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Neurociências

Revista
ISSN 0104-3579

Volume 15 Número 4
Artigos

2007

Antecedentes sócio-econômicos de pacientes neurológicos atendidos em serviços privados e públicos em São Paulo Influência do Shiatsu sobre a pressão arterial sistêmica Teste da Ação da Extremidade Superior como medida de comprometimento após AVC Análise do equilíbrio em crianças com visão normal e com deficiência visual congênita Adequações posturais em cadeira de rodas — prevenção de deformidades na paralisia cerebral Desempenho funcional de crianças com Síndrome de Down e a qualidade de vida de seus cuidadores Efeitos da prática mental combinada à cinesioterapia em pacientes pós-acidente vascular encefálico: uma revisão sistemática Neuroinfecção por Naegleria Fowleri: aspectos clínico-terapêuticos, epidemiológicos e ecológicos Regulação neural do sistema cardiovascular: centros bulbares A síndrome pós-pólio e o processo de reabilitação motora: relato de caso Duas imagens distintas na ressonância magnética de crânio após transplante autólogo de medula óssea – relato de caso Síndrome de Guillain-Barré na infância: relato de caso Notas Editoriais Agradecimento aos Avaliadores

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Distúrbios de Sono em Crianças, Adolescentes e Adultos Neurologia e Psicologia Equipe Clínica: Dr. Gilmar Fernandes do Prado; Dra. Lucila B.F. Prado; Dr. Luis Fabiano Marin; Dr. William A.C. Santos; Dra. Luciane B. Coin de Carvalho; Dr. Afonso Carlos Neves; Dr. João Eduardo C. Carvalho Rua Cláudio Rossi, 394. São Paulo-SP. Fone/Fax: (11) 5081.6629 E-mail: uniter_sono@yahoo.com.br

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Setor da Disciplina de Neurologia da Unifesp Laboratório de Sono Hospital São Paulo Distúrbios de sono em crianças, adolescentes e adultos Coordenador: Prof. Dr. Gilmar Fernandes do Prado Equipe interdisciplinar: neurologia, pediatria, otorrinolaringologia, cardiologia, neuropediatria, odontologia, psicologia, fonoaudiologia, nutrição, fisioterapia, educação física, terapia ocupacional. Rua Napoleão de Barros, 737. São Paulo-SP. Fone: (11) 3487.9532 E-mail: neuro.sono.unifesp@gmail.com

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Data de efetiva circulação deste número / Actual date of circulation of the present number Dezembro de 2007 Publicações da Revista Neurociências 1993, 1: 1 e 2 1994, 2: 1, 2 e 3 1995, 3: 1, 2 e 3 1996, 4: 1, 2 e 3 1997, 5: 1, 2 e 3 1998, 6: 1, 2 e 3 1999, 7: 1, 2 e 3 2000, 8: 1, 2 e 3 2001, 9: 1, 2 e 3 2002, 10: 1, 2 e 3 2003, 11: 1 2004, 12: 1, 2 , 3 e 4 2005, 13: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva) 2006, 14: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva) 2007, 15: 1, 2, 3 e 4

Revista Neurociências — vol 15, n.4 (2007) — São Paulo: Grámmata Publicações e Edições Ltda, 2004– Quadrimestral até 2003. Trimestral a partir de 2004. ISSN 0104–3579 1. Neurociências;

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Jefferson R Cardoso, PhD, UFPR, PR Márcia CB Cunha, PhD, UNIB, SP Ana LML Chiappetta, PhD, Unifesp, SP Carla G Matas, PhD, USP, SP Fátima A Shelton, MD, PhD, UOCH, USA Luci F Teixeira-Salmela, PhD, UFMG, MG Fátima VRP Goulart, PhD, UFMG, MG Patricia Driusso, PhD, UFSCar, SP Distúrbios do Sono / Sleep Disorders Lucila BF Prado, MD, PhD, Unifesp, SP Maria Ligia Juliano, SSD, Unifesp, SP Flávio Aloe, MD, USP, SP Stela Tavares, MD, HIAE, SP Dalva Poyares MD, PhD, Unifesp, SP Ademir B Silva, MD, PhD, Unifesp, SP Alice H Masuko, MD, Unifesp, SP Maria Carmen Viana, MD, PhD, EMESCAM, ES Virna G Teixeira, MD, PhD, FMUSP, SP Geraldo Rizzo, MD, HMV, RS Rosana C Alves, MD, PhD, USP, SP Robert Skomro, MD, FRPC, Canadá Sílvio Francisco, MD, Unifesp, SP Doenças Cerebrovasculares / Cerebrovascular Disease Ayrton Massaro, MD, PhD, Unifesp, SP Aroldo Bacelar, MD, PhD, UFBA, BA Alexandre Longo, MD, PhD, UNIVILLE, SC Carla HC Moro, MD, PhD, UNIVILLE, SC Cesar Raffin, MD, PhD, UNESP, SP Charles Andre, MD, PhD, UFRJ, RJ Gabriel Freitas, MD, PhD, UFRJ, RJ Jamary Oliveira Filho, MD, PhD, UFBA, BA Jefferson G Fernandes, MD, PhD, RS Jorge AK Noujain, MD, PhD, RJ Márcia M Fukujima, MD, PhD, Unifesp, SP Mauricio Friedrish, MD, PhD, RS Rubens J Gagliardi, MD, PhD, SP Soraia RC Fabio, MD, PhD, USP Ribeirão Preto, SP Viviane HF Zétola, MD, PhD, UFPR, PR Oncologia / Oncology Suzana MF Mallheiros, MD, PhD, Unifesp, SP Carlos Carlotti Jr, MD, PhD, FMUSP, SP Fernando AP Ferraz, MD, PhD, Unifesp, SP Guilherme C Ribas, MD, PhD, Unicamp, SP João N Stavale, MD, PhD, Unifesp, SP Doenças Neuromusculares / Neuromuscular disease Acary SB Oliveira, MD, PhD, Unifesp, SP Edimar Zanoteli, MD, PhD, Unifesp, SP Helga CA Silva, MD, PhD, Unifesp, SP Leandro C Calia, MD, PhD, Unifesp, SP Luciana S Moura, MD, PhD, Unifesp, SP Laboratório e Neurociência Básica / Laboratory and Basic Neuroscience Maria GN Mazzacoratti, PhD, Unifesp, SP

Beatriz H Kyomoto, MD, PhD, Unifesp, SP Célia H Tengan, MD, PhD, Unifesp, SP Maria JS Fernandes, PhD, Unifesp, SP Mariz Vainzof, PhD, USP, SP Iscia L Cendes, PhD, Unicamp, SP Débora A Scerni, PhD, Unifesp, SP João P Leite, MD, PhD, USP Ribeirão Preto, SP Luiz EAM Mello, MD, PhD, Unifesp, SP Líquidos Cerebroespinhal / Cerebrospinal Fluid João B Reis Filho, MD, PhD, FMUSP, SP Leopoldo A Pires, MD, PhD, UFJF, MG Sandro LA Matas, MD, PhD, UNIBAN, SP José EP Silva, PhD, UF Santa Maria, RS Ana Maria Souza, PhD, USP Ribeirão Preto, SP Neurologia do Comportamento / Behavioral Neurology Paulo HF Bertolucci, MD, PhD, Unifesp, SP Ivan Okamoto, MD, PhD, Unifesp, SP Thais Minetti, MD, PhD, Unifesp, SP Rodrigo Schultz, MD, PhD, UNISA, SP Sônia D Brucki, MD, PhD, FMUSP, SP Neurocirurgia / Neurosurgery Mirto N Prandini, MD, PhD, Unifesp, SP Antonio PF Bonatelli, MD, PhD, Unifesp, SP Oswaldo I Tella Júnior, MD, PhD, Unifesp, SP Orestes P Lanzoni, MD, Unifesp, SP Ítalo C Suriano, MD, Unifesp, SP Samuel T Zymberg, MD, Unifesp, SP Neuroimunologia / Neuroimmunology Enedina M Lobato, MD, PhD, Unifesp, SP Nilton A Souza, MD, Unifesp, SP Dor, Cefaléia e Funções Autonômicas / Pain, Headache, and Autonomic Function Deusvenir S Carvalho, MD, PhD, Unifesp, SP Angelo AV Paola, MD, PhD, Unifesp, SP Fátima D Cintra, MD, Unifesp, SP Paulo H Monzillo, MD, HSCM, SP José C Marino, MD, Unifesp, SP Marcelo K Hisatugo, MD, Unifesp, SP Interdisciplinaridade e História da Neurociência / Interdisciplinarity and History of Neuroscience Afonso C Neves, MD, PhD, Unifesp, SP João EC Carvalho, PhD, UNIP, SP Flávio RB Marques, MD, INCOR, SP Vinícius F Blum, MD, Unifesp, SP Rubens Baptista Jr, MD, UNICAMP, SP Márcia RB Silva, PhD, Unifesp, SP Eleida P Camargo, FOC, SP Dante MC Gallian, PhD, Unifesp, SP Neuropediatria / Neuropediatrics Luiz CP Vilanova, MD, PhD, Unifesp, SP Marcelo Gomes, SP

Os pontos de vista, as visões e as opiniões políticas aqui emitidas, tanto pelos autores quanto pelos anunciantes, são de responsabilidade única e exclusiva de seus proponentes.

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índice

Revista Neurociências 2007 volume 15, número 4
editoriais
Desempenho funcional de crianças com Síndrome de Down e a qualidade de vida de seus cuidadores Clarisse Potasz Antecedentes sócio-econômicos de pacientes neurológicos atendidos em serviços privados e públicos em São Paulo Jaime Seráfico de Carvalho

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originais
Antecedentes sócio-econômicos de pacientes neurológicos atendidos em serviços privados e públicos em São Paulo Socio-economic background requests of neurological patients cared in private and public services in Sao Paulo Fernando Morgadinho Santos Coelho, Márcia Pradella-Hallinan, José Renato Monteiro de Oliveira, Paulo Corrêa Abud, Sérgio Tufik Influência do Shiatsu sobre a pressão arterial sistêmica Influence of the shiatsu on blood pressure Caio Imaizumi,Teresa Cristina de Carvalho Silva, Adriana Domingues Anselmo, Andreia de Oliveira Joaquim, Carlos Mendes Tavares, Luiz Carlos de Abreu Teste da Ação da Extremidade Superior como medida de comprometimento após AVC Action Research Arm Test as a measure of impairment post stroke Leonardo Petrus da Silva Paz, Guilherme Borges Análise do equilíbrio em crianças com visão normal e com deficiência visual congênita Analyzes of balance in children with normal vision and with congenital visual deficiency Mariana de Oliveira Figueiredo, Cristina Iwabe Adequações posturais em cadeira de rodas — prevenção de deformidades na paralisia cerebral Postural adjustment in wheelchairs — deformities prevention in Cerebral Palsy Moisés Veloso Fernandes, Antonio de Olival Fernandes, Renata Calhes Franco, Marina Ortega Golin, Lígia Abram dos Santos, Chrystianne de Mello Setter, Julyana Mayara Biasi Tosta Desempenho funcional de crianças com Síndrome de Down e a qualidade de vida de seus cuidadores Functional performance of children with Down syndrome and the quality of life of their caregivers Ana Carolina Pazin, Marielza R. Ismael Martins Efeitos da prática mental combinada à cinesioterapia em pacientes pós-acidente vascular encefálico: uma revisão sistemática Effects of mental practice combined with kinesiotherapy in post stroke patients: a systematic review Mariana Pacheco, Sergio Machado, José Eduardo Lattari, Cláudio Elidio Portella, Bruna Velasques, Julio Guilherme Silva, Victor Hugo Bastos, Pedro Ribeiro

267 271 277 284 292

297 304

revisões
Neuroinfecção por Naegleria Fowleri: aspectos clínico-terapêuticos, epidemiológicos e ecológicos Neuroinfection by Naegleria Fowleri: clinical, therapeutical, epidemiological, and ecological aspects Rodrigo Siqueira-Batista, Andréia Patrícia Gomes, David Oddó B, Luiz Eduardo de Oliveira Viana, Renata Cristina Teixeira Pinto, Bernardo Drummond Braga, Giselle Rôças, Mauro Geller, Vanderson Esperidião Antonio Regulação neural do sistema cardiovascular: centros bulbares Neural regulation of cardiovascular system: brain stem areas Vitor Engrácia Valenti, Mônica Akemi Sato, Celso Ferreira, Luiz Carlos de Abreu

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relatos de caso
A síndrome pós-pólio e o processo de reabilitação motora: relato de caso Post-polio symptoms and the motor rehabilitation process: case report Marco Antonio Orsini Neves, Mariana Pimentel de Mello, Jhon Petter B Reis, Jardel Rocha, Alexandre Magno Rei, Reny de Souza Antonioli, Osvaldo JM Nascimento, Marcos RG de Freitas Duas imagens distintas na ressonância magnética de crânio após transplante autólogo de medula óssea – relato de caso Two different images at magnetic resonance of brain after autologous bone marrow transplantation – case report Patricia Imperatriz Porto Rondinelli,Carlos Alberto Martinez Osório Síndrome de Guillain-Barré na infância: relato de caso Guillain-Barré syndrome in childhood: case report Marco Antonio Orsini Neves, Mariana Pimentel de Mello, Jhon Petter Botelho Reis, Reny de Souza Antonioli, Viviane Vieira dos Santos, Marcos RG de Freitas Notas Editoriais Agradecimento aos Avaliadores

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editorial

Desempenho funcional de crianças com Síndrome de Down e a qualidade de vida de seus cuidadores
Ana Carolina Pazin, Marielza RI Martins
Segundo a World Federation of Occupational Therapists (2004), a terapia ocupacional é a profissão que promove a saúde e o bem estar através da ocupação. Os terapeutas ocupacionais passam por longo processo educacional que os equipa com habilidades e conhecimentos para trabalhar indivíduos ou grupos de pessoas. Esses indivíduos geralmente apresentam algum impedimento da estrutura do corpo ou de seu funcionamento devido a uma condição de saúde, e de certa forma experimentam barreiras para sua participação ativa na sociedade. A terapia ocupacional pode interferir numa ampla faixa de ambientes, incluindo hospitais, centros de saúde, casas de pacientes, escolas, instituições e asilos para idosos. Em qualquer um dos campos de atuação, há um envolvimento ativo dos pacientes nos processos terapêuticos. Devido a essa ampla atuação dos terapeutas ocupacionais, a necessidade de ensaios clínicos e evidências1 para a tomada de decisões mostra-se, hoje, um imperativo básico seguindo a tendência mundial das áreas da saúde. A pesquisa, publicada neste número, “Desempenho funcional de crianças com Síndrome de Down e a Qualidade de Vida de seus cuidadores” reforça e completa as idéias descritas acima. O estudo mostra a maior competência do terapeuta ocupacional, os seja, avaliar e restaurar ou criar a FUNÇÃO. Comparando crianças portadoras de Síndrome de Down com controles normais, comprovamse dados da literatura sobre o desempenho dos portadores dessa síndrome. Mas neste caso, esse estudo vai muito além quando examina a qualidade de vida dos cuidadores dessas crianças e associa esses resultados, de alguma forma, ao desempenho funcional das mesmas. As autoras da pesquisa mostram verdadeiro conhecimento sobre a noção de função, que deveria ser adotada por todos os seus colegas de profissão. Quando examinam os fracos resultados na qualidade de vida dos cuidadores, estão na realidade inferindo que essas pessoas não estão “funcionando” direito. A pobreza dos contatos sociais e as necessidades de maiores envolvimentos mostram áreas que estão funcionando de maneira inadequada e que, portanto, afetarão todo o entorno, incluindo a criança que recebe seus cuidados. A literatura internacional está repleta de dados que reforçam a necessidade de estimulação adequada do meio ambiente para um melhor desenvolvimento das crianças portadoras de deficiências, como bem lembram as autoras. O cuidador é o primeiro e mais importante contato dessa criança com o mundo. É através dele que ela conhecerá e reconhecerá novas experiências aumentando e melhorando suas capacidades funcionais2,3. Se esse cuidador não está funcionando na sua melhor forma, então esses contatos, essa estimulação tão necessária para a superação de dificuldades já estará a priori comprometida. A terapia ocupacional pode ser considerada uma profissão flexível o suficiente para trabalhar em diferentes culturas, épocas, ambientes de cuidados de saúde e seguir diferentes filosofias quanto à natureza do ser humano 4. Essa adaptabilidade permite que os profissionais adotem diversos modelos e múltiplas referências para guiar a terapêutica ocupacional pelas diferentes populações, em diferentes cenários. No entanto, o fator comum é a síntese das formas ocupacionais destinadas a facilitar um desempenho ocupacional significativo. O artigo aqui publicado abraça os conceitos descritos acima e lembra aos colegas profissionais a importância de manter um olhar holístico sobre aquele indivíduo que tratamos. Observar e considerar o paciente como um “todo” não significa avaliar apenas sua motricidade ou atuação nesta ou naquela área. Tratar o paciente de maneira completa envolve avaliar o ambiente no qual ele está inserido, tanto físico como psicossocial. Avaliar o cuidador e considerá-lo também para tratamento, melhorando sua função, facilitará o desempenho do paciente. Isso auxiliará os terapeutas ocupacionais e demais profissionais da equipe de tratamento a obterem êxito, conduzindo de maneira mais eficiente aquele indivíduo portador de deficiência a um nível mais alto e eficaz de independência.

Referências Bibliográficas

1. Dysart AM, Tomlin GS. Factors related to evidence-based practice among U.S. occupational therapy clinicians. Am J Occup Ther 2002;56(3):275-84. 2. Raina P, O’Donnell M, Rosenbaum P, Brehaut J, Walter SD, Russell D, et al. The health and well-being of caregivers of children with cerebral palsy. Pediatrics 2005;115:626-36. 3. Schor EL. Family pediatrics: report of the Task Force on the Family. Pediatrics 2003;11(6Pt2):1541-71. 4. Nelson DL. Why the profession of occupational therapy will flourish in the 21st century. The 1996 Eleanor Clarke Slagle Lecture. Am J Occup Ther 1997;51(1):11-24.

Clarisse Potasz Doutoranda do Setor Neuro-Sono das Disciplinas de Neurologia e Medicina de Urgências e Baseada em Evidências da UNIFESP e Terapeuta Ocupacional do Hospital Cândido Fontoura.

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editorial

Antecedentes sócio-econômicos de pacientes neurológicos atendidos em serviços privados e públicos em São Paulo
Fernando MS Coelho, Márcia Pradella-Hallinan, José RM Oliveira, Paulo C Abud, Sérgio Tufik
O exercício da Medicina no Brasil, aí incluído o da Neurologia, sofre grande influência dos processos pelos quais são obtidos meios de diagnóstico e tratamento, segundo a origem do paciente e seu meio provedor. Nem sempre é fácil alcançar a resolução de boa parte dos problemas de saúde dos que demandam a especialidade, que, por si só, representa árdua tarefa, vistos os complexos e muitos ainda pouco explicados mecanismos neurais do corpo humano, especialmente quando perturbados pelos mais diversos processos mórbidos. Prover condições para restaurar — ou a tentativa de — a saúde demanda recursos financeiros e de assistência social que, na maioria das vezes, passa ao largo da possibilidade da maioria dos brasileiros. São do conhecimento da maioria as desigualdades que corroem as relações entre os habitantes de nosso país. Em todos os âmbitos, sociais, econômicos, culturais etc., uma observação mesmo superficial mostra-nos que as oportunidades que uns se dão ao luxo de desprezar, para outros se mostram inatingíveis de todo. Essa desigualdade encontra sua face mais cruel quando mostrada no espelho da necessidade de se buscar assistência médica, quando vemos a saúde ameaçada. Enquanto uma parte dos pacientes, melhor aquinhoados, tem os processos de diagnóstico e tratamento relativamente facilitados — ainda mais quando ajudados por possível conhecimento pessoal dos que detêm o poder de decisão ao se utilizarem dos serviços dos diversos Planos de Saúde privados existentes em nosso País — a grande maioria, desprovida de recursos e de oportunidades, tem como única opção recorrer aos serviços da rede pública, providos pelo SUS. E aí é que as dificuldades, de todos conhecidas, para a obtenção de meios, às vezes os mais simples, para o diagnóstico e tratamento mostram-se presentes, entravando, quando não impedindo, o processo de cura ou alívio. E é uma pequena amostra dessas diferenças que vemos relatada no trabalho de Coelho e colaboradores. Com muita propriedade e metodologia simples, os autores demonstram as diferenças que encontramos entre os pacientes atendidos num e noutro âmbito, o que, de resto, representa bem o que ocorre em todos os quadrantes do Brasil. É sabido que quanto mais precárias as condições de parto, mais prevalente é a epilepsia; nos países em desenvolvimento, como o Brasil, estima-se que atinge cerca de 2%. Como ficou patente no trabalho dos autores da Unifesp, exatamente entre a clientela do SUS essa síndrome foi mais freqüente, refletindo condições sócio-econômicas, provavelmente. Para piorar a situação, além das crises, o preconceito, um dos males maiores que enfrentam esses pacientes, leva-os à perda de emprego, de condição social e de oportunidades que acabam por lhes empurrar a buscar auxílio no benefício ± parco, diga-se — que a Previdência Social, muito difícil e burocratizadamente oferece. Muitas vezes, pacientes que apresentam crises raras que, por si só, em nada reduzem suas funções cognitivas ou sua capacidade laboral, acabam, vítimas do preconceito, relegadas ao abandono e à discriminação, não encontrando alternativa a não ser buscar no auxílio-doença sua única fonte de renda para garantir-lhe subsistência. Certamente, as diferenças não se esgotam nos itens investigados pelos autores. Mas estes abrem um campo extenso a ser explorado. Esta realidade brasileira precisa ser modificada. Isto envolve trabalho coletivo dos profissionais da Medicina, Assistência Social, Enfermagem, enfim, de todos os que diariamente lidam com as agruras por que passam os necessitados da atenção médica no Brasil. O grande mérito do trabalho de Coelho e colaboradores é trazer à baila o tema que, se bem aproveitado, até mais detalhado, em futuras publicações, poderá redundar no desenho de uma rotina de atendimento mais adequada e satisfatória para cada um que a ele tiver de recorrer. No que tange à Neurologia, o apoio à implantação de programas específicos, multiprofissionais, para o atendimento de portadores de epilepsia, por exemplo, em serviços públicos, pelo menos nas grandes cidades, seria uma grande conquista, merecedora de nosso incentivo.

Jaime Seráfico de Carvalho Mestre em Neurologia pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP) Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia Prof. Assistente de Neurologia da Universidade do Estado do Pará (UEPA) Belém-Pará

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Antecedentes sócio-econômicos de pacientes neurológicos atendidos em serviços privados e públicos em São Paulo
Socio-economic background requests of neurological patients cared in private and public services in Sao Paulo

Fernando Morgadinho Santos Coelho1, Márcia Pradella-Hallinan2, José Renato Monteiro de Oliveira1, Paulo Corrêa Abud3, Sérgio Tufik4
RESUMO
Introdução. Este artigo traz uma análise do perfil sócio-econômico, tipos de doenças e número de solicitações de benefício entre pacientes atendidos em ambulatório de neurologia geral do sistema privado de saúde (convênio) e de ambulatório de neurologia do Sistema Único de Saúde (SUS) na cidade de São Paulo. Método. Estudo transversal com 149 pacientes atendidos no ambulatório de neurologia geral de convênio e 140 pacientes no ambulatório de neurologia do Sistema Único de Saúde (SUS) na cidade de São Paulo, que preencheram um questionário sobre salário e número de pessoas que moravam em casa. O médico incluiu dados relacionados ao diagnóstico, relatórios periciais e intervenções medicamentosas prescritas a cada paciente. Resultados. Como esperado, os pacientes atendidos em convênio possuem uma renda maior que os pacientes atendidos no SUS (p < 0,00001). Os pacientes atendidos no SUS apresentaram maior prevalência de epilepsia (p < 0,00001) e também solicitam um número maior de laudos para benefícios (p = 0,002). Conclusão. Neste estudo preliminar, as duas amostras estudadas diferiram quanto à prevalência de epilepsia e necessidade de laudo técnico para benefício previdenciário, sugerindo que os 2 grupos apresentam doenças e necessidades diferentes, justificandose futuros estudos para facilitar o entendimento e ações específicos de saúde às duas populações. Unitermos: Saúde Pública. Neurologia. Epilepsia. Citação: Coelho FMS, Pradella-Hallinan M, Oliveira JRM, Abud PC, Tufik S. Antecedentes sócio-econômicos de pacientes neurológicos atendidos em serviços privados e públicos em São Paulo.

SUMMARY
Introduction. This article aims to offer an analysis of socio-economic backgrounds, diseases type, and number of illness-related benefit requests of neurological patients cared in private and public (Serviço Único de Saúde — SUS) services in Sao Paulo. Methods. This is a cross sectional study enrolling 149 neurological patients from a private service and 140 neurological patients from SUS in Sao Paulo, SP, Brazil. All patients answered a questionnaire about family income and number of people in the household. Attending physicians informed the diagnosis, medical reports, and prescribed medications for each patient. Results. As expected patients from the private service had a greater income than those from SUS (p < 0.00001). Epilepsy was more prevalent in SUS patients (p < 0.00001) and demanded more medical reports for social assistance (p < 0.002). Conclusion. This preliminary study showed differences associated to epilepsy prevalence and medical report requirements between the two groups, suggesting that these two groups have different diseases and demands, which grants future studies to understand and to direct specific health care actions to those populations. Keywords: Public Health. Neurology. Epilepsy. Citation: Coelho FMS, Pradella-Hallinan M, Oliveira JRM, Abud PC, Tufik S. Socio-economic background requests of neurological patients cared in private and public services in Sao Paulo.

Trabalho realizado na UNIFESP. 1. Neurologista. Mestrado pela Disciplina do Sono, UNIFESP. 2. Neurologista. Doutorado. Coordenadora do ambulatório de Hipersonolência, UNIFESP 3. Cardiologista, UNIFESP 4. Médico. Doutorado, Professor responsável pela Disciplina de Medicina do Sono e Biologia, UNIFESP.

Endereço para correspondência: Fernando Morgadinho Santos Coelho Rua Xavier Curado, 351/204 04210-100 São Paulo, SP Email: fernandomorgadinho@hotmail.com Recebido em: 16/10/2006 Revisão: 17/10/2006 a 18/12/2007 Aceito em: 19/12/2007 Conflito de interesses: não

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INTRODUÇÃO As populações atendidas em serviços públicos de saúde e em serviços de convênio aparentemente possuem características distintas. Diferenças sócioeconômicas e culturais refletem peculiaridades nas queixas e nas patologias clínicas atendidas. Facilidade de exames complementares, bem como maiores facilidades de acesso aos melhores tratamentos são características de pacientes atendidos em convênios que não se repetem no serviço público de saúde. As exigências do atendimento neurológico são diferentes entre serviço de convênio e atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS). Enquanto os pacientes de convênio procuram o neurologista para resolução de problemas de saúde onde se encontra implícito um processo (mesmo que complexo), os pacientes do SUS, além do atendimento médico, necessitam aguardar e mesmo competir dentro de uma demanda de exames muitas vezes de difícil e demorada realização, além de terem acesso somente a medicamentos por processos constantes e trabalhosos. Muitas doenças neurológicas levam à invalidez temporária ou permanente. O neurologista tem a função de avaliar o estado de saúde geral do paciente e a evolução de sua doença. Depende da avaliação do neurologista e do perito, o afastamento profissional de seus pacientes, bem como a possibilidade de retorno ao trabalho junto ao INSS através de laudos freqüentes e perícias constantes1. Em populações atendidas em convênios e SUS, a necessidade de laudos e perícias é comum, porém se existem diferenças quanto ao número de pedidos e doenças implicadas, as mesmas não foram estudadas. O objetivo deste trabalho foi estudar as diferenças entre o perfil de populações atendidas em ambulatório de neurologia Geral em convênio e SUS, assim como comparar a necessidade de laudos médicos e visitas às perícias do INSS. MÉTODO Foram estudados 149 pacientes atendidos no Centro Médico Alvorada pelo convênio Medial Saúde em São Miguel Paulista (SP) e 140 pacientes atendidos pelo SUS no Hospital Estadual de Diadema, em Diadema, SP. Os dados foram coletados em consultas do período de abril de 2003 até fevereiro de 2005. Os dados sobre doenças neurológicas, sexo, idade, número de dependentes, números de laudos para perícia e renda foram tabulados e o rendimento, equiparado pelo salário mínimo vigente no período. Os pacientes que não concordaram em participar do estudo, que não souberam algum dos dados perguntados ou que não possuíam diagnóstico definido não foram incluídos no estudo. Análise estatística Para verificação da distribuição das variáveis, foi usado o teste de Kolgomorov-Smirnof, com valores apresentados em média e desvio-padrão. Foi utilizado o teste do Qui-Quadrado para verificar diferença entre os grupos de pacientes atendidos no convênio e no SUS quanto à idade, sexo e doenças neurológicas. Quando necessário, utilizou-se o teste de Fisher. Para comparação dos resultados de renda e do número de dependentes entre os grupos, foi empregado o teste t de Student para amostras independentes. Significância estatística foi atribuída a p < 0,05. Foi usado programa estatístico “Statistica”, Stafsoft 1984–1997. RESULTADOS Os dois grupos foram semelhantes quanto à idade (tabela 1), porém diferiram quanto ao sexo, com um predomínio do sexo masculino no grupo de pacientes atendidos no SUS (62 SUS; 27 convênio; p = 0,002). Os pacientes atendidos no convênio, como esperado, possuíam uma renda maior do que aqueles atendidos no SUS (R$ 1.594,00 ± 1.122,96; R$ 924,00 ± 961,25; p < 0,00001). Não foi notada diferença na quantidade de dependentes entre os pacientes atendidos no convênio e os pacientes atendidos no SUS (3,72 ± 1,68; 3,78 ± 1,88; p = 0,77). Houve uma maior prevalência de pacientes com epilepsia em pacientes atendidos no SUS quando comparados com os pacientes atendidos no convênio (18 convênio; 35 SUS; p < 0,001). Não houve diferença nas demais doenças atendidas nos dois grupos (tabela 2). Os pacientes atendidos no SUS necessitaram de um maior número de laudos (figura 1) para perícia quando comparados com o grupo de pacientes atendidos no convênio (62 x 20; p = 0,002).
Tabela 1. Dados demográficos de pacientes atendidos. Convênio Idade Sexo M F 27 123 62 79 0,002 38,66 ± 15,29 SUS 38,95 ± 15,52 p 0,77

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DISCUSSÃO Os dois grupos diferiram em relação ao gênero, havendo um maior número de pessoas do sexo masculino utilizando o serviço de neurologia do SUS. A dificuldade de acesso aos empregos (mercado de trabalho) por problemas de saúde pode explicar esse predomínio de atendimento do sexo masculino no SUS2,3. Portadores de doenças neurológicas, dentre outras, muitas vezes são impossibilitados de acessar o mercado formal de trabalho com conseqüente piora das condições de vida e conseqüente piora da doença. Os pacientes atendidos no convênio estão na sua maioria empregados e teoricamente saudáveis, o que poderia explicar uma menor necessidade de atendimento neurológico no grupo de pacientes atendidos no convênio. Ou seja, pacientes com doenças neurológicas ficam fora do mercado de trabalho e portanto sem os benefícios de atendimento médico em serviços privados, impondo-lhes a necessidade de procurar atendimento no SUS. Não foi possível avaliar a quantidade de exames complementares nos dois sistemas de saúde, o que pode interferir no diagnóstico da doença e seu tratamento, fazendo com que os pacientes do SUS permaneçam nos ambulatórios. Os dois grupos diferem sócio-economicamente, o que foi verificado pela diferença da renda. A população atendida no SUS se caracteriza por exclusão de empregos em mercados informais ou por diminuição do poder aquisitivo com impossibilidade
Tabela 2. Diagnósticos de pacientes atendidos por convênio e SUS. Diagnósticos Cefaléias Epilepsia Lombalgia Cervicalgia Doenças vasculares encefálicas Depressão Encefalopatia não evolutiva Malformação arterio-venosa Fibromialgia Síndrome do túnel do carpo Polineuropatias Parkinson Alzheimer Hidrocefalia Tontura Tremor essencial Paralisia facial Traumatismo cranianno * p < 0,05 Convênio 69 18 11 9 11 2 1 7 3 2 6 1 1 5 2 0 1 SUS 46 35* 10 13 4 6 1 4 3 3 9 2 0 0 1 2 6

140 120 100 80 60 40 20 0 Convênio SUS Sem benefícios Com benefícios

Figura 1. Necessidade de laudos para pedidos de benefícios em atendimentos neurológicos. * p < 0,0001

de acesso aos planos de saúde, principalmente em casos de dependentes idosos. Não foi possível avaliar a escolaridade dos pacientes e, portanto, não há condições de se avaliar a influência da mesma sobre a renda dos pacientes. Entretanto já se sabe que a renda está inversamente relacionada ao nível de escolaridade na maioria da população. O maior número de pacientes com epilepsia em pacientes atendidos no SUS pode representar uma dificuldade de acesso ao mercado de trabalho pelo não controle da doença, preconceito ou ambos. Não foi possível avaliar, neste estudo, se o tempo de doença e o controle da epilepsia tiveram algum papel nessa diferença, porém pacientes epilépticos, como já referido, tendem a não estar empregados e, por se tratar de doença crônica, permanecerão desempregados por muito tempo, engrossando as filas dos serviços do SUS. Estudos em nosso meio evidenciam uma diminuição da produtividade de pacientes epilépticos com migração para aposentadoria4,5. Outra explicação pode ser dada por motivos de preconceito ou aspecto cultural, quando familiares e o próprio paciente optam pelo afastamento4,5. Com a diminuição da produtividade e conseqüente perda de poder aquisitivo, o paciente com epilepsia fica restrito ao atendimento do SUS. Além disso, muitos epilépticos não controlam suas crises por falta do uso correto dos medicamentos, seja por dificuldade do acesso aos processos da Secretaria de Saúde, por efeitos colaterais, desinformação ou preconceito. Conseqüentemente, os pacientes acabam com um controle inadequado, gerando maior número de crises, perpetuando o afastamento do trabalho1 e mais uma vez aumentando o contingente de pessoas no serviço público.

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Por fim, uma maior necessidade de laudos e visitas aos peritos do INSS para benefícios de pacientes atendidos no SUS foi demonstrada. Esse achado sugere que parte dessa população possa se beneficiar da sua doença neurológica para conseguir ou perpetuar benefícios3. Atualmente, pacientes com doenças neurológicas como epilepsia são responsáveis por garantir o sustento de famílias inteiras de maneira precária por meio de benefícios. Outras vezes, o paciente mantém-se recebendo benefício e, portanto, afastado de suas atividades no emprego, mas realiza atividades laborais informais para aumentar sua renda. Este modelo, a morosidade e os parcos recursos do SUS, principalmente no que se referem aos complexos procedimentos diagnósticos e terapêuticos neurológicos, e também a falta de neurologistas com adequado treinamento, os baixos salários de profissionais especializados, tudo contribui para a cronificação de pacientes no SUS, principalmente dos epilépticos. A estrutura da família não foi diferente nos 2 grupos, sendo, por exemplo, igual o número de dependentes. A renda familiar variou muito, havendo pacientes no grupo convênio com renda semelhante àqueles do SUS, o que se explica pelo modo como os pacientes são beneficiados, o qual é dependente apenas do fato de o indivíduo encontrar-se trabalhando em uma empresa que oferece o benefício de atendimento médico, e isto independe do salário, o qual é semelhante aos pacientes do SUS para as funções laborais menos qualificadas. Em relação à renda ainda, quando verificamos o extremo superior do ganho total familiar, detectamos uma diferença muito grande, sendo o maior montante do grupo convênio praticamente o dobro do montante recebido pelo grupo SUS. Este aspecto reflete uma importante diferença entre os dois grupos, a qual não pode ser explicada pela queda de renda imposta pela doença neurológica, mas pelo profundo hiato que separa aqueles que têm acesso ao atendimento no convênio daqueles que são atendidos pelo SUS6. Concluímos que os pacientes atendidos em ambulatório neurológico do SUS são predominantemente do sexo masculino, possuem menor renda familiar, igual número de dependentes, epilepsia como doença mais freqüente e maior número de laudos para perícia. Uma maior atenção precisa ser dada aos pacientes neurológicos do SUS para melhorar a integração social. Pacientes epilépticos e portadores de doenças neurológicas necessitam de acompanhamento multidisciplinar para que o neurologista que atende em serviços públicos possa desenvolver seu trabalho visando recapacitar o paciente para o mercado de trabalho, através de melhores condições de tratamento e acompanhamento. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Borges MA, Pissolatti AF. Migration in different sorts of work, unemployment and retirement of 81 epileptic patients. 3 years of ambulatory follow-up. Arq Neuropsiquiatr 2000;58(1):107-11. 2. Cooper M. Epilepsy and employment—employers’ attitudes. Seizure 1995;4(3):193-9. 3. Lennox MA, Mohr J. Social and work adjustment in patients with epilepsy. Am J Psychiatry 1951;107:257-63. 4. Udel M. The work performance of epileptics in industry. Arch Environm Health 1960;1:91-8. 5. Jacoby A. Impact of epilepsy on employment status: findings from a UK study of people with well-controlled epilepsy. Epilep Res 1995;21:125-32. 6. Havashi AML, Nogueira VO. Escolha dos métodos contraceptivos de um grupo de planejamento familiar numa UBS de Guarulhos. Saúde Coletiva 2007;4(16):120-3.

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Influência do Shiatsu sobre a pressão arterial sistêmica
Influence of the shiatsu on blood pressure

Caio Imaizumi1,Teresa Cristina de Carvalho Silva2, Adriana Domingues Anselmo2, Andreia de Oliveira Joaquim3, Carlos Mendes Tavares4, Luiz Carlos de Abreu5

RESUMO
Introdução. Shiatsu é pressão com os dedos aplicados em pontos reflexos. O objetivo é verificar a influência do Shiatsu sobre a pressão arterial sistêmica. Método. A população é constituída por amostra de conveniência, com sete indivíduos de ambos os sexos, idade entre 18 a 40 anos, sem histórico de variação de pressão arterial. A pressão arterial foi aferida em seis momentos, sendo três antes e três após a aplicação do Shiatsu. Resultado. Houve variação da pressão arterial na 1a mensuração (p < 0,05), sendo que nos demais momentos de mensuração não ocorreram mudanças na pressão arterial. Conclusão. A terapêutica com Shiatsu produziu alterações na primeira mensuração da pressão arterial. Unitermos: Acupressão. Massagem. Determinação da Pressão Arterial. Citação: Imaizumi C, Silva TCC, Anselmo AD, Joaquim AO, Tavares CM, Abreu LC. Influência do Shiatsu sobre a pressão arterial sistêmica.

SUMMARY
Introduction. Shiatsu is pressure applied with the fingers on reflex points. The objective is to verify the influence of the Shiatsu on blood pressure. Method. The population was composed by seven subjects of both genders, aged between 18 and 40 years old, without historic of significative blood pressure variation. The blood pressure was measured at six moments, three before and three after Shiatsu. Results. Blood pressure at first mensuration had variation (p < 0.05), however, on other moments of measure there were no changes on blood pressure. Conclusion. Shiatsu produced alterations at the first mensuration of blood pressure. Keywords: Acupressure. Massage. Blood Pressure Determination. Citation: Imaizumi C, Silva TCC, Anselmo AD, Joaquim AO, Tavares CM, Abreu LC. Influence of the shiatsu on blood pressure.

Trabalho realizado na Universidade Paulista. 1. Fisioterapeuta, Acupunturista, Escola de Terapias Orientais de São Paulo - ETOSP, especialista em Fisiologia Humana pela Faculdade de Medicina do ABC – FMABC. 2. Fisioterapeutas graduadas na Universidade Paulista – UNIP. 3. Supervisora do estágio de hidroterapia e professora do curso de fisioterapia da Universidade Paulista - UNIP, Especialista em Disfunção Músculo Esquelética pela Universidade Metodista de São Paulo – UMESP. 4. Estatístico, doutorando do Departamento de Saúde Materno Infantil – Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo – FSP/USP. 5. Coordenador do Curso de Especialização em Fisiologia Humana. Departamento de Fisiologia da Faculdade de Medicina do ABC.

Endereço para correspondência: Caio Imaizumi ETOSP – Escola de Terapias Orientais de São Paulo Av. Liberdade 113, 1º e 2º andares 01503-000 São Paulo, SP E-mail: caio.imaizumi@uol.com.br

Recebido em: 4/12/2006 Revisão: 5/12/2006 a 8/4/2007 Aceito em: 9/4/2007 Conflito de interesses: não

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INTRODUÇÃO Shiatsu é pressão com os dedos, e foi criado no século XX, no Japão e, por seus resultados, tornou-se cada vez mais popular em sua terra natal, ultrapassando fronteiras e chegando ao ocidente1,2. Existem dois métodos distintos de Shiatsu: o desenvolvido por Tokujiro Namikoshi, que é a aplicação da pressão em determinados pontos reflexos relacionados com o sistema nervoso central e sistema nervoso autônomo3-5, e o criado por Shizuto Masunaga, que preconiza o uso da teoria dos cinco elementos da medicina tradicional chinesa, relacionando-a com a teoria utilizada na acupuntura4. O sistema nervoso autônomo influi na pressão arterial (PA), que é determinada diretamente por dois fatores físicos principais, o volume arterial e a complacência arterial, e esses fatores físicos são afetados por fatores fisiológicos como a freqüência cardíaca, débito sistólico, débito cardíaco e a resistência periférica6,7. Estudos recentes demonstram a eficácia da acupressão e acupuntura na diminuição da PA8, o Yoga, para a recuperação da hemodinâmica devido ao stress mental9 e a massoterapia diminui a pressão arterial, freqüência cardíaca e o estado de ansiedade10. O objetivo é verificar a influência do Shiatsu sobre a pressão arterial sistêmica. MÉTODO População Constitui-se uma amostra de conveniência, por sete indivíduos de ambos os sexos, com idades entre 18 e 40 anos, sem histórico de variação de pressão arterial. Estudo do tipo série de casos, em indivíduos escolhidos aleatoriamente. Este procedimento foi realizado a partir de uma lista prévia dos freqüentadores do ambiente de uma Clínica-Escola para a prática de ensino supervisionado em fisioterapia, em Instituição de Ensino Superior da Cidade de São Paulo e que por ali permaneceriam por pelo menos dois meses consecutivos. Foram selecionados 15 indivíduos; sete indivíduos foram selecionados para compor efetivamente o grupo de estudo por se adequarem ao período de intervenção terapêutica dentro do horário proposto pelo pesquisador. Os critérios de inclusão na pesquisa foram: normotensos, idade entre 18 e 40 anos, sem história prévia de doenças crônicas, que permaneceram por um período de dois meses consecutivos na clínicaescola e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os critérios de exclusão do estudo foram: hipertensos, hipotensos, idade menor que 18 anos e maior que 40 anos, indivíduos com histórico de doenças crônicas, aqueles que não atendiam ao critério tempo disponível para as sessões clínicas de massoterapia e os que não assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Variáveis estudadas e critérios de medidas Normotensão11: é a pressão arterial (PA) normal fisiológica. Consideramos indivíduo normotenso aquele que apresenta PA > 140/90 mmHg em consultório. Hipertensão11: é a elevação da PA acima dos níveis normais e que levam a uma série de conseqüências como aumento dos riscos de doenças cardiovasculares. Consideramos indivíduo hipertenso aquele que apresenta PA ≥ 140/90 mmHg em consultório. Hipotensão12: Consideramos hipotensão quando encontramos pressão arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg, pressão arterial média (PAM) < 60 mmHg ou queda maior que 40 mmHg na PAS, associada a sinais e sintomas de inadequação da perfusão tecidual. Pressão arterial média6 (PAM): é definida como a média das PAS e PAD em relação ao tempo e pode ser estimada de um registro da pressão sanguínea arterial medindo-se a área sob a curva da pressão e dividindo-se essa área pelo intervalo de tempo. Alternativamente pode-se utilizar a fórmula descrita abaixo conseguindo uma aproximação satisfatória desse dado: PAM = PAD + (PAS – PAD) / 3. Pressão Arterial (PA) A PA foi aferida sempre pelo mesmo pesquisador, em seis momentos diferentes, sendo que três aferições foram feitas antes das sessões clínicas de massoterapia (SCM) do tipo Shiatsu e três mensurações após as SCM. O tempo da SCM foi de 20 minutos. Os posicionamentos das mensurações da PA foram os seguintes: ortostatismo, sedestação e decúbito dorsal. Procedeu-se da seguinte maneira: ao chegar para a SCM, o indivíduo permanecia de pé por 5 minutos. Após esse período foi aferido a PA. O indivíduo mudava de posição, de ortostastismo para sedestação. Assim permaneceu por 5 minutos, sendo aferida sua PA. A seguir, passou para a posição de decúbito dorsal (DD), ficando nesta por 5 minutos. Após, procedeu-se à aferição da PA. Essa fase foi chamada de pré-monitorização. Realizou-se o procedimento de SCM na região dorsal por 20 minutos ininterruptos. A seguir, imediatamente aferiu-se a PA nessa posição. O indivíduo passou para a posição

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de sedestação e assim permaneceu por 5 minutos. Procedeu-se a aferição da PA. Novamente, o indivíduo mudou de posicionamento, passando para o ortostatismo, assim permanecendo por 5 minutos. Procedeu-se a aferição da PA. Esses procedimentos pós-SCM foram nominados de pós-monitorização. Para aferir a PA, foi utilizado um esfigmomanômetro de marca Tycos Welch Allyn, que foi previamente calibrado. A ausculta dos sons de Korotkoff6 foi realizada com o auxílio estetoscópio de marca Littmann, que foi colocado sobre a pele no espaço antecubital, sobre a artéria braquial. O esfigmomanômetro foi insuflado até que a ponteiro do manômetro superasse a indicação de 180 mmHg, para a aferição da pressão arterial sistólica. Essa variável foi mensurada com a técnica de palpação da artéria radial até total atenuação do pico de onda propagada, sempre com o mesmo pesquisador. Padronizou-se, nessa técnica, que na desinsuflação do manguito, ao som de Korotkoff6 se definiu o limite superior da variação pressórica aferida e ao desaparecimento (atenuação da onda sonora) dos sons de Korotkoff6, foi definida a pressão diastólica. Procedimento Shiatsu A aplicação da massagem Shiatsu (figura 1), estilo Namikoshi, com o paciente em decúbito ventral, foi aplicada na região dorsal dos indivíduos tendo uma seqüência única, iniciando com pressão com as palmas das mãos na coluna vertebral, pressão com o dedo indicador e médio nas laterais da coluna vertebral, pressão com os polegares sobre os músculos paravertebrais, escalenos e trapézio, ao redor da escápula e novamente sobre os músculos paravertebrais, pressão com os polegares sobre a região glútea, posteriores de coxa e perna e finalmente nos pés, sendo um hemicorpo de cada vez. A freqüência foi de uma vez por semana durante quatro semanas, tendo duração de aproximadamente 20 a 25 minutos, e foi realizada na clínica de fisioterapia da Universidade Paulista – campus Anchieta, por um único terapeuta, formado em massagem shiatsu, gratuitamente. A massagem foi aplicada em condições parecidas àquelas em que são realizadas em quiosques de shopping centers, que possuem boxes com macas para realização de Shiatsu, além da opção de escolha do tempo de massagem que varia entre 20 minutos a duas horas, com ruídos característicos de locais movimentados por pessoas em circulação, pois foi realizada na clínica de fisioterapia, e os indivíduos que receberam as massagens ficavam livres para conversarem e se mexerem durante a aplicação, que são situações que acontecem durante as sessões. Os indivíduos participantes concordaram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, fornecido anteriormente ao estudo. Análise estatística Os resultados são expressos em forma de tabela e gráficos. Na análise estatística, utilizou-se o teste de Mann-Whitney. Na mensuração da pressão arterial, os indivíduos mantiveram-se no posicionamento de ortostatismo, sedestação e decúbito dorsal respectivamente. Os dados foram compilados e analisados no software MiniTab versão 15.0. Considerou-se como significante p < 0,05.

Figura 1. Procedimento de aplicação da sessão clínica de massoterapia do tipo Shiatsu.

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RESULTADOS A faixa etária dos participantes no estudo variou de 23 a 33 anos, com média de 26 anos. O peso corporal e a estatura não foram avaliados. A Pressão Arterial Sistólica em ortostotismo (tabela 1, figura 2) diminuiu de 32,94 para 20,05 mmHg após a SCM (p < 0,05). A Pressão Arterial Sistólica em sedestação e em decúbito dorsal e a Pressão Arterial Diastólica nas três posições não variaram significativamente após SCM (tabela 1, figuras 2 e 3). A pressão arterial média (PAM) também não apresentou variação significante após a SMC (figura 4).
Tabela 1. Diferença média das pressões arteriais dos indivíduos pré e pós-Shiatsu.
Variáveis Pressóricas (mmHg) Pressão Arterial Sistólica Ortostatismo Pré Pós z p Pressão Arterial Sistólica Sedestação Pré Pós z p Pressão Arterial Sistólica Decúbito Dorsal Pré Pós z p Pressão Arterial Diastólica Ortostatismo Pré Pós z p Pressão Arterial Diastólica Sedestação Pré Pós z p Pressão Arterial Diastólica Decúbito Dorsal Pré Pós z p Pressão Arterial Média Ortostatismo Pré Pós z p Pressão Arterial Média Sedestação Pré Pós z p Pressão Arterial Média Decúbito Dorsal Pré Pós z p 27 27 24,79 30,20 -1,26 0,21 27 27 27,18 27,81 -0,15 0,88 27 27 30,64 24,35 1,47 0,14 27 27 23,29 31,70 -1,96 0,05 27 27 26,05 28,94 -0,67 0,49 27 27 27,72 27,27 0,10 0,92 27 27 27,29 27,70 -0,09 0,92 27 27 28,11 26,88 0,29 0,77 N 27 27 Média 32,94 22,05 2,54 0,01 Valores PAS pré e pós
105 104 103 102

mmHg

101 100 99 98 97 96 PAS pré 1 PAS pós 1 PAS pré 2 PAS pós 2 PAS pré 3 PAS pós 3

Figura 2. Variação das três mensurações da pressão arterial sistólica (PAS) pré e pós-Shiatsu.

DISCUSSÃO O sistema nervoso autônomo, através das conexões que existem na ponte e bulbo13, tem forte influência sobre o sistema cardiovascular, que em situações de estresse prepara o organismo para um estado chamado de “luta ou fuga” e, para tanto, o organismo precisa se preparar para tal, aumentando a freqüência cardíaca para aumentar o débito cardíaco, pois as células musculares precisam de substrato para que possam executar suas funções (contração muscular). A freqüência respiratória também se eleva para aumentar a troca gasosa, aumentando a oxigenação e lavagem de CO2, devido ao aumento do metabolismo basal. O estresse causa vasoconstrição, pela ativação do sistema simpático, aumentando a resistência periférica total, que juntamente com o aumento do débito cardíaco causa um aumento da pressão arterial6. A massagem Shiatsu produz influência no sistema nervoso autônomo através da aplicação da técnica em pontos reflexos3,4. Parece haver evidências de que ocorram indícios de diminuição da estimulação simpática após acupressão14. Hipotálamo, hipófise, glândula adrenal e o sistema simpático adrenomedular são os componentes neuroendócrinos centrais em relação à resposta de estresse. A liberação de cortisol e catecolaminas da glândula adrenal preparam o indivíduo para enfrentar as demandas metabólicas, físicas e psicológicas do estressor15,16. A estimulação cutânea pode produzir mudanças metabólicas e fisiológicas no que se refere ao sistema neuroendócrino e imunológico15,16. A pele funciona como uma barreira biológica metabolicamente ativa, separando a homeostase interna do ambiente externo6, e a estimulação cutânea interage com o sistema neuroendócrino, fazendo com que a pele metabolize, coordene e organize estímulos externos, mantendo a homeostase interna e externa15.

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O nível e a variabilidade da pressão arterial (PA) sofrem importantes influências genéticas individuais em associação com fatores ambientais e, conforme o tipo de estresse, este indica ser um fator adicional a ser considerado na avaliação da pressão arterial e, aparentemente, na gênese da hipertensão arterial15. A ansiedade é outro fator que influencia no processo de estresse, porém não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes na correlação entre aumento da pressão arterial e aumento dos níveis de ansiedade12. A massagem Shiatsu é utilizada na prevenção de doenças3, no relaxamento, no bem estar físico e mental. Parece melhorar o fluxo linfático e sangüíneo, bem como diminuir dor, por alívio da tensão e conseqüente liberação da tríade dor-tensão-dor4. O Shiatsu deve ser a terapia de escolha por não trazer desconforto para quem recebe, por ser de tratamento pessoal, individual, de aplicação única e não prover efeitos colaterais, pois não utiliza nenhum equipamento, material, bem como não há necessidade de um ambiente físico especial, além de não utilizar produtos químicos para ingestão3. O indivíduo, ao receber o Shiatsu, passa a desenvolver uma filosofia de compreender e praticar os ensinamentos, provendo meios para mudanças no seu estilo de vida, quer seja profissional, pessoal ou social. Os resultados obtidos não apresentaram alterações de pressão arterial antes e depois da aplicação do Shiatsu. Essa amostra foi constituída de indivíduos saudáveis e sem doença prévia. Assim, por estarem em harmonia biológica, em gozo pleno da homeostasia, sugere-se uma adaptação eficaz dos moduladores de curto e longo prazo da pressão arterial, evitando as variações bruscas e conseqüente quadro de sonolência e hipotensão.
PAD pré e pós
67 66 65

PAM pré e pós
79 79 78 78 77

mmHg

77 76 76 75 75 74 74 PAM pré 1 PAM pós 1 PAM pré 2 PAM pós 2 PAM pré 3 PAM pós 3

Figura 4. Variação das três mensurações da pressão arterial média (PAM) pré e pós-Shiatsu.

64 63 62 61

PAD pré 1

PAD pós 1

PAD pré 2

PAD pós 2

PAD pré 3

PAD pós 3

Figura 3. Variação das três mensurações da pressão arterial diastólica (PAD) pré e pós-Shiatsu.

A pressão arterial sistólica em ortostatismo evidenciou uma diferença estatisticamente significativa. O modelo de estudo permite concordar com clássicos autores6 sobre a adaptação fisiológica durante o manuseio de variáveis biológicas do controle da pressão arterial. Em razão de os indivíduos não terem conhecimento prévio da seção clínica de massagem, parece ser este o evento determinante da variação da PA somente nesse momento. Não houve mudança nas variáveis pressóricas posteriores. Como os indivíduos já possuíam conhecimento acerca do procedimento da sessão clínica de massoterapia (SCM), este parece ser o evento desencadeador da adaptação da resposta cardiovascular à SCM. Destaca-se que a condição de desconhecimento acerca dos procedimentos da SCM parece influenciar nos resultados da pressão arterial, denotando a variação da pressão arterial sistólica em ortostatismo e conseqüente adaptação das demais variáveis. Este estudo foi realizado somente com indivíduos sem alterações autonômicas ou endócrinas, como hipertensão arterial sistêmica, ansiedade ou sintomas de estresse psicológico e as mesmas não foram avaliadas. Novos estudos com estas variáveis serão importantes para elucidação dos resultados aqui descritos, principalmente sobre a pressão arterial sistólica em ortostatismo, bem como as demais variáveis. O Shiatsu, na forma tradicional, é realizado em sessões com duração média acima de 40 minutos, e a escolha de um tempo limitado de 20 a 25 minutos deve-se ao fato de que nos quiosques de shopping centers são oferecidas massagens a partir desse tempo. De fato, a questão temporal da duração da SCM dificulta comparações com outros estudos similares.

mmHg

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CONCLUSÃO O SCM influenciou a PAS na primeira mensuração e as demais mensurações mantiveram-se constantes ao longo dos procedimentos de Shiatsu. Outros estudos, como metodologia similar e progressiva na quantificação de variáveis, poderão reduzir possíveis vieses na interpretação de resultados. É fato que a SCM do tipo Shiatsu produziu efeito sobre o sistema cardiovascular na variável pressão arterial sistólica mensurada no primeiro momento. AGRADECIMENTO Agradecemos especialmente ao Prof. Dr. Daniel Alves Rosa pelas contribuições e sugestões dadas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Teste da Ação da Extremidade Superior como medida de comprometimento após AVC
Action Research Arm Test as a measure of post-stroke impairment

Leonardo Petrus da Silva Paz1, Guilherme Borges2
RESUMO
Introdução. O Teste da Ação da Extremidade Superior (ARAT) foi concebido para avaliação funcional da extremidade superior, entretanto sugere-se seu uso para avaliação de comprometimentos motores após acidente cerebrovascular (AVC), tal qual a escala de Desempenho Físico de Fugl-Meyer para os membros superiores (UE-FMA). Objetivo. Verificar a aplicabilidade da escala ARAT para avaliação do comprometimento motor após AVC. Métodos. Foram avaliados 28 pacientes hemiparéticos após AVC atendidos no Hospital das Clínicas de Campinas, SP, com tempo de lesão médio de 58,86 meses e idade de 49,46 anos por meio das escalas ARAT e UE-FMA em estudo transversal de correlação. Resultados. A análise de correlação de Spearman revelou alta correlação entre o teste ARAT e a pontuação total da UE-FMA – itens sensoriais e motores (r = 0,85), bem como entre a ARAT e os itens motores da UE-FMA (r = 0,88), atingindo-se nível de significância (p < 0,001). Além disso, a análise item-a-item revelou alta correlação entre as duas escalas. Conclusão. Esses dados sugerem que a escala ARAT pode ser usada para avaliação do comprometimento motor após AVC. Unitermos: Estudos de Avaliação. Paresia. Fisioterapia. Recuperação da Função Fisiológica. Acidente Cerebrovascular. Citação: Paz LPS, Borges G. Teste da Ação da Extremidade Superior como medida de comprometimento após AVC.

SUMMARY
Introduction. The Action Research Arm Test (ARAT) was conceived to evaluate the upper extremity function; nevertheless its use to assess impairments has been suggested, much like the Upper Extremity Fugl-Meyer Assessment (UE-FMA). Objective. To verify the use of ARAT to assess motor impairments in stroke patients. Methods. Cross-sectional study correlation to evaluate 28 hemiparetic stroke patients from the Clinical Hospital of Campinas – SP, with mean lesional period of 58,86 months and mean age of 49,46 years using ARAT and UE-FMA. Results. Spearman analysis of data showed strong correlation between ARAT and sensorial and motor items of UE-FMA (r = 0.85), as well as ARAT and motor items of UE-FMA (r = 0.88), reaching a significance level (p < 0.001). Additionally, the item-peritem analysis showed strong correlation between ARAT and UE-FMA scales. Conclusion. These results suggested the use of ARAT to measure motor impaiments in stroke hemiparetic subjects. Keywords: Evaluation Studies. Paresis. Physical Therapy. Recovery of Function. Cerebrovascular Accident. Citation: Paz LPS, Borges G. Action Research Arm Test as a measure of post-stroke impairment.

Trabalho realizado na UNICAMP. 1. Fisioterapeuta, Mestre em Ciências Biomédicas – Faculdade de Ciências Médicas – UNICAMP. 2. Médico, Professor Associado do Departamento de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas – UNICAMP; CNPq 302189/2004-1.

Endereço para correspondência: Leonardo Petrus da Silva Paz R. Vital Brasil, 251 – FCM 11 CEP 13076-415. Campinas -SP E-mail: leonardopetrus@yahoo.com.br Recebido em: 6/2/2007 Revisão: 7/2/2007 a 17/10/2007 Aceito em: 18/10/2007 Conflito de interesses: não

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INTRODUÇÃO O Acidente Cerebrovascular (AVC) é caracterizado pelo surgimento agudo de uma disfunção neurológica, devido a uma anormalidade na circulação cerebral, tendo como resultado sinais e sintomas que correspondem ao comprometimento de áreas focais do cérebro1. A cada ano, milhares de adultos em idade produtiva se tornam parcial ou totalmente incapacitados após Acidente Cerebrovascular2. No Brasil, estima-se que entre 1994 e 1997 o número absoluto de hospitalizações por AVC no Brasil variou entre 198.705 e 295.596 por ano3. Sabe-se que boa parte dos pacientes acometidos por AVC necessita de intervenção fisioterapêutica por um período variável para recuperar a capacidade funcional, especialmente da extremidade superior comprometida4. Atualmente, existem diversas técnicas de tratamento, muitas delas desenvolvidas especificamente para o tratamento das seqüelas provocadas pelos AVCs, mas essas técnicas ainda carecem de estudos utilizando procedimentos e instrumentos válidos e confiáveis para comprovação de sua efetividade e custo-benefício5,6. O aprimoramento constante dos instrumentos de avaliação se faz necessário para permitir o entendimento do processo de incapacitação, como também para identificar a dimensão do modelo de incapacidade contemplada pelos diferentes métodos permitindo a melhoria das técnicas de tratamento e acelerando o processo de decisões clínicas dos profissionais envolvidos em reabilitação7. Nesse contexto, foi desenvolvida por FuglMeyer 8 uma escala para avaliação do nível de comprometimento sensório-motor baseado no conceito de que a recuperação motora após AVC se dá em estágios seqüenciais previsíveis 9. É amplamente utilizada para validação de novos instrumentos e também para comprovação de métodos de tratamento 10. Possui boa confiabilidade11 e seus itens e instruções para pontuação estão disponíveis em língua portuguesa 11,12. Em termos gerais, avalia a motricidade voluntária, a coordenação, dois aspectos da sensibilidade (tato e propriocepção), mobilidade passiva, dor a mobilização e testes de equilíbrio, totalizando 226 pontos 13. A escala de Desempenho Físico de Fugl-Meyer pode ser dividida em três partes que também constituem escalas: itens relacionados à extremidade superior (UE-FMA), à extremidade inferior (LE-FMA) e itens relacionados ao equilíbrio. Considera-se que sejam necessários 30 minutos para aplicar todos os itens da Escala de Fugl-Meyer, e 10 minutos para aplicação dos itens motores da UE-FMA 14. Por outro lado, o Teste da Ação da Extremidade Superior (ARAT) é um teste funcional e constitui uma versão resumida da escala “Função da Extremidade Superior” elaborada em 1965 por Carroll15. A ARAT foi originalmente concebida16 com 19 itens e avalia as complexas atividades da extremidade superior sobre o pressuposto de que todas as atividades funcionais podem ser sintetizadas em quatro tipos básicos de função: compressão, preensão, pinçamento e atividades de alcance (função motora grossa). Nos sub-testes compressão e pinçamento, o paciente sentado em frente a uma mesa deve pegar e manter objetos (por exemplo, cubos de tamanhos diferentes) e colocá-los em uma prateleira de 37,5 cm de altura colocada sobre a mesa. Também são requisitadas tarefas como passar água de um copo para outro e tarefas de alcance, tais como colocar a mão atrás da cabeça13. Foi desenvolvida para constituir quatro dimensões (três tipos de preensão e movimentos de função motora grossa), mas trata-se de uma escala unidimensional (2002)17. Sua grande vantagem reside na ordenação hierárquica dos itens em ordem crescente de dificuldade, de tal modo que, se um escore “zero” é atingido em qualquer um dos itens, a avaliação pode ser interrompida. Com isso, o tempo de aplicação pode ser reduzido e o paciente é poupado de testes desmotivantes, e os quais não seria capaz de realizar. O exame de alguns itens pode ser suficiente para determinar a pontuação final desde que o examinador conheça previamente o quadro funcional do paciente13. Manuais de ambas as escalas foram recentemente desenvolvidos e testados para garantir a reprodutibilidade dos estudos e permitir a disseminação do uso das mesmas em ambiente clínico13,18. Estudos prévios18-20 têm comparado as escalas ARAT e UE-FMA; entretanto, Platz et al. (2005)13 sugeriram que somente uma análise entre cada um dos itens dessas escalas poderia esclarecer se ambas estão destinadas à mesma finalidade, isto é, ao exame dos comprometimentos motores após AVC. Assim, a proposta do presente trabalho é investigar a hipótese da correlação dessas escalas ao nível de seus itens e aprimorar as evidências para o uso da escala ARAT para exame do comprometimento motor resultante de AVC.

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MÉTODO Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas – Unicamp, em concordância com a resolução 196/96, e os resultados são parte de pesquisa de mestrado em Ciências Biomédicas do primeiro autor. Os pacientes atendidos nos Ambulatórios de Fisioterapia Neurológica e de Neurologia do Hospital das Clínicas de Campinas, SP, foram submetidos a avaliação única aos testes propostos após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram incluídos todos os pacientes pertencentes a listagens dos Ambulatórios supracitados com idades entre 20 e 60 anos, com diagnóstico clínico de AVC e que compareceram ao Hospital para a avaliação. Os critérios de exclusão adotados foram os seguintes: a) AVC cortical recorrente comprovado por exames complementares ou pelo histórico do paciente; b) presença de co-morbidades ou doenças prévias ao AVC que interferissem com o funcionamento físico ou mental do indivíduo, tais como doenças psiquiátricas ou do sistema nervoso, insuficiência renal ou infarto agudo do miocárdio; c) história de incapacidade prévia ao AVC ou de doenças músculo-esqueléticas do membro superior relatadas pelo paciente ou pelos acompanhantes; d) função cognitiva e linguagem que os tornassem incapazes de participar dos procedimentos do estudo; e) indivíduos institucionalizados; e f) existência de medicações que alterassem o tônus muscular ou o estado de vigília no momento da avaliação ou nos 12 meses que antecederam a coleta. Finalmente, também foram excluídos aqueles que relataram dificuldades para comparecer à avaliação ou que se recusaram a participar da pesquisa. Todos foram avaliados por meio dos itens da extremidade superior da escala de Fugl-Meyer (UEFMA) e pelo Teste da Ação da Extremidade Superior (ARAT) (anexo 1), sendo orientados a realizar o teste primeiro com o membro “não comprometido” (ou “menos comprometido”) e em seguida com o membro parético. Caso necessário, o teste era demonstrado aos avaliados, de modo a permitir ao examinador utilizar os instrumentos para o que se propõem, isto é, somente para avaliação das habilidades sensório-motoras. O desempenho do membro “não comprometido” é pontuado na escala ARAT independentemente do membro parético, enquanto que na UE-FMA a pontuação é dada somente para o membro parético13. Os dados analisados foram provenientes da pontuação dessas escalas e constituem variáveis ordinais, onde cada item é pontuado de 0 a 3. Na escala UE-FMA, esses pontos representam respectivamente: nenhuma função, função incompleta ou função perfeita; enquanto que na escala ARAT, uma pontuação de “zero” representa incapacidade para realizar qualquer parte da tarefa e “um” (1) quando o paciente realiza partes da tarefa. A pontuação “dois” (2) na escala ARAT deve ser atribuída se o paciente realiza completamente a tarefa, mas com tempo excessivo, dificuldade ou ainda com padrões anormais de movimento ou movimentos compensatórios de tronco, e, finalmente, o escore “três” (3) foi assinalado quando a tarefa foi realizada perfeitamente13,18. Os equipamentos, os itens e os critérios de pontuação das escalas usados nesta pesquisa foram adquiridos e/ou confeccionados conforme as especificações do manual desenvolvido e testado no projeto multicêntrico DRAMA (Developments in Rehabilitation of the Arm), destinado a validar manuais padronizados de instrumentos selecionados18. Assim, para aplicação da escala ARAT foram confeccionados blocos de madeira de quatro tamanhos, bola de madeira de 7 cm, plataformas de madeira com haste e tubos cilíndricos, pedra, prateleira de madeira, entre outros. Todos os sujeitos da pesquisa foram avaliados por um único examinador, um fisioterapeuta com experiência no uso da escala UE-FMA. A versão de 15 itens da escala ARAT usada no presente estudo constitui uma escala unidimensional17. Para fins de análise, os 15 itens da ARAT foram nomeados conforme dimensão e sua posição hierárquica de 1 a 15 (anexo 1).
Anexo 1. Teste da Ação da Extremidade Superior para Pesquisa (ARA)*. Tarefas 1. Levar a mão à boca 2. Bloco de 2,5 cm 3. Tubo de 2,25 4. Colocar a mão no topo da cabeça 5. Bloco de 5 cm 6. Tubo de 1 cm 7. Pedra 8. Bloco de 7,5 cm 9. Bola de 7,5 cm 10. Colocar a mão atrás da cabeça 11. Bola de gude entre o primeiro dedo e o polegar 12. Passar a água de um copo ao outro 13. Colocar parafuso na porca 14. Colocar a bola entre o segundo dedo e o polegar 15. Bloco de 10 cm
* Itens descritos e ordenados em ordem crescente de dificuldade17.

Abreviação ARA 1 ARA 2 ARA 3 ARA 4 ARA 5 ARA 6 ARA 7 ARA 8 ARA 9 ARA 10 ARA 11 ARA 12 ARA 13 ARA 14 ARA 15

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Foram realizadas análises de correlação entre a pontuação total da ARAT com a pontuação total da UE-FMA (somatório de itens sensoriais e motores) e com os itens motores (UE-FMA motor). Foi realizada, ainda, uma análise de correlação entre os sub-itens da escala ARAT e da escala UE-FMA. A escala UE-FMA é constituída dos sub-itens: movimento com e sem sinergia, sinergia flexora, sinergia extensora, atividade reflexa, coordenação/velocidade, punho e mão10. Os sub-itens da escala UE-FMA foram correlacionados a cada um dos 15 itens da ARAT. A amostra foi caracterizada de acordo com o nível de comprometimento de acordo com a pontuação obtida em cada uma das duas escalas em cinco categorias21 para UE-FMA e adaptada para a versão de 15 itens da ARAT utilizada no presente estudo. O índice de Barthel foi utilizado para caracterização da amostra estudada quanto ao nível de independência funcional5. Os dados foram tabulados e analisados com uso do programa Statistica – versão 5.0, e para comprovação da relação entre as variáveis estudadas foi usado o teste estatístico de Spearman (p < 0,05). RESULTADOS A amostra foi constituída de 28 pacientes recrutados conforme a disponibilidade de comparecimento ao Hospital das Clínicas e suas características estão especificadas na tabela 1. Como pôde ser observado, os pacientes pertencentes à amostra apresentaram altos níveis de independência funcional e comprometimento motor variável, com a maioria dos sujeitos sendo pertencentes às categorias I e II conforme a classificação da escala ARAT, isto é, apresentaram comprometimento de moderado a grave. E, considerando-se os itens motores da escala UE-FMA (UE-FMA motor), houve uma distribuição homogênea entre as categoTabela 1. Características da amostra. Sexo (F/M) Idade – Média (DP) Tempo de lesão médio (DP) Lado parético (D/E/bilateral) Coincidência lado da lesão/lateralidade (sim/não) Índice de Barthel (DP) UE-FMA motora (DP) ARAT (DP) Classificação conforme FMA (I/II/III/ IV/V) Classificação conforme ARAT (I/II/III/ IV/V) 16/12 49,46 (13,42) anos 58,86 (48,36) meses 19/9/0 8/20 94,82 (4,19) pontos 31,61 (17,89) pontos 12,89 (15,9) pontos (3/6/9/5/5) pontos (17/1/5/2/3) pontos
50 40

ARAT

30 20 10 0

0

50 UE-FMA total

100

150

Figura 1. Distribuição dos valores totais das escalas Teste da Ação da Extremidade Superior (ARAT) e itens da extremidade superior da escala de Fugl-Meyer (UE-FMA) – itens sensoriais e motores.
50 40

ARAT

30 20 10 0

0

20

40 UE-FMA motor

60

80

Figura 2. Dados das pontuações das escalas ARAT e itens motores da Escala de Fugl-Meyer de membros superiores (UE-FMA motor).

rias, caracterizando diferentes níveis de comprometimento da amostra. A análise de correlação de Spearman revelou alta correlação entre o Teste ARAT e a pontuação total da UE-FMA (itens sensoriais e motores) da UEFMA (r = 0,85), bem como entre a ARAT e os itens motores da UE-FMA (r = 88), atingindo-se o nível de significância (p < 0,001). No gráfico 1 está apresentada a correlação entre a pontuação total da UE-FMA (itens motores e sensoriais) e a ARAT, e, no gráfico 2, a correlação entre a UE-FMA motor e a ARAT. A escala ARAT foi altamente correlacionada com a pontuação total da extremidade superior da escala de Fugl-Meyer, que inclui itens motores e sensoriais (r = 85, com p < 0,001). Essa associação direta e positiva aumentou quando se consideraram apenas os itens motores da escala de Fugl-Meyer (r = 0,89 com p < 0,001). A ARAT se correlacionou com cada um dos sub-itens da UE-FMA motor: coordenação (r = 0,71), punho (r = 0,81), mão (r = 0,72), sinergia flexora (r = 0,62), sinergia extensora (r = 0,70) e, finalmente, no item movimentos com e sem sinergia (r = 0,91).

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Por fim, foram correlacionados os sub-itens das duas escalas. Na tabela 2 são apresentadas as correlações item-a-item mais significativas entre as escalas ARAT e UE-FMA (índice de correlação superior a 0,70, ou seja, correspondentes a uma alta correlação). Demais combinações de sub-itens da ARAT e UE-FMA motor que atingiram índices moderados de correlação não foram apresentados. DISCUSSÃO Atualmente existem diversas escalas para avaliação da extremidade superior, mas a falta de detalhamento e padronização destas dificulta o uso e a disseminação das mesmas em ambiente de pesquisa e clínico. Os autores investigam as propriedades das escalas de avaliação sem se preocupar com a descrição das escalas, o que permitiria a reprodutibilidade dos procedimentos adotados 18. Não existe consenso sobre qual teste deve ser usado na avaliação da extremidade superior parética. Atualmente, considera-se mais apropriado utilizar uma bateria de testes visando abranger diferentes dimensões do modelo de incapacidade adotado 5. As escalas UE-FMA 10,13 e ARAT 13 são amplamente usadas e aceitas como instrumentos de avaliação da extremidade superior, sendo também recomendadas para uso em ensaios clínicos. As características psicométricas de ambas foram investigadas, incluindo a confiabilidade intra e inter-avaliador 11,14,18,19,22-25, a validade8,18,24,26 e a responsividade 12,14,17,26,27. A UE-FMA é um dos instrumentos mais usados para avaliação dos comprometimentos sensório-motores em pacientes hemiparéticos após AVC 10. O domínio sensorial vem sendo alvo de críticas no exame de suas características psicométricas, sugerindo seu uso exclusivamente para exame da disfunção motora após AVC18,28. Nesta pesquisa foi realizada a análise de correlação tanto em relação à pontuação total da UE-FMA (que inclui itens motores e sensoriais) quanto em relação à parte motora da UE-FMA (UE-FMA motor), observando-se uma maior correlação entre as escalas quando se comparando a ARAT exclusivamente aos itens motores da UE-FMA. A inspeção dos dados mostra que muitos pacientes atingiram pontuação máxima nos itens relacionados à sensibilidade. A escala ARAT envolve a interação do paciente com objetos de diferentes tamanhos e formas e envolve a avaliação simultânea dos componentes de alcance e preensão, fato este que a define como uma avaliação funcional, o que está de acordo com estudos que comprovaram uma alta correlação da ARAT com outras escalas funcionais envolvendo testes de laboratório, a Escala de Avaliação do Movimento (r = 92) e com o Índice de Motricidade (r = 0,87), assim como com escalas de avaliação da atividade como a Box and

Tabela 2. Correlação de Spearman item-a-item das escalas ARAT e UE-FMA. Spearman Sub-Itens da UEFMA UE-FMA motor UE-FMA motor UE-FMA motor UE-FMA motor UE-FMA motor UE-FMA motor UE-FMA motor UE-FMA motor UE-FMA motor UE-FMA motor UE-FMA punho UE-FMA punho UE-FMA punho UE-FMA punho UE-FMA punho UE-FMA punho UE-FMA punho UE-FMA punho UE-FMA punho UE-FMA sinergia extensora UE-FMA sinergia extensora UE-FMA sinergia extensora UE-FMA movimento c/ e s/ sinergia UE-FMA movimento c/ e s/ sinergia UE-FMA movimento c/ e s/ sinergia UE-FMA movimento c/ e s/ sinergia UE-FMA movimento c/ e s/ sinergia UE-FMA movimento c/ e s/ sinergia Sub-Itens da ARAT ARAT 1 ARAT 2 ARAT 3 ARAT 4 ARAT 5 ARAT 6 ARAT 7 ARAT 8 ARAT 9 ARAT 10 ARAT 1 ARAT 2 ARAT 3 ARAT 5 ARAT 6 ARAT 7 ARAT 8 ARAT 9 ARAT 10 ARAT 1 ARAT 5 ARAT 6 ARAT 5 ARAT 6 ARAT 7 ARAT 8 ARAT 9 ARAT 10 R 0,714359 0,728767 0,701927 0,771578 0,770899 0,740590 0,757991 0,753789 0,757991 0,744797 0,724185 0,767437 0,817007 0,788418 0,797704 0,758833 0,748753 0,758833 0,732381 0,705916 0,705973 0,701736 0,756635 0,712819 0,751928 0,749646 0,751928 0,748095 p 0,000020 0,000011 0,000031 0,000002 0,000002 0,000007 0,000003 0,000004 0,000003 0,000005 0,000013 0,000002 0,000000 0,000001 0,000000 0,000003 0,000005 0,000003 0,000009 0,000027 0,000027 0,000032 0,000003 0,000021 0,000004 0,000004 0,000004 0,000005

UE-FMA motor = somatório dos itens motores (punho, movimento com e sem sinergia, sinergia extensora, mão e sinergia flexora); ARAT 1-15 = sub-itens da escala ARAT (anexo 1). Não constam na tabela as correlações com índice inferior a 0,70 de correlação.

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Block test e o Inventário de Atividade Motora 13. Portanto, difere da escala UE-FMA, que avalia apenas a capacidade de realizar movimentos em uma única articulação ou em múltiplas articulações simultaneamente, e manter uma posição em outra articulação para alcançar e controlar a posição inicial ou ainda pegar objetos e mantê-los em sua mão contra uma resistência. Outro ponto a ser considerado é a inexistência de um item para avaliação da função de dedos na escala UE-FMA, tal qual o item de preensão em pinça da ARAT14. Ambas possuem vantagens e desvantagens uma sobre a outra. A escala UE-FMA é muito extensa e complexa o suficiente para não permitir sua utilização como ferramenta de acompanhamento sessão-a-sessão. Por outro lado, a ARAT possui a grande vantagem da rapidez de aplicação, podendo levar de 3 a 10 minutos. Entretanto, sua aplicação depende de materiais especificamente construídos, o que limita sua utilização13. O uso da ARAT em detrimento da UE-FMA tem sido sugerido em razão da complexidade desta última18. Ambas apresentam similar responsividade a mudanças no decorrer de intervenções14,20. Entretanto, quando os pacientes são forçados a usar seu membro superior comprometido, é possível que as duas medidas se tornem indistinguíveis uma da outra resultando em alta correlação entre as medidas; entretanto, ao nível do item, poderiam fornecer informação específica relacionada ao comprometimento ou limitação funcional 19. Comparando-se esses testes 14 em hemiparéticos agudamente comprometidos, foi sugerido que as escalas poderiam mensurar, na verdade, o mesmo fenômeno, isto é, o nível de comprometimento. Isto em razão das altas correlações observadas entre os instrumentos nas pesquisas que a antecederam, o que corrobora com os dados evidenciados neste estudo pela alta correlação entre a UE-FMA — um teste de exame dos comprometimentos amplamente aceito, e a ARAT. A originalidade da presente pesquisa está relacionada ao estudo da correlação item por item das escalas. Novamente foi encontrada uma alta correlação direta e positiva entre os sub-itens das escalas ARAT e UE-FMA. Exceção feita ao subitem sinergia flexora da UE-FMA, que não esteve correlacionado com qualquer um dos 15 sub-itens da ARAT. Isso pode ser justificado pelo fato de que o item sinergia flexora representa os movimentos mais rudimentares, os quais podem ser observados em pacientes em fases iniciais do processo de recuperação motora29. Tais pacientes não foram contemplados na amostra estudada, que foi constituída de pacientes em estágios intermediários de recuperação, os quais foram capazes de realizar com facilidade os testes deste sub-item e, deste modo, atingido sua pontuação máxima. Uma alta correlação entre essas escalas foi relatada também nas primeiras seis semanas após AVC, e sugere-se que ambas as escalas sejam ideais para avaliação de indivíduos hemiparéticos com comprometimento moderado, mas observouse “efeito teto” (pontuações máximas) ou “efeito piso” (pontuações mínimas) em uma parcela significativa dos avaliados em se verificando a recuperação em amostras constituídas de sujeitos apresentando níveis de comprometimento leve e grave17. Em concordância com esses achados na população estudada, foi observado o efeito piso em relação à escala ARAT. O efeito teto foi encontrado na avaliação dos pacientes com o Índice de Barthel, onde se observaram altos níveis de independência para realização das atividades de vida diária, apesar da existência de comprometimentos motores afetando a extremidade superior, fato este justificado pela natureza unimanual de muitas dessas atividades, que podem ser realizadas utilizando-se o membro “mais forte”. Os antecedentes da literatura foram confirmados no presente estudo, onde as escalas ARAT e UE-FMA estiveram direta e positivamente correlacionadas tanto na comparação entre pontuações totais quanto na comparação item-a-item. E, deste modo, sugerem a confirmação da hipótese de que a escala ARAT possa ser utilizada como método de avaliação dos comprometimentos motores em pacientes hemiparéticos após AVC com diferentes níveis de comprometimento sensório-motor. Agradecimentos Aos pacientes participantes da pesquisa; aos fisioterapeutas Núbia Vieira Lima, Viviane Vohlers, ao Ms. Enio Walker Azevedo Cacho, Mariângela Carvalho e à Ms. Tiaki Maki; ao médico Leonardo de Deus Silva; às enfermeiras e pessoal técnico do Departamento de Enfermagem do Hospital das Clínicas que gentilmente cedeu a sala para avaliação, e à Profa. Dra. Vera Regina Fernandes da Silva Marães.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Análise do equilíbrio em crianças com visão normal e com deficiência visual congênita
Analyses of balance in children with normal vision and with congenital visual deficiency

Mariana de Oliveira Figueiredo1, Cristina Iwabe2
RESUMO
Objetivo. O objetivo deste estudo foi analisar o equilíbrio de crianças com cegueira total congênita, baixa visão congênita e visão normal de 2,3–5 anos de idade. Método. Foram selecionados 9 sujeitos, sendo 3 de cada tipo de acuidade visual citada, com uma criança de cada idade em cada grupo, avaliando-se o equilíbrio estático e dinâmico, através da Escala de Equilíbrio e Mobilidade de Tinetti (EQMT) e do Exame Neurológico Evolutivo (ENE). Resultados. Observou-se que os deficientes visuais (cegos e baixa visão) apresentaram déficit de equilíbrio quando comparados às crianças de visão normal, na faixa etária de 2 e 3 anos de idade, e aos 5 anos, todas as crianças apresentaram desempenho igual. Pelo ENE, o sujeito cego de 2 anos apresentou atraso no equilíbrio dinâmico, da mesma forma que as crianças com cegueira total, baixa visão e visão normal de 3 anos. As crianças cegas e baixa visão de 5 anos apresentaram equilíbrio estático e dinâmico correspondente à idade inferior. Conclusão. Conclui-se que crianças deficientes visuais congênitas apresentam déficit de equilíbrio estático e dinâmico quando comparadas às de visão normal da mesma idade, sendo que o déficit é maior nas crianças cegas do que naquelas com baixa visão. Unitermos: Portadores de deficiência visual. Cegueira. Baixa visão. Equilíbrio musculoesquelético. Citação: Figueiredo MO, Iwabe C. Análise do equilíbrio em crianças com visão normal e deficiência visual congênita.

SUMMARY
Objective. The study purpose was to analyze balance in congenital blind infants, congenital low vision infants and normal sight infants with 2, 3 and 5 years old. Method. The sample included 9 subjects, 3 from each visual acuity mentioned, with one child of each age in each group, evaluating static and dynamic balance using Tinetti’s Balance and Mobility Scale (TBMS) and Neurological Evolution Examination (NEE). Results. TBMS showed that the visually impaired (blinds and low vision) presented deficit balance in comparison with sighted children in age of 2 and 3 years old, all 5year-old children showed equal performance. At NEE, the 2-year-old blind child presented delayed dynamic balance, the same as blind, low vision, and sighted 3-year-olds. Blind and low vision infants with 5 years showed static and dynamic balance appropriate to lower age. Conclusion. We concluded that congenitally visually impaired children present deficit in static and dynamic balance compared with the same-age sighted ones, and this deficit is greater in blinds than in low vision children. Keywords. Visually Impairment Persons, Blindness, Low Vision, Musculoskeletal Equilibrium. Citation: Figueiredo MO, Iwabe C. Analyses of balance in children with normal vision and with congenital visual deficiency.

Trabalho realizado no Centro Universitário Hermínio Ometto - Uniararas, com coleta de dados obtida no “Centro Educacional João Fischer Sobrinho”, em Limeira. 1. Fisioterapeuta /UFSCar, Especialista em Fisioterapia Neurofuncional Adulto e Infantil/ Uniararas. 2. Fisioterapeuta/Usp, Especialista em Neurologia Infantil/Unicamp; Mestre em Ciências Médicas/Unicamp; Doutoranda em Ciências Médicas/Unicamp; Docente do Curso de Fisioterapia/Uniararas; Supervisora de estágio em neurologia/Unip Campinas.

Endereço para correspondência: Cristina Iwabe Rua Sacramento 1091/32 CEP 13023-185, Campinas, SP E mail: cristinaiwabe@uniararas.br Recebido em: 2/7/2007 Revisão: 3/7/2007 a 16/10/2007 Aceito em: 17/10/2007 Conflito de interesses: não

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INTRODUÇÃO Cerca de 80% dos conhecimentos adquiridos pelo ser humano são obtidos através do sentido da visão1, o qual estabelece uma porta de entrada para os estímulos que irão, principalmente nas primeiras etapas da vida, motivar a criança a experiências e vivências que nortearão o seu desenvolvimento2. O sentido visual integra as diferentes modalidades sensoriais, relacionando um sentido com o outro e auxiliando a compreender as diversas informações provenientes dos demais sentidos3. Quando a deficiência visual ocorre ao nascimento, pode afetar, portanto, o desenvolvimento neuropsicomotor do indivíduo2. Classifica-se como cegueira total a perda completa de visão nos dois olhos, mas com a possibilidade ou não de percepção luminosa1, ou ainda, acuidade visual menor que 0,05 com a melhor correção óptica4. A Organização Mundial da Saúde (OMS), durante a 9a Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças, ocorrida em 1975, reconheceu a existência de uma vasta área entre a visão normal e a cegueira denominada de baixa visão5. A pessoa com baixa visão é aquela que possui um comprometimento de seu funcionamento visual, mesmo após tratamento e/ou correção de erros refracionais comuns, e tem uma acuidade visual inferior a 0,3 ou um campo visual inferior a 10 graus do seu ponto de fixação, mas que utiliza ou é potencialmente capaz de utilizar a visão para o planejamento ou execução de uma tarefa6. Uma criança é considerada deficiente visual congênita se nasceu assim ou adquiriu a deficiência no período neonatal7. As principais etiologias da deficiência visual congênita são de origem genética ou infecciosa8, contudo, devido ao aumento da sobrevivência de recém-nascidos de risco prematuros, a retinopatia da prematuridade também se destaca dentre as causas de baixa visão e cegueira congênitas9. O desenvolvimento neuromotor de crianças deficientes visuais está alterado em quase todos os casos de deficiência visual severa10. O desenvolvimento da criança cega pode ser igual ao da criança vidente, porém o ritmo é mais lento no que se refere à postura e deslocamentos11. Contudo, se a criança cega não for estimulada precocemente, tende a ser passiva e este comportamento pode originar alterações no tônus, na coordenação e no equilíbrio estático e dinâmico2. O equilíbrio é um processo complexo que envolve a recepção e a integração de estímulos sensoriais provenientes de 3 sistemas (somato-sensorial, vestibular e visual) aliados ao planejamento e à execução do movimento para alcançar um objetivo, requerendo a postura ereta12. O sistema nervoso central deve organizar as informações dos receptores sensoriais de todo o corpo antes que possa determinar a posição do corpo no espaço. Para tanto, é necessário que as informações periféricas dos sistemas somato-sensorial, vestibular e visual estejam disponíveis para detectar o movimento e a posição do corpo no espaço em relação à gravidade e ao ambiente13. Visto que o sistema visual oferece referências pobres ou nulas aos deficientes visuais congênitos, o desenvolvimento do equilíbrio nesses indivíduos passa a depender dos outros 2 sistemas (somato-sensorial e vestibular). Contudo, o sistema somato-sensorial está organizado para um processamento mais lento das informações no que diz respeito à sua atuação para manter o equilíbrio14. Dessa forma, os deficientes visuais têm grande dependência da função do sistema vestibular10. Estimativas baseadas na população mundial de 1996 indicavam a existência de 45 milhões de cegos e 135 milhões de pessoas com baixa visão15. No Brasil, considerando a população brasileira em 160 milhões de habitantes no ano 2000, estimaram-se 640 mil cegos no país16. De acordo com esses dados, devem ser considerados de extrema importância programas de intervenção precoce, de modo a “compensar” a deficiência visual e diminuir os possíveis atrasos neuromotores. A fisioterapia, através da estimulação, poderá propiciar uma reorganização sensorial logo nas primeiras etapas de vida, evitando atraso motor e prevenindo alterações no equilíbrio estático e dinâmico2. Desse modo, a observação do grau de equilíbrio apresentado por indivíduos com deficiência visual possibilitaria a reorganização e programação eficaz do tratamento fisioterapêutico precoce. O objetivo deste estudo foi, portanto, analisar o equilíbrio estático e dinâmico de crianças com cegueira total congênita, baixa visão congênita e visão normal, na faixa etária de 2 a 5 anos de idade. MÉTODO Caracterização do universo e plano de amostragem Fizeram parte do estudo 9 sujeitos, sendo 3 com cegueira total congênita, 3 com baixa visão congênita e 3 com visão normal. Em cada subgrupo citado, havia uma criança na faixa etária de 2 anos de idade, uma com 3 anos de idade e outra com 5 anos de idade.

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Local As crianças deficientes visuais que participaram do estudo eram freqüentadoras do “Centro Educacional João Fischer Sobrinho – área visual”, projeto mantido pelo Centro de Promoção Social Municipal da Prefeitura de Limeira, SP. As crianças com visão normal da amostra eram familiares de funcionários do referido Centro Educacional. Coleta de Dados Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro Universitário Hermínio Ometto / Uniararas, de acordo com as Diretrizes e Normas Reguladoras do Conselho Nacional de Saúde (Resolução no 196/96). A coleta de dados foi realizada sob autorização prévia da Coordenação do Centro através de uma Declaração de Consentimento, e dos responsáveis pelos sujeitos. Os sujeitos foram previamente avaliados através de uma Ficha de Avaliação Fisioterapêutica, a qual constou de anamnese para levantamento dos antecedentes e exame físico para avaliação de possíveis fatores que pudessem interferir no exame do equilíbrio, como presença de contraturas, deformidades, desvios posturais, déficits auditivos ou mentais. Em seguida, as crianças foram submetidas a duas avaliações do equilíbrio estático e dinâmico, utilizando a Escala de Equilíbrio e Mobilidade de Tinetti17 (tabela 1) e o Exame Neurológico Evolutivo (ENE)18 (tabela 2). Estas escalas não são específicas para deficientes visuais. Assim, para não favorecer o grupo de crianças videntes, os grupos de deficientes visuais realizaram previamente o reconhecimento tátil orientado do local e do material utilizado nos testes, bem como lhes foi dada descrição verbal minuciosa a respeito das provas a serem realizadas. Para a aplicação dos testes da Escala de Tinetti foram necessários: uma cadeira escolar infantil, uma prateleira alta com objetos sonoros e/ou de alto contraste para a criança alcançar e brinquedos sonoros e/ou de alto contraste para estimular a criança na realização dos testes. A aplicação da avaliação do equilíbrio utilizando o ENE foi realizada de acordo com as orientações de Lefèvre (1972)18: demonstrar previamente as provas até que a criança compreenda; realizar até 2 tentativas em cada prova; realizar corretamente todas as provas correspondentes à sua faixa etária para que se considere o equilíbrio adequado à sua idade; se a criança for mal sucedida em alguma prova de sua idade, passar para aquelas correspondentes a idade inferior e assim sucessivamente até que consiga realizar todas as provas de uma determinada faixa etária. Neste exame foram utilizados: cronômetro, régua, fita métrica e faixas adesivas para marcar no solo as distâncias e a largura que deveriam ser percorridas em determinadas provas (para os deficientes visuais foi dada orientação verbal durante as provas para que não saíssem da faixa), escada de pelo menos 6 degraus, corda, brinquedo sonoro ou de alto contraste, carrinho com cordão para puxar. Para a aplicação dos testes de Tinetti foram seguidas as mesmas orientações utilizadas no ENE com relação à demonstração das provas e ao número de tentativas. No ENE, foram realizadas somente as provas de equilíbrio aplicáveis na faixa etária analisada, e excluídas aquelas que exigiam um guia para serem executadas, como por exemplo correr e saltar obstáculos durante a corrida, visto que não seria possível avaliar tal prova em crianças cegas. Após a coleta de dados, os resultados foram dispostos descritivamente e em tabelas, de acordo com a faixa etária de cada criança e sua deficiência, para posterior comparação. RESULTADOS Avaliação do equilíbrio através da Escala de Equilíbrio e Mobilidade de Tinetti Nas provas equilíbrio sentado, equilíbrio em pé imediato, equilíbrio em pé, equilíbrio com olhos fechados, equilíbrio ao girar 360o e girar o pescoço, tanto as crianças deficientes visuais (cegas e com baixa visão) quanto as crianças com visão normal de todas as faixas etárias examinadas (2, 3 e 5 anos) obtiveram escore normal. Na prova levantar da cadeira, as crianças cegas de 2 e 3 anos apresentaram escore adaptável (usaram os braços para se levantar), enquanto que as crianças de baixa visão e visão normal nas mesmas faixas etárias obtiveram escore normal. Na faixa etária de 5 anos, todas as crianças da amostra (cega, baixa visão e visão normal) apresentaram escore normal. Na prova empurrão no tórax, na faixa etária de 2 anos, as crianças cega, de baixa visão e de visão normal obtiveram escore adaptável (houve necessidade de mover os pés para manter o equilíbrio). Contudo, nas faixas etárias de 3 e 5 anos todas as crianças pesquisadas obtiveram escore normal.

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Tabela 1. Avaliação do equilíbrio através de atividades orientadas17. Manobra Normal Equilíbrio sentado Levantar da cadeira Firme, estável É capaz de se levantar em um único movimento sem usar os braços Resposta Adaptável Segura na cadeira para se apoiar Anormal Inclinar, escorregar na cadeira

Uso dos braços (na cadeira ou em Várias tentativas são necessárias ou algum apoio) para puxar ou se pu- é incapaz sem auxílio humano xar; e/ou movimentar para frente na cadeira antes de se levantar

Equilíbrio em pé imediato (primei- Firme sem apoio, com os pés jun- Firme, mas usa de auxilio de obje- Qualquer sinal de instabilidade ros 3 a 5 seg.) tos, sem se apoiar em objetos tos para suporte Equilíbrio em pé Firme, capaz de ficar em pé com os pés juntos, sem segurar em objetos como apoio Firme, mas, não consegue manter Qualquer sinal de instabilidade os pés juntos sem levar em consideração o apoio ou se apoiar em um objeto Qualquer sinal de instabilidade ou necessidade de se apoiar em um objeto

Equilíbrio com os olhos fechados Firme, sem se apoiar em qualquer Firme com os pés separados (com os pés, mais próximos possí- objeto com os pés juntos veis) Equilíbrio ao girar (360º)

Sem se agarrar com força ou vaci- Passos são descontinuados (pacien- Qualquer sinal de instabilidade ou lar; sem se apoiar em qualquer ob- te coloca um pé completamente no necessidade de se apoiar em um jeto; passos contínuos (roda em um chão antes de levantar o outro pé) objeto movimento suave) Necessidade de mover os pés, mas capaz de manter o equilíbrio Começa a cair, ou o examinador tem que auxiliar para manter o equilíbrio

Empurrão no tórax (paciente em pé Firme, capaz de se opor a pressão com os pés, o mais próximo possível, e o examinador empurra com uma leve pressão sobre o esterno (peito) 3 vezes, reflete a habilidade de resistir a um deslocamento) Girar o pescoço (paciente é solicitado a girar a cabeça de um lado para o outro e para cima, enquanto mantém a postura em pé com os pés os mais próximo possível) Equilíbrio com apoio de uma só perna Capaz de girar a cabeça, pelo menos até a metade, de um lado para o outro e, capaz de curvar o pescoço para olhar para o teto; sem vacilar, apoiar com força ou qualquer sintomas de instabilidade ou dor Capaz de permanecer com o apoio de uma só perna durante 5 seg., sem se apoiar em objetos para apoio

Diminuição da habilidade de esten- Qualquer sinal de instabilidade ou der e girar o pescoço de um lado sintomas quando girar a cabeça ou para o outro, mas sem vacilar, se estender o pescoço apoiar ou qualquer sintoma de instabilidade, ou dor -----------------------------Incapaz

Extensão do tronco (peça ao pa- Boa extensão sem se apoiar em obciente para estender o tronco o jeto ou vacilar máximo possível, sem se apoiar em objeto, se possível) Alcançar (peça ao paciente para re- Capaz de retirar o objeto sem nemover um objeto de uma prateleira cessidade de se apoiar em outro alta o suficiente para necessitar um objeto e sem ficar instável alongamento ou ficar sobre os pés) Sentar

Tenta se estender, mas com am- Não tenta, ou não se vê a extensão, plitude de movimento diminuída ou apresenta uma tontura/balan(compare com outros pacientes da ceio mesma idade) ou necessita se apoiar em objeto para tentar extensão Capaz de retirar o objeto e permanecer em apoio único mas necessita se segurar com os braços ou sobre alguma coisa. Incapaz de alcançar o objeto ou incapaz de retirar o objeto após alcançá-lo ou necessita de múltiplas tentativas

Capaz de sentar em um único e su- Necessita utilizar os braços para se Cai na cadeira, não consegue ajusave movimento guiar até a cadeira ou realiza o mo- tar a distância (senta fora do centro vimento de forma brusca

Na prova de apoio em uma só perna, nas faixas etárias de 2 e 3 anos, tanto as crianças deficientes visuais (cegos e baixa visão) quanto as crianças de visão normal foram incapazes de realizar a prova (escore anormal). Na faixa etária de 5 anos, todas as crianças estudadas obtiveram escore normal. Na prova de extensão de tronco, na faixa etária de 2 anos, tanto a criança cega quanto a de baixa visão obtiveram escore anormal (não tenta ou não se vê a extensão), enquanto que a criança de visão normal apresentou escore normal. Na faixa etária de 3

anos, a criança cega obteve escore anormal, a de baixa visão escore adaptável (amplitude de movimento diminuída comparada à criança de visão normal de mesma idade) e a de visão normal, escore normal. Na faixa etária de 5 anos, todas as crianças estudadas obtiveram escore normal. Na prova alcançar, na faixa etária de 2 anos, a criança cega obteve escore adaptável (usa os membros superiores para se segurar) e a de baixa visão e visão normal, escore normal. As crianças de 3 e 5 anos analisadas obtiveram escore normal.

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Tabela 2. Provas de equilíbrio estático e dinâmico do ENE utilizadas neste estudo .
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EXAME DO EQUILÍBRIO ESTÁTICO IDADE 2 – 3 anos 4 anos 5 anos IDADE 2 -3 anos PROVAS CORRESPONDENTES À IDADE Prova 8: Parado. Apoio plantar. Braços caídos ao longo do corpo. Pés juntos. Olhos abertos. Duração 30 segundos Prova 9: Igual a 8 com olhos fechados Prova 24: De pé. Apoio plantar. A ponta de um pé encostada no calcanhar do outro. Olhos abertos. Duração 10 segundos. EXAME DO EQUILÍBRIO DINÂMICO PROVAS CORRESPONDENTES À IDADE Prova 27: Andar 5 metros numa faixa de 1 metro de largura. A marcha deve ser coordenada e segura. Prova 30: Andar pra trás puxando um carrinho por um cordão. Ocorre falha se a troca de passos alternada for imperfeita. Prova 36 e 37: Subir (36) e descer (37) uma escada sem se apoiar no corrimão ou receber apoio do examinador. Não é necessário alternar os pés nos degraus. Há falha quando perde o equilíbrio ou quando não é capaz de subir ou descer. Não é necessário mais que 6 degraus. Estas provas não se aplicam a idade de 2 anos. Prova 52: Apanhar um objeto no chão sem o auxílio da outra mão e entregar ao examinador. Prova 33: Andar nas pontas dos pés por 5 metros numa faixa de 1 metro de largura. Há falha se pousar a planta do pé no chão, se romper o equilíbrio ou se apresentar desvio para fora da faixa de 1 metro. Prova 38 e 39: Semelhante a 36 e 37, exige-se apenas que alterne os pés ao subir (38) ou descer (39). Prova 31: Andar para frente, numa extensão de 2 metros, colocando o calcanhar de um pé encostado na ponta do outro. Há falha se perde o equilíbrio durante a marcha ou se não é capaz de encostar o calcanhar corretamente na ponta do outro pé. Prova 44: Saltar sobre corda esticada a 30 cm de altura estando a criança parada próxima a corda com os pés juntos. Saltar com os 2 pés ao mesmo tempo. Não é necessário que os pés permaneçam juntos durante o salto. Há falha se não puder saltar, derrubar a corda ou se não saltar com os 2 pés. Prova 46: Deslocar-se por 5 metros pulando com os pés juntos dentro de faixa com largura de 1 metro. Falha se perder o equilíbrio, não saltar com os pés juntos ou sair fora da faixa. Prova 47: Semelhante a 46 só que com um pé só (deixar escolher o pé). Falha se, não conseguir deslocar-se pulando, encostar o outro pé no chão ou sair da faixa de 1 metro. Prova 50 e 51: Dar um salto para o lado e cair parado. Deixar escolher o lado (50); mandar pular para o outro lado (51). O pulo deve ser realizado com os pés juntos; tolera-se se estiverem encostados parcialmente. Falha se não pular ou se perder o equilíbrio ao tocar o solo.

4anos

5 anos

Na prova sentar, nas faixas etárias de 2 e 3 anos, as crianças cegas obtiveram escore adaptável (utilizaram os membros superiores), enquanto que as de baixa visão e de visão normal, escore normal. Na faixa etária de 5 anos, todos os grupos analisados obtiveram escore normal. Avaliação do equilíbrio através do ENE Os testes realizados foram de acordo com a faixa etária de cada criança. Quando a criança não conseguiu realizar todas as provas de sua faixa etária, foram realizadas as provas da idade imediatamente inferior. Na avaliação do equilíbrio estático, observouse que todas as crianças de 2 e 3 anos de idade realizaram adequadamente a prova correspondente à sua faixa etária. Na faixa etária de 5 anos, a criança cega e a criança com baixa visão realizaram a prova de equilíbrio estático de sua faixa etária de forma inadequada ou não realizaram, conseguindo apenas realizar adequadamente a prova de equilíbrio estático da idade imediatamente abaixo (tabela 3). Na avaliação do equilíbrio dinâmico, observou-se que na faixa etária de 2 anos a criança cega realizou inadequadamente ou não realizou as provas de sua idade. As crianças com baixa visão e a de

visão normal realizaram adequadamente as provas. Na faixa etária de 3 anos, a criança cega não realizou adequadamente as provas de equilíbrio dinâmico de sua idade e também não conseguiu realizar adequadamente todas as provas da idade imediatamente abaixo. A criança com baixa visão e a com visão normal, de 3 anos, não conseguiram realizar adequadamente todas as provas de sua idade, porém realizaram adequadamente todas as provas da idade de 2 anos. Na faixa etária de 5 anos, as crianças cegas e as com baixa visão não conseguiram realizar adequadamente todas as provas de acordo com sua idade, realizando adequadamente todas as provas para a idade de 4 anos. Já a criança com visão normal de 5 anos realizou adequadamente todas as provas de sua idade (tabela 4). DISCUSSÃO Crianças de 1 a 6 anos de idade não conseguem se equilibrar em um só pé, mantendo tal postura somente aos 7 anos, a qual atinge de olhos fechados, aperfeiçoando-se conforme o avanço da idade19. A visão, portanto, torna-se fator importante no controle do equilíbrio de crianças pequenas, porém, na ausência da referência visual, os demais siste-

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mas responsáveis pelo equilíbrio (somato-sensorial e vestibular) vão refinando sua capacidade de resposta de modo a auxiliar no controle do equilíbrio. Desse modo, segundo a análise pela Escala de Tinetti, observou-se que as crianças deficientes visuais (cegos e baixa visão) apresentaram déficit de equilíbrio quando comparadas às crianças de visão normal, na faixa etária de 2 e 3 anos de idade. Nessas idades, a visão é, portanto, fator principal no ajuste postural desses indivíduos19. Já na faixa etária de 5 anos, o desempenho dos deficientes visuais nos testes de Tinetti foi igual ao apresentado pelas crianças de visão normal, sugerindo um refinamento dos demais sistemas sensoriais para controle de equilíbrio adequado. Contudo, devemos considerar que a Escala de Tinetti foi desenvolvida para avaliar o equilíbrio através de atividades orientadas, e não para acompanhar a evolução motora de crianças pequenas. Não há pesquisa científica aplicando essa escala em crianças, e sim em indivíduos idosos, principalmente como preditor de quedas nessa população. Desta forma, devemos associar o mau desempenho das crianças de 2 e 3 anos nas provas dessa escala ao fato de não terem atingido ainda o nível adequado de maturidade para esses testes. A Escala de Tinetti contém testes complexos, tanto do ponto de vista da compreensão como da execução, principalmente em crianças na faixa etária de 2 anos, fato observado na nossa casuística, onde a criança cega e a de baixa visão realizaram menos provas (6 e 9 provas, respectivamente) comparadas à criança de visão normal (10 provas). Da mesma forma, na faixa etária de 3 anos, a criança cega e a de baixa visão realizaram menos provas com escore normal (8 e 10 provas, respectivamente), quando comparadas à criança com visão normal (11 provas). Aos 5 anos, não há diferença entre os resultados das provas nos 3 grupos avaliados (visão normal, cegos e baixa visão), demonstrando que a idade pode interferir mais do que o déficit visual. Devido ao número limitado de crianças em cada faixa etária e de cada patologia analisada, permitiu-se a análise qualitativa dos dados, sendo necessário aumentar o número de sujeitos, a fim de possibilitar a análise estatística adequada, de modo a verificar o real fator de interferência de execução das tarefas: idade ou deficiência visual. Na análise do ENE, observou-se que a criança cega de 2 anos apresentou atraso no equilíbrio dinâmico, da mesma forma que a criança com baixa visão e a de visão normal de 3 anos, as quais apresentaram equilíbrio dinâmico correspondente à faixa etária inferior. A criança cega dessa idade não atingiu nem mesmo esse nível. Na faixa etária de 5 anos, as crianças cegas e as com baixa visão apresentaram equilíbrio estático e dinâmico correspondentes à idade de 4 anos. O ENE apresenta testes de maior complexidade e especificidade que os de Tinetti, por isso têm a capacidade de revelar mais apuradamente possíveis déficits; isso explicaria o fato de os deficientes visuais continuarem apresentando déficit de equilíbrio na faixa etária de 5 anos quando examinados com o ENE, fato não revelado nos testes de Tinetti. Estudos demonstraram, através de provas de equilíbrio estático do ENE e da avaliação quantitativa utilizando Plataforma de Força Cybex Reactor, que a criança cega apresentou um equilíbrio estático menor em relação à criança vidente de idade semelhante20. Outro trabalho analisou o ajuste postural de 2 grupos de crianças (20 crianças cegas e 20 crianças com visão normal, pareados por idade e sexo) através do ENE e constatou que as crianças cegas apresentaram pior desempenho nas provas de equilíbrio estático e dinâmico quando comparadas às crianças com visão normal21.

Tabela 3. Resultados da aplicação dos testes de equilíbrio estático do ENE.
Avaliação através do ENE Exame do equilíbrio estático Provas de acordo com a idade 2–3 anos 4 anos Prova 8 Prova 9 Prova 24 Crianças de 2 anos Cego total Realização adequada Baixa visão Realização adequada Visão normal Realização adequada Crianças de 3 anos Cego total Realização adequada Baixa visão Realização adequada Visão normal Realização adequada Realização adequada Realização inadequada ou não realiza Realização adequada Realização inadequada ou não realiza Realização adequada Crianças de 5 anos Cego total Baixa visão Visão normal

5 anos

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Tabela 4. Resultados da aplicação dos testes de equilíbrio dinâmico do ENE na amostra.
Avaliação através do ENE Exame do equilíbrio dinâmico Provas de acordo com a idade Crianças de 2 anos Cego total Realização inadequada ou não realiza Realização inadequada ou não realiza — Baixa visão Realização adequada Visão normal Realização adequada Crianças de 3 anos Cego total Realização inadequada ou não realiza Realização inadequada ou não realiza Realização inadequada ou não realiza Realização inadequada ou não realiza Realização adequada Baixa visão Realização adequada Visão normal Realização adequada Crianças de 5 anos Cego total Baixa visão Visão normal

Prova 27

Prova 30

Realização adequada

Realização adequada

Realização adequada Realização inadequada ou não realiza Realização inadequada ou não realiza Realização adequada

Realização adequada

2–3 anos

Prova 36 (apenas 3 anos) Prova 37 (apenas 3 anos) Prova 52 Prova 33

Realização adequada Realização inadequada ou não realiza Realização adequada Realização adequada Realização adequada Realização adequada Realização inadequada ou não realiza Realização inadequada ou não realiza Realização inadequada ou não realiza Realização inadequada ou não realiza Realização adequada Realização adequada Realização adequada Realização adequada Realização adequada Realização inadequada ou não realiza Realização inadequada ou não realiza Realização adequada Realização inadequada ou não realiza Realização adequada Realização adequada Realização adequada

— Realização adequada

— Realização adequada

— Realização adequada

4 anos

Prova 38 Prova 39

Prova 31

Prova 44

Realização adequada

5 anos

Prova 46

Realização adequada

Prova 47

Realização adequada Realização adequada Realização adequada

Prova 50 Prova 51

Tais dados concordam com os nossos resultados, os quais demonstraram achados semelhantes. Em relação ao estudo do equilíbrio em crianças com baixa visão, não foram encontrados dados na literatura, porém provavelmente pode-se sugerir que o resíduo visual que esses indivíduos apresentam pôde auxiliá-los, de forma que apresentaram desem-

penho melhor nos testes de equilíbrio quando comparados aos cegos, mantendo, contudo, desempenho inferior às crianças videntes. A visão desempenha influência principal na compensação do controle postural em crianças de 2 a 6 anos de idade, sendo a contribuição máxima observada em crianças aos 6 anos22,23. Tal compen-

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sação também é observada em neonatos cegos congênitos24. Diante desses achados, estratégias para compensar a falta de calibração dos sistemas vestibular e proprioceptivo, promovidas pela visão, devem ser adotadas em intervenções terapêuticas precoces para crianças visualmente incapacitadas. Tais intervenções podem minimizar as alterações motoras em deficientes visuais congênitos, os quais avaliaram e trataram 12 crianças cegas e com baixa visão congênita com deambulação independente25. CONCLUSÃO Os resultados obtidos sugerem que crianças deficientes visuais congênitas de 2 a 5 anos de idade apresentam déficit de equilíbrio estático e dinâmico quando comparadas a crianças de visão normal de mesma idade, sendo que o déficit é maior nas crianças cegas do que nas com baixa visão da mesma faixa etária. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Adequações posturais em cadeira de rodas — prevenção de deformidades na paralisia cerebral
Postural adjustment in wheelchairs — deformities prevention in Cerebral Palsy

Moisés Veloso Fernandes1, Antonio de Olival Fernandes2, Renata Calhes Franco1, Marina Ortega Golin3, Lígia Abram dos Santos3, Chrystianne de Mello Setter3, Julyana Mayara Biasi Tosta4
RESUMO
Introdução. A Paralisia Cerebral (PC) é uma encefalopatia crônica não evolutiva, estacionária, com distúrbio de motricidade e sensorial, resultante de uma lesão cerebral no início do desenvolvimento neuromaturacional, que, de acordo com a severidade, pode evoluir com deformidades ortopédicas. Objetivo. O objetivo deste estudo foi avaliar as deformidades existentes em crianças portadoras de tetraplegia e associá-las ao uso precoce de cadeira de rodas adaptada. Método. Foram avaliadas 10 crianças portadoras de PC tetraplégica entre 5 e 13 anos, com tônus espástico, atetóide ou misto, que faziam uso deste mobiliário. O estudo foi realizado na clínica de fisioterapia da Uninove, através de um questionário oferecido aos pais sobre adaptações existentes na cadeira de rodas, tempo de uso, órteses utilizadas, deformidades associadas e recursos adotados para sentar as crianças antes de adaptar a cadeira. Resultados. Os resultados obtidos demonstraram que a grande maioria das crianças que iniciaram o uso tardio de cadeira de rodas, mesmo com as principais adaptações e acessórios necessários, apresentou deformidades. Foi verificado também que essas deformidades estão diretamente relacionadas ao tônus predominante espástico e ao mau posicionamento precoce. Conclusão. Pode-se concluir que o uso da cadeira de rodas adaptada é muito importante na prevenção de deformidades, principalmente quando associada ao seu uso precoce. Unitermos: Paralisia Cerebral. Deformidades Articulares Adquiridas. Cadeiras de Rodas. Reabilitação. Citação: Fernandes MV, Fernandes AO Franco RC, Golin MO, Santos LA, Setter CM, Tosta JMB. Adequações posturais em cadeira de rodas - prevenção de deformidades na paralisia cerebral.

SUMMARY
Introduction. The Cerebral Palsy (CP) is a chronic, stationary lesion of the central nervous system, with disturbance of senses and movement, caused by cerebral injury at the beginning of the nervous maturation development which, depending on the severity, might develop with orthopedic deformities. Objective. The objective of this study was to evaluate the deformities in children with quadriplegic CP and associate them with the early use of adapted wheelchairs. Method. Ten 5- to 13-year-old children with quadriplegic CP and with spastic, mixed, or athetoid tonicity, who used wheelchair, have been analyzed. The study was carried out in the physiotherapy clinic of Uninove with a questionnaire sent to the parents of the children about the existing adaptations in the chair, time of use, the orthesis used, the deformities found and resources applied to seat the children before adapting the chair. Results. Most of the children that began late using the chair, despite the main adaptations, displayed deformities. We also observed that such deformities are directly related to predominant spastic tonicity and the bad precocious positioning. Conclusion. We concluded that the use of adapted wheelchairs is essential to deformities prevention, mainly when associated with its early use. Keywords: Cerebral Palsy, Joint Deformities Acquired, Wheelchairs, Rehabilitation. Citation: Fernandes MV, Fernandes AO, Franco RC, Golin MO, Santos LA, Setter CM, Tosta JMB. Postural adjustment in wheelchairs – deformities prevention in Cerebral Palsy.

Trabalho realizado no Centro Universitário Nove de Julho. 1. Fisioterapeuta, Professor e supervisor de estágio do Centro Universitário Nove de Julho-UNINOVE. 2. Fisioterapeuta, Coordenador do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Nove de Julho-UNINOVE. 3. Fisioterapeuta, Mestre em Distúrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, São Paulo – SP. Professoras e supervisoras de estágio do Centro Universitário Nove de Julho-UNINOVE. 4. Aluna do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Nove de Julho, São Paulo – SP.

Endereço para correspondência: Moisés Veloso Fernandes. Rua Profª Maria José Baroni Fernandes, 300. 02117-020 São Paulo, SP Fone: 6633-9301 / 9686-7229 Fax: 3667-5987 E-mail: moisesveloso@uninove.br Recebido em: 7/9/2007 Revisão: 8/9/2007 a 28/11/2007 Aceito em: 29/11/2007 Conflito de interesses: não

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INTRODUÇÃO A Paralisia Cerebral (PC) é uma encefalopatia crônica não evolutiva, estacionária, com predominante distúrbio de motricidade e sensorial, resultante de uma lesão cerebral no início do desenvolvimento neuromaturacional1-3. As causas etiológicas podem ser quaisquer condições que levem a uma anormalidade do Sistema Nervoso Central (SNC), como o desenvolvimento anormal do cerebelo, anóxia cerebral perinatal associada à prematuridade, lesões traumáticas do SNC, trabalho de parto prolongado ou uso de fórceps e infecções cerebrais na fase inicial do período pós-natal2,4-7. O diagnóstico do quadro clínico da paralisia cerebral baseia-se nas classificações das qualidades topográfico-tônicas do paciente. A topografia mais comum é a tetraplegia, onde todo o corpo é afetado e, na maioria das vezes, resulta em uma assimetria de postura e movimento5,6,8. Os padrões tônicos dessa topografia são divididos em: espasticidade, quando o músculo mostra uma resistência maior do que o esperado no movimento passivo. Tal resistência diminui rapidamente (fenômeno do canivete), caracterizando uma hipertonia, marcada pela presença de hiper-reflexia e sinais de liberação piramidal; extrapiramidal como: atetóides, que são os movimentos involuntários em extremidades, lentos e serpenteantes, coréicos, que estão presentes nas raízes dos membros e são muito rápidos, e distônicos, que são os movimentos atetóides mantidos com posturas fixas que se modificam após algum tempo, associados a movimentos torcionais; atáxico, com incoordenação de movimentos pelo fato de ter origem cerebelar. As formas mistas geralmente se apresentam pela combinação de movimentos distônicos e coreo-atetóides1,2,5,6,9,10. Dentre as deformidades relacionadas ao tronco de pacientes espásticos, são observadas as escolioses neuropáticas graves, com freqüência em região tóracolombar, de início precoce com rápida progressão10,11. A obliqüidade pélvica associada às curvas neuropáticas impede que a pelve mantenha sua horizontalidade na posição sentada e a associação com a rotação pélvica pode ser causada por contratura dos músculos que se fixam acima e abaixo da pelve11. Em relação aos membros superiores, observa-se outra freqüente deformidade estática, que é a adução do polegar. Já as deformidades dinâmicas são as que mostram a flexão e o desvio ulnar do punho. O tônus aumentado da musculatura adutora e do primeiro interósseo dorsal gera a deformidade do polegar. Esse posicionamento leva à luxação da articulação metacarpofalangeana, dificultando a correção da deformidade2,10,12. As deformidades de quadril também são bastante comuns, sendo que a luxação coxofemoral é uma das principais, ocorrendo por uma limitação da abdução passiva e ativa9,10,12-14. A deformidade em varismo dos pés é conseqüência da espasticidade do tibial posterior. Já o valgismo está freqüentemente associado à espasticidade dos fibulares e ao eqüinismo do pé, seguindo-se outras como o “hallux valgus” e os artelhos em garras2,15. Além do tratamento da PC baseado nos principais métodos de reeducação neurológica, pode-se citar o posicionamento da criança em um mobiliário, como a cadeira de rodas, que é uma órtese móvel utilizada para propiciar sustentação, retificar, corrigir e/ou prevenir uma deformidade9,16. O exame físico do paciente que fará uso da cadeira de rodas deve incluir a avaliação ortopédica dos membros inferiores, a fim de identificar encurtamentos e deformidades e adaptar a criança de maneira adequada ao sistema encosto/assento. Alguns testes podem ser realizados, como o Thomas para encurtamento de iliopsoas, o Ângulo Poplíteo para isquiostibiais, ou o Elly Ducan para reto femoral13,17,18. O sistema de sustentação é composto de assento e de quaisquer componentes adicionais, como suportes para tronco, cintas para adutores, abdutores e colo, necessários para a manutenção do alinhamento postural. Nesse caso, o contato total entre a superfície inferior da coxa e a superfície do assento favorecerá a habilidade de sentar-se ao propiciar uma base estável de sustentação. Em pacientes com alterações neuromusculares, o assento pode necessitar de uma “sela” abdutora para a manutenção do alinhamento dos membros inferiores. Quanto mais firme for a superfície de assento, maior será a simetria proporcionada ao paciente10,11. Pacientes que possuem um bom controle de tronco necessitam de uma superfície de encosto até o meio da escápula. No caso da paralisia cerebral, os encostos devem ser altos, com apoio para a cabeça. Pode ser utilizado um cinto de segurança para a proteção do paciente e para auxiliar no controle postural. Os descansos para os braços com altura ajustável são importantes também para o posicionamento de uma prancha para colo, que é outro dispositivo que auxilia na obtenção de um posicionamento simétrico dos membros superiores e no controle postural. O tipo e a posição do apoio para os pés são importantes considerações na avaliação para a prescrição da cadeira. É necessário que se

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obtenha uma postura vertical, com quadris e joelhos em flexão de 90º, neutralizando a pelve18-20. O objetivo deste estudo foi avaliar as deformidades existentes em crianças portadoras de Paralisia Cerebral tetraplégica e associá-las com o tratamento preventivo através de orientações de adequações posturais nas cadeiras de rodas recebidas. MÉTODO Este trabalho foi realizado com 10 crianças portadoras de Paralisia Cerebral com idades entre 5 e 13 anos, de ambos os sexos, sendo crianças tetraplégicas espásticas, atetóides ou mistas, que fazem uso de cadeira de rodas. O estudo foi realizado na Clínica de Fisioterapia da Uninove, no ambulatório de neuropediatria, durante o mês de agosto do ano letivo de 2006. Os critérios de exclusão foram crianças diplégicas e/ou hemiplégicas e crianças que não apresentaram a idade solicitada para inclusão na pesquisa. A pesquisa teve sua aprovação pelo Comitê de Ética do Centro Universitário Nove de Julho em março de 2006 e os pais e/ou cuidadores assinaram o termo de consentimento para participação na pesquisa. As crianças foram avaliadas através de um questionário (anexo 1) sobre início do uso da cadeira de rodas, tipos de adaptações utilizadas, recursos utilizados para sentar a criança antes da cadeira e deformidades apresentadas. As deformidades foram relacionadas com as possíveis causas como o uso tardio da cadeira, a falta de adaptações e o mau posicionamento. RESULTADOS A grande maioria dos pacientes (80%) iniciou o uso da cadeira de rodas entre 5 e 7 anos (figura 1), seguido de 20% que iniciaram entre 8 e 10, e entre 11 e 13. Nenhuma criança iniciou o uso da cadeira de rodas acima dos 13 anos. A figura também demonstra a distribuição quanto à classificação tônica dos pacientes, que foi de 40% tanto para os espásticos quanto para os mistos, e de 20 % para os pacientes atetóides. Essa relação demonstra que 80% dos pacientes avaliados apresentavam, de alguma maneira, certo grau de espasticidade, seja ela característica principal ou um componente tônico. Quanto ao tipo de adaptação utilizada em cadeira de rodas, o apoio para tronco e a faixa estabilizadora de tronco foram os mais utilizados (figura 2). Todos os pacientes (100%) apresentaram essas adaptações, seguidas do assento anatômico e do apoio para os pés (90% cada). Encosto cervical e apoio para os braços foram relatados em 80% dos casos, e, por último, o cavalo de abdução, que era utilizado por 50% dos pacientes. Os resultados demonstraram que os recursos mais utilizados para sentar as crianças antes da cadeira de rodas foram os carrinhos de bebê e o próprio colo dos pais e/ou cuidadores, sendo 30% para cada um, seguidos de cadeira comum e “bebê conforto”, com 20% para cada. Observa-se que 70% dos pacientes apresentavam a cifose como principal deformidade encontrada em tronco (figura 3), seguida da escoliose funcional com convexidade torácica (40% cada uma) e da escoliose estrutural com convexidade lombar (10% cada uma). Em relação às deformidades dos membros, 80% dos pacientes apresentavam a deformidade dos pés em eqüino varo, 70% apresentavam deformidade de punho em flexão, 20% apresentavam luxação da articulação do quadril e 10% apresentavam pé em eqüino valgo e luxação da primeira articulação metacarpofalangeana. DISCUSSÃO Este estudo demonstra algumas relações que estão de acordo com as demais literaturas, principalmente no que diz respeito às deformidades relacionadas ao tônus espástico, mau posicionamento, uso tardio da cadeira de rodas adaptadas e, provavelmente, ao fato de a cadeira não apresentar um bom resultado se não relacionada ao uso de alguma órtese de posicionamento e início precoce2,9.
100 80 60 Idade (anos) Tipo de tônus 40 20 0
bê beb co ê n sto fort ce o rv ica l Ap C oi ol os o As de s tro Ap ent nc o oi o an o at de pé ômi c C av s reg o al ul o áv Ap de el oi abd o pa uçã Fa o ra ix b a pa raço ra s tro nc o co de m um

Mobiliário ou recurso anterior à cadeira de rodas Adaptações/cadeira de rodas

a eir

rin

ho

C ad

Be

5a7

8 a 10

11 a 13

> 13

Espástico Atetóide

Misto

Figura 1. Distribuição em percentual dos pacientes por faixa etária de acordo com o início do uso da cadeira de rodas e pelo tipo de classificação tônica.

Figura 2. Distribuição quanto ao tipo de “mobiliário” mais utilizado para sentar os pacientes antes da cadeira de rodas e os tipos de adaptações utilizados posteriormente na mesma.

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C ar

En

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100 80 60 40 20 0
C ão ifo es Es tru se co tu lio ra se da C es on tru ve tu xi ra da C l de on to ve r xi da ácic de a lo Lu m ba xa r çã o qu ad Pé ril eq ü Pé inov ar eq o üi no Pu va lg nh o o em fle Lu xã xa o çã o po leg ar

Deformidades/Tronco Deformidades/Membros

Figura 2. Distribuição de acordo com as deformidades encontradas em tronco e nos membros dos pacientes.

As deformidades relacionadas ao tronco de pacientes tetraparéticos espásticos são observadas com freqüência e têm início precoce com rápida progressão. Neste estudo, observa-se essa importante relação, pois 80% dos pacientes iniciaram o posicionamento em uma cadeira de rodas adaptada entre 5 e 7 anos de idade, o que não impediu, mesmo com as adaptações do encosto da cadeira (100% dos pacientes fazendo uso do apoio de tronco adaptado e faixa estabilizadora), o surgimento de cifoses (70%) e de escolioses funcionais (40%). Outro fator que pode ter desencadeado o surgimento das deformidades foi o mau posicionamento precoce dos pacientes, através de recursos como o colo ou carrinho de bebê, por exemplo, favorecendo o aparecimento das deformidades encontradas tardiamente11. No presente estudo, verificou-se que 80% dos pacientes avaliados apresentavam algum grau de espasticidade, sendo que 40% possuíam hipertonia como tônus predominante e, em 40% desses, a hipertonia aparecia como componente tônico. Além do posicionamento, a qualidade tônica pode ter sido um fator predisponente para o surgimento dessas deformidades. Estudos relatam que, no caso da PC, os encostos altos com apoio cervical e os suportes para o tronco com uso de um cinto servem para a manutenção de um melhor alinhamento de tronco, auxiliando um posicionamento mais simétrico com melhor controle postural e prevenindo algumas deformidades de tronco que podem aparecer20. Um ponto positivo observado foi que as adaptações em cadeira de rodas, como o encosto cervical e o apoio para o tronco, demonstram um aspecto preventivo em relação às escolioses estruturadas, indicando um baixo índice para esse tipo de deformidade (10%). As deformidades de quadril como a luxação, são muito comuns em pacientes com PC, devido à limitação da abdução passiva e ativa do quadril. A indicação do assento anatômico promove um maior

contato entre a superfície inferior da coxa e o assento, favorecendo uma base estável de apoio que, em conjunto com o cavalo de abdução, promove um maior alinhamento dos membros inferiores, prevenindo assim esse tipo de deformidade2. Observa-se essa relação em nosso estudo, pois 90% dos pacientes utilizavam o assento anatômico e 50%, o cavalo de abdução, favorecendo a abdução e a rotação externas do quadril. Para alguns autores, a principal causa do varismo dos pés é conseqüência da espasticidade dos músculos tibial anterior e posterior15. Verificou-se que o fato de 90% dos pacientes utilizarem o apoio regulável dos pés não foi suficiente para evitar a presença de deformidade em eqüino varo, mostrando que a importância da prevenção dessa deformidade está mais relacionada ao uso preventivo e específico de órteses de membros inferiores, a fim de manter a estabilidade do tornozelo em 90º.
Anexo 1.

Es co lio se n

Questionário Data: ___/___/___ Nome: __________________________________ Sexo: ___________ Data de Nascimento: __/__/__ Diagnóstico: ____________________ Acompanhante (entrevistado): ________________________________ Grau de parentesco: _______________________ Idade: ___________ 1. Já fez uso de cadeira de rodas adaptadas? ( ) SIM ( ) NÃO 2. Se SIM, em que idade utilizou? ( ) 5–7 anos ( ) 8–10 anos ( ) 11–13 anos ( ) acima de 13 anos Obs: (se ainda utiliza, e se deixou de usar, há quanto tempo e porque): _________________________________________________________ 3. Quais adaptações foram utilizadas? ( ) encosto cervical ( ) apoios para o tronco ( ) assento anatômico ( ) apoios reguláveis para os pés ( ) cavalo ( ) apoio para os braços com bandeja ( ) faixa em H para estabilizar o tronco 4. Se NÃO, qual foi o mobiliário utilizado para sentar a criança? Descrever: _________________________________________________________ 5. Quais as principais deformidades apresentadas? ( ) cifose torácica ( ) escoliose funcional ( ) escoliose estrutural ( ) convexidade torácica ( ) convexidade lombar ( ) luxação de quadril ( ) pés eqüino-varos ( ) pés valgo-planos ( ) deformidade de punho em flexão ( ) luxação da 1ª metacarpo falengeana _____________________ ____________________ Pesquisador Responsável

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A adução do polegar e a flexão com desvio ulnar do punho associadas ao aumento do tônus levam às principais deformidades encontradas em membros superiores dos pacientes portadores de PC2. Em nosso estudo, o uso de descanso para os braços com altura ajustável auxilia na obtenção de um posicionamento simétrico dos membros superiores, porém observa-se que o apoio dos braços da cadeira de rodas não foi suficiente para evitar as deformidades flexoras de punho, presentes em 70% dos pacientes, sendo que esse recurso não conseguiu impedir, só com a simetria proximal dos membros, a hipertonia flexora dos membros superiores distalmente. CONCLUSÃO Neste estudo, verificou-se que o uso tardio da cadeira de rodas adaptadas, em crianças acima de 5 anos de idade, contribuiu para o surgimento de deformidades de tronco como cifoses e escolioses funcionais, prevenindo apenas o aparecimento das escolioses estruturadas através do posicionamento apropriado. Além disso, observou-se que as deformidades estão diretamente relacionadas ao quadro tônico espástico dos pacientes avaliados. O uso da cadeira de rodas adaptada sem associação à órteses de posicionamento não foi suficiente para prevenir as deformidades encontradas em membros superiores e inferiores. Portanto, o mau posicionamento precoce aumenta o risco para o surgimento de deformidades, principalmente de tronco, dos pacientes avaliados em questão. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Desempenho funcional de crianças com Síndrome de Down e a qualidade de vida de seus cuidadores
Functional performance of children with Down syndrome and the quality of life of their caregivers

Ana Carolina Pazin1, Marielza R. Ismael Martins2
RESUMO
Introdução. Na Síndrome de Down (SD), o processo de aprendizagem é complexo e exige um grau de suporte familiar e social. Os cuidadores podem enfrentar problemas e interferências na sua qualidade de vida. Objetivo. Este estudo de corte transversal objetivou avaliar o desempenho funcional de crianças com SD e a percepção da qualidade de vida de seus cuidadores. Método. Selecionaram-se 20 crianças com SD e seus cuidadores e, para comparação, outras 20 crianças com desenvolvimento normal, idades cronológicas de 2 a 8 anos, divididas em 2 subgrupos etários (2 a 4 e 5 a 8 anos), pertencentes à Equipe Ding Down — Funfarme/Famerp. Utilizaram-se como instrumentos: entrevista semi-estruturada, Inventário de Avaliação Pediátrica de Disfunção e Escala de Sobrecarga dos Cuidadores. Resultados. As crianças com SD de ambos os grupos apresentaram desempenho significativamente inferior nas três áreas de habilidades funcionais; entretanto, no grupo etário de 5 a 8 anos, essas diferenças não foram observadas na habilidade de mobilidade. Nos cuidadores, evidenciou-se que as variáveis Isolamento e Envolvimento emocional obtiveram os menores escores. Conclusão. O desempenho funcional das crianças com SD é limitado e os aspectos emocionais neste grupo de cuidadores estavam alterados, sendo um preditivo de sobrecarga, fazendo-se necessárias intervenções. Unitermos: Transtornos das Habilidades Motoras. Síndrome de Down. Qualidade de Vida. Citação: Pazin AC, Martins MRI. Desempenho funcional de crianças com Síndrome de Down e a qualidade de vida de seus cuidadores.

SUMMARY
Introduction. In Down syndrome (DS) the learning process becomes more complex requiring the social/familial support. Caregivers can face problems due to taking care and, consequently, interfere in the quality of their child and their own. Objective. This is a cross sectional study aiming to evaluate functional performance of children with DS and their caregivers’ quality of life. Method. 20 children with DS and their caregivers were selected and, for comparison, 20 children with normal development; chronological age from 2 to 8 years, divided into 2 age sub-groups (2 to 4 and 5 to 8 years), belonging to the Ding Down — Funfarme/Famerp group. The instruments used were semi-structured interview, Pediatric Evaluation of Disability Inventory, and Caregiver Burden Scale. Results. Children with DS of both age groups presented performance significantly lower in the three areas of functional abilities: self-care, mobility, and social role compared to children with normal development. However, in the age group from 5 to 8 years significant differences were not observed for mobility ability. For caregivers, it was evidenced that the variables isolation and emotional involvement presented the lowest scores. Conclusion. These children’s functional performance is reduced and the emotional aspects in this group of caregivers were impaired, some interventions being necessary. Keywords: Motor Skills Disorders. Down Syndrome. Quality of Life. Citation: Pazin AC, Martins MRI. Functional performance of children with Down syndrome and the quality of life of their caregivers.

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Rio Preto. 1. Aprimoranda de Terapia Ocupacional pela FUNDAP, Hospital de Base/FUNFARME /FAMERP. 2. Terapeuta Ocupacional, Departamento de Ciências Neurológicas e Supervisora de Aprimoramento da Faculdade de Medicina de Rio Preto- FAMERP.

Endereço para correspondência: Ana Carolina Pazin R. dos Bombeiros, 255 CEP 15025-420, São José do Rio Preto-SP Fone: 17 32331980 ou 17 96018243 E-mail: joaoldm@terra.com.br Recebido em: 7/9/2007 Revisão: 8/9/2007 a 28/11/2007 Aceito em: 29/11/2007 Conflito de interesses: não

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INTRODUÇÃO A Síndrome de Down (SD), ou trissomia do 21, é sem dúvida o distúrbio cromossômico mais comum e bem conhecido, e a causa genética mais encontrada de retardamento mental. Geralmente pode ser diagnosticada ao nascimento ou logo depois por suas características dismórficas, que variam entre os pacientes mas, apesar disso, produzem um fenótipo distintivo1. As estatísticas em torno do número preciso de quantas pessoas têm a síndrome no Brasil são nebulosas2, e cerca de 8 mil bebês nascem com SD por ano no Brasil3. Segundo os resultados do Censo 2000 do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), cerca de 14,5% da população têm alguma deficiência física ou mental, ou seja, trata-se de uma população de 24,5 milhões de pessoas. Dentro desse grupo, estima-se que haja, entre os 170 milhões de brasileiros, cerca de 300 mil pessoas que nasceram com a SD, sendo que esses números variam drasticamente de país para país4. No que se refere ao comportamento e padrão de desenvolvimento que a criança apresentará, é importante salientar que não há um padrão estereotipado e previsível em todas as crianças afetadas, uma vez que tanto o comportamento quanto o desenvolvimento da inteligência não dependem exclusivamente da alteração cromossômica, mas também do restante do potencial genético, bem como das importantíssimas influências derivadas do meio 5. Alguns estudos revelam evidências sobre as características do desempenho funcional e cognitivo dessas crianças. Estes verificam que o comprometimento dessas habilidades é influenciado não só pelas propriedades intrínsecas da criança, mas pelas demandas específicas de tarefas e pelas características ambientais onde a mesma está inserida, demonstrando, assim, a importância da estimulação do cuidador no seu desempenho futuro 2,4. Atualmente, muitos profissionais conscientizaram-se do potencial da criança com SD e sua condição de ser educada; assim, os pais também podem esperar mais de seus filhos. A criança com SD possui limitações, principalmente no aspecto intelectual; porém, quando bem estimulada, pode vir a ter uma vida de maior independência, participando das atividades do grupo em todos os aspectos, dentro das suas limitações4,6. Para isso, os profissionais de saúde têm se baseado em informações sobre a síndrome e suas conseqüências para definirem estratégias de intervenção. Contudo, tal procedimento se caracteriza com um pressuposto clínico, e não se deve esquecer que nem sempre existe uma forma linear e direta entre a condição clínica e os resultados de um tratamento. As crianças com SD seguem a mesma seqüência do desenvolvimento das crianças normais, passando pelos mesmos marcos motores, entretanto pode haver diferenças quanto ao ritmo em que tais marcos são alcançados5. A cada nova fase de desenvolvimento, a criança necessita aprender a fazer coisas que antes não podia, e aprender à custa de suas próprias habilidades. O fato de a mãe (ou cuidador) não mantê-la dependente objetiva que ela alcance um estágio de desenvolvimento social em que necessite e aprecie a companhia de outros, não estando mais tão emocionalmente presa a seus pais6,7. É consenso que doenças e condições crônicas afetam não só a vida dos pacientes como também repercute na família como um todo, alterando o estilo de vida, relações interpessoais e finanças8-10. Em vários países, o conceito emergente de que pessoas com doença mental teriam mais oportunidades de reabilitação e reintegração vivendo na comunidade, associado à restrição da quantidade de dias de internação hospitalar, questões econômicas, estímulos a desinstitucionalização, gerou o aumento do número de pessoas com doenças crônicas necessitando de cuidados em casa 11,12. Em relação à SD, a literatura disponibiliza evidências sobre as limitações conseqüentes dessa condição genética em termos das funções de órgãos e sistemas que compõem a estrutura do corpo dessas crianças (i.e. capacidades motoras e cognitivas), porém informações sobre o impacto dessas limitações internas no desempenho de atividades diárias desse grupo são menos freqüentes12. Entretanto, esse tipo de informação funcional é extremamente relevante para profissionais da área da saúde, uma vez que as expectativas dos pais de crianças portadoras de SD estão mais relacionadas à informação funcional do que à informação sobre sintomatologia e componentes específicos de desempenho13.

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Vislumbra-se, então, a necessidade de conhecimento não só do desempenho funcional dessas crianças, para que intervenções mais eficazes sejam feitas, como também da sobrecarga que as pessoas a eles vinculadas possam vir a ter pela demanda de ações a eles imposta13,14. Nesse contexto, observam-se escassos relatos sobre a sobrecarga e a qualidade de vida desses cuidadores que convivem rotineiramente com a expectativa do desempenho funcional dessas crianças, buscando sempre a aquisição de uma autonomia. Estudos relacionados aos cuidadores começaram a surgir após o trabalho de Grad & Sainsbury8, que chamaram a atenção para as conseqüências da doença mental na vida das pessoas da família que prestavam cuidados. Desde então, os números de pesquisas sobre cuidadores têm crescido, em especial na área geriátrica9. Alguns estudos demonstram que quanto maior a duração do cuidado, pior a qualidade de vida do cuidador8,9, enquanto outros evidenciam o fato de que alguns cuidadores, com o tempo, descobrem nova capacidade de lidar com a situação, encontrando um sentido diferente para a vida7. Essas duas formas de respostas do cuidador refletem explicações competitivas geradas pelo impacto prospectivo do cuidado: teoria do desgaste e teoria da adaptação9,10. Observa-se que os problemas enfrentados pelos cuidadores em decorrência do ato de cuidar podem alterar a qualidade de vida dos pacientes. O cuidador é fundamental para manter o paciente na comunidade, assim como a prevenção e o tratamento dos possíveis problemas desenvolvidos por eles8,10. No Brasil, pouca atenção tem sido dada aos cuidadores de crianças com SD. Em nosso meio, é provável que a evolução do desempenho funcional e, conseqüentemente, a autonomia dessas crianças estejam relacionadas ao grau de suporte social-familiar que elas recebem. Portanto, o objetivo deste estudo é contribuir para o fornecimento de informações sobre o desempenho funcional de crianças com SD de 2 a 8 anos comparadas com crianças com desenvolvimento normal, e a qualidade de vida de seus cuidadores também comparados com cuidadores de crianças com desenvolvimento normal. Esses dados exploratórios traçariam questões que nos remetem a indagações de que a qualidade de vida de cuidadores poderia influenciar no melhor ou pior desempenho funcional dessas crianças. Portanto, a geração de conhecimentos sobre o cuidador poderá auxiliar no estabelecimento de intervenções para melhorar sua qualidade de vida e, conseqüentemente, influenciar de modo positivo as crianças a eles vinculadas. MÉTODO Trata-se de um estudo transversal sobre o desempenho funcional de crianças com SD de 2 a 8 anos e a percepção da qualidade de vida de seus respectivos cuidadores, realizado com 20 crianças e seus cuidadores que fazem parte da Equipe Ding Down — Funfarme/Famerp, período de maio a outubro de 2006. Essa equipe, dentre os vários segmentos, possui o Grupo de Pais, onde se caracteriza por reuniões mensais freqüentadas por pais, familiares, vizinhos e profissionais com o objetivo de troca de experiências e palestras com diferentes profissionais que convivem ou queiram conhecer melhor sobre Síndrome de Down. Os critérios adotados para inclusão das crianças foram: diagnóstico confirmado de SD, idade cronológica entre 2 e 8 anos, e estarem incluídas na Equipe Ding Down. Para comparação, selecionaram-se outras 20 crianças com desenvolvimento normal, sem problemas clínicos, que freqüentam as atividades recreativas da Equipe Ding Down. Cada um desses grupos foi subdividido em 2 sub-grupos etários, sendo um deles composto por crianças de idade cronológica de 2 a 4 anos (n = 10) e outro constituído de crianças de 5 a 8 anos (n = 10), para que o efeito diferenciado que períodos específicos impõem em áreas distintas de desempenho sejam diminuídos (a literatura descreve que há uma predominância dos déficits motores no período referente à primeira infância e uma predominância dos déficits cognitivos na idade escolar11). A inclusão dos cuidadores baseou-se em: ser cuidador primário, que se trata de o membro da família que arca com a principal responsabilidade do cuidado12-14 estar em condições físicas e mentais para fornecer os dados necessários, e concordar em participar do estudo. A abordagem ética inicial foi encaminhar o projeto ao Comitê de Ética e Pesquisa da Famerp, e, após sua análise, aprovação e consentimento dos cuidadores através do Termo de Consentimento pós-esclarecido, realizaram-se as entrevistas semi-

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estruturadas aos cuidadores, onde foram obtidos dados como nome, sexo, data de nascimento e idade, endereço, profissão e situação atual, estado civil, grau de instrução escolar, grau de parentesco à criança e se possuía algum problema de saúde. As crianças foram avaliadas pelo teste funcional norte-americano Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI)15, traduzido para o português e adaptado para contemplar as especificidades socioculturais do Brasil. O PEDI é um teste padronizado baseado no julgamento, realizado por meio de entrevista estruturada com o cuidador da criança que possa informar sobre seu desempenho funcional em atividades da rotina diária, e visa caracterizar aspectos funcionais da criança, na faixa etária entre 6 meses e 7 anos e meio de idade. Esse teste pode ser usado em crianças com idades cronológicas superiores ao limite indicado, desde que o desempenho funcional das mesmas esteja aquém desse limite. É dividido em três partes distintas: a primeira parte documenta as habilidades funcionais da criança nas áreas de auto-cuidado (73 itens), mobilidade (59 itens) e função social (65 itens). Cada item recebe escore 1 se a criança é capaz de realizar e 0 se não consegue. A somatória desses escores resulta em um escore bruto de cada uma das três áreas das habilidades funcionais. A segunda parte do PEDI quantifica o auxílio do cuidador em tarefas de auto-cuidado, mobilidade e função social. A parte III constitui-se de uma série de modificações usadas pela criança para realizar as tarefas funcionais. O manual fornece critérios específicos para pontuação de cada item. As partes II e III não foram utilizadas neste estudo. As avaliações foram realizadas por uma terapeuta ocupacional. Cada entrevista durou cerca de 50 minutos. Para análise da QV dos cuidadores, foi aplicada a Escala de Sobrecarga dos Cuidadores — CB Escala (Caregiver Burden Scale)16. Esse instrumento foi adaptado e validado para a cultura brasileira e avalia a percepção subjetiva dos cuidadores, que pode ser utilizado no estudo do impacto de doenças mentais e físicas nos cuidadores primários ou secundários de adultos ou crianças. Inclui áreas da saúde do cuidador tais como: bem estar, rede social e de relações, esforço físico e aspectos ambientais mais importantes. Consiste de 22 questões divididas em 5 dimensões: tensão geral (8 questões), isolamento (3 questões), decepção (5 questões), envolvimento emocional (3 questões) e ambiente (3 questões). Os escores de cada questão variam de 1 a 4 (nunca, raramente, algumas vezes e freqüentemente). O escore para cada índice é obtido pela média aritmética dos valores de cada item que compõe aquele índice, e o escore global é alcançado calculando-se a média aritmética dos 22 itens, podendo variar de 1 a 4, sendo tanto maior quanto maior o impacto pelo cuidador nas diferentes dimensões. Análise Estatística Os dados deste estudo foram analisados através do teste t de Student para grupos independentes. Foram comparadas as médias dos escores obtidos pelas crianças dos diferentes grupos, nas áreas do desempenho funcional de auto-cuidado, mobilidade e função social. Para cada análise foi considerado nível de significância de 95% (p < 0,05). RESULTADOS As características sociodemográficas dos pacientes e seus cuidadores estão apresentadas na tabela 1. A média de idade dos pacientes é de 4 ½ anos, sendo 60% meninos. Com relação aos cuidadores, a média de idade é de aproximadamente 38,9 anos, sendo todos do sexo feminino, 13 casadas e 9 trabalham em tarefas domésticas. 100% são cuidadores primários dos pacientes, sendo 18 correspondentes à mãe biológica. O tempo médio de cuidado é de 4 anos. Características adicionais estão listadas na tabela 1.
Tabela 1. Dados sóciodemográficos dos pacientes com Síndrome de Down e seus respectivos cuidadores. CARACTERISTICAS Idade Sexo: feminino Masculino Estado Civil: Casado Solteiro Outros Ocupação: Empregado Desempregado Tarefas Domésticas Tipo de relacionamento: Mãe Pai Outros Nível Educacional: Ensino Fundamental Ensino Médio Ensino Superior PACIENTES Média 4,6 anos 09 11 — — — — — — — — — 3 — — CUIDADORES Média 38,9 anos 20 0 13 0 7 6 5 9 18 0 2 10 6 4

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Tabela 2. Medidas descritivas das pontuações obtidas no PEDI aplicadas aos grupos controle e crianças com SD de 2 a 8 anos e resultados do teste da comparação dos grupos. Medidas descritivas Área Grupo Controle Auto-cuidado SD — 2 a 4 a Controle SD — 5 a 8 a Controle Mobilidade SD — 2 a 4 a Controle SD — 5 a 8 a Controle Função Social SD — 2 a 4 a Controle SD — 5 a 8 a * p < 0,05 Valor Mínimo 65 54 67 62 57 49 74 69 42 37 55 46 Mediana 72 61 72 67 60 53 82 73 58 53 63 48 Valor Máximo 73 68 78 70 65 55 85 75 64 63 79 61 Média ± DP 71 ± 2,1 62 ± 5,6 74 ± 3,4 69,2 ± 5,7 62 ± 3,5 57 ± 4,2 79 ± 2,2 70 ± 6,3 58 ± 5,4 54 ± 7,3 67 ± 4,3 51 ± 6,4 p 0,006* 0,04* 0,03* 0,08 0,04* 0,008*

Na tabela 2, observam-se resultados das comparações entre as médias dos escores dos 4 grupos, nas três áreas de habilidade funcional. As crianças com SD apresentaram desempenho significativamente inferior ao das crianças do grupo controle na habilidade funcional de autocuidado (p < 0,05), nos dois sub-grupos etários (2 a 4 anos e 5 a 8 anos), quando comparados ao grupo controle. No item mobilidade, apenas o sub-grupo de 2 a 4 anos de crianças com SD apresentou diferença significativamente inferior (p < 0,05). A média dos escores da função social apresentou significância estatística nos dois grupos. Com relação aos escores obtidos nas dimensões do CB Escala, a média global foi de 1,23 ± 0,05, e os valores médios dos 5 componentes do questionário variaram de 1,03 ± 0,07 a 1,79 ± 0,06 (tabela 3). As dimensões que apresentaram grandes efeitos foram o isolamento e o envolvimento emocional quando comparados aos cuidadores de crianças com desenvolvimento normal (DN). Os dados mostraram que os itens mais comprometidos apresentados pelos cuidadores foram isolamento e envolvimento emocional. DISCUSSÃO Este estudo, além de dar suporte às evidências de que crianças com SD têm pior desempenho em áreas de habilidades funcionais, acrescenta um dado novo, ainda pouco discutido na literatura, que é a percepção que seu cuidador tem e que pode interferir na busca de uma conquista maior por parte desses indivíduos.

Com relação ao desempenho funcional, as crianças deste estudo obtiveram escores inferiores às crianças com desenvolvimento normal nas três áreas de função. Estes achados confirmam evidências na literatura quanto ao atraso neuropsicomotor em SD14,17. Porém, este estudo apresenta novas evidências que vêm contribuir com as informações existentes na literatura. Observou-se que, apesar da diferença entre os desempenhos, há a modificação desses ao longo do desenvolvimento, visto que a área de mobilidade não é significativamente comprometida nas crianças SD da faixa etária de 5 a 8 anos como nas crianças com SD de 2 a 4 anos18. O crescimento e o desenvolvimento de crianças com SD se aproximam daqueles apresentados por crianças normais, no que se refere às habilidades motoras globais19. Esses resultados sugerem que, à medida que a criança com SD vai adquirindo habilidades na área de mobilidade, essas habilidades parecem ser incorporadas nas atividades diárias da mesma, ganhando também independência nessa área de função e recebendo menor assistência do seu cuidador. Tais resultados chamam atenção para a importância do acompanhamento sistemático do desenvolvimento de recém-nascidos até a idade escolar e inserção social. Porém, alguns estudos revelam que, embora haja um desempenho funcional inferior confirmado, sugere-se que fatores ambientais (atitudes do cuidador) podem influenciar diretamente nesse desempenho 20,21.

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Diante desse fato, buscamos verificar a sobrecarga de quem cuida dessas crianças para verificar se há algum comprometimento e se este sugere interferência no desempenho das crianças por ele cuidadas. No contexto familiar, a pessoa que assume o papel de cuidador está sujeita à produção de demandas de cuidados que afetam sua dimensão física, mental e social. No grupo pesquisado, os cuidadores assumiram totalmente a carga de cuidados das crianças e eram, na sua maioria, mulheres, casadas, conforme dados da tabela 1. Os cuidadores preferencialmente são as mães que vivem junto à criança e que têm proximidade afetiva, dados também observados em outros estudos21,22. A sobrecarga imposta à mãe, uma vez que se trata de um filho com SD, indiscutivelmente requer mais tempo, atenção e cuidados do que uma criança não especial17,23. Esses estudos sugerem que a divisão das tarefas com o pai e os demais familiares proporcionará melhor relacionamento entre eles, minimizando, assim, os sentimentos de ciúmes e competição. Este trabalho também constatou que as dimensões mais comprometidas na qualidade de vida desses cuidadores foram o isolamento e o envolvimento emocional. Estudos evidenciaram que o cuidador dessas crianças, ao assumir sozinho os cuidados, manifestam freqüentemente seu desconforto e sentimento de solidão, quando não sentem apoio de outros membros da família24-26. A necessidade de dividir com outras pessoas o desgaste provocado pelas situações de enfrentamento de eventos negativos indica a vontade de suavizar o impacto provocado pela carga de tarefas22. É importante que o cuidador possa receber apoio de pessoas da família, pois a exposição prolongada a uma situação potencialmente geradora de estresse contribui fortemente para o esgotamento geral do indivíduo e seu conseqüente sentimento de sobrecarga pelos efeitos psicossociais da síndrome. Os resultados deste estudo informam que as alterações apresentadas por crianças com SD se manifestam funcionalmente, influenciando na capacidade de desempenhar de forma independente diversas atividades e tarefas da rotina diária. Além disso, este estudo acrescenta novas informações referentes à percepção da qualidade de vida de seus cuidadores. Tais informações podem ser úteis aos profissionais que trabalham com essa clientela, sugerindo áreas de ênfase nos processos de avaliação e intervenção em diferentes idades e suporte aos seus familiares. Portanto, deve-se considerar em um trabalho de estimulação não apenas características intrínsecas desses indivíduos, mas também aspectos extrínsecos (fatores ambientais), limitando ou ampliando as possibilidades de desempenho da rotina diária dessas crianças. Uma limitação deste estudo foi à utilização de métodos quantitativos empregados na coleta e análise dos dados, não sendo possível aprofundar os motivos que os levaram a referir o isolamento e o envolvimento emocional. Nesta investigação, os resultados ilustram que outros estudos com procedimentos qualitativos se fazem necessários para verificar se crianças com comprometimento no repertório funcional têm a influência do ambiente, podendo, assim, nortear profissionais que trabalham com essa clientela à atuação mais adequada. CONCLUSÃO A alteração na percepção da qualidade de vida dos cuidadores, comprometendo principalmente as dimensões de isolamento e envolvimento emocional, sugere efeito no ambiente social das crianças por eles assistidas com conseqüências na participação social e no funcionamento dessas crianças em seu ambiente. Verificou-se, neste estudo, as limitações significantes apresentadas por crianças com Síndrome

Tabela 3. Medida descritiva das pontuações obtidas no CB Escala aplicada aos grupos de cuidadores de crianças com desenvolvimento normal (DN) e de crianças com Síndrome de Down (SD) e, resultados do teste da comparação dos grupos. Dimensão Tensão Geral Isolamento Decepção Envolvimento Emocional Ambiente *p < 0,05 Média ± DP Cuidadores de SD 1,54 ± 0,08 1,09 ± 0,06 1,64 ± 0,05 1,03 ± 0,07 1,79 ± 0,06 Média ± DP Cuidadores de DN 2,04 ± 0,07 2,42 ±0,06 2,06± 0,05 2,07 ±0,08 2,05 ± 0,06 P 0,08 0,006* 0,07 0,04* 0,08

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de Down relacionadas ao seu desempenho funcional, manifestadas principalmente nas áreas de autocuidado e função social. Esses resultados remetem a reflexões de que os cuidadores dessas crianças e seu contexto ecológico devam ser melhores estudados, pois a compreensão e o conhecimento do impacto na qualidade de vida dessas pessoas e a conseqüência deste na assistência às crianças por eles cuidadas podem estabelecer, para a equipe interdisciplinar, planejamento terapêuticos mais eficazes. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Efeitos da prática mental combinada à cinesioterapia em pacientes pós-acidente vascular encefálico: uma revisão sistemática
Effects of mental practice combined with kinesiotherapy in post stroke patients: a systematic review

Mariana Pacheco1, Sergio Machado2, José Eduardo Lattari3, Cláudio Elidio Portella4, Bruna Velasques5, Julio Guilherme Silva6, Victor Hugo Bastos6, Pedro Ribeiro7
RESUMO
Introdução. A prática mental (PM) consiste na simulação mental de repetidos movimentos, com a intenção de promover aprendizagem de uma habilidade motora. Objetivo. Investigar se a PM, quando combinada à cinesioterapia, é eficaz na recuperação dos déficits motores de membros superiores de pacientes pós-AVE. Método. Foi realizada revisão sistemática nas bases de dados PubMed/Medline, Cochrane Database of Systematic Reviews, Lilacs e SciELO. A busca foi realizada com as palavras-chave: prática mental, imagética motora, fisioterapia, reabilitação e atividades da vida diária, em inglês, português e espanhol. Deveriam avaliar pacientes hemiparéticos/hemiplégicos, pós-AVE, sem déficits cognitivos, com idade superior a 45 anos e intervenção através da PM e cinesioterapia. Resultados. Foram encontrados 4 ensaios clínico randomizados e controlados (ECRC) e 2 relatos de caso. Os ECRC mostraram evidências e os relatos de caso, tendência de que a PM combinada à cinesioterapia foi eficaz. De acordo com recentes achados, a PM combinada à cinesioterapia promoveu a reaprendizagem por reforçar processos corticais induzindo a reorganização cortical, levando à melhora da função. Conclusão. PM e cinesioterapia foram eficazes na melhora de déficits motores e na reorganização neural de pacientes pós-AVE. No entanto, mas ECRC são necessários para se estabelecer critérios para freqüência e duração da intervenção. Unitermos: Acidente cerebrovascular. Reabilitação. Recuperação. Revisão. Citação: Pacheco M, Machado S, Lattari JE, Portella CE, Velasques B, Silva JG, Bastos VH, Ribeiro P. Efeitos da prática mental combinada à cinesioterapia em pacientes pós acidente vascular encefálico: uma revisão sistemática.
Trabalho realizado no Instituto Brasileiro de Biociências Neurais (IBBN), Rio de Janeiro-RJ. 1. Fisioterapeuta do Instituto Brasileiro de Biociências Neurais (IBBN), Rio de Janeiro-RJ. 2. Educador Físico. Mestrando em Saúde Mental, Laboratório de Mapeamento Cerebral e Integração Sensório-Motora (IPUB/UFRJ), Instituto Brasileiro de Biociências Neurais (IBBN), Rio de Janeiro-RJ, Bolsista Capes. 3. Educador Físico. Mestrando em Saúde Mental, Laboratório de Mapeamento Cerebral e Integração Sensório-Motora (IPUB/UFRJ), Rio de Janeiro-RJ. 4. Fisioterapeuta. Mestrando em Saúde Mental - Laboratório de Mapeamento Cerebral e Integração Sensório-Motora - (IPUB/UFRJ), Rio de Janeiro-RJ. 5. Psicóloga. Mestranda em Saúde Mental, Laboratório de Mapeamento Cerebral e Integração Sensório-Motora (IPUB/UFRJ). Instituto Brasileiro de Biociências Neurais (IBBN), Rio de Janeiro-RJ; 6. Fisioterapeuta. Doutorando em Saúde Mental, Laboratório de Mapeamento Cerebral e Integração Sensório-Motora (IPUB/UFRJ). Instituto Brasileiro de Biociências Neurais (IBBN), Rio de Janeiro-RJ. 7. Educador Físico. Professor Adjunto Doutor do Departamento de Biociências da Atividade Física, Escola de Educação Física e Desportos (EEFD/UFRJ); Professor do Laboratório de Mapeamento Cerebral e Integração Sensório-Motora (IPUB/ UFRJ), Instituto Brasileiro de Biociências Neurais (IBBN), Rio de Janeiro-RJ.

SUMMARY
Introduction. Mental practice (MP) consists of mental simulation of repetitive movements with the intention of promoting the learning of a motor ability. Objective. To investigate if MP, when combined to kinesiotherapy, is efficient in the motor deficit recovery in upper limbs of post stroke patients. Method. We realized Systematic Review throughout Data Bases PubMed/Medline, Cochrane Database of Systematic Reviews, Lilacs, and SciELO. The keywords searched were mental practice, motor imagery, phisical therapy, rehabilitation, activities of daily living, and stroke, in three languages: English, Portuguese, and Spanish. We included hemiparetic/hemiplegic patients, post stroke, without cognitive deficits, 45 years old or more, treated with MP and kinesiotherapy. Results. We found 4 clinical trials randomized and controlled (CTRC) and 2 case reports. The CTRC showed evidences and the case reports showed a trend that MP combined with kinesiotherapy was efficient. MP and kinesiotherapy promoted re-learning by reinforcing cortical processes and inducing the cortical reorganization, leading to functioning improvement. Conclusion. MP and kinesiotherapy were efficient to the improvement of motor deficits and cortical reorganization of post stroke patients.

Keywords: Stroke. Rehabilitation. Recovery. Review.

Citation: Pacheco M, Machado S, Lattari JE, Portella CE, Velasques B, Silva JG, Bastos VH, Ribeiro P. Effects of mental practice combined with kinesiotherapy in post stroke patients: a systematic review. Endereço para correspondência: Sergio Eduardo de Carvalho Machado Rua Professor Sabóia Ribeiro, 69/104 22430-130 Rio de Janeiro, RJ E-mail: secm80@ig.com.br

Recebido em: 7/9/2007 Revisão: 8/9/2007 a 28/9/2007 Aceito em: 29/9/2007 Conflito de interesses: não

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INTRODUÇÃO O acidente vascular encefálico (AVE) é uma das maiores causas de limitação funcional no mundo1. Devido ao envelhecimento da população mundial, o número de pessoas acometidas pelo AVE vem aumentando substancialmente ao longo dos anos2. O AVE é causador de algumas alterações, tais como as motoras, causando habitualmente hemiplegia ou hemiparesia2. Sendo assim, na tentativa de atenuar os déficits e acelerar o processo de recuperação funcional, alguns pesquisadores começaram a investigar a adição da técnica prática mental à recuperação neurológica3-7. A prática mental (PM) consiste em um método de treinamento pelo qual a reprodução interna de um dado ato motor (simulação mental) é repetida extensivamente com a intenção de promover aprendizagem ou aperfeiçoamento de uma habilidade motora. Essa simulação mental (imagética motora) corresponde a um estado dinâmico durante a representação de uma ação específica reativada internamente na memória de trabalho na ausência de qualquer movimento. A PM representa o resultado do acesso consciente à intenção de um movimento, o qual é geralmente executado de forma inconsciente durante a preparação motora8,9, estabelecendo uma relação entre eventos motores e percepções cognitivas4. Quando indivíduos são requeridos a realizar a PM, podem utilizar duas diferentes estratégias, através de imagens internas ou externas. A imagem interna tem caráter cinestésico com a perspectiva na primeira pessoa, onde a pessoa realiza uma simulação mental tentando sentir o movimento sem que este ocorra10,11. Esse tipo de imagem envolve a representação cinestésica para a ação interna. Já a imagem externa é predominantemente visual com a perspectiva tanto para a primeira como para a terceira pessoas, onde o indivíduo visualiza o movimento sendo realizado ou por outra pessoa ou por segmentos do seu próprio corpo. Tal tipo de imagem envolve a representação visuo-espacial da ação ou representação visual de um membro em movimento10,11. Estudos têm demonstrado que há similaridade nas funções psicofísicas e fisiológicas entre movimentos executados e imaginados, com indícios de que estas se baseiam em um mesmo processo12,13. Experimentos utilizando ressonância magnética funcional (fMRI) demonstram que não somente as áreas motora suplementar, pré-motora e cerebelo foram ativadas durante movimentos imaginados de mão e dedos, mas também o córtex motor primário contra-lateral5,14,15. A fMRI e estimulação magnética transcraniana (TMS) indicam que a área motora primária contra-lateral é ativada durante a tarefa de PM de movimentos complexos, corroborando com achados prévios que apresentaram um envolvimento mais proeminente da área motora primária com a performance de seqüências motoras complexas16,17. Quanto à similaridade das áreas corticais ativadas engajadas na performance e imaginação de movimentos, foi verificado que tais semelhanças na atividade cerebral ocorreram durante o movimento dos dedos da mão18. A partir desta premissa, diversas investigações tentam aplicar esses achados no processo de reabilitação física, em especial no que tangem os processos de recuperação das áreas envolvidas com a motricidade, pós-lesão do sistema nervoso central3,6. A PM aplicada de forma isolada alcança resultados menos expressivos do que a prática física isoladamente em paciente saudáveis e também em pacientes neurológicos. Mesmo com tal constatação, a associação de ambas as técnicas (PM e prática física) aponta para maior eficácia do que as duas técnicas quando aplicadas separadamente19-22. Apesar desses indícios, a literatura é escassa no assunto, principalmente nas vertentes de tratamento fisioterapêutico no AVE que utilizam a PM com ferramenta no processo de recuperação funcional. Sendo assim, o presente estudo teve como objetivo investigar se o método combinado de prática mental e cinesioterapia é eficaz na recuperação dos déficits motores de membros superiores em pacientes pós-AVE. MÉTODO O presente estudo caracteriza-se por revisão sistemática da literatura, que tem por objetivo reunir, avaliar criticamente e conduzir uma síntese de evidências científicas23. Fontes de dados Foi realizada revisão nas bases de dados PubMed/Medline, Cochrane Database of Systematic Reviews, Lilacs, e SciELO. A busca de artigos foi realizada em três idiomas: inglês, espanhol e português. Foram utilizadas como keywords: mental practice, motor imagery, physical therapy, rehabilitation, activities of daily living, and stroke, como palabras clave: práctica mental, imagética motora, fisioterapia, rehabilitación, actividades de la vida diaria y accidente vascular encefálico, e como palavraschave: prática mental, imagética motora, fisioterapia, reabilitação e atividades da vida diária. O período estabelecido para a busca de estudos foi janeiro de 1994

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a maio de 2007. A partir das próprias referências encontradas nas bases eletrônicas, foi realizada também uma busca manual nessas referências. Tipos de estudos Foram selecionados estudos do tipo ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC), estudos de coorte, estudos de caso controle e relatos de caso. Nosso foco foi em ECRC, cujos estudos demonstram maior e melhor evidência científica. Porém, os resultados dos estudos das outras classes também foram relatados e levados em consideração de forma complementar. Tal fato teve como objetivo gerar uma visão mais completa das possíveis evidências em relação à combinação das técnicas de tratamento na recuperação dos déficits motores de membros superiores em pacientes pós-AVE. Participantes Para que os estudos fossem incluídos, os pacientes deveriam ser de ambos os gêneros e com média de idade a partir de 45 anos. Deveriam ser hemiparéticos e/ou hemiplégicos; poderiam estar enquadrados em qualquer fase pós-AVE (aguda, sub-aguda e crônica) e não poderiam ter déficits cognitivos. Poderiam apresentar espasticidade em níveis 1 ou 2 segundo a classificação da escala de Ashworth; não deveriam sentir dores e nem deveriam ter déficits motores no membro superior; e não deveriam ter recebido nenhum tipo protocolo de fisioterapia. Intervenções Para que os estudos fossem incluídos, estes deveriam relatar como método de intervenção o uso da prática mental combinada à cinesioterapia na recuperação dos déficits motores de membros superiores em pacientes pós-AVE. Além disso, os estudos deveriam apresentar um protocolo com freqüência mínima de 2 sessões com duração média de 10 minutos de aplicação de prática mental e 30 minutos de cinesioterapia, e um total de no mínimo 4 semanas de realização do protocolo. RESULTADOS Foram encontrados 66 estudos na base PubMed/Medline, 1 artigo na base Cochrane e 2 na base SciELO. Deste montante foram selecionados 5 estudos na base PubMed/Medline e 1 através de busca manual nas referências bibliográficas de um dos estudos. Desses 6 estudos, 4 são ECRC e 2, relatos de caso. Os estudos não aceitos para esta revisão (n = 63; 61 PubMed/Mediline, 1 Cochrane e 2 SciELO) tiveram como razão para sua exclusão os seguintes fatores: tiveram como objetivo a recuperação funcional de pacientes pós-AVE utilizando somente a prática mental como intervenção (21 PubMed/Medline; 1 Cochrane), a recuperação funcional de pacientes com outras doenças neurológicas utilizando somente a PM como intervenção (2 PubMed/Medline), o aumento de performance de habilidades motoras (30 PubMed/Medline; 2 SciELO) e força muscular (8 PubMed/Medline) em sujeitos saudáveis através da PM. Os ECRC24-27 atenderam ao objetivo do estudo, mostrando evidências de que a prática mental combinada à cinesioterapia é eficaz na recuperação funcional de déficits motores de membros superiores em pacientes pós-AVE, conforme mostra o quadro 1. Já os estudos relatos de caso28,29 demonstraram uma tendência favorável à eficácia da combinação das técnicas, conforme pode ser visto no quadro 2. DISCUSSÃO O presente estudo teve como objetivo investigar se o método combinado de prática mental e cinesioterapia é eficaz na recuperação dos déficits motores de membros superiores em pacientes pós-AVE. Desde suas primeiras aplicações no contexto da recuperação neurológica, somente seis experimentos foram realizados combinando tais técnicas de tratamento a fim de se investigar se essa combinação é realmente eficaz24-29. Devido a esse fator, ainda não foi possível padronizar a utilização da PM como conduta fisioterapêutica na recuperação neurológica de pacientes pós-AVE. Sendo assim, ainda não se atingiu um consenso quanto à freqüência (quantos dias por semana e quantas semanas), o tempo de duração (minutos por sessão), o tipo (visual ou cinestésica) e o momento apropriado de aplicação da prática mental (fases de recuperação da patologia). Contudo, conforme visto em nossos resultados, tais investigações demonstraram evidências de que a prática mental (baseada nos exercícios de cinesioterapia) associada à cinesioterapia (baseada em atividades da vida diária) mostrou-se mais eficaz que o tratamento fisioterapêutico convencional utilizado, por si só24-27. Além disso, de forma complementar os estudos de Crosbie et al.28 e Page et al.29 indicaram uma tendência favorável à eficácia das técnicas combinadas. De acordo com Jeannerod30, a PM é realizada pelo engajamento consciente de regiões do cérebro freqüentemente ativadas de maneira inconsciente durante a preparação de um movimento. Entretan-

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Quadro 1. Estudos do tipo Ensaio Clínico Randomizado e Controlado incluídos na Revisão Sistemática.
Autor Page et al.24 Amostragem n = 16 (grupo experimental) n = 16 (grupo controle) Tipo de estudo Estudo clínico randomizado Intervenção Grupo Experimental: - Cinesioterapia (5 exerc. p/braço + afetado) Duração: 30 min. Freqüência: 2x sem. Total: 6 sem. - Prática mental (baseada em atividades da vida diária -p/ braço + afetado) Duração: 30 min. Freqüência: 2x sem. Total : 6 sem. Grupo Controle: - Cinesioterapia (5 exerc. p/braço + afetado) Duração: 30 min. Freqüência: 2x sem. Total: 6 sem. - Exerc. de relaxamento Duração: 30 min. Freqüência: 2x sem. Total: 6 sem. Grupo Experimental: - Cinesioterapia (exerc. p/ braço + afetado) Duração: 30 min. Freqüência: 2x sem. Total: 6 sem. - Prática mental (baseada em atividades da vida diária - p/ braço + afetado) Duração: 30 min. Freqüência: 2x sem. Total: 6 sem. Grupo Controle: - Cinesioterapia (exerc. p/ braço + afetado) Duração: 30 min. Freqüência: 2x sem. Total: 6 sem. - Exerc. de relaxamento Duração: 30 min. Freqüência: 2x sem. Total: 6 sem. Grupo Experimental: - Cinesioterapia (exerc. p/ braço + afetado) Duração: 1 h Freqüência: 3x sem. Total: 6 sem. - Prática mental (baseada em atividades da vida diária - p/ braço + afetado) Duração: 10 min. Freqüência: 3x sem. Total : 6 sem. Grupo Controle: - Cinesioterapia (exerc. p/ braço + afetado) Duração: 1 h Freqüência: 3x sem. Total: 6 sem. - Exerc. de relaxamento Duração: 10 min. Freqüência: 2x sem. Total: 6 sem. Grupo Experimental: - Cinesioterapia (exerc. p/ braço) Duração: 1 h Freqüência: 3x sem. Total: 4 sem. - Prática mental (exerc. p/ braço + afetado) Duração:10 min. Freqüência: 3x sem. Total: 4 sem. Grupo Controle: - Cinesioterapia (exerc. p/ braço) Duração: 1 h Freqüência: 3x sem. Total: 4 sem. - Exerc. de relaxamento Duração:10 min. Freqüência: 3x sem. Total: 4 sem. Resultados Redução dos déficits sensório-motores e melhora da função do braço mais afetado, verificadas pelas escalas FMS e ARA respectivamente e desenvolvimento de novas habilidades.

Page et al.25

n=6 (grupo experimental) n=5 (grupo controle)

Estudo clínico randomizado

Melhora da função do braço mais afetado verificada pela escala ARA.

Page et al.26

n=8 (grupo experimental) n=5 (grupo controle)

Estudo clínico randomizado

Redução dos déficits sensório-motores e melhora da função do braço mais afetado, verificadas pelas escalas FMS e ARA respectivamente.

Page et al.27

n=8 (grupo experimental) n=8 (grupo controle)

Estudo clínico randomizado

Redução dos déficits sensório-motores do braço mais afetado, verificada pela escala FMS

Exerc. = exercício, min. = minuto, h = hora, sem. = semana, ARA = Action Research Arm Test, FMS = Fugl-Meyer Scale.

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Quadro 2. Estudos do tipo Relato de Caso incluídos na Revisão Sistemática. Autor Crosbie et al.28 Amostragem n = 10 Tipo de estudo Relato de casos Intervenção - Cinesioterapia (exerc. p/ braço) Duração: 30–40 min. Freqüência: 7x sem. Total: 2 sem. - Prática mental (após cinesioterapia – braço + afetado) Duração:10 min. Freqüência: 7x sem. Total: 2 sem. - Cinesioterapia (exerc. p/ braço) Duração: 1 h Freqüência: 3x sem. Total: 6 sem. - Prática mental (20 min. após cinesioterapia – braço + afetado) Duração:10 min. Freqüência: 2x sem. Total: 6 sem. Resultados Redução dos déficits motores e melhora da função do braço mais afetado verificados pela escala MI

Page et al.29

n=1

Relato de caso

Redução dos déficits motores e melhora da função do braço mais afetado verificados pelas escalas FMS e ARA respectivamente.

Exerc. = exercício, min. = minuto, h = hora, sem. = semana, ARA = Action Research Arm Test, FMS = Fugl-Meyer Scale, MI = Motricity index.

to, o processo de imaginação não é dependente da habilidade de executar um movimento, mas bastante dependente do processamento de mecanismos centrais. Sendo assim, parece possível que o uso freqüente da PM facilite a organização de comandos motores centrais. Baseando-se na teoria de que existem “redes neurais” já estabelecidas para determinados atos motores, estudos relatam que essas “redes neurais” envolvidas no gesto motor executado são reforçadas durante a prática mental12,13. Sendo assim, a melhora da performance do gesto executado ocorre pelo reforço da coordenação de padrões motores responsáveis pelo desenvolvimento da habilidade executada. Tal fato ocorre desde que as “redes neurais” permaneçam intactas apesar dos danos físicos, sugerindo-se que pacientes pós-AVE poderiam beneficiar-se do uso da prática mental ativando “redes neurais” parcialmente danificadas. Tais achados vêm de encontro com nossos resultados24-29 e de estudos que relatam mudanças de funções motoras correlacionadas a mudanças corticais quando utilizados diversos protocolos específicos de tarefas motoras31, inclusive a prática mental32. Tal fato é atribuído a um mecanismo de reorganização cerebral, no qual novas áreas são recrutadas para assistir os movimentos do braço afetado31,32. Jeannerod30 salientou a importância do papel da prática mental de forma prévia à execução motora. Esta representaria uma técnica complementar ou adicional à realização de movimentos reais, mas não a substituiria33. Uma vez que a capacidade dos pacientes em realizar a PM é avaliada, o foco pode então ser dirigido à severidade da lesão e ao momento em que a PM deve ser introduzida no tratamento.

Nos casos onde a condição neurológica não permite que os pacientes realizem movimentos, o ensaio de uma habilidade se faz necessário para ajudar a manter o programa motor ativo19,20,22,34 e também possivelmente a promover a reorganização cortical4,35,36, assim essa preparação facilitaria futuras execuções de movimentos específicos. CONSIDERAÇÕES FINAIS Conclui-se que a PM, quando combinada à cinesioterapia, mostrou-se um método bastante útil e eficaz, apresentando resultados significativos na melhora dos déficits motores em pacientes pós-AVE. Sendo assim, recomenda-se que novos estudos sejam realizados com o objetivo de determinar parâmetros específicos, tais como número e freqüência semanal, tempo de duração (minutos por sessão), tipo (visual ou cinestésica) e momento apropriado da aplicação prática mental (fases de recuperação da patologia), com o intuito de criar protocolos específicos para cada fase de tratamento, buscando assim resultados mais evidentes. Além disso, é necessário também que sejam realizados novos estudos utilizando essa combinação aliada a exames de neuroimagem, a fim de se obter maiores informações sobre os padrões de ativação e reorganização do córtex. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Neuroinfecção por Naegleria fowleri: aspectos clínico-terapêuticos, epidemiológicos e ecológicos
Neuroinfection by Naegleria fowleri: clinical, therapeutical, epidemiological, and ecological aspect

Rodrigo Siqueira-Batista1, Andréia Patrícia Gomes2, David Oddó B3, Luiz Eduardo de Oliveira Viana4, Renata Cristina Teixeira Pinto4, Bernardo Drummond Braga4, Giselle Rôças5, Mauro Geller6, Vanderson Esperidião Antonio7
RESUMO
As amebas de vida livre são seres vivos que se distribuem amplamente no planeta e, em determinadas circunstâncias, podem provocar infecções em animais, dentre os quais o Homo sapiens sapiens. Neste âmbito, vem merecendo destaque a espécie Naegleria fowleri, capaz de desencadear quadros extremamente graves, habitualmente de difícil abordagem diagnóstica e terapêutica, o que culmina, no mais das vezes, em alta letalidade. Com base nessas premissas, revisar os principais aspectos da infecção humana por N. fowleri é escopo do presente artigo. Unitermos: Naegleria fowleri. Infecções Protozoárias do Sistema Nervoso Central. Enceflite de St. Louis. Patologia. Ecologia. Citação: Siqueira-Batista R, Gomes AP, Oddó BD, Viana LEO, Pinto RCT, Braga BD, Rôças G, Geller M, Antonio VE. Neuroinfecção por Naegleria fowleri: aspectos clínico-terapêuticos, epidemiológicos e ecológicos.
Trabalho realizado no Centro Universitário Serra dos Órgãos, na Pontificia Universidad Católica de Chile e no Centro Federal de Educação Tecnológica de Química de Nilópolis. 1. Médico infectologista. Doutor em Ciências, Professor Titular do Curso de Graduação em Medicina e do Curso de Graduação em Ciências da Computação, Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO), UNIFESO; Professor Adjunto do Centro Federal de Educação Tecnológica de Química de Nilópolis (CEFETEQ-RJ). 2. Médica infectologista. Doutoranda em Ciências, Professora Titular do Curso de Graduação em Medicina, Centro Universitário Serra dos Órgãos; Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE), Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil, RJ. 3. Profesor Auxiliar de la Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Jefe de la Unidad de Anatomía Patológica del Instituto Nacional del Cáncer. Santiago de Chile. 4. Médico, Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO). 5. Doutora em Ciências Biológicas, Professora Adjunta do Centro Federal de Educação Tecnológica de Química de Nilópolis (CEFETEQ-RJ). 6. Médico imunologista. Doutor em Clínica Médica, Professor Titular do Curso de Graduação em Medicina e do Curso de Graduação em Odontologia, Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO). Professor Colaborador da New York University (NYU). Coordenador do Setor de Genodermatoses do Serviço de Genética, Instituto de Puericultura e Pediatria (IPPMG), Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). 7. Médico anatomista. Mestre em Ciências Morfológicas, Professor Adjunto do Curso de Graduação em Medicina, do Curso de Graduação em Odontologia e do Curso de Graduação em Fisioterapia, UNIFESO. Professor Assistente da Disciplina de Fisiologia, Faculdade de Medicina de Petrópolis.

SUMMARY
Free-living amoebae are widespread throughout the planet and may, in certain circumstances, infect animals, including Homo sapiens sapiens. Among amoebae, Naegleria fowleri outstands itself as capable of causing extremely severe conditions, of difficult diagnosis and treatment and of high lethality outcomes. Based on these premises, the main scope of this article is to review the primary aspects of human infection by N. fowleri. Keywords: Naegleria fowleri. Central Nervous System. Protozoal Infections. Meningoencephalitis. Pathology. Ecology. Citation: Siqueira-Batista R, Gomes AP, Oddó BD, Viana LEO, Pinto RCT, Braga BD, Rôças G, Geller M, Antonio VE. Neuroinfection by Naegleria fowleri: clinical, therapeutical, epidemiological, and ecological aspects.
Endereço para correspondência: Rodrigo Siqueira-Batista UNIFESO Coordenação do Curso de Graduação em Medicina Disciplina de Clínica Médica Av. Alberto Torres 111 25964-000 Teresópolis, RJ

Recebido em: 30/11/2006 Revisão: 1/12/2006 a 23/5/2007 Aceito em: 24/5/2007 Conflito de interesses: não

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INTRODUÇÃO As infecções do sistema nervoso central (SNC) provocadas por amebas de vida livre são condições pouco usuais na prática clínica. A despeito disso, têm importância devido à dificuldade diagnóstica, que se associa, muitas vezes, ao atraso na instituição terapêutica, fator responsável por substantiva morbi-letalidade1-3. É precisamente nesse contexto que se destaca o protozoário Naegleria fowleri, considerado o principal agente etiológico da meningoencefalite amebiana primária (MAP)4,5. Mais de trinta espécies de Naegleria já foram identificadas – muitas das quais implicadas em infecções em animais, como Naegleria andersoni, Naegleria australiensis, Naegleria jadini e Naegleria lovaniensis6-9, mas apenas N. fowleri foi isolada em infecções de humanos10. Desde a descrição do primeiro caso humano da infecção e de denominação do agente infeccioso Naegleria fowleri, em 1965 e 1970 respectivamente – por Malcolm Fowler e Rodney F. Carter – até o ano de 2004, foram relatados aproximadamente 200 casos de MAP por N. fowleri11. Embora mais da metade desses episódios tenha ocorrido nos Estados Unidos, têm sido notificadas infecções em países de todos os continentes11,12. O protozoário distribui-se em fontes hídricas de todo o planeta, tendo predileção por águas quentes, na medida em que pode tolerar temperaturas entre 40 e 45ºC13. A infecção ocorre via trato olfatório, através da penetração do microrganismo pela lâmina cribiforme, resultando em infecção direta do encéfalo, a qual determina manifestações de meningoencefalite aguda14-16. Por sua gravidade e crescente importância ecoepidemiológica, o objetivo do presente artigo é apresentar os principais aspectos clínicos, diagnósticos, terapêuticos, epidemiológicos e ecológicos da infecção humana por N. fowleri. Aspectos Biológicos Naegleria fowleri é uma ameba de vida livre pertencente ao reino Protozoa (quadro 1), sendo considerado um protozoário muito arcaico3. No ciclo vital desse microrganismo, distinguem-se três formas evolutivas17-19: • trofozoítos, uninucleados com 8 a 15 μm de diâmetro nos tecidos infectados, que multiplicamse por divisão binária simples; • cistos, medindo de 7 a 12 μm; e • formas flageladas, medindo de 12 a 18 μm, nas quais se observam dois flagelos de aparecimento fugaz – que se movimentam livremente na água – responsáveis, provavelmente, pela capacidade de o microorganismo se dispersar20.
Quadro 1. Taxonomia de Naegleria fowleri. Reino Filo Subfilo Superclasse Classe Ordem Família Gênero Espécie Protista Protozoa Sarcodina Rhizopoda Lobosa Amoebida Vahlkampfidae Naegleria Naegleria fowleri

O microrganismo é considerado termofílico e termotolerante – conseguindo manter-se viável em temperaturas elevadas, mesmo acima de 45ºC, o que torna a espécie apta a sobreviver nos tecidos de mamíferos21, sendo freqüentemente encontrado em coleções de águas aquecidas22, natural ou artificialmente, e em frascos de água mineral engarrafada23. O protista é sensível às diferentes condições do meio, como ambientes secos, pHs extremos, além de não conseguir viver na água do mar9. Trabalhos recentes têm demonstrado que algumas cepas de N. fowleri possuem efeito citopatogênico in vitro sobre as células de mamífero em cultivo, fenômeno não observado em todos os espécimes do protozoário. Patogênese e Patologia Há, na literatura, várias descrições de meningoencefalite aguda primária causada por N. fowleri, sendo esta a principal manifestação clínica nas infecções pelo protozoário24. Entretanto, recentemente, descreveu-se um caso de ceratite por Naegleria, clinicamente indistinguível do acometimento de córnea provocado Acanthamoeba spp25. Acredita-se que o protozoário invada a mucosa nasal, atravessando a lâmina cribiforme do etmóide pela bainha do nervo olfatório, penetrando e invadindo o encéfalo26-29 (figura 1). Não é descrita

Figura 1. Meningoencefalite amebiana primária (MAP). Aspecto macroscópico de uma meningoencefalite necrótica e hemorrágica da base do cérebro.

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transmissão entre humanos e, tampouco, disseminação por via hematogênica11. Instala-se, a partir de então, quadro de meningoencefalite purulenta, com áreas hemorrágicas e necrosantes30. As regiões mais acometidas, inicialmente, são o lobo frontal e o bulbo olfatório, devido à proximidade da “porta de entrada” para o SNC. Outras áreas atingidas incluem a base do cérebro, o tronco encefálico e o cerebelo31,32. Nas infecções por N. fowleri é descrita desmielinização, principalmente nas zonas adjacentes à inflamação da substância cinzenta. Esse fenômeno não se deve a alterações vasculares ou circulatórias, as quais cursam com tromboses, como ocorre em outras encefalites. A desmielinização observada nas infecções por N. fowleri é produzida por um efeito direto sobre a mielina3. Recentes investigações têm demonstrado que a destruição celular não se deve isoladamente à lise por ação enzimática, estando também a fagocitose pela própria ameba envolvida1. À necropsia, o cérebro encontra-se congesto e com edema leve a intenso. As meninges estão difusamente hiperemiadas, com escasso exudato purulento, especialmente na base do cérebro. Os bulbos olfatórios estão friáveis e necróticos, com evidência de herniação do uncus do hipocampo. O córtex cerebral possui uma superfície petequial e zonas com hemorragias maiores associadas a pequenas áreas de destruição e necrose33. No exame post mortem da cavidade nasal aparece inflamação no epitélio neuro olfatório, a qual se estende até o cérebro através da lâmina cribiforme do etmóide, associado a um intenso edema; rinite edematosa com exudato leucocitário polimorfonuclear foi encontrada em alguns pacientes. Ademais, a invasão pode causar úlceras na mucosa olfatória e faríngea, e também neurite e necrose dos nervos olfatórios34. Freqüentemente, os protozoários são observados ao redor dos vasos sangüíneos, penetrando no tecido cerebral e seguindo os espaços de Virchow-Robin. Necrose de pequenos vasos sangüíneos – com destruição de suas paredes, formação de trombos e hemorragias petequiais – são achados habituais na MAP3. Aspectos Clínicos O período de incubação é usualmente de sete dias. A MAP manifesta-se, clinicamente, por início abrupto com sinais e sintomas de acometimento meningoencefálico, tais como febre alta, cefaléia intensa, vômitos “em jato”, sinais de irritação meníngea, alteração do sensório e convulsões, os quais evoluem rapidamente (em torno de uma semana) para coma e óbito, caso o enfermo não seja tratado rapidamente35,36. Alguns pacientes apresentam manifestações similares às observadas nas infecções do trato respiratório superior, como hiperemia nasal e coriza11. Já foram descritos, em alguns casos, envolvimento cerebelar37 e medular38 nas infecções por N. fowleri39. Diagnóstico O diagnóstico é firmado a partir da análise do líquor, o qual deve ser remetido para avaliação citológica (leucócitos aumentados, em geral mais de 500 células/mm3, com predomínio de polimorfonucleares — 90%; e hemácias, as quais aumentam progressivamente no liquor, podendo chegar a mais de 20.000 células/mm3), bioquímica (glicorraquia em torno de 10 mg/dl, proteinorraquia elevada), bacteriológica (bacterioscopia e cultura negativas), micológica (exame direto e cultura negativos) e parasitológica (presença de amebas que podem ser visualizadas através da coloração por hematoxilina férrica, Giemsa e Gram)40. O material pode ser semeado em meio ágar não-nutriente com bactérias vivas ou mortas (Escherichia coli ou Enterobacter aerogenes) ou em meio de infusão de soja e ágar, conforme preconizado por Foronda41,42. Após o isolamento, realiza-se a caracterização, utilizando-se, para isso, o teste de flagelação17. Pesquisa pode ser feita, também, por avaliação histopatológica obtida por biópsia cerebral estereotáxica e corada pela hematoxilina-eosina (HE). Testes sorológicos não são empregados por sua pouca utilidade clínica, sobretudo pela morte do paciente ocorrer, geralmente, antes de ser evocada a resposta imunológica43.

Quadro 2. Doses, efeitos adversos e observações em relação ao uso da anfotericina B59,60. Fármaco Anfotericina B Efeitos Adversos Principais Nefrotoxicidade, hipocalemia (que pode ser grave), anemia, febre, calafrios e flebites. Doses habituais Dose usual: 0,5 a 1 mg/kg/dia, por via intravenosa, 24/24 h (máximo 50 mg/dia)*. Observações Diluir a dose em 500 ml de soro glicosado (5%) e associar, no mesmo frasco 1.000 U de heparina e 50 mg de hidrocortisona; infundir em 4 a 6 horas.

* Esta é a dose habitual do fármaco; para o tratamento das infecções por Naegleria fowleri pode ser útil a consulta à Comissão de Controle de Infecção Hospitalar ou a um infectologista.

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A correta identificação de N. fowleri no ambiente é difícil devido aos inúmeros gêneros de amebas encontradas no mesmo ecótopo, muitas das quais possuidoras de morfologia semelhante44. O diagnóstico diferencial deve ser feito com infecções do SNC por outras etiologias, principalmente meningoencefalite bacteriana aguda (MBA) pelos agentes mais usuais (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae). Na maioria das vezes, a meningoencefalite por N. fowleri é diagnosticada equivocadamente como tal entidade, o que implica, conseqüentemente, na inadequação do tratamento11. Os enfermos típicos com MAP são adultos jovens, do sexo masculino, com história de recreação em fontes de água – especialmente termais – e quadro sugestivo de MBA45. Terapêutica Foram poucos os pacientes nos quais o tratamento da infecção obteve sucesso. Estimam-se doze sobreviventes dos aproximadamente duzentos casos confirmados, o que caracteriza letalidade próxima a 95%. O tratamento da MAP por N. fowleri deve ser instituído o mais precocemente possível. Vários medicamentos já foram testados contra essa espécie de ameba, como anfotericina B, rifampicina, ornidazol, miconazol, sulfametoxazol e cloranfenicol17,29,46-48, com os melhores resultados sendo descritos com o uso de anfotericina B49 (quadro 2), tanto em termos experimentais quanto clínicos46. O microrganismo é altamente sensível a esse antifúngico, o qual tem sido usado em todos os casos de MAP. Demonstrou-se, em estudos in vitro, que a concentração inibitória mínima eficaz situa-se entre 0,02–0,078 μg/ml em três estudos clínicos testados in vitro50. Um exame ultra-estrutural de N. fowleri tratada com anfotericina B revelou distorções na superfície das membranas celulares, incluindo o envoltório nuclear, o retículo endoplasmático rugoso e liso e a membrana plasmática51. O fármaco age através da ligação ao ergosterol dessas estruturas com conseqüente produção de poros, provocando perda de pequenas moléculas52. Essas alterações tornam-se mais pronunciadas quanto maior o tempo de duração da exposição e mais elevada a concentração da anfotericina B53. Outros antimicrobianos como tetraciclina, clotrimazol, itraconazol e cetoconazol têm variável ação in vitro contra o protozoário, ainda que sua ação in vivo não seja plenamente conhecida17. A azitromicina é efetiva contra N. fowleri in vitro, mas penetra pobremente no fluido cerebroespinhal54,55. Estudos utilizando soro imune anti-Naegleria e um anticorpo monoclonal anti-Naegleria por via intratecal, mostraram uma maior sobrevivência em experimentos realizados com coelhos infectados pelo protozoário56. Mais recentemente, o diagnóstico precoce e o tratamento com terapia tripla utilizando anfotericina B, fluconazol por via intravenosa e rifampicina por via oral, parecem resultar em melhor desfecho57. Investigação publicada no ano de 2006 demonstrou que, na inibição de reprodução in vitro de N. fowleri, os fármacos mais efetivos são cetoconazol e anfotericina B, seguidos de trifluoroperazina, miconazol e metronidazol. Entre os menos efetivos estão a rifampicina e a pentamidina58. O caso descrito de maior sucesso foi precocemente diagnosticado e tratado com anfotericina B e miconazol, ambos por vias intravenosa e intratecal, associados à rifampicina por via oral, sendo este um dos esquemas preferidos para o tratamento de MAP por N. fowleri. A despeito disso, a maioria dos autores recomenda a associação dos dois anti-fúngicos – um dos quais, sempre, a anfotericina –, sem acréscimo de rifampicina59,60. Na MAP por N. fowleri, provavelmente não existe indução de resposta protetora celular ou humoral, sendo, portanto, a precocidade do diagnóstico essencial para o sucesso do tratamento59. Epidemiologia e Ecologia Os aspectos epidemiológicos da MAP por N. fowleri são indissociáveis da compreensão das questões ecológicas relativas ao protozoário. A história ecológica desse gênero é bastante conhecida, tendo sido iden-

Figura 2. Meningoencefalite amebiana primária (MAP). Aspecto microscópico de uma meningoencefalite necrótica, hemorrágica e purulenta da base do cérebro (hematoxilina-eosina, aumento de 32x).

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tificada inicialmente por Alexeieff no ano de 1912. Originalmente, foi enquadrada como uma Dimastigamoeba, em função do número de flagelos observados. Os estudos sobre o gênero continuaram sendo aprofundados devido à patogenicidade de algumas espécies e pela sua utilização como um dos modelos para o entendimento da diferenciação eucariótica10. O protozoário Naegleria fowleri, à semelhança de outras amebas de vida livre, é ubíquo, podendo ser isolado a partir de fontes de água doce (rios, lagos, pequenas coleções hídricas, estâncias minerais, rede pública de abastecimento, piscinas aquecidas ou não)61,62, poluídas ou não, além de unidades ventiladas e quentes, piscinas pouco cloradas, lagos artificiais e áreas aquecidas próximas à desembocadura de usinas elétricas e aparelhos de ar condicionado23,34,6365 . O protozoário é descrito igualmente em vegetais66 e animais (peixes, répteis, aves e mamíferos, incluído o homem – cavidade nasal, faringe e intestino)42,67. Já foram isoladas amebas de vida livre potencialmente patogênicas de numerosas piscinas e açudes do Rio de Janeiro e São Paulo e, inclusive, de poeira coletada de hospitais29,42,68. Ademais, cabe mencionar a possibilidade de associação entre amebas de vida livre – incluída N. fowleri – e bactérias, especialmente Pseudomonas aeruginosa, Vibrio cholerae, Legionella spp e Listeria monocytogenes69. Tais agentes são observados no interior das amebas, estimando-se que tal interação possa ter papel na disseminação desses microrganismos, mormente nos ambientes hospitalares68. De modo similar, investigação realizada em piscinas públicas da capital chilena evidenciou presença de amebas de vida livre em 62% das mesmas, sendo N. fowleri um dos agentes encontrados. O primeiro caso latino-americano de MAP por N. fowleri foi relatado em 1977 por Campos e colaboradores70. A despeito disso, o impacto das infecções por esse protozoário é desconhecido, dada a provável baixa freqüência diagnóstica nos diferentes países. Do ponto de vista epidemiológico, o risco de adquirir a meningoencefalite por N. fowleri cresce proporcionalmente ao aumento da temperatura da água. Existem alguns casos não relacionados a banhos em rio ou piscina, como um relatado na Tailândia, onde houve exposição durante o lançamento de jatos de água entre pessoas11. Há maior incidência em crianças e jovens com história recente de natação em piscinas aquecidas21. Consideram-se saltos e mergulhos na água fatores de risco, já que podem ser responsáveis por trauma direto na mucosa nasal, resultando em invasão facilitada. Em relação às técnicas para detectar o microrganismo no ambiente, têm sido descritas técnicas imunológicas e moleculares que identificam especificamente N. fowleri no ambiente, podendo-se mencionar a reação de polimerase em cadeia (PCR) multiplex que detecta simultaneamente N. fowleri e outras espécies de Naegleria no meio ambiente71,72. Estudos recentes objetivando a monitoração da água, realizados na França, concluíram ser imprópria para banho a água contendo quantidades maiores ou iguais a 100 unidades de ameba por litro, caso em que haveria aumento na probabilidade de infecção73. As recomendações em relação à profilaxia e ao controle da MAP por N. fowleri ainda estão por ser definitivamente estabelecidas, devendo-se atentar, de todo o modo, para as medidas visando à satisfatória limpeza e higiene de piscinas, especialmente dos filtros, do fundo e das bordas, para remoção de acúmulo de matéria orgânica59. Nesse sentido, a resistência de N. fowleri ao hipoclorito e a outros produtos de desinfecção dessas coleções artificiais é característica importante a ser relatada. Especificamente no que se refere ao hipoclorito, descreve-se que doses elevadas podem inativar trofozoítas de N. fowleri, ainda que os cistos sejam mais resistentes11,59,74. CONSIDERAÇÕES FINAIS O adoecimento por amebas de vida livre, especialmente N. fowleri, pode ser bem caracterizado como um problema das relações do homem com o meio ambiente. De fato, a enfermidade ocorre nas situações nas quais o Homo sapiens sapiens “invade” os ecótopos

Figura 3. Meningoencefalite amebiana primária (MAP). Aspecto microscópico de uma meningoencefalite necrótica, hemorrágica e purulenta com inúmeros trofozoítos de Naegleria fowleri no espaço meníngeo (hematoxilina-eosina, aumento de 400x).

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do protozoário, os quais, muitas vezes, são também resultado do derrame de dejetos e poluentes nas coleções hídricas. Acrescente-se a isso as diferentes previsões de que, mantido o atual nível de poluição ambiental – ou seja, se a produção e emissão de gases na atmosfera não forem diminuídas – a temperatura global deverá aumentar de 0,8º a 3,5ºC até o ano 2100. Esse aumento na temperatura resultará em ampliação dos nichos ideais para a termofílica N. fowleri12. Com efeito, similarmente ao descrito para inúmeras moléstias infecciosas, há necessidade de pensar a neuroinfecção por N. fowleri no âmbito da ecologia – do grego óikos = morada; lógos = discurso –, ou seja, levando-se em consideração as inter-relações possíveis entre todos os seres inscritos em determinadas coordenadas espaço-temporais. Há que se pensar que, em ambientes naturais, nos quais o equilíbrio ecológico é mantido, o número de indivíduos das diferentes espécies raramente ultrapassa a capacidade suporte do ambiente, devido aos sistemas internos de regulação populacional. As espécies consideradas patogênicas começam a causar problema para o homem, a partir do instante em que o seu ambiente natural é modificado, causando assim um desequilíbrio ecológico com alteração dos índices de abundância das espécies. Dessa forma, o que originalmente poderia não ser reconhecido como um problema de saúde pública, passa a ter tal conotação face às ações antrópicas desmedidas. Tal premência é ainda mais significativa ao se considerar a ampliação, atualmente, do horizonte da ecologia, conforme caracterização de Leonardo Boff: “De um discurso regional como subcapítulo da biologia, passou a ser atualmente um discurso universal, quiçá o de maior força mobilizadora do futuro milênio”75. Esse modo de tratar os diferentes elementos da teia ecoepidemiológica da infecção por N. fowleri é solidário aos referenciais da Ecologia Profunda, proposta em 1973 pelo filósofo norueguês Arne Naess — incluído na tradição de pensamento ecológico-filosófico de Henry Thoreau e de Aldo Leopold —, como alternativa ao modelo heVISÃO DE MUNDO HEGEMÔNICA Domínio da Natureza Ambiente natural como recurso para os seres humanos Seres humanos são superiores aos demais seres vivos Crescimento econômico e material como base para o crescimento humano Crença em amplas reservas de recursos Progresso e soluções baseados em alta tecnologia Consumismo Comunidade nacional centralizada

gemônico de vigilância epidemiológica e controle das doenças (quadro 3). De fato, para Capra (2001)76:
[...] a ecologia profunda não separa seres humanos — ou qualquer outra coisa — do meio ambiente natural. Ela vê o mundo não como uma coleção de objetos isolados, mas como uma rede de fenômenos que são fundamentalmente interconectados e são interdependentes. A ecologia profunda reconhece o valor intrínseco de todos os seres vivos e concebe os seres humanos apenas como um fio particular na teia da vida.

Com base nessas considerações, torna-se possível propor que a prevenção da MAP por N. fowleri dependerá, em última análise, de uma substantiva redução na agressão ao planeta compartilhado com os demais seres. Quaisquer outras medidas que se proponha terão possibilidades mais remotas de êxito por se tratarem de ações incapazes de considerar a real natureza do problema. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Quadro 3. Comparação entre a visão de mundo hegemônica e a ecologia profunda77. ECOLOGIA PROFUNDA Harmonia com a Natureza Toda a Natureza tem valor intrínseco Igualdade entre as diferentes espécies Objetivos materiais a serviço de objetivos maiores de auto-realização Planeta tem recursos limitados Tecnologia apropriada e ciência não dominante Fazendo com o necessário e reciclando Biorregiões e reconhecimento de tradições das minorias

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Regulação neural do sistema cardiovascular: centros bulbares
Neural regulation of cardiovascular system: brain stem areas

Vitor Engrácia Valenti1, Mônica Akemi Sato2, Celso Ferreira3, Luiz Carlos de Abreu4
RESUMO
Introdução. O sistema cardiovascular dispõe de mecanismos refinados de ajuste da pressão arterial, atuando momento a momento (controle neural) e em longo prazo (controle humoral). Objetivo. Descrever as estruturas bulbares moduladoras do sistema cardiovascular. Método. Foram revisados estudos referentes ao controle neural da circulação pelo bulbo, entre dezembro de 2005 e julho de 2006, nas bases de dados: Lilacs, PubMed, Medline e Periódicos Capes. Cruzaram-se as palavras: “Núcleos do Trato Solitário” (NTS), “Medula Caudoventrolateral” (CVL), “Medula Rostroventrolateral” (RVL), ”Área Depressora Gigantocelular” (GiDA) e “hipertensão”; os artigos situaram-se entre os anos de 1964 e 2006. Resultados. O NTS é composto por sítios primários das integrações dos reflexos cardiovasculares. Lesões no NTS podem resultar em elevações na pressão arterial. Neurônios do CVL fazem parte do circuito do barorreflexo e a inibição destes também ocasiona hipertensão. Quanto ao RVL, seus neurônios recebem uma maior intensidade de excitação, estimulando a atividade simpática, porém são tonicamente inibidos por projeções GABAérgicas oriundas do CVL. A GiDA é uma possível área vasodepressora envolvida no controle cardiovascular, e seus neurônios parecem ter projeções para os neurônio pré-ganglionares simpáticos. Conclusão. As interações entre NTS, CVL e RVL, juntamente com GiDA, desempenham funções essenciais para a modulação do sistema cardiovascular. Unitermos: Bulbo. Hipertensão. Ratos endogâmicos SHR. Barorreflexo. Citação: Valenti VE, Sato MA, Ferreira C, Abreu LC. Regulação neural do sistema cardiovascular: centros bulbares.

SUMMARY
Introduction. The cardiovascular system use refined mechanisms for adjustment of blood pressure, acting moment to moment (neural control) and in long term (humoral control). Objective. To describe brain stem structures for modulation of the cardiovascular system. Method. Research on neural control of circulation by medulla oblongata centers has been reviewed, between the months of December 2005 and July 2006, in the following databases: Lilacs, PubMed, Medline, and Periódicos Capes. The following words have been crossed: “Nucleus of Solitary Tract” (NTS), “Caudoventrolateral Medulla” (CVL), “Rostroventrolateral Medulla” (RVL), “Gigantocellular Depressor Area” (GiDA), and “hypertension”; the articles examined have been written between 1964 and 2006. Results. NTS has the primary sites of cardiovascular reflex integration. NTS lesions may result in blood pressure elevation. CVL neurons are part of the baroceptor circuitry and the impairment of its inhibition can cause hypertension too. RVL neurons receive a greater excitation and thus stimulate the sympathetic activity, they are tonically inhibited by GABAergic inputs from CVL. The GiDA is a possible vasodepressor area involved in cardiovascular control and its neurons seem to have projections to sympathetic preganglionics neurons. Conclusion. Interactions among NTS, CVL, RVL, and GiDA exhibit essential roles to the control of hypertension. Keywords: Medulla Oblongata. Hypertension. Rats inbred SHR. Baroreflex. Citation: Valenti VE, Sato MA, Fereira C, Abreu LC. Neural regulation of cardiovascular system: brain stem areas.

Trabalho realizado no Curso de Pós-graduação em Fisiologia, Departamento de Fisiologia da Faculdade de Medicina do ABC. 1.Fisioterapeuta. Pesquisador em nível de Doutorado. Departamento de Cardiologia da UNIFESP e Departamento de Fisiologia da Faculdade de Medicina do ABC. 2.Farmacêutica. Doutora. Departamento de Fisiologia. Faculdade de Medicina do ABC. 3.Médico. Livre Docente. Departamento de Cardiologia da UNIFESP. Professor Titular. Disciplina de Cardiologia da Faculdade de Medicina do ABC. 4.Fisioterapeuta. Doutor. Departamento de Fisiologia da Faculdade de Medicina do ABC e Departamento de Saúde Materno Infantil da Faculdade de Saúde Pública da USP.

Endereço para correspondência: Vitor Engrácia Valenti Departamento de Fisiologia Av. Príncipe de Gales, 821 09060-650, Santo André-SP. Fone: (11) 4993.5403 / Fax: (11) 4993.5427 E-mail: vitfisio@yahoo.com.br

Recebido em: 26/1/2007 Revisão: 27/1/2007 a 13/4/2007 Aceito em: 14/4/2007 Conflito de interesses: não

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INTRODUÇÃO O sistema cardiovascular contribui de maneira fundamental para a manutenção da homeostasia do organismo. Para exercer esta função, dispõe-se de processos refinados de ajuste da pressão arterial, atuando momento a momento (controle neural) e em longo prazo (controle humoral)1. A modulação cardiovascular pelo sistema neural abrange a ativação de receptores periféricos (barorreceptores, quimiorreceptores e receptores cardiopulmonares), cujas aferências se projetam para o sistema nervoso central via nervos vagos e glossofaríngeos. O processamento dessas informações aferentes no sistema nervoso central produz uma conseqüente regulação das vias autonômicas eferentes, havendo, assim, o ajuste das variáveis cardiovasculares (freqüência cardíaca, volume sistólico e resistência periférica)2. A hipertensão é definida como uma elevação dos padrões normais da pressão arterial por um período contínuo acima de 24 horas, sendo considerada como um dos distúrbios de maior incidência na população mundial3. Na última década, houve um aumento em evidências indicando que o sistema nervoso central possui função essencial para a regulação e manutenção da pressão arterial3,4. Em virtude da importância para a qualidade de vida de considerável parcela da população mundial, torna-se interessante o aprofundamento desse assunto. Assim, o objetivo desta revisão é relatar as principais estruturas bulbares reguladoras da pressão arterial e descrever como o não funcionamento desses centros bulbares contribui para o desenvolvimento da hipertensão. MÉTODO Realizou-se um estudo de revisão no período de dezembro de 2005 a julho de 2006, de artigos dos periódicos publicados entre os anos de 1964 e 2006, nas bases de dados do Lilacs, Medline, SciELO e Periódicos Capes. Utilizou-se a estratégia de cruzamento das palavras-chave “Núcleos do Trato Solitário” (NTS), “Medula Caudoventrolateral” (CVL), “Medula Rostroventrolateral” (RVL), “Área Depressora Gigantocelular” (GiDA) e “hipertensão”. RESULTADOS Nas estruturas bulbares, destaca-se o NTS, que recebe projeções oriundas de aferências barossensitivas, enquanto que o CVL atua como uma área vasodepressora. Esses eventos fisiológicos ocorrem em razão da vasodilatação decorrente da redução da atividade simpática. Por outro lado, a desinibição do núcleo RVL resulta em elevação da pressão arterial por meio da resistência periférica (figura 1), e pode resultar no aumento de catecolaminas da medula da adrenal por ocorrer aumento da atividade dos neurônios pré-ganglionares simpáticos. Já a área depressora gigantocelular (GiDA) participa na modulação da homeostase cardiovascular através de suas projeções para os neurônios simpáticos pré-ganglionares. Os dados coletados relativos às funções dos núcleos bulbares estão apresentados na tabela 1.

Baroreceptors FOREBRAIN
NTS

Chemoreceptors
RVLM CVLM

IML

* Heart * Adrenal Figura 1. Representação dos núcleos bulbares medulla envolvidos na regulação * Blood vessels da pressão arterial. Adaptado de Colombari et al.2

Tabela 1. Caracterização das estruturas envolvidas na regulação da padronização do sistema cardiovascular. Estruturas relacionadas com a regulação da circulação Caracterização da função

Núcleos do Trato Solitário (NTS) Principal local de terminações das fibras aferentes baroceptoras. Medula Caudoventrolateral (CVL) Medula Rostroventrolateral (RVL) Área Depressora Gigantocelular (GiDA) Região depressora reduz a atividade simpática devido a sua ação vasodilatadora. Eleva a resistência periférica e também a secreção de catecolaminas. Centro vasodepressor envolvido nos ajustes de fluxo sangüíneo, provavelmente através de projeções diretas para os neurônios simpáticos pré-ganglionares.

DISCUSSÃO Núcleos do Trato Solitário (NTS) O NTS é constituído por grupos heterogêneos de neurônios, situados na porção dorsomedial do bulbo. Estende-se rostrocaudalmente como uma coluna bilateral, desde a porção caudal do núcleo facial, local onde as duas estruturas fundem-se para formar uma estrutura mediana que continua caudalmente

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até aproximadamente o nível caudal da decussação piramidal5. Divide-se em rostral, intermediário e comissural, de acordo com a proximidade da área postrema. É um importantíssimo centro de integração do controle cardiovascular4. As regiões intermediária e comissural do NTS podem ser consideradas como os subnúcleos envolvidos com o controle cardiovascular, pois recebem as aferências dos baroceptores e quimioceptores respectivamente6-10. O neurotransmissor liberado por essas aferências é o L-glutamato11-13. Possivelmente, o NTS esteja alterado em ratos espontaneamente hipertensos (Spontaneously Hypertensive Rats — SHR), um modelo animal muito utilizado para o estudo da hipertensão14. Em SHR, lesões no NTS comissural causam redução da pressão arterial6. A ação de GABA na linha média do NTS comissural diminui a atividade simpática do nervo esplânico e, conseqüentemente, produz queda da presão arterial em SHR anestesiados, porém isso não ocorre em ratos normotensos15. Acredita-se que a pressão arterial reduzida após a inibição do NTS comissural possa ter ocorrido, possivelmente, devido a comprometimentos nas vias envolvidas com o quimiorreflexo, mais sensíveis em SHR, sugerindo que o NTS comissural esteja envolvido na hiperestimulação das eferências simpáticas2,16-18. Região Caudoventrolateral do Bulbo (CVL) O CVL é uma área vasodepressora do bulbo, cujos neurônios se encontram dispersos ao longo do eixo rostrocaudal do bulbo, desde a borda do RVL até a junção da medula oblonga com a medula espinhal. Uma notável observação capaz de demonstrar que essa área é funcionalmente heterogênea é o fato de que possui pelo menos dois ou mais tipos de diferentes agrupamentos celulares envolvidos com vários componentes reguladores cardiovasculares19. Estimulações elétricas no CVL provocam bradicardia e hipotensão, devido à redução da atividade simpática, de maneira tal que ocasiona vasodilatação renal e mesentérica2,19-21. Os neurônios do CVL inibem o tônus simpático e lesões no CVL produzem hipertensão por induzirem excitação do sistema nervoso autônomo simpático, sendo que essa hipertensão aguda é capaz de produzir uma insuficiência ventricular e edema pulmonar4,21. As respostas cardiovasculares a lesões ou excitações do CVL são mediadas através dos neurônios do RVL22. Estudos indicam que os neurônios do CVL inibem a excitação simpática pelas fibras neuronais do RVL. O CVL contém células que se projetam para o RVL e essas fibras formam sinapses inibitórias com neurônios adrenérgicos e não-adrenérgicos no RVL23. O CVL recebe aferências provindas do NTS que, por sua vez, recebe informações oriundas dos baroceptores carotídeos13. Região Rostroventrolateral do Bulbo (RVL) A desinibição dos neurônios do RVL ocasiona elevação da pressão arterial mediada por aumento da resistência periférica e secreção de catecolaminas19,24. Eferências simpáticas barossensíveis parecem ser reguladas principalmente pelo RVL25, ao passo que a circulação subcutânea é regulada predominantemente pela medula ventromedial rostral e rafe medular4,25-30. Uma expressão elevada de óxido nítrico sintetase endotelial no RVL induz reduções da pressão arterial, provavelmente ocasionada pela inibição GABAérgica dos neurônios barossensíveis. O efeito vasodepressor do excesso da expressão de óxido nítrico sintetase endotelial é muito menor em SHR quando comparados a ratos normotensos30. Outros estudos indicam que a substância P no RVL participa no controle da freqüência cardíaca em ratos normotensos e em SHR, pois eleva a sensibilidade do barorreflexo, contribuindo de maneira fundamental para a modulação dos reflexos cardiovasculares31. Área Depressora Gigantocelular (GiDA) A GiDA, localizada na região ventral e medial da medula oblonga, quando estimulada quimicamente por L-glutamato, provoca redução da atividade simpática e redução da pressão arterial, sendo, portanto, caracterizada como uma região vasodepressora32. Tem-se sugerido que a atividade dos neurônios localizados na GiDA seja extremamente importante para a inibição do tônus vasomotor. No entanto, outras evidências indicam que a GiDA seja diferente, quanto à sua funcionalidade, de outras áreas bulbares cujas funções se relacionam com a modulação do sistema cardiovascular33-36. A GiDA possui conexões com outros núcleos bulbares, entre eles os núcleos reticulares parvocelular, rafe pallidus, rafe obscurus, NTS e também com o núcleo reticular ventral, além de serem encontradas algumas fibras no RVL21. Eferências da GiDA se dirigem para a coluna intermediolateral dos segmentos torácicos. Evidências indicam que a GiDA mantém relações sinápticas inibitórias diretas com neurônios simpáticos pré-

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ganglionares, responsáveis pela inervação das células cromafins da medula adrenal21,37. As interações entre NTS, CVL e RVL, juntamente com GiDA, desempenham funções essenciais para a modulação do sistema cardiovascular. Os conceitos referentes ao controle neural do sistema cardiovascular constituem-se em requisitos fundamentais para a compreensão da regulação cardiovascular. Por outro lado, o desvendamento de estruturas bulbares conectadas ao controle do sistema cardiovascular corrobora para o entendimento dos mecanismos fisiológicos inerentes ao processo de modulação da pressão arterial, destacando que a compreensão da função dessas interações fisiológicas vislumbra perspectivas para novas estratégias terapêuticas para o tratamento da hipertensão arterial. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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A síndrome pós-polio e o processo de reabilitação motora: relato de caso
Post-polio symptoms and the motor rehabilitation process: case report

Marco Antonio Orsini Neves1, Mariana Pimentel de Mello2, Jhon Petter B. Reis2, Jardel Rocha2, Alexandre Magno Rei2, Reny de Souza Antonioli2, Osvaldo J.M. Nascimento3, Marcos R.G. de Freitas4

RESUMO
A Síndrome Pós-Polio (SPP) é uma entidade caracterizada por um episódio de fraqueza muscular e/ou fadiga muscular anormal em indivíduos que apresentaram poliomielite aguda no mínimo 15 anos antes. Relatamos o caso de SPP em um paciente, 31 anos, que trinta anos após haver tido poliomielite paralítica desenvolveu novos sintomas de fadiga, atrofia muscular, dificuldades na deambulação e dores articulares e musculares. O objetivo das intervenções na SPP é fornecer aos pacientes métodos para o gerenciamento de seu corpo e efetuar mudanças no seu estilo de vida que reduzam a carga metabólica excessiva sobre os grupamentos musculares. Unitermos: Síndrome Pós-Poliomielite. Poliomielite. Doenças Neuromusculares. Reabilitação. Citação: Neves MAO, Mello MP, Reis MPB, Rocha J, Rei AM, Antonioli RS, Nascimento OJM, Freitas MRG. A síndrome pós-polio e o processo de reabilitação motora: relato de caso.

SUMMARY
The Post-Polio Syndrome (PPS) is an entity characterized by an episode of muscular weakness and/or abnormal muscular fatigue in individuals that had presented acute polio at least 15 years before. We report the case of PPS in a patient, 31 years, that thirty years after had had paralytic poliomyelitis, developed new symptoms of fatigue, muscular atrophy, difficulties in deambulation and muscular and joint pain. The goal of interventions in PPS is to provide affected people with methods leading to body management and lifestyle changes, which are capable of reducing the excessive metabolic load over muscular groups. Keywords: Post-Poliomyelitis Syndrome. Poliomyelitis. Neuromuscular Diseases. Rehabilitation. Citation: Neves MAO, Mello MP, Reis MPB, Rocha J, Rei AM, Antonioli RS, Nascimento OJM, Freitas MRG Post-polio symptoms and the motor rehabilitation process: case report.

Trabalho realizado no Serviço de Reabilitação Neurológica da Fundação Educacional Serra dos Órgãos – FESO. 1. Fisioterapeuta. Professor Adjunto de Neurologia Clínica – Fundação Educacional Serra dos Órgãos – FESO, Assistente Voluntário do Ambulatório de Doenças Neuromusculares – Universidade Federal Fluminense – UFF. 2. Graduandos em Fisioterapia e Estagiários do Serviço de Reabilitação Neurológica – FESO. 3. Professor Titular de Neurologia Clínica – UFF. 4. Professor Titular de Neurologia e Chefe do Ambulatório de Doenças Neuromusculares – UFF.

Endereço para correspondência: Marco Antonio Orsini Neves R. Prof Miguel Couto, 322/1001 24230240, Niterói-RJ E-mail: orsini@predialnet.com.br

Recebido em: 28/07/2006 Revisão: 29/07/2006 a 22/10/2006 Aceito em: 23/10/2206 Conflito de interesses: não

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INTRODUÇÃO A poliomielite anterior aguda (PAA) é uma doença causada por um enterovírus que afeta predominantemente os neurônios motores inferiores, causando paralisia muscular flácida, em geral assimétrica e predominante nos membros inferiores1-3. Inúmeros pacientes que desenvolveram a doença durante as epidemias nas décadas de 1940 e 1950 passaram a apresentar os efeitos tardios da PAA, que incluem um novo quadro de fraqueza muscular associada a fadiga, atrofia e dor, caracterizando uma condição conhecida como síndrome pós-poliomielite (SPP)1,3,4. Esses efeitos estão relacionados aos danos causados pelo vírus na fase aguda e à relativa atividade física durante a fase de estabilidade, provocando a degeneração dos brotamentos axonais das unidades motoras gigantes que se desenvolveram durante a recuperação da PAA5. A incidência e prevalência da SPP são desconhecidas no mundo e no Brasil. Estima-se a existência de 12 milhões de pessoas em todo o mundo (OMS) com algum grau de limitação física causada pela poliomielite6. Programas de treinamento envolvendo a prática de exercícios em indivíduos com SPP provocam controvérsias. Existe um consenso, entretanto, que está relacionado à intensidade, freqüência e duração das atividades físicas7. Com relação à terapia medicamentosa, estudos apontam a imunoglobulina intravenosa como uma opção terapêutica de suporte para esses pacientes8,9. O presente artigo relata o caso de um indivíduo vítima de SPP, e apresenta estratégias para o gerenciamento dessa doença, no intuito de fornecer um embasamento mais específico aos profissionais que lidam diretamente com essa clientela. MÉTODO Os materiais reunidos para a revisão de literatura do presente artigo foram extraídos de diferentes fontes de pesquisa. Realizou-se uma extensa pesquisa na Bireme e Medline (1966–2006), usando-se a seguinte combinação de palavras: síndrome pós-pólio (post-polio syndrome), terapia física (physical therapy), exercícios (exercises). Após a extração das referências, avaliou-se relevância e especificidade dos estudos. Para a formulação do histórico referente à poliomielite e a campanhas de vacinação, foram coletados artigos da SciELO e de periódicos obtidos na biblioteca da Fundação Oswaldo Cruz. As palavras utilizadas para a busca foram: erradicação (erradication), poliomielite (poliomyelitis), Fundação Oswaldo Cruz, Brasil (Brazil). Para o relato de caso, submetemos o paciente em questão a uma avaliação neurológica com duração de 50 minutos. Enfatizou-se o exame de força muscular e análise dos reflexos. Não houve necessidade de utilização de recursos especiais. As demais informações necessárias para a pesquisa foram obtidas por meio de consulta ao prontuário. Um termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado pelo paciente. O estudo foi realizado no Serviço de Reabilitação Neurológica da Fundação Educacional Serra dos Órgãos – FESO, Teresópolis, RJ. RELATO DE CASO AMCD, sexo masculino, 31 anos, lavrador, apresentou, aos 8 meses de idade, quadro de PAA que comprometeu parcialmente sua força no membro inferior esquerdo; após a recuperação da doença permaneceu com acentuada atrofia desse mesmo membro. No primeiro semestre de 2006, foi encaminhado para o serviço de fisioterapia queixando-se que, há 1 ano, começou a sentir fortes dores, fraqueza muscular e fadiga em ambos os membros inferiores ao caminhar, associados à instabilidade articular no joelho esquerdo. Relatou realizar exercícios físicos intensos, devido à sua atividade laboral, durante aproximadamente 15 anos, o que condiz com a fase de estabilidade da doença. À eletroneuromiografia, mostrou comprometimento eletrofisiológico de ambos os membros, enquanto o exame de ressonância magnética apontou acentuado comprometimento do corno anterior da medula lombar. Em julho de 2006, recebeu o diagnóstico de SPP. Ao exame clínico, apresentava paresia assimétrica nos membros inferiores e arreflexia profunda, com exceção do reflexo patelar à esquerda (hiporreflexia). Não foram observadas fasciculações. Nas figuras 1 e 2, mostramos o paciente com acentuada atrofia em praticamente todos os grupamentos musculares do membro inferior esquerdo. O quadro 1 aponta os graus variados de fraqueza nos membros inferiores10. Elaboramos, para o paciente em questão, um programa composto por exercícios terapêuticos voltados para a melhora dos padrões de marcha e prevenção de retrações musculares à base de alongamentos, sempre respeitando a fadiga anormal e evitando possíveis danos por uso excessivo. As atividades foram intercaladas por pequenos períodos de repouso e relaxamento. O treinamento de marcha deu-se em ambiente aquático, para redução da sobrecarga ao sistema músculo-esquelético. Orientamos ao paciente a utilização de um equipamento

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ma, ocorrendo em quase 90% dos pacientes3,12-14. Os indivíduos em geral sentem-se dispostos pela manhã, com piora do sintoma no decorrer do dia12. A nova fraqueza muscular, que pode ser acompanhada de atrofia, pode ocorrer não somente nos músculos afetados anteriormente pela PAA, como também em grupamentos clinicamente não envolvidos originalmente; também foi observada nos músculos do membro inferior direito do paciente em questão13,15. Indivíduos que perderam 50% de seus neurônios motores ainda são capazes de manter uma função muscular clinicamente normal, entretanto muitos depositam carga excessiva em membros que julgavam não afetados pela poliomielite, mas com evidências eletrofisiológicas de desnervação5,16. Em geral, a fraqueza é progressiva e assimétrica, podendo ser proximal ou distal12,15. O comprometimento muscular também pode ser observado pela presença de fasciculações, cãibras e elevação do nível de enzimas musculares no sangue5. A dor é apontada como um sintoma predominante por muitos pacientes, como o do presente estudo, podendo ser de origem muscular ou articular12,17. É mais freqüente nos membros inferiores e no dorso daqueles capazes de deambular, e maior nos membros superiores dos que utilizam cadeiras de rodas ou muletas, estando geralmente associada ao uso excessivo18. Pacientes com dor podem limitar suas atividades físicas, o que pode levar a fraqueza e atrofia por desuso15. Outros sintomas menos freqüentes e não relatados por nosso paciente incluem insuficiência respiratória, distúrbios do sono, intolerância ao frio, disartria, disfagia e deformidades articulares1,13. Apesar de ser considerada uma doença de etiologia desconhecida, várias hipóteses foram propostas15,19. Entretanto, a mais provável faz relação ao uso excessivo das unidades motoras remanescentes ao longo dos anos, resultando em uma demanda metabólica intensa. O vírus pode danificar até 95% dos neurônios motores do corno anterior da medula, comprometendo totalmente pelo menos 50% deles. Com a lesão
Quadro 1. Diminuição de força nos músculos dos membros inferiores decorrente do comprometimento da ponta anterior da medula. Músculos Íliopsoas Quadríceps Femoral Tibial Anterior Extensor Longo do Hálux Flexores Plantares Esquerdo 2 2 0 0 2 Direito 3 4 5 5 5

Figura 1. Padrão assimétrico e desproporcional da Poliomielite Anterior Aguda.

Figura 2. Grave atrofia no membro inferior esquerdo.

de assistência (órtese) em membro inferior esquerdo para melhor estabilidade das articulações tibiotársica e femorotibial, promovendo um maior controle postural e transferência de peso. DISCUSSÃO A SPP é uma doença lentamente progressiva, com início geralmente insidioso, que pode levar a deficiências e incapacidades acarretando restrições funcionais nas atividades diárias, sendo caracterizada pelo desenvolvimento de novos sintomas neuromusculares, no mínimo 15 anos de estabilidade após a recuperação do episódio de PAA1,11,12. O intervalo médio entre a PAA e as primeiras manifestações da SPP é de aproximadamente 35 anos13. As manifestações clínicas mais comumente encontradas são fraqueza muscular, fadiga e dor11-12. A fadiga é definida como uma exaustão profunda que piora com atividade física mínima e melhora com o repouso, sendo o maior e mais incapacitante sinto-

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desses neurônios, os músculos de sua área de atuação ficam desnervados, ocasionando paresia e atrofia. Embora danificados, os neurônios remanescentes compensam o dano enviando ramificações para ativar os músculos antes desnervados. Com isso, a função neuromuscular é recuperada, parcial ou totalmente, dependendo do número de neurônios envolvidos no processo. Um único neurônio pode lançar derivações para conectar 5 a 10 vezes mais neurônios do que fazia originalmente. Assim, um neurônio inerva um número muito maior de fibras neuromusculares do que ele normalmente faria, formando uma unidade motora gigante e restabelecendo a função motora; porém, sobrecarregado, após muitos anos de estabilidade funcional, começa a degenerar-se surgindo o novo quadro sintomatológico20,21. A fadiga é provavelmente causada pelo processo de degeneração distal das unidades motoras que pode produzir falhas na junção neuromuscular; já a fraqueza é resultado da desnervação das fibras musculares22. Os possíveis fatores de risco para o desenvolvimento da SPP seriam o grau de severidade da PAA, o sexo feminino, a idade avançada na época do episódio, as deficiências permanentes após a recuperação, o ganho recente de peso e a maior atividade física durante o período de estabilidade23,24. O indivíduo apresentado realizou intensa atividade física durante a fase de estabilidade, fato que é apontado como o principal agente etiológico envolvido na gênese da SPP. Outros fatores de risco, como, por exemplo, ganho recente de peso e idade avançada na época da PAA, não foram observados neste caso. Os principais critérios para se estabelecer o diagnóstico são: história confirmada de PAA, período de recuperação parcial ou completa, seguido de um período de estabilidade clínica de pelo menos 15 anos, início gradual, ou raramente abrupto, de nova fraqueza muscular ou fadiga anormal, e a exclusão de outras condições neurológicas ou ortopédicas25. Estudos envolvendo exercícios físicos têm sido realizados em pacientes que apresentaram PAA e que posteriormente desenvolveram a SPP por meio de medidas quantitativas e testes aeróbicos modificados na utilização de aparelhos com esteiras específicas26 e bicicletas ergométricas27. No primeiro, não ocorreram mudanças na capacidade cardiorrespiratória dos indivíduos, provavelmente devido à alteração da intensidade do exercício, que teve como objetivo minimizar a dor e a fadiga apresentadas pelos pacientes. Entretanto, houve uma diminuição do gasto energético e, ao final do treinamento aeróbico modificado, ocorreu uma melhora da resistência e redução da fadiga (subjetiva) durante as atividades da vida diária no grupo experimental. O segundo trabalho examinou a resposta cardiorrespiratória em 16 indivíduos com SPP, por meio de uma bateria de exercícios aeróbicos com duração de 16 semanas ininterruptas, mostrando um aumento de 15% no consumo máximo de oxigênio. Não ocorreram alterações relacionadas à pressão sangüínea e freqüência cardíaca, as quais se mostraram dentro dos padrões normais após os exercícios. Embora a intensidade do protocolo tenha sido reduzida em alguns pacientes, nenhum interrompeu as atividades por causa de sintomas de uso excessivo e verificou-se que os mesmos respondem ao treinamento de maneira semelhante aos adultos saudáveis27. Alguns autores alertam que tais atividades, quando realizadas de forma acentuada, podem levar a uma sobrecarga dos neurônios remanescentes ocasionando uma piora da fraqueza muscular e fadiga28,29. Estudos não-controlados envolvendo exercícios isotônicos, isocinéticos e isométricos mostraramse eficazes na redução da fadiga e fraqueza muscular em pacientes portadores da SPP. Programas terapêuticos controlados, incluindo treino ergométrico em membros superiores e inferiores, condicionamento de marcha e atividades aquáticas, também forneceram resultados significativos após a prática de exercícios aeróbicos nessa mesma população30-33. Recomendou-se ao paciente em questão o ingresso em atividades físicas baseadas em exercícios de intensidade e freqüência reduzidas, evitando dessa forma o supertreinamento. O gerenciamento da fadiga excessiva deve incluir a utilização de técnicas de conservação de energia (meios mais fáceis de reduzir o trabalho dos músculos sem perda de função), mudanças no estilo de vida, períodos regulares de descanso durante o dia e melhora na qualidade do sono por meio de técnicas de relaxamento. As órteses e os equipamentos de assistência e suporte foram indicados no gerenciamento da fraqueza, nas dificuldades relacionadas ao equilíbrio, nas dores e deformidades articulares5. CONCLUSÃO As deficiências causadas pelo surgimento dos novos sintomas, somadas às deficiências primárias provocadas pela PAA, levam a grande restrições, além das repercussões psicológicas causadas por novas e inesperadas deficiências e/ou incapacidades. As intervenções terapêuticas na SPP têm como obje-

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tivo fornecer ao paciente princípios e métodos para o auto-cuidado, efetuando mudanças no estilo de vida e reduzindo a carga metabólica excessiva sobre os músculos. As condutas terapêuticas adotadas devem preconizar a utilização de técnicas de conservação de energia, orientações sobre períodos regulares de repouso, perda de peso e prática de exercícios em níveis que evitem o uso excessivo, além de indicação para o uso de órteses, quando necessário. O pontochave do tratamento é prevenir o uso excessivo e a deterioração subseqüente, por meio do equilíbrio entre a atividade e o repouso. Acreditamos que as estratégias de reabilitação propostas no presente estudo, embasadas em processos neurofisiológicos, sirvam para direcionar os profissionais envolvidos com essa clientela e orientar com relação a possíveis danos atribuídos ao supertreinamento. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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relato de caso

Duas imagens distintas na ressonância magnética de crânio após transplante autólogo de medula óssea – relato de caso
Two different images at magnetic resonance of brain after autologous bone marrow transplantation – case report

Patricia Imperatriz Porto Rondinelli1,Carlos Alberto Martinez Osório1

RESUMO
Descrevemos o caso clínico de uma paciente do sexo feminino portadora de meduloblastoma recidivado sete anos após o primeiro tratamento. A paciente foi submetida a um transplante autólogo de medula óssea como condicionamento do protocolo ICE (ifosfamida, carboplatina, etoposide) apresentando completa remissão. Em avaliação no segundo mês após o transplante, a ressonância magnética de crânio da paciente demonstrou duas imagens cerebrais distintas, sugerindo uma lesão de baixo grau de malignidade em tronco cerebral, provavelmente radioinduzida, e uma imagem hipercaptante, em vermis cerebelar, possivelmente uma recidiva de meduloblastoma. Unitermos: Meduloblastoma. Quimioterpia. Recidiva Local de Neoplasia. Transplante Autólogo. Citação: Rondinell PIP, Osório CAM. Duas imagens distintas na ressonância magnética de crânio após transplante autólogo de medula óssea – relato de caso.

SUMMARY
We describe the clinical case of a female patient with recurrent medulloblastoma seven years after the first treatment. The patient was submitted to autologous bone marrow transplantation after the use of six cycles of ICE protocol (ifosfamide, carboplatin, etoposide). The tumor reached complete remission. Two months after the procedure, magnetic resonance imaging of the brain showed two distinct images suggesting a lesion in the brain stem of low degree of malignancy, probably radioinduced, and a hypercaptanting image in the cerebelar vermis, possibly representing recurrence of the medulloblastoma. Keywords: Medulloblastoma. Drug Therapy. Neoplasm Recurrence Local. Transplantation Autologous. Citation: Rondinell PIP, Osório CAM. Two different images at magnetic resonance of brain after autologous bone marrow transplantation – case report.

Trabalho realizado no Departamento de Pediatria, Hospital AC Camargo, São Paulo, Brasil. 1. Oncologista Pediátrico, Ex-Titular do Hospital AC Camargo, São Paulo.

Endereço para correspondência: Patricia I. Porto Rondinelli / Hospital Nove de Julh R. Peixoto Gomide, 625 CEP 01409-902, São Paulo-SP Fone/fax 31479999 patrondinelli@terra.com.br Recebido em: 2/8/2006 Revisão: 3/8/2006 a 8/4/2007 Aceito em: 9/4/2007 Conflito de interesses: não

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relato de caso
INTRODUÇÃO Meduloblastoma é um tumor embrionário do cerebelo e o tumor intracraniano maligno mais comum da infância. Apesar dos avanços significantes no tratamento deste tipo de paciente, a sobrevida em 5 anos é ainda um pouco inferior a 70%1. O diagnóstico do meduloblastoma depende de dados clínico-epidemiológicos, neuroimagem e das características histopatológicas da neoplasia. A tomografia de crânio com contraste mostra uma imagem bem delimitada em fossa posterior freqüentemente sem calcificações. Porém, a ressonância magnética de crânio é o exame ideal em crianças, e a imagem, ao contrário dos adultos, é de uma lesão heterogênea em vermis cerebelar, que apresenta hiposinal em T1 e hipersinal em T2, com marcada captação de contraste2. O tratamento padrão para pacientes portadores de meduloblastoma acima de 3 anos de idade é baseado idealmente em cirurgia com ressecção total da lesão, radioterapia de crânio e neuroeixo e quimioterapia. A escolha dos quimioterápicos e as doses de radiação sofrem pequenas variações de acordo com os protocolos de tratamento de diversos países. Mais recentemente, a temozolamida, aprovada para uso a partir de 1999, começa a ser utilizada em estudos fases 2 e 3, prometendo avanços nos pacientes portadores de meduloblastoma3. Mesmo assim, crianças menores de 3 anos ou pacientes portadores de meduloblastoma em segunda remissão podem se beneficiar de altas doses de quimioterapia seguidas por um transplante autólogo de medula óssea. O grande objetivo é oferecer uma dose alta de quimioterapia que penetre a barreira hemato-encefálica e destrua as eventuais células tumorais remanescentes. A recomposição hematológica pode ser feita com o oferecimento das células tronco do próprio paciente4-7. De forma mais intensa, em alguns centros de tratamento, a partir da última década, o transplante de medula óssea começou a ser feito com mais freqüência para esse grupo distinto de pacientes. Os resultados avaliados pela sobrevida do paciente após o procedimento dependem de vários fatores, dentre eles do tratamento antineoplásico prévio, da escolha do esquema de segunda linha de tratamento, da experiência da Instituição, da situação clínica do paciente e da agressividade do tumor, entre outros. A sobrevida desses pacientes em 5 anos é freqüentemente inferior a 30%6. CASO CLÍNICO Paciente do sexo feminino admitida aos 17 anos em nosso serviço com diagnóstico de meduloblastoma desmoplásico tratado há 7 anos com ifosfamida (dose acumulada de 27 g/m2), etoposide (dose total de 1,4 g/m2), cisplatina (dose total de 300 mg/m2), vincristina e radioterapia de crânio e neuroeixo na dose de 36 Gy com reforço na fossa posterior com mais 20 Gy. A paciente apresentava quadro neurológico compatível com recidiva tumoral com hemiparesia à esquerda, ataxia, nistagmo horizontal e evidência de acometimento de terceiro para craniano à esquerda. A ressonância magnética de crânio com contraste mostrava lesão captante em cerebelo com infiltração da ponte. Devido à impossibilidade de ressecção completa da lesão, optamos por iniciar quimioterapia com o intuito de complementar o tratamento com uma eventual radiocirurgia após o 2o ciclo de ICE (ifosfamida, carboplatina e etoposide). Nos exames de reavaliação após dois ciclos, a paciente estava em remissão completa e não foi feita a complementação radioterápica local. Optamos, então, pela coleta de células tronco periféricas após mobilização com fator de crescimento de colônia, procedimento este que foi de extrema dificuldade devido a radioterapia prévia. Coletamos, então, as células tronco diretamente da medula óssea em centro cirúrgico, conseguindo um número de células de 3,0 x 106. Após 6o ciclo do ICE, a paciente foi submetida a um condicionamento com ciclofosfamida 1500 mg/m2/dia por 4 dias (D-8, D7, D-6, D-5) e melphalan 60 mg/m2/dia (D-4, D-3, D-2), conforme o esquema POG#9430, e seguido por transplante autólogo de medula óssea (TAMO).

Figura 1. Área com hiposinal em T1 e T2 sofrendo paramagnético na projeção da ponte à direita com ausência de realce meníngeo, sugerindo lesão de baixo grau de malignidade.

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relato de caso
Este caso ilustra uma raridade. Não encontramos relato na literatura médica sobre o aparecimento de imagens caracteristicamente distintas em tão curto intervalo de tempo, sugerindo que os processos subjacentes ao desenvolvimento das referidas características tenham sido praticamente simultâneos, o que nos faz supor, ainda, que tal associação deva possivelmente representar duas lesões intracranianas completamente distintas após transplante autólogo de medula óssea de um meduloblastoma. Constatando a inexistência de relatos semelhantes na literatura, procuramos obter opiniões de oncologistas e radiologistas experientes e envolvidos no cuidado de pacientes com diagnóstico de meduloblastoma e TAMO, e tais profissionais também se mostraram surpresos com a imagem intracraniana acima descrita, dentro do período reportado e no particular contexto clínico apresentado, o que nos motivou a relatar este achado na literatura médica, ainda que sem a comprovação histológica, para alertarmos sobre a possibilidade de ocorrência, embora rara, de neuroimagens semelhantes em situações parecidas com as de nosso paciente, e para estimularmos pesquisadores e profissionais, envolvidos no cuidado desse grupo de pacientes, a relatarem experiências semelhantes à nossa. É provável que, com o número crescente de pacientes submetidos à imunossupressão causada pelo transplante autólogo de medula, mais pacientes sobrevivam e que o aumento dessa sobrevida permita que lesões intracerebrais como essas possam tornar-se um achado mais freqüente.

Figura 2. Lesão com área heterogênea hipointensa em T1 e hiperintensa em T2 medindo 26 x 14 mm envolvendo a margem cirúrgica cerebelar direita sugerindo lesão de alto grau de malignidade. Na ponte, há uma lesão com ausência de realce meníngeo, sugerindo lesão de baixo grau de malignidade.

Em 70 dias após TAMO, a paciente apresentou uma crise convulsiva vista pelos pais em sua residência e foi submetida, no Hospital, a uma avaliação com imagem (figura 1) que mostrava uma lesão em tronco cerebral com características de uma lesão de baixo grau de malignidade que não justificava a crise convulsiva. A lesão em tronco poderia ser uma lesão radioinduzida devido a radioterapia feita há 7 anos. Em 15 dias, repetimos a ressonância e observamos, surpresos, a manutenção da mesma lesão de baixa captação em tronco e o aparecimento de uma lesão distinta de alta captação em vermis cerebelar, muito compatível com uma recidiva de meduloblastoma no local primário. Após várias intercorrências, a paciente faleceu por comprometimento neurológico grave em 25 dias da última ressonância e a 180 dias do TAMO, infelizmente antes que pudéssemos submetê-la a uma maior investigação com PET scan. DISCUSSÃO Este é o primeiro estudo de que temos conhecimento que reporta o surgimento de duas lesões cerebrais distintas à ressonância magnética, detectadas após 70 e 85 dias do TAMO, respectivamente. As más condições clínicas da paciente, as dificuldades técnicas da abordagem neurocirúrgica em tronco cerebral e a falta de opções terapêuticas ainda a oferecer a essa família tornaram inviável, dentro dos limites da prática médica, comprovar a natureza histológica dessas duas lesões. A paciente veio a falecer com quadro neurológico de disfagia e irregularidades do ritmo respiratório em meses após o diagnóstico da recidiva.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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relato de caso

Síndrome de Guillain-Barré na infância: relato de caso
Guillain-Barré syndrome in childhood: case report

Marco Antonio Orsini Neves1, Mariana Pimentel de Mello2, Jhon Petter Botelho Reis2, Reny de Souza Antonioli2, Viviane Vieira dos Santos3, Marcos R.G. de Freitas4

RESUMO
A síndrome de Guillain-Barré é uma polineurorradiculopatia inflamatória desmielinizante aguda ou sub-aguda, caracterizada clinicamente por paralisia flácida, arreflexia profunda e dissociação albumino-citológica no líquor. Entre as polineuropatias adquiridas, a SGB é uma afecção que pode ocorrer em crianças, devendo ser lembrada após a instalação aguda ou sub-aguda de paralisia de caráter ascendente, freqüentemente precedida por infecção respiratória ou gastrointestinal. Relatamos o caso de um paciente, 4 anos, sexo masculino, com diagnóstico de Síndrome de Guillain-Barré e comprometimento eletrofisiológico residual do nervo fibular comum bilateralmente. Unitermos: Síndrome de Guillain-Barré. Polineuropatias. Criança. Citação: Neves MAO, Mello MP, Reis JPB, Antonioli RS, Santos VV, Freitas MRG. Síndrome de Guillain-Barré na infância: relato de caso.

SUMMARY
Guillain-Barré syndrome can be defined as an acute or subacute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, characterized clinically for tetraparesis or tetraplegia, areflexia, and albumino-cytological dissociation in cerebrospinal fluid. It is an acquired polyneuropathy, that may occur in children, with an ascending manner, frequently preceded by respiratory or gastrointestinal infection. We reported a case of a patient, 4 years old, male, with Guillain-Barré syndrome diagnosis and bilateral eletrophysiological residual impairment of common fibular nerve. Keywords: Guillain-Barré Syndrome. Polyneurophaties. Child. Citation: Neves MAO, Mello MP, Reis JPB, Antonioli RS, Santos VV, Freitas MRG. Guillain-Barré syndrome in childhood: case report.

Trabalho realizado no Serviço de Reabilitação Neurológica do Centro Universitário Serra dos Órgãos, UNIFESO, Teresópolis. 1. Professor Adjunto de Neurologia Clínica – UNIFESO e Assistente Voluntário do Ambulatório de Doenças Neuromusculares, Universidade Federal Fluminense–UFF. 2. Graduandos em Fisioterapia e Estagiários do Serviço de Reabilitação Neurológica, UNIFESO. 3. Pós-Graduanda em Fisioterapia Neurofuncional pela Escola Superior de Ensino Helena Antipoff–ESEHA. 4. Professor Titular de Neurologia Clínica e Chefe do Serviço de Neurologia, Universidade Federal Fluminense–UFF.

Endereço para correspondência: Marco Antonio Orsini Neves R. Prof. Miguel Couto, 322/1001 CEP 24230240, Niterói–RJ. Fone 21 81257634 E-mail: orsini@predialnet.com.br

Recebido em: 1/9/2006 Revisão: 2/9/2006 a 17/12/2006 Aceito em: 18/12/2006 Conflito de interesses: não

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relato de caso
INTRODUÇÃO A síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma polineuroradiculopatia desmielinizante aguda ou subaguda, caracterizada por paralisia flácida, arreflexia profunda, alterações sensitivas discretas e dissociação albumino-citológica no líquor1. Estudos eletrofisiológicos e patológicos têm dividido a SGB em 2 tipos: um predominantemente desmielinizante (polirradiculoneurite desmielinizante inflamatória aguda — PDIA) e outro predominantemente axonal (neuropatia axonal motora aguda — NAMA)2. As lesões fisiopatológicas predominantes resultam da infiltração multifocal da bainha de mielina por células inflamatórias mononucleares ou da destruição da bainha de mielina mediada por anticorpos autoimunes3. Dentre as polineuropatias adquiridas, a SGB é uma afecção que pode ocorrer em qualquer faixa etária, porém é rara em crianças. Entretanto, deve ser considerada quando ocorrer uma instalação aguda ou sub-aguda de paralisia de caráter ascendente, freqüentemente precedida por infecções respiratória ou gastrointestinal, e acompanhada de dor, podendo impedir a deambulação4,5. A incidência da SGB em menores de quinze anos é de 0,46/100.000, ocorrendo na maioria dos casos entre zero e quatro anos, com pico de incidência na idade de dois anos6. Relatamos o caso de um paciente, 4 anos, sexo masculino, com diagnóstico de Síndrome de Guillain-Barré e comprometimento eletrofisiológico residual do nervo fibular comum bilateralmente. RELATO DE CASO IPF, sexo masculino, quatro anos, deu entrada no Hospital das Clínicas Costantino Otaviano, Teresópolis, RJ, com quadro de paresia em membro inferior esquerdo evoluindo em 24 horas para uma tetraparesia generalizada, sem história de infecção de vias aéreas superiores ou gastroenterite prévias. Ao exame neurológico, apresentou tetraparesia, hipotonia generalizada e abolição dos reflexos profundos. Três dias após a admissão, progrediu para um quadro de insuficiência respiratória, necessitando de suporte ventilatório por duas semanas. Fez uso de imunoglobulina intravenosa (2 g/Kg), apresentando melhora progressiva do déficit neurológico. Durante o período de intubação, desenvolveu infecção pulmonar, para a qual foi administrada antibioticoterapia. À punção liquórica, demonstrou albumina de 39,41 mg/dL. O exame eletroneuromiográfico evidenciou redução dos potenciais de ação musculares compostos, velocidade de condução motora normal e ausência de alterações nos potenciais de ação sensitivos, indicando neuropatia axonal motora aguda. No momento da alta hospitalar, cerca de 2 meses após o início da síndrome, encontrava-se sem sinais de infecção e com controle de tronco e pescoço normal. Os membros inferiores apresentavam força muscular 2 (MRC) e arreflexia profunda, enquanto os superiores, 3 (MRC) e hiporreflexia7. Os grupamentos musculares inervados pelos núcleos dos nervos abducente, glossofaríngeo e hipoglosso à direita estavam paréticos. Após um ano de estabilidade clínica, observaram-se alterações na força muscular e nos reflexos relacionados ao nervo fibular comum, as quais foram evidenciadas nas tabelas 1 e 2. Na figura 1, podemos observar a incapacidade do paciente em realizar os movimentos de dorsiflexão e eversão dos pés. DISCUSSÃO A SGB foi descrita em 1916 por Guillain, Barré e Strohl, que relataram os casos de dois soldados franceses com fraqueza arreflexia e dissociação albuminocitológica no líquor1. Mais recentemente, as manifestações eletrofisiológicas foram anexadas aos critérios diagnósticos. Atualmente, é considerada a primeira causa de paralisia flácida aguda nos países desenvolvidos8,9. Os sintomas iniciais consistem em parestesias nas mãos e pés, e ocasionalmente dor nos membros inferiores, seguida de fraqueza muscular com início nos membros inferiores. Essa fraqueza é progressiva e afeta sucessivamente pernas, braços, músculos respiratórios e os núcleos dos nervos cranianos, configurando um quadro clínico de paralisia ascendente. Os reflexos profundos encontram-se hipoativos ou abolidos9-11. Em aproximadamente 70% dos casos esses sintomas são precedidos semanas antes por um quadro infeccioso, que pode ser de origem respiratória ou gastrointestinal. Os agentes etiológicos mais freqüentemente documentados são a Campylobacter jejuni, o cytomegalovirus e o Epstein-Barr vírus, estando o primeiro associado a formas mais graves, como a axonal8.
Tabela 1. Comprometimento dos reflexos tendíneos (membros superiores e inferiores) após a recuperação5. Reflexos Biciptal Estilo-radial Triciptal Flexor dos dedos Patelar Aquileu Direito ++ + ++ + + 0 Esquerdo ++ + ++ + + 0

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A afecção dos núcleos de nervos cranianos ocorre em torno de 25% dos casos, sendo a paresia facial bilateral a mais característica. Em associação, pode ocorrer paresia dos músculos da deglutição, fonação e mastigação. Os sinais de disfunção autonômica (arritmias, hipotensão ortostática, hipertensão arterial, ílio paralítico, disfunção vesical e sudorese) estão presentes em cerca de 30 a 50% dos indivíduos12. Aproximadamente 15% das crianças com SGB desenvolvem falência respiratória e requerem ventilação mecânica13. O comprometimento da musculatura respiratória pode ocasionar taquipnéia (> 35 incursões respiratórias por minuto), redução do volume corrente (< 4 ml/Kg), movimento paradoxal abdominal e alternância respiratória (alternância entre os movimentos predominantemente abdominais e torácicos durante a inspiração)14. Os pacientes que necessitam de suporte ventilatório levam mais tempo para iniciar a marcha independente do que aqueles que não precisaram do ventilador. Um dos fatores mais importantes na determinação do prognóstico de crianças com SGB é a avaliação da força muscular nos primeiros dias de instalação. Sabe-se que a gravidade do déficit motor está associada a um prognóstico mais reservado. A quadriplegia no décimo dia é um importante fator preditivo para um tempo de recuperação motora prolongado. Por outro lado, entre os pacientes com algum grau de atividade muscular nesse período, não se observam diferenças significativas na evolução clínica dos casos15. Apesar de alguns pacientes terem um progresso fulminante com paralisia máxima em 1 ou 2 dias,
Tabela 2. Comprometimento da força muscular nos membros superiores e inferiores após a recuperação5. Músculos Bíceps Extensor Radial do Carpo Tríceps Flexor dos Dedos Interósseos Dorsais e Palmares Iliopsoas Quadríceps Tibial Anterior Extensor Longo do Hálux Fibular longo e curto Flexores Plantares Direito 5 5 5 5 5 5 5 0 0 0 5 Esquerdo 5 5 5 5 5 5 5 0 0 0 5

50% dos pacientes alcançam o ponto de maior gravidade dentro de uma semana. Em alguns casos, o processo de aumento da fraqueza continua por até 1 mês. O início da recuperação é variado, com a maioria dos indivíduos apresentando recuperação gradual da força muscular 2 a 4 semanas após o início do quadro. Cerca de 50% dos pacientes apresentam deficiências neurológicas menores, ou seja, reflexos tendinosos ausentes ou diminuídos, e 15% debilidades residuais persistentes na função. As deficiências a longo prazo mais comuns são a fraqueza do músculo tibial anterior e as menos freqüentes, o comprometimento dos músculos quadríceps, glúteos e intrínsecos das mãos e dos pés16. O paciente em questão, após um ano de estabilidade da doença, apresentava lesão bilateral do nervo fibular comum, responsável pela inervação dos grupamentos muscular anterior e lateral da perna, resultando na incapacidade de realizar os movimentos de dorsiflexão e eversão, gerando um padrão de marcha escarvante17. Algumas das complicações clínicas apresentadas pelos pacientes com SGB são: infecção urinária, pneumonia, atelectasia e septicemia. A prevenção da infecção nosocomial é fundamental no tratamento desses pacientes, já que aproximadamente 30% deles desenvolvem infecção urinária e 25%, pneumonia9. Os exames laboratoriais são de pouca ajuda no início do processo. Depois da 1a semana do início dos primeiros sintomas, o estudo do líquor detecta uma elevação de proteínas (maior que 50 mg/dL) máxima entre a 2a e 4a semanas, com células escassas (menos de 10 células mononucleares/dl), o que constitui a chamada dissociação albuminocitológica. Alguns pacientes também apresentam anticorpos antigangliosídicos, especialmente anti-GM1 e anti-GM1b, que, entretanto, carecem de especificidade18,19. Em alguns casos, os níveis de IgG podem estar elevados, porém os de IgM e IgA encontram-se normais. Os níveis elevados de IgG no líquor resultam predominantemente de sua passagem através da barreira hematoliquórica lesada e não da síntese intratecal20. O estudo eletrofisiológico é o exame mais sensível e específico para o diagnóstico, demonstrando inúmeras alterações que indicam desmielinização multifocal que incluem a lentificação da velocidade de condução nervosa, bloqueio parcial da condução motora e latências distais prolongadas ou disfunção axonal, como ocorreu em nosso caso18. Os achados sugestivos de SGB são ausência do reflexo H, aumento da latência ou ausência da onda F. A velocidade de condução geralmente diminui em fases mais tardias

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rapia motora e respiratória, monitorização cardiorrespiratória invasiva e não-invasiva, umidificação de conjuntivas, suporte ventilatório, nutrição enteral ou parenteral, sedação da dor e manejo psicológico. Quanto ao manejo farmacológico, deve-se ter extremo cuidado com o uso de anestésicos e sedativos e evitar os agentes relaxantes musculares despolarizantes, como a succinilcolina9. A atuação da fisioterapia em casos de SGB visa a reabilitação funcional do paciente, utilizando estratégias terapêuticas como mobilização passiva para a manutenção da amplitude de movimento articular, alongamentos com objetivo de evitar contraturas articulares e encurtamentos musculares e mudanças periódicas de decúbito na prevenção de úlceras. Devem-se evitar exercícios extenuantes, uma vez que estes podem retardar a recuperação e aumentar a fraqueza28,29. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Figura 1. Incapacidade na realização dos movimentos de dorsiflexão e eversão.

da doença. Na forma motora pura axonal, estão ausentes alterações sensitivas, porém podem ser encontrados sinais de desnervação, indicativos de um prognóstico mais grave, como o presente estudo8,15,21,22. Atualmente, o tratamento indicado para esses pacientes é o uso da imunoglobulina endovenosa ou da plasmaférese. Ambas parecem estar relacionadas com evolução clínica mais rápida e uma menor quantidade de complicações e seqüelas. Para o uso da plasmaférese, é necessário que o paciente esteja compensado do ponto de vista hemodinâmico. A sua efetividade estaria relacionada com menor tempo de uso de ventilação mecânica e retorno à aquisição dos padrões de deambulação. Por sua vez, o uso de imunoglobulina é seguro, fácil, de rápida avaliação e não oferece os riscos da circulação extracorpórea. Embora seu mecanismo de ação ainda não esteja totalmente esclarecido, sabe-se que essa droga altera diretamente a imunidade dos pacientes. Alguns autores têm observado que o uso da imunoglobulina endovenosa em crianças com SGB está associado com menor tempo de uso de ventilação mecânica, menor permanência em UTI e internação hospitalar menos prolongada16,23-26. Embora fosse esperado que o tratamento com corticoesteróides reduzisse a inflamação e conseqüentemente os danos nervosos, estudos anteriores realizados, além de não promoverem resultados eficazes, apontaram para um aumento dos riscos de complicações secundárias, como maior susceptibilidade a infecções, principalmente em pacientes submetidos a ventilação mecânica. Sendo assim, o emprego do corticóide perdeu sua justificativa nos dias atuais27. Independentemente da terapêutica empregada para esses casos, a necessidade de cuidados intensivos é evidente. Todos os pacientes admitidos em UTI devem receber medidas gerais como fisiote-

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relato de caso
17. Ropper AH. Current concepts: the Guillain-Barré Syndrome. N Engl J Med 1992;326:1130-6. 18. Willians PL. Gray’s Anatomy. 38th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999, 1634 p. 19. Schessl J, Funakoshi K, Susuki K, Gold R, Korinthenberg R. AntiGT1a IgG antibodies in a child with severe Guillain-Barré syndrome. Pediatr Neurol;35(4):277-9. 20. Takayanagui OM, Menezes RF, Barbosa JE, Jardim E. Líquido cefalorraquiano (LCR) na síndrome de Guillain-Barré: análise de 62 casos. Rev Bras Neurol 1993;29(5):152-5. 21. Nagasawa K, Kuwabara S, Misawa S, Fujii K, Tanabe Y, Yuki N, et al. Electrophysiological subtypes and prognosis of childhood GuillainBarré syndrome in Japan. Muscle Nerve 2006;33(6):766-70. 22. Hung PL, Chang WN, Huang LT, Huang SC, Chang YC, Chang CJ, et al. A clinical and electrophysiologic survey of childhood GuillainBarré syndrome. Pediatr Neurol 2004;30(2):86-91. 23. Nascimento OJM, Freitas MRG, Escada TM, Araújo E, Araújo APQC, Araújo AQC. Síndrome de Guillain-Barré na criança: tratamento com altas doses de imunoglobulina endovenosa. J Pediatr 1992;68:352-6. 24. Raphael JC, Chastang C, Gadjos P. Intravenous immune globulin versus plasma exchange in Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med 1992;327:816-7. 25. Hughes RAC. Ineffectiveness of high-dose intravenous methylprednisolone in Guillain-Barré syndrome. Lancet 1991;338:1142. 26. Hughes RAC, Swan AV, van Koningsveld R, van Doorn PA. Corticosteroids for Guillain-Barré syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software, 2006. 27. Hughes RAC, van der Meché FGA. Corticosteroids for GuillainBarré syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2006. 28. Newswanger DL, Warren CR. Guillain-Barré Syndrome. Am Fam Physician 2004;69:2405-10. 29. Hughes RAC, Wijdicks EF, Benson E, Cornblath DR, Hahn AF, Meythaler JM, et al. Supportive care for patients with Guillain-Barré syndrome. Arch Neurol 2005;62:1194-8.

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Agradecimento aos Avaliadores

O Corpo Editorial da Revista Neurociências agradece a todos os colegas que altruística e anonimamente colaboraram com a avaliação dos artigos submetidos, revisando o conteúdo científico e técnico, durante o ano de 2007.
Abelardo de Queiroz Campos Araujo – UFRJ, RJ Abrahão Augusto J Quadros – UNIFESP, SP Acary de Souza Bulle de Oliveira – UNIFESP, SP Adiana S de Araújo – Faculdade Medicina ABC, SP Afonso Carlos Neves – UNIFESP, SP Alan L Eckeli – FMUSP Ribeirão Preto, SP Alba Fernandes – UFERJ, RJ Alexande Pieri – HI Albert Einstein, SP Ana Laura Almeida – HU UFJF, MG Ana Lucia Leal Chiappetta – UNIFESP, SP Ana Paula Rocha Oliveira – UNIFRAN, SP Andrea Cavinato – USP, SP Andrea S Navarro – HIAE e UNIBAN, SP Antonio Lucio Teixeira Jr. – UFMG, MG Beatriz Hitomi Kyomoto – UNIFESP, SP Camila Torriani – FMU, SP Carlos Bandeira de Mello Monteiro – UNIFMU, SP Carlos R de Mello Rieder – UFRS, RS Celia Harumi Tengan – UNIFESP, SP Cesar Osorio de Oliveira – UNIFESP, SP Christian I Lenz Dunker – USP/UNIMARCOS, SP Clarisse Potasz – UNIFESP, SP Clecio de Oliveira Godeiro Jr. – UNIFESP, SP Conrado Ramos – UNIP, SP Christiane Ricaldoni Giviziez – UNILAVRAS, MG Cristiane Fiquene Conti – UNIFESP, SP Cristiane SNB Garcia – UNIFESO, RJ Cristiane S Gomes – UNICID, SP Dayane Nunes de Oliveira – UCG, GO Debora Amado Scerni – UNIFESP, SP Debora Cristina de A Galdino – UNILAVRAS, MG Denis Bichuetti – UNIFESP, SP Denise Campos – UNICAMP, SP Douglas Martins Braga – UNIFESP, SP Edgard Morya – UNIFESP, SP Edmar Zanoteli – UNIFESP, SP Elaine Maria Silva Barbosa – UFJF, MG Eliane Malheiro Ferraz de Carvalho – UNIFESP, SP Elias Ferreira Porto – INCOR, SP Elisabete Carrara-Angelis – FAP / São Camilo, SP Enio WA Cacho – UNICAMP, SP Evandro Penteado Villar Felix – UNINOVE, SP Fabio Jakaitis – UNIBAN, SP Fabíola Pereira Rebouças – UNIMES Santos, SP Fabricio R Araújo – FM UNIMES Santos, SP Fernando Cesar I Marcucci – UEL, PR Fernando AP Ferraz – UNIFESP, SP Jamary de Oliveira Filho – UFBA, BA Jean Carlos Shimazaki – Neurologia, PR João Eduardo Coin de Carvalho – UNIP, SP Joci KD Pereira Ribeiro – UNIFESP, SP José Fabio Leopoldino – UFSE, SE Katia Luzia Ferreira G de Alencar – UNIFESP, SP Katyana Rocha Mendes da Silva – USF, SP Laiz Helena CT Guimarães – UNILAVRAS, MG Lázaro J Teixeira – Sec de Saúde PB Camboriú, SC Leticia Moraes de Aquino – HIAE UNIFESP, SP Leonardo J Mello – SCM/HNSM São João del Rei, MG Leopoldo A Pires – UFJF, MG Lucila Bizari Fernandes do Prado – UNIFESP, SP Lucíola Mondenesi – Hospital Cândido Fontoura, SP Luis Fabiano Marin – UNIFESP, SP Mara Renata Fernandes – AACD, SP Marcelo Annes – UNISA, SP Marcelo Maroco Cruzeiro – UFJF, MG Marcia Maiumi Fukujima – UNIFESP, SP Marcio Bezerra – Rio de Janeiro, RJ Marcio Moyses de Oliveira – UNIFESP, SP Marco Antonio F Alves – UNIMES UNISANTA, SP Marco Antonio Orsini Neves – UFRJ, RJ Marco Tulio de Mello – UNIFESP, SP Marcos RG Freitas – UFRJ, RJ Maria Durce C Gomes – HU Oswaldo Cruz, PE Maria Fernanda Mendes – Sta. Casa de São Paulo, SP Marilia de Morais Rezende – UNIFESP, SP Marina Brito – UNIFESP, SP Nilton Amorim de Souza – UNIFESP, SP Octávio Junqueira Gonzaga Neto – UNIFESP, SP Osvaldo Nascimento – UFRJ, RJ Paulo Toshio Abe – UNILAVRAS, MG Paulo Caramelli – UFMG, MG Raquel Rodigues Brito – UFMG, MG Reginaldo de Carvalho Silva Filho – UNIFESP, SP Ricardo L Smith – UNIFESP, SP Rita de Cássia dos Reis Moura – UNIFMU, SP Rodrigo Rizek Schultz – UNISA, SP Francis Meire Favero – UNIFESP / FIBRA, SP Francisco Cardoso – UFMG, MG Gisele Sampaio Silva – UNIFESP, SP Glenda CB Lacerda – UF Fluminense, RJ Helga Cristina Almeida e Silva – UNIFESP, SP Humberto Correa – UFMG, MG Izilda Malta Torres – UNIP, SP Jacqueline MR Silveira Leite – UNILAVRAS, MG Rosana Cardoso Alves – USP, SP Rubens J Gagliardi – FCM Santa Casa, SP Sabrina Chiogna Lopes – UNIFESP, SP Sergio Cavalheiro – UNIFESP, SP Sergio Machado – IBBN, RJ Sheila Gemelli de Oliveira – UPF Passo Fundo, RS Suzana Corrêa França Valente – UNIP, SP Suzana Maria Fleury Malheiros – UNIFESP, SP Sueli Rizzutti – UNIFESP, SP Thais Soares Cianciarullo Minett – UNIFESP, SP Valeria Santoro Bahia – HC FMUSP, SP Vanderci Borges – UNIFESP, SP Vanessa C Monteiro – AACD UNIFESP, SP Vanessa Regina dos Santos – UNIMARCOS, SP Vicente Leitão – HSM de Messejana, CE Vidigal A Gasperini – FI Guarulhos, SP

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Notas Editoriais O Corpo Editorial da Revista Neurociências parabeniza o Dr. Fernando Cesar I. Marcucci pelo 3o lugar obtido no 1o Prêmio TopFisio 2007, realizado pela Revista Fisio Brasil, na categoria de melhor artigo publicado. Dr Fernando concorreu com o artigo “Método de investigação funcional no cérebro e suas implicações na prática da Fisioterapia Neurológica”, publicado na Revista Neurociências, volume 14, número 4, página 198, de 2006.

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NORMAS DE PUBLICAÇÃO
A Revista Neurociências é voltada à Neurologia e às ciências afins. Publica artigos de interesse científico e tecnológico, voltada à Neurologia e às ciências afins, realizados por profissionais dessas áreas, resultantes de estudos clínicos ou com ênfase em temas de cunho prático, específicos ou interdisciplinares. São aceitos artigos em inglês, português ou espanhol. Seus volumes são anuais e os números trimestrais, publicados em março, junho, setembro e dezembro. A linha editorial da revista publica preferencialmente Artigos de pesquisa Originais (inclusive Revisões sistemáticas), mas também são aceitos para publicação artigos de: Revisão de Literatura, de Atualização, Relato de Caso, Resenha, Ensaio, Texto de Opinião e Carta ao Editor, desde que aprovado pelo Corpo Editorial. Trabalhos apresentados em Congressos ou Reuniões Científicas de áreas afins poderão constituir-se de anais em números ou suplementos especiais da Revista Neurociências. Os artigos devem ser inéditos, isto é, não publicados em outros periódicos, exceto na forma de Resumos em Congressos e não devem ser submetidos a outros periódicos simultaneamente, com o quê se comprometem seus autores. Os artigos devem ser submetidos eletronicamente, via e-mail para o endereço: revistaneurociencias@yahoo.com. Recebido o manuscrito, o Corpo Editorial verifica se o mesmo encontra-se dentro dos propósitos do periódico e de acordo com as Normas de Publicação, recusando aqueles que não cumprirem essas condições. O Corpo Editorial emite Protocolo de Recebimento do Artigo e envia a Carta de Autorização, a ser assinada por todos os autores, mediante confirmação de que o artigo é inédito e compromisso de declarar eventuais Conflitos de Interesse pessoais, comerciais, políticos, acadêmicos ou financeiros de cada autor. O Corpo Editorial envia, então, o artigo para, pelo menos, dois revisores dentro da área do tema do artigo, no sistema de arbitragem por pares, que em até 60 dias devem avaliar o conteúdo e forma do texto. O Corpo Editorial analisa os pareceres e encaminha as sugestões para os autores, para aprimoramento do conteúdo, da estrutura, da redação e da clareza do texto. Os autores têm 30 dias para revisar o texto, incluir as modificações sugeridas, cabendo-lhes direito de resposta. O Corpo Editorial, quando os revisores sugerirem a adição de novos dados, e a depender do estudo, poderá prover tempo extra aos autores, para cumprimento das solicitações. O Corpo Editorial verifica as modificações realizadas no texto e se necessário, sugere correções adicionais. O Corpo Editorial aceita o artigo para publicação ou pode recusálo se for inadequado. Para publicação, será observada a ordem cronológica de aceitação dos artigos e distribuição regional. Os artigos aceitos estão sujeitos à adequações de gramática, clareza do texto e estilo da Revista Neurociências sem prejuízo ao seu conteúdo. Fica subentendido que os autores concordam com a exclusividade da publicação do artigo no periódico, transfere os direitos de cópia e permissões à publicadora. Provas são fornecidas em condições especiais. Separatas são impressas sob encomenda e os autores respondem por seus custos. Os artigos são de responsabilidade de seus autores.

Categoria de artigos: Editorial, Originais, Revisão Sistemática, Revisão de Literatura, de Atualização, Relato de Caso, Resenha, Ensaio, Texto de Opinião e Carta ao Editor. O número de palavras inclui texto e referências bibliográficas (não devem ser considerados folha de rosto com título, autores, endereço de correspondência, resumo e summary e tabelas, figuras e gráficos). Adotar as recomendações abaixo. Editorial: a convite do Editor, sob ema específico, deve conter no máximo 2000 palavras. Artigos Originais, Revisões Sistemáticas, e Relato de Caso: resultado de pesquisa de natureza empírica, experimental ou conceitual (6000 palavras). Título: em inglês e em português ou espanhol, sintético e restrito ao conteúdo, mas contendo informação suficiente para catalogação, não excedendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos informativos. Autor(es): referir nome(es) e sobrenome(s) por extenso. Referir a instituição em que foi feita a pesquisa que deu origem ao artigo. Referir formação acadêmica, títulação máxima e vínculo profissional de cada autor, ex.: 1- Neurologista, Livre Docente, Professor Adjunto da UNIFESP, 2- Neurologista, Pós-graduando na UNICAMP, 3- Neurologista, Residente no Hospital São Paulo - UNIFESP. Referir suporte financeiro. Identificar o autor e endereço para correspondência. Resumo e Summary: devem permitir uma visão panorâmica do trabalho. Para os Artigos Originais o resumo deve ser estruturado em objetivos, métodos, resultados e conclusões. Não exceder 200 palavras. Unitermos e Keywords: Máximo de 6 (seis), referir após o Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte descritores em ciências da saúde (http://decs.bireme.br). Corpo do Artigo: apresentar a matéria do artigo seqüencialmente: introdução e objetivo; método (sujeitos ou relato de caso, Comitê de Ética, Consentimento Informado, procedimento ou intervenção e análise estatística) com detalhes suficientes para a pesquisa poder ser duplicada, resultados (apresentados de forma clara e concisa), discussão (interpretação dos resultados comparados à literatura), conclusões, agradecimentos, referências bibliográficas. As abreviações devem vir acompanhadas do seu significados na primeira vez que aparecerem no texto. Nomes comerciais e marcas registradas devem ser utilizadas com parcimônia, devendo-se dar preferência aos nomes genéricos. Quadros, Gráficos e Tabelas: até 5, apresentadas em páginas separadas e no final do texto. Em cada uma, devem constar seu número de ordem, título e legenda. Figuras: até 2 ilustrações com tamanho não superior a 6 cm x 9 cm cada uma, com alta resolução. As fotos devem ser em preto e branco contrastadas com eventuais detalhes como setas, números ou letras. Identificar cada ilustração com seu número de ordem e legenda, devem ser encaminhadas em outro arquivo com nome do autor e do artigo. Ilustrações reproduzidas de textos já publicados devem ser acompanhadas de autorização de reprodução, tanto do autor como da publicadora. Ilustrações em cores podem ser publicadas; dado seu custo elevado, será de responsabilidade dos autores, assim como o custo por número de tabelas e ilustrações acima dos mencionados e desde que sua publicação seja autorizada pela editora. O material recebido não será devolvido aos autores. Manter os negativos destas. Referências: Até cerca de 30 (as Revisões Sistemáticas deverão solicitar o aumento do número de referências ao Editor, conforme a necessidade), restritas á bibliografia essencial ao conteúdo

INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES
http://www.revistaneurociencias.com.br Submissão do artigo: os artigos devem ser encaminhados ao Editor Chefe via e-mail: revistaneurociencias@yahoo.com e poderão ser utilizados editores de texto, preferencialmente “Word”, no formato “doc”, espaço duplo, Times New Roman, fonte 12.

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do artigo. Todos os autores e trabalhos citados no texto devem constar na listagem de referências bibliográficas. No texto, as citações devem seguir o sistema numérico, isto é, são numerados por ordem de sua citação no texto, utilizando-se números arábicos sobrescritos segundo o estilo Vancouver (www.icmje.org). Por exemplo: “....o horário de ir para a cama e a duração do sono na infância e adolescência6-12,14,15.” As referências devem ser ordenadas consecutivamente na ordem na qual os autores são mencionados no texto. Mais de 6 autores, listar os 6 primeiros seguidos de “et al.”. a) Artigos: Autor(es). Título do artigo. Título do periódico (abreviados de acordo com o Index Medicus) ano; volume: página inicial – final. Ex.: Wagner ML, Walters AS, Fisher BC. Symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults with restless legs syndrome. Sleep 2004;27:1499-504. b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição, se não for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação: editora, ano, total de páginas. Ex.: Ferber R, Kriger M. Principles and practice of sleep medicine in the child. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995, 253p. c) Capítulos de livros: Autor(es) do capítulo. Título do capítulo. In: Editor(es) do livro. Título do livro. Edição, se não for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação: editora, ano, página inicial e página final. Ex.: Stepanski EJ. Behavioral Therapy for Insomnia. In: Kryger MH; Roth T, Dement WC (eds). Principles and practice of sleep medicine. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000, p.647-56. d) Resumos: Autor(es). Título. Periódico ano; volume (suplemento e seu número, se for o caso): página(s). Quando não publicado em periódico: Título da publicação. Cidade em que foi publicada: editora, ano, página(s). Ex.: Carvalho LBC, Silva L, Almeida MM, et al. Cognitive dysfunction in sleep breathing disorders children. Sleep 2003; 26(Suppl):A135. e) Comunicações pessoais só devem ser mencionadas no texto entre parênteses. f) Tese: Autor. Título da obra, seguido por (tese) ou (dissertação). Cidade: instituição, ano, número de páginas. Ex.: Fontes SV. Impacto da fisioterapia em grupo na qualidade de vida de pacientes por AVCi (Tese). São Paulo: UNIFESP, 2004, 75p. g) Documento eletrônico: Título do documento (Endereço na Internet). Local: responsável (atualização mês/ano; citado em mês/ano). Disponível em: site. Ex.: The pre-history of cognitive science (endereço na Internet). Inglaterra: World Federation Neurology. (última atualização 12/2005; citado em 01/2006). Disponível em: http://www.wfneurology.org/index.htm. Artigos de Revisão de Literatura e Atualização: revisão crítica de literatura ou atualização relativo à neurociências, com ênfase em causa, diagnóstico, prognóstico, terapia ou prevenção (8000 palavras). Título: em inglês e em português ou espanhol, sintético e restrito ao conteúdo, mas contendo informação suficiente para catalogação, não excedendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos informativos. Autor(es): referir nome(es) e sobrenome(s) por extenso. Referir a instituição em que foi feita a pesquisa que deu origem ao artigo. Referir formação acadêmica, títulação máxima e vínculo

profissional de cada autor, ex.: 1- Neurologista, Livre Docente, Professor Adjunto da UNIFESP, 2- Neurologista, Pós-graduando na UNICAMP, 3- Neurologista, Residente no Hospital São Paulo - UNIFESP. Referir suporte financeiro. Identificar o autor e endereço para correspondência. Resumo e Summary: devem permitir uma visão panorâmica do trabalho. Para os Artigos Originais o resumo deve ser estruturado em objetivos, métodos, resultados e conclusões. Não exceder 200 palavras. Unitermos e Keywords: Máximo de 6 (seis), referir após o Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte descritores em ciências da saúde (http://decs.bireme.br). Corpo do Artigo: apresentar a matéria do artigo seqüencialmente: introdução, conclusão e referências bibliográficas. Referências: até 100 referências, seguindo o sistema numérico por ordem de sua citação no texto segundo o estilo Vancouver. Quadros e Tabelas: até 2, apresentadas em páginas separadas e no final do texto. Em cada uma, devem constar seu número de ordem, título e legenda. Artigos de Resenha: análise crítica de livros publicados, teses e dissertações dos últimos dois anos (3000 palavras). As Resenhas de livros, teses ou dissertações devem seguir os itens: título em inglês e em português ou espanhol, sintético e restrito ao conteúdo, mas contendo informação suficiente para catalogação, não excedendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos informativos; nome do(s) revisor(es), com formação, titulação acadêmica e vínculo profissional, instituição onde o trabalho foi realizado, endereço para correspondência; referência completa da obra seguindo estilo Vancouver; corpo do texto contendo: tema, hipótese ou idéia central; argumentos; evidências científicas; avaliação pessoal quanto à organização da obra, pontos fortes e fracos, bibliografia utilizada, benefícios, trabalhos semelhantes; conclusão, críticas e comentários. Ensaios: pesquisas, análises e avaliações de tendência teórico-metodológicas e conceituais da área das neurociências (3000 palavras). Deverão conter: título em inglês e em português ou espanhol, sintético e restrito ao conteúdo, mas contendo informação suficiente para catalogação, não excedendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos informativos; nome do(s) autor(es), com formação, titulação acadêmica e vínculo profissional, instituição onde o trabalho foi realizado, endereço para correspondência; e no máximo 10 referências bibliográficas. Texto de Opinião e Carta ao Editor: devem conter opinião qualificada sobre um tema na área de neurociências, nota curta, crítica sobre artigo já publicado na Revista Neurociências ou relato de resultados parciais ou preliminares de pesquisa (1000 palavras). Deverão conter: título em inglês e em português ou espanhol, sintético e restrito ao conteúdo, mas contendo informação suficiente para catalogação, não excedendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos informativos; nome do(s) autor(es), com formação, titulação acadêmica e vínculo profissional, instituição onde o trabalho foi realizado, endereço para correspondência; e no máximo 10 referências bibliográficas. Modelo de Carta de Autorização e Declaração de Conflito de Interesse: http://www.revistaneurociencias.com.br Instructions for authors: http://www.revistaneurociencias.com.br

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