TRAUMATISMES HEPATIQUES I.

INTRODUCTION

Devant un patient victime d’une plaie ou d’une contusion de l’abdomen, la décision thérapeutique doit être prise en urgence. Elle va tenir compte des lésions et de l’état hémodynamique. Une prise en charge non chirurgicale est actuellement privilégiée mais elle doit respecter des critères précis dont l’expérience de l’équipe médicochirurgicale et la disponibilité d’un plateau technique performant sont les éléments majeurs. Ces blessés sont en fait exposés à deux risques mettant en jeu le pronostic vital : le premier, en urgence, par hémorragie au niveau d’un organe plein, et le second, à distance, par péritonite secondaire à une plaie intestinale passée inaperçue. L’examen clinique est rarement contributif. La place des examens morphologiques est fondamentale et doit être intégrée dans un algorithme décisionnel, variable en fonction du mécanisme du traumatisme, afin que les propositions thérapeutiques soient rapides et adaptées. Les contusions hépatiques constituent toujours la première cause de mortalité par contusion de l’abdomen. Cette mortalité a cependant beaucoup diminué puisqu’elle est passée de 25 % dans les années 1970 à 10-15 % actuellement, dont seuls 20 à 25 % sont en rapport direct avec les lésions hépatiques ellesmêmes. La prise en charge des traumatismes fermés du foie est désormais guidée par le choix délibéré de ne pas opérer en urgence. L’hémopéritoine n’est plus une indication opératoire initiale formelle. Le rapport du 98e congrès français de chirurgie sur les traumatismes fermés du foie a montré en 1996 cette orientation vers le traitement non opératoire, dans l’expérience de 58 centres français portant sur la période 1985–1994 [1]. La généralisation de cette attitude a été largement confirmée dans la littérature américaine et européenne depuis cinq ans [2–8]. La décision de non intervention est prise en l’absence de choc résistant à la réanimation et si une lésion intestinale a été formellement éliminée [9]. En cas d’instabilité majeure, le concept de « laparotomie écourtée » permet d’éviter, par des moyens comme le tamponnement péri-hépatique, la triade malheureuse « hypothermie, acidose, coagulopathie » qu’induirait une réparation complète immédiate des lésions, complexe et incertaine. Mais cette bipolarisation, qui repose sur la manière dont l’équipe qui reçoit le blessé juge la situation hémodynamique, n’a pas de frontière précise et un certain nombre de questions restent posées dans la prise en charge d’un TF. S’il est évident de proposer rapidement une laparotomie pour un malade hémodynamiquement très instable malgré des mesures de réanimation adéquates ou s’il est tout aussi évident de ne pas opérer un malade d’emblée stable après un remplissage modeste [10], la question se pose le plus souvent de l’attitude devant un traumatisme du foie qu’on n’opère pas d’emblée, dont l’évolution hémodynamique reste dépendante d’un remplissage soutenu et dont la stabilité n’est obtenue qu’au bout de plusieurs heures. Existe-t-il des paramètres chiffrés fiables de réanimation imposant l’intervention initiale ? La gravité anatomique estimée par le scanner qui objective les traits de fractures et évalue l’hémopéritoine fait-elle partie de ces paramètres ? Quel pourcentage parmi les laparotomies encore actuellement pratiquées d’emblée, pourraient être évitées ? L’équilibre ultérieur entre le saignement et les mesures de réanimation, dépend de la qualité de cette réanimation, de la situation physiologique initiale du traumatisé mais aussi peut fluctuer avec le temps. La rupture de cet équilibre peut conduire secondairement à la laparotomie. Il existe des blessés initialement non opérés pour lesquels une aggravation de l’hémopéritoine ou un syndrome du « compartiment abdominal » ou bien encore la suspicion d’une fuite biliaire indique une

laparotomie ou une laparoscopie secondaire. Existe-t-il des paramètres anatomiques ou hémodynamiques initiaux permettant de prédire la nécessité d’une laparotomie ou d’une laparoscopie secondaire ? La laparotomie volontairement différée peut-elle constituer une véritable stratégie en deux temps ? Proposé au début chez l’enfant, le traitement non opératoire (TNO) des traumatismes fermés du foie est devenu une authentique méthode thérapeutique, et concerne couramment à l’heure actuelle plus de 80 % des cas quand on prend en compte la totalité des blessés du foie. Grâce à l’utilisation de la TDM, l’appréciation de la gravité anatomique des lésions est possible, et selon une classification analogue à celle proposée à ventre ouvert par Moore. On a ainsi montré que le TNO pouvait être choisi avec succès pour des lésions considérées comme graves du point de vue anatomo-radiologique.

Les traumatismes du foie restent graves, bien que leur pronostic se soit transformé. Durant la guerre de 1914-1918, la mortalité était de 66 %; durant la guerre de 1939-1945, elle était de 40 %'et à la fin de la guerre de Corée de 27 %; dans le rapport de F. Fékété et de R. Guillet, elle était de 25 %. Dans le présent rapport, qui concerne exclusivement des traumatismes fermés, elle est de 14 %; ce chiffre correspond à l'association des blessés opérés d'emblée (23 % de mortalité) et ceux qui ne sont pas opérés initialement dont la mortalité est de 018 %. L'association a d'autres lésions, viscérales ou extra-abdominales, et en particulier crâniennes, est fréquente et représente un facteur majeur de gravité: la mortalité passe de 6 % pour les lésions hépatiques isolées à 29 % lorsque s'associent à la lésion hépatique des lésions viscérales et/ou extra-abdominales. C'est très souvent encore en cours d'intervention que surviennent les décès. L'hémorragie per ou postopératoire représente la principale cause de mortalité, surtout lorsque la lésion hépatique est isolée, mais également lorsqu'elle est associée à d'autres lésions. Le contrôle de l'hémorragie reste donc, encore actuellement, la clef la plus évidente du progrès thérapeutique dans ce domaine. Du point de vue de la gravité des lésions, il n'y a pas de commune mesure entre la mortalité d'une plaie linéaire limitée ou d'un hématome sous capsulaire de petite taille et celle d'une fracture profonde. Les lésions veineuses associées cave ou sus-hépatiques ont un pronostic péjoratif qui doit être souligné. Les lésions veineuses sont, parfois, aggravées (ou provoquées) par une exploration chirurgicale mal conduite. S'il existe une corrélation entre le degré d'importance des lésions (exprimé par la classification de Moore) et la mortalité chez les patients opérés initialement, cela n'est pas retrouvé chez les blessés non opérés d'emblée. La place en urgence des résections hépatiques réglées et majeures est en régression constante en raison de leurs risques. Les exérèses « à la demande » du parenchyme dévitalisé et plus ou moins détaché sont en revanche indiquées pour éviter séquestration, abcédation et hémorragie secondaire. II.
III. IV.

PROBLEMATIQUE
Le concept de la laparotomie écourtée (LAPEC) ou de sauvetage est une nouvelle approche de prise en charge des traumatismes abdominaux graves mettant en jeu le pronostic vital à court terme. Il est fondé sur une meilleure compréhension de la physiopathologie des phénomènes hémorragiques.Le

V.

vrai problème est, donc, d'arrêter l'hémorragie, d'abord de façon temporaire puis définitivement. Si, du point de vue hémodynamique, le blessé reste stable ou est rapidement stabilisé après une réanimation simple et un remplissage vasculaire modéré, il est possible, quelle que soit l'image radiologique initiale, de ne pas l'opérer. Cette situation

représente à peu près 40 % des cas. La moindre suspicion de lésion d'organe creux doit avoir été écartée. La surveillance doit être soutenue et réalisée conjointement par le réanimateur et le chirurgien. La décision de laparotomie secondaire est prise, essentiellement, devant une dégradation du tableau clinique et non pas uniquement sur des images radiologiques. Cette dégradation peut être brutale, justifiant une surveillance attentive de ces blessés. Au moindre doute, une laparotomie s'impose. La surveillance doit être maintenue 3 semaines, car comme pour les traumatismes spléniques, il existe des ruptures du foie en deux temps.

Si le patient est opéré, il n'y a pas de traitement standard Les manœuvres sophistiquées de la chirurgie hépatique moderne ne doivent être utilisées qu'avec beaucoup de circonspection: l'ambiance d'urgence, l'absence d'habitude dans la réalisation de ces gestes et, souvent, une voie d'abord peu adaptée peuvent entraîner de véritables catastrophes. En fait, c'est l'importance de l'hémorragie qui conditionne tout: elle peut obliger à une transfusion sanguine, puis interdire une attitude non opératoire, puis empêcher de faire un geste simple au niveau de la lésion hépatique. Le vrai problème est, donc, d'arrêter l'hémorragie, d'abord de façon temporaire puis définitivement. La compression manuelle ou par tamponnement contrôle la grande majorité des hémorragies d'origine hépatique et permet d'améliorer l'exposition, de réanimer le patient et de réfléchir à la conduite à tenir. Le clampage du pédicule hépatique est un auxiliaire précieux. Sa durée doit être la plus courte possible pour ce foie rendu fragile par des collapsus répétés et par le traumatisme, mais il faut savoir préférer 10 minutes supplémentaires de clampage à la perfusion d'un litre de sang ou de soluté plus on moins glacé. L'hypothermie doit être la hantise de l'équipe. Il faut la prévenir au maximum, car une fois installée, elle n'est plus corrigible sur la table d'opération. L'hémostase doit être si possible directe par suture des éléments vasculaires ouverts au niveau des berges de la fracture. Cette technique suffit dans environ un tiers des cas. La réalisation de gros points de fermeture de la fracture hépatique, avec son risque d'hématome centro-hépatique et de nécrose, ne doit plus être utilisée. La place en urgence des résections hépatiques réglées et majeures est en régression constante en raison de leurs risques. Les exérèses « à la demande » du parenchyme dévitalisé et plus ou moins détaché sont en revanche indiquées pour éviter séquestration, abcédation et hémorragie secondaire. Le caractère particulier des traumatismes du foie chez l'enfant est souligné dans de nombreux articles. En fait, cela ne ressort pas de l'analyse de la série, d'autant plus que le traitement non opératoire d'emblée, qui a été mis en œuvre initialement chez l'enfant, est maintenant largement utilisé chez l'adulte. Pour les polytraumatisés, la possibilité d'être pris en charge par des équipes pluridisciplinaires permet une meilleure rapidité du bilan lésionnel, une bonne hiérarchie des urgences et, donc, une qualité dans l'organisation et les conditions de traitement. Pour les traumatismes fermés du foie, ce sont une attitude conservatrice vis-à-vis de l'intervention, des résections hépatiques limitées au strict nécessaire et l'utilisation délibérée et précoce du tamponnement qui constituent les progrès significatifs des quinze dernières années. La grande majorité des traumatismes hépatiques en France surviennent lors des contusions

fermées de l'abdomen. Les progrès enregistrés dans les vingt dernières années, qui ont vu la mortalité globale diminuer de moitié, proviennent de plusieurs changements d'attitude. Tout d'abord, l'option non opératoire est privilégiée dans plus de 80 % des cas, grâce à une surveillance rapprochée et essentiellement clinique, et à l'appoint considérable de la tomodensitométrie et de l'embolisation artérielle. L'indication secondaire de laparotomie ou de laparoscopie doit être large, du fait que le blessé a été privé du bilan initial exhaustif à ventre ouvert. D'autre part, la technique à ventre ouvert de traitement des lésions hémorragiques actives est devenue résolument conservatrice, dès que sont retrouvés des signes de gravité concernant les lésions du foie elles-mêmes ou l'état du blessé. Une réanimation très active et une radiologie interventionnelle agressive doivent s'intégrer dans ce type de prise en charge. La connaissance des hémorragies « non chirurgicales » dues à l'association acidose-hypothermie-coagulopathie a fait appliquer aux traumatismes fermés du foie le concept de laparotomie écourtée avec réintervention ultérieure. Le tamponnement périhépatique précocement décidé et correctement réalisé a constitué un progrès technique décisif dans ce cadre.

La connaissance des hémorragies “non chirurgicales” dues à l’association acidosehypothermie-coagulopathie a fait appliquer aux traumatismes fermés du foie le concept de laparotomie écourtée avec réintervention ultérieure. Le tamponnement péri-hépatique précocement décidé et correctement réalisé a constitué un progrès technique décisif dans ce cadre. VI. RAPPEL ANATOMIQUE

Le foie a deux importantes propriétés : il peut régénérer et il tolère l’ischémie lorsqu’on interrompt son flux sanguin pour faciliter la section parenchymateuse. La grande caractéristique du foie est qu’il est constitué de territoires autonomes, capables de régénérer après une résection partielle. La chirurgie du foie est traditionnellement difficile. Le foie est un organe volumineux, très vascularisé et situé sous le rebord costal droit, d’abord peu aisé. Le risque, qui peut être mortel, d’une hépatectomie existe au cours et au décours de l’intervention avec, en premier lieu, un risque hémorragique majeur lors de la section parenchymateuse. Ce risque est dû à une très riche vascularisation intrahépatique, constituée par un triple réseau portal, artériel et sushépatique qui se jette dans la veine cave inférieure enchâssée à la face postérieure du foie. Au décours de l’hépatectomie, il existe effectivement un risque hémorragique (dû à un saignement persistant au niveau de la tranche) mais aussi un risque septique (favorisé par une fuite biliaire) et surtout un risque d’insuffisance hépatique lorsque le volume et/ou la qualité du parenchyme restant ne permettent pas d’assurer des fonctions métaboliques suffisantes Le développement de la qualité des scanners et de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) hépatiques ont amélioré le bilan préopératoire. Ces examens permettent de visualiser les structures vasculaires et biliaires jusqu’à leurs bifurcations sous-segmentaires. La qualité de ces examens permet de ne plus avoir recours à une opacification vasculaire ou biliaire.

VII.

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

II.1. CLINIQUE Une plaie de l’abdomen correspond à une communication traumatique de la cavité péritonéale avec l’extérieur par l’intermédiaire d’un agent vulnérant (arme à feu, arme

blanche). L’examen clinique est fondamental. Il doit commencer par une appréciation de l’état hémodynamique avec la prise de la pression artérielle et la mesure de la fréquence cardiaque, tout en recherchant des sueurs, une pâleur et des marbrures des extrémités. L’examen évalue également les circonstances de la blessure, l’agent vulnérant, il précise le siège de l’orifice d’entrée, un éventuel orifice de sortie ou l’existence d’autres plaies par un examen clinique complet (se méfier tout particulièrement de plaies dorsolombaires qui, associées à une plaie abdominale antérieure concentrant l’attention, peuvent passer inaperçues). Il est essentiel de préciser le caractère pénétrant ou non de la plaie dans la cavité péritonéale. Ce caractère peut être évident lorsque l’intestin ou l’épiploon sont éviscérés ou en cas de choc hémorragique. Il est souvent beaucoup plus difficile à déterminer si l’orifice d’entrée est de petite taille, la plaie est basithoracique, fessière, périnéale ou lombaire, avec un état hémodynamique stable spontanément, ou lorsque n’existe aucun signe clinique ni échographique d’hémopéritoine. Un hémopéritoine doit être recherché : douleur abdominale à irradiations scapulaires, hoquet, défense, iléus réflexe, augmentation du volume de l’abdomen, matité des flancs, douleur du cul-de sac de Douglas au toucher rectal. La sensibilité de l’examen clinique est faible pour la détection d’un hémopéritoine car le patient doit être conscient et l’épanchement intrapéritonéal volumineux. Le diagnostic est évoqué après une contusion basithoracique droite avec érosions cutanées, douleur et défense dans l’hypocondre droit, douleur scapulaire droite, fractures de côtes basses du même côté, ces signes étant associés à un hémopéritoine clinique (matité des flancs à la percussion, augmentation du volume de l’abdomen) et échographique (épanchement liquidien intrapéritonéal) parfois dans un contexte de choc hémodynamique. Le diagnostic est confirmé par le scanner chez un malade stable ou stabilisé hémodynamiquement. Toutes les lésions peuvent se rencontrer, souvent associées, de la simple décapsulation à l’éclatement du foie et à l’arrachement des veines sus-hépatiques

VIII.

GRAVITE DU TRAUMATISME HEPATIQUE

Tableau 1 : Classification des lésions hépatiques post-traumatiques, d’après Moore EE et al.47. Grade Type de lésion Lésion Sous-capsulaire (< 10% de la

I Hématome surface du foie) Plaie < 1 cm de profondeur

II Hématome Sous-capsulaire (10-50% de la surface du foie) Plaie 1-3 cm de profondeur, < 10 cm de long III Hématome Sous-capsulaire (> 50% de la surface du foie, ou s’étendant) Sous-capsulaire ou parenchymateux rompu Parenchymateux > 10 cm, ou s’étendant Plaie > 3 cm de profondeur IV Plaie 25-75% d’un lobe ou 1-3 segments dans un même lobe V Plaie > 75% d’un lobe ou > 3 segments dans un même lobe Vasculaire VSH, VCI rétrohépatique VI Vasculaire Destruction complète du foie VSH : veine sous-hépatique ; VCI : veine cave inférieure.

II.2. PARACLINIQUE La mise en évidence d’un hémopéritoine doit donc faire appel à des examens complémentaires, une échographie (qui peut être obtenue au lit du malade en urgence), ou un scanner (qui permet de détecter des épanchements liquidiens, sang ou liquide digestif, ou aériques). Les radiographies d’abdomen sans préparation, les radiographies thoraciques et les clichés centrés sur les coupoles sont très peu contributifs, sauf en cas d’hémopéritoine ou de pneumopéritoine massifs, et ne doivent donc pas faire partie des examens morphologiques des patients victimes d’une plaie de l’abdomen. IX. GRAVITE

Lors d’une contusion abdominale, l’existence d’un traumatisme fermé du foie est une éventualité à la fois fréquente et potentiellement grave. Dans la majorité des traumatismes fermés du foie, 80% au moins, le traitement est non opératoire au prix d’une surveillance en milieu chirurgical. Chez les 20% restants, l’indication opératoire doit être prise sans atermoiement, parfois en extrême urgence, en utilisant les techniques adaptées aux paramètres vitaux du blessé. Une classification des lésions traumatiques du foie est importante non seulement pour évaluer les résultats de différentes méthodes de traitement ou pour comparer l’expérience d’équipes différentes, mais aussi pour mieux orienter les décisions thérapeutiques et surtout la surveillance. Mais l’i, portance des lésions associées dans le cadre d’un polytraumatisme et la gravité du retentissement physiologique de ce dernier doivent également être chiffrées car elles sont largement corrélées aux résultats du traitement des traumatismes fermés du foie. Score de gravité hépatique découlant de l’AIS Pour mesurer la gravité de l’atteinte hépatique, la classification AAST-OIS appliquée au

foie a été utilisée par tous les traumatologues. En France, elle est généralement appelée classification de Moore (tableau I) (Moore était le responsable du comité chargé par l’ASST de la mise à jour de la classification). Cette classification grade les lésions hépatiques de I (lésions minimes) à VI (avulsion hépatique). Elle est en principe issue des constatations opératoires, et ne devrait concerner que les opérés, mais le raffinement des techniques de TDM, qui permettent en quelques minutes de fournir une représentation satisfaisante des atteintes hépatiques, ont amené Mirvis à établir une classification radiologique directement inspirée de celle de Moore (tableau II).
Tableau II: Classification TDM de Mirvis Grade Critères 1 Avulsion capsulaire, fracture(s) superficielle de < 1 cm de profondeur , hématome sous- capsulaire < 1 cm d’épaisseur maximale , infiltration périportale 2 Fracture(s) de 1 à 3 cm de profondeur , hématome central ou sous- capsulaire de 1 à 3 cm de diamètre 3 Fracture(s) de > 3 cm de profondeur , hématome central ou sous- capsulaire de > 3 cm de diamètre 4 Hématome central ou sous- capsulaire massif de> 10 cm , destruction tissulaire lobaire ou dévascularisation 5 Destruction tissulaire bilobaire ou dévascularisation Tableau III: Calcul du score Revised Trauma Score ( RTS ) Echelle Glasgow Tension artérielle systolique Fréquence respiratoire Score RTS 13-15 >89 10-29 4 9-12 76-89 >29 3 6-8 50-75 6-9 2 4-5 1-49 1-5 1 3000
RTS = 0,9368 score de Glasgow + 0,7326 score de tension artérielle systolique + 0,2908 score de fréquence respiratoire

_ Scores de gravité généraux Le score le plus utilisé pour décrire une population de patients ayant subi un traumatisme est le Revised Trauma Score (RTS), à ne pas confondre avec le Triage Revised Trauma Score (TRTS) qui se calcule à partir des données à la première prise en charge. Le RTS est calcule à partir du
Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]

5 score neurologique de Glasgow et de deux constantes physiologiques (la pression artérielle systolique et la fréquence respiratoire), selon une formule mathématique (tableau III). Le RTS maximal est de 8, et plus le RTS est bas, plus le blessé est grave. Un score inférieur ou égal à 3 induit un risque de mortalité de 65% . Les scores de réanimation courants (l’IGS II ou Simplified Acute Physiology Score: SAPS II) sont également largement utilisés chez les traumatisés admis en réanimation. On considère qu’un

traumatisé présentant un score IGS II supérieur à 30 présente un risque vital majeur.

X.

TRAITEMENT

Si, du point de vue hémodynamique, le blessé reste stable ou est rapidement stabilisé après une réanimation simple et un remplissage vasculaire modéré, il est possible, quelle que soit l'image radiologique initiale, de ne pas l'opérer. Cette situation représente à peu près 40 % des cas. La moindre suspicion de lésion d'organe creux doit avoir été écartée. La surveillance doit être soutenue et réalisée conjointement par le réanimateur et le chirurgien. La décision de laparotomie secondaire est prise, essentiellement, devant une dégradation du tableau clinique et non pas uniquement sur des images radiologiques. Cette dégradation peut être brutale, justifiant une surveillance attentive de ces blessés. Au moindre doute, une laparotomie s'impose. La surveillance doit être maintenue 3 semaines, car comme pour les traumatismes spléniques, il existe des ruptures du foie en deux temps. Si le patient est opéré, il n'y a pas de traitement standard Les manœuvres sophistiquées de la chirurgie hépatique moderne ne doivent être utilisées qu'avec beaucoup de circonspection: l'ambiance d'urgence, l'absence d'habitude dans la réalisation de ces gestes et, souvent, une voie d'abord peu adaptée peuvent entraîner de véritables catastrophes. En fait, c'est l'importance de l'hémorragie qui conditionne tout: elle peut obliger à une transfusion sanguine, puis interdire une attitude non opératoire, puis empêcher de faire un geste simple au niveau de la lésion hépatique. Le vrai problème est, donc, d'arrêter l'hémorragie, d'abord de façon temporaire puis définitivement. La compression manuelle ou par tamponnement contrôle la grande majorité des hémorragies d'origine hépatique et permet d'améliorer l'exposition, de réanimer le patient et de réfléchir à la conduite à tenir. Le clampage du pédicule hépatique est un auxiliaire précieux. Sa durée doit être la plus courte possible pour ce foie rendu fragile par des collapsus répétés et par le traumatisme, mais il faut savoir préférer 10 minutes supplémentaires de clampage à la perfusion d'un litre de sang ou de soluté plus on moins glacé. L'hypothermie doit être la hantise de l'équipe. Il faut la prévenir au maximum, car une fois installée, elle n'est plus corrigible sur la table d'opération. L'hémostase doit être si possible directe par suture des éléments vasculaires ouverts au niveau des berges de la fracture. Cette technique suffit dans environ un tiers des cas. La réalisation de gros points de fermeture de la fracture hépatique, avec son risque d'hématome centro-hépatique et de nécrose, ne doit plus être utilisée. La place en urgence des résections hépatiques réglées et majeures est en régression constante en raison de leurs risques. Les exérèses « à la demande » du parenchyme dévitalisé et plus ou moins détaché sont en revanche indiquées pour éviter séquestration, abcédation et hémorragie secondaire. Le caractère particulier des traumatismes du foie chez l'enfant est souligné dans de nombreux articles. En fait, cela ne ressort pas de l'analyse de la série, d'autant plus que le traitement non opératoire d'emblée, qui a été mis en oeuvre initialement chez l'enfant, est maintenant largement utilisé chez l'adulte.

Le caractère pénétrant ou non de la plaie doit être évalué en urgence afin de guider la conduite à tenir. Cependant, même en cas de pénétration, le dogme selon lequel toute plaie pénétrante de l’abdomen doit être opérée est actuellement remis en cause. En effet,

20 % des laparotomies exploratrices systématiques pour plaie pénétrante sont non thérapeutiques. Il s’agit essentiellement de petites plaies du foie ou du mésentère ne saignant plus à l’ouverture de l’abdomen. Différentes options ont été proposées pour diminuer la fréquence de ces laparotomies inutiles. Elles se sont toutes heurtées au risque de laisser évoluer à bas bruit une plaie punctiforme du tube digestif, ne s’exprimant pas cliniquement au stade initial, mais évoluant progressivement vers une péritonite aiguë généralisée dont le pronostic est sévère. La cœlioscopie, qui ne doit pas remplacer l’exploration de la plaie sous anesthésie locale car il s’agit d’une intervention chirurgicale imposant une anesthésie générale, a sans doute trouvé une place, quoique assez limitée, parmi les méthodes diagnostiques. L’attitude vis-à-vis du blessé va varier en fonction des lésions et de l’état hémodynamique. Hémostase et résections hépatiques L’intervention commence par une évacuation de l’hémopéritoine, une exploration rapide de l’abdomen et un tamponnement provisoire des plaies hépatiques par des champs stériles. Le clampage du pédicule hépatique est le plus souvent suffisant pour tarir une hémorragie active et suturer les pédicules vasculobiliaires rompus au fond de la plaie par débridement progressif. Les clampages multiples (pédicule hépatique, veine cave inférieure sus- et soushépatique et aorte abdominale) n’ont plus d’indication en traumatologie hépatique. Les résections hépatiques majeures sont devenues très rarement pratiquées (3-4 % de l’ensemble des traumatismes hépatiques) et la ligature de l’artère hépatique a été abandonnée du fait de son inefficacité. La cholangiographie peropératoire a peu d’utilité en traumatologie et son apport dans la compréhension des lésions n’a jamais été prouvé, notamment parce que les voies biliaires sont indépendantes anatomiquement des veines sus-hépatiques et de leurs branches dont les lésions sont les plus difficiles à traiter. Packing péri-hépatique Le tamponnement péri-hépatique doit être envisagé rapidement Le tamponnement péri-hépatique (et non intra-hépatique) est une méthode efficace pour arrêter l'hémorragie, meme s'il ne traite pas les lésions hépatiques. Il doit être décidé suffisamment tÔt pour éviter que ne s'installe l'enchaînement transfusion, hypothermie, acidose et hypocoagulation qui est très dangereux. En fait, il faut vite évaluer s'il est possible ou non de réaliser de façon simple, l'hémostase des lésions qui saignent avant que les quantités de sang transfusé ne soient trop importantes et savoir prendre à temps la décision de faire un tamponnement péri-hépatique. Il s'intègre alors dans le cadre de la chirurgie en deux temps séparés par une période plus ou moins longue de réanimation intense. Il peut permettre le transfert vers un centre spécialisé. C'est certainement un grand progrès thérapeutique dans les traumatismes du foie. Il a retrouvé une place prédominante dans la prise en charge des plaies graves du foie requérant une laparotomie en urgence. Il consiste à comprimer le foie sur le diaphragme en tassant des compresses à la face inférieure des deux lobes hépatiques en prenant garde de ne pas comprimer la veine cave inférieure. Une fois l’hémostase obtenue, la peau est refermée sans suture aponévrotique, ni drainage (un packing n’est pas refermé si l’hémorragie persiste). Une antibiothérapie large doit être administrée pendant la période au cours de laquelle les champs sont dans l’abdomen. Ces champs sont retirés en moyenne à

la 24e heure : il faut attendre au minimum 8 heures pour que le patient se réchauffe, et que l’acidose et les troubles de la coagulation se corrigent. Le délai maximal est plus discuté, entre 36 et 72 heures, car on sait que le risque infectieux est directement corrélé à la durée du packing. Le packing doit être le plus précoce possible et décidé avant que la transfusion n’ait atteint cinq culots globulaires, que la température corporelle ne soit descendue audessous de 34 °C et le Ph sanguin au-dessous de 7,25. Il est recommandé dans les lésions hépatiques graves, surtout celles qui atteignent les segments VI, VII et VIII, ou lorsqu’il existe une suspicion de plaie des veines sus-hépatiques. Certains le recommandent également en cas de lésions associées multiples, ce qui est plus discuté. Il permet de passer le premier cap en rompant le cercle vicieux entre hémorragie et coagulopathie. Il ne peut cependant contrôler toutes les hémorragies diffuses, il risque de comprimer la veine cave inférieure sous-hépatique et augmente le risque infectieux. Le tamponnement péri-hépatique (TPH) est un procédé thérapeutique à part entière, dont l’indication doit être précoce et la réalisation soigneuse mais rapide. S’il fut au début souvent choisi en désespoir de cause, il a acquis droit de cité dans l’arsenal opératoire des traumatismes graves du foie depuis les années 90. Il a sa place dans le cadre plus large des « laparotomies écourtées » [1]. Son principe est la réalisation de la compression d’un foie sévèrement lésé pour en assurer l’hémostase, et cela pendant une durée qui va de quelques heures à quelques jours. Cette compression mécanique s’oppose à une hémorragie devenue « non chirurgicale », ou qui va le devenir à coup sûr si des gestes de réparation obstinée des lésions sont tentés. Ses indications sont maintenant bien connues [2-4] et les critères de décision les plus caractéristiques peuvent être résumés comme suit. On doit d’autant plus volontiers mettre en place un TPH en présence d’une lésion grave et hémorragique du foie que : 1) la lésion hépatique est profonde, droite (haut située sur le dôme en particulier), et se « rapproche » du trajet de la veine hépatique droite ; 2) une transfusion de 5 culots au moins a été nécessaire ; 3) le pH est inférieur à 7,25 ; 4) la température centrale est inférieure à 34 ; 5) le patient est polytraumatisé. Ce procédé est probablement le seul qui, dans les cas les plus graves, peut permettre de sauver provisoirement la vie du patient, mais les suites de l’intervention sont fondamentales. L’embolisation artérielle doit alors être systématiquement discutée, la réanimation est intensive et vise à corriger hypothermie, acidose, coagulopathie le plus vite possible. La nécessité d’avoir à réintervenir à tout moment doit justifier une confrontation chirurgien-réanimateur à un rythme soutenu.

Installation et incision Le patient est en décubitus dorsal strict. Les deux bras restent disponibles pour la réanimation anesthésique. Si un pantalon anti-G est en place, son ablation est retardée au maximum. Si le patient est en collapsus sévère ou a dû être massé, une compression par le poing de l’aorte sus-coeliaque en sous-xyphoïdien peut être réalisée pendant l’asepsie. Le champ opératoire comprend tout l’abdomen et le thorax, et va loin dans les flancs. L’incision est médiane xypho-sous-ombilicale en traumatologie abdominale. Elle permet un agrandissement en sternotomie basse dans les cas, exceptionnels, où la veine cave intrapéricardique doit être contrôlée. Si elle ne donne pas un « jour » suffisant sur le foie, un refend horizontal peut être fait, mais si la décision de TPH est prise suffisamment tôt, elle suffit le plus souvent pour sa mise en place.

Reconnaissance de la gravité de la lésion C’est une main introduite, prudemment, en direction du foie qui saigne qui permet de « deviner » qu’il s’agit d’une lésion grave, profonde, du dôme. Si un ou deux des éléments de gravité cités en introduction sont présents, on ne cherche pas à comprendre la lésion, mais seulement à stopper l’hémorragie.

Compression bimanuelle du foie On comprime le foie, d’une part en le tassant sur luimême en empaumant largement le foie droit et le lobe gauche et, d’autre part en le poussant littéralement vers le haut, pour le comprimer contre le diaphragme, et contribuer ainsi à refermer la ou les fractures et à « contrôler » au mieux possible des plaies probables de veines sushépatiques ou de leurs branches. On confie alors cette tâche de compression à l’aide. On profite de cet instant pour rapidement s’assurer de la présence ou non d’une autre lésion abdominale, hémorragique ou non. On met en place un lacs sur le pédicule hépatique dans deux situations : 1) si le projet de TPH mérite d’être rediscuté parce que la situation est très favorable (patient stable, hémostase évidente et très facile, équipe chirurgicale et anesthésique solides) ; 2) si le TPH n’est pas efficace (voir plus loin).

Mise en place du tamponnement péri hépatique De grandes compresses sont tassées entre la loge rénale droite et la main gauche de l’aide, qui pousse le foie droit en dedans, en haut, et en avant. Elles remplacent petit à petit cette main. Il faut tasser suffisamment de compresses en arrière, mais prendre garde à ne pas appuyer directement sur la veine cave inférieure (risque de compression cave, d’anurie, etc.). Du coté gauche, on réalise la même manoeuvre en tassant les compresses entre l’estomac et la face inférieure du lobe gauche qui se trouve repoussé vers le dehors et vers le haut.

À ne pas faire : « Aller voir » en tirant sur le foie Dans le but de comprendre le type de la lésion et l’origine du saignement, l’opérateur attire le foie droit vers le bas et vers l’avant. Cette manoeuvre peut déclencher une catastrophe par aggravation des lésions, ouverture de la plaie et de la veine sushépatique. À ne pas faire : tamponner « sur » le foie Si les compresses sont glissées entre la coupole diaphragmatique et le dôme hépatique, elles réalisent progressivement la même manoeuvre que sur la figure précédente, et écartent la fracture au lieu de la refermer sur elle-même et contre le diaphragme.

La fermeture de la paroi Rapide, simple, non compressive. En raison du volume du TPH et de l’oedème intestinal très fréquent, il faut utiliser un procédé de relaxation et de prévention du syndrome du compartiment abdominal [5]. On a le choix entre trois procédés : 1) La fermeture cutanée pure par surjet, qui peut suffire ; 2) La mise en place d’un « sac de Bogota », feuille de polyane suturée au bords de l’aponévrose et permettant une relaxation adaptée (a) ; 3) Le « Vacuum Pack » (b) [6], procédé très efficace, rapide, et de gestion ultérieure très commode. Une feuille de polyane multiperforée est étalée sur les viscères en dépassant les limites de la laparostomie. Un matelas de compresses remplit l’espace laissé libre entre les berges de la plaie et contient deux drains mis en aspiration forte et continue (dès leur mise en place et même pendant le transport en réanimation ou en artériographie). Le tout est recouvert d’un grand stéridrape adhérant jusque dans les flancs. Lorsque « ça ne marche pas », que le foie saigne trop et que le TPH semble inefficace : 1) refaire le TPH, plus tassé ; 2) tester le clampage du pédicule, et s’il est efficace considérer qu’une lésion artérielle importante est en cause ; 3) choisir alors entre ligature de l’artère hépatique (dangereuse sur un TPH), transfert en urgence en artériographie pour embolisation, et mise en place d’un lacs occlusif sortant à travers la paroi pour clamper l’artère pendant le trajet en artériographie ; 4) Le dernier choix est l’option « chirurgicale » faite de clampages multiples et d’hépatotomies ou d’hépatectomie, et dont les risques sont à notre avis encore supérieurs à l’attitude précédente. Le TPH est un procédé capable de sauver temporairement des patients dans un état critique, permettant au blessé de bénéficier de la réanimation la plus intensive et de la radiologie interventionnelle. Il peut aussi permettre le transfert dans un centre plus spécialisé.

L’ablation du matériel, quand aucune réintervention précoce n’est déclenchée, trouve sa place à J1 ou J2 si le patient est stabilisé, mais peut être repoussée entre le troisième et le cinquième jour sans inconvénient. Elle est alors le plus souvent simple à réaliser.

Plaies des veines sus-hépatiques et de la veine cave inférieure Elles sont particulièrement graves puisqu’elles ont encore la réputation d’être presque toujours mortelles. Cependant, la survie de ces patients a été améliorée au cours des dernières années grâce au développement de la prise en charge non opératoire des traumatismes du foie et du packing périhépatique qui ont fait passer la mortalité à un tiers de ces patients. L’abord direct de la plaie a été proposé. Il ne doit pas se faire en abaissant le foie, manœuvre qui expose au risque d’hémorragie incontrôlable et d’embolie gazeuse, toutes deux mortelles, mais par voie transparenchymateuse. Le shunt atriocave doit être abandonné du fait de ses résultats catastrophiques. Artériographie avec embolisation Sa place reste à définir dans les traumatismes du foie. Certains auteurs ont publié des résultats très encourageants avec un taux de succès de 85 %. En pratique, elle fait partie de l’arsenal thérapeutique dans la prise en charge non opératoire de ces malades, notamment dans les hématomes souscapsulaires expansifs. En cas d’hémorragie active détectée au scanner, on peut discuter une embolisation ou une laparotomie exploratrice, sans que l’une ou l’autre de ces attitudes puisse être privilégiée à l’heure actuelle en l’absence d’étude comparative. On peut cependant prédire qu’au cours des prochaines années, la place de l’artériographie avec embolisation de saignements hépatiques actifs d’origine artérielle va augmenter. Au total L’attitude vis-à-vis d’une contusion hépatique doit être « minimaliste ». Elle privilégie l’attitude non opératoire en respectant des critères précis. Seuls 20 % des traumatisés seront opérés en urgence pour un choc hémorragique rebelle à la réanimation. Les équipes chirurgicales et de réanimation doivent être expérimentées, et il faut disposer d’un plateau technique performant. Dans le cas contraire, il est nécessaire de transférer le patient en milieu spécialisé, après avoir, si besoin, contrôlé l’hémorragie par un packing péri-hépatique.

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