You are on page 1of 63

Falando sobre Cncer de Mama

Viva Mulher Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama

2000 Ministrio da Sade Proibida a reproduo total ou parcial desta obra, de qualquer forma ou meio eletrnico, e mecnico, fotogrfico e gravao ou qualquer outro, sem a permisso expressa do Instituto Nacional de Cncer/MS (Lei n. 5.988, de 14.12.73) Ministrio da Sade Jos Serra Secretaria de Assistncia Sade Renilson Rehem de Souza Instituto Nacional de Cncer Jacob Kligerman Tiragem desta edio: 30.000 exemplares Criao, redao e distribuio: Instituto Nacional de Cncer (INCA) Coordenao de Preveno e Vigilncia Conprev Rua dos Invlidos, 212 2 , 3 e 4 andares 20231 020 Rio de Janeiro RJ Tel.: (0XX21) 507.8485 ramal 2047 Fax: (0XX21) 221.7006 e-mail: conprev@inca.org.br

Ficha Catalogrfica Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Assistncia Sade. Instituto Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia - (Conprev) Falando sobre Cncer de Mama. Rio de Janeiro: MS/INCA, 2000 66 pg. 1. Cncer de Mama ISBN 85.7318-050-1 2. Risco 3. Preveno 4. Diagnstico CDD 616.9940.49

Sumrio
Apresentao...........................................................................................................................................................................................................................................5

Orientaes teis ao usurio ........................................................................................................................................................................................ 7 Epidemiologia ............................................................................................................................................................................................................. 9 Fatores associados ao cncer de mama.......................................................................................................................................................................11 O que cncer?.............................................................................................................................................................................................................13 O cncer de mama .....................................................................................................................................................................................................15 Histria natural do cncer de mama.............................................................................................................................................................................17 Anatomia da mama.....................................................................................................................................................................................................19 Fisiologia da mama ....................................................................................................................................................................................................21 Sintomas e sinais: dor, ndulos e secrees ..............................................................................................................................................................23 Identificando os ndulos benignos da mama ...............................................................................................................................................................25 Viva mulher uma resposta para o controle do cncer de mama ................................................................................................................................27 Realizando a preveno primria e identificando grupos de risco ..............................................................................................................................29 Realizando a deteco precoce...................................................................................................................................................................................31 Fases da abordagem do cncer de mama....................................................................................................................................................................33 Anamnese ...................................................................................................................................................................................................................35 Realizando o exame clnico da mama .........................................................................................................................................................................37 Como o auto-exame da mama .................................................................................................................................................................................39 Mamografia..................................................................................................................................................................................................................41 Ultra-sonografia ..........................................................................................................................................................................................................43 Bipsia confirmao do diagnstico.........................................................................................................................................................................45 Estadiamento ..............................................................................................................................................................................................................47 Informaes gerais .......................................................................................................................................................................................................49 A cirurgia......................................................................................................................................................................................................................51 A radioterapia ..................................................................................................................................................................................................................53 O tratamento sistmico ....................................................................................................................................................................................................55 Seguimento .................................................................................................................................................................................................................57 Orientaes ps disseco axilar ...................................... .........................................................................................................................................59 Reconstruo mamria ..............................................................................................................................................................................................61 A vida aps o tratamento do cncer de mama..............................................................................................................................................................63 Leitura recomendada....................................................................................................................................................................................................64

Apresentao
O controle do cncer em nosso pas representa, atualmente, um dos grandes desafios que a sade pblica enfrenta. O cncer a segunda causa de morte por doena e demanda a realizao de aes com variados graus de complexidade. O cncer de mama em mulheres teve um aumento considervel da taxa de mortalidade, entre 1979 e 1998, de 6,14 para 9,70 por 100 mil e ocupa o primeiro lugar nas estimativas de incidncia e mortalidade para o ano 2001. Esta tendncia semelhante a de pases desenvolvidos, onde a urbanizao levou ao aumento da prevalncia de fatores de risco de cncer de mama, entre eles, a idade tardia primeira gravidez. Nesses pases, houve um aumento persistente na incidncia do cncer de mama, acompanhado da reduo da mortalidade na faixa etria maior que 50 anos, devido garantia do acesso assistncia mdico-hospitalar e, provavelmente, adoo de polticas de deteco precoce do tumor. Em alguns pases em desenvolvimento ocorre o contrrio, pois o aumento da incidncia est acompanhado de um aumento da mortalidade atribudo, principalmente, a um retardamento do diagnstico e teraputica adequados. A elevada incidncia e mortalidade por cncer de mama no Brasil justifica o planejamento de estratgias nacionais visando a sua deteco precoce. , portanto, fundamental que haja mecanismos atravs dos quais indivduos motivados a cuidar de sua sade encontrem uma rede de servios quantitativamente e qualitativamente capaz de suprir essa necessidade, em todo o territrio nacional. Torna-se necessrio, para enfrentar tal desafio, a adoo de uma poltica que contemple, entre outras estratgias, a capacitao de recursos humanos para o diagnstico precoce do cncer. A estruturao do Viva Mulher Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama prev a formao de uma grande rede nacional, na qual o profissional de sade, capacitado para a deteco, tem um papel fundamental. Esta publicao faz parte de um conjunto de materiais educativos elaborados para atender essa estratgia, sendo dirigida queles que, atuando no diaa-dia do SUS, consolidaro a melhoria da qualidade do atendimento mulher brasileira. JACOB KLIGERMAN Diretor Geral do Instituto Nacional de Cncer Ministrio da Sade

Orientaes teis ao usurio


Esta publicao foi elaborada para profissionais de sade e rene informaes sobre o cncer de mama, sua epidemiologia, fatores de risco e fatores protetores, mecanismos de formao, potenciais para sua deteco precoce (preveno secundria) e bases para abordagens teraputicas. Trata-se, na verdade, de um instrumento de apoio ao Viva Mulher - Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama, uma vez que visa facilitar o processo de socializao de informaes estratgicas sobre a doena e, assim, dar visibilidade dimenso do problema que o cncer de mama, em mulheres, representa para a sade pblica no Pas e o quanto se pode fazer para reverter a atual situao de morbidade e mortalidade pela doena. O profissional de sade poder utiliz-lo apresentando essas informaes em todas as situaes necessrias sensibilizao de grupos alvo, colaborando com o controle da doena no Pas. Concebido sob a forma de uma seqncia de textos e imagens, onde o texto referencia a imagem apresentada na pgina contralateral correspondente, os palestrantes, ao usarem este material, tm toda a liberdade para apresent-lo sua prpria maneira, podendo alternar sua seqncia ou lhe acrescentar imagens, alm de suprimir ou condensar suas informaes, de modo a mais bem adapt-las s necessidades do grupo e da instituio aos quais se dirijam. As imagens podem ser usadas sob a forma de diapositivos (slides), transparncias, lbum seriado ou de qualquer outro meio que seja conveniente ao apresentador. Caso o apresentador queira aprofundar-se mais em determinados aspectos dessas informaes poder consultar a referncia bibliogrfica citada no rodap da pgina ou as publicaes recomendadas no final do livrete. De forma alguma este manual pretende esgotar o tema, sugerindo-se ao leitor que busque informaes adicionais na extensa bibliografia cientfica disponvel.

Figura 1

Taxa bruta de mortalidade por cncer em mulheres - Localizaes primrias selecionadas. Brasil, entre 1980 e 1997
10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00

Estmago Colon e Reto

Pulmo Esfago

Mama Feminina Leucemias

Colo do tero

Epidemiologia
6

Epidemiologia No Brasil, o cncer de mama o mais freqente em incidncia e mortalidade no sexo feminino, apresentando curva ascendente a partir dos 25 anos de idade e concentrando a maioria dos casos entre os 45 e 50 anos. Representa, aproximadamente, 20% do total de casos diagnosticados e 15%, em mdia, das mortes por cncer. mais comum em mulheres de classe social elevada e entre aquelas que vivem nas grandes cidades do que naquelas que vivem no campo. Incidncia As taxas de incidncia variam por rea geogrfica, observando-se as mais baixas em partes da China, Japo e ndia, taxas intermedirias na Amrica do Sul, Caribe e Europa Oriental e as mais altas na Europa Ocidental. Nos ltimos anos tem havido um aumento rpido na taxa de incidncia, principalmente na sia e em pases da Europa Central. As variaes geogrficas observadas dentro do Brasil, com as taxas em reas urbanas geralmente excedendo aquelas observadas em reas rurais, corroboram as tendncias internacionais.

Mortalidade As taxas de mortalidade por cncer de mama tambm variam de acordo com a rea geogrfica. Pases com baixas taxas incluem o Mxico, a Costa Rica, Chile, Hong Kong e Cingapura; e as taxas mais elevadas so registradas nos Pases Baixos, Dinamarca, Esccia, Irlanda e Nova Zelndia (1983-1987). Desde 1973, as taxas de mortalidade tm permanecido relativamente estveis em pases com altas taxas, enquanto aumentos vm acontecendo em muitos dos pases que apresentavam, tradicionalmente, baixas taxas. A anlise das tendncias nas taxas de mortalidade por cncer de mama observadas no Brasil, apontam para um aumento progressivo, considervel, observando-se de 1979 a 1998, uma variao de 6,14/100.000 a 9,70/100.000 na taxa de mortalidade. a partir da idade de 50 anos que a mortalidade por cncer de mama vem crescendo no pas, sendo que em faixas etrias mais precoces a mortalidade permanece estvel nos ltimos 20 anos. Estima-se que o cncer de mama se manter como a primeira causa de morte por cncer no Brasil.
Fonte
MINISTRIO DA SADE. Estimativa da incidncia e mortalidade por cncer no Brasil . Rio de Janeiro, Secretaria Nacional de Assistncia Sade, Instituto Nacional de Cncer. 2001. INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER. Cancer Incidence in Five Continents, Editores C. Muir, J. Waterhouse e T. Mack (IARC Scientific Publication 88). 1987.

Figura 2

Fatores Protetores

Fatores de risco

Atividade fsica regular Hbitos alimentares saudveis

sexo feminino menarca precoce (antes dos 11 anos) menopausa tardia (aps os 55 anos) nuliparidade primeira gestao a termo aps 30 anos me ou irm com histria de cncer de mama na pr menopausa dieta rica em gordura animal dieta pobre em fibras obesidade (principalmente aps a menopausa) radiaes ionizantes

Fatores protetores e fatores de risco


8

Fatores associados ao cncer de mama Os principais fatores associados a um risco aumentado de desenvolver cncer de mama so: sexo feminino, menarca precoce (antes dos 11 anos), menopausa tardia (aps os 55 anos), nuliparidade, primeira gestao a termo aps os 30 anos, ciclos menstruais menores que 21 dias, me ou irm com histria de cncer de mama, na pr menopausa, dieta rica em gordura animal, dieta pobre em fibras, obesidade (principalmente aps a menopausa), radiaes ionizantes, etilismo, padro scio-econmico elevado, ausncia de atividade sexual, residncia em rea urbana e cor branca. Por outro lado, os principais fatores associados a um risco diminudo de desenvolver cncer de mama so: sexo masculino, menarca aps os 14 anos, menopausa antes dos 45 anos, primeira gestao a termo e amamentao precoces (idade inferior a 30 anos), atividade fsica regular e hbitos alimentares saudveis (baixo teor de gordura, sal e acar; aumento no teor de gros integrais, tubrculos, vegetais e frutas). Portanto, a adoo de hbitos saudveis de vida aliada s estratgias para a deteco precoce do cncer devem ser incentivadas, pois o tumor maligno da mama, quando diagnosticado precocemente, passvel de cura na grande maioria dos casos. A mulher com situao de alto risco

considerada mulher com situao de alto risco aquela com histria familiar de cncer de mama em ascendentes ou parentes diretos (me ou irm) na pr-menopausa; ou aquela que teve diagnstico prvio de hiperplasia atpica ou neoplasia lobular in situ; ou ainda cncer de mama prvio. Recomenda-se nessa situao, a realizao do auto-exame mensal e o exame clnico semestral ou anual. O exame radiolgico (mamografia) deve ser feito anualmente, a partir dos 40 anos de idade, independente do exame clnico ou do auto-exame estarem normais.

Fonte
BLAND KIRBY, Y. COPELAND, EM. The Breast, Comprehensive management of benign and malignant diseases, WB Saunders Company. 1998. BARROS, ACSD, NAZRIO, AC, DIAS,EN, SILVA,HMS, FIGUEIRA F., ASS. Mastologia: Condutas. Editora Revinter. 1998. DIAS, EN, CALEFFI,M, SILVA,HMS. Mastologia Atual. Rio de Janeiro, Editora Revinter. 1994. MINISTRIO DA SADE. Falando sobre cncer. 2 ed., Rio de Janeiro, Instituto Nacional de Cncer, Coordenao Nacional de Controle do Tabagismo e Preveno Primria de Cncer (Contapp). 1997.

Figura 3

Fase de iniciao
Agentes iniciadores

Fase de promoo

Agentes promotores

Fase de progresso

Multiplicao descontrolada das clulas alteradas

Acmulo de clulas cancerosas

Tumor

O que cncer?
10

Os seres vivos so feitos de unidades microscpicas chamadas clulas. Grupos de clulas formam um tecido que por sua vez constituem orgos. O cncer caracterizado por alteraes que determinam um crescimento celular desordenado comprometendo tecidos e orgos. Se o cncer se inicia em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele chamado carcinoma. Se comea em tecidos conjuntivos, como o tecido de sustentao da mama, chamado sarcoma. As clulas so constituidas de trs partes: membrana celular, a parte mais externa; o citoplasma que o corpo da clula; e ncleo, sua parte mais interna, onde esto os cromossomas. Estes so compostos de unidades menores chamadas genes, por sua vez formados pelo cido dexxirribonucleico, o DNA. atravs do DNA que os cromossomas passam todas as informaes relativas a organizao, forma, atividade e reproduo celular. Podem ocorrer alteraes nos genes que passam a receber informaes erradas para suas atividades. Essas alteraes podem ocorrer em genes especiais, chamados protooncogenes, inativos em clulas normais, transformando-os em oncogenes, responsveis pela cancerizao de clulas normais. As clulas cancerizadas multiplicam-se de maneira descontrolada, acumulam-se formando tumor, e invadem o tecido vizinho; adquirem capacidade de se desprender do tumor e migrar, chegando a orgos distantes, constituindo as metstases; perdem sua funo especializada, e a medida

que substituem as clulas normais, comprometem a funo do rgo afetado. O processo de carcinognese, ou seja, de formao de cncer, em geral lento, podendo levar vrios anos para que uma clula prolifere e d origem a um tumor palpvel. Esse processo composto de vrios estgios, quais sejam: estgio de iniciao, onde os genes sofrem ao de fatores cancergenos; estgio de promoo, onde os agentes oncopromotores atuam na clula j alterada; e estgio de progresso, caracterizada pela multiplicao descontrolada e irreversvel da clula.

Fonte
MINISTRIO DA SADE. Falando sobre cncer. 2 ed., Rio de Janeiro, Instituto Nacional de Cncer, Coordenao Nacional de Controle do Tabagismo e Preveno Primria de Cncer (Contapp). 1997.

11

Figura 4

Membrana basal preservada Carcinoma intra - ductal (in situ) Ducto lactfero

O cncer de mama
12

O cncer de mama
O tempo mdio para ocorrer a duplicao celular, no cncer de mama, de 100 dias. O tumor pode ser palpvel quando atinge 1 centmetro de dimetro. Uma esfera de 1cm contm aproximadamente 1 bilho de clulas que o resultado de 30 duplicaes celulares. Portanto, uma clula maligna levar 10 anos para se tornar um tumor de 1cm. Oitenta porcento dos cnceres se manifestam como um tumor indolor. Apenas 10% das pacientes queixam-se de dor, sem a percepo do tumor. No caso dos tumores clinicamente palpveis, a paciente ser inicialmente submetida mamografia. A seguir, a puno aspirativa por agulha fina ou a puno por agulha grossa (core biopsy) devem ser realizadas, a fim de melhor orientar a conduo dos exames e programao cirrgica a que ser submetida a paciente. A puno por agulha grossa d diagnstico histolgico e portanto definitivo da leso.

Sarcomas
Os sarcomas originam-se do tecido conjuntivo que existe nos septos do tecido glandular. So raros e se disseminam pela corrente sangnea. Podem crescer rapidamente e atingir grandes volumes locais sem ulceraes. Seu tratamento cirrgico, com a retirada total da mama.

Carcinoma de Paget
Essa uma leso especial que freqentemente, se manifesta como dermatite eczematide unilateral da papila mamria, por isto ela deve sempre merecer um certo grau de suspeio e requer bipsia.

Carcinoma inflamatrio
O carcinoma inflamatrio uma forma especial de tumor caracterizada pelo comprometimento difuso da mama, que adquire caractersticas de inflamao. Ao microscpio, observa-se a presena de mbolos subdrmicos macios. Clinicamente, a pele apresenta calor, rubor e edema, lembrando a casca de uma laranja. Trata-se de um tumor agressivo, fundamentalmente tratado pela quimioterapia. Fonte
BONADONNA,G, HORTOBAGYI,G, GIANNI,A, Textbook of breast cancer. A Clinical guide to therapy. Mosby. 1997.

Situaes especiais Carcinoma ductal in situ


O carcinoma in situ aquele que no invadiu a membrana basal e portanto, no tem capacidade de enviar mbolos para o sistema vascular. um tumor quase sempre descoberto em fase subclnica, por meio de mamografia, atravs da presena de microcalcificaes. O seu tratamento atinge ndice de curabilidade prximo de 100% e baseado em quadrantectomia ou mastectomia, dependendo da extenso do prprio tumor.

13

Figura 5

Stios de metstases

A histria natural do cncer de mama


14

A histria natural do tumor deve ser entendida como a sua evoluo se no for adotada nenhuma medida de tratamento. Desde o incio da formao do cncer at a fase em que ele pode ser descoberto pelo exame fsico (tumor subclnico) isto , a partir de 1 cm de dimetro - passam-se, em mdia,10 anos. Estima-se que o tumor de mama duplique de tamanho a cada perodo de 3-4 meses. No incio da fase subclnica (impalpvel), tem-se a impresso de crescimento lento, porque as dimenses das clulas so mnimas. Porm, depois que o tumor se torna palpvel, a duplicao facilmente perceptvel. Se no for tratado, o tumor desenvolve metstases (focos de tumor em outros rgos), mais comumente para os ossos, pulmes e fgado. Em 3-4 anos do descobrimento do tumor pela palpao, ocorre o bito.

Fonte
BARROS,,ACSD, NAZRIO,AC, DIAS,E.N, SILVA,HMS, FIGUEIRA F., ASS. Mastologia: Condutas. Editora Revinter. 1998. BLAND KIRBY, Y, COPELAND,EM. The Breast, Comprehensive management of benign and malignant diseases, WB Saunders Company. 1998.

15

Figura 6

Tecido adiposo cinos

stio do ducto lactfero

Ducto lactfero

Anatomia da mama
16

As mamas so rgos pares, situadas na parede anterior do trax, sobre os msculos Grande Peitoral. Externamente cada mama, na sua regio central, apresenta uma arola e uma papila. Na papila mamria exteriorizam-se 15 a 20 orifcios ductais, que correspondem s vias de drenagem das unidades funcionantes, que so os lobos mamrios. A mama dividida em 15 a 20 lobos mamrios independentes, separados por tecido fibroso, de forma que cada um tem a sua via de drenagem, que converge para a papila, atravs do sistema ductal. CINO poro terminal da rvore mamria, onde esto as clulas secretoras que produzem o leite. LBULO MAMRIO conjunto de cinos. LOBO MAMRIO - unidade de funcionamento formada por um conjunto de lbulos (15-20) que se liga papila por meio de um ducto lactfero. DUCTO LACTFERO sistema de canais (15-20) que conduz o leite at a papila, o qual se exterioriza atravs do orifcio ductal. PAPILA protuberncia composta de fibras musculares elsticas onde desembocam os ductos lactferos. AROLA estrutura central da mama onde se projeta a papila. TECIDO ADIPOSO todo o restante da mama preenchido por tecido adiposo ou gorduroso, cuja quantidade varia com as caractersticas fsicas, estado nutricional e idade da mulher. LIGAMENTOS DE COOPER - responsveis pela retrao cutnea nos casos de cncer de mama, so expanses fibrosas que se projetam na glndula mamria.

As mulheres mais jovens apresentam mamas com maior quantidade de tecido glandular, o que torna esses rgos mais densos e firmes. Ao se aproximar da menopausa, o tecido mamrio vai se atrofiando e sendo substitudo progressivamente por tecido gorduroso, at se constituir, quase que exclusivamente, de gordura e resqucios de tecido glandular na fase psmenopausa. Tm como funo principal a produo do leite para a amamentao, mas tm tambm grande importncia psicolgica para a mulher, representando papel fundamental na constituio de sua auto-estima e auto-imagem. Embelezam a silhueta do corpo feminino e desempenham tambm funo ergena e de atrao sexual.

Fonte
FRANCO,JM, Mastologia, Formao do Especialista. Rio de Janeiro-Editora Ateneu. 1997. HARRIS,JR, Lippman,ME, Morrow,M, Helman,S. Diseases of the Breast. Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers. 1996.

17

Figura 7

HIPOTLAMO HIPFISE
FSH/LH

PRL

GH

TSH

OVRIO

TIREOIDE

OCCITOCINA

TIROXINA

MAMA
HCG E P HPL FATORES DE CRESCIMENTO (TGF. TGF, IGF1, EGF, FGF)

PLACENTA

18

Fisiologia da mama nnmmamammamamamahormo

Na infncia, as meninas apresentam discreta elevao na regio mamria, decorrente da presena de tecido mamrio rudimentar. Na puberdade, a hipfise, uma glndula localizada no crebro, produz os hormnios folculo-estimulante e luteinizante, que controlam a produo hormonal de estrognios pelos ovrios. Com isso, as mamas iniciam seu desenvolvimento com a multiplicao dos cinos e lbulos . A progesterona que passa a ser produzida quando os ciclos menstruais tornam-se ovulatrios, depende da atuao prvia do estrognio, diferenciadora da rvore ducto-lobular mamria. Na vida adulta, o estimulo cclico de estrognios e progesterona fazem com que as mamas fiquem mais trgidas no perodo pr-menstrual, por reteno de lquido. A ao da progesterona, na segunda fase do ciclo, leva a uma reteno de lquidos no organismo, mais acentuadamente nas mamas, provocando nelas aumento de volume, endurecimento e dor. Depois da menopausa, devido carncia hormonal, ocorre atrofia glandular e tendncia substituio do tecido parenquimatoso por gordura. No perodo da gestao, o estmulo de estrognio e progesterona (hormnios esterides) mximo, devido sua produo pela placenta, mas outros hormnios

tambm se elevam na gestao, sem os quais no seria possvel a lactao. So eles: prolactina, hormnios da tireide, corticosterides e lactognio placentrio. A plenitude funcional das mamas ocorre na amamentao, com a produo e sada do leite. A ejeo do leite, no momento das mamadas, reflexo basicamente da contrao das clulas mioepiteliais, que circundam os cinos, estimuladas pela liberao de um outro hormnio, a ocitocina, que produzido na hipfise posterior ou neuro-hipfise. A mulher que no amamenta, jamais atinge a maturidade funcional da mama.

Fonte
FRANCO,JM. Mastologia , Formao do Especialista. Rio de JaneiroEditora Ateneu. 1997. HARRIS,JR, Lippman,ME, Morrow,M, Helman,S. Diseases of the Breast. Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers. 1996.

19

Figura 8

Ms Janeiro fevereiro maro abril junho julho agosto setembro outubro novembro dezembro

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

X XX X X X X X XX

perodo de dor mamria X menstruao

Sintomas e sinais: dor, ndulos e secrees


20

O sintoma da dor mamria o mais freqentemente referido pelas mulheres (mais de 60%), que a associam com uma irreal propenso ao aparecimento de tumor. A causa mais freqente de dor mamria a alterao funcional benigna da mama (AFBM), antes conhecida como displasia mamria. A dor cclica e depende da ao dos hormnios ovarianos sobre a mama tornando-a trgida e dolorida principalmente no perodo pr-menstrual. A mulher que tem muitas gestaes e amamentaoes, em geral no refere dor mamria. Os traumas, infeces, neurites, inflamaes nos arcos costais e "stress" so outras causas de dor que pode ser agravada pela ingesto exagerada de cafena (coca-cola, chocolate, caf). A AFBM no considerada doena e no aumenta o risco das mulheres para desenvolver cncer no futuro. A descarga papilar de importncia em relao ao cncer de mama apenas quando abundante, de aspecto cristalino ou sanguinolento, unilateral, exteriorizando-se por um nico ducto. O lquido deve ser submetido ao exame citolgico na busca de clulas cancerosas e aquele setor da mama merece investigao cirrgica. O ndulo mamrio (tumor), uma rea definida, de consistncia variada, de limites precisos ou no, que pode ser a manifestao de um simples cisto - tumor de contedo lquido - ou slido, benigno ou maligno.

A importncia do tumor varia de acordo com sua natureza que deve portanto ser esclarecida inicialmente atravs do exame clnico, a seguir com recurso de imagem, seja ultrasonografia e/ou mamografia e ainda por meio de procedimentos ambulatoriais, quais sejam, a puno aspirativa por agulha fina (exame citolgico) e a puno por agulha grossa ou "core-biopsia" (exame histopatolgico). O ndulo slido benigno mais freqente o fibroadenoma, que apresenta consistncia dura e elstica, superfcie lobulada, em geral nico e ocorre em mulheres jovens. O cncer de mama apresenta-se como um tumor de consistncia dura, de limites mal definidos, de tamanho que pode variar de 1 at vrios centmetros de dimetro, de acordo com o tempo de evoluo. O tumor menor que 1cm dificilmente ser detectado clinicamente. Pode estar com a mobilidade preservada ou aderido pele, ao gradil costal ou a ambos. A pele que recobre a mama pode estar ntegra, ulcerada pelo tumor ou apresentar-se como uma casca de laranja.
Fonte
BARROS,ACSD, NAZRIO,AC, DIAS,EN, SILVA,HM, FIGUEIRA F., ASS, Mastologia: Condutas. Editora Revinter. 1998. FRANCO,JM. Mastologia, Formao do Especialista. Rio de Janeiro, Editora Atheneu. 1997.

21

Figura 9

Puno de cisto

Fibroadenoma

Identificando ndulos benignos da mama


22

Existem muitos tipos de ndulos de mama que so de natureza benigna. Os mais comuns so os fibroadenomas e os cistos. O fibroadenoma apresenta-se como um ndulo duro e elstico, slido, no doloroso, mvel palpao, de limites precisos e mede de 1 a 3 cm. Surge quase sempre na mulher jovem, entre 15 e 30 anos. Trata-se de uma leso sem potencial de malignizao. Certos tipos de cncer, chamados tumores circunscritos, podem simular um fibroadenoma sendo, portanto, prudente que os fibroadenomas sejam submetidos confirmao histopatolgica. Os cistos so tumores de contedo lquido, facilmente palpados, de consistncia amolecida e podem atingir grande volumes. Existem cistos pequenos, chamados microcistos, que no so palpveis e que so detectados pela ultrasonografia. Quase sempre so mltiplos, no representam problema clnico e no precisam receber qualquer ateno especfica. Alguns tipos de cistos grandes podem exibir crescimento tumoral no seu interior lembrando uma vegetao em desenvolvimento. Estas vegetaes intra-csticas merecem investigao, pois podem representar leses pr-malignas ou malignas. O cisto exibe-se bem mamografia e ultra-sonografia como ndulo de contornos bem definidos e sem calcificaes. A ultra-sonografia o mtodo diagnstico ideal da doena cstica .

O tratamento do cisto a puno aspirativa esvaziadora com agulha. Ele deve ser extrado cirurgicamente nos casos de contedo sanguinolento puno, persistncia de tumor aps puno, vegetao intra-cstica ao ultra-som ou em casos de reaparecimento do cisto no local j puncionado (recidiva).

Fonte
BARROS,ACSD, NAZRIO,AC, DIAS,EN, SILVA,HM, FIGUEIRA F., ASS. Mastologia: Condutas. Editora Revinter. 1998. DIAS,EN, CALEFFI,M, SILVA,HMS. Mastologia Atual. Rio de Janeiro, Editora Revinter. 1994.

23

Figura 10

DIRETRIZES
articular e integrar uma rede nacional

ESTRATGIAS consolidar uma base geopoltica gerencial do Programa articular uma rede de comunicao com a mulher

motivar a mulher a cuidar da sua sade


reduzir a desigualdade de acesso da mulher rede de sade

redimensionar a oferta real de tecnologia para diagnstico e tratamento informar, capacitar e atualizar recursos humanos e disponibilizar recursos materiais criar um plano de vigilncia e avaliao

melhorar a qualidade do atendimento mulher


aumentar a eficincia da rede de controle do cncer

24

VIVA MULHER - Programa Nacional de Controle do Cncer de mama O controle do cncer de mama no Brasil representa, atualmente, um dos grandes desafios para a sade pblica. O diagnstico tardio da doena e a no identificao de mulheres com situao de alto risco apontam para a necessidade de um programa que estimule o diagnstico precoce da doena. Por outro lado, a desigualdade de acesso oferta de tecnologia na ateno ao cncer de mama e de seu diagnstico precoce, mostra a necessidade do conhecimento e redimensionamento da oferta real de mamgrafos, bem como de sua capacidade de realizao de exames, o mesmo podendo ser dito em relao rede de diagnstico, tratamento e reabilitao. O cadastramento dos profissionais envolvidos na rede, sua capacitao, bem como a normalizao, uniformizao de procedimentos e controle de qualidade constituem-se aes prioritrias. Estas, incorporadas aos procedimentos referentes ateno do cncer de mama, certamente, promovero mudanas favorveis no diagnstico precoce, tratamento e reabilitao. O Viva Mulher Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama tem, portanto, como objetivo, reduzir a mortalidade e as repercusses fsicas, psquicas e sociais desses cnceres na mulher brasileira, por meio da oferta de servios para preveno e deteco em

estgios iniciais da doena e do tratamento e reabilitao das mulheres.

Desta forma, as diretrizes e estratgias traadas para o Programa contemplam a formao de uma rede nacional integrada, com base em um ncleo geopoltico gerencial, sediado no municpio, que permitir ampliar o acesso da mulher aos servios de sade. Alm disso, a capacitao de recursos humanos e a motivao da mulher para cuidar da sua sade, fortalecero e aumentaro a eficincia da rede formada para o controle do cncer. Suas estratgias de implantao prevem a resoluo das necessidades constantes nas seguintes diretrizes: articular e integrar uma rede nacional; motivar a mulher a cuidar da sua sade; reduzir a desigualdade de acesso da mulher rede de sade; melhorar a qualidade do atendimento mulher; aumentar a eficincia da rede de controle do cncer.

Fonte
MINISTRIO DA SADE. Implantando o Viva Mulher - Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama, Rio de Janeiro Instituto Nacional de Cncer, Coordenao de Preveno e Vigilncia Conprev (no prelo). 2001.

25

Figura 11

Trs passos para uma vida melhor


Alimentao equilibrada Atividade fsica regular

Peso na medida certa

Realizando a preveno primria e

identificando grupos de risco


26

A Organizao Mundial da Sade recomenda o estmulo de hbitos alimentares saudveis (baixo teor de gordura, sal e acar; e o aumento de gros integrais, tubrculos, vegetais e frutas) como uma medida importante de preveno primria de cncer. A atividade fsica regular e a manuteno do ndice de Massa Corporal abaixo de 30, preferencialmente entre 18,5 e 25, tambm constituem importantes fatores de proteo e devem ser adotados pelo indivduo e estimulados nas rotinas de consulta dos profissionais de sade e nas aes de comunicao social pblicas. Por outro lado, o consumo de bebidas alcolicas (mais do que 1 drink para as mulheres e 2 drinks para os homens, por dia), tambm contribui para um significativo aumento no risco de aparecimento de cncer e deve ser desestimulado nas populaes. Vale mencionar que o conhecimento cientfico atual aponta para o uso de frmacos como o tamoxifeno, em mulheres com situao de alto risco, ou seja, com me ou irm com cncer de mama na pr-menopausa ou com antecedente pessoal de hiperplasia atpica ou neoplasia lobular in situ detectada em bipsia prvia.
Fonte
WORLD CANCER RESEARCH FUND/AMERICAN INSTITUTE FOR CANCER RESEARCH. Food, Nutrition and the Prevention of Cancer: a global perspective. Washington, D.C. 1997. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Manual on the Prevention and Control of Common Cancers , Geneva, Switzerland. 1998.

MINISTRIO DA SADE. Falando sobre cncer. 2 ed., Rio de Janeiro, Instituto Nacional de Cncer, Coordenao Nacional de Controle do Tabagismo e Preveno Primria de Cncer (Contapp). 1997.

27

Figura 12

AEM
auto-exame das mamas

ECM
exame clinico das mamas

Mamografia

28

Realizando a deteco precoce

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Manual on the Prevention and Control of Common Cancers , Geneva, Switzerland. 1998.

A descoberta do cncer de mama em suas fases iniciais proporciona elevadssimas chances de cura para a paciente e, na maior parte dos casos, permite oferecer tratamento no mutilador. Os tumores no invasivos, chamados tumores in situ, apresentam ndice de curabilidade prximo de 100%. Para os tumores invasivos com dimetro de at 2 centmetros, o ndice de curabilidade da ordem de 95%. O cncer de mama pode ser detectado precocemente e as estratgias para a sua deteco so fundamentalmente trs: auto-exame realizado mensalmente; exame clnico anual das mamas, realizado por mdicos e enfermeiros, em todas as mulheres, especialmente naquelas com 40 anos ou mais de idade; exame mamogrfico que, idealmente, toda mulher com idade igual ou superior a 40 anos deveria se submeter anualmente. A disponibilidade de recursos determina que, em nosso meio, a mamografia deva ser solicitada por mdico especialista diante de exames fsicos anormais.

MINISTRIO DA SADE. Falando sobre cncer. 2 ed., Rio de Janeiro, Instituto Nacional de Cncer, Coordenao Nacional de Controle do Tabagismo e Preveno Primria de Cncer (Contapp). 1997.

Fonte
MINISTRIO DA SADE. Falando sobre cncer. 2 ed., Rio de Janeiro, Instituto Nacional de Cncer, Coordenao Nacional de Controle do Tabagismo e Preveno Primria de Cncer (Contapp). 1997.

29

Figura 13

Ateno primria
educao (AEM e ECM)

Ateno terciria
tratamento

Ateno secundria
ECM e diagnstico

Reabilitao

Fases da abordagem do cncer de mama


30

O profissional que desenvolve a ateno primria, realizada em unidades bsicas de sade, deve proceder o exame clnico das mamas. Neste momento a mulher dever ser estimulada e ensinada a realizar o auto exame e ser esclarecida da importncia de adotar este hbito. As mulheres cujos exames clnicos exibirem anormalidades devem ser avaliadas por profissional mdico treinado quanto abordagem das patologias mamrias. a avaliada a necessidade de se realizar um exame mamogrfico ou ultra- sonogrfico e procedimentos tais como a puno aspirativa por agulha fina (PAAF), ou puno por agulha grossa (core biopsy), quando indicadas. Uma vez detectada a necessidade de ser dado prosseguimento investigao ou em casos diagnosticados de cncer de mama, a mulher encaminhada s unidades tercirias (Centro de Alta Complexidade em Oncologia), para que o tratamento adequado seja institudo. A medida que tumores de menor tamanho so detectados, melhores so as taxas de sobrevida e menos mutilante a abordagem cirrgica. A mulher tratada por cncer de mama deve merecer ateno quanto sua recuperao e reintroduo ao meio social ao qual pertena, o desenvolvimento de suas atividades laborativas, e orientada quanto sua adaptao para eventuais limitaes temporrias ou no, decorrentes dos tratamentos instituidos. Medidas fisioterpicas esto indicadas e quase sempre conseguem reduzir os linfedemas a nveis aceitveis pela paciente. H que se garantir que uma

vez tratadas as mulheres com cncer de mama, haja um seguimento regular a fim de se acompanhar a evoluo de cada caso e se adotar as medidas teraputica ou de suporte, necessrias em casos de recidiva da doena.
Fonte
MINISTRIO DA SADE. Implantando o Viva Mulher - Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama, Rio de Janeiro Instituto Nacional de Cncer, Coordenao de Preveno e Vigilncia Conprev (no prelo). 2001.

31

Figua 14
Queixa principal Ndulo Descarga papilar: nica Linfonodo Axilar

Sangnea

Cristalina

Espontnea

Antecedente gineco-obstrtrico Idade da primeira menstruao | | |anos Data da ltima menstruao | | |/| | |/| Idade da menopausa | | | Idade da primeira gestao a termo | | | Nmero de gestaes a termo | | |

Histria familiar de cncer de mama Me Pr-menopausa Ps-menopausa Irm Pr-menopausa Ps-menopausa

Antecedente cirrgico nas mamas Sim

No

Outros familiares: Resultado do exame histopatolgico (confirmar com cpia do laudo e lmina ou bloco de parafina, se possvel)

Anamnese
32

A entrevista com a mulher para a preveno do cncer de mama deve ser sempre gentil e atenciosa. bom lembrar que a maior parte das mulheres sentem-se inseguras e ansiosas, quando se submetem a um exame das mamas. Na anamnese, devem ser obtidas as queixas referentes a algum sinal ou sintoma mamrio, os antecedentes pessoais e familiares, e os dados de identificao, que sero teis para garantir a busca ativa da mulher, caso haja necessidade. Ateno especial deve ser prestada ao relato de ndulos, fluxo papilar espontneo e percepo de linfonodos nas axilas. Dor mamria, por exemplo, um sintoma no preocupante e deve ser aproveitada a oportunidade para esclarecimentos sobre o mesmo. fundamental que seja perguntado se a me e/ou irm(s) tiveram cncer de mama. Em caso de resposta afirmativa, importante perguntar se o tumor foi identificado na pr ou ps-menopausa. Quando a mulher no souber informar o perodo da menopausa, deve-se tomar por base a idade limite de 50 anos para considerar a pr-menopausa. Antecedente familiar de me ou irm com cncer de mama na prmenopausa classifica a mulher como de alto risco e ela deve passar a receber ateno preventiva especial. A mulher deve tambm ser interrogada quanto a antecedente de bipsia da mama. Histria de doenas da mama com potencial de transformao ou desenvolvimento de cncer tais como hiperplasia ductal atpica (aumento do nmero de camadas de clulas epiteliais alteradas que revestem os ductos) ou neoplasia lobular in situ (proliferao

do epitlio lobular), ou de antecedente familiar de cncer na pr menopausa caracteriza a mulher como de situao alto risco. No caso da mulher com idade igual ou maior que 40 anos e com situao de alto risco, est indicada avaliao por especialista e realizao de mamografia anual.

Fonte
BARROS,ACSD, NAZRIO,AC, DIAS,EN, SILVA,HMS, FIGUEIRA F., ASS. Mastologia: Condutas. Editora Revinter. 1998. DIAS,EN, CALEFFI,M, SILVA,HMS. Mastologia Atual. Rio de Janeiro, Editora Revinter. 1994. NATIONAL INSTITUTES OF HEALH CONSENSUS DEVELOPMENT PANEL. J Nat Ca Institut 1997; 89;1015-20 SZKLO, MJ Gen Intern Med 1990; 5 (suppl): 547-549.

33

Figura 15

34

Realizando o exame clnico da mama

Na inspeo dinmica, solicita-se que a mulher eleve os braos lentamente, acima de sua cabea, de maneira que eventualmente possa salientar abaulamentos e retraes. O exame fisco das mamas, tambm chamado de exame clnico das mamas (ECM), deve ser realizado rotineiramente pelo mdico durante a sua consulta em mulheres a partir de 25 anos, preferentemente na primeira semana aps a menstruao. Ele tambm pode ser realizado por outro profissional de sade treinado (enfermeiro(a)), e tem fundamental importncia para a deteco precoce do cncer de mama. Por isso, precisa ser bem executado e requer, para a sua realizao, ambiente privativo adequado com boa iluminao, alm de respeito ao recato da mulher. Durante o exame, sinais como assimetria, abaulamentos, retraes, eczemas, ulceraes, gnglios linfticos e ndulos devem ser cuidadosamente pesquisados. Em seqncia, os seguintes tempos do exame fisco devem ser realizados: 1) inspeo esttica; 2) inspeo dinmica; 3) palpao das axilas e regies supraclaviculares; e 4) palpao do tecido mamrio. Os itens 1, 2 e 3 devem ser realizados com a mulher de p ou sentada e o item 4, em decbito dorsal. Inspeo esttica Na inspeo esttica, procura-se observar a simetria, abaulamentos, retraes ou presena de edema cutneo das mamas, o aspecto das arolas e papilas, procurando identificar reas de ulcerao ou eczemas. Inspeo dinmica

A seguir, pede-se que a mulher coloque os braos na cintura e aperte-a, para que atravs da compresso dos msculos peitorais, sejam evidenciados abaulamentos e retraes. Palpao das axilas e regies supra-claviculares Com a mulher sentada, devem ser palpadas cuidadosamente as axilas. O profissional deve usar a mo contra-lateral da axila examinada, enquanto o brao da mulher descansa, relaxado, sobre o seu antebrao. A palpao das regies supra-claviculares pode ser realizada com o examinador localizado frente ou por detrs da mulher. O exame das axilas e regies supra-claviculares visa a deteco de linfonodos. Palpao do tecido mamrio Com a mulher confortavelmente deitada e com as duas mos sob a cabea, o profissional procura, por meio de manobra de dedilhamento da mama, identificar ndulos suspeitos. A seguir, realiza a palpao mais profunda da mama utilizando as polpas digitais. Fonte
BARROS,ACSD, NAZRIO,AC, DIAS,EN, SILVA,HMS, FIGUEIRA F., ASS. Mastologia: Condutas. Editora Revinter. 1998. DIAS,EN, CALEFFI, M, SILVA,HMS. Mastologia Atual. Rio de Janeiro, Editora Revinter. 1994.

35

Figura 16

Diante do espelho

Deitada

36

Como o auto-exame das mamas

o exame realizado pela prpria mulher em suas mamas, viabilizando a descoberta de alteraes existentes. O profissional de sade precisa ensinar e estimular as mulheres a fazerem o auto-exame das mamas (AEM). recomendado portanto, que durante a realizao do exame clnico das mamas, o profissional mostre prpria mulher, as reas normais de suas mamas que possam gerar suspeitas, quando esta for realizar o auto-exame. Algumas dvidas, porm, precisam ser esclarecidas: quais as mulheres, quando e como realizar o AEM? Todas as mulheres devem fazer regularmente o autoexame, devendo ser incentivada e ensinada a sua realizao logo aps o aparecimento das mamas, como uma forma de cuidado e conhecimento do prprio corpo. O melhor perodo para a sua realizao de 7 a 10 dias aps a menstruao, quando as mamas ficam menos trgidas, facilitando o eventual encontro de alteraes. Para as mulheres que no menstruam, como por exemplo, aquelas que j se encontram na menopausa, ou as que se submeteram histerectomia, ou ainda aquelas que esto amamentando, deve-se orientar a escolha arbitrria de um dia do ms para a realizao do auto-exame. Por exemplo, pode ser o primeiro ou o ltimo dia de cada ms; pela manh ao acordar ou noite, antes de dormir. O grande valor do auto-exame est na sua realizao peridica mensal, pois uma vez que a mulher tenha como referncia a palpao habitual normal, se houver uma alterao, ela logo perceber.

A alterao a ser procurada basicamente endurecimento nodular localizado. Os tempos do auto-exame so dois: 1) inspeo em frente ao espelho e 2) palpao digital das mamas em decbito dorsal. Inspeo em frente ao espelho Inicialmente a mulher deve observar suas mamas diante do espelho com os braos alinhados ao longo do corpo. Em seguida, ela eleva os braos lateralmente e volta posio original, observando alguma mudana ou alterao no contorno das mamas. Palpao digital das mamas Confortavelmente deitada, a mulher coloca uma das mos sob a cabea e, com a outra, palpa a mama oposta ao lado da mo que examina. Em seguida, repete o processo na mama contra-lateral. O importante que toda a mama seja examinada e palpada. Com um pouco de presso dos dedos pode-se sentir o tecido abaixo da pele, facilitando a deteco de ndulos. A repetio sistemtica do auto-exame levar ao conhecimento das prprias mamas, facilitando assim, a percepo de qualquer alterao das mesmas.

Fonte
BARROS,ACSD, NAZRIO,AC, DIAS,EN, SILVA,HMS, FIGUEIRA F., ASS. Mastologia: Condutas. Editora Revinter. 1998. DIAS,EN, CALEFFI,M, SILVA,HMS. Mastologia Atual. Rio de Janeiro, Editora Revinter. 1994.

37

Figura 17

Achados suspeitos de malignidade na mamografia:


Sinais diretos: ndulo microcalcificaces densidade assimtrica focal ou difusa Sinais indiretos: distoro parenquimatosa dilatao ductal isolada espessamento cutneo linfonodopatia axilar

A mamografia
38

O que a mamografia?

A mamografia (mastografia ou senografia) a radiografia da mama que permite a deteco precoce do cncer. capaz de mostrar leses, em fase inicial, muito pequenas (em milmetros). Em virtude de ainda ser um mtodo caro em nosso meio, recomenda-se hoje a realizao da mamografia nos casos de exame clnico suspeito e em mulheres com situao de alto risco, com idade igual ou maior que 40 anos, mesmo que no apresentem alteraes no exame clnico. A mamografia realizada em aparelho de raios X apropriado, chamado mamgrafo. Utilizando compresso, so feitas duas incidncias (crnio-caudal e mdio-lateral obliqua) de cada mama. O desconforto provocado pela mamografia discreto e suportvel. Os sinais radiolgicos de malignidade so divididos em diretos e indiretos. Os sinais diretos so os ndulos, as microcalcificaes e as densidades assimtricas focais ou difusas. Constituem sinais indiretos: as distores parenquimatosas, dilatao ductal isolada, espessamento cutneo, retrao da pele e/ou complexo arolo-papilar e linfonodopatia axilar. O ndulo muito denso e de contorno espiculado tem grande possibilidade de representar um cncer.

Quanto s microcalcificaes, vale dizer que apenas 20% a 30% delas so manifestao de leso maligna e que podem representar o sinal mais precoce de malignidade. As microcalcificaes so, por definio, partculas opacas menores que 0,5 mm. Quando suspeitas de malignidade devem estar em grande nmero (mais de 5 por centmetro cbico), exibir variedade de forma (pontos, linhas, ramificaes) e variao de densidade no interior da partcula ou entre as partculas. A distribuio , em geral, unilateral, podem estar agrupadas num pequeno setor mamrio ou seguindo trajeto ductal.

Fonte
CANELLA,EO. Deteco do cncer de mama. Reviso da literatura para o clnico. J Bras Med 77: 4,100-111, 1999. ROCHA,DC, BAUAB,SP, Atlas de Imagem da Mama. Editora Savier. 1995. FRANCO,JM. Mastologia, Formao do Especialista. Rio de Janeiro, Editora Atheneu. 1997.

39

Figura 18

Ultra-sonografia
40

A ultra-sonografia um exame realizado com um aparelho que emite ondas de ultra-som e que, atravs do registro do eco, nos d informaes da textura e contedo de ndulos mamrios. Na maioria dos casos ser mtodo complementar da mamografia. A ultra-sonografia tem grande aplicao na diferenciao entre tumores csticos e slidos e tambm capaz de identificar leses no interior de cisto, indicando a retirada do cisto atravs de cirurgia. Este exame tem melhor resultado quando feito em mamas densas, com tecido glandular exuberante, como as mamas das mulheres jovens. A ultra-sonografia no utilizada como mtodo de rastreamento do cncer de mama porque no tem capacidade para detectar microcalcificaes que, muitas vezes, representam a nica forma de expresso do cncer de mama. Outra limitao deste exame a identificao de tumores menores que 1 cm, localizados profundamente em mamas volumosas e com grande quantidade de tecido adiposo, porque pequenos tumores e lojas de gordura geram imagens semelhantes.

Fonte
ROCHA,DC, BAUAB,SP. Atlas de Imagem da Mama. Editora Savier. 1995. COSTA,MM, DIAS,EN, SILVA,HMS, FIGUEIRA F., ASS. Cncer de Mama para Ginecologistas . Editora Revinter. 1994.

41

Figura 19

Bipsia confirmao do diagnstico


42

Diante de leses suspeitas, principalmente quando comprovadas pela mamografia, o mdico deve buscar a confirmao do diagnstico que pode ser citolgico, atravs da puno aspirativa por agulha fina ou histolgico atravs de bipsias cirrgicas convencionais sob anestesia local ou geral ou bipsia por agulha grossa, sob anestesia local. O material obtido pela puno aspirativa por agulha fina estendido em uma lmina de vidro e submetido anlise citolgica. Quando realizada em tumores palpveis, este deve ser de tamanho igual ou maior que 1 centmetro. um procedimento ambulatorial que deve ser estimulado por ser de baixo custo, fcil execuo e raras complicaes. Utiliza- se apenas uma agulha 30/7, uma seringa de 10ml ou 20ml e, neste caso, um suporte para o seringa, se disponvel. A bipsia cirrgica convencional consiste na retirada de parte (incisional), ou da totalidade do tumor (excisional), sob anestesia local ou geral. H atualmente o recurso tcnico de bipsia por agulha grossa, a core bipsia, que se utiliza de um instrumento em forma de pistola, munida de cnula, mola e agulha, e uma vez disparada no interior do tumor, fornece material para estudo histopatolgico. Este mtodo tem a vantagem de ser um procedimento ambulatorial, e portanto mais barato. de fcil realizao, e apresenta como complicao mais freqente, a formao de hematoma, e a mais grave e tambm rara, a perfurao da parede torcica.

FONTE
BLAND KIRBY, Y. COPELAND,EM. The Breast, Comprehensive manegement of benign and malignant diseases, WB Saunders Company. 1998. FRANCO,JM. Mastologia, Formao do Especialista. Rio de Janeiro, Editora Atheneu. 1997. HARRIS,JR, LIPPMAN,ME, MORROW,M, HELLMAN,S. Diseases of the Breast. Philadelphia, Lippincot- Raven Publishes. 1996.

43

Figura 20

GRUPAMENTO POR ESTDIOS UICC/TNM -1998

estdio 0 estdio I IIA estdio II IIB IIIA estdio III IIIB estdio IV

Tis T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T4 Qualquer T Qualquer T

N0 N0 N1 N0 N1 N0 N2 N1,N2 Qualquer N N3 Qualquer N

M0

M1

Estadiamento
44

Estadiar o cncer avaliar a extenso anatmica de comprometimento do organismo, de acordo com normas determinadas. Serve para anlise de grupo de pacientes, com uniformidade no registro da extenso da doena e classificao histopatolgica das neoplasias malignas. Alm disso, ajuda o mdico no planejamento da abordagem teraputica, d alguma indicao do prognstico, ajuda na avaliao dos resultados, facilita a troca de informao entre centros de tratamento e contribui para a pesquisa contnua sobre o cncer humano. O principal propsito, a ser conseguido pela concordncia internacional na classificao dos casos de cncer pela extenso da doena, fornecer um mtodo que permita comparao sem ambigidade entre experincias clnicas. O estadiamento do cncer de mama feito atravs de critrios estabelecidos pela Unio Internacional de Combate ao Cncer (UICC), em 1997. Ele baseia-se na classificao (TNM) onde T= Tumor; N= Ndulo e M= Metstase e s se aplica aos carcinomas, ou seja, os tumores de origem do epitlio formador do ducto e representam 80% dos tumores da mama. Na figura ao lado, discrimina-se com detalhes a classificao TNM e os respectivos agrupamentos das diversas combinaes em termos de estadiamento 0, I, II, III e IV.

No Brasil, a grande maioria das mulheres com cncer de mama chegam aos servios de sade com tumores localmente avanados, ou seja, de tamanho maior do que 3 cm, com linfonodos axilares comprometidos e com possibilidade de desenvolver precocemente as metstases (tumor disseminado para outros rgos). Esses tumores encontram-se categorizados no Estdio ll b ou mais avanados.

Fonte
BLAND KIRBY, Y. COPELAND,EM. The Breast, Comprehensive management of benign and malignant diseases, WB Saunders Company. 1998. UNIO INTERNACIONAL CONTRA O CNCER. TNM Classification of Malignant Tumors -Wiley, Liss. 1997.

45

Tratando o cncer de mama: informaes gerais


46

Figura 21

O tratamento do cncer de mama um processo de mltiplas etapas, cujas modalidades teraputicas so: cirurgia, radioterapia, tratamento sistmico (quimioterapia e hormonioterapia) e reabilitao. Os princpios do tratamento visam promover a retirada local do tumor, interromper as suas vias de drenagem atravs de linfonodos regionais, bem como realizar a caracterizao prognstica e orientao do tratamento por meio de medicamentos quimioterpicos ou hormonais. Estes objetivam a proteo contra o aparecimento de metstases (terapia adjuvante) ou o tratamento de metstases j estabelecidas (terapia paliativa). Sabe-se que a associao dos tratamentos cirrgico, quimioterpico e radioterpico so mais eficazes em reduzir a possibilidade de reaparecimento da doena. O sucesso do tratamento do cncer de mama, ou seja, o controle da doena, depender de caractersticas chamadas fatores prognsticos. Do ponto de vista clnico, os mais importantes so a extenso do comprometimento axilar e o tamanho do tumor. Quanto menores o tamanho do tumor e o comprometimento axilar, maiores sero as chances de cura da doena. Por exemplo, o carcinoma in situ apresenta ndice de cura prximo de 100%; os tumores do estadio l ou seja, menores que 2cm, sem comprometimento axilar, apresentam taxa de sobrevida global da ordem de 90% em 5 anos de seguimento. J os tumores do estdio lllB, que so tumores localmente avanados, tem taxa de sobrevida global em torno de 60% em 5 anos.

Fonte
HARRIS,JR, LIPPMAN,ME, MORROW,M, HELLMAN,S. Diseases of the Breast. Philadelphia, Lippincot- Raven Publishes. 1996. MURPHY,GP, LAURENCE,JR.W, LENHARD,JR.RE. American Cancer SocietyTextbookofClinicalOncology.1995.

47

Figura 22

Tratamento cirrgico
48

O objetivo do tratamento cirrgico promover o controle local, a mutilao mnima e a obteno de informaes a respeito da biologia do tumor e de seu prognstico, modulando assim o tratamento adjuvante. Em termos de tratamento cirrgico as principais opes so: a cirurgia conservadora (quadrantectomia com disseco axilar), que fornece excelentes resultados para tumores de at 3cm de dimetro ou que preservem a proporo tumor/mama; e a cirurgia radical (mastectomia), indicada, como regra geral, para tumores maiores que 3cm de dimetro. Existem 2 tipos de mastectomia radical: a mastectomia radical chamada clssica, onde so retirados os dois msculos peitorais ou a radical modificada em que apenas o msculo peitoral menor retirado. A disseco axilar completa faz parte da tcnica cirrgica. Os resultados estticos da quadrantectomia so bastante bons, enquanto que a mastectomia implica em comprometimento da silhueta do trax e da auto-imagem da mulher. Por isso, nessas condies, sempre que possvel, deve ser feita a reconstruo plstica da mama, que oferece resultados satisfatrios.

Fonte
BONADONNA,G, HORTOBAGYI,G, GIANNI, A . Textbook of breast cancer. A Clinical guide to therapy. Mosby. 1997.

49

Figura 23

A radioterapia
50

A radioterapia um recurso teraputico largamente utilizado no cncer de mama, que se beneficia da capacidade de penetrao da radiao criada pelo bombardeamento de eltrons acelerados, ou raios gama emitidos pelo radium ou outro material radioativo, em um alvo, reduzindo e por vezes eliminando o tumor. A carga tumoricida de 50 grays, aplicados atravs de aceleradores lineares e apresentam as seguintes indicaes: esterilizar os focos neoplsicos no parnquima mamrio remanescente aps as quadrantectomias; bloquear as clulas neoplsicas porventura presentes em via de drenagem linftica da mama que no foram dissecadas cirurgicamente como por exemplo a cadeia mamria interna e, principalmente, nos tumores muito volumosos; proteger o leito cirrgico de recidivas locais.

Fonte
BONADONNA,G, HORTOBAGYI,G, GIANNI,A. Textbook of breast cancer. A Clinical guide to therapy. Mosby. 1997. HARRIS,JR, LIPPMAN,ME, MORROW,M, HELLMAN,S. Diseases of the Breast. Philadelphia, Lippincot- Raven Publishes. 1996.

51

Figura 24

O tratamento sistmico
52

Quimioterapia Quando se trata de evitar o aparecimento de metstases depois do tratamento inicial, est se falando da quimioterapia adjuvante ou preventiva. So utilizadas substncias citotxicas, eficazes em destruir clulas cancerosas porque elas interferem, por diferentes mecanismos, na sntese ou funo do cido nucleico. Os esquemas com mais de uma droga (poliquimioterapia), so mais eficazes que os monoterpicos. O resultado final ser um aumento significativo do tempo livre de doena e da sobrevida das mulheres submetidas a esta modalidade teraputica. Chama-se quimioterapia primria ou neoadjuvante, quela feita antes da cirurgia, realizada principalmente em tumores grandes, para facilitar o tratamento cirrgico posterior. Outra forma de quimioterapia a paliativa ou seja, aquela usada para o tratamento de metstases. Hormonioterapia A maioria dos casos de cncer de mama so tumores estimulados no seu crescimento, por hormnios, principalmente os estrognios. Assim, uma droga eficiente, usada com finalidade adjuvante preventiva ou no tratamento de metstase recm-implantada aquela que tem propriedade anti-estrognica. A mais usada nesse sentido o tamoxifen, um agente competidor pelos receptores estrognicos que existem na mama e em diversos rgos. Ele deve ser administrado na dose de 20mg por dia por um perodo de 5 anos, especialmente em mulheres na psmenopausa. Outro recurso hormonioterpico so as substncias inibidoras da enzima aromatase. Essas drogas atuam melhor em mulheres que tm tumores na ps-menopausa e naquelas que responderam bem, mas temporariamente, terapia hormonal de primeira linha, o tamoxifen.

Fonte
BONADONNA,G, HORTOBAGYI,G, GIANNI,A. Textbook of breast cancer. A Clinical guide to therapy. Mosby. 1997.

53

Figura 25

Seguimento
54

A quimioterapia apresenta alguns sintomas colaterais, em diversos graus de intensidade e de acordo com a droga utilizada. As mais freqentes so a toxicidade gstrica que se manifesta por nuseas e vmitos, e a queda de cabelo. So circunstncias transitrias. A radioterapia apresenta freqentemente uma espcie de queimadura da pele sobre a qual foi aplicada, a radioepidermite. Terminado o tratamento quimioterpico e radioterpico, a paciente volta a ser seguida pelo seu mdico. Este acompanhamento baseia-se fundamentalmente na anamnese e exame fsico a intervalos que variam entre 6 meses e 1 ano. A solicitao de exames especficos como raios X de trax, ultra-sonografia de abdome, marcadores tumorais, cintilografia ssea, tomografia etc., no devem ser rotineiros. Depender de critrio mdico, em funo de dados clnicos ou de parmetros prprios de cada caso.

Fonte
BLAND KIRBY, Y, COPELAND,EM. The Breast, Comprehensive management of benign and malignant diseases, WB Saunders Company. 1998. BARROS,ACSD, NAZRIO,AC, DIAS,EN, SILVA,HMS, FIGUEIRA F., ASS, Mastologia: Condutas. Editora Revinter. 1998.

55

Figura 26

Orientaes ps-disseco axilar


56

A mulher submetida linfoadenectomia, a parte do tratamento cirrgico onde os linfonodos axilares so retirados, freqentemente se recente de sensaes de formigamento, a parestesia, na face interna do brao, sensao esta que, via de regra, desaparece com o passar dos meses. Este fato deve ser encarado com naturalidade pelas mulheres, porque decorrem da leso de pequenos ramos nervosos seccionados durante a cirurgia. A retirada dos linfonodos favorece a instalao de processos infecciosos. Orienta-se a paciente no sentido de preservar a integridade do brao evitando contato com agulhas, espinhos e animais de garras afiadas e, se possvel, injees intravenosas no brao do lado operado. A disseco axilar, principalmente associada a radioterapia, pode facilitar a instalao de linfedema, uma reteno de lquido pela obstruo da rede linftica do membro superior homolateral. Medidas fisioterpicas esto indicadas e quase sempre conseguem reduzir os linfedemas a nveis aceitveis pela paciente. Devem ser dadas orientaes quanto a recursos domsticos que esto permanentemente disponveis e podem ser utilizados pela paciente como mtodos auxiliares da fisioterapia.

Fonte
BLAND KIRBY,Y, COPELAND,EM, The Breast, Comprehensive management of benign and malignant diseases, WB Saunders Company. 1998. BARROS,ACSD, NAZRIO,AC, DIAS,EN, SILVA,HMS, FIGUEIRA F., ASS. Mastologia: Condutas. Editora Revinter. 1998.

57

Figura 27

Retalho miocutneo transportado Msculo reto abdominal

rea doadora

Reconstruo mamria
58

A retirada da mama para tratamento de tumores gera graves repercusses no psiquismo da mulher. Deve-se lanar mo do benefcio da reconstruo, ou seja, refazer uma estrutura semelhante mama retirada, atravs de tcnicas de cirurgia plstica que pode ser realizada inclusive no mesmo ato que a mastectomia (reconstruo mamria imediata) ou a qualquer momento, depois de terminada a quimioterapia e radioterapia, ou alguns anos depois. A reconstruo mamria se utiliza, basicamente, de duas tcnicas: a primeira a reconstruo atravs da transferncia de retalhos de pele, msculo e gordura do abdome para a rea correspondente mama. A segunda, por meio do uso de uma prtese expansora dilatadora da pele, a qual depois substituda por uma prtese definitiva de silicone. As duas tcnicas proporcionam excelentes resultados e a escolha deve basear-se em aspectos locais do abdome de cada paciente, do formato da mama e da disponibilidade de prteses.

Fonte
BARROS,ACSD, NAZRIO,AC, DIAS,EN, SILVA,HMS, FIGUEIRA F., ASS. Mastologia: Condutas. Editora Revinter. 1998. FRANCO,JM. Mastologia, Formao do Especialista. Rio de Janeiro, Editora Atheneu. 1997.

59

Figura 28

A vida aps o tratamento do cncer de mama


60

O tratamento da mulher com cncer de mama deve ser global e visar a recuperao do seu bem-estar psicossocial e de sua qualidade de vida. Ela deve voltar plenitude de suas atividades profissionais, domsticas e afetivas a partir do estmulo a sua reabilitao total. Todas as mulheres com cncer de mama necessitam, em maior ou menor grau, de uma ajuda especializada do ponto de vista emocional e as equipes multidisciplinares formadas por mdicos, enfermeiras, psiclogos, nutricionistas e fisioterapeutas, quando trabalham de forma integrada, induzem excelentes resultados para a qualidade de vida da mulher. Algumas dvidas so comuns depois do tratamento: Gestao A mulher que teve um cncer de mama, e que jovem e tem vontade de engravidar, quase sempre se questiona a respeito da repercusso da gestao em sua doena. Embora no haja consenso, a maioria dos estudiosos no assunto, acredita que a gravidez no piora o prognstico da mulher. Por isso, permite-se a gravidez depois de decorridos 2 anos desde o incio do tratamento, pois estes representam um perodo crtico para as recidivas locais. Mtodos anticoncepcionais Nas mulheres em idade reprodutiva e que se submetem ao tratamento de cncer de mama, sugere-se o planejamento familiar atravs de mtodos naturais, de barreira (diafragma,

preservativo) ou colocao do DIU (dispositivo intrauterino). No se recomenda o uso de anticoncepcionais orais. Terapia de reposio hormonal A mulher que teve tumor de mama na pr-menopausa pode fazer uso de hormnios estrognicos? Essa uma dvida ainda sem resposta definitiva; evita-se a terapia de reposio hormonal caso no haja fatores de risco para doena cardiovascular ou osteoporose. As pacientes portadoras de tumor de bom prognstico e com alto risco cardiovascular e sseo, desde que esclarecidas e estejam de acordo, podem receber terapia estrognica, avaliando-se caso a caso. As medidas no hormonais como exerccio fsico, exposio ao sol matinal e adequada ingesto alimentar de clcio devem ser estimulados.
Fonte
BARROS,ACSD, NAZRIO,AC, DIAS,EN, SILVA,HM, FIGUEIRA F., ASS. Mastologia: Condutas. Editora Revinter. 1998. MINISTRIO DA SADE, Falando sobre Doenas da Mama . Rio de Janeiro, Instituto Nacional de Cncer, Coordenao de Programas de Controle de Cncer Pro-Onco. 1996.

61

Leitura Recomendada

BASSET,LW, JACKSON,VP. Doenas da Mama Diagnstico e Tratamento. Revinter. 2000. DE VITA,JR.,VT, HELLMAN,S, ROSENBERG,SA. Cancer: principle and practice of oncology. Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers. 1997. INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER. Cancer Incidence in Five Continents. Lyon, IARC Scientific Publication n 120. 1992. MINISTRIO DA SADE. Controle do cncer: uma proposta de integrao ensino-servio. 2 ed. - Rio de Janeiro, Instituto Nacional de Cncer, Coordenao de Programas de Controle de Cncer - Pro-Onco. 1993. MINISTRIO DA SADE. Aes de enfermagem para o controle do cncer. 2 ed. - Rio de Janeiro, Instituto Nacional de Cncer, Coordenao de Programas de Controle de Cncer - Pro-Onco. 1995. U.S.PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Guide to Clinical Preventive Services, 2nd ed. Alexandria, Virginia: Internacional Medical Publishing. 1996.

ELABORAO Instituto Nacional de Cncer Equipe da Coordenao de Preveno e Vigilncia (Conprev) Diviso de Aes de Deteco Precoce e Diviso de Epidemiologia e Avaliao (Conprev), e Hospital do Cncer III (HC III) Tereza Maria Piccinini Feitosa (Organizadora) Alexandre Jos Peixoto Donato Celia Regina de Andrade Costa Cleide Regina da Silva Carvalho Luiz Cludio Santos Thuler Maria Ftima de Abreu Marcus Valrio Frohe de Oliveira Pedro Aurlio Ormonde do Carmo APOIO Sociedade Brasileira de Mastologia Alfredo Carlos S. D. Barros REVISO Vera Luiza da Costa e Silva PROJETO GRFICO Giovanni F.C.