ANESTESI

Plastisitas neuron Plastisitas neuron merupakan kemampuan sistem saraf untuk mengadaptasikan struktural organisasinya terhadap situasi baru maupun akibat trauma. Untuk mengembalikan fungsinya tersebut sistem saraf mengatur kembali (reorganisasi) sinapdengan regenerasi akson dan atau membentuk akson kolateral, atau dengan memperbaiki kembali koneksi sebelum trauma yang masih berpotensi untuk mengantarkan impuls. Sebagai alternatif neuroplastisity mungkin melibatkan struktur neuron yang berada pada area yang tidak mengalami kerusakan untuk melakukan fungsi yang sama. Hyperalgesia Hyperalgesia : peningkatan sensitivas terhadap nyeri yang bersifat abnormal, yang dapat disebabkan karena kerusakan nociceptor atau saraf perifer Hyperalgesia pada lokasi tertentu (focal form), discrete atau difuse pada seluruh tubuh. Hyperalgesia yang focal berkaitan dengan adanta trauma dan dibedakan menjadi dua: a. Primary hyperalgesia : merupakan peningkatan sensitivitas terhadap nyeri di daerah luka b. Secondary hyperalgesia : merupakan peningkatan senitivitas terhadap nyeri di daerah sekitar luka, dimana jaringannya belum mengalami kerusakan. Disamping itu juga dikenal hyperlagesia yang diinduksi opioid. Disebabkan karena penggunaan opioid dalam jangka panjang pada penanganan nyeri kronis. Allodinia Merupakan yang nyeri yang timbul oleh suatu stimulus yag pada keadaan normal/ orang normal tidak menibulkan nyeri . Allodinia dapat dibedakan menjadi dua yaitu : 1. Mechanical allodinia: dikenal juga sebagai taktile allodinia, dapat disebabkan karena adanya tekanan yang ringan pada jaringan (static mecanical allodinia), atau akibat memar (dynamic mecanical allodinia) 1 baik dimasa perkembangan, perubahan lingkungan

2. Thermal allodinia : nyeri yang disebabkan karena kontak dengan suhu panas atau dingin pada bagian kulit yang secara normal tidak menimbulkan nyeri. Terjadiya allodinia dapat disebabkan oleh berbagai macam faktor, namun berkaitan dengan sel nociceptor dan sensasi mekanik . terjadi pada pasien yang mengalami neuropati, postherpetic neualgia, fibromyalgia, migrain, spinal cord injury. Pain is multifaced phenomenon : nyeri dipengaruhi oleh faktor biologis, psikologis, dan sosial Penanganan nyeri menurut WHO Menurut WHO penanganan nyeri dibedakan berdasarkan intensitas nyerinya. Analgesik yang diberikan sesuai dengan keparahan nyeri, yaitu ringan, sedang atau berat 1. Untuk nyeri ringan : analgesik sederhana (non opioid) a. Topikal atau oral analgesik non opioid sederhana b. Dirambah dengan adjuvan seperti trisiklik antidepresan, antikonvulsan (pregabalin, gabapentin) 2. Nyeri sedang : opioid lemah a. Opioid lemah, seperti tramadol, codein phosphat, atau dextropropoxyphene b. Ditambah dengan adjuvan trisiklik antidepresan, anticonvulsan 3. Nyeri berat : opioid kuat a. Opioid kuat, misalnya morpin, oxycodone b. Ditambah dengan adjuvan

2

Gambar . analgesic 3-step ladder WHO Adaptasi anagesik ladder WHO. Analgesic four lader merupakan modifikasi dari three ladder yang dibuat oleh WHO pada tahun 1986. Hal ini karena three ladder memiliki kelemanan. Seringkali penanganan nyeri berdasarkan three ladder yang bertahap tidak mampu dan tidak efisien dalam penanganan nyeri yang sangat hebat. Oleh karena itu diperlukan penanganan nyeri yang lebih cepat dengan menggunakan prosedur bedah saraf untuk menstimulasi otak, secara invasif melalui nerve block, neurolytic block therapi, dan stimulasi spinal. Prosedur infasif tersebut merupakan langkah (step) ke empat dalam modifikasi analgesik step laddder WHO

3

Gambar. Analgesik 4-step ladder WHO.

Tekanan Osmosisi
Osmosis berasal dari kata yunani, yang artinya mendorong, merupakan perpindahan pelarut murni ke dalam larutan dari konsentrasi pelarut yang lebih tinggi ke konsentrasi yang lebih rendah melewati membran semipermeabel. Dimana membran semipermeabel yaitu membran yang hanya dapat dilewati oleh pelarut misalnya air sedangkan zat terlaru tidak dapat melewati membran semipermeabel.

Gambar: peritiwa osmosis Jika dua larutan yang berbeda dipisahkan oleh membran impermeabel menjadi subtansi terlarut, perpindahan air terjadi melalui membran dari daerah dengan konsentrasi zat terlarut 4

rendah ke daerah dengan konsentrasi zat terlarut tinggi sampai larutan tersebut mempunyai konsentrasi yang sama. Besarnya kekuatan ini tergantung pada jumlah partikel yang terlarut dalam larutan dan bukan pada beratnya. Jumlah partikel yang terlarut dalam satu unit air menentukan osmolalitas atau konsentrasi suatu larutan, yang mempengaruhi perpindahan air antara kompartemen cairan. Tekanan yang ditimbulkan dari osmosisi merupakan besarnya tekanan yang dibutuhkan untuk menghentikan aliran air oleh osmosis.

Tekanan Onkotik Tekanan Osmotik Koloid atau tekanan onkotik merupakan tekanan yang tercipta karena adanya cairan molekul yang tidak bisa berdifusi berukuran besar seperti protein plasma. Protein plasma akan membentuk tekanan osmotic kapiler disebut juga tekanan onkotik, dengan tekanan kira-kira 26 mmHg. Interstitium juga mengandung protein dalam jumlah kecil, sehingga tekanan yang timbul memiliki rentang antara 0.1 – 5 mmHg yang berlawanan dengan tekanan onkotik kapiler. Tekanan onkotik tidak banyak bervariasi antara ujung-ujung kapiler.

Tekanan Hidrostatik Tekanan hidrostatik, merupakan daya yang dikeluarkan oleh cairan yang ditekan terhadap dinding. Di kapiler, tekanan hidrostatik sama dengan tekanan darah kapiler. Tekanan hidrostatik kapiler cenderung mendorong cairan keluar dinding kapiler. Tekanan hidrostatik lebih tinggi di ujung kapiler arteri dibandingkan diujung vena kapiler. Tekanan hidrostatik insterstitial tidak ditemukan karena cairan interstitial secara terus menerus dikeringkan oleh pembuluh limfe. Sehingga tekanan hidrostatik net yang ditemukan adalah sama dengan tekanan darah kapiler Osmolalitas Osmolalitas mengukur kemampuan larutan untuk menciptakan tekanan osmotik, dimana dapt mempengaruhi arah pergerakan air. Osmolalitas merupakan perhitungan jumlah partikel pada 1 L larutan . Satuan osmolality yaitu mmol/L. Osmolalitas menghitung jumlah partikel yang mempengaruhi osmosis pada suatu larutan, dan setara dengan dengan jumlah total molalitas dari senua zat terlarut pada suatu larutan. Osmolalitas dari cairan fisiologis sangat dipengaruhi oleh molekul berukuran kecil yang tersedia dalam konsentrasi yang tinggi seperti; sodium, potasium, clorida, bicarbonat, urea, 5

glukosa. Secara keseluruhan molekul-molekul tersebut membentuk hampir 95% dari total osmolalitas serum. Komponem srum yang berukuran besar misalnya protein serum (albumin) hanya sedikit berperan dalam osmolalitas serum. Misalnya osmolalitas albumin yaitu

0,6mmol/L. osmolalitas juga dapat dipengaruhi oleh adanya senyawa eksogen seperti etaniol, metanol, etilen, glicol, manitol, dimana konsentrasinya dalam darah dapat cukup tinggi untuk merubah osmolalitas darah. Apabila terjadi penurunan osmolalitas cairan estraselular maka air akan berpindah dari ekstraselular menuju intraselluler. Sedagkan jika terjadi peninggkatan osmolalitas cairan ekstraselular maka akan menimnulkan perpindahan cairan dari intraselular enuju ekstraselular. Tekanan osmolar cairan Tekanan osmotik plasma dipengaruhi oleh konsentrasi zat yang terlaru didalamnya, yaitu :

6

Jenis, Komposisi dan Osmolaritas Cairan

Na+ mEq /L D5% NaCl 0,9% RL 6% HES 154 130 154

ClmEq /L 154 109 154

K+ mEq /L 4 -

Ca2+ mEq /L 3 -

Mg mEq /L -

Glu kosa g/dL 5 -

Lak tat mEq /L 28 -

HCO3 MEq/ L -

Ase tat mEq/ L -

Osmola riti Mosmol /L 253 308 273 310

Nutrisi Kebutuhan kalori dari : 50% = karbohidrat 30% = protein 20% = lemak

1. Karbohidrat . Beberapa hal yang perlu diingat tentang manfaat karbohidrat yaitu: Mengurangi katabolisme protein Mengurangi penumpukan keton bodies akibat metabolisme fat. 1 gram karbohidrat = 4,1 kcal 1 gram fat = 9,3 kcal

Jika karbohidrat hanya berasal dari cairan dektrose 5% atau 10% maka dalam : 1000 cc D5 = 50 gram = 205 kcal

1000 cc D10 = 100 gram = 410 kcal Dapat dilihat bahwa pemenuhan kalori hanya dari larutan dextrose dengan isoosmolaritas saja tidak cukup, dengan demikian perlu tambahan kalori dari sumber lain misalnya emulsi lemak atau dengan karbohidrat jenis lain atau dengan konsentrasi yang lebih tinggi. Kebutuhan kalori ini perlu juga disesuaikan dengan:

7

· · · ·

Jumlah kebutuhan cairan harian (maintenance) Kebutuhan elektrolit terutama Na+ dan K+ Protein dan lemak Osmolaritas yang dapat ditoleransi vena perifer yaitu < 800 mOsm. Suatu hal yang sangat penting dalam pemberian dekstrose/glukose adalah karbohidrat jenis ini bersifat insulin dependent. Dengen demikian pemberiannya harus dimulai dengan konsentrasi yang rendah dan ditingkatkan secara perlahan dan harus merata dalam 24 jam. Penghentian pemberian dextrose secara mendadak atau tidak teratur dapat menyebabkan kadar gula darah yang turun tiba-tiba. Penjelasan hal ini adalah sebagai berikut; saat pemberian dekstrose konsentrasi tinggi kadar insulin juga tinggi dan saat konsentrasi pemberian diturunkan, insulin yang tinggi (overshoot insulin) dapat menyebabkan

hipoglikemia akut. Bila ada ketidakmampuan insulin daat terjadi hiperglikema. R/ Triofusin yang mengandung dextrose, fruktose dan xylitol, jarang menyebabkan hiperglikemia ataupun tambahan insulin.

2. Protein Pemberian protein untuk menjaga balance nitrogen positif, dimana protein berfungsi untuk regenerasi sel, enzim, dan berbagai reaksi biologis dalam tubuh. Untuk itu diperlukan 1 gram /BB/ hari. Yang paling diperlukan L-asam amino, oleh karena proses pembentukan protein lebih cepat. Perlu diingat larutan asam amino juga mengandung karbohidrat dan elektrolit. Pemberian asam amino/protein saja tanpa diberikan kebutuhan kalori,

menyebabkan asam amino dirobah menjadi energi melalui jalur glukoneogenesis. Dengan demikian pada pemberian asam amino yang bertujuan menjaga balance nitrogen positif, perlu ada ”perlindungan” kalori 25 kcal tiap 1 gram asam amino. Misalnya pada pemberian asam amino/protein 50 gram, dibutuhkan 1200 kcal atau 300 gram karbohidrat. Jika asam amino bertujuan sebagai “nitrogen sparing effect” dimana menjaga agar protein viscera atau otot tidak dirobah menjadi kalori, jadi balance nitrogen sama dengan nol, maka tidak perlu diberikan kalori. Larutan asam amino pada umumnya bersifat hiperosmotik, oleh karena itu pada pemberian melalui vena perifer perlu dilakukan pengenceran misalnya dengan dekstrose, atau dipilih asam amino dengan konsentrasi rendah. Contoh yang ada dipasaran R/ Aminofusin L600 dimana kandungan tiap 1000 cc sebagai berikut: Asam amino = 50 gram Karbohidrat = 100 gram 8

Na+ K+

= 40 mmol = 30 mmol

Osmolaritas = 1.100 mOsm R/ Pan Amin G: Asam amino = 27,2 gram Karbohidrat = 50 gram Na+ dan K+ = tidak ada Osmolaritas = 507 mOsm

3. Fat Misalnya R/Ivelip. Larutan ini tersedia dalam beberapa kemasan dengan konsentrasi 10% dan 20%. Satu liter larutan 20% mengandung 2000 kcal dengan osmolaritas yang rendah yaitu 270 mOsm. Pada botol 250 cc yang mengandung 50 gram lemak mengandung 500 kcal dengan osmolaritas yang sama. Larutan 20% dengan kemasan 250 cc atau 100 cc lebih disukai oleh karena mudah dalam pengaturannya. Cairan Harian Neonatus: = 60-80 cc/BB pada hari I = 80-100 cc/BB pada hari II = 100-120 cc/BB pada hari III dst. Bayi dan anak: = < 10 kg = 100 cc/BB

= 10-20 kg = 1000 cc + 50 cc/BB-10 = > 20 kg = 1500 cc + 20 cc/BB-20

Pada orang dewasa = 2000-3000 cc/hari, atau disesuaikan dengan status penderita.

4. Elektrolit Jumlah kebutuhan harian elektrolit bervariasi sesuai kepustakaan yang ada. = Na+ =1-3 mEq/BB/ hari = K+ =1-2 mEq/BB/hari. Ada yang menganjurkan pemberian kalium 30-40 mEq/hari sudah cukup atau 20 mEq tiap 1000 cairan. Kalium tidak diberikan pada 3-5 hari I atau jika produksi urine < 1000/ 24 jam pada penderita BB=70 kg, (atau kurang dari 1 cc/bb/jam untuk ). Dosis maksimum 100

9

mEq / hari dan diberikan secara drips yang dicampur dengan larutan lain, tidak boleh diberikan secara bolus. Kalium tersedia dalam kemasan 25 cc berisi 25 mEq. Natrium terdapat pada banyak jenis cairan, dan harus diperhatikan pada tiap kombinasi pemberian nutrisi. Misalnya Ringer Asetat ataupun Ringer Laktat mengandung 130 mEq.

Pemberian Pemberian nutrisi parenteral umumnya dimulai pada hari ke III pasca-bedah/trauma. Jika keadaan membutuhkan koreksi nutrisi cepat, maka pemberian paling cepat 24 jam pascatrauma/bedah. Jika keadaan ragu-ragu dapat dilakukan pemeriksaan kadar gula. Jika kadar gula darah < 200 mg/dl. pada penderita non diabetik, nutrisi parenteral dapat dimulai. Nutrisi parenteral tidak diberikan pada keadaan sebagai berikut: · · · · · 24 jam pasca-bedah/trauma gagal napas shock demam tinggi brain death (alasan cost-benefit) Vena perifer yang dipilih sebaiknya pada lengan, oleh karena pemberian melalui vena tungkai bawah resiko flebitis dan trombosis vena dalam lebih besar. Seperti telah dijelaskan diatas bahwa karbohidrat diperlukan sebagai sumber kalori. Dalam pemenuhan kalori adalah suatu keharusan dan multak ada dekstrose, sehingga mengurangi proses glukoneogenesis. Sebagai sumber kalori lain adalah emulsi lemak. Jika akan diberikan emulsi lemak sebaiknya terbagi sama banyak dalam hal jumlah kalori. Misalnya dibutuhkan jumlah kalori 1200 maka perhitungannya sebagai berikut: 600 kcal 600 kcal = glukosa 150 gram = fat 70 gram

Kombinasi ini menghindari keadaan hiperosmolar dan hiperglikemia. Pemberian emulsi lemak harus hati-hati dan sebaiknya diberikan seminggu sekali. Lebih baik jika dilakukan pemeriksaan fungsi hepar secara teratur.

10

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful