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Breve abordagem dos defeitos congnitos: P Torto Eqino - varo, P Torto Calcneo - Valgo e Luxao Congnita do Quadril.

A Brief aproacht to congenital defects: Club foot Equinovarus, Club foot calcaneovalgus and congenital deformation of the hip.

*Alyane Osrio, Amanda Madeira, Beatriz Tita, David Oka, Sayro Luis ** Laureny Almeida de Carvalho

*Acadmicos do Curso de Fisioterapia IV Bloco da Faculdade de Ensino Superior de Floriano - FAESF. ** Docente do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Ensino Superior de Floriano FAESF.

Resumo

Os defeitos congnitos vm apresentando relevncia crescente como causa de sofrimento e prejuzos sade da populao. Define-se como malformao congnita anomalia estrutural presente ao nascimento, sendo as deformidades que comprometem o tornozelo e o p em geral denominados p torto. O p torto eqino varo (PEV) considerado como sendo a anomalia congnita mais freqente dos ps; implica em aduo do ante-p, posio vara do retro-p e eqino no tornozelo. O P Torto Calcneo- Valgo (PCV) uma deformidade congnita que consiste em flexo dorsal na articulao do tornozelo e em everso ao nvel da articulao subtalar.A Luxao Congnita do Quadril a deslocao da cabea femoral para fora do acetbulo, que pode estar integralmente deslocada ou subluxada. O objetivo do referido trabalho relacionar os defeitos congnitos abordados, enfatizando a importncia do tratamento fisioterpico e alguns fatores ambientais relacionados com esses defeitos. A metodologia empregada foi um levantamento bibliogrfico pesquisados em livros na Biblioteca da Faculdade de Ensino Superior de Floriano- FAESF e em outras fontes. Torna-se evidente a responsabilidade da atuao fisioterpica nesses defeitos congnitos com o propsito de resguardar a criana de complicaes e seqelas futuras. Palavras-Chave: Congnitos. Malformao. Deformidade.

ABSTRACT

Congenital defects are of increasing relevancy as a cause of suffering and damage to the populations health. Congenital malformation is defined as a structural anomaly present at birth. The deformities which put the ankle at risk are generally denominated twisted feet.The equine foot torto - I beach a ship is considered as being the more frequent congenital anomaly of the feet; it implies in aduo of the before-foot, position pole of the backward-foot and equine in the ankle. The club foot is a congenital deformity which consists in dorsal flexibility in the ankle joint and in eversion of the subtalar joint. The congenital deformation of the hip is the dislocation of the head of the femur outside of the acetabulum, which may be wholly dislocated or partly dislocated. The objective of the related work is to relate the boarded congenital defects, emphasizing the related importance of the fisioterpico treatment and some ambient factors with these defects. The employed methodology was a bibliographical survey searched in books in the library of the College of Superior Education of FlorianoFAESF and in other sources. The responsibility of the fisioterpica performance in these congenital defects with the intention becomes evident to protect the child of complications and future sequels. Keywords: Congenital. Malformation. Deformity.

Introduo

Os defeitos congnitos vm apresentando relevncia crescente como causa de sofrimento e prejuzos sade da populao. Define-se como malformao congnita a anomalia estrutural presente ao nascimento. Uma definio mais ampla seria a expresso "defeito congnito" (traduo do ingls "birth defect"), incluindo toda anomalia funcional ou estrutural do desenvolvimento do feto decorrente de fator originado antes do nascimento, seja gentico, ambiental ou desconhecido, mesmo quando o defeito no for aparente no recm-nascido e s manifestar-se mais tarde 3. As deformidades que comprometem o tornozelo e o p em geral so denominadas p torto. Envolve no somente o p, mas toda a perna. Os nomes tcnicos para a condio variam de acordo com o desvio real a partir do alinhamento tpico. Ele pode ser classificado em trs grupos: Congnito, Teratolgico e Posicional. O p torto congnito geralmente uma alterao isolada, enquanto a forma teratolgica est associada doena neurolgica muscular, como mielodisplasia, artrogripose congnita ou uma sndrome complexa. A forma congnita tambm chamada de idioptica ou neurognica com base nas possveis causas. O p torto posicional um normal que foi mantido em posio anmala19. O Quadril uma articulao esferoidal (cabea femoral e acetbulo) que permite movimentos geomtricos, incluindo flexo, extenso, abduo, aduo e rotaes interna e externa. A cabea femoral e o acetbulo possuem uma relao trfica e so interdependentes para o crescimento e o desenvolvimento normais. Quando essa relao interrompida ocorre um desenvolvimento anormal do quadril 14. O ponto focal deste presente artigo relacionar: P Torto Eqino Varo, P Torto CalcneoValgo e Luxao Congnita do Quadril, pois as mesmas so designadas m formaes congnitas. O trabalho justifica-se por tratar-se de patologias no comuns na sociedade com etiologias desconhecidas, enfatizando-se a importncia do tratamento fisioterpico e o autoconhecimento, desde a concepo at o nascimento da criana. Metodologia O estudo consistiu em reviso de literatura a fim de retomar aspectos relacionados sobre os conceitos, etiologias, manifestaes clnicas e o tratamento fisioterpico. A metodologia empregada foi um levantamento bibliogrfico realizado com base de dados pelo Sistema Scielo e em livros de 1999 a 2006, considerados de grande importncia para este trabalho. Foram pesquisados livros na biblioteca da Faculdade de Ensino Superior de Floriano- FAESF. Resultados e Discusso Muitas anormalidades importantes podem ser diagnosticadas antes do nascimento. Os defeitos congnitos variam de leves a graves e muitos podem ser tratados ou reparados. Embora alguns sejam tratveis enquanto o feto ainda se encontra no interior do tero, a

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maioria tratada aps o parto ou posteriormente. Algumas anomalias no necessitam de tratamento. Outras no podem ser tratadas e; conseqentemente, a criana torna-se gravemente incapacitado de modo permanente 16 pois segundo Lippert a marcha e a postura eretas normais dependem da estabilidade das articulaes do p 15. evidente que a correo cirrgica do PTC deve apoiar-se no conhecimento da anatomia patolgica 2,8,20. O P Torto Eqino Varo (PEV) considerado como sendo a anomalia congnita mais freqente dos ps19; Esta a forma clssica de p torto. Implica em aduo do antep, posio vara do retrop e eqino no tornozelo. Em termos leigos, o antep curvado para dentro com relao ao calcanhar, o calcanhar flexionado para dentro com relao perna , e o tornozelo fixo em flexo plantar, com os dedos do p apontando para baixo14. A incidncia da ordem de 1 a 2 casos por cada 1.000 recm-nascidos vivos 21. Em geral, a etiologia desconhecida, mas os fatores geralmente incriminados prendem-se ao desenvolvimento, ao ambiente21, incluem deformidades de posio relacionadas com distrbios neurolgicos como mielomeningocele ou artrogripose, predisposio gentica ou deformidades de posio relacionadas com tamanho de lactente e do tero, fatores hereditrios, e estes so multifatoriais, com maior influncia de um nico gene autossmico dominante. Estudos por bipsia dos msculos extrnsecos da panturrilha indicaram uma provvel causa neuromuscular. Existem despropores entre os tipos de fibras e um nmero elevado de junes neuromusculares dentro desses msculos, fatores ambientais incriminados so os medicamentos consumidos pela gestante e a diminuio da capacidade da cavidade uterina, em conseqncia da perda de liquido amnitico14. Muitos casos no tm causas de fcil identificao19. A forma congnita de p torto caracterizada por ausncia de outras anormalidades congnitas, rigidez varivel do p, leve atrofia da panturrilha e leve hipoplasia da tbia e ossos do p. Ocorre mais comumente em homens (2:1), sendo bilateral em 50% dos casos14. O tratamento conservador inclui o uso de fitas, imobilizaes maleveis e imobilizaes gessadas em srie. As fitas e as imobilizaes maleveis so teis em lactentes prematuros at que atinjam um tamanho apropriado para a colocao de aparelhos gessados. A correo completa, tanto clnica como radiolgica, deve ser obtida por volta dos 3 meses de vida14. J o Cirrgico uma completa liberao dos tecidos moles. Esse procedimento geralmente realizado entre os 6 e 12 meses de vida. Resultados satisfatrios a longo prazo podem ser esperados em 80-90% dos casos2. A fisioterapia pode ser usada para tratar a criana com um s p torto ou quando o p torto faz parte de um padro de deficincia maior. O alongamento, o uso de talas, enfaixamento, monitorizao do engessamento e ensinar os pais a realizarem atividades de desenvolvimento so indicados para promover a experincia sensorial tpica, as habilidades motoras e experincias de desenvolvimento19. Estudos revelam que P Torto Congnito (PTC) ocorre de 1 a 3 /1.000 e 2 vezes maior no sexo masculino. Cerca de 10% dos casos de PTC acompanham-se de outras malformaes. O risco de recorrncia (irmo) de 5-8% e quando um pai e um filho so afetados a chance de nova ocorrncia de 18% a 37% 16.Segundo Roberta Shepert o p eqino varo quando adquirido resulta no desequilibro muscular devido poliomielite ou a distrofia muscular progressiva, em virtude da paralisia do msculo tibial anterior e dos msculos peroneais. O P Calcneo- valgo s vezes classificado como uma forma de p torto, mas em geral visto como ma deformidade do p bem diferente do p torto14.

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Os estudos de Wynne-Davies et al.22 demonstra que quanto aos fatores genticos, no existe padro de hereditariedade bem definido. H fatos que sugerem um gene dominante de baixa penetrncia, enquanto outros sugerem uma hereditariedade polignica com efeito threshold. Em termos simples, pode-se afirmar que quanto maior o nmero de casos de PEV houver numa famlia, mais provvel o aparecimento de novos e mais graves de PTC. Todavia, at o momento, o mecanismo da transmisso gentica permanece objeto de especulao. Outro autor estudou 174 pares de gmeos; notou que a incidncia de PEV em ambos os gmeos era de 1:3 (33%) nos univitelinos e 1:35 (2,9%) nos bivitelinos demonstrando com isso que a causa do PEV no somente gentica, havendo fatores ambientais que influenciam em seu aparecimento7. Os trabalhos de Irani e Sherman 8, conclui que no h provavelmente alteraes de msculos, nervos, vasos e de inseres tendinosas no PEV dito idioptico. Segundo Kite 9, o PEV h um desequilbrio muscular. Os ncleos tibiais esto encurtados, o que aumenta sua fora de contrao; alm disso, a deformidade favorece a direo de ao dos mesmos pois atuam praticamente em linha reta. Os msculos peroneiros ao contrrios esto alongados, o que diminui a sua fora de ao; por outro lado, a ao dos peroneiros se faz em linha curva, o que tambm diminui a sua fora. Por conseguinte, no PEV os tibiais esto em grande vantagem mecnica em relao aos peroneiros, o que favorece a manuteno do desequilbrio. O P Calcneo- Valgo consiste em flexo dorsal na articulao do tornozelo e em everso ao nvel da articulao subtalar; o p no pode ser colocado passivamente em inverso completa ou em flexo plantar.Os tecidos moles da face anterior do tornozelo apresentam contratura. Essa deformidade interpretada como sendo devida a um vcio de postura, a no ser quando acompanhada de espinha bfida ou de alguma malformao dos ossos do p, segundo RATLIFE. No recm-nascido que apresenta P Torto Calcneo- valgo (PCV), as articulaes coxofemorais merecem ser examinadas com todo cuidado, a fim de excluir a presena de luxao congnita do quadril. Acredita-se tratar de patologia relacionada com a posio fetal dentro do tero com conseqente encurtamento dos tendes extensores dos dedos e tibial anterior, que mantm a deformidade depois do nascimento. O prognstico favorvel na criana que no apresenta outras malformaes. Dentro de algumas semanas possvel obter mobilidade plena, graas ao movimentos passivos, realizados diariamente pelos pais, bem como aos incentivos para os lactente colocar o p ativamente em flexo plantar. Entretanto, na criana que apresenta desequilbrio muscular, a correo passiva, embora possa ser conseguida, dificilmente ser mantida; a ao da gravidade e os efeitos do posicionamento acarretam muitas vezes uma deformidade secundria que consiste em flexo plantar nas articulaes do tarso, enquanto persiste a flexo dorsal ao nvel do tornozelo. O fisioterapeuta observa o aspecto do p e examina a amplitude dos movimentos em nvel do tornozelo e da articulao subtalide. A deformidade comum nos indivduos com paralisia cerebral e outras deficincias de desenvolvimento, como espinha bfida e artrogripose21. A fisioterapia do PCV tem por finalidade mobilizar o p com alongamento dos elementos estruturais encurtados da face anterior, alm de estimular os msculos da panturrilha e os msculos tibiais posteriores. Em domiclio, a mobilizao ser realizada pelos pais sob a superviso do fisioterapeuta. O engessamento em srie til para preservar a correo obtida.A cirurgia pode estar indicada no lactente cuja deformidade decorrente do desequilbrio muscular21.

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Pesquisas realizadas na UNIFESP comprovaram que o P Torto Calcneo-Valgo (PCV) a mais benigna das formas de ps tortos congnitos. Observa-se o p totalmente dorsifletido a ponto de encostar seu dorso contra a face anterior da perna. Acredita-se tratar de patologia relacionada com a posio fetal dentro do tero com conseqente encurtamento dos tendes extensores dos dedos e tibial anterior, que mantm a deformidade depois do nascimento. O tratamento efetuado logo ao nascimento, atravs de exerccios de estiramento das estruturas dorsais do p. Um pequeno nmero de casos necessita de gessos corretivos e muito raramente no se consegue a correo por este mtodo. So raros os casos que necessitaram de correo cirrgica18. Segundo Platzer, no PCV o malolo lateral fica mais inferiorizado do que no p reto fazendo a pronao. Segundo Bricot, a pronao favorece a rotao medial da tbia, o que ir produzir repercusses em todo o membro inferior. Os tornozelos vistos por traz podem se tocar facilmente ainda que o bordo medial dos ps estejam afastados. Segundo Hammer, a hiperpronao pode produzir tendinite de insero do semimembranosos (faz a flexo de joelho e extenso de quadril)4. A Luxao Congnita do Quadril (LCQ) Constitui-se em uma anormalidade anatmica da articulao do quadril que aparece com resultado de um desvio no desenvolvimento normal, durante o perodo embrionrio, fetal e infantil do crescimento, contudo a patogenia pode se estender at a puberdade (aproximadamente com 12-13 anos de idade), no qual ocorre o termino do desenvolvimento da cavidade acetabular, proporcionando a integridade das posio concntrica da cabea femoral. a deslocao da cabea femoral para fora do acetbulo, que pode estar integralmente deslocada ou subluxada, pois geralmente o acetbulo apresenta formato anatmico raso e este pode estar posicionado verticalmente, devido a ausncia da presso normal exercida pela cabea femoral. Ela ocorre de 1/1.500 nascidos e 6 vezes maior no sexo feminino com recorrncia de 5%. verificada mediante a manobra de Ortolani (deve ser realizada como rotina em todos os berrios e em especial, em recmnascidos pertencentes a famlias com ocorrncia do trao, para iniciar imediatamente o tratamento ortopdico)16. De acordo com Nelson a luxao congnita do quadril esta associada as deformidade do p como o calcneo valgo14. O quadril na ocasio do nascimento raramente est luxado, mas luxvel. Todos os neonatos devem ser avaliados. O Teste de Barlow manobra mais importante no exame do quadril do recm-nascido. Esse teste provocativo realizado para luxar um quadril instvel e realizado com a estabilizao da pelve com uma mo, fletindo e aduzindo o quadril oposto e aplicando uma fora posterior. Se o quadril luxvel, geralmente essa luxao prontamente sentida. O Teste de Ortolani uma manobra para reduzir um quadril recentemente luxado. Na realizao desse teste a coxa flexionada e abduzida e a cabea femoral elevada anteriormente para dentro do acetbulo. Se a reduo possvel, a recolocao ser sentida como um estalido, no como um clique audve13l. A etiologia desconhecida, contudo, est relacionada com posio uterina plvica, sexo feminino, primigestas, fatores genticos. A displasia congnita do quadril tambm encontrada em combinao com outras malformaes congnitas, tais como artrogripose mltipla ou o p eqino-varo. No momento do nascimento, todas as crianas devem passar por uma triagem clnica para o diagnstico17. Em relao a taxa de incidncia o estudo de Bialik et at. Sobre incidncia de Displasia do Quadril obteve um indicativo de 5 quadris afetados por 1000 nascimentos. Shot relata que no Brasil ainda escasso o numero de trabalhos que demonstra a incidncia desta patologia11.

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Alguns sinais devem ser pesquisados, no lactente. Nos casos de luxao unilateral: limitao da abduo de um dos quadris, assimetrias das dobras cutneas, comprimento aparentemente menor de uma das pernas, palpao revelando que um dos trocanteres ocupa posio mais alta que o oposto. Nos casos de luxao bilateral: largura anormal do perneo, pelve muito larga, aumento da lordose lombar. Os seguintes sinais tornam-se evidentes na poca em que a criana comea a se manter em p e a caminhar: O sinal de Trendelenburg (denunciando instabilidade unilateral do quadril), marcha anormal (nos caos de luxao unilateral: claudicao devida ao aparente encurtamento do membro e instabilidade lateral do quadril; na luxao bilateral: marcha anserina, devida instabilidade lateral dos quadris). Via de regra, o tratamento ortopdico conservador. A cirurgia pode estar indicada se esta fracassar. Em ambos os casos, o objetivo do tratamento visa repor a luxao e manter esta reposio,causando o menor traumatismo possvel cabea do fmur e aos tecidos moles adjacentes articulao coxofemoral. Os mtodos de tratamento variam de um servio de pediatria para outro: eles foram minuciosamente descritos por Lloyd-Roberts e Fixsen. O tratamento consiste na aplicao de uma ou mais das seguintes modalidades teraputicas: manipulao sob anestesia geral, manipulao seguida de imobilizao com trao, aparelho de gesso de Paris na posio modificada. Segundo Lorenz, aplicao de talas ou de arreios e tratamento cirrgico11. De acordo com a definio de Patel15 a luxao congnita do quadril constitui-se em uma anormalidade anatmica da articulao do quadril que aparece como resultado de um desvio no desenvolvimento normal, durante o perodo embrionrio, fetal e infantil do crescimento. Contudo Malagn13 cita que a patogenia pode-se estender ate a puberdade (aproximadamente 12-13 anos de idade), no qual ocorre o termino do desenvolvimento da cavidade acetabular, proporcionando a integridade concntrica da cabea femoral. Ao estabelecer os fatores de risco predisponentes dos defeitos congnitos citados no artigo, Lehmann et al10 evidenciaram trs elementos fundamentais: sexo, posio obsttrica ao nascimento e histria familiar. No entanto Esparza et al 5, tambm citam associaes com as deformidades ortopdicas e oligodrmnio. Consideraes Finais

As patologias abordadas so ms formaes congnitas de etiologias desconhecidas, contudo existem fatores que explicam estas determinadas causas. Uma criana pode nascer com um tipo de malformao congnita, assim como nascer com vrios tipos de defeitos congnitos associados entre si. Torna-se evidente a responsabilidade da atuao fisioterpica nesses defeitos congnitos com o propsito de resguardar a criana de complicaes e seqelas futuras. Referncias 1. CARROL, N.C.: The pathoanatomy of congenital clubfoot. Orthop Clin North Am 9: 225232, 1978. 2. Dafne D; Juan C; Ruben A. Ateno aos defeitos congenitos no Brasil: Panorama Atual. Cad. Sade Pblica vol.21, Rio de Janeiro July/Aug 2005.

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