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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESTUDIO DE CASOS CLINICOS

AUTORA: DOCENTE:

Bach. SANJURJO DARMONT CLAUDIA Dc .Enf. JOSEFA CABRERA DIAZ

Trujillo Per 2012

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA PROGRAMA DE TITULACIN

ESTUDIO DE CASO 1

Juana Paredes, es una primigesta soltera de 16 aos de edad con 35 semanas de embarazo, durante sus controles prenatales anteriores, no ha tenido mayores problemas, acompaada por su pareja y su madre llega a emergencia del hospital Beln, refiere nauseas y vmitos, dolor en el epigastrio y cefalea intensa hace 24 horas, se siente temerosa y preocupada por su salud y como puede afectar a su beb.

A la valoracin inicial presenta edema tibial de 3+++,

presin arterial de

170/120 mmhg, al revisar su carnet de control prenatal, muestra una presin de 110/70 mmhg en su ltimo control hace 2 semanas, los exmenes de laboratorio arrojan un resultado de proteinuria > 5 g/ L/24 horas o >2++.en mtodo de tira en dos muestras de orina tomadas al azar, adems presenta cianosis por lo que ingresa rpidamente al Servicio de Obstetricia, ambiente de ARO y se le inicia tratamiento con sulfato de magnesio IV.

PREGUNTAS POR RESOLVER:

1. QU

SON

LOS

TRASTORNOS

HIPERTENSIVOS

DEL

EMBARAZO? Los trastornos hipertensivos del embarazo incluyen diversas

perturbaciones vasculares que se dan como resultado directo del embarazo, aparecen por primera vez a partir de las 20 semanas de gestacin, durante el parto, o en las primeras 72 horas del puerperio, dando como manifestacin comn una hipertensin arterial que puede acompaarse o no de una proteinuria y/o edema, las cuales pueden sumarse convulsiones y coma originando cambios vasculares en la madre y en la placenta.

Esta denominacin se reserva solo para los casos que aparecen en una mujer que previo al embarazo y en las primeras 20 semanas estuvo libre de estos trastornos.

2. DESCRIBA

BREVEMENTE

LA

CLASIFICACIN

DE

LOS

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

A.- Hipertensin Inducida Por El Embarazo. 1. Preclampsia. a) Leve. b) Grave. 2. Eclampsia. 3. Sndrome de Hellp

B.- Hipertensin que procede del embarazo

C.- Hipertensin Crnica Superimpuesta. 1.- Preclampsia agregada. 2.- Eclampsia agregada.

D.- Hipertensin Tarda O Transitoria

A) HIPERTENSION PRODUCIDA POR EL EMBARAZO. El sndrome hipertensivo agudo y especfico de la gestacin es peculiar de la mujer embarazada o purpera aunque ocasionalmente puede aparecer en otros primates es una de las ms seria y frecuentes complicaciones de la gestacin y pude dividirse en dos categoras: Preclampsia, Eclampsia y sndrome de Hellp.

1. PRECLAMPSIA: El diagnostico clsicamente se basa en el desarrollo de la hipertensin con proteinuria, edema o ambos despus de la vigsima semana de la gestacin es raro que estos sntomas aparezcan ms temprano.

Los criterios de diagnstico de la preclampsia son sencillos la presin arterial es de 140/90 o mayor o bien excede de los valores bsales en 30mmHg para la sistlica o 15mmHg, para la diastlica la presencia de estos criterios al menos con 2 registros con 6h de intervalos con la paciente en reposo hacen el diagnostico de Preclampsia. La cifra diastlica es la gua ms fidedigna en lo que respecta a la Preclampsia y puede excederse a 90mmHg cuando la cifra sistlica no es alarmantemente alta. La proteinuria es un signo importante de Preclampsia y vara notablemente con la gravedad del proceso. En la forma ms benigna cabe advertir en la orina slo una cantidad ntima de protena. Se define como la presencia de 500 mg o ms de protena en una muestra de orina en 24h, segn autores y de 300 mg segn otros; o bien una reaccin de 2 + mayor en una muestra tomada al azar. El edema es una acumulacin exagerada y excesiva de lquido en los tejidos siendo ms marcado en la cara, tobillos y dedos de las manos, esta retencin de agua se acompaa de la elevacin anormal de peso. Como el edema pre tibial y aun el de cara y manos es comn en pacientes embarazadas por lo dems normales, su presencia no debe significar que hay Preclampsia como su ausencia no permite negar que la haya. La preclampsia se considera grave o severa cuando se encuentra unos o ms de los siguientes hechos:

Preclampsia moderada: presenta presin arterial de 140/90 y una proteinuria de 0.3 g en 24h. Preclampsia severa: presenta presin arterial de 160/110 en 2 ocasiones como mnimo con 6 horas de intervalo cuando la paciente est en reposo en cama, acompaado de proteinuria cuando menos 5 g/ 24h.

Entre otros sntomas las pacientes con preclampsia pueden presentar: Oliguria (orina total en 24 hrs. inferior a 400 ml). Trastornos cerebrales o visuales, como alteraciones de la conciencia, cefalea, escotomas o visin borrosa. Edema pulmonar o cianosis. Dolor epigstrico el cual se cree se deba a hemorragia sub capsular del hgado lo que produce distensin de la cpsula de Glisson.

2. ECLAMPSIA. Es una extensin de la preclampsia, constituye un proceso agudo propio de la mujer gestante en fase puerperal que se caracteriza por la aparicin de convulsiones clnicas y tnicas durante las cuales hay prdida de la conciencia seguida por el estado de coma ms o menos prolongado. Aproximadamente en la mitad de los casos las convulsiones aparecen durante el trabajo de parto y en el resto de los casos aparecen despus del parto. Cualquier convulsin que ocurra ms de 48 horas despus del parto es ms probable que sea causada por una lesin subyacente del sistema nervioso central que por la eclampsia.

B) HIPERTENSION CRONICA: Probablemente todos los trastornos hipertensivos crnicos

independientemente de su causa predispongan al desarrollo de HPE agregada. Estos trastornos pueden ser un difcil problema de diagnstico diferencial y de tratamiento en mujeres que se presentan por primera vez para cuidados obsttricos despus de la vigsima semana de gestacin el diagnostico de hipertensin crnica se basa en cualquiera de los siguientes criterios. Historia de hipertensin con cifras de 140/90 o ms elevadas con anterioridad al embarazo.

Multiparidad o la presencia de hipertensin en un embarazo previo, o ambos hechos. Hemorragias y exudados al examen del fondo de ojo. Nitrgeno de la urea en el plasma superior a 20 miligramos sobre 100 ml. Niveles de creatinina en el plasma por arriba de 1mg sobre 100mg. Presencia de padecimientos crnicos como diabetes mellitas, enfermedades del tejido conectivo, etc.

C) HIPERTENSION CRONICA CON PRECLAMPSIA AGREGADA. Es el resultado del agravamiento de la hipertensin subyacente que ya exista con rpido desarrollo de edema y de proteinuria, a menudo hay un rpido progreso hacia la eclampsia, que

desgraciadamente puede desarrollarse antes de la trigsima semana de la gestacin.

Es difcil establecer criterios diagnsticos pero estos dependen de lo siguiente:

Datos comprobados de que la paciente tiene hipertensin crnica. Un proceso agudo de sobre agregado que se manifiesta por: Elevacin de la presin sistlica en 30mmHg o de la diastlica en 15- 20mmHg por arriba de la basal, en dos ocasiones cuando a 6 horas de intervalo.

Aparicin de proteinuria. Edema como se observa en las mujeres con preclampsia.

D) HIPERTENSION TARDIA O TRANSITORIA: Son las elevaciones temporales de la presin arterial que ocurren durante el trabajo de parto o en la primera parte del puerperio por lo general se eleva en las ltimas semanas del embarazo.

3. CULES SON LAS CAUSAS DEL SNDROME DE HELLP EN EL EMBARAZO?

El sndrome HELLP es una complicacin seria de la hipertensin inducida por el embarazo (problemas de alta presin del embarazo). Se presenta aproximadamente en 2 a 12 % de las mujeres con

hipertensin del embarazo. Generalmente se desarrolla antes del parto, pero puede presentarse tambin despus del mismo. El sndrome HELLP consiste en los siguientes problemas: Hemlisis - desintegracin de los glbulos rojos. Enzimas hepticas elevadas - dao a las clulas hepticas que altera la funcin heptica (detectado mediante anlisis de laboratorio). Plaquetas bajas - las clulas de la sangre necesarias para la coagulacin y el control de la hemorragia.

Algunos trastornos pueden aumentar el riesgo de desarrollar el sndrome HELLP, incluyendo:

Preclampsia durante el embarazo Embarazo previo con sndrome HELLP Hipoperfusion por tromboxano o prastaciclinas.

3. ESQUEMATICE LA FISIOPATOLOGA DEL SNDROME DE HELLP

An

permanece

poco

conocida,

est

asociada

con

un

dao

microvascular con lesin endotelial e hipoperfusin orgnica con deposicin de fibrina en los vasos sanguneos, incremento del consumo plaquetario y la activacin plaquetaria con liberacin de sustancias vasoactivas como la serotonina y el tromboxano A 2, que llevan a mayor dao endotelial. Existe otra teora menos aceptada que plantea que la entidad comienza con una activacin plaquetaria, la cual produce dao endotelial.

Los factores genticos tambin desempean un papel fundamental; parece que ciertos genotipos maternos y fetales confieren un riesgo aumentado de presentacin y desarrollo del HELLP. Se ha indicado que ciertos polimorfismos del gen del factor de necrosis tumoral alfa y ciertos genes fetales, como se ha observado en la deficiencia de hidroacil coenzima A deshidrogenasa fetal, se relacionan con un aumento en la incidencia de complicaciones hepticas severas como las observadas en HELLP y la necrosis grasa heptica del embarazo. La fibrina se deposita en los sinusoides hepticos, los obstruye, produce dao hepatocelular y dolor intenso.

4. CULES SON

LOS

SIGNOS

SNTOMAS

PRINCIPALES

DE LA ENFERMEDAD QUE PRESENTA JUANA PAREDES?

Signos y sntomas:

Nuseas y vmitos Dolor en el epigastrio Cefalea intensa hace 24 horas Se siente temerosa y preocupada por su salud y cmo puede afectar a su beb. Presenta edema tibial de 3+++ Presin arterial 160/110mmHg Proteinuria > 5 g/ L/24 horas o >2++. Cianosis

5. QU

EXMENES

DE

LABORATORIO

SON

IMPORTANTES

ORDENAR EN EL CASO DE JUANA PAREDES, APARTE DE LOS YA INDICADOS?

Anlisis repetido de orina: Para investigar proteinuria fin de controlar la evolucin y establecer pronostico. Hemograma, hemoglobina, hematocrito, leucocitos, plaquetas, glucosa, urea, creatinina, cido rico, depuracin de creatinina, pruebas hepticas, perfil de coagulacin, urocultivo.

Pruebas cruzadas Gases sanguneos arteriales

Examen auxiliar: realizar una ecografa para evaluar el crecimiento y desarrollo fetal, as como su bienestar.

6. QU ES EL SULFATO DE MAGNESIO,

CULES SON SUS

EFECTOS PRINCIPALES, DOSIS Y CUIDADOS IMPORTANTES DEBE TENER EN CUENTA PARA SU ADMINISTRACIN EN LA SRA. JUANA PAREDES?

Efectos principales: El sulfato de magnesio es el tratamiento de eleccin para

prevenir las convulsiones en casos de hipertensin inducida por el embarazo. Se usa como anticonvulsivante (no es un hipotensor, aunque en los primeros 30 a 60 minutos puede ocasionar un descenso de la presin arterial), disminuye la cantidad de acetilcolina disponible para la transmisin neuromuscular, tiene un efecto hipotensor leve, e inhibe las contracciones uterinas.

Su concentracin srica teraputica es de 4-8mg/dl; concentraciones de 10-12mg/dl, provocan la desaparicin de los reflejos, especialmente del

rotuliano, de 12-15mg/dl generan bradipnea o para respiratorio y ms de 15 mg/dl pueden ocasionar paro cardiaco.

Dosis: Intravenosa: 1. Usar 1000ml D5 y retirar 80ml. 2. Aadir 80ml de MgSo4 en solucin al 50% que contenga 40g/1 o 1g/25ml. 3. Administrar inyeccin de carga de 4g. a. Llenar el volutrol con 2g MgSo4 (50ml) y aadir 2g (4ml) de solucin de MgSo4 al 50% para un total de 4g MgSo4(54ml) b. Instilar la dosis de carga de 4g de MgSo4 en un lapso de 15 a 20 minutos. c. Valorar los signos vitales cada 5-15 minutos durante la dosis de carga y registrarla en las notas de enfermera. 4. Tras la inyeccin de carga, el tratamiento con MgSo 4 consiste en administrar de 1 a 2g/h o siguiendo las rdenes del mdico.

Intramuscular: 1. 10g de MgSo4 en 20ml de solucin de 50% 2. Cuando se administra en dosis divididas se aplican 10 ml en cada glteo. 3. Aadir 0.5ml de lidocana a cada 10ml de MgSo4 en la jeringa.

Cuidados De Enfermera: No debe administrarse rpidamente (riesgo de paro cardiaco) Durante su uso deben controlarse los reflejos rotulianos, frecuencia respiratoria y diuresis, ya que la intoxicacin por sulfato de magnesio en sus inicios produce hiporreflexia, bradipnea y oliguria. Valorar los sntomas de intoxicacin con MgSo4

(hipermagnesemia).

1. Signos tempranos: a. Calor generalizado b. Enrojecimiento c. Sed d. Sudacin e. Depresin de los reflejos f. Hipotensin g. Flaccidez

2. Signos tardos: a. Depresin del sistema nervioso central b. Parlisis respiratoria c. Hipocalcemia d. Arritmias cardiacas e. Colapso circulatorio f. Bradicardia fetal Valorar los reflejos tendinales profundos cada una o cuatro horas si la paciente recibe instilacin continua por VI o antes de cada dosis si se le administra terapia intermitente. La desaparicin del reflejo rotuliano es uno de los signos clnicos ms importantes para detectar hipermagnesemia. Si la paciente recibi anestesia regional (epidural) ser necesario emplear el reflejo del bceps o radial. Valorar la depresin del sistema nervioso central, que se caracteriza en el inicio por ansiedad. Despus cambia a somnolencia, letargo, habla ininteligible, marcha atxica y tendencia a caer de lado al estar en posicin erecta. Evaluar en forma constante la orientacin de la paciente a personas, lugar y tiempo. Vigilancia contnua del consumo y la produccin cada hora. Se debe obtener la gravedad especfica. Se examina la orina para detectar proteinuria, color, volumen (30ml o ms por hora). Valorar la presin arterial y la temperatura, el pulso y la respiracin por lo menos cada 15-30 minutos si la paciente recibe infusin IV. Para la paciente con tratamiento intermitente de MgSo4 se debe

tomar la presin arterial y la temperatura, el pulso y la respiracin antes y despus de cada administracin. a. No administrar MgSo4 si las respiraciones de las pacientes son menos de 12 a 14 por un minuto o hay descenso de la FC, la PA o algn otro signo de sufrimiento fetal. Determinar el nivel de Mg cada seis horas o segn las indicaciones valorando los reflejos tendinales profundos, el estado respiratorio y el estado de conciencia. Valorar signos y sntomas. a. Valorar quejas de dolor de cabeza, malestar general, nausea y vomito para determinar si estos signos se deben a progresin de la toxemia o al tratamiento farmacolgico. b. Valorar las quejas de dolor en el sitio de inyeccin se administra MgSo4 IM Mantener una solucin de gluconato de calcio al 10% junto a la cama de la paciente. a. Este es el antdoto para la intoxicacin con magnesio (en general invierte la depresin respiratoria y el bloqueo cardiaco). La dosis es de 5-10mEq (10-20ml) por IV en un lapso de 3 minutos.

8. ELABORE ENFERMERA,

LOS

PRINCIPALES

DIAGNSTICOS

DE

SUS OBJETIVOS, CUIDADOS. FUNDAMENTADOS

EN EL CASO DE JUANA PAREDES.

1. Dx. Exceso de volumen de lquidos relacionado con retencin de agua y sodio, vasodilatacin perifrica, y alteracin en el sistema renina-angiotensina evidenciado por edema tibial.

Objetivos: Disminuir el exceso del volumen de lquidos.

Acciones de enfermera:

Valoracin del edema

Medir la presin arterial cada 4 horas, consultar al mdico si presenta presin alta, proteinuria o ganancia de peso. Colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo, para mejorar la funcin renal, reduce la presin arterial, incrementar el riego sanguneo dela placenta, movilizacin de lquido extravascular y reduccin de la produccin de catecolaminas endgenas.

Explicar que hay que moderar el consumo de sal y beber 8-10 vasos diarios de agua, salvo que este contraindicado. En general el consumo de lquidos y sodios no se restringe ni se fuerza.

Proporcionar un reposo en agua (es decir, tomando un bao), la investigacin indica que el edema mejor con estos periodos. en el embarazo, puede reducirse

Desaconsejar tumbarse sobre la espalda, sentarse de forma prolongada sin elevar los pies o permanecer mucho tiempo de pie. Registrar el peso corporal diario. Medir la ingestin de lquidos y diuresis todos los das Ordenar una dieta rica en protenas, facilita la excrecin de los lquidos. Ensear a ponerse medias elsticas. Fundamento cientfico:

La valoracin proporciona datos base y punto constante de referencia para vigilar los cambios y valorar las intervenciones. La restriccin de lquido se determina en funcin del peso de la gestante y a la respuesta del tratamiento. Un control de peso diario nos hace saber la ganancia o perdida del mismo, de acuerdo a esto podremos determinar si existe progreso en los problemas.

Ya que aumenta los niveles de sodio y retiene lquidos. la informacin, fomentar la cooperacin del paciente y sus familiares en cuanto a la restricion de lquidos.

2. Dx. Alteracin de la perfusin tisular perifrica relacionado con vasoespasmo cianosis o vasoconstriccin vascular evidenciado por

Objetivo: Favorecer una adecuada perfusin tisular perifrica.

Acciones:

Control de FV. Controlar saturacin de oxigeno. Colocar en posicin semifowler. Evaluar el estado de conciencia. Medir la albumina en orina cada cuatro horas. Valorar los reflejos tendinales profundos de los bceps y cudriceps. Administrar antipertensivos segn indicacin medica..

3. Dx. Alteracin del bienestar y confort: Dolor relacionado con sntomas de la enfermedad evidenciada por cefalea, epigastralgia, edema, nuseas y vmitos.

Objetivo: Incrementar el confort de la paciente.

Acciones:

Mantener en reposo. Proporcionar a la paciente una posicin adecuada. Proporcionar un ambiente tranquilo y continuado de estmulos externo mnimos. Ensear las tcnicas de relajacin. Permanecer con la madre, informar y compartir con ella sus temores.

4. Alto riesgo de sufrimiento fetal relacionado con alteracin de la irrigacin de los tejidos uteroplacentarios.

Objetivo: Disminuir el sufrimiento fetal.

Acciones:

Valorar y controlar en forma continua el bienestar fetal mediante: Los ruidos cardiacos fetales (por auscultacin o por monitor fetal electrnico). Registrar la actividad fetal

Explicar los signos de placenta (dolor abdominal, sangrado, la tensin del tero, disminucin de la actividad fetal) Colocar a la madre en decbito lateral izquierdo, porque esta posicin disminuye la oclusin de la vena cava inferior por el utero, facilitando el retorno venoso al corazn.

Colaboracin con la ecografa mdica. Administra oxigeno segn indicacin mdica, esta medida incrementa el aporte de oxgeno al feto. Preparar psicolgicamente a la madre para la probabilidad de un parto vaginal o un parto por cesrea.

5. Ansiedad relacionado al actual estado de salud de la paciente

Objetivos: paciente disminuir su ansiedad.

Acciones: Dar tranquilidad y comodidad. Corregir todo error e informacin incorrecta que tenga el paciente sobre el procedimiento. Determinar el conocimiento del paciente acerca de su condicin, su pronstico y medidas de tratamiento. Brindar tcnicas de relajacin. Fundamento cientfico: Es posible animar al paciente a que utilice estrategias previas de afrontamiento en la crisis actual, la valoracin permite plantear intervenciones individualizadas.

6. Dx. C Objetivo: Paciente incrementara su conocimiento acerca del mal que le aqueja.

Acciones: Buscar y observar los signos tempranos de los procesos

hipertensivos del embarazo. Educar a la paciente con respecto a los signos y sntomas de la del sndrome de los trastornos hipertensivo. Escuchar las inquietudes del paciente. Educar a la paciente sobre las consecuencias que podra tener en ella y en el feto si es que no toma las medidas preventivas. Involucrar a la paciente en las actividades a intervenir. Brindar apoyo emocional.

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ESTUDIO DE CASO 2

Martha Ramrez es una mujer multigrvida de 26 aos que ingresa en la sala de alto riesgo obsttrico del Hospital Beln de Trujillo con 26 semanas de edad estacional con hemorragia indolora y profusa. A la entrevista refiere que Martha estaba realizando sus labores domsticas habituales cuando comenz la hemorragia; manifiesta que la sangre era un rojo brillante que corri por sus piernas e hizo un charco en el suelo y pregunta en forma reiterativa Qu hice para causar esto? Al examen fsico revela los siguientes signos vitales: T 39,5c, pulso 112 latidos/min, respiraciones 20/min y presin arterial 80/60 mmhg. El tero est blando a la palpacin, le prescriben las siguientes pruebas de laboratorio: Cuadro hemtico completo, perfil de coagulacin, tiempo de sangrado, grupo sanguneo y RH. Se inicia con una perfusin intravenosa con un catter n 18. La revisin de los hallazgos de laboratorio revela una hemoglobina de 7,2g/dl, hematocrito de 21% y recuento de plaquetas de 85,000/mm3.

PREGUNTAS POR RESOLVER:

1. QU SON LOS TRASTORNOS HEMORRGICOS MATERNOS?

Se entiende como trastorno hemorrgico durante el embarazo todo aquel sangrado que se produzca a travs de la vagina en cualquier momento del embarazo. El sangrado en el embarazo es anormal. La causa de hemorragia durante el embarazo por lo general se considera teniendo en cuenta la etapa de la gestacin en que es ms probable que se produzcan.

2. DESCRIBA BREVEMENTE LA CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS HEMORRGICOS MATERNOS SEGN TRIMESTRE DEL EMBARAZO. Las afecciones placentarias que producen sangrado y posible hemorragia en el embarazo avanzado ponen en grave peligro el bienestar fetal y la salud de la madre. Entre ellas tenemos: Primer trimestre: Aborto Amenaza de aborto Embarazo ectpico Mola hidatiforme Tercer trimestre: Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta Rotura uterina Rotura de vasa previa

3. DEFINA BREVEMENTE Y ESPECIFIQUE LOS TIPOS DE TRASTORNOS HEMORRGICOS DEL TERCER TRIMESTRE. PLACENTA PREVIA: La placenta se implanta en el segmento uterino inferior (en vez de en la regin superior del tero, como es normal), de manera que tapa en forma parcial o total la regin del crvix. Hay cuatro tipos que se diferencian segn el grado de afeccin: a. Placenta previa parcial: Se produce cuando la placenta tapa de modo parcial el orificio interno. b. Placenta previa total: Se produce cuando la placenta tapa en su totalidad el orificio interno. c. Placenta previa marginal: Se produce cuando la placenta se encuentra justo sobre el borde del orificio interno. d. Implantacin baja: Se produce cuando la placenta se encuentra muy cerca del orificio interno. Es el ms comn de los casos. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA: Separacin total o parcial de la pared uterina de una placenta normalmente

implantada antes del nacimiento del lactante y despus de las 20 semanas de gestacin. Puede ser total, parcial, grave, moderada o leve.

4. ELABORE DIFERENCIAS SUSTANCIALES ENTRE DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Y PLACENTA PREVIA.

DIFERENCIAS SUSTANCIALES Placenta previa Desprendimiento de placenta Nmero de embarazos, Hipertensin materna, gestacin mltiple, edad nmero de embarazos Factores de avanzada (mayor de 35 aos), considerables, riesgo incisiones uterinas, nacimiento hidramnios, previo por cesare, traumatismos externos, presentacin plvica. cordn umbilical corto. Hemorragia indolora que Hemorragia, puede o no aparece al final del segundo ser externa (con trimestre o en el tercer frecuencia es de color trimestre y puede ser de caf oscuro) Sntomas mnima a grave (en general de El tero se siente rgido color rojo brillante) y sensible; se observan contracciones uterinas El tero est blando y con tono normal. tetnicas persistentes (desprendimiento grave) La hemorragia que se observa El choque esta fuera de es comparable a los signos de proporcin con respecto Pronostico choque. a la hemorragia. Mortalidad materna 0.1% Mortalidad materna 0.55% Mortalidad perinatal 15% Datos Implantacin anormal de la Implantacin normal de ultrasonograficos placenta segmento uterino la placenta: en el inferior. segmento uterino superior. Hemorragia Hemorragia Choque hipovolmico Choque hipovolmico Trombocitopenia Defectos de la coagulacin Anemia Complicaciones Rotura Fallo renal prematura de membranas y trabajo de parto Anemia prematuro Mala posicin fetal

Hemorragia en el puerperio Desgarramiento del tero 5. IDENTIFIQUE EL TIPO DE TRASTORNO HEMORRGICO QUE

PRESENTA LA SRA. MARTHA RAMREZ El trastorno hemorrgico que presenta la Sra. Martha Ramirez es Placenta previa

6. CULES SON LOS SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES DE LA ENFERMEDAD QUE PRESENTA LA SRA. MARTHA RAMREZ?

Hemorragia indolora y profusa color rojo brillante tero blando a la palpacin T39,5C, Fc: 112 latidos/min Fr: 20/min P/A: 80/60mmHg Hemoglobina de 7,2g/dl Hematocrito de 21% Recuento de plaquetas de 85,000/mm3.

7. QU EXMENES DE LABORATORIO SON IMPORTANTES ORDENAR EN EL CASO DE LA SRA. MARTHA RAMREZ, APARTE DE LOS YA INDICADOS?

Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado, fibringeno. RPR AGA ELISA FACTRO RH PRUEBAS CRUZADAS

8. ELABORE LOS PRINCIPALES DIAGNSTICOS DE ENFERMERA, SUS OBJETIVOS, CUIDADOS FUNDAMENTADOS EN EL CASO DE LA SRA. MARTHA RAMREZ.

1. Dx. Desequilibrio de volumen de lquidos relacionado con complicaciones hemorrgicas durante el embarazo, evidenciado por sangrado activo.

Objetivos: Mantener un volumen adecuado de lquidos en el paciente. Acciones de Enfermera: Valorar la prdida de sangre de la madre Monitorizar cada 15 minutos las constantes vitales. Mantener a la paciente en reposo en cama, en decbito dorsal y recostado de lado. Iniciar y controlar los lquidos intravenosos para reponer el volumen circulatorio. Peso corporal . Balance de lquidos (ingresos y perdidas). Diuresis diaria. Observar estrechamente al paciente y detectar posibles signos de empeoramiento. Vigilar los valores de la biometra hemtica. Administrar suplementos de hierro en caso de prescripcin mdica.

2. Dx. Alteracin de la perfusin tisular perifrica relacin con disminucin del volumen sanguneo evidenciado por Hemoglobina 7.4 mg/dl.

Objetivo: Paciente mantendr una adecuada perfusin tisular Acciones: Colocar en posicin semifowler Controlas las funciones vitales cada 2 horas Vigilar el llenado capilar

Medir la saturacin de oxigeno. Administrar oxigeno complementario segn prescripcin mdica. Evitar mayor hemorragia, evitar los exmenes vaginales y rectales as como enemas. Vigilar los resultados de las pruebas de coagulacin sangunea.

3. Dx. Riesgo de la vinculacin materno-fetal relacionado con la situacin actual de salud.

Objetivo: Evitar alteraciones en la vinculacin materno-fetal. Acciones: Permitir que la paciente exprese su ansiedad, temores y posibles sentimientos de culpa. Demostrar una actitud emptica y preocupada Dar apoyo a la vinculacin materno-fetal. Permitir que la madre escuche los latidos cardiacos fetales si es posibles. Mantener una actitud positiva. Proporcionar informacin realista del bienestar del feto. Incluir a los miembros de apoyo de la familia.

4. Dx. Riesgo de infeccin relacionado con deterioro de las defensas del organismo y sangrado profuso. Objetivo: Disminuir el riesgo de infeccin Acciones: Lavado de manos. Fomentar el uso de guantes. Control las funciones vitales, en especial T cada 4 horas. Seguir la tcnica de asepsia ante cualquier procedimiento. Evaluar todos los datos de laboratorio anormales. Valorar el estado nutricional para asegurar un suficiente aporte calrico y proteico. Aseo de la regin perineal.

Mantener la higiene corporal y la cama limpia.

5. Dx. Alto riesgo de sufrimiento fetal relacionado con alteracin de la irrigacin de los tejidos uteroplacentarios.

Objetivo: Disminuir el sufrimiento fetal. Acciones: Valorar y controlar en forma continua el bienestar fetal mediante: Los ruidos cardiacos fetales (por auscultacin o por monitor fetal electrnico). Registrar la actividad fetal.

Explicar los signos de placenta (dolor abdominal, sangrado, la tensin del tero, disminucin de la actividad fetal). Colocar a la madre en decbito lateral izquierdo, porque esta posicin disminuye la oclusin de la vena cava inferior por el tero, facilitando el retorno venoso al corazn.

Colaboracin con la ecografa mdica. Administra oxigeno segn indicacin mdica, esta medida incrementa el aporte de oxgeno al feto. Preparar psicolgicamente a la madre para la probabilidad de un parto vaginal o un parto por cesrea.

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ESTUDIO DE CASO 3

Ruth Miranda es una nulpara de 17

aos de edad con 38 semanas de

gestacin que ha ingresado en el servicio de Obstetricia del Hospital Regional Docente con un parto activo, viene acompaada por su pareja y su hermana. Los datos de valoracin obtenida en el momento de su ingreso hace 4 horas incluye: RPM espontnea con lquido claro, dilatacin 5 cms, borramiento 100%, estacin 0. La valoracin de su actividad uterina revel que las contracciones estaban producindose cada seis a diez minutos, duran 30 segundos y son de intensidad leve a la palpacin. La FCF vara entre 138 y 144 latidos/ min con aceleraciones de hasta 160 latidos /min concurrentes con los movimientos fetales. Se toma la decisin de reforzar el parto con oxitocina IV despus de varias horas porque no hay cambios en su patrn de contracciones o la dilatacin cervical. En el momento actual muestra signos de fatiga, llora y se queja de dolor. Dice que no comprende porqu tiene que recibir "ayuda para su parto".

PREGUNTAS POR RESOLVER:

1. QU ES DILATACIN Y PARTO DE RIESGO? La dilatacin es la apertura y distensin del orificio cervical externo, desde unos cuantos milmetros durante el embarazo; es la primera fase del parto, desde el inicio de las contracciones hasta que se ha llegado a la dilatacin completa del cuello del tero, es decir unos 10 cm, al completarse la dilatacin durante el parto. Se produce por la retraccin del cuello uterino hasta el segmento uterino inmediato superior; como resultado de las contracciones del trabajo de parto y la presin del saco amnitico.

Se llama parto de riesgo

a la probabilidad de presentar alguna

complicacin o enfermedad de la madre o del recin nacido, ocasionando un riesgo elevado de morbilidad o mortalidad antes o despus del parto.

2. DEFINA LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Y SUS FACTORES ETIOLGICOS.

La rotura prematura de membranas ovulares (RPM) es la rotura espontanea de las membranas corioamnioticas acaecida luego de las 20 semanas de gestacin y antes del trmino del embarazo. Clnicamente, la RPM se manifiesta por la salida de lquido amnitico a travs del conducto crvico-vaginal. Puede ocurrir en cualquier momento de la gestacin, pero se asocia a mayor morbilidad cuando ocurre en el embarazo de pre trmino.

Ella representa la condicin asociada a aproximadamente un tercio de los partos prematuros. Entre los factores predisponente tenemos:

a. Infeccin Local (Del Aparato Genital): Infeccin intraamniotica (por listeria monocytogenes) Infeccin crvico-vaginal (tricomonas, bacteroides, gardnerella, estafilococos, estreptococos) Se considera que los grmenes causantes de estas infecciones producen diversas proteasas (colagenasas, elastasas) que

debilitan a las membranas corioamnioticas, tornndolas ms friables y propensas a la rotura. Esto ocurre sobre todo, en partos inmaduros.

b. Aumento De La Presin Intrauterina: Polihidramnios, gestacin mltiple. Presentaciones y situaciones anormales.

c. Incompetencia Del Orificio Cervical Interno.

d. Traumatismos: Tactos vaginales repetidos Uso de catteres para el registro de la contraccin uterina, coito e. Aborto previo f. Desprendimiento prematuro de placenta g. Nutricional: dficit de la vitamina C, zinc, desnutricin, anemia.

3. QU ES DISTOCIA DE PARTO Y CULES SON LOS FACTORES QUE LA AFECTAN?

Distocia, o parto difcil, es un trmino que suele usarse para designar el trabajo de parto que se prolonga o resulta ms doloroso por problemas relativos a los mecanismos del mismo. Este proceso entraa: problemas con las fuerzas participantes, el canal o conducto y el feto. A menudo tambin se considera la persona o su psiquis debido a que algunos aspectos de la respuesta materna al trabajo de parto afectan asimismo le duracin de este. Los factores que pueda afectar a la distocia: contracciones uterinas incoordinadas, una posicin anormal del feto, una desproporcin cfaloplvica relativa o absoluta o por anormalidades que afectan el canal blando del parto, se puede dar por la estrechez, doble circular, miomas, macrosomia.

4. EN EL CASO DE LA SRA. RUTH MIRANDA QUE DISTOCIA EST PRESENTE EN SU PARTO? La seora Ruth Miranda presenta una distocia de la dinmica contrctil, disfuncin uterina del tipo hipotnico.

5. ELABORE DIFERENCIAS IMPORTANTES ENTRE DISFUNCIN UTERINA HIPERTNICA Y DISFUNCIN UTERINA HIPOTNICA.

DIFERENCIAS DE LOS TIPOS DE DISFUNCIN UTERINA DISFUNCIN UTERINA HIPERTNICA Exceso uterina, de la actividad por DISFUNCIN UTERINA HIPOTNICA Disminucin de la actividad uterina, que se caracteriza por contracciones de poca

caracterizada

contracciones muy intensas de duracin prolongada y frecuencia exagerada. Suele presentarse cuando la fase del trabajo de parto es latente Hay hipertona del tono

intensidad, de corta duracin, y frecuencia disminuida. Suele presentarse en la fase activa del trabajo de parto El tono muscular puede estar normal o disminuido. Las contracciones no suelen provocar dolor, es una fase

uterino.

Contracciones dolorosas, no

muy producen

indolora. Los indicios de fetal a menudo sufrimiento no se

dilatacin o borramiento del crvix. El sufrimiento fetal tiende a presentarse al inicio del

presentan hasta que ya existe la infeccin intraparto. La madre corre peligro de agotamiento, deshidratacin, e infeccin intraparto.

trabajo de parto.

Existe predisposicin a la hipoxia fetal cuando el

El uso de oxitocina produce una reaccin favorable, puede terminar en cesrea.

aumento en el tono uterino es constante El uso de oxitocina puede producir una reaccin

Es uso de sedacin es de poco valor.

desfavorable. El uso de sedacin es til

6. EXPLIQUE CMO SE REALIZA UNA INDUCCIN DE PARTO CON OXITOCINA

Principios de enfermera para la induccin y conduccin con oxitocina Intervencin 1. Se explicara el procedimiento y sus causas a la paciente 2. Se aplicara el monitor fetal y se tendr el ritmo cardiaco del feto en observacin para establecer los datos basales. 3. Se iniciara la solucin intravenosa (lnea primaria) mediante una solucin electroltica; la opcin usual puede ser una solucin al 5 % de dextrosa en agua, sustancia salina normal o solucin de ringer lactato. 4. Se prepara una segunda solucin intravenosa (lnea secundaria) Se aadir la cantidad prescrita de oxitocina; por lo general 10 unidades (10 000mU) de oxitocina a 1 000 ml de solucin y se inicia a una velocidad de 0.5 mU a 2 mU/min. 5. Se supervisan ritmo cardiaco fetal, tono de reposo uterino, frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones; presin arterial y pulso. Se registran a intervalos comparables al rgimen de dosis (es decir a intervalos de 30 a 60 minutos). Cuando se evalu la dosis de mantenimiento, aumntese o redzcase (el mximo habitual es de 20 mU/min) Deber registrar la evidencia de la observacin continua de la madre y del feto. Todas las observaciones y aumentos o disminuciones de oxitocina se documentaran en el rastreo cardiaco fetal en el expediente de la madre. 6. Una vez que se alcance la frecuencia deseada de contracciones y la dilatacin sea de 5 a 6cm, podr reducirse la oxitocina en forma similar a los incrementos (o segn prescripcin del mdico) 7. Si ocurre hiperestimulacion del tero (menos de 2 minutos entre contracciones con duracin mayor de 60 segundos) o un patrn de ritmo cardiaco fetal preocupante, debern seguirse los siguientes pasos. a. Interrupcin de la solucin con oxitocina. b. Aumento de la solucin primaria. c. Cambio de posicin. La madre puede voltearse del lado izquierdo d. Administracin de oxigeno (6 a 8 L/min) por mascarillas.

e. Notificacin a la enfermera supervisora y el medico STAT f. Apoyo a los padres g. Registro en la cinta del monitor y el expediente de la paciente h. Registro de la eficacia de las intervenciones. 8. Se notificara al mdico si hay contracciones hipertnicas o hipotnicas o si no hay progreso. 9. Se continuara la valoracin del avance de la paciente, tanto fsico como emocional. 10. Cuando la aplicacin de oxitocina sea de 10 mU/min, notifquese al mdico para que evalu a la paciente. Observaciones: La paciente rara vez requiere ms de 20 a 40 mU/min de oxitocina para lograr dilatacin cervical; el 90% responde a 16 mU o menos. 11. Regstrense en forma precisa los ingresos y egresos de lquidos cada 2 horas.

7. QU EXMENES SON IMPORTANTES ORDENAR EN EL CASO DEL A SRA. RUTH MIRANDA? Hemograma completo Anlisis de PH. Biometra de sangre. Perfil heptico Perfil renal RPR HIV Examen de orina completo Cultivo

8. ELABORE LOS PRINCIPALES DIAGNSTICOS DE ENFERMERA, SUS OBJETIVOS, CUIDADOS FUNDAMENTADOS EN EL CASO DE LA SRA. RUTH MIRANDA.

1. Dx. Alteracin del bienestar y confort: dolor relacionado con contracciones uterinas ineficaces.

Objetivo: Disminuir el dolor e incomodidad del paciente. Acciones: Valorar las caractersticas del dolor Monitoreo de la frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones. Ayudar a adoptar una posicin adecuada y cmoda; de eleccin. Ensear a al paciente a moverse en la cama, para disminuir la tensin muscular y aumentar la circulacin en esa zona. Ensear las tcnicas de relajacin y distraccin Aplicar masajes en la espalda para aumentar la comodidad. Permanecer continuamente con ella o permitir el apoyo emocional de un familiar o de la pareja. Se proporcionara un ambiente tranquilo y se disminuir los estmulos externos.

2. Dx. Alto riesgo de infeccin relacionado con ruptura de membranas y/o invasin de los grmenes por la va vaginal.

Objetivo: Disminuir el riesgo de infeccin Acciones: Lavado de manos. Fomentar el uso de guantes. Control las funciones vitales, en especial T cada 2 horas Seguir la tcnica de asepsia ante cualquier procedimiento. Aseo de la regin perineal. Mantener la higiene corporal y la cama limpia

3. Dx. Ansiedad relacionada con retraso del progreso de la dilatacin.

Objetivos: Paciente disminuir su ansiedad Acciones: Dar tranquilidad y comodidad Corregir todo error e informacin incorrecta que tenga el paciente sobre el procedimiento. Explicar los avances del parto, plan de tratamiento y lo que puede esperarse. Ofrecer seguridad cuando sea adecuado. Determinar el conocimiento del paciente acerca de su condicin, su pronstico y medidas de tratamiento. Brindar tcnicas de relajacin

4. Dx. Riesgo de sufrimiento fetal relacionado a parto prolongado. Objetivo: Disminuir el sufrimiento fetal

Acciones:

Valorar y controlar en forma continua el bienestar fetal mediante: Los ruidos cardiacos fetales (por auscultacin o por monitor fetal electrnico) Registrar la actividad fetal

Explicar los signos de placenta (dolor abdominal, sangrado, la tensin del tero, disminucin de la actividad fetal) Se observara si hay indicios de meconio en el lquido amnitico o en un aumento sbito de actividad fetal. Detectar indicios de sufrimiento fetal Se colocara a la paciente sobre el costado izquierdo. Colaboracin con la ecografa mdica. Administra oxigeno segn indicacin mdica, esta medida incrementa el aporte de oxgeno al feto. Preparar psicolgicamente a la madre para la probabilidad de un parto vaginal o un parto por cesrea.

5. Dx. Afrontamiento individual inefectivo R/C falta de confianza en la capacidad para afrontar la situacin

Objetivo: Mejorara su afrontamiento ante la enfermedad. Acciones: Educar a la gestante de la importancia de mantenerse en reposo absoluto. Brindarle apoyo emocional. Permitir que la gestante permanezca acompaada de un familiar Permitir que la gestante exprese sus preocupaciones. Educar a la paciente sobre las consecuencias que podra tener en ella y en el feto si es que no se tranquiliza y participa del rgimen teraputico. Ensear tcnica de relajacin. Involucrar a la paciente en las actividades a intervenir. Brindar apoyo emocional. sentimientos, dudas ,

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