Elemente Generale

Defini ie

Boal infecto-contagioas

Boal endemic

Produs de Mycobacterium tuberculosis (bacilul

Koch)

Granuloame + inflama ie + distruc ie

Pulmonar , rareori extrapulmonar i deseori fatal

Evolu ie cronic , consumptiv

Etiologie

Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB):

M. tuberculosis M. bovis rar (transmitere digestiva) M. africanum rar (Africa Centrala si Occidentala)

Alte micobacterii:

patogene: M. leprae (lepra) conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum, complexul MAI (M. avium-intracellulare), etc. saprofite

Caractere MTB

Rezistent la colorare / decolorare (bacili acidalcoolo-rezisten i = BAAR) Cre tere lent timp de genera ie de 18-24 h (3 s pt m ni pe medii solide de cultur ) Obligatoriu aerob Parazit intracelular facultativ Distrus de radiatiile ultraviolete

Transmiterea tuberculozei -sursa de infectie-

Bolnavii cu TB pulmonar , n special cei cu microscopie pozitiv

Contagiozitatea sursei:

densitatea bK in sputa (M+ >>> M-) frecventa tusei

Transmiterea tuberculozei
Bolnavi cu TB pulmonara tuse, stranut, vorbire picaturi mici nuclei de picatura Gazda sanatoasa

Transmiterea tuberculozei

Riscul de infectie

densitatea surselor de infectie (TBP/M+) durata si proximitatea contactului cu sursele

virulenta tulpinilor de bK rezistenta indivizilor la infectie

Scaderea riscului de infectie

Tratamentul precoce (= depistarea precoce), corect si complet al surselor de infectie

Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie

Ciclul de transmitere a tuberculozei

Tuberculoza extrapulmonara MTuberculoza pulmonara M+ Indivizi neinfectati

Indivizi infectati

Indivizi infectati

Riscul de boala la infectati TB

Incidenta TB (la 100.000 loc) 2000 8000 200 3500 14000 4000 10000 1000 3000 7000 200 400 400 900 300 200 260 100

Factor de risc infectie TB recenta (< 1 an) infectie TB recenta 1-7 ani infectie HIV toxicomanie iv + infectie HIV toxicomanie iv fara HIV silicoza anomalii Rx sechele TB insuficienta renala diabet zaharat subponderal absenta factorilor de mai sus

Scaderea riscului de boala la infectati

Tratamentul infectiei tuberculoase latente (= chimioprofilaxie)

Vaccinarea BCG

Infectia tuberculoasa

Inhalarea particulei infectante

Multiplicarea MTB

Infectia tuberculoasa
meninge varfuri pulmonare ficat, splina corticala renala ganglioni oase, articulatii

Diseminare hematogena

Raspunsul imun in tuberculoza

Prezentarea Ag

IL-2 IFN-

Proliferare clonala LTh1 (CD4+)

M bactericide pentru MTB LTc (CD8+)

Distrugerea M parazitate

Evolutia primoinfectiei

Reducerea treptata a populatiei micobacteriene

eliminare completa persistenta unor bacili dormanti

Rezorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata de necroza cazeoasa

Fibroza si eventual calcificarea focarelor de multiplicare

Tuberculoza boala - mecanisme

Evolutie in continuarea primoinfectiei rara

Reactivare endogena = multiplicarea MTB pornind de la bacilii dormanti

dominant in tarile cu endemie scazuta

Reinfectie exogena = o noua infectie la o persoana anterior infectata, urmata de dezvoltarea bolii

dominant in tarile cu endemie mare

Metode de diagnostic

Examenul bacteriologic

Examenul histopatologic

Testarea cutanata tuberculinica

Examenul bacteriologic

Microscopie optica (evidentierea BAAR)

Sensibilitate 10000 bacili / ml

Cultura micobacteriilor si identificarea speciei

Metoda de electie Sensibilitate 100 bacili / ml

Inocularea la cobai

Costisitoare, lenta, doar in cercetare Sensibilitate 1-10 bacili / ml

Probe clinice

TB pulmonara (contaminate)

Sputa spontana sau indusa cu aerosoli Mai rar alte

TB extrapulmonara (sterile)

Lichid pleural, peritoneal, pericardic Lichid cefalorahidian Lichid articular Urina Fragmente bioptice

Examenul microscopic
Coloratia Ziehl-Neelsen

Standard

Relativ laborioasa (in special citirea lamelor)

Rezultate semicantitative
Rezultat negativ nr. exact BAAR + ++ +++

Numar BAAR

absenti

19 1-9 BAAR / 100 campuri

10-99 BAAR / 100 campuri

1-9 BAAR / 1 camp

10 BAAR / 1 camp

Marire 1000x (obiectiv cu imersie)

Examenul microscopic
Coloratii fluorescente

Rapide

Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N

Cultura micobacteriilor

Metoda standard de diagnostic al TB

Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen

Standard Crestere in 4-6 saptamani

Medii lichide

Rapide (incepand de la cateva zile) Mult mai scumpe

Testarea sensibilitatii

Dificila, costisitoare, grevata de erori

Rezistenta MTB la antituberculoase este definita cantitativ (> 1% bacili rezistenti) (

Este obligatorie:

Pentru izoniazida si rifampicina La retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta initiala

Examenul histopatologic
Probe clinice

Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar toracoscopica) Ganglion Fragment pericardic sau peritoneal Os sau membrana sinoviala Perete bronsic, laringe, plaman Rar alte

Testarea cutanata tuberculinica

= injectarea strict intradermica de antigene din MTB (denumite PPD = derivat de proteina purificata) ce provoaca o reactie de hipersensibilitate intarziata ce consta in acumularea locala de limfocite si macrofage exprimata macroscopic printr-o induratie la locul injectarii

Intradermoreactia (IDR) la tuberculina

Rezultate

Pozitiva (infectie tuberculoasa)

10 mm 5 mm la cei infectati HIV

Negativa (absenta infectiei tuberculoase)

< 10 mm < 5 mm la infectati HIV

Rezultate la testari succesive

Viraj tuberculinic = pozitivarea reactiei cutanate la tuberculina

Diagnostic de infectie tuberculoasa recenta

Salt tuberculinic = cresterea cu minim 10 mm a diametrului reactiei cutanate la tuberculina

Semnificatie incerta

Rezultate false

Fals pozitive

Vaccinare BCG Contact cu micobacterii atipice

Fals negative

E i de tehni Erori tehnica Sarcoidoza activa, boli hematologice maligne, infectii virale acute (oreion), vaccinari antivirale cu virus viu, infectia HIV Tratamente imunosupresoare de durata (inclusiv corticoterapia) Faza initiala a infectiei tuberculoase

Tuberculoza copilului

Tuberculoza la copil

Suspiciune in fata unui context sugestiv:

copil din focar de tuberculoza copil simptomatic

Mai multe fenotipuri clinice pur Suspiciune sustinuta de IDR si de examenul radiologic Confirmata rar prin examen bacteriologic

Primoinfectia tuberculoasa

Asimptomatica in majoritatea cazurilor Trece neobseravata Diferita de tuberculoza boala

Tuberculoza pulmonara primara

Primoinfectie cu manifestari clinico-radiologice 10% din cazurile de primoinfectie Mai frecventa sub varsta de 5 ani

Tuberculoza pulmonara primara: simptomatologie

Simptome generale:

Febra usoara Scadere ponderala Apatie/indiferenta Rar febra inalta, letargie

Manifestari cutaneo-mucoase:

Eritem nodos Conjunctivita flictenulara

Tuberculoza pulmonara primara: tablou radiologic

Complex primar tipic:

Opacitate alveolara acinara (3-10 mm) Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata

Uneori opacitate segmentara sau lobara prin atelectazia produsa de adenopatie (lobul mediu sau lingula)

Tuberculoza pulmonara primara: diagnostic

Context epidemiologic IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ) Anomalii radiologice compatibile og pa Eventual endoscopie: confirma adenopatia

Atentie la diagnosticul diferential al adenopatiei cu hipertrofia de timus (la copiii sub 2 ani) si limfomul malign!

Tuberculoza pulmonara primara: evolutie

De obicei evolutie benigna, vindecare chiar in absenta tratamentului

Risc de a dezvolta tuberculoza secundara dupa o periada de latenta variabila

Tuberculoza pulmonara primara: complicatii

Complicatii locale imediate:

Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie risc de obstructie bronsica acuta la copiii mici Tuberculoza pulmonara cavitara primara necroza la nivelul condensarii pulmonare

Complicatii locale tardive:

Bronsiectazii Atelectazie cel mai frecvent a lobului mediu (prin compresia adenopatiei calcificate) Hemoptizie

Tuberculoza pulmonara primosecundara

Rar la copilul mic La adolescent sau copilul mare in conditii de malnutritie Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la clinico radiologic adult Confirmare prin examen bacteriologic al sputei, aspiratului bronsic sau gastric Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult

Tuberculoza extrapulmonara: forme grave

Meningita tuberculoasa Tuberculoza miliara

Meningita tuberculoasa

Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult:

Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi Uneori coma si rigiditate a membrelor

Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza primara sau i i imagine miliara i ili Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi LCR: nr. moderat crescut de celule, predominenta limfocite, culturi deseori pozitive pentru BK

Meningita tuberculoasa

Diagnostic suspectat in:

Context epidemiologic Neconfirmarea altei etiologii a meningitei Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent)

Tratament instituit rapid (fara a astepta rezultatul culturilor)

Tuberculoza miliara

Simptome: Debut in primele saptamani de la primoinfectie Forma severa de boala: febra inalta varsaturi, diaree , dispnee, cianoza, uneori insuficienta respiratorie Radiografie toracica: aspect de miliara adenopatie Fund de ochi si LCR: semne de diseminare IDR rareori pozitiva

Tuberculoza miliara: diagnostic

Suspiciune in caz de:

Context epidemiologic Rx toracica: miliara Excluderea altor cauze de miliara febrila IDR pozitiva

Tratament instituit rapid

Alte forme de tuberculoza extrapulmonara

Tuberculoza ganglionara: peste 50% din cazurile de tuberculoza extrapulmonara la copil

Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor

Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita

Concluzii

Suspiciune intr-un context clinic si epidemiologic Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a bacililor Evolutie frecvent benigna, autolimitativa Risc de dezvoltare a bolii ulterior Uneori apar forme diseminate cu prognostic grav in absenta tratamentului

Tuberculoza pulmonar (TBP) a adultului

Tuberculoza pulmonar a adultului

Importan :

Cea mai frecvent manifestare a tuberculozei (5/6 din cazuri) Surs de infec ie

Localizare pulmonar izolat , rareori diseminare

Diagnosticul precoce + tratamentul corect i complet = cea mai eficient profilaxie a tuberculozei n comunitate

Manifest ri clinice - Debut

Insidios Manifest ri generale Simptome respiratorii

Pseudogripal Acut Pseudopneumonic Hemoptizie

Asimptomatic

Imagine radiologic patologic

Manifest ri generale

Astenie fizic Anorexie Sc dere ponderal (semnificativ > 10% din masa ini ial ) Transpira ii Ascensiune termic variabil (posibil absent )

Amenoree nejustificat (femei)

Simptome respiratorii

Tuse persistent (peste 3 s pt m ni) = simptomul central

Expectora ie mucoas / mucopurulent , posibil absent

Hemoptizie (uneori inaugural )

desori mic (spute hemoptoice) rareori masiv (amenin toare de via )

Examen fizic toracic

Frecvent s rac

Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante)

Sindrom de condensare rar

Suflu amforic excep ional (cavern situat superficial)

Manifest ri clinice

nespecifice

uneori absente

tusea persistent = cel mai important semn de apel pentru tuberculoza pulmonar

Radiografia toracic

Element central n diagnosticul tusei persistente

NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv

Element de orientare diagnostic

Leziuni radiologice

Opacit i de tip alveolar (condens ri acinare)

M rime diferit (subsegmentare lobare) Omogene sau neomogene (zone transparente n interior)

Imagine cavitar

Pere i relativ sub iri F r nivel lichidian +/-bronhie de drenaj Unic , rareori multiple

Imagine cavitara

Forma extensiva (bronhopneumonica

Leziuni radiologice nodulare

Micronoduli (<3mm) = diseminare hematogen

Noduli acinari (4-10mm) uneori confluen i

(dimensiuni de c iva cm) = diseminare

bronhogen

Macronodul (>10mm), uneori calcificat, stabil n

timp (tuberculom)

Tuberculom

Alte leziuni radiologice

Sechele:

Complex primar calcificat

Fibroz localizat

Fibroz extins (fibrotorax)

Complica ii

pneumotorax / piopneumotorax

pleurezie de nso ire

Criterii radiografice de suspiciune a tuberculozei

Localizarea leziunii principale cu prec dere n:

Segmentele apical i posterior ale lobului superior Segmentul apical al lobului inferior

Asocierea de leziuni diferite pe aceea i radiografie (doi lobi / ambii

Asocierea de leziuni la distan pl m ni)

Dinamic lent

n timp a leziunilor

Dx diferen ial - tuse persistent

Astm bron ic Patologie ORL Boala de reflux gastroesofagian

Rx. normal

Bronhoree purulent Exacerb ri infec ioase

Bron iectazii
Dispnee progresiv Sindrom obstructiv

Tuse > 3 s pt m ni
Istoric de fumat Rx +/- bronhoscopie sugestive Expunere profesionala, imagine Rx

Bron it cronic / BPOC

Neoplasm bronhopulmonar

Pneumoconioz Stenoz mitral / IVS

Semne clinice, ECG, EcoCG

Dx diferen ial - imagine cavitar

Abcesul pulmonar

Debut insidios Tuse i expectora ie cronic Sput fetid Rx: imagine hidroaeric

Cancerul pulmonar

Istoric de fumat Rx: cavitate cu perete gros Frecvent adenopatii

Chistul hidatic

Istoric de vomic cu lichid clar Rx: cavitate cu perete sub ire Membrana proliger

Diagnostic TB pulmonara

Decizia administrarii tratamentului antituberculos argumente: Epidemiologice Clinice Radi l i Radiologice Microscopia sputei

2 esantioane pozitive un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv (decizia unui pneumolog)

Diagnostic TB pulmonara

Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara :

Cultura pozitiva a sputei

Evolutie clinico-radiologica favorabila sub tratament, in absenta unuui diagnostic alternativ

Evolu ia bolii

In absenta tratamentului corect:

Agravare progresiva cu extensie lezionala Frecvent deces Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie)

Sub tratament corect

Resorb ia lent a infiltratelor Reducerea n dimensiuni i nchiderea cavit ilor Fibroz localizat Oprirea eliminarii de bacili

Complica ii n cursul tratamentului

Hemoptizie (masiv ) eroziunea unui perete arterial bron ic

Pneumotorax ruperea unei cavit i n spa iul pleural (piotorax)

Pleurezie de vecin tate

Sechele i complica ii tardive

Hemoptizie ruperea anevrismelor cicatriceale

Bron iectazii secundare Hemoptizii Infec ii recurente

Insuficien respiratorie cronic Distruc ie parenchimatoas ntins Fibroz pulmonar secundar

Aspergilom n cavitatea restant (hemoptizii)

Tuberculoza extrapulmonar (TBEP)

Tuberculoza extrapulmonar

Reprezint 1/6 din cazurile de tuberculoz (la HIV) Cuprinde toate localiz rile except nd pl m nul Mai frecvent la infecta ii HIV

Origine focarele de diseminare hematogen Leziuni paucibacilare

Diagnostic pozitiv: bacteriologic i/ sau histopatologic

Tuberculoza diseminat

Cuprinde:

Tuberculoza miliar acut i cronic Tuberculoza diseminat areactiv

Form grav de tuberculoz (mortalitate ridicat ) Frecvent IDR la PPD este negativ nu exclude diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)

Tuberculoza miliar

Cea mai frecvent form de TB diseminat Leziuni active mici (<3mm) r sp ndite n ntregul organism Frecvent: pl m n, ficat, splin Uneori: m duv osoas , seroase, rinichi, sistem nervos central, suprarenale

Granulie afectare difuz (nu predominent pulmonar )

Tuberculoza miliar acut

Copil i adult t n r (posibil la orice varsta)

Rapid progresiv n absen a tratamentului

Fatal

Mortalitate crescut (28%) n ciuda tratamentului corect

Tuberculoza miliar acut - manifest ri clinice -

Simptome generale domin tabloul clinic:

febr 38-40C, frisoane, astenie fizic intens , anorexie, anorexie sc dere ponderal

Tuse seac Dispnee progresiva detres respiratorie Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie, splenomegalie

Radiologic

Diagnostic pozitiv - dificil

Secretiile respiratorii (sputa, LBA) sunt paucibacilare Examen bioptic:

Biopsie pulmonar transbron ic dificil de efectuat op pu Biopsie hepatic - nespecifica Biopsie de m duv osoas deseori diagnostica

! Prag mic de suspiciune diagnostic dat de gravitatea bolii

Diagnostic diferen ial

Alte cauze infec ioase:

Citomegalovirus S. aureus Pn. carinii

Carcinomatoza miliar

Pneumonita de hipersensibilitate

Sarcoidoza

Tuberculoza miliar cronic

V rstnici Form clinic insidioas

Clinic: febr , sindrom consumptiv

Rx. imagine miliar

Diagnostic pozitiv dificil, frecvent postmortem

Diagnostic diferen ial alte boli cu afectare intersti ial

Tuberculoza diseminat areactiv

Form clinic insidioas , rara

Frecvent la imunodeprima i

Histologic: arii intinse de necroza pline de bacili,

fara formare de granuloame

Clinic: evolu ie fulminant sau cronic

Evolu ie nefavorabil in ciuda tratamentului

eficient

Meningita tuberculoas

Origine: focare de diseminare hematogen din cursul primoinfec iei

Apare in prima copil rie

Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare

Manifest ri clinice

Debut subacut Ini ial: - febr i alterarea st rii generale - iritabilitate/ astenie fizic - cefalee - +/- v rs turi Ulterior: - alterarea st rii de con tien - redoarea cefei - semne de paralizie a nervilor cranieni Tardiv: - fotofobie - pozi ie antalgic fetal - com

Investigatii

Rx.: - normal - imagine miliar - aspectul leziunii primare

IDR la PPD negativ (se pozitiveaz in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)

Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

Examenul LCR (punctie lombara)

Clar/ opalescent

Presiune crescut

Glucoz sc zut (< 40 mg/dl)

Proteine crescute (0,6-2 g/dl)

Celularitate crescut , predominen a limfocitelor

BAAR -- n microscopie, deseori + n cultur

Diagnostic pozitiv

! De probabilitate tratamentul se instituie rapid

V rsta < 5 ani Copii nevaccina i BCG Tuberculoz pulmonar activ LCR lichid clar cu limfocitoz crescute

i proteine

Diagnostic diferen ial Examenul LCR

Celule
30-300/mm3 >0,6 d/dl Limfocite
Sute-mii/mm3 Neutrofile

Etiologie

Proteine

Bacteriologie
BAAR (-) Culturi bK (+) Frotiu Gram, culturi , Negativ Negativ

TB
>0,6 d/dl , <0,5 g/l <0,5 g/dl Crescute

Bacterian
>300/mm3 Limfocite <10/mm3 Neutrofile Limfocite

Viral

Meningism

Criptococic

Parazi i n colora ii specifice

Pleurezia tuberculoas

Forma cea mai frecvent de TB extrapulmonar

Adult t n r, adolescent

Origine:

rar diseminare hematogen ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural

Mecanism reactie inflamatorie granulomatoasa intensa la prezenta Ag micobacteriene

Poate apare ca o complica ie a tuberculozei pulmonare

Manifest ri clinice

Debut acut Durere intensa cu caracter pleural (junghi) Ascensiune termic Tuse seac +/- polipnee

Semne generale anterioare Astenie fizic Inapeten Sc dere ponderal

Examen fizic

Sindrom lichidian pleural: Matitate bazala intensa, deplasabil Abolirea vibra iilor vocale Abolirea murmurului vezicular +/- suflu pleuretic la marginea superioar a matit ii

n pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv

Paraclinic

1. Rx: opacitate de tip lichidian 2. IDR la PPD negativ; se pozitiveaz n cursul tratamentului = argument dg retrospectiv 3. Ex. lichidului pleural:

Serocitrin Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic) Numeroase limfocite (> 90%) ADA crescut

4. Ex. histopatologic biopsie pleural (+) n 80% din cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura fragmentelor bioptice

Radiologic

Diagnostic diferen ial

Clinic
Febr , tuse, junghi Tuse, cefalee, mialgii Durere toracic , dup IACRS Pneumonie ini ial /concomitent Impregnare neoplazic Durere toracic , dispnee LES cunoscut Durere toracic Artrit , noduli subcutana i Serocitrin,exsudat PMN neutrofile Seros/hemoragic exsudat Seros/hemoragic exsudat Seros/hemoragic exsudat Tulbure, exsudat Serocitrin,exsudat mononucleare clea Serocitrin,exsudat monocite Cultur + Resorb ie rapid Lichid purulent Citologie + Histologie din fragment pleural Celule lupice FR prezent Serocitrin,exsudat limfocite

Etiologie

Lichid

Diagnostic +
Granulom TB (pleur ) culturi + lichid sau fragment

TBC

Mycoplasma

Viral

Bacterian

Neoplazic

Mezoteliom

LES

Reumatoid

Evolu ie

Spontana:

Resorb ie spontan , vindecare f r sechele; Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani

Sub tratament antituberculos

Vindecare completa in toate cazurile Fara riscul apari iei TB pulmonare

Corticosteroizi fara efect

Tuberculoza ganglionar

Copil i adult t n r Mecanism diseminare limfohematogen Frecvent ganglioni laterocervicali i supraclaviculari Clinic:

adenopatie nedureroas , elastic , neaderente rar apar manifest ri generale

IDR la PPD frecvent +

Tuberculoza ganglionar

Diagnostic:

Cultura bK: punctat ggl, fragment ggl Histologic: fragment ggl

Diagnostic diferen ial g

adenopatii abcedate sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare

Evolu ie favorabil sub antituberculoase, rareori necesit tratament chirurgical

Spondilita tuberculoas (morb Pott)

Copii i adul i Mecanism - diseminare hematogen n cursul primoinfec iei, rar diseminare limfatic Vertebre toracale/ lombare Leziuni:

Ini ial: eroziune anterioar a corpilor vertebrali Ulterior: tasare vertebral cifoz angular Ruptura leziunilor n esuturile paravertebrale abces rece

Spondilita tuberculoasa

Manifest ri clinice - dependente de localizare

Durere n punct fix, influen at de palpare Rareori manifest ri generale Tardiv gibozitate

Rx. profil:

Eroziunea anterioar a corpurilor vertebrale Tasare vertebral

Diagnostic pozitiv:

Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat Biopsia osului afectat

Diagnostic diferen ial: spondiloz , spondilite infec ioase, metastaze osoase

Tuberculoza articular

Articula ii mari, frecvent monoarticular amiotrofie

Obiectiv: tumefac ie nedureroas progresiv distruc ie articular

Rx.: leziunie epifizare + m rirea spa iului articular

IDR la PPD +

Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial

Tuberculoza renal

Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare hematogen Afectarea ulterioar a ureterelor, vezicii urinare Clinic:

durere lombar ,disurie, tumefac ie, hematurie rar manifest ri generale

IDR la PPD frecvent + Diagnostic: culturi bK din urin Complica ii: stricturi ureterale, insuficien cronic

renal

Pericardita tuberculoas

Rar , de obicei asociat cu infec ia HIV Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul primoinfec iei

Simptome: febr , durere toracic , dispnee progresiv Obiectiv: frec tur pericardic , zgomotelor cardiace, Rx: largirea siluetei cardiace, tergerea arcurilor, dublu contur ECG: modific ri difuze de faz terminal Diagnostic: biopsie pericardic Complica ii: tamponad cardiac

Alte localizari

Tuberculoza peritoneala Evolu ie insidioas Clinic: ascit ; rareori abdomen acut Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale

Tuberculoza laringiana Form rar Intens contagioas Se asociaz cu TB pulmonar extins Clinic: disfonie, uneori obstruc ie laringian

Localiz ri foarte rare

Tuberculoame cerebrale TB cutanat TB intestinal TB hepatosplenic TB auricular TB ocular TB tiroidian TB suprarenalian (insuficien corticosuprarenal )

Tuberculoza si infectia HIV

MTB HIV

Infectia HIV: cel mai puternic factor de risc pentru aparitia tuberculozei la o persoana infectata in prealabil cu M. tuberculosis

Tuberculoza + infectie HIV = SIDA

Circumstante de diagnostic

Pacient cunoscut cu infectie HIV:

Tuse persistenta

Tuberculoza ca prim semn al infectiei HIV:

La persoane cu risc de infectie HIV Pacienti cu tratament antituberculos care prezinta scadere ponderala sau dezvolta semne clinice de SIDA

Tuberculoza pulmonara

CD4 > 200/mm3:

Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara infectie HIV Predomina cazurile BAAR (+) Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei

CD4 < 200/mm3:

Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absenta leziunior cavitare Prezenta adenopatiilor mediastinale

Diagnosticul tuberculozei pulmonare

Necesara confirmarea bacteriologica

Excluderea altor cauze de pneumonii la imunodeprimati

Tuberculoza extrapulmonara

Ganglionara Seroase (pleurezie, peritonita, pericardita) Meningita

Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi!

Evolutia tuberculozei

Sub tratament evolutie similara cazurilor HIV (-) Reactii adverse mult mai frecvente Mortalitate mai mare prin complicatii legate de prezenta SIDA Nu se administreaza:

Rifampicina (in caz de administrare concomitenta de antiretrovirale) Thioacetazona: reactii cutanate severe

Tratamentul tuberculozei

Tratamentul tuberculozei

= Administrarea de antibiotice cu efect asupra MTB (chimioterapie antituberculoasa)

Decizia administrarii tratamentului argumente:

epidemiologice clinice radiologice examenul microscopic al sputei

Populatiile micobacteriene

Localizate

intracelular extracelular

Ritm de multiplicare

rapida lenta intermitenta

Efectul medicamentelor antiTB

Efect bactericid - pe populatii cu X rapida

rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea) durata tratamentului favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta

Efect sterilizant - pe populatii cu X lenta/intermitenta

preventia recidivelor contribuie la duratei trat. trebuie administrate de la inceput

Efectul medicamentelor antiTB

Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene

+ A

Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB

Administrare medicamentelor

in priza unica zilnica intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana)

Chimiorezistenta

apare prin mutatie genica spontana in populatiile micobacteriene salbatice (1 la 105-108)

mutant rezistent la 2 antiTB 1 la 1010-1013 10 (mutatii independente intre ele)

leziunile cavitare - 108-109 populatie micobacteriana insuficienta pentru aparitia spontana a mutantilor multirezistenti

Chimiorezistenta

Chimiorezistenta dobandita monoterapie cu un medicament antiTB

Chimiorezistenta initiala infectare cu o tulpina deja rezistenta

Cerinte tratament antituberculos

Asociere de minim trei antituberculoase eficiente

+
Efect bactericid + Efect sterilizant

+
Durata suficienta

Sterilizarea organismului prevenirea recidivelor

Medicamente antiTB

De prima linie

eficienta toxicitate utilizate in regimurile standard

De rezerva

eficienta toxicitate utilizate in regimuri individualizate in TB multichimiorezistenta (MDR)

Izoniazida (INH, I)

Activitatea bactericida cea mai intensa Actioneaza in special pe populatiile

cu multiplicare rapida extracelulare

Rifampicina (RMP, R)

Intens bactericida Efect sterilizant potent Activa pe toate populatiile micobacteriene

 INH si RMP = antiTB majore

Asocierea lor timp de 9 luni

vindecarea TB cu germeni sensibili previne aparitia chimioR. si recidivelor

Pirazinamida (PZM, Z)

Modest bactericida Efect sterilizant potent Actioneaza pe micob. intracelulare, la pH acid

Asocierea PZM in primele 2 luni de trat. permite scaderea duratei trat. la 6 luni

Streptomicina (SM, S)

Efect bactericid modest Nu are efect sterilizant

Etambutol (EMB, E)

Efect bacteriostatic modest Nu are efect sterilizant

 Asocierea E sau S la combinatia HRZ

Nu aduce beneficii suplimentare

Previne instalarea chimioR. la al doilea antiTB major in cazul existentei chimioR la inceputul trat. (initiala sau secundara)

Dozele medic. antiTB

Adm. Intermit. (3/7)
Doza uzuala (mg/kC/priza) Doza max. (mg)

Adm. zilnica (6/7 sau 7/7)

Doza max. (mg)

Doza uzuala (mg/kC/priza)

H 10 30 25 20 1500-1600 1000 2000 600 10 40 30 20

300

10

600 600 2500 2000 1000

Principii de tratament antiTB

Asociere de medicam. antiTB active Adm in 2 faze

initiala (intensiva) reducerea rapida a popul. micob. de continuare distrugerea micob. restante uge

Durata trat. lunga (sterilizeaza org. + previne recidivele) Adm. Medicam.

zilnic/intermitent priza unica, a jeun

Principii de tratament antiTB

H + R (6 luni) + Z (in primele 2 luni)

vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili constituie baza regimurilor de tratament antiTB

Asocierea de S/E

protejeaza fata de monorezistenta initiala

Regimuri terapeutice
Regim terapeutic
Faza de atac Faza de cont.

Reg

Tipuri de cazuri

TBP BAAR+ (caz nou) TBEP severa

2HRZE / 2HRZS 2HRZSE+1HRZE 2HRZ Individualizat

4HR 5HRE 4HR

TBP BAAR+ (retrat.)

TBP BAARTPEP nonsevera

TBP BAAR+ cu esecul unui retrat.

Evaluarea initiala a pacientului

TB pulm./ extrapulm. Trat. antiTB anterioare Alti factori

sarcina (H R Z E se pot adm.) (H,R,Z,E medicatie concomitenta (anticonceptionale, anticoagulante orale) Boli asociate: DZ, insuf.renala cr., hepatita cr., infectie HIV/SIDA

Monitorizarea trat.

1. Aderenta la tratament

2. Eficienta trat.

3. Monitorizarea efectelor adverse

1. Aderenta la tratament

DOT (directly observed therapy) de electie, mai ales in faza intensiva

Comprimate cu combinatii fixe de medicam. (HR /HRZ) impiedica monoterapia antiTB

2. Eficienta tratamentului

Monitorizare clinica

scaderea/disparitia febrei reducerea/disparitia tusei revenirea apetitului alimentar cresterea in greutate

Monitorizare bacteriologica (cea mai importanta)

Tratament eficient

Negativarea sputei la ex. direct la sfarsitul fazei intensive (absenta negativ. prelungirea fazei intensive la 3 luni)

Negativ. persistenta in culturi a sputei in cursul trat., incepand de la sfarsitul a 4 luni de trat.

Tratament ineficient

Ex. bacteriologic al sputei pozitiv (ex. direct / cultura) incepand de la sfarsitul a 4 luni de trat. Oprirea prematura a trat.

Reluarea trat.

necesita un ex.bacteriol. + este necesara efectuarea unei antibiograme)

3. Monitorizarea efecte adverse

Hepatita medicamentoasa

principalul efect advers det. de H, R si/sau Z m. frecv. la cei cu hepatita cr. monitoriz. monitoriz enzimelor hepatice (TGO, TGP)

Eruptii cutanate (S, E) Neuropatie periferica (H) piridoxina Surditate, vertij (S) Nevrita optica retrobulbara (E) Purpura TCT, anemie hemol, IRA (R)

Trat. adjuvante

Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt.

meningita TB pericardita TB Nu are efecte in TB pulm., pleurala, primara

Trat. Chirurgical

trat. complicatiilor TB trat. TB cu germeni polichimiorezistenti

Epidemiologia tuberculozei

Definitii

Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB, fara

manifestari clinice, Rx sau bacteriologice

Tuberculoza activa (boala) = prezenta manifestarilor

clinice si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de raspunsul organismului

Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa confirmata

bacteriologic / dg. de un medic, la care se decide initierea trat. antituberculos

Epidemiologie

Tuberculoza = boala infecto-contagioasa cea mai raspandita la om cea mai persistenta Endemie infectiozitate redusa imunitate relativa - 10% dintre persoanele infectate fac boala in decursul intregii lor vieti (max. in primii 2 ani) perioada de latenta indelungata

Epidemiologie

1/3 din populatia globului este infectata cu MTB (~1.9 miliarde in 1997)

8 milioane cazuri noi de TB activa pe an

3 milioane de decese pe an

Morbiditatea TB

Incidenta = numarul de cazuri de TB nou diagnosticata in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori

Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in comunitate la un moment dat raportat la 100.000 locuitori

Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori

Incidenta TB in lume in 2002

Incidenta TB in Romania

%000

Incidenta TB

Conform OMS, Romania ocupa locul 3 in regiunea Europa, dupa Kazakstan si Kyrgystan

Incidenta este mai crescuta la:

barbati grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani

Mortalitatea prin TB in Romania

%000

Co-infectia HIV-MTB

Infectia HIV cel mai mare factor de risc pentru progresia infectiei latente spre TB activa

Infectati MTB ce se infecteaza HIV risc de 8-10% pe an de a face TB activa Infectati HIV ce se infecteaza MTB risc si mai mare de a face TB activa

Controlul tuberculozei in comunitate

Controlul tuberculozei in comunitate

Elaborarea unor strategii in cadrul unui Program National de Control Obiective:

1. Vindecarea a 85% din cazurile cu frotiu pozitiv. po 2. Diagnosticul a minim 70% din cazurile de tuberculoza din comunitate

Componentele programului de control

1. 2. 3. 4. 5.

Rolul autoritatilor guvernamentale Rolul diagnosticului bacteriologic Organizarea tratamentului antituberculos Asigurarea necesarului de medicamente Evaluarea periodica a eficientei acestui program

Organizarea tratamentului

Regimuri standardizate de scurta durata Sub directa observare Folosirea combinatiilor medicamentoase Programele DOTS

Evaluarea individuala a tratamentului

Vindecat: tratament corect, 2 controale bacteriologice

negative

Tratament incheiat: tratament corect, fara control

bacteriologic ba t i l ic

Esec terapeutic: BK pozitiv dupa luna 4 de tratament Deces: deces prin orice cauza Abandon: intrerupere a tratamentului min. 2 luni Pierdut: nu poate fi evaluat

Evaluare periodica a programului

Evaluare prin analiza de cohorta Proportia de cazuri confirmate bacteriologic Proportia de cazuri vindecate Proportia de cazuri negativate la 2 luni de tratament (indicator precoce de eficienta)

Organizarea depistarii

Depistare pasiva: printre simptomatici

Ex. bacteriologic: minim 3 spute Examen radiologic

Depistare activa: in grupurile populationale cu ep grupur popu risc

Preventia tuberculozei si a infectiei tuberculoase

Administrarea gratuita a tratamentului Ad i i t Administarea chi i chimioprofilaxiei: fil i i:

contacti cu varsta sub 5 ani selectiv pentru cei cu varsta 5-35 ani Infectati HIV

Vaccinare BCG

Alte obiective ale programului de control a tuberculozei

Supravegherea rezistentei bacteriene Supravegherea prevalentei i f ti i HIV l t i infectiei Controlul de calitate a laboratoarelor de bacteriologie

Concluzii

Tuberculoza: problema de sanatate publica Necesitatea unui program national de control Implicarea intregului personal in indeplinirea p regului persona ndep obiectivelor Necesitatea evaluarii periodice