"MO DEL CENTENARIO DE MACHU PICCHU PARA EL MUNDO

"

N 93 1

PERO

Ministerio de Salud

Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud

CONGRESO DE LA REPUBLICA COMISION DE ECONOMIA. FINANSAS E INTEUGENCIA FINIATIENA

— a c1)0 —
Santiago de Surco, 10 de Octubre del 2011 OFICIO N 00189-2011-SUNASA/SUP Senor LUIS FERNANDO GALARRETA VELARDE PRESIDENTE COMISION DE ECONOMIA, BANCA, FINANZAS E INTELIGENCIA FINANCIERA CONGRESO DE LA REPUBLICA Edificio Victor Rad! Haya de la Torre — Plaza Bolivar s/n —Of ic. N° 201 - 2do PISO

e

14 OCT. 2011
Et I

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Presente.Asunto Opinion tOcnica legal del Proyecto de Ley N° 010/2011-CR a) Oficio N° 0055-2011/2012-CEBFIF-CR b) Oficio N° 0017-2011/2012-CEBFIF-CR

Referencia

De mi consideraci6n: Es grato saludar a usted y en atenciOn a to solicitado en el documento de la referencia a), con relaciOn a la opinion de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) del Proyecto de Ley N° 010/2011-CR — Ley que establece medidas de protecciOn y supervision de las condiciones generates de las pOlizas de seguros medicos, de salud y/o de asistencia medica, adjunto al presente remito a usted el Informe N° 130-2011/IEGIC conteniendo el Informe N° 001182011/1RAR, elaborado por la Intendencia de RegulaciOn AutorizaciOn y Registro (IRAR) y la Intendencia de Estudios y Gesti6n de la InformaciOn y el Conocimiento (IEGIC), el mismo que emite opini6n tecnica legal sobre el citado Proyecto de Ley, el cual alcanzamos para su consideraci6n. Es menester senalar, que consideramos destacable el esfuerzo de los legisladores, por regular sobre mecanismos de protecciOn a la poblaciOn adulta mayor con sistemas de aseguramiento en salud, sin embargo, recomendamos que el citado Proyecto de Ley, tome en cuenta el marco normativo del Aseguramiento Universal en Salud; y, que asimismo contemple el rot de la SUNASA respecto de las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento de la Salud (IAFAS), entre ellas, las empresas de seguros. De otro lado, es pertinente que el citado Proyecto de Ley N° 010-2011-CR, se aborde de manera conjunta con el Proyecto de Ley N° 028-2011-CR — Ley de Contratos de Seguro. Reconocida por la atenciOn que dispense a lo solicitado, expreso a usted mi especial consideraci6n. Atentamente,

has Melit6n Arce Rodriguez Superintendente
EMAR/RJO

Av. Velasco Astete N° 1398 Santiago de Surco - Lima

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Superitaridoncia N cana. de

varniallto en sestud DESPACHO AcouNTo StREFam tWOENTE
I OCT. 2211

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO E SAL UD

SUNASA
INFORME N°

00130-2011/IRAR
...... Firma: ....

A

Abel HernAn Salinas Rivas Superintendente Adjunto
Opinion sobre Proyecto de Ley N° 10/2011-CR a. Oficio N° 0055-2011/2010-CEBFIF b. Oficio N° 12-2011/201-CSP-CR Santiago de Surco, 10 de Octubre del 2011

ASUNTO REF. FECHA

De nuestra mayor consideraci6n: A troves de la presente remitimos a usted la opinion conjunta, que hacemos nuestra, de los especialistas de la Intendencia de RegulaciOn, AutorizaciOn y Registro-IRAR y de la Intendencia de Estudios y Gesti6n de la InformaciOn y el Conocimiento-IEGIC, respecto a los oficios senalados en la Referencia mediante los cuales solicitan opinion tecnico legal respecto del proyecto de Ley N° 10/2011-CR, Ley que establece medidas de protecci6n y supervision de la Condiciones Generales de la POlizas de Seguros Medicos, de Salud y /o de Asistencia Medica.

Al respecto debemos de resaltar que coincidimos con el sentido de protecciOn del proyecto de Ley, a
fin de no tener a la edad como un factor limitante para el acceso a las atenciones de salud. Sin embargo _consicieramos_tal_y_ come lo senalan nuestros especialistas_que Pi sustentalecnico del proyecto, requiere mejorias que sustenten su viabilidad tecnica y legal, asi como tener una evaluaciOn del impacto que dicha ley generarla de ser aprobada. En ese mismo sentido consideramos que se debe articular con el marco normativo del AUS considerando lo establecido en la Ley N° 29344 y su reglamento, en donde se consideran criterios de universalidad, solidaridad, equidad, protecciOn financiera; en donde adernés la SUNASA tiene un rol supervisor respecto a los seguros de salud y el cumplimiento de contratos.

Atentament

Longa funciones de la

Condor

de las funciones de la

GMusRG

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

SUNASA
INFORME N° 00118-2011/IRAR

A

M.C. Guido Merea Longa Intendencia de RegulaciOn, Autorizacidn y Registro M.C. Risof Rolland Solis Condor Intendencia de Estudios y GestiOn de la InformaciOn y el Conocimiento

ASUNTO

Opini6n sobre Proyecto de Ley N° 10/2011-CR - Ley que establece medidas de protectiOn y supervision de las Condiciones Generales de las P6fizas de Seguros Medicos, de Salud y/o de Asistencia Medica

REF.

a. b.

Oficio N° 0055-2011/2012-CEBFIF-CR Oficio N° 04326-2011-DGSP/MINSA

FECHA

Santiago de Surco, 5 de Octubre del 2011

En relaciOn al asunto de las referencias, es grato dirigirnos a ustedes a fin de sealer la opinion tecnica — legal con relaciOn al Proyecto de Ley N° 10/2011-CR. I. ANTECEDENTES 1 Mediante_Oficio N° 0055-2011/2012-CEBFIF-CR del 01.09.2011,_adjunto_al Proveido 5570, el Presidente de la ComisiOn de Economia, Banca, Finanzas e Inteligencia Financiera del Congreso de la Rep&lice, remite el Proyecto de Ley N° 10/2011-CR "Ley que establece medidas de protect& y supervision de las Condiciones Generales de las POlizas de Seguros Medicos, de Salud y/o de Asistencia Medica", en adelante proyecto de ley para su revision y opinion correspondiente. 2 Mediante Oficio N° 04326-2011-DGSP/MINSA del 07.09.2011, adjunto al Prove(do 5675, el Director General de Salud de las Personas del MINSA, tambien remite el citado Proyecto de Ley para su revision y opini6n correspondiente.

II. ANALISIS A continuation presentamos el análisis tecnico legal del articulado del proyecto de ley citado: Articulo 1°.- Derecho de renovaciOn Toda persona tiene derecho a renovar su pOliza de seguro medico, de salud o de asistencia medica ininterrumpidamente, salvo las excepciones previstas de manera expresa en la Ley. Opinion de IRAR I IEGIC En el proyecto de ley se aprecia la intention del mismo de proveer un instrumento legal que garantice la oferta de seguros medicos privados a las personas en general, generando derecho de renovaciOn en aquellos que hayan renovado sucesiva e ininterrumpidamente su pdiza en los Oltimos 5 aflos, quedando prohibido toda cleusula de canceled& o no renovaciOn por causal de la edad.

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SUNASA
Al respecto, cabe sealer que en todo contrato de seguro existe una clausula relacionada a la renovaciOn del seguro, acto por el que, por acuerdo expreso o tacito entre las partes que han suscrito la pain las garantfas de este se extienden a un nuevo periodo de cobertura, generalmente de un ano, en las mismas condiciones que tenfan vigencia hasta ese momento. Sin embargo, la voluntad de tener sustento legal para exigir un derecho de renovacien se puede ver restringido y limitado por los altos precios de las primes, que edemas de estar enfocado el proyecto de norma a una poblaciOn restringida (a partir de 60 ahos), puede constituirse en una barrera de accesibilidad economica, precisamente en el grupo de edad al cual el citado proyecto pretende protegerlo, siendo aen mas exclusive y excluyente en las funciones econernica y social con las cuales cuenta todo seguro. En virtud a ello, en los estudios de factibilidad economico financiera que tiene como objetivo identificar la oportunidad de negocio y determinar la viabilidad tecnica, econemica y social de los productos de seguros, en el perfil del mercado al cual sera dirigido, se recomienda considerar dentro de la poblacien objetivo, a las personas a partir de 60 ahos, estableciendo para este segmento poblacional planes de aseguramiento en salud especfficos a desarrollar. Articulo 2°.- Cleusula Prohibida En las pOlizas de seguros medicos, de salud o de asistencia medics se prohibe la inclusion de cualquier clausula que impida al tomador del seguro renovar su pOliza por causa de su edad, a menos que no la haya renovado sucesiva e ininterrumpidamente en los Mimes 5 ahos. Opinion de IRAR I IEGIC Este articulo protege al adulto mayor, varies veces excluido porlas empresas de seguros, por ser asegurados de alto riesgo y que presentan alta siniestralidad. Considerando que esta poblacien es la que flies necesita de la protection financiera para acceder a servicios de salud, el impacto en la salud al incluirlos hasta edades avanzadas estarla acorde a los fines de la politica del aseguramiento universal. Sin embargo, en la exposici6n de motivos del Proyecto de Ley no se evidencia el sustento para considerar el periodo de los filtimos 5 &los, por lo cual se recomienda que este periodo este acompahado del adecuado estudio tecnico que lo sustente.

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Articulo 3°.- CreatiOn de reserve tecnica de seguros de salud, medicos y/o de asistencia medica IncorpOrase un inciso al articulo 306° de las Ley N° 26702, Ley General del Sistema Financiero y de Seguros y Orgenica de la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones, el que quedare redactado en los siguientes terminos: "Articulo 306°.- (... ) 5. De seguros medicos, de salud o asistencia medica Opinion de IRAR / IEGIC El articulo 306° de la Ley 26702 establece las Reserves Tecnicas que deben constituir mensualmente las empresas de seguros. Las reserves tecnicas son provisiones econOmicas que las empresas de seguros, asi como las EPS, deben mantener para el cumplimiento de sus obligaciones adquiridas con sus asegurados que surgiren una vez efectuado el cierre mensual de sus estados financieros.

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0- 4, SUNASA

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

En el caso de siniestros, se establece la reserva para aquellos siniestros que han ocurrido pero que no han sido reportados, en dicha reserva este incluida la reserva por gastos en prestaciones de salud de los seguros medicos o de asistencia medica, pars empresas de seguros que operan en ramos generales. En virtud a ello, consideramos que al general reserves tecnicas para determinado pOblico, podriamos estar incurriendo en un enfoque discriminatorio generando segmentos con mayores beneficios que el resto de la poblacien asegurada. medicos ylo de Articulo 4°.- RegulaciOn de la reserva tecnica de seguros de salud, asistencia medica IncorpOrase a la Ley N° 26702, Ley General del Sistema Financiero y de Seguros y Orgenica de la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras de Fondos de Pensiones, el articulo 310-A, el que quedare redactado en los siguientes terminos:
"Articulo 310-A.- La reserva de seguros medico, de salud o asistencia medica tiene por objeto cubrir los riesgos propios originados por el quebrantamiento de la salud e integridad fisice y psicofisica de los tomadores de seguros a partir de los sesenta altos de edad, a efectos de promover of normal desarrollo de las actividades de las empresas de seguros. La Superintendencia establece las normas relatives a su constitucien y calculo"

Opinion de IRAR I IEGIC Consideramos que la constitution de esta reserva podria ser sujeta a observaciones por el carecter discriminatorio (el objetivo es solo usuarios de seguros privados de salud a partir de 60 afios), los mismos que protegen financieramente a no mas del 2% de la poblacien del pals, edemas de no contar con la caracteristica de contribuir al derecho a la continuidad de las atenciones, dado que el precio de las primal es un_factor que podria limiter el acceso efectivo a un seguro privado de salud, se recomienda analizar los impactos politicos sociales que podria conllevar esta modificaci6n. y prohibidas en las Articulo 5°.- SupervisiOn y protection ante cliusulas abusivas pOlizas de seguros de salud, medicos ylo de asistencia medica. Modificase el inciso 18 del articulo 349° de la Ley 26702, Ley General del Sistema Financiero y de Seguros y Organica de la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones, el que quedare redactado en los siguientes terminos:
"Articulo 349°.C.J 18. Se encuentra facultado para identificar las clausulas abusivas en las polizas de seguros medicos, de salud y/o de asistencia medica. Dichas cleusulas quedan prohibidas de ser utilizadas en las pelizas. Si una pbliza contiene una cleusula prohibida, la Superintendencia no otorga el c6digo de autorizacien de la pOliza. En general, se encuentra facultada para realizar todos los actos necesarios para salvaguardar los intereses del pOblico, de conformidad con la presente Sy"

Opinion de IRAR / IEGIC El Proyecto de Ley no ha considerado en su redacci6n a la Ley N° 29344 - Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud, el cual ha establecido un regimen especial de proteccien de la salud y seguridad de las personas beneficiaries del aseguramiento universal en salud. En este marco legal, los asegurados se afilian a las diferentes Instituciones Administradoras de Fondos en Salud (IAFAS) entre las cuales se consideran a las empresas de seguros que venden planes de salud, por mecanismos contributivos o subsidiados. Asimismo, la Ley crea la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA), sobre la base de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) encargada de registrar, autorizar, supervisar y regular a las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS). 3

SUNASA

‘t:

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

Más aim, el Reglamento de la Ley N° 29344, aprobado por el D.S. N° 008-2010-SA, establece en su articulo 55° que la competencia de las SUNASA sobre las empresas de seguros, consideradas IAFAS, se circunscribe a los procesos asociados a la prestaci6n de servicios de su red asistencial y al cumplimiento de las condiciones que se deriven de la suscripciOn de los convenios suscritos con los afiliados o entidades que los representen, ademes de la verificaci6n de la oportunidad de pago a sus proveedores de servicios de salud. Como se observa, el Proyecto de Ley no contempla las facultades que la Ley N° 29344 ha otorgado a la SUNASA en el tema de la supervision de las IAFAS, entre las cuales se considera a las empresas de seguros que ofrecen planes de asistencia medica. Ademãs, si consideramos que un seguro privado de salud està dentro del alcance de los planes especificos, o complementarios al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), que considera la Ley N° 29344 y su Reglamento, la SUNASA es el Organo supervisor del cumplimiento de las condiciones contractuales o convenios que suscriben las IAFAS con sus asegurados respecto de los citados planes. III. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES El proyecto de Ley en su articulado nos muestra aspectos de protecci6n financiera para las prestaciones de salud cubiertas por las Companfas de Seguro (Empresas Privadas) a personas mayores de 60 atlas de edad. Se debe incluir a otras Entidades o Empresas que tambien ofertan coberturas de salud (SIS, ESSALUD, entre otros). Coincidimos con el Proyecto de Ley en el sentido que se debe buscar alguna protecciOn para la poblaciOn, que pudiendo acceder a seguros privados de salud, la edad se convierte en un factor limitante excluyente para su afiliaciOn o renovation. El proyecto presenta serias debilidades argumentales que pueden hacer refutable y hasta cuestionable su viabilidad, por lo que se recomienda que se eval0e el impact() politico social que podria conllevar su aprobaci6n. El Proyecto de Ley deberia considerar la Ley N° 29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento, con la finalidad de no colisionar y vulnerar con los principios del proceso de aseguramiento universal en salud, tales como universalidad, solidaridad, equidad, entre los principales, ya que solo protege a una parte de la poblaci6n (a partir de 60 anos) asegurada a seguros privados de salud, haciendo atin mOs fragmentado el sector de seguros de salud. 5. El Proyecto de Ley debe considerar el rol supervisor de la SUNASA en materia de seguros de salud y el cumplimiento de los convenios o contratos que hayan suscrito las IAFAS (incluidas las empresas de seguros) con sus asegurados. Es todo cuanto tenemos que informar. Atentamente, Abog.1/5/Carthy Abogado — IRAR Econ. !liana Martinez Aviles Especialista en RegulaciOn - IRAR

Ing. Cêsar Lo a Martinez Ingenie - IEGIC
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