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FRANCISCO BOTELLA ROMERO

APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLGICO

Acreditado por:
Sociedad Espaola de Nutricin Bsica Aplicada

APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLGICO


CASOS CLNICOS

Editor:

Francisco Botella Romero


Jefe de Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Profesor Asociado de la Facultad de Medicina. Universidad de Castilla La Mancha.

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Depsito legal: M-15.156-2004 I.S.B.N.: 84-85395-64-6 ENE EDICIONES, S.L. Libro editado por gentileza de Abbott Laboratories - Divisin Nutricional Avenida de Burgos, 91 - 28050 Madrid Telfono: 91 337 52 00 Fax: 91 337 53 62 www.Abbott.es

INDICE
PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F. Botella Romero INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dr. Ana Sastre APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON TUMOR CEREBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Estepa, D. Prez Asensio, C.Vilarasau, A.M. Pita, N. Virgili ASPECTOS TICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A PROPSITO DE UN CASO DE GLIOBLASTOMA MULTIFORME INOPERABLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. lvarez Hernndez, R.A. Ausbaugh Enguidanos, V. Rodrguez Campuzano, M. Gil Sastre, M. Pelez Torres CUIDADOS DE ENFERMERA EN UN PACIENTE CON CNCER DE MANDBULA Y NUTRICIN ENTERAL M.A. Salas Saiz, A. Vicente Albiana, J.J. Alfaro Martnez, A. Hernndez Lpez, F. Botella Romero SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CIRUGA MXILO FACIAL AGRESIVA POR CNCER DE LENGUA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P Serrano Aguayo, H. Romero Ramos, J. Parejo Contreras . APOYO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER DE LARINGE Y ALCOHOLISMO . . . . . . . . . . . . . . A.L. Abad Gonzlez, M.A. Valero, M. Len Sanz APOYO NUTRICIONAL EN EL CNCER DE LARINGE EN PACIENTE DIABTICO TIPO 2 . . . . . . . . . . . . . C. Rodrguez, M.A.Valero, M. Len Sanz SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO CON FSTULA FARINGOCUTNEA. G. Cnovas Molina, A. Rodrguez Robles, M.A. Valero, M. Len Sanz APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CNCER DE PULMN Y EPOC PREVIA . . . . . . . . . . . . . J.J. Alfaro Martnez, M.A. Salas Saiz, A. Vicente Albiana, C. Lamas Oliveira, F. Botella Romero CARCINOMA MICROCTICO DE PULMN, CON CICLOS DE QUIMIOTERAPIA AGRESIVA . . . . . . . . . A. Ayucar Ruiz de Galarreta, L. Cordero Lorenzana, Blanco Aparicio, E. Martnez-Puga Lpez, M. Reboredo Lpez DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA Y METSTASIS OSEAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Bentez Cruz, A.I. Cos Blanco, C. Gmez Candela, T. Loureno Nogueira, M. Marn Caro OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CNCER DE MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Vicente Albiana, M.A. Salas Siz, J.J. Alfaro Martnez, A. Hernndez Lpez, F. Botella Romero 5 7 11

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CNCER DE ESFAGO. ESOFAGUECTOMA PARCIAL. FIEBRE EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON Npt. 103 R. Burgos Pelez, C. Puiggrs Llop, M. Planas Vil CNCER DE ESTMAGO. VALORACIN Y APOYO NUTRICIONAL PERIOPERATORIO . . . . . . . . . . . . . M.C. Cuerda Compes, P Garca Peris, I. Bretn Lesmes, M. Camblor lvarez, P Bacarizo Aparicio . . 109

ACTITUD NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER GSTRICO IRRESECABLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . A.J. Prez de la Cruz, G. Lobo Tmer, J. Gutirrez Saiz, A. Hernndez Fontana, P Vallecillos Capilla . GASTRECTOMA TOTAL. APOYO NUTRICIONAL DESDE LA Npt HASTA EL ALTA HOSPITALARIA . . . . . . I. Bretn Lesmes, M. Camblor lvarez, M.C. Cuerda Comps, P Garca Peris, A. Zugasti Murillo . ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGA PANCRETICA POR AMPULOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. lvarez Hernndez, V. Rodrguez Campuzano, R.A. Ausbagh Enguidanos, M. Gil Sastre, E. Maqueda Villaizan NUTRICIN Y CNCER DE PNCREAS. CIRUGA CON INTENCIN CURATIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . P Riob Servn, B. Fernndez de Bobadilla Pascual, A. Rodrguez, N. Gonzlez Prez de Villar . CNCER DE PNCREAS(II). CIRUGA PALIATIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Burgos Pelez, C. Puiggrs Llop, M. Planas Vil HEPATOMA MULTICNTRICO. TRASPLANTE HEPTICO. APOYO NUTRICIONAL EN EL TRASPLANTE HEPTICO HASTA EL ALTA HOSPITLARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Olivn Palacios, A. Simal Antn APOYO NUTRICIONAL EN UN CASO DE RESECCIN MASIVA DE INTESTINO DELGADO . . . . . . . . . . . J.J. Alfaro Martnez, M.A. Salas, A. Vicente, M.L. Lpez Jimnez, F. Botella Romero CNCER DE COLON. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PRE Y POSTOPERATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Chamorro Quirs, E. Cern Fernndez CNCER DE COLON ASCENDENTE. DEHISCENCIA DE SUTURA CON PERITONITIS Y SEPSIS EN EL POSTOPERATORIO. APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN LA UCI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Chamorro Quirs, E. Cern Fernndez APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MDULA SEA (TMO) QUE CURSA CON AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CNDIDA ALBICANS EN SANGRE . . . . . . . . . . . . . . A. Sanz Pars, D. Rubio Flix , P Gracia Gimeno, A. Caverni Muoz, R. Albero Gamboa . APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MDULA SEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUSPED. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Sanz Pars, D. Rubio Flix, P Gracia Gimeno, A. Caverni Muoz, R. Albero Gamboa . APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO-HODGKIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Marn Caro, C. Gmez Candela, A.L. Cos Blanco, S. Bentez Cruz, E. Muoz Octavio de Toledo APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON LEUCEMIA AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A.J. Prez de la Cruz, G. Lobo Tmer, M. Jurado Chacn, J.M. Prez Villares, M.J. Machaco Ramrez CNCER DE OVARIO CON DISEMINACIN INTESTINAL Y PERITONEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P Riob Servn, B. Fernndez de Bobadilla Pascual, N. Gonzlez Prez de Villar, . R. Sinz de la Cuesta CNCER DE PRSTATA. METSTASIS VERTEBRALES CON COMPRESIN MEDULAR L1-2. . . . . . . . . . . A. Aycar Ruiz de Galarreta, L. Cordero Lorenzana, M. Quinds Varela, I. Gallegos Sancho, J. Rodrguez-Rivera Garca

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PRLOGO
LA RELACIN TERAPUTICA ENTRE UN CROISSANT Y EL CNCER
Este libro parte de una ancdota: hace cuatro aos aparecieron en nuestro hospital unas personas ataviadas con un pintoresco uniforme que empujaban un carrito conteniendo caf, leche, zumo, croissants, galletas, etc. por la sala de espera de la Consulta y el Hospital de Da de Oncologa. Cuando pregunt a mis compaeros me respondieron: Son voluntarios de la Asociacin Espaola de Lucha Contra el Cncer. Ante esta respuesta se me ocurrieron las siguientes preguntas: a) Qu relacin teraputica habr entre un croissant y el cncer? b) Si se trata de algo beneficioso para los pacientes, por qu se necesita personal voluntario para realizar esta tarea? c) En definitiva, es posible que estemos haciendo algo mal? En funcin de estas profundas reflexiones, con la abrumadora colaboracin de un buen puado de amigos tan entusiastas y locos por la Nutricin Clnica como yo, y el apoyo incondicional de la Divisin de Nutricin de Abbott Laboratories, surgi esta pequea obra. El paciente con cncer plantea numerosas posibilidades de intervencin desde el punto de vista teraputico, preventivo y educacional. Su abordaje constituye un paradigma de lo que debe ser la INTERDISCIPLINARIEDAD, ya que, prcticamente todas las reas de conocimiento mdico participan de este problema. En cuanto al apoyo nutricional, constituye un hecho tan imbricado en casi cualquier situacin patolgica, que es rara la consulta con un paciente en la que no surge alguna cuestin relacionada con algn aspecto de la alimentacin. El enfermo con cncer necesita un profesional que disponga de la competencia (saber, saber hacer, saber estar) junto con la conciencia del contexto en el que ejerce y del impacto que el diagnstico cncer tiene en los aspectos fsico, psicolgico, familiar, profesional y econmico del paciente. Esta formacin integral es necesaria tanto para el especialista (onclogo, hematlogo, radioterapeuta, cirujano, nutrilogo) como para el mdico de familia que debe hacer valer su opinin para coordinar y moderar los mpetus de protagonismo de las diferentes especialidades y que, muchas veces es el responsable con su capacidad de comunicacin y empata de comprender la repercusin que el diagnstico cncer tiene en todos los aspectos personales y familiares del paciente. Valorar los aspectos ticos de las decisiones de tratamiento forma parte, casi siempre, del apoyo nutricional al paciente con cncer. Este libro quiere ser, tambin, la continuacin de una publicacin ya clsica en el mbito de la Nutricin Clnica, Los Casos Clnicos en Nutricin Artificial, coordinado por la Dra. Pilar Riob (1997. Abbott Laboratories, S.A.) y un pequeo homenaje a todos los miembros de la Unidad de Educacin Mdica de la Facultad de Medicina de Albacete con la Dra. M.T. Alfonso a la cabeza, que con buena dosis de entusiasmo y paciencia, estn tratando de que penetre en mi mente obtusa la idea de que se puede aprender a aprender. Francisco Botella Romero Albacete, abril de 2004

INTRODUCCIN
Existe un reciente meta anlisis que estudia, entre otros, los datos de registros norteamericanos sobre veinticuatro millones de pacientes diagnosticados de cncer en un perodo de tiempo que abarca desde 1973 a 1998. Las conclusiones refrendan que la esperanza de vida se acerca a los veinte aos en ms del cincuenta por ciento de los enfermos estudiados. El gran desarrollo de la Oncologa, tanto en el mbito diagnstico como teraputico, abre progresivamente el horizonte de estos diagnsticos a una larga supervivencia, y con mayor calidad de vida. Tanto en las situaciones de gravedad, a que indudablemente aboca la situacin maligna, como en los perodos latentes y de cronicidad, la Oncologa entra ahora de lleno en el campo de la Nutricin Clnica y forma una simbiosis inseparable para la recuperacin y mantenimiento del paciente. El conocimiento cada vez ms preciso del caos metablico que ocasiona la clula neoplsica ha servido para la bsqueda de nuevos sustratos especficos capaces de cumplir aquellas premisas que ya se planteaba Van Eys en 1980: cmo hallar una lnea-frontera, con nutrientes capaces de ayudar al portador, a la clula normal, y bloquear el crecimiento de la clula neoplsica? La aplicacin indirecta de las teoras de Chandra sobre el eje nutricin-defensa inmunitaria y el hallazgo reciente de nutrientes capaces de eliminar, por su incapacidad enzimtica defensiva, a la clula cancerosa, han abierto un extenso campo de trabajo en comn en el que, una vez ms, el carcter multidisciplinar de la Nutricin hace causa comn con otra especialidad para contribuir al bloqueo de la entidad patolgica. Los nutrientes con posibilidad de perturbar la biologa de la clula maligna son ya una realidad diseada por la industria y los laboratorios cientficos. Esta nueva edicin de Casos clnicos, patrocinada por Abbott Laboratories, est dedicada al apoyo imprescindible que el clnico debe prestar, en toda circunstancia, al paciente oncolgico. Ha sido coordinada por el Dr. Francisco Botella Romero, con el que me une algo impagable: haber tenido el privilegio de compartir el magisterio, el entusiasmo y la generosidad del que podemos llamar pionero de la Nutricin en nuestro pas. Nadie puede dudar de que me refiero al Dr. E. Rojas Hidalgo. Por ello, estoy segura de que la seleccin, orden e inters de estos casos, como corresponde a su preparacin profesional, sern impecables. Los colaboradores son ampliamente conocidos y con prestigio fraguado en horas de trabajo y estudio, de ejercicio mdico hospitalario y atencin cabal al paciente. Los aos me han concedido el favor de conocerles a todos, de haber compartido con la mayora muchos intereses, zozobras y eventos, y de tener la oportunidad de brindarles, una vez ms, mi amistad y admiracin. Se inician los casos con una aportacin del Hospital Universitario de Bellvitge, que firma A. Estepa en primer lugar, pero cuenta en el equipo y la autoridad de la Dra. A.M. Pita. Todos hemos recurrido a esta especialista en Nutricin Clnica para recabar, en ocasiones diversas, bibliografa, orientacin, actitudes a tomar. Estoy segura de que su amplitud de conocimientos se har precisa y esquemtica en este caso, con tumor cerebral benigno e intervencin quirrgica, pero con dificultades para la recuperacin nutricional. En su calidad de colaborador, el Dr, F. Botella Romero interviene con la aportacin de cuatro casos: cncer mandibular en una paciente anciana, cncer epidermoide del pulmn en un varn, un cuadro clnico dramtico de reseccin intestinal masiva y un caso peculiar de obesidad en una paciente con cncer de mama. En todos ellos se ponen de manifiesto las opciones a seguir, la metodologa adecuada y el soporte necesario marcado por la evolucin de los pacientes. La Dra. Julia lvarez se inscribe en dos captulos importantes: la ciruga pancretica y los aspectos ticos que surgen ante un paciente terminal. En ambas situaciones mantiene su calidad de experta. No slo en el planteamiento adecuado de la situacin clnica, sino tambin en las conflictivas actuaciones que el especialista tiene que dirimir ante cuadros siempre muy graves. Sus opiniones y actuacin son, como siempre, serias, correctas y altamente instructivas. El Hospital Virgen del Roco, de Sevilla, est representado por P Serrano, H. Romero y J. Parejo. Es, . como en todos los casos abordados por este libro, la problemtica de una situacin ardua, con un cncer en la cavidad oral y complicaciones en cadena durante el post-operatorio. Se analizan las posibilidades y dificultades que entraa esta patologa y se deja constancia de la trascendencia del

soporte nutricional y las diversas tcnicas obligadas por la localizacin y evolucin. H. Romero es una profesional de excelente formacin conceptual y prctica, que tuvimos el privilegio de compartir, durante un perodo de tiempo importante, en nuestro Hospital Ramn y Cajal, de Madrid. La ciruga O.R.L. por neoplasias de laringe es una de las situaciones que requiere la asistencia ineludible del soporte nutricional, con tcnicas y aportes adecuados a la individualidad del paciente. Con la colaboracin de endocrinlogos del Hospital La Fe, de Valencia, y del Complejo Hospitalario de Ciudad Real, el Dr. Miguel Len, de la Unidad de Nutricin del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, presenta tres casos de alto inters: dos laringectomas totales y una parcial, pero con circunstancias que implican dificultades propias en cada paciente: el alcoholismo como causa de malnutricin asociada, la presencia de diabetes que modula la eleccin del soporte ms adecuado y la aparicin de fstula post-operatoria. La exposicin y resolucin de los casos estn desarrolladas con el rigor a que el Dr. Len nos tiene acostumbrados. El equipo del Complejo Hospitalario Juan Canalejo, de La Corua, es una perfecta definicin de la simbiosis multidisciplinar de la Nutricin. En dos patologas tan dispares como un carcinoma de pulmn y un proceso invasor con origen en la prstata, describen problemas complejos que se resuelven con el trabajo de equipo de todos los implicados en la mejor solucin y tratamiento integral del paciente. El Servicio de Nutricin Clnica y Diettica del Hospital La Paz, de Madrid, cuya jefatura ostenta la Dra. Carmen Gmez Candela, presenta dos casos de excelente praxis. Una vez valorados exhaustivamente en su situacin nutricional, se abordan, en primer trmino, con medidas dietticas adecuadas y por va oral. En ambos casos, cncer de mama metastsico y linfoma no Hodgkin, requieren tcticas en las que el sustrato nutricional se adapta a las caractersticas de anorexia y deterioro progresivo de los parmetros nutricionales. La complementacin con suplementos adecuados demuestra el experto manejo y dominio de la nutricin/patologa en todo el equipo firmante. Otra vez, el carcinoma esofgico y la ciruga paliativa en el cncer de pncreas son abordados por el equipo que encabeza R. Burgos, y que est avalado por el prestigio y el buen hacer clnico de la Dra. Merc Planas Vil. En el primer caso se aboga por la implantacin adecuada de la yeyunostoma ante algo tan bsico como el soporte nutricional post-quirrgico, y la opcin de nutricin parenteral slo en complicaciones que la hagan inevitable. En el segundo discuten conceptos como la persistencia de nutricin parenteral, las posibilidades de la va enteral y la toma de decisiones ante una situacin irreversible. Como siempre, los esquemas son perfectos y las conclusiones tienen la conviccin de la experiencia. El Servicio de Endocrinologa y la Unidad de Nutricin Clnica y Diettica del Hospital Gregorio Maran, de Madrid, inciden en el apoyo nutricional ante el cncer gstrico, tanto en su versin preoperatoria como en el soporte necesario tras una gastrectoma total. Las valoraciones y decisiones, a la luz de las ltimas recomendaciones Aspen 2002, se exponen con claridad en estas circunstancias, incluido un postoperatorio complejo en el que se suman incidencias metablicas y de infeccin por catter. La presencia de la Dra. Pilar Garca Peris y su excelente preparacin nos remiten inevitablemente al Dr. A. Garca Almansa, primer Jefe de la Unidad de Nutricin y pionero indiscutible en nuestro pas. Una vez ms, el Dr.A.J. Prez de la Cruz, del Hospital Universitario Virgen de las Nieves, de Granada, encabeza un equipo multidisciplinar en el que la Farmacia, la UCI, los Servicios de Ciruga y Hematologa, forman frente con la Unidad de Nutricin-Diettica para yugula la complejidad de un cncer gstrico inoperable y una leucemia aguda. El tratamiento paliativo del primer caso, con metstasis en hgado y pncreas, requiere una yeyunostoma inmediata. Una vez ms se plantean los dilemas clnicos y ticos de la situacin terminal. Y de nuevo, tambin, se exponen claramente criterios y complicaciones. La decisin sobre tcnicas y eleccin de sustrato enteral es aqu fundamental. En cuanto a la leucemia, las complicaciones infecciosas se suman a las del tratamiento de base, con alto impacto digestivo. Se manejan tambin conceptos de dieta oral, as como de posibles indicaciones de nutricin parenteral y/o enteral. El Dr. Prez de la Cruz, socio fundador de la SENPE y de tantas actividades en el desarrollo de la Nutricin, deja evidencia de su solidez en dificultades y pacientes complejos.

La Dra. Pilar Riob Servn firma dos casos en colaboracin con los Servicios del Hospital de Valdepeas, de Ciudad Real, y el Hospital de la Princesa, de Madrid, as como el Servicio de Ginecologa Oncolgica de la propia Fundacin Jimnez Daz, en la que ella desarrolla su trabajo como Jefe de la Unidad de Nutricin. Nuevamente es el pncreas, esta vez ante una ciruga con posibilidades de curacin frente a un cncer, y una diseminacin intestinal maligna con origen en una neoplasia de ovario. En el primer caso, tras la valoracin del estado nutricional del paciente, aparece la yeyunostoma como tcnica idnea para el sustrato nutricional adecuado. Tambin se plantea la dieta oral en el momento del alta hospitalaria, con suplementos adecuados a la situacin metablica. En el segundo caso, tras una ciruga abdominal mayor y complicaciones post-operatorias, se recurre a la sonda de Moss a travs de una gastrostoma. Los casos estn muy bien estudiados y resueltos, como corresponde a un equipo de Nutricin encabezado por la Dra. Riob, heredera de profesionales de la categora del Dr. J.L. Rodrguez Min, promotor en nuestro pas de las primeras dietas correctamente calibradas y adaptadas a los pacientes con trastornos metablicos, en la Fundacin Jimnez Daz. Del Hospital Puerta de Hierro, de Madrid, nos llega un caso importante para el tratamiento nutricional, como es el trasplante heptico por hepatocarcinoma multicntrico, con indicacin quirrgica. El Dr. Simal Antn analiza meticulosamente los antecedentes y estado nutricional previos a la intervencin, as como la valoracin de parmetros enmascarada por la repercusin metablica de la enfermedad.Tras la disyuntiva nutricin parenteral vs enteral en el postoperatorio inmediato, se discuten correctamente las caractersticas de la dieta oral, mediatizada por la tendencia evolutiva del paciente. De la Unidad de Nutricin Clnica del Complejo Hospitalario de Jan llega una aportacin interesante, por la frecuencia del cncer de colon en la sociedad industrializada. Est firmada por los Dres. J. Chamorro Quirs y E. Cern Fernndez. Avezado en la entrega a la Nutricin Clnica durante muchos aos, conocemos la preparacin y el entusiasmo del Dr. Chamorro, que se definen ahora en dos casos de patologa similar pero evolucin dispar. El primero no presenta, como suele ser habitual, malnutricin preoperatoria y se trata con NPT tras el acto quirrgico, pasando a una dieta oral, bien diseada, a la semana de la intervencin. El segundo caso, tambin tratado con NPT postoperatoria, evoluciona con complicaciones y agravamiento, que obliga a replantear la intervencin. En todo momento, la Unidad de Nutricin aporta los sustratos especficos en una grave situacin de hipercatabolismo. El Hospital Miguel Servet, de Zaragoza, a travs de los Dres. A. Sanz Paris, D. Rubio Prez, P Garca . Gimeno, A. Cavern Muoz y R. Albero Gamboa, en colaboracin con los Servicios de Endocrinologa y Hematologa Clnica en la atencin del T.M.O., nos hacen presente la inevitable y positiva intervencin de la Nutricin en los procesos de tratamiento de neoplasias hematolgicas mediante trasplante de mdula sea. El primer caso, con diagnstico de mieloma mltiple, ilustra la complejidad del tratamiento y constantes a vigilar durante la quimioterapia y la programacin del T.M.O. Las alteraciones del tubo digestivo justifican la utilizacin de NPT, aunque exponiendo las ventajas y versatilidad de la NE cuando es viable su utilizacin. Tambin se analizan los nutrientes especficos, haciendo referencia a las Guas Aspen-2002. La revisin bibliogrfica es actual y exhaustiva, tanto en el primero como en el segundo caso, que cursa con injerto contra husped, tras una leucosis aguda. Los diversos sustratos especficos se analizan en orden a frenar la malnutricin, que agrava una situacin de por s lmite en el paciente. Para una mejor imagen de exposicin, orden y claridad, los casos de todos los autores han seguido un protocolo uniforme y pormenorizado, que contiene la informacin determinante frente al paciente oncolgico en diversos estados de gravedad, estirpe tumoral y localizacin. Mi enhorabuena a la iniciativa de Abbott Laboratories, siempre en la brecha de ayuda a la investigacin nutricional. Tambin, a los especialistas que han intervenido con sus conocimientos y experiencia, as como a los lectores, que encontrarn en estas pginas una ayuda y criterio importantes para salvar, o al menos mejorar, la supervivencia y calidad de vida de sus pacientes.

Dra. Ana Sastre Gallego

APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON TUMOR CEREBRAL


A. Estepa, D. Prez Asensio, C. Vilarasau, A.M. Pita, N. Virgili
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona

OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional en el paciente afecto de un tumor cerebral. Identificar las causas de malnutricin. Calcular las necesidades metablicas. Planificar una estrategia de apoyo nutricional en el caso propuesto.

bilateral del reflejo nauseoso con velo del paladar y motilidad de la lengua normales, sin afectacin del resto de pares craneales. Adems se pone de manifiesto hemisndrome cerebeloso izquierdo con muy severa dismetra y adiadococinesia, marcha con aumento de la base de sustentacin y clara lateropulsin izquierda.

PRESENTACIN DEL CASO


Luis es un varn de 20 aos que como nicos antecedentes presenta hepatitis B en infancia y amigdalectoma. Consulta por diplopa progresiva de 2 aos de evolucin acompaada de inestabilidad en la marcha, disartria y disfagia principalmente a lquidos en los ltimos meses.

Exploraciones complementarias
Analtica: Bioqumica: glucosa 5 mmol/L; creatinina 99 mol/L; sodio 141 mmol/L; potasio 4,06 mmol/L; ALT 0,4 kat/L; albmina 33 mg/dL; prealbmina 17 mg/dL. Hemograma: leucocitos 6550 (34% linfocitos, 56,5% neutrfilos); hemoglobina 15,7 g/dL; hematocrito 47,6%; VCM 98; plaquetas 156000. Coagulacin: rTP 1,03; rTTPA 0,87; fibringeno 2,8 g/L. Rx trax: normal. ECG: ritmo sinusal sin alteraciones en la repolarizacin.TAC craneal: proceso expansivo de 4 x 3 cm en ngulo pontocerebeloso izquierdo, hipodenso sin captacin de contraste, con efecto de masa sobre IV ventrculo desplazndolo posterior y lateralmente a la derecha, con severa compresin de mesencfalo y protuberancia a dicho nivel. RNM craneal: lesin de ngulo pontocerebeloso izquierdo compatible con quiste epidermoide que provoca hidrocefalia obstructiva supratentorial por compresin del IV ventrculo. Se interviene de manera programada realizndose craneotoma retromastoidea y exresis tumoral completa. Anatoma pato-

Exploracin fsica
Afebril, tensin arterial 120/70, frecuencia cardiaca 80 lpm, frecuencia respiratoria 16 rpm, peso 72 kg, talla 1,83 m. Presenta un buen estado general, normohidratado y normocoloreado con ausencia de edemas. La auscultacin cardiorrespiratoria y abdominal es normal. No presenta adenopatas.A la exploracin neurolgica est consciente y orientado con funciones superiores conservadas. Presenta hemiparesia facio-braquiocrural derecha 5-/5, Babinsky positivo en el lado derecho, Miller-Fisher positivo bilateral con mayor afectacin derecha, nistagmus horizonto-rotatorio en todas las direcciones de la mirada y parlisis facial perifrica izquierda. Se objetiva tambin abolicin

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A. ESTEPA, D. PREZ ASENSIO, C. VILARASAU, A.M. PITA, N. VIRGILI

lgica: material queratohialino compatible con quiste epidermoide, sin signos de malignidad. En el post-operatorio inmediato se objetiva normalizacin de la diplopa y del nistagmus y de manera ms progresiva de la sintomatologa cerebelosa. La exploracin neurolgica pona de manifiesto hipoestesia de

segunda y tercera rama trigeminales izquierdas y recuperacin del reflejo nauseoso en el lado derecho. Pese a esto persista la clnica de disfagia mixta por afectacin de los pares craneales. Una vez intervenido se realiza interconsulta al Servicio de Nutricin y Diettica para inicio de soporte nutricional.

PREGUNTAS
1. CUL ES LA REPERCUSIN NUTRICIONAL? 2. CMO HARAS LA EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL? 3. QU NECESIDADES NUTRICIONALES TIENE? CAL SERA LA DISTRIBUCIN ENTRE LOS MACRONUTRIENTES? 4. QU ESTRATEGIA DE SOPORTE NUTRICIONAL EMPLEARAS? 5. QU VA TE PARECE MS APROPIADA: ENTERAL O PARENTERAL? 6. QU RECOMENDACIONES DIETTICAS DARAS PARA LA DISFAGIA?

1. CUL ES LA REPERCUSIN NUTRICIONAL?


El objetivo fundamental de la valoracin nutricional en los pacientes oncolgicos es identificar aquellos con malnutricin o con riesgo aumentado de presentarla, ya sea por la propia enfermedad o por los tratamientos que van a requerir. Dicha valoracin debe realizarse al diagnstico de la enfermedad, para poder identificarlos precozmente, ya que la malnutricin tiene un impacto negativo en el paciente con cncer al asociarse con un peor pronstico y calidad de vida y un aumento en la morbi-mortalidad. Aquellos que van a ser sometidos a ciruga la desnutricin previa supone adems un mayor riesgo de complicaciones: infecciones, dehiscencia de sutura...

La presencia y el grado de malnutricin vara en funcin del tipo de tumor, siendo ms frecuente en el cncer de pulmn, de cabeza y cuello, de prstata y de estmago. En el caso de pacientes afectos de tumores cerebrales, no suelen presentar una situacin previa de malnutricin, es decir, no suelen considerarse de alto riesgo nutricional, aunque depender de la localizacin del tumor y de la clnica neurolgica que presenten. Luis, debido a la localizacin del tumor a nivel de ngulo pontocerebeloso, presentaba afectacin de pares craneales bajos con clnica de disfagia progresiva de varios meses de evolucin con dificultad para la deglucin de lquidos y finalmente tambin de slidos, que le haba ocasionado una prdida ponderal de 5 kg.

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APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON TUMOR CEREBRAL

2. CMO HARAS LA EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL?


La valoracin del estado nutricional puede realizarse usando diversos parmetros, tanto clnicos como bioqumicos, antropomtricos o de composicin corporal pero ninguno se puede considerar gold standard. De todos ellos, la prdida de peso es el mejor mtodo para utilizar en pacientes neoplsicos, principalmente si esta se relaciona con el tiempo transcurrido y el porcentaje de prdida respecto al peso habitual. Una prdida de peso importante se asocia a un incremento significativo de la morbi-mortalidad. Si adems dicha prdida va unida a sintomatologa que limite la alimentacin como astenia, anorexia, disnea, etc. cobra mayor relevancia para la valoracin nutricional. Los marcadores bioqumicos (albmina, prealbmina, transferrina...) presentan el inconveniente de que pueden verse alterados por factores no nutricionales en el contexto de este tipo de pacientes; la sntesis proteica suele estar conservada en el cncer, pero distintos eventos como la sepsis, inflamacin o ciruga conllevan una disminucin de la misma. Los parmetros antropomtricos (pliegue tricipital, circunferencia del brazo...) se suele comparar con valores de referencia, aunque lo ms recomendable sera poder disponer de medidas previas del paciente. No obstante la determinacin de dichos datos nos permitir hacer un control evolutivo. Sobre el uso de mtodos de composicin corporal (impedanciometra) podemos decir que es una tcnica sencilla, no invasiva, barata y reproductible. El mayor inconveniente que presenta es la gran variabilidad de los resultados en funcin de las distintas patologas que pueden condicionar la aparicin de edemas y alteraciones electrolticas. En la prctica clnica debemos utilizar un mtodo de cribaje rpido, fcil y reproducti-

ble con poca variacin interobservador para poder ser aplicado precozmente al ingreso o de manera ambulatoria. Un buen mtodo es la Valoracin Global Subjetiva (VGS) o su versin aparecida en los ltimos aos, la Valoracin Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP). sta ltima incluye una parte que cumplimenta el paciente que contiene preguntas que hacen referencia a la prdida de peso, ingesta alimentaria, clnica en las ltimas semanas y capacidad funcional. La segunda parte es rellenada por el clnico y contiene informacin de la enfermedad, estadio, necesidades metablicas y examen fsico. Con esta informacin los pacientes se clasifican en estadio A: bien nutridos, estadio B: moderadamente desnutridos o con riesgo de desarrollar malnutricin y estadio C: severamente malnutridos. En funcin de la categora se decide la necesidad de intervencin y soporte nutricional. En el caso de nuestro paciente se utiliz la VGS-GP para la valoracin del estado nutricional; Luis tena un peso de 72 kg (3 meses antes era de 77 kg), lo que representa una prdida del 6,5% del peso corporal. Refera deterioro de su alimentacin, con disminucin importante de la ingesta por dificultad para deglutir especialmente alimentos lquidos. Esta prdida de peso haba tenido repercusin en su vida cotidiana, con reduccin importante de su actividad habitual. En la exploracin fsica estaba afebril, presentaba prdida leve de masa adiposa sin prdida de masa muscular, y no tena edemas, ascitis ni lceras por presin. No reciba tratamiento con corticoides ni tena previsto ningn tratamiento antineoplsico complementario. Entre los parmetros bioqumicos destacaba una albmina de 33 mg/dl y una prealbmina de 17 mg/dl. Con todos estos datos se consider que Luis presentaba una desnutricin moderada (Estadio B) y que por tanto era candidato a recibir soporte nutricional.

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Test de Valoracin Global Subjetiva (SGA) del Estado Nutricional (PG-SGA) (Para el paciente: por favor, seale el recuadro o rellene el espacio tal y como se indica en las siguientes 4 secciones)
A. Historia 1. Cambio de peso: Resumen de mi peso habitual y actual Yo peso normalmente alrededor de ____ Kg Mido alrededor de ______ cm Hace un ao pesaba alrededor de ____ Kg Hace 6 meses pesaba alrededor de ____ Kg En las 2 pasadas semanas, mi peso ha disminuido mantenido aumentado 2. Consumo de alimentos: En comparacin con lo habitual, yo clasificara mi consumo de alimentos como: inalterado cambiado: mayor de lo habitual menor de lo habitual

Ahora estoy comiendo: poca comida slida slo suplementos nutr. slo lquidos si algo, muy poco

3. Sntomas: Durante las pasadas 2 semanas, he tenido los siguientes problemas que me han impedido comer lo bastante: sin problemas para comer sin apetito, simplemente no me apeteca comer nuseas vmitos estreimiento diarrea llagas en la boca boca seca dolor (dnde)? las cosas saben raro, o no tienen sabor los olores me molestan otro

4. Capacidad funcional: En el pasado mes, valorara mi actividad como: la habitual, sin limitaciones no la habitual en m, todo y que logro mantener mis actividades habituales sin fuerzas para hacer la mayor parte de cosas, pero en cama menos de la mitad del da capaz de realizar poca actividad y pasarme la mayor parte del da entre el silln y la cama ms bien encamado, rara vez fuera de la cama

(El resto de este formulario debe ser cumplimentado por su doctor, enfermera o terapeuta) 5. A. Historia (continuacin) Enfermedad y su relacin con los requerimientos nutricionales Diagnstico principal (especificar)_______________________________ (Estadio, si se conoce ______________________ Demanda metablica (estrs) sin estrs estrs bajo estrs moderado estrs elevado B Exploracin fsica (para cada aspecto especificar: 0 = normal, 1 = leve, 2 = moderado, = 3 severo) _____prdida de grasa subcutnea (trceps, trax) _____prdida muscular (cuadriceps, deltoides) _____edema maleolar ___ edema sacro ___ ascitis C. Clasificacin de la Valoracin Global Subjetiva (seleccionar uno) A: bien nutrido B: moderadamente (o sospecha) mal nutrido C: severamente mal nutrido

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APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON TUMOR CEREBRAL

3. QU NECESIDADES NUTRICIONALES TIENE? CAL SERA LA DISTRIBUCIN ENTRE LOS MACRONUTRIENTES?


En el paciente con cncer no se puede generalizar una frmula para calcular los requerimientos energticos ya que existe una gran variabilidad en funcin del tipo y localizacin del tumor. Existen distintas tcnicas y frmulas para dicho clculo como la calorimetra indirecta o el clculo del valor estndar de energa segn el peso. En nuestro medio el mtodo ms utilizado es la ecuacin de Harris Benedict por su fcil aplicacin. Permite calcular el gasto energtico basal que se corrige por un factor de estrs y por un factor de actividad fsica.

los requerimientos proteicos. Las necesidades basales en un adulto sano son de 0,8-1 g de protenas/kg peso. La mayora de los pacientes con cncer tienen unos requerimientos aumentados: 1-1,5 g/kg peso, en situaciones de estrs se puede necesitar hasta 1,5-2 g/kg de peso como por ejemplo en el transplante de mdula sea. Cuando se trata de nutricin parenteral el aporte proteico se suele expresar en gramos de nitrgeno (nitrgeno (g) = protenas (g)/ 6,25). El clculo de aporte proteico sera: 72 x 1,5 = 108 g protenas/da 17,28 g nitrgeno/da

4. QU ESTRATEGIA DE SOPORTE NUTRICIONAL EMPLEARAS?


La instauracin de soporte nutricional tiene como objetivo el mantenimiento del estado nutricional del paciente y evitar su deterioro cuando la ingesta oral es insuficiente, evitando la aparicin de complicaciones derivadas de la desnutricin y favoreciendo una mejor tolerancia a los tratamientos oncolgicos. Son candidatos a soporte nutricional todos los pacientes con cncer que presentan una desnutricin grave antes del tratamiento o como consecuencia del mismo, realizan una ingesta insuficiente y van a recibir tratamiento oncolgico. Tambin aquellos que presentan una situacin aguda de estrs metablico en la que se prev una ingesta calrico-proteica inferior a sus necesidades. El soporte nutricional puede ser por va oral, enteral o parenteral segn la situacin clnica del paciente, siendo de primera eleccin la alimentacin y suplementacin oral siempre que el aparato digestivo sea funcionante y permita una ingesta calrico-proteica suficiente. Cuando el aporte por va oral es imposible o insuficiente est indicada la nutricin enteral sobre la parenteral siempre que el tubo digestivo sea funcionante.

Ecuacin de Harris-Benedict: Gasto Energtico Global (GEG) = Metabolismo Basal (MB) x Factor de estrs (FE) x Factor de actividad (FA) Hombres: 66,47 + (13,75 x peso kg) + (5 x altura cm) (6,76 x edad aos) Mujeres: 655,1 + (9,56 x peso kg) + (1,85 x altura cm) (4,68 x edad aos) Factor de estrs: Ciruga menor 1,2 Ciruga mayor 1,3 Tratamiento del cncer 1,2 Factor de actividad: Encamado 1 Reposo en cama 1,2 Deambulacin 1,3

En el caso planteado el clculo es el siguiente: MB = 66,47 + (13,75 x 72) + (5 x 183) (6,76 x 20) = 1836 kcal/d GEG = 1836 x 1,2 x 1,2 = 2643 kcal/d La distribucin de los macronutrientes en un paciente sin otra patologa asociada sera: carbohidratos 50-60%, protenas 10-15% y lpidos 25-30%. Tambin debemos calcular

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5. QU VA TE PARECE MS APROPIADA: ENTERAL O PARENTERAL?


La nutricin enteral es la va de eleccin de nutricin artificial. Supone una serie de ventajas sobre la nutricin parenteral por ser ms fisiolgica, mantiene el trofismo intestinal, tiene menos complicaciones infecciosas y metablicas. La va de eleccin podr ser por va oral, nasoentrica, gastrostoma o yeyunostoma, dependiendo de la situacin, patologa de base y el tiempo previsto de tratamiento. A pesar de ello si el paciente presenta alguna

complicacin digestiva: hemorragia, ilio-paraltica se utilizara la va parenteral (Figura 1). La nutricin parenteral est indicada cuando la va digestiva no es utilizable o es insuficiente, como en las complicaciones quirrgicas digestivas con fstulas o en la intolerancia digestiva a la nutricin enteral. No est indicada en pacientes bien nutridos en los que se prev reiniciar la alimentacin oral en un perodo de 7-10 das. En nuestro caso se instaur tratamiento con nutricin parenteral en el post-operatorio inmediato, aunque la indicacin puede parecer discutida ya que la va digestiva per-

TUBO DIGESTIVO NORMOFUNCIONANTE?

NO

SI

NPT

NUTRICIN ENTERAL

DURACIN > 6 SEMANAS?

NO

SI

RIESGO DE BRONCOASPIRACIN?

RIESGO DE BRONCOASPIRACIN?

NO

SI

NO

SI

SNY

SNC

GASTROSTOMA

YEYUNOSTOMA

Figura 1. Algoritmo de seleccin del tipo de soporte nutricional y va de administracin.

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APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON TUMOR CEREBRAL

maneca ntegra. Pero, secundariamente a la anestesia present una paresia intestinal, tena un grado de desnutricin moderada o tipo B y se haba sometido a una intervencin quirrgica, por lo que la indicacin de la nutricin parenteral estaba justificada. A los dos das de la intervencin se inici nutricin enteral por sonda nasogstrica pudindose retirar la nutricin parenteral en el sexto da del postoperatorio. Como consecuencia de la ciruga present disfagia absoluta y cmo se desconoca su evolucin y el tiempo necesario para su recuperacin se propuso la colocacin de una gastrostoma va endoscpica (GEP). Actualmente la gastrostoma endoscpica percutnea es un mtodo de colocacin ms simple y confortable que permite la administracin de nutricin enteral en pacientes con disfagia o imposibilidad de ingesta va oral de forma permanente o por un tiempo > 6 semanas. Las complicaciones de la colocacin son menores que con la gastrostoma quirrgica, el tiempo de paresia intestinal es menor y se puede iniciar la nutricin enteral en un periodo de tiempo ms corto entre 12 y 24 horas. En nuestro caso la nutricin enteral se reinici a las 24 horas sin presentar ninguna complicacin. El manejo de la sonda por parte del paciente y la familia es muy sencillo, a diferencia de la nutricin parenteral, nicamente requiere unos cuidados bsicos que se adquieren con un adiestramiento, permitiendo al paciente regresar a su entorno familiar y le proporciona una calidad de vida aceptable. El tipo de frmulas nutricionales recomendadas son las polimricas, preferentemente con fibra. Antes se recomendaba el uso de frmulas elementales en los pacientes sometidos a quimio y/o radioterapia con la finalidad de mejorar la absorcin de los nutrientes pero este beneficio no ha sido demostrado. Fue dado de alta al mes de la intervencin con nutricin enteral domiciliaria, se

paut una frmula polimrica con fibra a travs de la sonda de gastrostoma administrada a gravedad y citado en consultas externas de Nutricin.

6. QU RECOMENDACIONES DIETTICAS DARAS PARA LA DISFAGIA?


Las recomendaciones dietticas en el paciente con disfagia tienen como objetivo conseguir que pueda alimentarse e hidratarse de una manera segura. Esto se consigue con terapia adecuada y un equipo multidisciplinar compuesto por dietistas, logopedas, nutricionistas... y con modificaciones en la textura de los alimentos ya sean slidos o lquidos. El objetivo es alcanzar o mantener un correcto estado nutricional, prevenir las complicaciones derivadas de la disfagia como es la aspiracin y contribuir en la reeducacin de la deglucin. En el caso de Luis presentaba una disfagia por alteracin de los pares craneales bajos que ocasionaba debilidad e incoordinacin de los movimientos de la lengua, dificultad para la formacin del bolo y su desplazamiento por la cavidad oral. Tambin tena dificultad en la ingesta de lquidos. La introduccin de la dieta fue de manera progresiva. Se le dieron una serie de consejos dietticos para evitar complicaciones relacionadas con la disfagia: Adoptar una posicin adecuada para la ingesta, mejor sentado y realizar una ligera flexin de la cabeza hacia delante, acompaando el movimiento deglutorio. Inicialmente la textura debe ser pastosa y homognea para evitar que el alimento se fraccione en partculas ms pequeas, tampoco se recomiendan alimentos de dos texturas distintas (slida y lquida) como por ejemplo sopas, patatas chips o galletas no trituradas. Esto se puede obtener con alimentos naturales y ayuda de espesantes o

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A. ESTEPA, D. PREZ ASENSIO, C. VILARASAU, A.M. PITA, N. VIRGILI

bien con frmulas nutricionales que se presentan o se elaboran para obtener la textura deseada. Las raciones sern pequeas y frecuentes para evitar la fatiga o la saciedad. Iniciar la ingesta va oral y completar la nutricin por la sonda de gastrostoma despus de cada comida, de sta manera evitaremos tambin la sensacin de saciedad. En otras ocasiones se puede suplementar la dieta oral con nutricin enteral nocturna administrada por bomba de infusin. El paciente no precisar conectarse a la bomba durante el da y adems tampoco interfiere en el apetito. Tambin se le dieron consejos para espesar lquidos con valor nutricional como son la leche, zumo de frutas, caldo vegetal... aadiendo cereales dextrinados, crema de arroz, pur de patata o espesantes u otros productos similares hasta adquirir la consistencia adecuada. Para la hidratacin, usar gelatinas, aadir espesante comercial saborizado o agua gelificada, adems de cubrir las necesidades diarias de agua complementndolas a travs de la sonda de gastrostoma. Se inicia con gelatinas para probar la tolerancia a la textura pastosa pero se asegurar primero la alimentacin que la hidratacin, la cual se conseguir mediante la sonda de gastrostoma. Todos estos pasos se hicieron de manera progresiva, asegurndonos el aporte energtico diario a travs de la GEP .

A los tres meses de la colocacin de la gastrostoma, Luis toleraba la ingesta de todo tipo de alimentos va oral. Haba recuperado 4 de los kilos perdidos anteriormente por lo que se decidi retirada de la sonda de gastrostoma. Fue dado de alta a los seis meses de la ciruga.

BIBLIOGRAFA
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ASPECTOS TICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A PROPSITO DE UN CASO DE GLIOBLASTOMA MULTIFORME INOPERABLE
J. lvarez Hernndez*, R. A. Ausbaugh Enguidanos**, V. Rodrguez Campuzano**, M. Gil Sastre*, N. Pelez Torres*
*Seccin de Endocrinologa y Nutricin; **Enfermera de la Unidad de Nutricin Clnica y Diettica; Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid

OBJETIVOS
Definir el conflicto tico. Estudiar un procedimiento a seguir en el anlisis de toma de decisiones ante todo conflicto tico. Aprender a prevenir los conflictos ticos. Diferenciar las medidas de soporte nutricional en cada caso como parte de los cuidados o tratamientos de un paciente. Aprender a identificar la persona que debe tomar las decisiones es decir la persona competente. Planificar una estrategia teraputica nutricional y su reevaluacin peridica.

PRESENTACIN DEL CASO


Felipe tiene dificultad para comunicarse y ha dejado de controlar esfnteres. Felipe es un varn de 55 aos con antecedentes de alergia a penicilina, hiperuricemia con episodios de artritis gotosa en pie derecho y bebedor importante, que acude al Servicio de Urgencias de su Hospital de rea por presentar un cuadro de 5 das de evolucin de dificultad en la formacin del lenguaje y prdida del control de sus esfnteres. Cuando es valorado en este centro la exploracin neurolgica y los estudios radio-

lgicos de TAC y RNM craneal confirmaron la existencia de una gran masa frontal derecha parcialmente qustica con captacin heterognea de contraste en la periferia y rodeada de importante edema que condicionaba gran desplazamiento de lnea media con herniacin subgalcina. Con el diagnstico de probable Glioblastoma fue remitido al Servicio de Neurociruga del Hospital de referencia ubicado a 35 km de donde se encontraba el paciente. Tras realizar el preoperatorio se decidi ciruga programada, realizndole una craneotoma frontal derecha y amplia lobectoma frontal derecha. El diagnstico anatomo-patolgico de la masa fue de Glioblastoma multiforme con mrgenes positivos. El curso postoperatorio transcurri con normalidad y fue dado de alta con tratamiento anticonvulsivante y analgsicos de primer nivel, pendiente de la administracin de radioterapia. A su alta el paciente se encontraba consciente y orientado, con sus funciones corticales conservadas, pares craneales normales, fuerza y sensibilidad tambin conservadas. Durante 1 mes acudi a sesiones de radioterapia al centro de referencia tolerando adecuadamente el tratamiento. Conco-

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mitantemente a la radioterapia recibi tratamiento con Temozolamida (75 mg/m 2/d) durante 45 das, repitindose ciclos de 5 das cada 28 das. A los 3 meses el paciente segua estando asintomtico y en la RNM de control se evidenciaba persistencia tumoral en ambos lados de la lnea media (rodilla del cuerpo calloso) con extensin hacia la superficie medial del margen de reseccin quirrgica frontal derecha., y su tamao era de 2.5 por 1.8 cm. Fue otros 3 meses despus, cuando Felipe comenz a presentar un cuadro de bradispsiquia con desorientacin e inestabilidad para la marcha. Se realiz entonces nueva RNM que a los datos previos aada una alteracin difusa de la seal de regiones frontoparietales. A la vista de la ineficacia teraputica el servicio de Oncologa, Neurologa y Neurociruga decidieron suspender el tratamiento y despus de considerarlo un enfermo sin posibilidades teraputicas, e informar a la familia, les pusieron en contacto con la Unidad de Cuidados Paliativos de su zona. A partir de este momento y durante 3 meses, Felipe fue deteriorando sus funciones cognitivas, y aunque con discreta disfagia era capaz de ser alimentado con alimentacin bsica adaptada. Mantena una

dependencia total para las actividades bsicas de la vida diaria. Segua tratamiento farmacolgico con: analgsicos; anticomiciales; dexametasona; omeprazol y mezclas de fibra soluble e insoluble para mantener un adecuado trnsito intestinal. Un buen da Felipe comenz a presentar fiebre y vmitos que se repitieron a lo largo del da y que persistieron durante varios das a pesar de las medidas empleadas por sus familiares tanto dietticas como farmacolgicas (metoclopramida), por lo que sus hijos y su mujer le trasladaron al Servicio de Urgencias de su centro hospitalario de rea. En esta circunstancias, Felipe fue valorado como un paciente que se haba ido deteriorando en sus funciones cognitivas de forma llamativa, y comenzaba a presentar disfagia ms severa con episodios de atragantamiento, que los familiares no haban reconocido previamente. Durante esta estancia hospitalaria es diagnosticado de bronconeumonas silentes por aspiracin en paciente con deterioro neurolgico progresivo. Sus mdicos deciden establecer medidas teraputicas con hidratacin y antibioterapia IV. La mujer de Felipe solicita a sus mdicos que se le administren todos los cuidados y tratamientos necesarios para que Felipe pueda tener una vida digna y mejorar.

PREGUNTAS
1. LA NUTRICIN ENTERAL FORMARA PARTE DEL CUIDADO O DEL TRATAMIENTO SOLICITADO POR LA MUJER DE FELIPE? 2. LAS UNIDADES DE NUTRICIN TIENEN ALGO QUE HACER EN LOS ENFERMOS TERMINALES? 3. ES TIL EL SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN LOS PACIENTES TERMINALES?

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ASPECTOS TICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A PROPSITO DE UN CASO DE GLIOBLASTOMA MULTIFORME INOPERABLE

4. CUL ES EL CONFLICTO TICO QUE SE PRESENTA EN ESTE MOMENTO DEL CASO? 5. ANTE ESTA DISYUNTIVA PLANTEADA QUIN DEBE TOMAR LA DECISIN DE RETIRAR O REINSTAURAR LA NUTRICIN ENTERAL DE FELIPE? 6. CMO PODRA HABERSE EVITADO ESTE CONFLICTO?

1. LA NUTRICIN ENTERAL FORMARA PARTE DEL CUIDADO O DEL TRATAMIENTO SOLICITADO POR LA MUJER DE FELIPE?
Indicar o retirar la alimentacin artificial en algunas situaciones debe responder al fin para el que planteemos esta medida. En otras palabras, no es lo mismo considerar esta medida como parte del cuidado de un paciente, que considerarlo, como parte del tratamiento integral del mismo. Este criterio constituye un punto diferencial en el anlisis y la decisin del conflicto de alimentar o no alimentar artificialmente a un paciente terminal. Los cuidados, por principio, deben ser administrados siempre, a todos los individuos, aunque no sean tiles, y con el criterio de dar confort y mantener la dignidad de la persona. Mientras que los tratamientos son medidas que obligan a valorar por el clnico la indicacin (indicado versus contraindicado), la necesidad que, desde el punto del paciente, sean entendidas como ordinarias o extraordinarias y desde el punto de vista del gestor podrn ser consideradas medidas proporcionadas o desproporcionadas. En este punto de la historia de Felipe la nutricin enteral debe ser considerada como una medida teraputica, es decir una parte ms del tratamiento de este paciente, al igual que la antibioterapia que ya ha queda-

do establecida sin ninguna duda. Sus mdicos as lo entendieron y decidieron avisar a la Unidad de Nutricin del centro para su evaluacin.

2. LAS UNIDADES DE NUTRICIN TIENEN ALGO QUE HACER EN LOS ENFERMOS TERMINALES?
Los miembros de las Unidades de Nutricin (mdicos, enfermeras, dietistas etc..) colaboran con otros equipos del sistema sanitario directamente en la evaluacin integral de los pacientes. Es decir, no slo en lo que implica la evaluacin clnica nutricional, sino tambin en el conocimiento de los valores del paciente y sus familiares para poder manejar mejor las situaciones que pudieran ser objeto de conflicto tico a lo largo del proceso que acompaa la evolucin de su enfermedad. Interesa recordar que un conflicto tico nunca es un conflicto tcnico asistencial, realmente los que se enfrentan en un conflicto tico son los valores del paciente con los valores de los miembros del sistema sanitario que le asiste. La consideracin en el tiempo de un enfermo terminal es muy amplia, ya que llega a abarcar desde el diagnstico hasta 6 meses. No es lo mismo considerar las medidas de soporte nutricional en pacientes preagnicos, es decir con expectativa de vida de

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J LVAREZ HERNNDEZ, R A AUSBAUGH ENGUIDANOS, V RODRGUEZ CAMPUZANO, M GIL SASTRE, N PELEZ TORRES

pocos das o como mucho una semana, que en pacientes con una expectativa de vida mayor hasta 6 meses, a pesar de que en ambos casos el paciente pudiera ser definido como un paciente terminal como es el caso de Felipe. El personal de la Unidad de Nutricin del centro valor a Felipe a las 48 horas de su ingreso. Pareca que comenzaba a controlar la fiebre y estaba estable hemodinmica y metablicamente y sin vmitos. La evaluacin nutricional del paciente puso en evidencia un IMC: 25 kg/m2, presentaba slo una prdida de peso del 2% desde el diagnstico de glioblastoma, dos aos y medio antes. En la analtica complementaria mantena valores de hemoglobina, hematocrito, colesterol dentro de lmites normales y unas protenas viscerales tambin dentro de la normalidad. La estimacin del Gasto Energtico Basal (GEB) segn la frmula de Harris Benedict determinaba un GEB de 1442 cal /d que multiplicando por un factor de estrs de 1,3, establecan su Gasto Energtico Total (GET) de 1874 Kcal y unas necesidades proteicas de 94 gr /d. En este momento se inform a la familia sobre las posibilidades a corto, medio y largo plazo del paciente si hubiera lugar, es decir segn la evolucin ante este evento, en los das prximos. Se planific la colocacin de una sonda nasogstrica inicialmente, para en un futuro, ms o menos inmediato, colocar una gastrostoma percutnea. A Felipe se le comenz a administrar Nutricin Enteral (NE) con una frmula polimrica hiperproteica con una pauta de 500 ml. en 24 horas para probar tolerancia, aumentando progresivamente la cantidad de NE hasta alcanzar 1500 ml/ da en 4 8 horas, siendo bien tolerado por el paciente. Ante la buena respuesta al tratamiento antibitico se program realizacin de Gastrostoma Endoscpica Percutnea

(GEP), que fue realizada sin complicaciones. Durante la estancia hospitalaria las enfermeras de la Unidad de Nutricin se ocuparon de educar a la esposa de Felipe en los cuidados de la nutricin enteral domiciliaria, la prevencin de complicaciones, y se le indicaron las modificaciones que sera necesario realizar en cuanto a la prescripcin de la frmula nutricional al cambiar el estatus metablico del paciente. Felipe fue dado de alta pero al cabo de 14 semanas comenz de nuevo a presentar fiebre y vmitos como en su anterior ingreso, por lo que su esposa y sus hijos le llevaron de nuevo al servicio de urgencias de su hospital de rea. A su llegada al centro hospitalario qued ingresado tras comprobar que presentaba de nuevo una bronconeumona que condicionaba una importante insuficiencia respiratoria. Se inici antibioterapia, oxigenoterapia y se mantuvo hidratacin IV. Sin embargo Felipe mantena fiebre a los 4 das del ingreso y su deterioro general se haba hecho manifiesto.

3. ES TIL EL SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN LOS PACIENTES TERMINALES?


La Gastrostoma Endoscpica Pecutnea (GEP) ha demostrado ser una tcnica muy til para mantener soporte nutricional a medio y largo plazo en pacientes que as lo precisan. La decisin de colocar una GEP en pacientes con demencia avanzada y en pacientes terminales en ocasiones puede ser objeto de conflicto tico. Segn algunos autores esta medida no evita otras complicaciones de la Nutricin Enteral como la broncoaspiracin responsable de la muerte de hasta un 40% de los pacientes segn sus estadsticas. En la actualidad existen dos corrientes de opinin claramente enfrentadas en este sentido. Por una parte aquellos que consideran

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ASPECTOS TICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A PROPSITO DE UN CASO DE GLIOBLASTOMA MULTIFORME INOPERABLE

que la NE administrada por sonda nasogstrica o por gastrostoma debe formar parte de las medidas de cuidado y confort de un paciente terminal, incluyendo la nutricin parenteral. Y por otra parte aquellos que lo consideran una medida desproporcionada ya que en ningn caso resulta til para restituir la salud de estos pacientes. Durante los ltimos aos en las publicaciones anglosajonas se ha comenzado a asentar la idea de que, al menos en Estados Unidos, se ha hecho un uso indiscriminado de estas medidas convirtiendo a estos sujetos en protagonistas de conflictos ticos. Un nmero nada despreciable de estudios han demostrado que colocar sondas nasogstricas o PEGs a pacientes con demencia avanzada no mejora su pronstico de vida, no mejora su estado funcional, no reduce el nmero de complicaciones infecciosas e incluso las aumenta y tampoco mejora su confort, sobre todo en aquellos que deben permanecer con dispositivos de sujecin fsicos. Para estos autores la nutricin enteral es considerado un tratamiento ftil en estos pacientes. En nuestra opinin la consideracin de futilidad de un tratamiento debe observar al menos dos aspectos claves. El primero debe hacernos reflexionar sobre la futilidad fisiolgica, es decir la capacidad que tiene un determinado tratamiento, en nuestro caso la alimentacin enteral, para cambiar el curso natural de la enfermedad, que en el caso de Felipe, es su glioblastoma y la prevencin de posibles complicaciones asociadas como la aparicin de desnutricin. En segundo lugar no podemos olvidar que la futilidad tambin debe ser considerada desde el punto de vista del paciente y su consideracin de calidad de vida, por tanto esta ltima consideracin depende del paciente o su representante. Por ltimo entendemos que en este anlisis tambin es interesante reconocer la participacin de otros miembros del sistema sanitario, los gestores. Ante ellos debemos recor-

dar que un tratamiento es ftil haya o no recursos para su administracin. El concepto de futilidad debe asociarse a racionalizar el uso de los recursos limitados nunca deber ser razn para racionar los mismos. Los mdicos de Felipe hablaron con su esposa e hijos y les trasmitieron su intencin de retirar la nutricin enteral por la gastrostoma, dar la orden de no iniciar maniobras de resucitacin cardiopulmonar si presentase una parada cardiorrespiratoria, pero si mantendran el tratamiento con anticomiciales y la antibioterapia. La familia de Felipe angustiada expres su deseo de que se mantuvieran la administracin de la nutricin enteral ya que Felipe haba salido de situaciones parecidas previamente y no crean que se debiera ser tan pesimista en esta ocasin.

4. CUL ES EL CONFLICTO TICO QUE SE PRESENTA EN ESTE MOMENTO DEL CASO?


No podemos olvidar que los conflictos ticos son conflictos de valores y se producen por tanto cuando los valores de los pacientes no coinciden con los de los profesionales sanitarios que los atienden o el sistema sanitario implicado tiene establecido. Para poder analizar los diferentes conflictos ticos y establecer el proceso de toma de decisiones la biotica utiliza como herramientas unos principios prima facie establecidos de no maleficencia, justicia, autonoma y beneficencia. Estos principios han sido jerarquizados en dos niveles. Un primer nivel o nivel del inters colectivo, se aceptan los principios de no maleficencia y de justicia. En el segundo nivel, o el inters individual del enfermo como ser humano, como persona, se incluyen los principios de beneficencia y de autonoma. El principio de no maleficencia exige que las determinaciones diagnstico - teraputicas que se tomen con los pacientes respeten

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J LVAREZ HERNNDEZ, R A AUSBAUGH ENGUIDANOS, V RODRGUEZ CAMPUZANO, M GIL SASTRE, N PELEZ TORRES

escrupulosamente el balance riesgo - beneficio y estn avalados por la evidencia cientfica. El concepto hipocrtico del primun non nocere se ha sofisticado, enriquecindose con la buena prctica mdica, haciendo imprescindible la valoracin de la integridad de los profesionales. El principio de justicia recala la atencin sobre la gestin de los recursos en base a la eficiencia y la equidad, estableciendo as las prioridades. Por otro lado el principio de autonoma enuncia que los pacientes tienen derecho a decidir lo que ellos entienden por sus intereses y a participar en las decisiones que les ataen. La Autonoma es el principio por excelencia en la tica anglosajona. En nuestro medio debemos recordar que segn la Ley General de Sanidad 14/1986, en su artculo 10 dice: todos los hombres tienen derecho a tomar las decisiones con respecto a su salud. Tienen derecho a consentir o rechazar un tratamiento, tanto directamente como a travs de su sustituto o mediante la elaboracin de las directivas anticipadas. Es evidente que este derecho lleva pareja una responsabilidad por parte del mdico que consiste en informarle adecuadamente para que pueda tomar la decisin sobre la naturaleza de la enfermedad, su pronstico, los riesgos y los beneficios del tratamiento y las posibles alternativas. Por ltimo el principio de beneficencia defiende que los pacientes deben ser tratados con el objetivo de lograr su mejor inters. Por ello exige identificar los beneficios y las cargas desde la perspectiva del paciente y sobre los objetivos o fines de su vida. La relacin profesional sanitario-paciente es una relacin social, no lineal, como podra plantearse a primera vista, porque debemos contar con la presencia de terceras parte implicadas. Parece mas correcto imaginarla como un tringulo que engloba realmente a tres partes, cada una de estas partes consti-

tuyen uno de los vrtices del tringulo, el paciente, el profesional sanitario (mdico, farmacutico, enfermero, auxiliar, celador etc) y la sociedad ( estructuras sociales representadas como las instituciones sanitarias, el seguro de enfermedad, los jueces etc). Las posiciones de la familia y los mdicos estn enfrentadas al valorar el manejo de la situacin de Felipe, contraponiendo el principio de beneficencia frente el de no maleficencia representados con las posturas de la familia y los mdicos respectivamente. Por un lado, la familia, de clara raz cultural Mediterrnea impregnada con rasgos semticos, que como ya hemos comentado antes, considera la retirada de la nutricin enteral como una medida de falta de asistencia, cario, confort, en definitiva de la falta de cuidado como lo entenda Felipe. Para ellos la nutricin enteral debe formar parte de los cuidados ordinarios de Felipe como la higiene diaria o los cambios posturales. Por otro lado los mdicos que entienden que la nutricin enteral en este caso forma parte de las medidas teraputicas ftiles que debe ser abandonadas y podran perjudicar al mismo.

5. ANTE ESTA DISYUNTIVA PLANTEADA QUIN DEBE TOMAR LA DECISIN DE RETIRAR O REINSTAURAR LA NUTRICIN ENTERAL DE FELIPE?
Es fundamental identificar la persona responsable que debe tomar la decisin que se plantea como conflicto de valores. Todos los pacientes competentes tienen la capacidad legal y moral de autorizar la instauracin o retirada de un tratamiento. En muchas ocasiones la decisin depende, cuando el paciente es consciente y capaz psicolgica y legalmente, de la capacidad del interlocutor al trasmitirle la informacin. Una persona bien informada y con capacidad para anali-

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ASPECTOS TICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A PROPSITO DE UN CASO DE GLIOBLASTOMA MULTIFORME INOPERABLE

zar los hechos adecuadamente est posibilitada para tomar una decisin atendiendo a sus valores. Este es un punto crtico de la cuestin en el caso de Felipe como en tantos otros. Los mdicos, el personal sanitario no pueden, ni deben tomar decisiones a cerca de las medidas teraputicas de un paciente sin contar con su consentimiento. El paciente, en virtud del principio de autonoma tiene el derecho a decidir sobre todas las medidas que deban ser adoptadas en relacin con su salud. El consentimiento informado es una herramienta de comunicacin entre el mdico y el paciente o su representante que permite agilizar la toma de decisiones. El consentimiento informado es un concepto, no es slo un documento, que abarca el proceso de informacin que debe acompaar siempre la evolucin de la enfermedad, haya o no documento escrito ante algunas medidas. Facilita la comprensin de las decisiones diagnsticas o teraputicas. Cuando los pacientes competentes ingresados en nuestros centros sanitarios se niegan a recibir soporte nutricional estando tcnicamente indicado o viceversa, se genera una situacin de conflicto que en ocasiones los clnicos, impotentes para hacer cambiar de opinin a los pacientes, les invitamos a pedir el alta voluntaria. Pues bien, la defensa del principio de autonoma obliga a tener en cuenta que una determinada decisin tomada por un paciente capaz, no debe ser considerada equivocada slo porque no coincida con la idea que sus familiares, su mdico u otros profesionales sanitarios tengan de lo que se debera hacer. El paciente decide segn sus valores, que pueden coincidir o no, con los de las dems partes implicadas. Si el paciente no es capaz, como es el caso de Felipe, debemos investigar si existen voluntades anticipadas o testamento vital

que permita conocer la opinin o la decisin del paciente. Cuando los mdicos solicitaron las directivas anticipadas de Felipe la familia inform que no conoca por qu documento les estaban preguntando. Desgraciadamente no existe tradicin sociocultural en este sentido y es realmente excepcional encontrar pacientes que hayan dejado un documento escrito expresando sus voluntades en este sentido. Recientemente tres comunidades autnomas (Catalua, Galicia y Andaluca) han regulado esta situacin dando la forma administrativa que le permita la validez legal. Una de las crticas ms habituales realizadas a las directivas anticipadas expresa la falta de realidad que, en ocasiones, puede definir a una directiva anticipada, ya que se trata de un documento que expresa la voluntad de una persona, ante un tratamiento, en un momento determinado en el que sus circunstancias vitales hayan cambiado. Realmente no se define en el momento del conflicto, por lo que el riesgo de no ser consecuente en sus intenciones con la realidad del momento es fundamental, si bien es cierto que las directivas anticipadas o las voluntades previas, como se las quiera llamar, pueden ser cambiadas en el momento que el sujeto lo considere conveniente. Generar una conciencia social para abordar estas cuestiones es responsabilidad de todos. En nuestra opinin y dentro del centro hospitalario sera de inters, que al igual que se le informa al paciente de sus derechos y deberes dentro del centro a su llegada al mismo, se les advierta a los pacientes la conveniencia de considerar su voluntad y sus deseos si llegase a ser sujeto protagonista no competente, de una situacin lmite, en la que hubiera que considerarse limitar el esfuerzo teraputico nutricional. Lo ms habitual es que si no existen directivas anticipadas, ser el sustituto, el que conociendo ntimamente al paciente, debe-

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J LVAREZ HERNNDEZ, R A AUSBAUGH ENGUIDANOS, V RODRGUEZ CAMPUZANO, M GIL SASTRE, N PELEZ TORRES

r tomar la decisin asumiendo los intereses expresados por el paciente en situacin de conciencia previa. As, ante los deseos expresados de forma insistente por la esposa de Felipe, su mdico responsable decidi objetar en el seguimiento del caso y fue otro compaero el que se hizo cargo del mismo, que tras revisar la evolucin y mantener varias conversaciones con la esposa y los hijos de Felipe prescribi la nutricin enteral por la gastrostoma como un cuidado ms a dispensar a este paciente hasta las 12 horas previas al momento de su fallecimiento, que se produjo dos semanas y media despus por un fallo multiorgnico secundario a una sepsis de origen respiratorio.

6. CMO PODRA HABERSE EVITADO ESTE CONFLICTO?


Asumiendo que no existe una nica solucin a un conflicto tico podramos considerar algunos puntos bsicos que seguro nos ayudarn a resolver o evitar los casos como el de Felipe. Como sugiere el Prof. Gmez Rub, parece prudente considerar que la administracin o retirada de la nutricin enteral para corregir alteraciones metablicas, mejorar la inmunidad y proveer de nutrientes al organismo para mejorar las condiciones clnicas de respuesta a las agresiones, trauma, infeccin, fallo multiorgnico etc., debe ser considerada como parte del tratamiento frente a la agresin. Pero esto debe diferenciarse de otras ocasiones, en las que utilizaremos la nutricin enteral por sonda, como la medida alternativa para la administracin de lquidos y nutrientes ante la imposibilidad del paciente de utilizar la alimentacin natural por boca. En estas situaciones se erige como medida ordinaria y como tal el saber popular sentencia el pan y la sal no se le niega a nadie. El hecho de que se deba realizar

mediante sonda, no debe confundir el carcter de medida ordinaria. Estas consideraciones deben facilitar la toma de decisiones y nos deben permitir proteger los valores en conflicto, de tal manera que cualquier clnico debera saber diferenciar lo que es la nutricin artificial teraputica de lo que constituye una medida de mantenimiento. La metodologa en la toma de decisiones en los conflictos ticos es fundamental para resolver y aprender a evitar los mismos. Y como propone el Profesor Diego Gracia, ante un conflicto tico, se debe en primer lugar analizar los aspectos clnico- biolgicos relacionados, es decir todo lo referente a diagnstico, pronstico, alternativas teraputica, evidencia cientfica, despus evaluar los valores en conflicto, analizar las cargas y los beneficios de las distintas opciones en la que entran en conflicto los valores, y determinar la posibilidad moral ptima, identificar quin tiene la capacidad de decisin y tomar la decisin, para finalizar analizar los contraargumentos que posibiliten la defensa en pblico. Los conflictos deben prevenirse mediante un adecuado proceso de acercamiento e informacin del paciente y sus familiares desde el ms absoluto respeto a los valores del enfermo. Debemos anticiparnos a los conflictos que en la mayora de las ocasiones pueden evitarse si se sabe comunicar con frecuentes encuentros con el paciente y sus familiares. Desgraciadamente el ritmo que estamos obligados a imprimir a la asistencia clnica diaria nos permite poca atencin a estos aspectos fundamentales como es el conocimiento profundo de la persona lo que nos ayudar a comprender sus decisiones y a respetarlas. Identificar la posibilidad moral ptima permite conducir las decisiones de los conflictos ticos. Tras analizar las cargas y beneficios de un determinada decisin teraputica, cuan-

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ASPECTOS TICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A PROPSITO DE UN CASO DE GLIOBLASTOMA MULTIFORME INOPERABLE

do las cargas de un tratamiento superan los beneficios es ticamente aceptable no aplicarlo. En caso contrario el tratamiento debe proporcionarse. Por ltimo cuando la situacin es incierta, lo correcto sera ir a favor de la vida y proporcionar el tratamiento, ya que de no hacerlo as podra considerarse como una actitud peyorativa. En todas las decisiones es recomendable, y podramos decir obligado, replantear la decisin en el tiempo, claro ejemplo planteado en el caso de Felipe. Hasta ahora no se ha podido establecer un consenso mdico, una clara normativa legal o al menos unas directrices ticas universalmente aceptadas. La ponderacin de todas las circunstancias y partes que entran en conflicto debe estar asegurada, con el objetivo de encontrar la mejor solucin para todos los implicados mediante un mtodo de decisin participativo. En nuestra opinin, los conflictos ticos pueden ser evitados en la mayora de las ocasiones con un proceso de comunicacin y acompaamiento continuado al paciente y sus familiares. Pero entendemos que se necesitan importantes cambios socioculturales para el establecimiento de un modelo de actuacin que evite estos tipos de conflictos ticos cultura del testimonio vital y de las directivas anticipadas.

BIBLIOGRAFA
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CUIDADOS DE ENFERMERA EN UN PACIENTE CON CNCER DE MANDBULA Y NUTRICIN ENTERAL


M A. Salas Siz, A. Vicente Albiana, J.J. Alfaro Martnez, A. Hernndez Lpez, F. Botella Romero
Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

OBJETIVOS
Conocer las diferentes formas de administracin de nutricin enteral. Identificar problemas secundarios a la forma de administracin de la nutricin enteral. Familiarizarse con los cuidados que requiere la administracin de nutricin enteral. Valorar las diferencias entre la nutricin enteral hospitalaria y domiciliaria.

PRESENTACIN DEL CASO


A Llanos la han operado de la mandbula. Llanos es una mujer de 88 aos de edad que acudi a la consulta de Ciruga Maxilofacial por hipoestesia de labio inferior izquierdo y de incisivos inferiores izquierdos de dos meses de evolucin.

Entre sus antecedentes personales destaca hipertensin arterial. A pesar de su edad avanzada es independiente para las actividades de la vida diaria, vive con su marido y hace las tareas domsticas. Con diagnstico inicial de osteomielitis mandibular a nivel de piezas dentarias 37 y 38 se realiza exodoncia. El estudio anatomopatolgico de dichas piezas revela la existencia de un carcinoma de bajo grado con infiltracin mandibular, lo que obliga a realizar una mandibulectoma segmentaria, submaxilectoma izquierda, extirpacin de mucosa intraoral y musculatura pterigoidea. En el acto quirrgico se coloc una sonda de nutricin enteral. Una vez en planta, se cursa hoja de interconsulta a la Unidad de Nutricin Clnica.

PREGUNTAS
1. QU OTROS DATOS DE LA PACIENTE NECESITAMOS CONOCER PARA SU VALORACIN NUTRICIONAL? 2. EST INDICADO EL APOYO NUTRICIONAL? POR QU VA? 3. QU TIPO DE FRMULA DE NUTRICIN ENTERAL SE UTILIZAR? PODEMOS UTILIZAR UNA DIETA TRITURADA?

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M A. SALAS SIZ, A. VICENTE ALBIANA, J.J. ALFARO MARTNEZ, A. HERNNDEZ LPEZ, F. BOTELLA ROMERO

4. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE LLANOS? 5. CMO SE ADMINISTRAR INICIALMENTE LA NUTRICIN ENTERAL A LLANOS? 6. CMO SE ADMINISTRAN LOS BOLUS? 7. QU CUIDADOS REQUIERE LA ADMINISTRACIN DE NUTRICIN ENTERAL? 8. LLANOS REFIERE DOLOR ABDOMINAL, DISTENSIN Y SUDORACIN. CUL PUEDE SER EL MOTIVO? QU PODEMOS HACER? 9. QU ACTITUD TOMAREMOS EN ESTE MOMENTO? 10. SI LA PACIENTE PRECISARA CONTINUAR RECIBIENDO NUTRICIN ENTERAL EN SU DOMICILIO, QU VA UTILIZAREMOS? QU CUIDADOS REQUERIR?

1. QU OTROS DATOS DE LA PACIENTE NECESITAMOS CONOCER PARA SU VALORACIN NUTRICIONAL?


La paciente pesa 65 kg y su talla es de 165 cm. En los ltimos tres meses ha mantenido un peso estable, y mantenido su dieta habitual, sin haber presentado dificultades para la deglucin o masticacin ni sntomas digestivos. En la exploracin fsica, adems del peso y talla referidos, no presenta glosistis, queilitis angular ni otros signos de dficit de micronutrientes. La analtica prequirrgica es normal, incluyendo hemograma, bioqumica con albmina y lpidos, y coagulacin.

en al menos 10-14 das, por lo que estara indicado pautar apoyo nutricional. Dado que el tracto digestivo, salvo la boca, es funcionante la forma de eleccin ser la nutricin enteral (motivo por el cual en quirfano se coloc una sonda para nutricin). En otros captulos se han abordado las ventajas de la nutricin enteral sobre la parenteral, por lo que no insistiremos en ello.

3. QU TIPO DE FRMULA DE NUTRICIN ENTERAL SE UTILIZAR? PODEMOS UTILIZAR UNA DIETA TRITURADA?
No utilizaremos una dieta triturada, sino una frmula de nutricin enteral, por tener esta ltima una composicin definida permitindonos aportar a la paciente el 100% de sus necesidades de macro y micronutrientes. Una dieta triturada adems de aumentar el riesgo de dficit nutricionales, obligara a utilizar una sonda de grueso calibre, con mayor

2. EST INDICADO EL APOYO NUTRICIONAL? POR QU VA?


Aunque Llanos presenta un buen estado nutricional previo, el tipo de ciruga hace prever que no podr ingerir alimentos por boca

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CUIDADOS DE ENFERMERA EN UN PACIENTE CON CNCER DE MNDBULA Y NUTRICIN ENTERAL

riesgo de produccin de lesiones por decbito desde las fosas nasales hasta el estmago, y es ms fcil que sufra contaminacin bacteriana. Llanos no tiene necesidades energticas o proteicas especialmente elevadas, ni requiere restriccin de volumen, por lo tanto utilizaremos una frmula normocalrica y normoproteica, que adems aportar fibra.

4. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE LLANOS?


Si calculamos su metabolismo basal por las ecuaciones de Harris y Benedict, obtendremos que este es de 1172 Kcal/da. Inicialmente, estando encamada y sometida a un estrs moderado utilizaremos un factor de 1.3 para calcular el gasto energtico total, que, por lo tanto, ser de unas 1500 Kcal diarias. Respecto a las protenas, dado que el estrs al que est sometida Llanos es moderado y no tiene prdidas, aportaremos 1.0 1.2 g/Kg de peso y da, lo que suponen 65 a 80 g diarios.

En el caso de Llanos, debido a su avanzada edad y al uso en postoperatorio de frmacos analgsicos que enlentecen el vaciamiento gstrico, iniciaremos la nutricin en infusin continua, 500 ml el primer da, 1000 ml el segundo y 1500 ml el tercero. A partir del tercer da se aadir agua para asegurar la hidratacin. Hasta entonces deber recibir lquidos intravenosos. Al cuarto da Llanos est tolerando la cantidad total de nutricin enteral que se le administra (1500 ml de frmula y 1000 de agua), pasa la mayor parte del da en silln y su estado general es bueno. Es el momento de pasar a la administracin en bolus, ms fisiolgica y ms cmoda para la paciente.

6. CMO SE ADMINISTRAN LOS BOLUS?


Repartiremos la cantidad total en 5 6 tomas, en funcin de la tolerancia al volumen administrado en cada bolus. A Llanos podemos pautarle 5 tomas, cada una con 300 ml de frmula enteral y 200 ml de agua. Los bolus se administrarn lentamente, de forma que se tarde 15 20 minutos en dar cada toma. Se administrar primero la frmula enteral y a continuacin el agua, con lo que adems de asegurar la hidratacin se lavar la sonda para evitar la obstruccin de la misma. En el caso de administracin en infusin continua, los lavados se harn cada 6 horas.

5. CMO SE ADMINISTRAR INICIALMENTE LA NUTRICIN ENTERAL A LLANOS?


Para asegurar una buena tolerancia no administraremos el 100% de sus necesidades desde el primer da. Podemos administrar un tercio de las necesidades diarias las primeras 24 horas e ir aumentando, en funcin de la tolerancia, hasta alcanzar el 100% al tercer o cuarto da. La administracin podremos hacerla en forma de bolus (5 6 diarios) o infusin continua en 24 horas mediante bomba. Cuando se prevea un vaciamiento gstrico lento o otras circunstancias que disminuyan la tolerancia se elegir la infusin continua.

7. QU CUIDADOS REQUIERE LA ADMINISTRACIN DE NUTRICIN ENTERAL?


Adems de los ya referidos, la administracin de nutricin enteral por sonda requiere otros cuidados para aumentar la comodidad del paciente y evitar complicaciones. Se detallan en la Tabla I.

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M A. SALAS SIZ, A. VICENTE ALBIANA, J.J. ALFARO MARTNEZ, A. HERNNDEZ LPEZ, F. BOTELLA ROMERO

Tabla I. TCNICA DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL


1. Colocar al paciente en posicin sentada o semisentada y mantenerlo en esta posicin al menos hora y media o dos horas tras la administracin. 2. Lavado de manos previa a la manipulacin de la sonda o del preparado de nutricin enteral. 3. Cambio diario del esparadrapo de fijacin. 4. Lavar boca y dientes del paciente, aunque no coma, al menos dos veces al da. 5. Mantener limpios los orificios de la nariz del paciente. 6. Comprobar mediante aspiracin el contenido gstrico antes de cada toma (si el contenido gstrico es mayor de 250 ml suspender esa toma). 7. Administrar el preparado de nutricin enteral a temperatura ambiente. 8. Lavar cuidadosamente la jeringa de administracin despus de cada toma. 9. El preparado de nutricin enteral, una vez abierto, debe guardarse en el frigorfico y nuca ms de 24 horas. 10. Aparte del preparado de nutricin enteral indicado por la Unidad de Nutricin Clnica y el agua, no administre otros alimentos por la sonda. El preparado de nutricin enteral, administrado en la cantidad indicada, cubre todas las necesidades nutricionales del paciente.

8. LLANOS REFIERE DOLOR ABDOMINAL, DISTENSIN Y SUDORACIN. CUL PUEDE SER EL MOTIVO? QU PODEMOS HACER?
A Llanos se le coloc la sonda de nutricin enteral en quirfano. No sabemos si la sonda elegida fue una sonda nasogstrica o nasoentrica (ms larga y con un lastre que hace que pueda progresar hasta situarse en duodeno y yeyuno). Algunos modelos de sonda nasogstrica y nasoentrica son indistinguibles en su extremo proximal, por lo que cabe la posibilidad de que a Llanos se le colocase un sonda lastrada que, por los movimientos peristlticos, se haya situado en posicin postpilrica, y por lo tanto no admite los bolus de 500 ml que le pautamos, ya que el mayor bolus que admite el duodeno es de 300 ml, y el yeyuno 150 ml. Lo primero que haremos ser volver a pautar la nutricin enteral en infusin continua, ya que esta era bien tolerada, y solicitaremos una radiografa simple de abdomen para confirmar el tipo de sonda (si es nasoentrica veremos el lastre) y su situacin.

Una vez recibida la radiografa, comprobamos que a Llanos le colocaron una sonda nasoentrica, y que est situada en yeyuno.

9. QU ACTITUD TOMAREMOS EN ESTE MOMENTO?


Tenemos varias opciones. Podemos retirar la sonda y colocar una nasogstrica, extraer la sonda nasoentrica unos centmetros hasta que el extremo se site en estmago, o plantear una gastrostoma. Elegiremos una u otra opcin dependiendo del tiempo que Llanos deba continuar con nutricin enteral. Si este tiempo son 3 4 das no haramos el recambio de sonda, y si el tiempo es ms de 4 6 semanas plantearamos realizar una gastrostoma.

10. SI LA PACIENTE PRECISARA CONTINUAR RECIBIENDO NUTRICIN ENTERAL EN SU DOMICILIO, QU VA UTILIZAREMOS? QU CUIDADOS REQUERIR?
Con la nutricin enteral domiciliaria perseguimos mejorar la calidad de vida, dismi-

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CUIDADOS DE ENFERMERA EN UN PACIENTE CON CNCER DE MNDBULA Y NUTRICIN ENTERAL

nuir las infecciones nosocomiales, y disminuir los costes. En el domicilio se administrar la nutricin enteral en bolus, por ser ms cmodo para Llanos y fisiolgico. Respecto a la va usaremos sonda nasogstrica si se prev una duracin menor de 4-6 semanas y gastrostoma si la duracin es mayor. Los cuidados en la administracin de la frmula mediante sonda nasogstrica o por gastrostoma son los descritos anteriormente. La gastrostoma, adems, precisa unos cuidados del estoma: lavarse las manos y limpiar la piel que rodea el estoma con agua templada y jabn, aclarando y secando meticulosamente (los primeros 15 das adems se aplica una solucin antisptica), una vez al da se

girar la sonda para evitar adherencias. En todo caso se seguirn las recomendaciones del fabricante.

BIBLIOGRAFA
Gmez-Candela C, de Cos A, Mtodos de administracin de la nutricin enteral. En: Vas de acceso en nutricin enteral. Celaya S. (Ed.) Editorial Multimdica. Barcelona, 2001. De Torres L. Cuidados de enfermera en la nutricin enteral. En: Diettica, dietoterapia y nutricin artificial para enfermeras. De Torres L (Ed.). M. L. de Torres Aured . Zaragoza, 1997. Panel de expertos. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Gua de prctica clnica de nutricin enteral domiciliaria. Ministerio de Sanidad (Ed).1998.

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SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CIRUGA MXILO FACIAL AGRESIVA POR CNCER DE LENGUA
P Serrano Aguayo, H. Romero Ramos, J. Parejo Contreras .
Seccin de Nutricin Clnica. Hospital Virgen del Roco. Sevilla

OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional del paciente antes de la ciruga y a lo largo del proceso. Identificar las causas posibles de malnutricin en pacientes con cncer de cabeza y cuello. Planificar la estrategia de soporte nutricional en este paciente. Prevenir y tratar las posibles complicaciones del soporte nutricional en este paciente.

PRESENTACIN DEL CASO


Manuel es un hombre de 56 aos, que trabaja como albail. Fuma unos 60 cigarrillos y bebe unos 40 g de etanol al da. En Mayo de 1993 acude al mdico por notar una lesin en el suelo de la boca que le produce escozor con algunos tipos de alimentos, desde 3 meses antes. No tiene dificultad para tragar ni ha perdido peso. No refiere ninguna otra sintomatologa, salvo tos matutina con expectoracin blanquecina, diariamente en los ltimos 4 aos. Cuando se resfra, la expectoracin se hace verdosa pero no suele tener disnea. A la exploracin fsica presenta talla 160 cm, peso 60 Kg, buen estado general, normocoloracin muco-cutnea. En el suelo de la boca se descubre lesin exoftica ulcerada de 4x1 cm, que cruza la lnea media y afecta la cara ventral de la lengua en su base. Se

palpa una adenopata yugulodigstrica izquierda y otra submandibular derecha. Las constantes vitales, la auscultacin cardiopulmonar, la palpacin abdominal y el resto de la exploracin son normales. La biopsia de la lesin la describe como carcinoma epidermoide bien diferenciado. En Junio de ese ao, es intervenido realizndosele extirpacin de la lesin, mandibulectoma segmentaria, extirpacin de ganglios submandibulares bilaterales y diseccin cervical funcional bilateral. El examen anatomopatolgico de la pieza revel un carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado, infiltrante que no alcanza bordes de reseccin. 26 ganglios linfticos con linfadenitis reactiva. Como complicaciones postoperatorias el paciente present necrosis amplia del colgajo cutneo, del msculo esternocleidomastoideo derecho y de la vena yugular interna derecha, que ocasion sangrado profuso a travs de la herida quirrgica. Fue necesaria una reintervencin quirrgica con ligadura de la vena yugular interna y desbridamiento de las zonas necrticas. A continuacin present infeccin de la herida quirrgica y absceso submandibular, con prdida de sustancia cervical y necrosis de los colgajos cervicales, que requiri tratamiento antibitico y quirrgico en dos ocasiones. Todo ello hizo que el ingreso se prolongara durante 2 meses.

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P SERRANO AGUAYO, H. ROMERO RAMOS, J. PAREJO CONTRERAS .

PREGUNTAS
1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE? 2. CULES SON LAS POSIBLES CAUSAS DE MALNUTRICIN? 3. QU ESTRATEGIA DE SOPORTE NUTRICIONAL ELEGIRA PARA ESTE PACIENTE? 4. CULES SON SUS NECESIDADES NUTRICIONALES? 5. QU COMPLICACIONES PUEDE TENER EL SOPORTE NUTRICIONAL ELEGIDO?

1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?


La evaluacin nutricional puede llegar a ser compleja, y muchos parmetros han sido utilizados para ello. Ninguno de ellos aisladamente refleja con precisin el estado nutricional en pacientes con cncer de cabeza y cuello. Frecuentemente estos parmetros no slo son reflejo del estado nutricional sino que se ven afectados por la enfermedad de base del paciente, lo que les resta especificidad como medio de valoracin nutricional. En un estudio se evaluaron 6 parmetros nutricionales habitualmente empleados en relacin a las complicaciones postoperatorias (Porcentaje de peso ideal, porcentaje de peso perdido en 6 meses, ndice nutricional, albmina srica, linfocitos totales, masa grasa y masa magra). El nico predictor de complicaciones postoperatorias fue una prdida de peso mayor del 10 %1. Una prdida en 6 meses igual o superior a esta cifra se considera malnutricin de rango severo. Dependiendo de la definicin de malnutricin utilizada por cada autor, la prevalencia de malnutricin en pacientes con cncer de cabeza y cuello oscila entre el 20 y el 67 %. Nuestro paciente no haba sufrido prdida de peso antes de la intervencin quirrgi-

ca y su ndice de Masa Corporal (IMC) de 23,43 Kg/m2, estaba dentro del rango de la normalidad (18,5 a 25 Kg/m 2 ). por tanto podemos considerar que su estado nutricional era normal en el momento inicial, aunque presentaba un alto riesgo de malnutricin en el futuro inmediato. A lo largo del postoperatorio el paciente, quien recibi soporte nutricional enteral como ms adelante describimos, mantuvo peso corporal. No disponemos de la albuminemia del paciente antes de la ciruga. Durante la hospitalizacin el paciente presento cifras bajas de protenas plasmticas: albmina 1,8 g/dl.; transferrina 133 mg/dl; prealbmina 10 mg/dl y protena ligada al retinol indetectable. Estas cifras fueron aumentando cuando el paciente mejor de la infeccin, y poco antes del alta las cifras eran: transferrina 231 mg/dl, albmina 2,6 g/dl y prealbmina 24 mg/dl. Las protenas plasmticas se comportan como reactantes de fase aguda negativos, y en situaciones de catabolia sus niveles descienden considerablemente, perdiendo especificidad como marcadores del estado nutricional1. En nuestro paciente la aparicin de infeccin y necrosis justifican ese descenso de las protenas plasmticas. Aunque no lo conside-

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SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CIRUGA MXILO FACIAL AGRESIVA POR CNCER DE LENGUA

ramos como indicador de malnutricin propiamente, si nos sirvi como marcador de una situacin de stress, con unos requerimientos nutricionales ms elevados, por lo que consideramos un factor de agresin mayor a la hora de realizar el clculo de los requerimientos del paciente, como se explica ms adelante.

2. CULES SON LAS POSIBLES CAUSAS DE MALNUTRICIN?


La malnutricin es una situacin que frecuentemente padecen los pacientes con cncer. Los pacientes con cncer de cabeza y cuello tienen particular riesgo de presentarla, y la mayora de ellos la padecen en algn momento de su enfermedad2. Entre las causas de malnutricin en estos pacientes figuran algunas relacionadas con hbitos previos de los pacientes, tales como malos hbitos dietticos, tabaquismo y etilismo, as como otras relacionadas con la presencia del tumor o los tratamientos del mismo, como disfagia y odinofagia causadas por las alteraciones anatmicas provocadas por el tumor, trastornos metablicos asociados al cncer y los tratamientos que los pacientes reciben, bien se trate de ciruga, quimioterapia o radioterapia. En pacientes con cncer de cabeza y cuello la disfagia es un sntoma frecuente. Puede ser consecuencia de la obstruccin del tracto digestivo superior por el tumor, por la afectacin neoplsica de estructuras musculares, cartilaginosas, seas, nerviosas, de la ablacin quirrgica de las mismas, y por los efectos de los agentes antineoplsicos empleados, como quimio y radioterapia. La severidad del defecto de la deglucin depende del tamao y localizacin de la lesin, el grado y extensin de la reseccin quirrgica, de la naturaleza de la reconstruccin y de los efectos secundarios de la terapia antineoplsica.

La evaluacin clnica de estos pacientes debe incluir la valoracin de la dificultad para tragar, su posible etiologa, y la determinacin del riesgo de aspiracin. Los pacientes con lesiones de la cavidad oral pueden mostrar dficits de la fase oral de la deglucin que incluyen sellado labial defectuoso, masticacin insuficiente, escaso control del bolo alimenticio, estasis oral, y fuga prematura de los alimentos hacia la faringe. Los pacientes con lesiones localizadas en orofaringe o faringe pueden mostrar reflejo de deglucin ausente o retrasado, contraccin farngea deficiente, inversin epigltica deficiente, elevacin larngea deficiente o relajacin del esfnter cricofarngeo disminuida o incoordinada. La penetracin de alimentos en laringe o la aspiracin traqueal puede ser el resultado de cualquiera de las alteraciones mencionadas. La funcionalidad de los nervios craneales se ve frecuentemente afectada por la ciruga de estas lesiones, con el consecuente dficit de deglucin. Estos nervios controlan la sensibilidad de la cara y la motricidad de los msculos masticadores (V par), la motilidad de los labios y la sensibilidad gustativa (VII), sensibilidad de la lengua y motricidad de los constrictores farngeos (IX), la sensibilidad de la laringe y motricidad de paladar, faringe, laringe y esfago (X), as como la musculatura intrnseca y extrnseca de la lengua (XII). El funcionamiento coordinado de todas estas estructuras es necesario para una deglucin correcta. Estos nervios craneales pueden resultar daados por el propio tumor o por la ciruga del mismo. La reseccin de tumores situados en la parte posterior de la boca, afectando la base de la lengua suele causar disfagia ms severa, ya que aquella juega un papel crtico en el inicio de la deglucin. La prdida de sensibilidad que acompaa la lesin de los nervios durante la ciruga tambin puede afectar a la deglucin. Los colgajos usados

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para la reconstruccin pueden interferir la sensacin necesaria para conducir el bolo alimenticio hacia la orofaringe. Tambin pueden causar obstruccin si son grandes o voluminosos. La malnutricin en estos pacientes tiene efectos que repercuten negativamente en el estado fsico, en la funcionalidad de la mayora de los rganos y sistemas, la calidad de vida del paciente, as como en el resultado de la ciruga y de otros tratamientos. Aunque inicialmente nuestro paciente no tena malnutricin ni disfagia, el tratamiento quirrgico que se le realiz, y las complicaciones del mismo condicionaron la presencia de disfagia en grado variable a lo largo de la evolucin posterior.

3. QU ESTRATEGIA DE SOPORTE NUTRICIONAL ELEGIRA PARA ESTE PACIENTE?


Vemos al paciente por primera vez tras el acto quirrgico. Aunque en ese momento su estado nutricional sigue siendo bueno, debido a la propia ciruga el paciente no es capaz de alimentarse de forma natural. Adems existe la preocupacin de los posibles efectos del paso de alimentos sobre la estabilidad de las suturas quirrgicas. Los pacientes con cncer de cabeza y cuello suelen tener el tracto gastrointestinal funcionante, por lo que si est indicado el soporte nutricional artificial, siempre se debe procurar administrarlo por va enteral3. La desnutricin preoperatorio se asocia a un mayor riesgo de complicaciones pos-quirrgicas4. El soporte nutricional preoperatorio slo ha mostrado beneficios en pacientes que presentan malnutricin en grado severo5. El paciente que nos ocupa no presentaba malnutricin preoperatoria, por lo que el soporte nutricional se inici inmediatamente tras la ciruga.

En cuanto a la va de acceso enteral, la sonda nasogstrica ha sido, y sigue siendo un mtodo sencillo, rpido, eficaz, con escasas complicaciones y al alcance de cualquier centro sanitario, por poca dotacin tecnolgica que tenga. Las tcnicas percutneas para la realizacin de gastrostomas de alimentacin se han extendido en la ltima dcada y estn disponibles en la mayora de hospitales. La facilidad tcnica y el bajo nivel de complicaciones las han convertido en vas de acceso enteral de 1 eleccin en pacientes en los que se prev una duracin prolongada de la nutricin enteral, como frecuentemente ocurre en pacientes con cncer de cabeza y cuello. Algunos abogan por su colocacin sistemtica a todos los pacientes que van a someterse a ciruga, ya que el periodo de tiempo hasta que se reasuma la capacidad de deglucin puede llegar a ser largo6. La gastrostoma percutnea puede realizarse por tcnica endoscpica o radiolgica. La tcnica radiolgica tiene la ventaja de que no requiere sedacin, puede ser realizada an en pacientes con apertura bucal severamente reducida, en los que el paso de un endoscopio no sera posible, y en pacientes con obstruccin severa del tracto digestivo superior. Otra alternativa es la gastrostoma quirrgica. Es una tcnica con ms complicaciones y ms costosa, por lo que ha sido desplazada por las tcnicas percutneas. En un meta anlisis7, en el que se comparan las tres tcnicas, los autores concluyen que la gastrostoma radiolgica se asocia a mayor proporcin de xito y menos morbilidad que las otras dos. En el caso que nos ocupa, se utiliz la sonda nasogstrica, pese a que el tiempo que el paciente requiri nutricin enteral fue prolongado debido a la aparicin de complicaciones postoperatorias que no habamos previsto.

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SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CIRUGA MXILO FACIAL AGRESIVA POR CNCER DE LENGUA

4. CULES SON SUS NECESIDADES NUTRICIONALES?


EL clculo de requerimientos nutricionales se hizo en base a la ecuacin predictiva de Harris-Benedict, multiplicando por los factores de stress (1,2 en el caso de ciruga programada) y de actividad (1, 3 en el caso de deambulacin). El resultado obtenido fue 2.048 Kcal/da. Durante los periodos de infeccin y hasta conseguir el control de la misma mediante el tratamiento adecuado, se utiliz un factor de agresin de 1,6 (y de actividad de 1,2, por encamamiento), siendo entonces el resultado de los clculos 2.521 Kcal/da

Los requerimientos proteicos del adulto se sitan en torno a 0,8 g de protena por Kg de peso corporal. En situaciones de enfermedad y stress estos requerimientos aumentan llegando a situarse en torno a los 1,5-2 g/Kg A nuestro paciente se le administr una frmula enteral polimrica, hiperproteica enriquecida en inmunonutrientes, aportando entre 2.000 Kcal/da con 137 g de protena y 2.500 Kcal/da con 171 g de protena. Algunos estudios apuntan a que la administracin de frmulas enriquecidas en inmunonutrientes pueden reducir las complicaciones infecciosas en el postoperatorio8,9.

EVOLUCIN POSTERIOR
Gasto energtico total= GER x factor de agresin X factor de actividad Una vez resuelta la infeccin y cicatrizadas las heridas quirrgicas, el paciente recuper la capacidad de deglutir, aunque presentaba problemas de masticacin, por falta de piezas dentales, y por dolor mandibular. Se le retir la sonda nasogstrica y continu tomando frmula polimrica enriquecida en fibra por boca, junto con otros lquidos y escasa cantidad de alimentos triturados. El paciente no volvi a nuestra consulta hasta 1 ao mas tarde, con un peso de 49,8 Kg. Las protenas plasmticas estaban levemente descendidas (Albmina 2,9 g/dl, prealbmina 23 mg/dl, transferrina 241 PLR < 0,8 mg/dl).Tan slo era capaz de deglutir lquidos, entre ellos 1.500 ml de formula polimrica standard. El paciente presentaba osteomielitis mandibular que se inici dos meses tras el alta hospitalaria. Su cirujano maxilofacial planeaba la sustitucin mandibular por una prtesis. Ante la necesidad de nutricin enteral prolongada se propuso al paciente la realizacin de una gastrostoma percutnea, que el paciente rechaz. Manuel continu tomando formula polimrica por boca, 1.500 Kcal al da, adems de algunos alimentos lquidos como leche y caldo,rechazando tambin la colocacin de sonda nasogstrica, que hubiese per-

Gasto energtico en reposo (GER) Ecuacin de Harris-Benedict GER = 66,473+13,75P+5T-6,75E (varones) GER = 655,09+9,56P+1,89T-4,67E (mujeres) P = peso en Kg; T = Talla en cm; E = edad en aos

Factor de agresin Ciruga programada 1,2 Politraumatismo 1,35 Sepsis 1,6 Gran quemado 2,1

Factor de actividad Reposo en cama 1 Movimiento en cama 1,2 Deambulacin 1,3

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mitido administrar mayor cantidad de frmula. Mantuvo peso corporal en torno a 52 Kg, y cifras de protenas plasmticas dentro de la normalidad en los meses siguientes. Un ao ms tarde present recidiva local a nivel sublingual que requiri nueva intervencin quirrgica, realizndose extirpacin local de la lesin. En esta ocasin el postoperatorio transcurri sin complicaciones, y el paciente recibi nutricin enteral a travs de sonda nasogstrica durante 10 das. El paciente rechaz la propuesta de tratamiento con radioterapia. Con el paso del tiempo el paciente lleg a estar hastiado de la formula enteral, de la que slo toma ya 1.000 Kcal/da. Poco despus sufri 3 cuadros de broncoaspiracion, con neumona, y disfagia casi total. Se intent realizar una gastrostoma radiolgica percutnea, que no se lleg a hacer por detectar en TAC interposicin de colon entre pared abdominal y estmago. La gastrostoma endoscpica percutnea tampoco fue posible por insuficiente apertura de la boca. Finalmente se realiz gastrostoma quirrgica mediante tcnica de Stamn. A los 15 das el paciente acudi a nuestra consulta por causticacin, con dolor severo, afectando a la piel de alrededor de la gastrostoma con unos 6 cm de dimetro, debido a salida de contenido gstrico por el orificio de gastrostoma. La proteccin de la piel con vaselina y apsitos hidrocoloides no result eficaz. Tampoco la aplicacin tpica de crema de beclometasona, ni el tratamiento con omeprazol 20 mg/12 horas. Se plane deshacer quirrgicamente la gastrostoma de Stamn y reconstruirla con tnel antirreflujo mediante tcnica de Janeway. Mientras tanto se inici tratamiento con octreotide 100 mcg/8h SC que result muy eficaz en la reduccin del reflujo y la causticacin.Ante la mejora obtenida, el paciente declin la intervencin quirrgica. Se continu tratamiento con Lanreotide 30 mg/14 das, en lugar de octreo-

tide, y omeprazol 20 mg/12 horas. La cantidad de frmula que se administr a partir de ese momento fue 2.250 Kcal/da. El paciente gan peso progresivamente hasta 58 Kg. Posteriormente el tumor recidiv localmente en varias ocasiones, en las que se realizaron las respectivas exresis y reconstrucciones. En la ltima ocasin present compresin traqueal que requiri traqueostoma de urgencia.A partir de ese momento,la intencin teraputica fue paliativa.No se intent ms la ciruga. Se trataron los sntomas del paciente, fundamentalmente el dolor, y se continuaron las medidas de soporte, entre ellas la nutricin enteral a travs de gastrostoma.

5. QU COMPLICACIONES PUEDE TENER EL SOPORTE NUTRICIONAL ELEGIDO?


Las complicaciones descritas de la nutricin enteral son muchas, en la mayora de los casos de escasa gravedad. Resumidamente se pueden clasificar en:

Mecnicas relacionadas con la sonda


Irritacin o erosin de las estructuras anatmicas en contacto con la sonda Obstruccin de la sonda Posicin inadecuada de la sonda (p. ej. en rbol traquebronquial) Perforacin

Gastrointestinales
Nusea, vmitos Diarrea Estreimiento Distensin abdominal Residuo gstrico

Metablicas
Desequilibrios hidroelectrolticos

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SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CIRUGA MXILO FACIAL AGRESIVA POR CNCER DE LENGUA

Hiperglucemia, hipoglucemia Dficits de micronutrientes El paciente que nos ocupa no present complicaciones relacionadas con la nutricin enteral durante el tiempo en que esta le fue administrada a travs de sonda nasogstrica. Las complicaciones propias de las gastrostomas dependen de la tcnica empleada y de la experiencia del profesional que la realiza. Las tcnicas percutneas tienen menos complicaciones que las quirrgicas. La gastrostoma de Stamn es la tcnica menos compleja, pero la que con mayor frecuencia se complica con reflujo de contenido gstrico al exterior. Esta fue la complicacin que ocurri en nuestro caso. El octreotide es un anlogo de la somatostatina que tiene entre otros efectos el de reducir las secreciones digestivas, incluyendo la de jugo gstrico, por lo que entre sus indicaciones estn las fstulas digestivas, y las ileostomas y gastrostomas hipersecretoras10. El lanreotide pertenece a la misma familia de frmacos, con la ventaja de que permite una administracin cada 14 das. Este tratamiento permiti continuar con nutricin enteral a travs de una gastrostoma defectuosa, sin tener que recurrir a una ciruga que el paciente no deseaba.

BIBLIOGRAFA
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APOYO NUTRICIONAL
EN PACIENTE CON CNCER DE LARINGE Y

ALCOHOLISMO

A.L. Abad Gonzlez*, M.A. Valero**, M. Len Sanz**


*Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital La Fe. Valencia. **Seccin de Nutricin Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional del paciente alcohlico. Identificar las causas de malnutricin en los pacientes con cncer de laringe. Calcular las necesidades nutricionales de este paciente. Planificar una estrategia de apoyo nutricional en el postoperatorio inmediato tras laringuectoma parcial. Establecer una adecuada rehabilitacin nutricional al alta hospitalaria.

tante (80 gramos de alcohol/da) y controlada en Consultas Externas de Medicina del Aparato Digestivo. Como nico tratamiento habitual toma Enalapril 10 mg al da por una HTA diagnosticada hace 6 meses. En la entrevista dirigida, no refiri odinodisfagia ni otalgia refleja. No cont prdida de peso ni del apetito habitual.

Exploracin fsica
En la exploracin fsica se observ que el paciente estaba consciente y orientado. Afebril. Eupneico en reposo. Normohidratado y con discreta palidez mucocutnea. Araas vasculares distribuidas en reas malares, torso y espalda. Ginecomastia leve bilateral. Vello axilar y en rea pbica algo disminuido. No otros estigmas de hepatopata crnica. TA: 130/82. Frecuencia cardaca de 89 lpm. Auscultacin Cardiorrespiratoria: rtmica sin soplos ni extratonos. Roncus dispersos en ambos campos pulmonares. Abdomen: Hepatomegalia de 2 cm de borde liso, indolora y de consistencia aumentada, no se palpa bazo. No semiologa de ascitis ni signos de circulacin colateral. Extremidades inferiores: Pulsos perifricos presentes y simtricos.

PRESENTACIN DEL CASO


Antonio es un varn de 58 aos que ingresa de forma programada en el Servicio de Otorrinolaringologa para laringuectoma parcial por neoplasia de laringe. Nuestro paciente acudi inicialmente a su mdico de Atencin Primaria, consultando por presentar disfona de 5 semanas de evolucin, por lo que fue remitido a su otorrinolaringlogo de rea.

De la anamnesis realizada se obtuvieron los siguientes antecedentes personales


Trabaja en la construccin. No alergias medicamentosas. No transfusiones sanguneas previas. Ex-Fumador desde hace un ao de 20 cigarrillos/da. Hepatopata crnica sin cirrosis debido a hbito enlico impor-

Exploracin Orofarngea
Cavidad oral y faringe normal. En la laringoscopia se apreci una lesin excrecente de unos 8 mm, localizada en supraglotis pro-

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A.L. ABAD GONZLEZ, M.A. VALERO, M. LEN SANZ

cedindose a toma de biopsia. Exploracin Cervical: no se palparon adenopatas. Se realiz TAC Cervical: informado como aumento de partes blandas a nivel del rea larngea superior izquierda, no aprecindose adenopatas a nivel cervical ni afectacin de espacios prelarngeos ni paralarngeos. La Biopsia realizada se informa, por parte de Anatoma Patolgica, como compatible con carcinoma epidermoide. De acuerdo con Antonio y previo a la intervencin , se decide completar el estudio preoperatorio de modo hospitalario: Hemograma, Bioqumica general, y Estudio de coagulacin: (Tabla I). EKG: ritmo sinusal a 87 lpm. Signos electrocardiogrficos compatibles con hipertrofia ventricular

izquierda, sin otros datos de inters. Rx trax: Sin hallazgos patolgicos. Finalmente es intervenido quirrgicamente, realizndose una laringuectoma parcial supragltica con vaciamiento ganglionar funcional bilateral. No present ninguna complicacin en el postoperatorio inmediato. Tras objetivarse estabilidad hemodinmica y clnica, se traslada a sala. En los das posteriores se recibi el informe de Anatoma Patolgica de la pieza quirrgica: lesin localizada en porcin izquierda de epiglotis de 11 x 9 mm compatible con carcinoma epidermoide bien diferenciado. Ninguna de las adenopatas enviadas estn afectas (12 en total). Por tanto, el estadiaje TNM final de Antonio es T1N0M0.

PREGUNTAS
1. CULES SON LOS DATOS OBTENIDOS EN LA VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE? 2. Y QU INTERPRETACIN LE DAMOS A ESOS DATOS? 3. CONCUERDAN ESTOS DATOS CON EL HBITO ENLICO DE ANTONIO? 4. CMO CONTRIBUYE EL ALCOHOLISMO EN LA DESNUTRICIN? 5. Y CMO PUEDE CONTRIBUIR EL CNCER DE LARINGE EN EL DETERIORO NUTRICIONAL DE ANTONIO? 6. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE ESTE PACIENTE EN EL MOMENTO ACTUAL? 7. QU VA DE APOYO NUTRICIONAL ELEGIRA TRAS LA CIRUGA? 8. CULES SON LOS PASOS NECESARIOS HASTA LLEGAR A UNA INGESTA ORAL NORMAL DURANTE EL INGRESO? 9.- CMO SER LA DIETA DE ANTONIO CUANDO SALGA DEL HOSPITAL?

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APOYO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER DE LARINGE Y ALCOHOLISMO

Tabla II. ANALTICA PREOPERATORIA

DEL PACIENTE
Bioqumica automatizada Glucosa Urea Creatinina cido rico Colesterol total Triglicridos AST/GOT ALT/GPT Fosfatasa alcalina Gamma-GT Bilirrubina total Protenas totales Albmina Calcio Fsforo inorgnico Sodio Potasio Hierro Hematologa Serie roja Hemates Hemoglobina Hematocrito Volumen corp. medio HBG corp. media Cong. HBG corp. media RDW-SD RDW-CV Serie blanca Leucocitos Frmula leucocitaria Neutrfilos Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos Neutrfilos % Linfocitos % Monocitos % Eosinfilos % Basfilos % Serie plaquetar Plaquetas MPV PDW P-LCR Hemostasia T. protombina ndice de Quick T. trombopl. parc. act. T. trombina Fibringeno 91 mg/dL 16 mg/dL 0,95 mg/dL 9,2 mg/dL* 152 mg/dL 125 mg/dL 110 UI/L* 82 UI/L* 95 UI/L 251 UI/L* 0,91 mg/dL 6,7 g/dL* 3,3 g/dL* 9,25 mg/dL 4,1 mg/dL 136 mEq/L 4,2 mEq/L 29 g/dL* (76-110) (10-50) (0,6-1,3) (2,5-8,5) (50-235) (50-135) (0-31) (0-31) (35-104) (7-32) (0,1-1,10) (6,6-8,7) (3,5-5,5) (8,5-10,5) (2,7-4,5) (135-150) (3,5-5,5) (39-147)

1. CULES SON LOS DATOS OBTENIDOS EN LA VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?
En todo paciente al que se va a realizar una valoracin del estado nutricional es imprescindible seguir una sistemtica a la hora de la recogida de los datos necesarios. Por lo tanto, debemos prestar nuestra atencin a los siguientes puntos fundamentales: a) Valoracin global, b) Valoracin de compartimentos: graso y proteico, c) Valoracin del estado de inmunidad y d) Valoracin del compartimiento vitamnicomineral (Tabla II). Antonio es evaluado por la Unidad de Nutricin en el segundo da tras la intervencin. Es soltero, pero vive con su madre y a travs de ella nos cuentan que en los ltimos meses ha intensificado progresivamente su ingesta enlica debido a problemas laborales. No ha notado prdida de peso aparente reciente, pero s reconoce, de un modo poco preciso, que come menos porque bebe

4,4 1012/l 13,5 g/dl 37,2% 102 fl* 31,1 pg* 31,1 g/dl 60,8 fl* 16,8% 4,3 1012/l 3,2 103/mcl 1,8 103/mcl 0,5 103/mcl 0,3 103/mcl 0,0 103/mcl 54,1% 31,3% 9,0% 5,1% 0,5% 234 109/l 10,4 fl 12,5 fl 28,3% 14,3 seg* 71,3% 31,7 seg 16,5 seg 278 mg/dL

(4,2-5,4) (12-16) (37-47) (80-90) (27-31) (32-36) (38-52) (11-17) (4,2-5,4) (1,4-5,6) (1,6-3,4) (0,2-0,6) (0,1-0,3) (0-0,4) (37-72) (17-45) (1,7-13) (0,5-6) (0-1,5) (125-400) (9-13) (9-16) (16-44) (11,5-13,7) (70-100) (25-37) (9-17) (170-400)

Tabla II. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL


Valoracin global Anamnesis Modificaciones en el apetito, gusto u olfato Dificultades para la masticacin y/o la deglucin Alteraciones acompaantes del tubo digestivo (nusea, vmito, diarrea...) Estilo de vida Hbitos txicos, medicaciones, etc... Exploracin fsica Edad, sexo Talla Peso actual Peso habitual Peso ideal

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A.L. ABAD GONZLEZ, M.A. VALERO, M. LEN SANZ

ms. Nuseas con vmitos biliosos matutinos de escasa cuanta desde hace 2 meses. Mide 161 cm y pesa 51.5 kg, correspondindole un peso ideal de 61.1 kg. Su IMC es de 19.8 kg/m2. Pliegue Tricipital -PT- 10.5 mm (percentil 30-40). Pliegue subescapular -PS21 mm (percentil 40). Circunferencial Braquial -CB- 26.8 cm (percentil 20-25). Circunferencia Muscular del Brazo -CMB- 23.1 (percentil 20-25). Respecto a las exploraciones complementarias especficas: Albmina 3.3 g/dL (valor normal -v.n.-: 3.5-5), Transferrina 117 mg/dl (v.n.: 200-400), Prealbmina 8.2 mg/dl, (v.n.: 17-42), Protena ligada al retinol 2.2 mg/dl (v.n.: 3-6), Recuento total linfocitario 1.1 103/mcl (v.n.: 1.6-3.4), Vitamina B12 251 pg/ml (v.n 200-400), cido flico 4.3 ng/ml (v.n.: 317), Magnesio 1.75 mg/dl (v.n.: 1.7-2.7), Cobre 68 mg/dL (v.n.: 80-140), Zinc 72 mg/dL (v.n.: 70130). PTH 98 pg/ml (v.n.: 9-80). No se pudo determinar vitamina D por problemas tcnicos ni realizar las restantes determinaciones usadas en la valoracin del estado inmunitario por no ser tcnicas habituales de nuestro hospital.

Tabla III. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL


Valoracin de compartimientos graso y proteico a) Compartimiento graso Pliegues cutneos: trceps, bceps, subescapular y suprailiaco ndice de Masa Corporal (IMC) IMC = Peso (kg)/Talla2 (m) b) Compartimiento proteico muscular Peso corporal Masa muscular media (CB y CMB) ndice creatinina/altura C) Compartimiento visceral muscular Albmina Transferrina Protena ligada al retinol Prealbmina Valoracin del estado de inmunidad Recuento total de linfocitos Reacciones de hipersensibilidad Tuberculina PPD Estreptocinasa-estreptodornasa Tricofitina Dinitroclorobenceno Sistema del complemento (valor absoluto de c3) Valoracin compartimiento vitamnico-mineral Vitaminas: A, D, B12, E y cido flico Minerales: calcio, fsforo, magnesio, hierro, zinc, sodio, potasio y cloro

2. Y QU INTERPRETACIN LE DAMOS A ESOS DATOS?


Estamos ante un paciente con un aparente descenso de su ingesta habitual en los ltimos 2 meses, difcilmente valorable dado que ni Antonio ni su madre son muy precisos en la cuantificacin de su dieta habitual. Otro factor a tener en cuenta en ese descenso del alimento ingerido son las vmitos matutinos referidos en la anamnesis. Si analizamos los datos en relacin a los distintos compartimentos, vemos que respecto al compartimento graso Antonio tiene un IMC bajo pero normal (Tabla III) junto con una diferencia de su peso actual respecto del ideal mayor del 10%. Los PT y PS estn entre los percentiles 30 y 40. Por tanto, nos encontramos ante un compartimento graso no patolgico, pero en los valores bajos de la normalidad. Cuando vemos el compartimento proteico muscular, se evidencia una desnutricin proteica leve-moderada, dado que tanto la CB como la CMB estn entre los percentiles 20-25. Los datos que nos informan del estado del compartimento proteico visceral es decir, los valores de la albmina, transferrina, prealbmina y protena ligada al retinol tambin nos reflejan, y confirman, esa desnutricin proteica leve-moderada. Los valores bajos, pero dentro de la normalidad, obtenidos al medir las vitaminas y

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APOYO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER DE LARINGE Y ALCOHOLISMO

minerales sricos pueden ser un reflejo ms de la disminucin significativa de la ingesta de nutrientes que se da frecuentemente en el enolismo activo1.

les en la ingesta tanto de alimentos como de la cantidad y calidad del alcohol consumido.

3. CONCUERDAN ESTOS DATOS CON EL HBITO ENLICO DE ANTONIO?


S. Los individuos alcohlicos, sobre todo si la ingesta de alcohol es importante, suelen tener una inadecuada ingesta de protenas, signos de desnutricin proteica y medidas antropomtricas que indican una alteracin de la nutricin. Esto se traduce en que el IMC es ms bajo, los parmetros que valoran el compartimento proteico estn disminuidos, y los pliegues cutneos son ms delgados. El enolismo activo provoca prdida de peso y la abstinencia causa incremento ponderal en pacientes con o sin enfermedad heptica. Cuando el alcohol constituye ms del 30% de las caloras totales se aprecian ya disminuciones significativas de la ingesta con respecto a las recomendaciones diarias de protenas, grasas, hierro, calcio, fibra y vitaminas. Un gran bebedor puede llegar a obtener hasta ms del 50 % de sus caloras diarias del etanol. El contenido calrico del alcohol es de 7.1 Kcal/g. pero su valor biolgico probablemente sea ms bajo en comparacin, por ejemplo, con los hidratos de carbono. En el caso de Antonio, el aporte calrico del etanol ingerido (80 gramos de alcohol/da) estara en torno 550-580 Kcal/da. A pesar de lo mencionado, es posible que individuos que beben en exceso no experimenten una desnutricin franca. Se ha comprobado incluso que, cuando el consumo de alcohol se acompaa de una ingesta de grasa aumentada y una conducta sedentaria, se favorece la obesidad troncular. Esta variabilidad del estado nutricional de la poblacin alcohlica reflejara en ltima instancia grandes diferencias interindividua-

4. CMO CONTRIBUYE EL ALCOHOLISMO EN LA DESNUTRICIN?


Las interacciones entre nutricin y alcoholismo son complejas y se producen a muchos niveles. Las bebidas alcohlicas contienen agua, etanol y cantidades variables de hidratos de carbono (desde prcticamente nada en el caso de vodka y whisky, 2 a 10 g/L en los vinos, 30 g/L en la cerveza, llegando a 120 g/L en los vinos dulces). Sobre el contenido proteico, es bajo excepto en la cerveza (3-4 g/L), que adems es la bebida alcohlica con mayor cantidad de vitaminas; an seran necesarias cantidades elevadas de cerveza para cubrir los requerimientos bsicos vitamnicos. Respecto a los otros constituyentes nutritivos, conviene recordar que el contenido de hierro en el vino puede llegar a ser abundante y en ocasiones hasta alcanzar niveles dainos. Tambin puede suceder esto con la cantidad aportada en las bebidas alcohlicas de plomo o cobalto. El etanol incrementa el ndice metablico, lo cual explicara su bajo valor como energa biolgica. Se ha visto que aumenta el consumo de oxgeno tanto en individuos sanos como en alcohlicos. Adems, incrementa el gasto energtico en reposo y la termognesis inducida por los alimentos. Todos estos datos justificaran el menor peso corporal de los bebedores en comparacin con los abstemios. En pacientes ingresados en un servicio hospitalario por problemas derivados de su alcoholismo, y que consumieron caloras adicionales en forma de alcohol, no hubo ganancia ponderal. El alcoholismo produce una alteracin en el patrn de consumo alimentario todava no bien explicado. Se asume una disminucin en el apetito favorecida por el propio etanol. La

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alteracin en el nivel de conciencia durante la ebriedad, el perodo de rebote y la gastroduodenitis secundaria contribuyen de modo parcial a la disminucin de la ingesta. El consumo de alcohol se asocia adems con cambios en la motilidad del tubo digestivo y modificaciones en la absorcin de los nutrientes. No es infrecuente la prdida de peso ni la diarrea en estos pacientes. Los efectos del etanol pueden ser tanto directos como indirectos, agudos o crnicos. La malabsorcin intestinal debida al dficit de cido flico es secundaria a un descenso en el consumo del mismo. Otro de los dficits nutricionales ms comunes presentes en los pacientes alcohlicos es el dficit de tiamina. Su causa, no bien conocida, se atribuye tanto a una disminucin de su ingesta como a una posible absorcin deficiente de tiamina. La deteccin de los sndromes de deficiencia de tiamina es difcil excepto los ms evidentes (sndrome de Wernicke-Korsakoff, enfermedad cardiaca por Beriberi, polineuropata franca). Por ello, la reposicin de tiamina desde el principio de la actuacin nutricional sobre estos pacientes es segura, sencilla, posible y necesaria. No podemos olvidarnos de otros dficits que se pueden presentar en estos individuos como son las restantes vitaminas del grupo B, vitamina C , D y E, el calcio, magnesio, hierro, selenio, zinc y cobre entre otros. No todos ellos estn presentes en todos los pacientes. Por tanto su reposicin habr de individualizarse segn el contexto clnico2.

Antonio sea menor que la debida a su alcoholismo. En los pacientes con cncer de cabeza y cuello la prdida ponderal puede ser muy intensa y frecuente a causa de la disfagia. Sin embargo, Antonio no se ha quejado en ningn momento de alteraciones en el sabor de los alimentos, odinofagia, disfagia ni otro sntoma que nos pudiera sugerir alguna interferencia mecnica por parte del tumor. Recordemos que todos los estudios de extensin realizados a Antonio fueron rigurosamente normales. Tampoco nos cuenta una clnica compatible con un sndrome constitucional propiamente dicho, a pesar de la interferencia que en este caso concreto pueda producir el enolismo de nuestro paciente. A pesar de lo comentado, no conviene perder de vista las otras causas de desnutricin que un proceso neoplsico puede crear en estos pacientes. Como es bien conocido la malnutricin en el paciente con cncer se relaciona con un incremento de la morbilidad y la mortalidad (Tabla IV)3.

6. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE ESTE PACIENTE EN EL MOMENTO ACTUAL?


En nuestro medio estimamos habitualmente los requerimientos energticos globales (GEG) de un paciente mediante la ecuacin de Harris y Benedict, que calcula el Gasto Energtico Basal. A continuacin, multiplicamos su resultado por los factores de correccin de Long: un Factor de Estrss (FE) y un Factor de Actividad (FE) GEG = GEB (Harris-Benedict) x FA x FE El GEB se calcula segn las siguiente frmulas: Si es un varn GEB = 66.47 + (13.75 x peso en kg) + (5 x altura en cm) - (6.76 x edad en aos)

5. Y CMO PUEDE CONTRIBUIR EL CNCER DE LARINGE EN EL DETERIORO NUTRICIONAL DE ANTONIO?


Dada la aparente poca extensin de la neoplasia larngea, es de suponer que su contribucin a la malnutricin proteica que sufre

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Tabla IV. CUANTIFICACIN DE LA DESNUTRICIN SEGN EL PESO


IMC Obesidad Sobrepeso Normalidad Desnutricin leve Desnutricin moderada Desnutricin grave >30 kg/m2 o igual 25-30 kg/m2 19-25 kg/m2 17-19 kg/m2 16-16,9 kg/m2 <16 kg/m2

Porcentaje del peso ideal PPI (%) = (peso actual (kg)/peso ideal (kg)) x 100 Obesidad >120 Sobrepeso 110-120 Normalidad 90-110 Desnutricin leve 80-90 Desnutricin moderada 70-80 Desnutricin grave <69 Porcentaje del peso habitual PPH = (peso actual (kg)/peso habitual (kg)) x 100 Obesidad 120 Sobrepeso 110-120 Normalidad 96-109 Desnutricin leve 85-95 Desnutricin moderada 75-84 Desnutricin grave <75 Segn marcadores bioqumicos Albmina Normalidad 3,5-5 g/dl Malnutricin proteica leve 2,8-3,4 g/dl Malnutricin proteica moderada 2,1-2,7 g/dl Malnutricin proteica grave <2,1 g/dl Transferrina Normalidad 220-350 mg/dl Malnutricin proteica leve 150-200 mg/dl Malnutricin proteica moderada 100-150 mg/dl Malnutricin proteica grave <100 mg/dl Prealbmina Normalidad 17-29 mg/dl Malnutricin proteica leve 10-15 mg/dl Malnutricin proteica moderada 5-10 mg/dl Malnutricin proteica grave <5 mg/dl Protena ligada al retinol Normalidad 2,7-7,6 mg/dl Malnutricin proteica <2,6 mg/dl Recuento total de linfocitos Normalidad >2.000 linf/mm3 Malnutricin leve 1.200-2.000 linf/mm3 Malnutricin moderada 800-1.200 linf/mm3 Malnutricin grave <800 linf/mm3

Si es una mujer GEB = 665.1 + (9.56 x peso en kg) + (1.85 x altura en cm) - (4.68 x edad en aos) En el caso de Antonio su GEB fue de 1187.5 Kcal/24 horas. Tras multiplicarlo por un FE de 1.3 ,al ser una ciruga mayor, y por un FA de 1.2, al estar encamado, obtenemos un GEG de 1.852,5 Kcal/24 horas. Si hubiese tenido fiebre, hubisemos tenido que multiplicar por otro factor corrector (1.13 por cada grado que superase los 37 C de temperatura corporal). En la prctica, se le aportaron 1.800 Kcal al da, sin temor de quedarnos cortos, pues la ecuacin de Harris-Benedict suele sobreestimar el GEB de los pacientes. Los requerimientos proteicos basales de un adulto sano oscilan entre 0.8 y 1 g/kg de peso y da. En el caso de Antonio, debido tanto a la desnutricin proteica leve-moderada que presentaba como a su carcinoma de laringe, era conveniente aumentar el aporte proteico, por lo que se administraron 1.5 g/kg/da de protena4.

7. QU VA DE APOYO NUTRICIONAL ELEGIRA TRAS LA CIRUGA?


Los pacientes que, como Antonio, han sido laringuectomizados, habitualmente suben a sala de hospitalizacin con una sonda nasogstrica (SNG) colocada en el acto quirrgico, que permite iniciar la alimentacin a travs de ella en cuanto se resuelva al leo paraltico asociado a la ciruga, contribuyendo as a mantener un adecuado soporte nutricional durante el postoperatorio. Por un lado, con esta tcnica se pretende favorecer la cicatrizacin de las heridas quirrgicas, partiendo de la premisa de que el paso de los alimentos por las suturas retrasara su cicatrizacin e incluso sera un factor que facilitara la creacin de fstulas. Estas son una de las complicaciones que ms frecuentemente ocurren tras estas intervenciones

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(hasta en el 25-37% de los casos segn las distintas series). Otro argumento que apoyara esta va de acceso nutricional sera evitar broncoaspiraciones secundarias a los frecuentes episodios de atragantamiento que suelen presentan estos pacientes, sobre todo en los primeros das del inicio de la ingesta oral. Frente a esta postura han surgido numerosos estudios que abogan por el inicio precoz de la alimentacin enteral oral, entre los das 1 y 7 tras la ciruga, dado que el porcentaje de complicaciones presentadas en ellos era similar a las aparecidas en los pacientes con alimentacin enteral por sonda, evitndose de este modo las incomodidades que acarrea portar una SNG. Adems el propio decbito de la sonda podra alterar la correcta cicatrizacin de las suturas. En el caso concreto de Antonio optamos finalmente por mantener la SNG. Su postoperatorio se complic con ocasionales episodios de agitacin secundaria a abstinencia alcohlica. Esto oblig a aumentar la medicacin sedante pautada (clometiazol) y por tanto aument el riesgo de broncoaspiracin, debido al descenso en el nivel de conciencia que podra llevar aparejada esta medida. Se le paut una frmula enteral polimrica hiperproteica con una densidad calrica de 1 Kcal/ml5.

8. CULES SON LOS PASOS NECESARIOS HASTA LLEGAR A UNA INGESTA ORAL NORMAL DURANTE EL INGRESO?
Antonio subi a sala con la SNG colocada desde el quirfano, pero mantuvo dieta absoluta durante las primeras 24 horas. Pasado ese plazo, y tras comprobar la presencia de un correcto peristaltismo intestinal, se inici alimentacin por SNG usando

una perfusin continua con bomba de infusin durante 24 horas. Ese da present cifras de tensin arterial elevadas de modo continuado pues se le haba suspendido la medicacin intravenosa antihipertensiva por error. Tras inicio de administracin por la SNG de captopril, se normalizaron las cifras tensionales. Durante los siguientes 2-3 das se aument progresivamente el ritmo perfundido en funcin de la tolerancia intestinal, valorando la presencia de nuseas o vmitos, diarrea, distensin abdominal, etc... hasta alcanzar las necesidades nutricionales previstas para nuestro paciente: 1.800 ml de la solucin al da. Al quinto da, se suspendi la perfusin en bomba pasando a una administracin en bolo. Se aument progresivamente el volumen de cada toma, hasta llegar a la administracin de 5 tomas al da de 360 ml (cada una con los pertinentes aportes extras de agua por la sonda). Al octavo da se procedi a retirar los puntos de las suturas exteriores. En el dcimo da toler el cierre temporal del traqueostoma con un tapn, evidenciando este hecho la resolucin de los edemas y otras alteraciones locales postquirrgicas. A efectos prcticos significaba la posibilidad de iniciar la ingesta oral. A partir de ese momento, Antonio podra cerrar la cnula del traquestoma siempre que quisiera hablar, debiendo permanecer el resto del tiempo permeable; de este modo se asegura una va area libre, especialmente durante la ingesta oral . En el undcimo da se le permiti la deglucin consciente de la saliva. Como no surgieron problemas (aparicin de farigostomas), al da siguiente comenz con una dieta de consistencia pastosa tipo purs, flan, etc... evitndose los alimentos lquidos y los de consistencia muy slida. Muy despacio, y limitando esta progresin los episodios de atragantamiento y accesos de tos frecuentes

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APOYO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER DE LARINGE Y ALCOHOLISMO

en esta fase, se procedi a aumentar la cantidad de la ingesta oral y la variedad (tortilla, queso de Burgos, jamn de York, etc...) a la par que se iban reduciendo el aporte calrico por SNG. El decimoquinto da toler lquidos. El da 17 tras la intervencin se pudo suspender la alimentacin por SNG, siendo dado de alta tras permanecer ingresado 19 das. La ganancia ponderal fue adecuada, aumentando de peso 1.800 g. durante el ingreso sin evidenciarse edemas. Los balances nitrogenados pasaron de negativos, a su ingreso (-1.4), a discretamente positivos al alta. El cierre definitivo del traqueostoma se realiza en un perodo variable y muy condicionado por las caractersticas personales de cada paciente pudiendo oscilar entre 20 das y 2 meses tras la ciruga. Si tolera sin problemas el taponamiento continuado del traqueostoma, durante al menos 24 horas, y siempre que no vaya a recibir radioterapia posteriormente, se proceder a su cierre. En nuestro caso se pudo realizar a las 2 semanas del alta hospitalaria. Debido a que la ciruga de laringuectoma supragltica afecta a las estructuras de los mecanismos protectores de las vas respiratorias, en algunos servicios de otorrinolaringiologa se anima a los pacientes a la rehabilitacin de dichas estructuras adoptando una postura especial, denominada del mahometano, mientras ingieren alimentos por va oral durante el ingreso hospitalario. El paciente se coloca a cuatro patas, con la cnula del traqueostoma permeable y un aspirador de secreciones accesible. Con movimientos de la cabeza que acompaan al acto de tragar y teniendo a la gravedad como mecanismo protector de la va area, se va guiando al bolo alimentario. De este modo se permite el desarrollo de unos mecanismos compensatorios y una deglucin correcta6.

9. CMO SER LA DIETA DE ANTONIO CUANDO SALGA DEL HOSPITAL?


El soporte nutricional en el paciente alcohlico debe dirigirse al tratamiento de los dficits comprobados, al tratamiento de los sospechados y al manejo de las complicaciones asociadas. Hemos de tener en cuenta que la terapia nutricional del alcoholismo no es en s misma un tratamiento primario de ste: ni va prevenir la toxicidad directa del etanol sobre el organismo ni va a solucionar per se la adiccin al mismo. Como ya hemos mencionado, los pacientes alcohlicos que consumen ms del 30% las caloras totales en forma de etanol, ingieren menos cantidades de las diariamente recomendadas de protenas, hidratos de carbono, grasas, vitaminas A, C, B (sobre todo tiamina) y minerales como el calcio y el hierro. Ante esto, aconsejamos a nuestro paciente, de modo general, una dieta completa, variada y similar a la recomendada a personas no alcohlicas para prevenir sndromes de deficiencia. A nivel ms especfico, se paut un complejo vitamnico-mineral va oral (que inclua calcio y vitamina D), y a travs de nuestras nutricionistas se le indic una dieta adaptada a los gustos un tanto peculiares de Antonio. Se hizo especial hincapi en: El aumento de la ingesta de protenas de origen vegetal y de pescado. En la reduccin de la ingesta de grasas de origen animal y el aumento de las de origen vegetal, principalmente aceite de oliva. Aumento en el consumo de frutas y verduras como fuente importante de vitaminas y de fibra. Mantenimiento de la abstinencia alcohlica. No fumar. Estas recomendaciones se basaron en las conclusiones de varios estudios donde se

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evidencia la relacin de los cnceres de cavidad oral, faringe, laringe y esfago con dietas ricas en protenas y grasas de origen animal, pobre en fibra y frutas y donde el tabaquismo y el alcohol estaban frecuentemente presentes. Al no tener un hepatopata severa, no tendremos en cuenta las precauciones necesarias en esos casos salvo insistir en mantener la abstinencia frente al alcohol y al tabaco, iniciada y mantenida durante todo el ingreso hospitalario7.

BIBLIOGRAFA
1. Planas Vil M. Prez Portabella Maristany C. Evaluacin Clnica del Estado Nutricional. En: Salas-Salvad J, Bonada A, Trallero R et al, eds. Nutricin y Diettica Clnica. Ediciones Doyma, Barcelona, 2000; 69-80.

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APOYO NUTRICIONAL EN EL CNCER DE LARINGE EN PACIENTE DIABTICO TIPO 2


C. Rodrguez, M.A. Valero, M. Len Sanz
Seccin de Nutricin Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

OBJETIVOS
Evaluar el riesgo de desnutricin en el paciente con cncer de laringe. Calcular las necesidades nutricionales del paciente con laringuectoma. Especificar las caractersticas diferenciales del apoyo nutricional en el paciente diabtico. Prevenir y tratar las complicaciones nutricionales de la ciruga de laringe.

PRESENTACIN DEL CASO


Rosendo tiene sensacin de cuerpo extrao en la garganta y un bulto en el cuello desde hace un mes.... Es un paciente varn de 64 aos que trabaja como conserje. Acude a consulta aquejado de sensacin de cuerpo extrao en la garganta (como un trozo de carne enclavado), leve disfona, esputo hemoptico ocasional y aparicin de bulto en la regin cervical izquierda. No prdida de peso cuantificable. En sus antecedentes personales destaca el ser fumador de 60 cigarrillos/da hasta la actualidad y bebedor moderado de alcohol (25-30 g/da) hasta hace 6 aos. Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticado hace 6 aos en tratamiento diettico inicial y con glibenclamida 5 mg treinta minutos antes de la comida desde hace 2 aos. No presenta complicaciones microvasculares ni macrovasculares asociadas a su diabetes.Alrgico a Penicilina y derivados. Presenta a la exploracin fsica una presin arterial de 130/80 mmHg, frecuencia

cardiaca rtmica a 72 lat/min, afebril, peso 53 kg, talla 163 cm, ndice de masa corporal 20, pliegue tricipital 11 mm (percentil 50), circunferencia muscular del brazo 20,8 cm (percentil 25). Su estado de hidratacin es normal. La exploracin ORL demuestra tumoracin del seno piriforme izquierdo que afecta los tres repliegues aritenoides y pared lateral del seno con inmovilidad de cuerda vocal izquierda. Adems presenta adenopata yugular izquierda de 2,5 cm. Con el diagnstico de tumoracin de laringe se interviene a Rosendo realizndose una laringuectoma total ampliada a seno piriforme izquierdo, vaciamiento ganglionar funcional derecho y vaciamiento radical izquierdo. El examen de la pieza quirrgica resecada demuestra un carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado de 7 x 5 cm con invasin de 1 ganglio cervical; los 14 ganglios restantes resecados se encuentran libres de enfermedad (T3N1M0). Cuarenta y ocho horas despus, con el paciente estabilizado, se avisa a la Unidad de Nutricin Clnica para iniciar el apoyo nutricional del paciente. En la analtica tras la intervencin se detecta: hemoglobina 13 g/dl, hematocrito 41%,VCM 85 fl, glucosa 160 md/dl, creatinina 0,8 mg/dl, colesterol 180 mg/dl, triglicridos 110 mg/dl, GOT 22 U/L, GPT 26 U/L, GGT 30 U/L, protenas totales 4,8 g/dl, albmina 2,7 g/dl, prealbmina 15 mg/dl, transferrina 118 mg/dl, protena ligadora del retinol (RBP) 2 mg/dl, sodio 140 mEq/l y potasio 4 mEq/l.

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PREGUNTAS
1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ROSENDO? 2. QU CIRCUNSTANCIAS DE SU ENFERMEDAD ACTUAL PUEDEN OCASIONAR DESNUTRICIN? 3. CULES SON SUS NECESIDADES NUTRICIONALES EN EL MOMENTO ACTUAL? 4. QU ESTRATEGIA DE APOYO NUTRICIONAL PROPONDRA? 5. QU VA ELEGIRA? 6. QU MATERIAL PRECISA? 7. QU FRMULA ENTERAL EMPLEARA? 8. QU CONTROLES VA A REALIZAR? 9. CMO SE HARA LA TRANSICIN DE NUTRICIN ENTERAL A ALIMENTACIN ORAL? 10. QU COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR?

1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ROSENDO?


Analizando los parmetros antropomtricos y bioqumicos de Rosendo, se observa que el paciente presenta un ndice de Masa Corporal de 20 kg/m2, considerado en el lmite inferior del normopeso. Aunque no refiere prdida de peso cuantificable reciente, s presenta un peso inferior al 10% del peso considerado ideal (63,65 kg) para su edad y sexo. Esto se asocia a un aumento del riesgo de complicaciones por desnutricin1. Sufre una deplecin proteica leve, por tener un valor de la circunferencia muscular del brazo (compartimiento proteico muscular) en el percentil 25, con conservacin del compartimiento graso, pues el pliegue subcutneo tricipital est en el percentil 50. Adems, los valores de albmina, prealbmina, transferrina y RPB medidos en el postoper-

torio tambin estn disminuidos, probablemente en relacin con la redistribucin de protenas plasmticas que ocurre tras una ciruga mayor. Esta desnutricin proteica puede aparecer en los pacientes con tumores de va area-digestiva superior, especialmente si presentan caquexia tumoral, que disminuye el compartimiento proteico muscular y visceral, -en lo que se ha descrito como autocanibalismo proteico-, y conserva el compartimiento graso2.

2. QU CIRCUNSTANCIAS DE SU ENFERMEDAD ACTUAL PUEDEN OCASIONAR DESNUTRICIN?


Hay que tener en cuenta el cuadro constitucional (astenia, anorexia, prdida de peso), caracterstico de las enfermedades oncolgicas, y la progresin local del tumor

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APOYO NUTRICIONAL EN EL CNCER DE LARINGE EN PACIENTE DIABTICO TIPO 2

que puede causar obstruccin de la va digestiva o disfagia e impedir el trnsito normal del alimento, con disminucin de la ingesta en el preoperatorio. La ciruga ocasionar modificaciones de la anatoma normal de la zona, lo que puede provocar tambin alteraciones del movimiento deglutorio. Despus, el tratamiento con radioterapia y quimioterapia, a que son sometidos estos pacientes segn los protocolos establecidos, pueden ocasionar efectos secundarios tales como xerostoma, disgeusia, gingivitis y mucositis. Estos sntomas pueden comprometer an ms el estado nutricional de estos enfermos.

3. CULES SON SUS NECESIDADES NUTRICIONALES EN EL MOMENTO ACTUAL?


Para el clculo de requerimientos calricos, en ausencia de calorimetra indirecta, utilizamos ecuaciones de regresin como la de Harris-Benedict con las correcciones de Long. Esta frmula, aunque puede sobrevalorar el gasto energtico, ha demostrado su utilidad en la prctica clnica diaria. En este paciente se calcul un gasto energtico basal de 1.177,2 kcal/da, con un factor de actividad de 1,2 (por tener una actividad fsica reducida) y un factor de agresin de 1,3 (por la ciruga mayor). En este caso no se considera el factor de correccin de la temperatura, ya que el enfermo estaba afebril. El gasto calrico total obtenido era de 1.836,43 kcal/da. Respecto al aporte proteico, se requieren 1,5 g/kg/da de protena debido al estado de desnutricin leve que presenta el paciente y el estrs de la ciruga3.

su capacidad para consumir alimentos naturales. Si de esta forma no es capaz de consumir suficientes nutrientes para recobrar un mejor estado nutricional, se podra considerar la administracin de suplementos hipercalricos e hiperproteicos, que no desestabilizaran el control glucmico. Tras la ciruga, el objetivo nutricional es mantener un aporte calrico-proteico adecuado para mejorar la cicatrizacin y disminuir el catabolismo pos-quirrgico. En el contexto de este paciente, adems, se debe conseguir un buen control de su metabolismo hidrocarbonado. En los primeros das despus de la ciruga Rosendo no podr tener alimentacin oral, por lo que recurriremos a nutricin enteral.

5. QU VA ELEGIRA?
Aunque el tubo digestivo funciona, en los primeros das del post-operatorio no se puede utilizar la va oral. Por ello, en el acto quirrgico se debe colocar una sonda nasogstrica para administrar Nutricin Enteral. Este tipo de soporte nutricional se puede iniciar en las primeras 24 horas despus de la ciruga. La NE puede administrarse de forma intermitente o bien de forma continua mediante una bomba volumtrica o mediante un sistema de cada por gravedad, segn la tolerancia del enfermo. Algunos grupos insertan una gastrostoma en el mismo acto quirrgico. Adems de utilizarla en el post-operatorio inmediato, puede emplearse tambin ms adelante si el paciente tiene dificultad para recibir alimentacin va oral por efectos secundarios de la radioterapia o quimioterapia, o si existe una complicacin local en la zona quirrgica, por ejemplo, una fstula (Figura 1).

4. QU ESTRATEGIA DE APOYO NUTRICIONAL PROPONDRA?


Antes de la ciruga se podra plantear una recuperacin nutricional. Habra que revisar

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6. QU MATERIAL PRECISA?
Sonda nasogstrica fabricada en poliuretano o silicona, de calibre fino (12 French) y una longitud de unos 90 114 cm. Segn el modo de administracin pueden ser necesarios contenedor, bomba, sistema de infusin o jeringa.

7. QU FRMULA ENTERAL EMPLEARA?


La eleccin de la frmula enteral para pacientes diabticos es un tema controvertido. Algunos autores afirman que las frmulas enterales estndar tienen una composicin de macronutrientes que es compatible con las recomendaciones generales de la dieta para estos enfermos. Otros autores defienden el uso de frmulas especficamente diseadas para diabetes mellitus4,5. Estas frmulas se caracterizan por: Modificacin del aporte de hidratos de carbono, generalmente con sustitucin de la sacarosa y dextrinomaltosa por fructosa y almidn. Aumento del aporte de cidos grasos monosaturados. Contener siempre fibra, variando entre los distintos productos disponibles entre aportes de fibra soluble, mezcla de fibra soluble e insoluble, o slo sta ltima. La fibra soluble es la que se asocia ms a efectos metablicos beneficiosos. Sin embargo, no se ha demostrado que la mera adicin de fibra a las frmulas enterales se asocie a un mejor control de la glucemia post-prandial en estos enfermos6. Poder ser tanto normo como hiperproteicas. Aunque no se ha demostrado que estos pacientes tengan recomendaciones diferentes de micronutrientes, estas frmulas suelen contener mayores cantidades de cido flico y cromo.

Existen, pues, dos enfoques posibles para el uso de frmulas enterales en pacientes diabticos: estndar frente especiales. Para dilucidar cul sera la mejor opcin se han realizado estudios a corto plazo, como desayuno de prueba, y medio plazo, durante semanas. Todos los estudios publicados encuentran mejor control metablico con las frmulas especficas6-9. En este paciente, el uso de una frmula enteral especfica para diabticos sera adecuada para cubrir los objetivos propuestos.

8. QU CONTROLES VA A REALIZAR?
En la tabla se sealan los controles que se deben considerar en todo paciente sometido a NE con SNG. Este tipo de pacientes deben ser evaluados peridicamente para valorar la tolerancia a la SNG o gastrostoma y la tolerancia a la frmula nutricional (nmero de deposiciones, sensacin de plenitud). Para controlar la eficacia del tratamiento nutricional, se debe controlar el balance hdrico diario y el peso. Adems se deben realizar controles analticos de electrolitos, glucosa, hemoglobina, hematocrito, creatinina y urea al menos una vez por semana. Tambin funcin heptica, perfil lipdico, protenas totales, albmina, prealbmina y transferrina, una vez cada quince das10. En este paciente, as mismo, es importante controlar la glucemia capilar cada 6-8 horas en los primeros das del post-operatorio. Se deben conseguir unos niveles de glucemia alrededor de 100-150 mg/dl, aadiendo insulina subcutnea si es preciso. Para ello puede ser necesario tratamiento farmacolgico. Depender mucho de la evolucin de los resultados de glucemia capilar. Previamente el paciente estaba en tratamiento con sulfonilureas. Con buen control post-operatorio, se puede intentar administrar estos frmacos cuando empiece la Nutricin Enteral. Si no se

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consigue el objetivo glucmico, o ste empeorara con la Nutricin Enteral, se puede recurrir a distintas pautas de insulina regular y/o insulina NPH, segn si la administracin de la nutricin sea continua o intermitente: 3-4 dosis de insulina regular, 1-2 dosis de insulina NPH, 2 dosis de NPH con pauta de insulina regular aadida, segn resultados de glucemia, etc. Cuando el paciente est estable en su situacin clnica y control glucmico, las determinaciones de glucemia capilar se pueden espaciar.

10. QU COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR?


En el caso de Rosendo las complicaciones que pueden surgir pueden derivarse de la presencia de la SNG, el tipo de nutricin artificial, a las derivadas del tipo de ciruga y a la presencia de diabetes mellitus. Se debe controlar la posible aparicin de complicaciones asociadas a la SNG, como obstruccin de la sonda, colocacin incorrecta, perforacin, erosin. En relacin con la Nutricin Enteral, adems de las complicaciones gastrointestinales, la complicacin ms temida es el reflujo, que puede dar lugar a broncoaspiracin. Tambin, en este paciente pueden aparecer complicaciones locales derivadas del acto quirrgico como la dehiscencia de suturas, fstula e infeccin de la herida quirrgica. Dado que el paciente est diagnosticado de Diabetes Mellitus, se debe conseguir y mantener un control metablico aceptable, para minimizar el riesgo de hipo o hiperglucemia, cetosis, situacin hiperosmolar y alteracin del perfil lipdico.

9. CMO SE HARA LA TRANSICIN DE NUTRICIN ENTERAL A ALIMENTACIN ORAL?


Al cabo de unos das tras la ciruga, el enfermo intentar pasar a alimentacin oral, con reduccin progresiva de la nutricin enteral, por ejemplo reducindola a administracin nocturna. En este periodo de transicin habr que adaptar las pautas de insulina para hacerla coincidir con la cantidad de sustrato que el paciente recibe en los distintos momentos del da. Cuando el paciente demuestre que es capaz de alimentarse por va oral, se suspender la Nutricin Enteral. Cabe la posibilidad de que la alimentacin oral no sea completa. En este caso podran aadirse suplementos hipercalricos hasta cumplir las necesidades estimadas de Rosendo. Esta suplementacin puede ser particularmente importante si recibe radioterapia, porque segn avanzan las sesiones de tratamiento, aumentan los efectos secundarios locales, con disminucin de la alimentacin oral. De nuevo, durante esos das habr que prestar atencin al control glucmico para ajustar cuidadosamente el tratamiento farmacolgico de la Diabetes Mellitus segn ingesta y resultados de glucemia capilar.

BIBLIOGRAFA
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SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO CON FSTULA FARINGOCUTNEA


G. Cnovas Molina*, A. Rodrguez Robles*, M.A. Valero, M. Len Sanz
*Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario de Ciudad Real. Seccin de Nutricin Clnica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional del paciente previo a la ciruga. Planificar el tratamiento nutricional en el post-operatorio inmediato: composicin y va de administracin, teniendo en cuenta la patologa de base. Evaluar si es necesario modificar el soporte nutricional tras la aparicin de una fstula faringocutnea. Valorar la posibilidad de nutricin enteral domiciliaria. Controlar la eficacia del tratamiento nutricional en domicilio y la aparicin de posibles complicaciones.

de cuerdas vocales que se biopsia, dando como resultado cncer epidermoide de laringe, por lo que se decide tratamiento quirrgico.

Estudio preoperatorio
Exploracin fsica: TA 150/80 mm Hg. Frecuencia cardaca: 92 latidos por minuto. Consciente, orientado. Cabeza y cuello: normales. Trax: Auscultacin cardiopulmonar: normal. Abdomen: no doloroso, blando, no masas ni vsceromegalias. Miembros inferiores: no edemas, pulsos pedios no palpables. Pruebas complementarias: Hemograma y estudio de coagulacin normales. - Bioqumica general: glucosa, urea, sodio, potasio, transaminasas normales. Colesterol total 220 mg/dl., triglicridos 150 mg/dl. Estudio de coagulacin normal. EKG: ritmo sinusal a 80 l.p.m., datos de hipertrofia de ventrculo izquierdo. Rx trax normal. El paciente es intervenido realizndose una laringuectoma total con vaciamiento funcional ganglionar bilateral. En el post-operatorio se contacta con la Unidad de Nutricin para establecer el soporte nutricional. Valoracin por la Unidad de Nutricin: el paciente no cree haber perdido peso aunque desconoce cual es su peso habitual y dice ser delgado de siempre. Niega disfagia. Presenta cierta anorexia desde

PRESENTACIN DEL CASO


ngel acaba de ser diagnosticado de un cncer de laringe. ngel es un paciente de 64 aos, empresario de profesin que es remitido a ORL por su mdico de Familia por disfona de 2 meses de evolucin, sin disfagia ni otros sntomas. Interrogado, refiere los siguientes antecedentes personales: bebedor importante de ms de 80 gr. de etanol al da hasta hace 10 aos. Desde entonces es abstemio. Fumador de aproximadamente 30 cigarrillos al da desde los 14 aos de edad. Hipertenso diagnosticado hace un ao en tratamiento con Verapamilo 240 mg. Se realiza una laringoscopia donde se evidencia un ndulo de 4 mm en comisura

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que conoce el diagnstico de carcinoma, hace dos semanas. Realiza una dieta variada en la que incluye todos los grupos de alimentos. Exploracin: Peso 57,6 Kg. Talla 172 cm. I.M.C. 19,46 kg./m2. Pliegue tricipital 9,8 mm (percentil 30-40). Pliegue subescapular 17,1 mm (percentil 40-50). Circunferencia

media del brazo 26,85 cm (percentil 50-60). Circunferencia media muscular del brazo 23,77 (percentil 60-70). Pruebas complementarias: prealbmina 25 mg/dl (valores normales: 18-38), albmina 4 g/dl (valores normales: 3,5-5), transferrina 248 mg/dl (valores normales: 202-336), RBP 4,3 mg/dl (valores normales: 3-6).

PREGUNTAS
1. EST BIEN NUTRIDO ESTE PACIENTE? 2. CUL ES EL SOPORTE NUTRICIONAL MS ADECUADO EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO? 3. NOS EQUIVOCAMOS AL PERMITIR ALIMENTACIN POR VA ORAL EN EL POST-OPERATORIO? 4. DEBEMOS REPLANTEAR EL SOPORTE NUTRICIONAL TRAS LA APARICIN DE LA FSTULA FARINGOCUTNEA? 5. PODEMOS PLANTEAR NUTRICIN ENTERAL AMBULATORIA EN ESTE PACIENTE? 6. EL ENTRENAMIENTO DEL PACIENTE PREVIO AL ALTA FUE INSUFICIENTE? 7. CMO DEBE SER EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA?

1. EST BIEN NUTRIDO ESTE PACIENTE?


Los datos que se recogen en la mayora de las historias clnicas acerca del estado nutricional son escasos o nulos, como ocurre con la que nos ocupa. El peso actual y la talla, junto con la prdida de peso, deberan estar presentes en todas las historias clnicas. Para valorar el estado nutricional, la informacin que debemos recoger en la anamnesis es:

Prdida de peso. La prdida de peso involuntaria mayor del 5% en el ltimo mes o mayor del 10% en los ltimos 6 meses son indicativos de malnutricin. La presencia de sntomas que impidan nutrirse adecuadamente: anorexia, disfagia, odinofagia, vmitos, dolor abdominal, diarrea La exploracin y las analticas nos proporcionan informacin sobre el estado nutricional del paciente en su conjunto y sobre cul de los compartimentos corporales puede

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SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO CON FSTULA FARINGOCUTNEA

estar ms afectado por la desnutricin. Clsicamente se ha dividido al cuerpo humano en tres compartimentos: grasa, protena muscular y protena visceral. La grasa indica las reservas energticas del organismo mientras que los compartimentos proteicos son los que van a determinar el adecuado funcionamiento de todas las funciones fisiolgicas y de la respuesta a la enfermedad. Existen mltiples parmetros que intentan medir el estado nutricional proteico-calrico pero ninguno lo refleja de modo exacto, por lo que se utilizan varios de forma conjunta. sto nos permite hacernos una idea global. Son muchos los ndices usados para valorar cada uno de los compartimentos corporales. Aqu slo describiremos de forma sucinta los empleados ms frecuentemente (Tabla I). Volviendo a ngel, no hay datos de que haya perdido peso y est comiendo aceptablemente bien a pesar de presentar discreta anorexia.

Tabla I. VALORACIN DE LOS COMPARTIMENTOS CORPORALES


Valoracin de los compartimentos corporales Compartimiento graso IMC: Peso (kg)/Talla (m)2 Pliegues grasos (mm) Bicipital Tricipital Subescapular Suprailiaco Compartimiento proteico muscular Circunferencia media del brazo (CMB) (cm) Circunferencia muscular media del brazo (CMMB) = CMB (PT x 0,314) ndice creatinina/altura (ICA) = (creatinina urinaria eliminada por el sujeto eliminada por un sujeto del mismo sexo y talla) x 100 Compartimiento proteico visceral Albmina Transferrina Prealbmina Protena ligado al retinol (RBP)

Analizaremos a continuacin los distintos compartimientos corporales: Compartimiento graso: nuestro paciente tiene un IMC de 19,5, discretamente por debajo de lo normal. En cuanto a los pliegues tricipital y subescapular, los valores obtenidos estn por debajo de percentil 50. Todos estos datos indican que el compartimiento graso est ligeramente disminuido. Compartimiento proteico muscular: la CMB es normal y la CMMB est incluso un poco por encima de la media, lo que sugiere que el compartimiento muscular en nuestro paciente es normal. Compartimiento proteico visceral: todas las protenas evaluadas son normales. Resumiendo se trata de un paciente con una leve deplecin del compartimiento graso con los compartimientos musculares normales. Un compartimiento graso ligeramente por debajo de lo normal no siempre indica patologa, ms an cuando el resto de la evaluacin es normal. En este paciente concluiramos que su estado nutricional es adecuado.

2. CUL ES EL SOPORTE NUTRICIONAL MS ADECUADO EN EL POST-OPERATORIO INMEDIATO?


El soporte nutricional ms frecuentemente utilizado en el post-operatorio inmediato de laringuectoma total es la nutricin enteral completa a travs de una sonda nasogstrica. En esta situacin el aparato digestivo es apto para recibir nutrientes, aunque no sea posible la alimentacin oral debido a la ciruga. Para valorar cuales son los requerimientos calricos, el mtodo ms exacto que puede ser utilizado en la prctica clnica es la calorimetra indirecta. Sin embargo, en la mayora de los centros no se dispone de calormetro, por lo que los requerimientos calricos son

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G. CNOVAS MOLINA, A. RODRGUEZ ROBLES, M.A. VALERO, M. LEN SANZ

habitualmente calculados con ecuaciones de prediccin. La ms frecuentemente usada es la de Harris-Benedict que permite conocer el gasto energtico basal. El valor obtenido se multiplica por los factores de Long: factor de actividad, que indica el aumento del gasto energtico debido al ejercicio fsico. factor de enfermedad, que refleja el incremento de las necesidades calricas por el aumento de estrs metablico debido a la enfermedad (Tabla II).

Tabla II. ESTIMACIN DE LAS NECESIDADES DE ENERGA


Clculo de los Requerimientos Energticos Gasto energtico total = Gasto energtico basal x Factor actividad x Factor enfermedad Ecuacin de Harris-Benedict Frmula en hombres: Gasto energtico basal = 66,47 + 13,75 xP + 5xT-6,76xE Frmula en mujeres: Gasto energtico basal = 655,1 + 9,56xP + 1,85xT-4,68xE P: peso en Kg; T: talla en centmetros; E: edad en aos. Factor de actividad de Long: Paciente encamado: Paciente que deambula: Factor de enfermedad: Ciruga menor: Sepsis: Ciruga mayor: Peritonitis: Politraumatismo: Politraumatismo ms sepsis: Quemaduras: 0-20%: 20-40%: 40-100%: 1-1,5 1,5-1,85 1,85-2,05

1,2 1,3 1,2 1,3 1,4 1,4 1,5 1,6

Fiebre: 1,13 por ada grado mayor de 37

Volviendo a ngel, nuestro paciente: G.E.B. = 66,47 + 13,75x57,6 + 5x172 6,76x64 = 1.285,8 Kcal. 1.285,8x1,2(factor de enfermedad) x1,3 (factor de actividad) = 2.005,8 Kcal. ngel, necesitar que le aportemos unas 2.000 Kcal/da. En pacientes laringuectomizados lo habitual es utilizar una nutricin enteral polimrica normo o hiperproteica. Esta ltima podra compensar mejor las prdidas proteicas por el estrs de la ciruga y facilitar la cicatrizacin de las heridas, aunque no existen evidencias cientficas que apoyen claramente una u otra frmula. Recientemente han aparecido en el mercado nutriciones enterales enriquecidas con cido ecoisapentanoico, por el efecto antiinflamatorio de este nutriente que puede favorecer la recuperacin de masa magra en pacientes oncolgicos, fundamentalmente en aquellos en los que la prdida de peso es debida en gran medida a un componente inflamatorio como es el caso del cncer de pncreas. Sin embargo, ngel no estaba desnutrido y el cncer de laringe no est asociado a un gran componente inflamatorio. Por este motivo se decidi utilizar una nutricin enteral hiperproteica no enriquecida con este nutriente. Informamos a nuestro paciente que ser alimentado con nutricin enteral por sonda nasogstrica. Sin embargo, ngel, que es un hombre bastante culto, ha estado navegando por Internet y nos pregunta si es imprescindible colocar la sonda, ya que l ha encontrado que en algunos casos el paciente puede ser nutrido por va oral. Se decide entonces no colocar la sonda nasogstrica e iniciar nutricin enteral por va oral al da siguiente de la intervencin. Se decide administrar 1.000 Kcal el primer da y las 2.000 Kcal que precisa al da siguiente. Desde el cuarto da post-operatorio se introducen de forma progresiva alimentos

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SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO CON FSTULA FARINGOCUTNEA

naturales sustituyendo tomas de nutricin enteral. Evolucin del caso clnico: El enfermo no presenta ninguna complicacin en el postoperatorio inmediato. Se enva la pieza quirrgica a anatoma patolgica: se confirma el diagnstico de carcinoma epidermoide de laringe y se descarta que los ganglios linfticos extirpados estn infiltrados por el tumor. La evolucin es satisfactoria hasta el da 7 post-operatorio en el que se evidencia la aparicin de una fstula faringocutnea.

4. DEBEMOS REPLANTEAR EL SOPORTE NUTRICIONAL TRAS LA APARICIN DE LA FSTULA FARINGOCUTNEA?


La alimentacin oral favorece el paso de alimentos por el trayecto fistuloso, lo que dificulta el cierre de la fstula y puede constituir un foco infeccioso. La mayora de las fstulas faringocutneas se cierran espontneamente en las primeras ocho semanas y slo una minora necesita tratamiento quirrgico. Por ello, se opta por administrar la nutricin por sonda nasogstrica, con una frmula enteral polimrica hiperproteica. Se pautaron dosis de 500 ml administradas por gravedad en desayuno, comida y cena y 170 ml en bolo en la merienda. Evolucin del caso: en el sptimo da del post-operatorio, tras evidenciarse la aparicin de una fstula,se coloca una sonda nasogstrica y se inicia la nutricin enteral. En el seguimiento posterior, se comprueba buena tolerancia a la nutricin enteral y adecuada evolucin de su estado nutricional. El estado general del paciente es excelente y en la exploracin ORL slo se objetiva la persistencia de una fstula de pequeo tamao, por lo que se propone la posibilidad de alta hospitalaria.

3. NOS EQUIVOCAMOS AL PERMITIR ALIMENTACIN POR VA ORAL EN EL POST-OPERATORIO?


El soporte nutricional ms frecuentemente utilizado en pacientes laringuectomizados en el post-operatorio inmediato es la nutricin enteral completa a travs de sonda nasogstrica. La justificacin de este tratamiento es que la deglucin de alimentos aumenta el estrs de las suturas quirrgicas y puede facilitar la aparicin de fstulas. Sin embargo, los pacientes en dieta absoluta tambin degluten ya que la produccin de saliva no desaparece. Se produce ms de un litro de saliva al da. Por otro lado, se ha postulado que el propio decbito de la sonda sobre la sutura podra tambin dificultar la cicatrizacin de la herida. Debido a esta controversia en los ltimos aos se han llevado a cabo varios estudios randomizados donde se compara la aparicin de fstulas en pacientes alimentados por va oral en el post-operatorio inmediato frente a pacientes nutridos por sonda nasogstrica, siendo igual el porcentaje de fstula en ambos grupos. Concluiremos entonces que no nos equivocamos al indicar nutricin oral. Creemos, adems, que el uso rutinario de sondas nasogstricas en pacientes laringuectomizados debe ser reconsiderado.

5. PODEMOS PLANTEAR NUTRICIN ENTERAL AMBULATORIA EN ESTE PACIENTE?


El que un paciente necesite nutricin enteral para alimentarse no implica necesariamente que deba permanecer ingresado. El tratamiento con nutricin enteral puede hacerse en su domicilio con la misma eficacia, mejorando adems su calidad de vida ya que de otra forma estara obligado a una estancia hospitalaria muy prolongada. Para poder indicar nutricin enteral ambulatoria deberemos seguir los siguientes pasos:

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G. CNOVAS MOLINA, A. RODRGUEZ ROBLES, M.A. VALERO, M. LEN SANZ

Evidenciar una adecuada tolerancia al tratamiento nutricional con el que vaya a ser enviado a domicilio. Simplificar en lo posible el tratamiento nutricional: en pacientes ingresados, la nutricin enteral se administra frecuentemente por bomba las 24 horas o por gravedad. Sin embargo, la mayora de los pacientes cuando estn estables pueden tolerar la administracin de la nutricin en bolo. Esta forma es ms sencilla y requiere menos material por lo que siempre que sea posible debe ser la elegida. Entrenar al paciente o, si ste no es capaz de asumir el tratamiento nutricional, a sus familiares para que conozcan la enfermedad de base y la necesidad de la nutricin domiciliaria, el manejo y cuidado de la sonda y la pauta de administracin de la nutricin. Deben conocer tambin las principales complicaciones de la nutricin enteral y como prevenirlas. Evolucin del caso: ngel precisaba nicamente curas diarias por parte de ORL y tratamiento con nutricin enteral. Prefiri alta hospitalaria y curas diarias en la consulta de ORL. Previo al alta se cambi la administracin de nutricin enteral a 5 tomas al da de 335 ml en bolo y ngel sigui un plan de entrenamiento durante dos das con la enfermera de nutricin. A los tres das del alta consult por sensacin de mareo intenso todas las maanas. En uno de esos episodios se haba tomado la Tensin Arterial en una farmacia presentado 85/55. Durante el ingreso hospitalario se haba sustituido el tratamiento de la HTA que l tomaba, un comprimido al da de Verapamilo 240 mg por Verapamilo 80 mg/8 h. Al alta, sin embargo, el paciente haba vuelto a su tratamiento habitual con Verapamilo 240 mg. Se Volvi a pautar Verapamilo 80 mg/8 h desapareciendo los cuadros de mareo. El paciente no present ninguna complicacin asociada a nutricin enteral. En las Tablas III, IV, V y VI se exponen las complicaciones ms frecuentes

asociadas a la nutricin enteral y su posible solucin. En los controles clnicos y analticos se evidenci que el aporte calrico estaba por debajo de los requerimientos del paciente. A la semana del alta haba perdido 500 gr. sin datos de deshidratacin y el balance nitrogenado era levemente negativo: - 1,3, siendo el resto de la exploracin similar a la realizada cuando estuvo hospitalizado. Se aument la nutricin enteral a 6 tomas de 335 ml (2.412 Kcal), con lo que en las dos semanas siguientes el paciente recuper el peso perdido. En la octava semana se interrumpi la nutricin enteral al cerrarse la fstula.

6. EL ENTRENAMIENTO DEL PACIENTE PREVIO AL ALTA FUE INSUFICIENTE?


S. Se le entren en el cuidado de la sonda nasogstrica, en la tcnica de administracin de nutricin enteral y se le ensearon cules eran las complicaciones que podran aparecer. Sin embargo, no se tuvo en cuenta el tratamiento farmacolgico que precisaba el paciente, ya que no todos los frmacos pueden ser administrados por sonda. ngel tena pautado Verapamilo en comprimido de liberacin retardada para poder ser administrado en una sola dosis al da, pero, al dispersarse en agua, se destruye el mecanismo de liberacin retardada. Las TA tan bajas de nuestro paciente eran debidas a una dosis excesiva del frmaco en la maana, mientras que es muy probable que a lo largo del da tuviera TA patolgicamente altas. Antes del alta debe revisarse el tratamiento farmacolgico. Siempre que sea posible se deben cambiar comprimidos a formas farmacuticas lquidas. Si no es posible, hay que ensear al paciente o al cuidador a pulverizarlos y diluirlos en agua tibia. No deben administrase comprimidos de liberacin retardada ni con cubierta entrica. Deben

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SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO CON FSTULA FARINGOCUTNEA

Tabla III. COMPLICACIONES MECNICAS DE LA NUTRICIN ENTERAL POR SONDA NASOGSTRICA


Complicacin Salida accidental de la sonda Obstruccin de la sonda Causa Fijacin insuficiente Depsito de nutricin enteral Prevencin Fijacin adecuada Utilizar frmulas con viscosidad baja. Lavar la sonda con 50-1000 ml de agua cada 6-8 h y siempre despus de la administracin de nutricin. No administrar alimentos naturales por sonda de pequeo calibre. No administrar frmacos a la vez que la nutricin enteral. Lavar con 50-100 ml de agua despus de la administracin del frmaco. Utilizar siempre que sea posible formulaciones lquidas Tratamiento Cambio de la sonda En todos los casos: Intentar desobstruir con agua templada, coca-cola, enzimas pancreticas y bicarbonato. Si no es posible desobstruir la sonda, recambio de sta.

Depsito de alimentos naturales Depsito de frmacos

Tabla IV. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES DE LA NUTRICIN ENTERAL


Complicacin Prevencin y/o tratamiento

Nuseas y vmitos Usar frmulas isotnicas. Paciente sentado o cabecera de la cama incorporada 30. Administracin lenta y si es necesario en dbito continuo. Si persisten los vmitos tto. Con procinticos y considerar sonda nasoduodenal o nasoyeyunal. Distensin y/o dolor abdominal Administracin lenta y si es necesario en dbito continuo. Administracin de la nutricin a temperatura ambiente. Evitar o administrar la mnima dosis posible de anticolinrgicos u opioides. Si existe malabsorcin, utilizar frmulas peptdicas o elementales. Considerar el uso de tratamiento procintico. Hidratacin adecuada. Frmulas de nutricin enteral con fibra. Incrementar la deambulacin en los casos que es posible. Administrar la mnima dosis necesaria de frmacos que disminuyen el trnsito como opioides. Considerar el uso de laxantes suaves. En el caso de fecaloma se debe hacer tacto rectal para fragmentarlo y posteriormente poner un enema. Infusin lenta de la nutricin: los bolos en al menos 10-15 minutos o, si es necesario, a dbito continuo. Administrar la nutricin a temperatura ambiente extremando las medidas de higiene. Evitar los antibiticos que ms frecuentemente producen diarrea. Si el paciente est en tto. Con antibiticos, bsqueda de toxina de C. difficile y tto. especfico si es positiva. No utilizar frmacos anticidos con magnesio o jarabes con sorbitol. En trastornos gastrointestinales (pancreatitis aguda, intestino corto...) considerar suplementos de enzimas pancreticos, frmulas elementales y nutricin parenteral complementaria.

Estreimiento

Diarrea

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G. CNOVAS MOLINA, A. RODRGUEZ ROBLES, M.A. VALERO, M. LEN SANZ

Tabla V. COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LA NUTRICIN ENTERAL


Complicacin Neumona por aspiracin Prevencin y/o tratamiento Comprobar que la sonda est bien colocada antes de infundir la nutricin. Si existe reflujo gastroesofgico administrar la nutricin en duodeno o yeyuno.

Diarrea infecciosa Lavado cuidadoso de manos antes de manipular la nutricin. Cambiar los contenedores y sistemas cada 24 horas. Limpiar con abundante agua el contenedor, el sistema de administracin y la sonda cada 4-8 h. Mantener los envases de nutricin no consumidos tapados en nevera no ms de 24 horas.

Tabla VI. COMPLICACIONES METABLICAS MS FRECUENTES


Complicacin Hiperglucemia Prevencin y/o tratamiento Prescribir insulina o hipoglucemiantes orales. Sustituir caloras hidrocarbonadas por grasas. Hipoglucemia Deshidratacin Ajustar tto. con hipoglucemiantes orales o insulina frecuentemente. Determinacin de balance hdrico y peso diario en los casos que es posible. Control de iones, urea y creatinina a diario hasta estabilizacin. Valoracin de prdidas por heces y sudor. Reposicin de agua y electrolitos en funcin de los datos anteriores. Sobrehidratacin Determinacin de balance hdrico y peso diario en los casos que es posible. Control de iones, urea y creatinina a diario hasta estabilizacin. Valorar diurticos y el uso de frmulas concentradas. Realimentacin Lo mismo que en el caso anterior: vigilar la aparicin de sobrecarga hdrica, hipocaliemia, hipofosfatemia, e hipomagnesemia. Se deben corregir todas estas alteraciones hidroelectrolticas.

tenerse tambin en cuenta las posibles interacciones de los frmacos con la nutricin enteral y detallar en el informe de alta el momento de administracin de los medicamentos en relacin a las tomas de nutricin. Si el paciente est con varios medicamentos, indicarle que los administre por separado y enjuagando la sonda con agua despus de cada uno.

7. CMO DEBE SER EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA?
La frecuencia de los controles clnicos va a depender de la situacin del paciente. Cuando el paciente est estable las revisiones pueden realizarse de forma trimestral. El seguimiento de estos enfermos debe incluir:

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SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO CON FSTULA FARINGOCUTNEA

Controles clnicos:
Estado general. Valoracin del estado de hidratacin. Tensin arterial. Temperatura. Medicin de diuresis siempre que sea posible. Medicacin que debe ser administrada por sonda nasogstrica.

Con todos estos datos el tratamiento nutricional debe ser reevaluado. Se debe considerar si precisa la misma frmula de nutricin enteral, cual debe ser la pauta de administracin y cual es la dosis de nutricin enteral.

BIBLIOGRAFA
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Controles nutricionales:
Control del aporte de nutricin enteral. Peso. Pliegue cutneo del bceps. Circunferencia media del brazo.

Controles analticos:
Hemograma. Bioqumica: glucemia, creatinina, iones, bioqumica heptica, colesterol y triglicridos, albmina, prealbmina, transferrina, protena unida al retinol. Balance nitrogenado si es posible recoger la orina de 24 horas.

Controles de la sonda y de la tolerancia a la dieta:


Examen de la sonda y recambio si es necesario. Descartar que existan complicaciones gastrointestinales: vmitos, plenitud gstrica, estreimiento, diarrea.

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APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CNCER DE PULMN Y EPOC PREVIA


J.J. Alfaro Martnez, M A. Salas Siz, A. Vicente Albiana, C. Lamas Oliveira, F. Botella Romero
Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

OBJETIVOS
Conocer las implicaciones de la desnutricin en el paciente con patologa respiratoria. Calcular las necesidades nutricionales del paciente. Valorar las formas ms adecuadas de apoyo nutricional en el paciente neumpata. Relacionar el consumo de oxgeno y la produccin de dixido de carbono con el apoyo nutricional y la situacin respiratoria del paciente. Discutir el papel de la cantidad de energa aportada y la proporcin de macronutrientes en la situacin respiratoria del paciente.

PRESENTACIN DEL CASO


A Bernardo lo han operado de una mancha en el pulmn Bernardo es un varn de 54 aos, fumador de 36 paquetes/ao hasta hace 2 aos y trabajador del transporte, con una historia previa de tosedor con escasa expectoracin e hiperreactividad bronquial leve catarral en los ltimos 12 aos. Siete aos antes fue diagnosticado de EPOC tras realizarle una espirometra que demostraba un

FEV1 del 65% de su valor terico e inici un tratamiento con salbutamol y bromuro de ipratropio inhalados, de forma irregular, siendo controlado en su centro de Atencin Primaria. Acude a su mdico por presentar disnea de moderados esfuerzos, que no presentaba previamente, y aumento de la tos, sin disnea paroxstica nocturna ni ortopnea. Su mdico solicit una radiografa de trax en la que apareca un ndulo pulmonar de 2 cm de dimetro en lbulo medio derecho. Bernardo fue remitido a Neumologa, realizndose una fibrobroncoscopia con recogida de muestra para citologa y un TC torcico. La citologa fue compatible con carcinoma epidermoide. La TC torcica mostr la existencia de una lesin de 2 cm de dimetro en lbulo medio derecho sin que se encontraran adenopatas mediastnicas. Con el diagnstico de carcinoma epidermoide de pulmn Bernardo es sometido a ciruga, realizndose un lobectoma media derecha, tras la cual pasa a la UCI quirrgica entubado. Al da siguiente Bernardo presenta fiebre de 38,5C y sigue con ventilacin asistida, presentando la siguiente gasometra: pH 7,36, pO 2 69 mmHg, pCO 2 53 mmHg, HCO3 42 mEq/l

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J.J. ALFARO MARTNEZ, M A. SALAS SAIZ, A. VICENTE ALBIANA, C. LAMAS OLIVEIRA, F. BOTELLA ROMERO

PREGUNTAS
1. PRECISA APOYO NUTRICIONAL BERNARDO? 2. QU IMPLICACIONES PUEDE TENER LA DESNUTRICIN EN LA FUNCIN RESPIRATORIA DE BERNARDO? 3. PUEDE MEJORAR EL APOYO NUTRICIONAL LA FUNCIN RESPIRATORIA DE BERNARDO? 4. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE BERNARDO? 5. QU VA ELEGIRA PARA EL APOYO NUTRICIONAL DE BERNARDO? 6. CMO PUEDE INFLUIR LA PROPORCIN DE MACRONUTRIENTES APORTADOS A BERNARDO EN SU FUNCIN RESPIRATORIA? 7. INFLUIR LA CANTIDAD DE ENERGA APORTADA EN LA FUNCIN RESPIRATORIA DE NUESTRO PACIENTE? 8. ESTARA INDICADO UTILIZAR UNA FRMULA ESPECFICA PARA PACIENTES CON VENTILACIN MECNICA EN LA NUTRICIN ENTERAL DE BERNARDO?

1. PRECISA APOYO NUTRICIONAL BERNARDO?


Para decidir si Bernardo precisa apoyo nutricional necesitamos conocer ms datos: Cul era el estado nutricional previo? Qu perodo de ayuno est previsto? Revisando la historia clnica comprobamos que previamente a la ciruga el peso de Bernardo era 58 kg y su talla 168 cm, por lo que su ndice de masa corporal (IMC) resultaba ser 20 Kg/m 2. Adems interrogada la esposa nos cuenta que Bernardo haba perdido 8 kg en los ltimos 3 meses, ya que presentaba anorexia importante. Nuestro compaero de la UCI quirrgica nos informa de que teniendo en cuenta el

EPOC previo de Bernardo, y que en estos momentos presenta una infeccin respiratoria se prev una intubacin ms o menos prolongada, de al menos una semana. Con estos dos datos ya tenemos elementos de juicio para decidir apoyo nutricional: Por una parte Bernardo presenta una situacin previa de malnutricin, aunque tiene un IMC dentro de la normalidad, ha perdido ms de un 10% de su peso en los ltimos 3 meses. Esta situacin y la imposibilidad actual para alimentarse sera suficiente para proporcionarle apoyo nutricional; pero es que adems se prev que la situacin de ayuno se prolongue al menos 7 das lo que hace ms indicado el apoyo nutricional.

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APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CNCER DE PULMN Y EPOC PREVIA

2. QU IMPLICACIONES PUEDE TENER LA DESNUTRICIN EN LA FUNCIN RESPIRATORIA DE BERNARDO?


Con frecuencia los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica presentan malnutricin, siendo esta ms frecuente cuanto mayor es la gravedad de la enfermedad. La etiologa de esta malnutricin es multifactorial, por una parte con frecuencia aparece anorexia, en el contexto de la situacin de inflamacin crnica provocada por infecciones frecuentes y en los pacientes con EPOC ms severo puede llegarse a un punto en que la necesidad de respirar impida una ingesta normal; por otro lado hay un aumento del gasto energtico por el trabajo respiratorio que no se ve compensado por la disminucin de la actividad fsica. La malnutricin provoca debilidad de los msculos respiratorios, pues un inadecuado aporte energtico conduce al catabolismo proteico como sustrato para la neoglucognesis, incluso cuando hay disponibilidad de grasa como fuente de energa. Como el msculo esqueltico es el principal compartimento proteico del organismo, el catabolismo de las protenas en situacin de ayuno o balance energtico negativo los afecta de forma importante, y esto incluye a los msculos intercostales y al diafragma. Se ha objetivado en estudios de necropsia una disminucin de la masa muscular del diafragma en individuos con bajo peso respecto a individuos con peso normal. Una disminucin de la masa de los msculos respiratorios se traducir en menor fuerza de los mismos y una disminucin de la ventilacin. El uso frecuente de glucocorticoides en estos pacientes favorece el catabolismo muscular, agravando el problema. Todo ello tendr una incidencia negativa en la morbilidad y mortalidad de los pacientes neumpatas.

En el caso concreto de Bernardo su situacin de malnutricin puede afectar negativamente la posibilidad de destetarlo del ventilador mecnico al que est conectado.

3. PUEDE MEJORAR EL APOYO NUTRICIONAL LA FUNCIN RESPIRATORIA DE BERNARDO?


En efecto, en diversos estudios se ha observado que el apoyo nutricional, utilizando diversas vas en funcin de la situacin del paciente, mejora la fuerza de los msculos respiratorios y su funcin. El mecanismo por el cual el apoyo nutricional mejora la funcin de la musculatura respiratoria no es bien conocido, pero probablemente no se basa tan slo en un aumento de las protenas contrctiles musculares, actina y miosina, pues la malnutricin tambin produce alteracin de los enzimas de las rutas bioqumicas glucolticas y oxidativas de la clula muscular y de las concentraciones de ATP y otras molculas almacenadoras de energa, por lo que cabe pensar que la realimentacin tambin tiene un papel positivo en estas alteraciones. De hecho, diversos estudios realizados realimentando a pacientes desnutridos (por anorexia nerviosa) demostraron una mejora del trabajo muscular antes de que se objetivara cambios en la composicin corporal. Adems de las implicaciones meramente respiratorias de la malnutricin y el apoyo nutricional en Bernardo, no debemos olvidar que la funcin inmunitaria se ve comprometida en pacientes malnutridos, estando disminuido el nmero de linfocitos, mientras que la funcin de los polimorfonucleares est conservada o levemente deprimida. Este sera otro argumento a favor de proporcionar apoyo nutricional intentando favorecer una mejora de la situacin inmunitaria de nuestro paciente.

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J.J. ALFARO MARTNEZ, M A. SALAS SAIZ, A. VICENTE ALBIANA, C. LAMAS OLIVEIRA, F. BOTELLA ROMERO

4. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE BERNARDO?


Cuando vemos a Bernardo en la UCI quirrgica se encuentra estable hemodinmica y metablicamente. Podemos utilizar la ecuacin de Harris y Benedict para calcular su gasto energtico basal (GEB): GEB= 66 + (13.7 x 58) + (5 x 168) (6.8 x 54) = 1333 Bernardo est intubado, presenta desnutricin previa y en este momento su situacin es grave, aunque no crtica. Utilizaremos un factor de 1.2 para calcular las necesidades energticas diarias, algo menor que el que usamos en pacientes no intubados, pues el trabajo muscular en este momento es nulo : GET = 1333 x 1.2 = 1600 Kcal/da Aunque la ecuacin de Harris y Benedict es muy til en el trabajo diario para calcular las necesidades energticas de nuestros pacientes, si deseamos ms exactitud en el clculo de las necesidades energticas de Bernardo, sera muy til la realizacin de una calorimetra indirecta para la estimacin de sus necesidades diarias. En este caso particular es importante no infraalimentar pues un apoyo nutricional hipocalrico tendr consecuencias negativas sobre la fuerza muscular y funcin ventilatoria, que ya estn comprometidas, pero tan importante o ms va a ser evitar la hiperalimentacin, asociada con complicaciones metablicas y, sobre todo, hipercapnia. Respecto a las necesidades de protenas, necesitamos aportar unos 1.2 - 1.5 g/Kg de peso y da, lo que supone 70 - 85 g/da.

Sin embargo su tracto digestivo es perfectamente funcionante por lo que utilizaremos la va enteral. En efecto, la va enteral, respecto a la parenteral, es ms fisiolgica, ms barata, y tiene menos complicaciones metablicas e infecciosas. Inicialmente se prev que Bernardo estar menos de 4 semanas intubado (al menos eso esperamos) por lo que, en principio, descartamos una gastrostoma como va de acceso. Podemos dudar entre utilizar una sonda nasogstrica o nasoentrica. La primera es ms fcil de colocar que la segunda, aunque la va nasoentrica es preferible si el vaciamiento gstrico es lento o el riesgo de aspiracin es alto. En cualquier caso, en la situacin de Bernardo administraremos la frmula de nutricin enteral en infusin continua para asegurar una mejor tolerancia. De esta forma, podremos cubrir las necesidades nutricionales de Bernardo utilizando una frmula comercial hiperproteica ajustando el ritmo de infusin de forma que en 24 horas Bernardo reciba el 100% de las necesidades de caloras estimadas. Las necesidades de agua podemos cubrirlas aadiendo agua a la frmula o por va intravenosa.

6. CMO PUEDE INFLUIR LA PROPORCIN DE MACRONUTRIENTES APORTADOS A BERNARDO EN SU FUNCIN RESPIRATORIA?


La oxidacin completa de los distintos macronutrientes (carbohidratos, lpidos y protenas) produce cantidades distintas de CO2 en relacin al O 2 consumido. Se llama cociente respiratorio a la proporcin entre el CO2 producido y el O2 utilizado en la oxidacin de una determinada cantidad de macronutriente.

5. QU VA ELEGIRA PARA EL APOYO NUTRICIONAL DE BERNARDO?


Bernardo est sedado e intubado, por lo tanto no puede ser alimentado por va oral.

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APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CNCER DE PULMN Y EPOC PREVIA

Al metabolizarse los carbohidratos mediante oxidacin completa, por cada molcula de O2 utilizada se produce una molcula de CO2. Por lo tanto el cociente respiratorio de los carbohidratos es 1. Sin embargo, en la oxidacin de las grasas, por cada 10 molculas de O2 consumido se producen 7 molculas de CO2. As, el cociente respiratorio de los lpidos es 0.7. El cociente respiratorio de las protenas es 0.8. As podemos ver que, a igualdad de caloras administradas a Bernardo, la produccin de CO 2 (y por lo tanto los problemas ventilatorios) ser tanto mayor cuanto mayor sea la proporcin de carbohidratos aportados, y menor cuanto mayor sea la proporcin de grasas.

8. ESTARA INDICADO UTILIZAR UNA FRMULA ESPECFICA PARA PACIENTES CON VENTILACIN MECNICA EN LA NUTRICIN ENTERAL DE BERNARDO?
Se ha propuesto utilizar frmulas especficas de nutricin enteral en pacientes sometidos a ventilacin mecnica. Estas frmulas aportan la mayor parte de las caloras en forma de grasa, al contrario que las frmulas convencionales. La mejora en los parmetros ventilatorios con la utilizacin de dichas frmulas especficas es escasa comparada con el efecto de reducir las caloras totales administradas evitando sobrealimentar. Por otra parte, el coste de estas frmulas es muy elevado respecto a las frmuas convecionales. Por lo tanto, desde un punto de vista de coste-beneficio, elegiremos una frmula estndar para proporcionar apoyo nutricional a Bernardo.

7. INFLUIR LA CANTIDAD DE ENERGA APORTADA EN LA FUNCIN RESPIRATORIA DE NUESTRO PACIENTE?


Si aportamos una nutricin hipercalrica a Bernardo, es decir, si le administramos ms caloras de las que es capaz de oxidar, parte de los carbohidratos administrados se metabolizarn hacia la lipognesis. Esto, por una parte favorecer la infiltracin grasa del hgado, pero adems se da la circunstancia de que el cociente respiratorio de la lipognesis es mayor que 1, es decir, con la lipognesis se produce una mayor cantidad de CO 2 en relacin al O2 consumido. Debemos, por tanto, evitar sobrealimentar a Bernardo en la situacin actual, intubado y con problemas para el destete, pues favoreceremos la retencin de anhdrido carbnico y la infiltracin grasa del hgado adems de producir alteraciones metablicas como la hiperglucemia.

BIBLIOGRAFA
Chailleux E, Laaban JP Veale D. Prognostic , value of nutritional depletion in patients with COPD treated by long-term oxygen therapy: data from the ANTADIR observatory. Chest. 2003 May;123(5):1460-6. Creutzberg EC, Wouters EF, Mostert R, WelingScheepers CA, Schols AM. Efficacy of nutritional supplementation therapy in depleted patients with chronic obstructive pulmonary disease. Nutrition. 2003 Feb;19(2):120-7. Alpers D, Stenson W, Bier D. Enteral nutritional therapy. En: Alpers D, Stenson W, Bier D: Manual of nutritional therapeutics. 4th edition. Philadelphia 2001. pp 309-346. Pingleton S. Alimentacin enteral y enfermedades respiratorias. En: Rombeau J, Rolandelli R (Eds). Nutricin Clnica. Alimentacin enteral. 3 edicin. McGraw-Hill Interamericana. Mxico D.F. 1998.

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CARCINOMA MICROCTICO DE PULMN, CON CICLOS DE QUIMIOTERAPIA AGRESIVA


A. Ayucar Ruiz de Galarreta*, L. Cordero Lorenzana**, Blanco Aparicio***, E. Martnez-Puga Lpez****, M. Reboredo Lpez*****
*Unidad de Nutricin. **UCI, ***Dpto. de Neumologa, ****Master en Nutricin, *****Residente Oncologa. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Corua

OBJETIVOS
Estudiar los factores de riesgo de desnutricin en un paciente con tumor de crecimiento rpido. Calcular las necesidades nutricionales en funcin de la situacin clnica de deterioro progresivo del estado nutricional. Planificar el apoyo nutricional en un paciente con quimioterapia agresiva. Plantear los controles necesarios para el seguimiento nutricional

Exploracin fsica
Hipofonesis en 1/3 superior de pulmn izquierdo; A.C. normal; Exploracin Neurolgica: No dficits motores. Aspecto demacrado, desaparicin grasa subcutnea abdominal y de extremidades superiores. Analtica: Hemates 4. 100.000, Hb; 11,4 g Ht 33,9%; Plaquetas 534.000 mm3; Urea 11 mg%; Albmina 3,3 g/l; Colesterol 271 mg; (LDLc184), LDH 877, GGT 72 y GOT/GPT normales. Broncoscopia: estenosis completa de segmento pico-posterior de LSI con tumor necrtico apical y anterior. BAS: citologa correspondiente a cncer anaplsico de clulas pequeas. Biopsia: compatible con cncer anaplsico de clulas intermedias. TAC: Torcico y Abdominal: masa en LSI con probable infiltracin de Pared Torcica, mediastino, arteria pulmonar izquierda y aurcula izda. Enfermedad Intersticial. Linfangitis carcinomatosa basal izquierda y mltiples ndulos subcntricos en ambos pulmones y lbulo heptico derecho. Queda ingresado e inicialmente es tratado con corticoides (Fortecortin 4 mg I.V./6 h) y analgesia y es ingresado

PRESENTACIN DEL CASO


Paciente varn de 53 aos con antecedentes de ser fumador activo de 40 cigarrillos/da durante ms de 20 aos, bebedor moderado. Es enviado a urgencias del Hospital por su mdico de cabecera por trastornos en la deambulacin y cefalea intensa. Especifica que viene perdiendo peso, aproximadamente 10 Kg, desde hace 1 ao, con moderada falta de apetito. En la Rx. Trax rutinaria en urgencias, se halla una masa en LS del pulmn izquierdo, y en la Rx simple de crneo imgenes compatibles con metstasis probablemente de cncer de pulmn.

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en Oncologa : ndice de Karnofsky 50% ; Extensin E4. Con los hallazgos descritos, se trata inicialmente con radioterapia holocraneal con intencin paliativa, (16 sesiones) y posteriormente se programa quimioterapia a base de Carbocisplatino y Etopxido, 6 ciclos de 3 das cada uno (y a lo largo de 13 semanas). Aspectos Nutricionales. Al ingreso pesa 60 Kg (su peso habitual son 70 Kg), 178 cm de altura y superficie corporal 1,82 m 2; Porcentaje de peso perdido: 15%; IMC=208% El carcinoma microctico de pulmn o carcinoma en clulas de avena o oatcell, es una neoplasia de rpido desarro-

llo y muy metastatizante; su pronstico de vida sin metstasis al debut es de 20 meses a 2 aos pero si existe invasin es alrededor de 10-12 meses. El tratamiento antineoplsico se apoya, en el cncer con metstasis en la quimioterapia agresiva con Carbocisplatino y Etopxido de 4 a 6 ciclos. En el caso de no existir diseminacin extrapulmonar se realiza igualmente quimioterapia y radioterapia craneal profilctica. Ante esta situacin nos planteamos valoracin nutricional para identificar tipo y grado de desnutricin, las causas de la misma y disear un Plan Nutricional, a tenor de las necesidades nutricionales.

PREGUNTAS
1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE? 2. QU CAUSAS HAN PODIDO SER LAS RESPONSABLES DE LA DESNUTRICIN? 3. QU NECESIDADES NUTRICIONALES SE PLANTEAN EN ESTE ENFERMO? 4. QU VA ELEGIREMOS? 5. ES REALMENTE NECESARIO UN SN AGRESIVO? 6. QU FRMULA ELEGIREMOS? 7. DEBEN LAS FRMULAS NUTRICIONALES EN EL PACIENTE CON CNCER TENER ALGUN ELEMENTO ESPECFICO? 8. CMO SE DEBE REALIZAR EL SEGUIMIENTO NUTRICIONAL EN ESTE PACIENTE? 9. CUNTO TIEMPO DEBE PERMANECER CON SOPORTE NUTRICIONAL?

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CARCINOMA MICROCTICO DE PULMN, CON CICLOS DE QUIMIOTERAPIA AGRESIVA

1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?


La valoracin Nutricional del paciente oncolgico se puede realizar tanto por el Nutricionista como por el Onclogo o el Mdico General, pero el mtodo para ser vlido ha de ser simple, y reproducible en muchos casos clnicos; ha de ser til para predecir que pacientes necesitan intervencin nutricional y por ltimo ha de mostrar poca variabilidad entre los diferentes observadores (por ej. Nutricionista y Onclogo)1. Ottery modific en 1993 y 1995 la Valoracin Subjetiva Global2 desarrollada por Jeejeeboy (1987). Esta modificacin consiste en la colaboracin por parte del paciente (mientras espera la consulta del onclogo por ejemplo) y que ha recibido el nombre de PG-SGA (Valoracin Global Subjetiva Generada por el Paciente). Consiste en la historia de la prdida de peso de los ltimos 12, 6 y 1 mes en relacin con el peso habitual, cambios en la ingesta y tipo de cambio; la recopilacin de sntomas tales como apetito, lesiones bucales, ageusia, disgeusia, vmitos o diarrea etc. y capacidad funcional. Adems se complementa, con un cuestionario contestado por su mdico donde se incluye diagnstico, estadio, grado de stress, y exploracin fsica (grasa subcutnea, msculo, edemas, etc....). Todo ello lleva a la calificacin del estado nutricional; se calcula el riesgo nutricional de la terapia oncolgica que va a recibir el paciente, dado el impacto que este tratamiento puede tener y que puede impedir una ingesta adecuada, en un paciente que probablemente tiene ya problemas. Una quimioterapia de riesgo alto, es la que tiene toxicidad gastrointestinal de grado 3 o

reaccin febril; una radioterapia del alto riesgo nutricional es definida por la dosis aplicada y la localizacin. Ambas tienen relacin con la va de nutricin a utilizar. Este mtodo relaciona los sntomas con el grado de desnutricin y permite aportar la va de nutricin ms adecuada. La PG-SGA se presenta como un mtodo excelente (tiene una sensibilidad del 96-98% y una especificidad del 82-83%; tambin ha demostrado una correlacin inversa entre el PG-SGA y la calidad de vida (R = 055). Adems de la VGS se han utilizado marcadores bioqumicos y evaluacin de la ingesta diaria. Segn la PG-VGS en este caso se puede considerar que su Malnutricin es Severa

2. QU CAUSAS HAN PODIDO SER LAS RESPONSABLES DE LA DESNUTRICIN?


En el cncer en general, la desnutricin es multifactorial y puede estar presente en el 40-80% de los pacientes, dependiendo del tipo de tumor; en el cncer de pulmn por ejemplo es del 60% frente al 36% del cncer de mama o el 83% de la neoplasia del tracto digestivo alto. En la prdida de peso, la anorexia es un factor deter minante, y en este paciente se seala como moderada; sin embargo al hacer la Historia Nutricional la prdida de apetito result muy significativa, pues las ingestas eran menores de un tercio de su ingesta habitual; las alteraciones metablicas en el cncer, liplisis, proteolsis y glucolisis, que representan un caos fisiolgico el paciente ya las padece, por su estadio avanzado con metstasis en varios rganos.

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Adems el gasto energtico elevado, que no es cubierto por la ingesta es otro de los mecanismos fisiopatolgicos que llevan a la malnutricin.

35-40 Kcal/Kg/d con la frmula de Harris Benedict y los correspondientes factores de correccin, y 1,5 g de protenas/ Kg/d, ambos sobre el peso actual.

3. QU NECESIDADES NUTRICIONALES SE PLANTEAN EN ESTE ENFERMO?


Uno de los efectos sistmicos del cncer se refleja en el Gasto Energtico en Reposo (GER). Los distintos tipos de cncer presentan gastos energticos diferentes. El estudio de Knox (1983) en 200 casos con malnutricin, observ GER normal en el 41%, disminuido en 33% y elevado en 26%. En el cncer sin caquexia no parece haber hipermetabolismo 3 ya que el descenso de la fase metablica es un mecanismo adaptativo en el ayuno, y un GER normal puede estar reflejando sin embargo un aumento del gasto en un paciente caquctico; la duracin de la enfermedad parece tener un efecto importante sobre el gasto y por ello las frmulas estandarizadas no son predictivas conforme avanza la enfermedad. Un aumento del Gasto Energtico en Reposo se ha observado en sarcomas, linfomas, cncer de cabeza y cuello, neo-gstrica y carcinoma de pulmn de clulas pequeas. Tambin aumenta al progresar la enfermedad, disminuyendo adems la ingesta. Se ha de tener en cuenta que aquellos enfermos que responden a la quimioterapia disminuyen el gasto significativamente y tambin en los casos en que se reseca el tumor. En este paciente por el tipo de tumor, la prdida de peso y la diseminacin se calcularon las necesidades calricas de

4. QU VA ELEGIREMOS?
Dado que el paciente est muy desnutrido y va a ser sometido inicialmente a radioterapia craneal e inmediatamente a quimioterapia agresiva, se decide colocar SNG; esta decisin se toma en base a la desnutricin, falta de apetito y a que la localizacin de la radioterapia no iba a producir sntomas digestivos; adems la duracin de la misma (15 das) y la permanencia en el hospital, permitira una renutricin aceptable para cuando iniciara quimioterapia. Se obtiene el consentimiento y se coloca una sonda de poliuretano de fino calibre (8 french) y lastrada (flexiflo 114 cm), para Nutricin Enteral Total (NET). La alimentacin se llev a cabo en infusin continua con bomba, velocidad de 60 ml/h durante 24 horas diarias. La introduccin de la sonda es con gua; se realiza radiografa de abdomen para confirmar posicin, adems de aspiracin de jugo gstrico y se sigue el protocolo (Tabla I).

Tabla I
Material: Sonda N 8, Poliuretano, con lastre Aspiracin de Jugo gstrico Rayos X Abdomen

Protocolo de Infusin: 1 da 500 ml en 24 h (20 ml/h) 2 da 1000 ml en 24 h (40 ml/h) 3 da 1500 ml en 24 h (60 ml/h) Medicin del Residuo /6 h

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CARCINOMA MICROCTICO DE PULMN, CON CICLOS DE QUIMIOTERAPIA AGRESIVA

Este material es altamente inerte y no provoca esofagitis o erosiones en el tubo digestivo alto. Es muy bien tolerado tanto por las caractersticas fsicas como por el dimetro

5. ES REALMENTE NECESARIO UN SNG AGRESIVO?


La ASPEN recomienda que la decisin de aportar NET por sonda se haya establecido en base a las altas necesidades calrico/proteicas que no pueden ser cumplimentadas por va oral debido a la anorexia. El SN no debe ser utilizado de forma rutinaria en pacientes que reciben radioterapia por cncer de cabeza y cuello, abdomen o pelvis. Por el contrario es apropiado en pacientes que en tratamiento activo estn malnutridos y son capaces de absorber nutrientes. Adems de las ventajas objetivadas por varios estudios (en relacin con la disminucin del catabolismo proteico, aumento de la captacin de glucosa, cidos Grasos y Aminocidos Ramificados y mejora del BUN) se ha observado que los pacientes con NE versus Nutricin Oral con Suplementos, ganan mas peso, e incluso normalizan los niveles sricos de albmina despus del tratamiento con Radioterapia o Quimioterapia. La NE por sonda nasogstrica, puede ser utilizada como nica fuente de ingesta o como complemento de alimentacin oral inadecuada (insuficiente). El efecto positivo de la NET en pacientes hospitalizados, se ha demostrado en un estudio randomizado en tratados con quimioterapia mediante la mejora de la Ingesta Total a travs de una mejora del apetito, algo que no

ocurri en el grupo control. En el estudio randomizado y controlado de van Bokhorst-de 4, tambin la ingesta total era significativamente mayor ( 110% del GEB) que en los controles cuya ingesta fue voluntaria ( 79%). Otro de los efectos constatados ha sido sobre la ganancia de peso. La NET puede ayudar a ganar peso o al menos a reducir la prdida del mismo en pacientes con quimioterapia y/o radioterapia como se ha observado en un trabajo prospectivo5 en pacientes con PEG. En relacin al beneficio de la NE con la mejora de la fuerza muscular (prehensin) y el bienestar y calidad de vida, no se ha observado diferencia significativa con el grupo control (estudios no randomizados). S se ha hallado una mejor respuesta objetiva y subjetiva a la Quimioterapia, marcadores de funcin inmune y menor toxicidad en el grupo nutrido con sonda El paciente toler muy bien la nutricin y logr mejorar los parmetros (Tabla II).

6. QU FRMULA ELEGIREMOS?
El perfil del neoplsico en una situacin como la de nuestro paciente, con desnutricin calrico-protica y con unas necesidades elevadas, la eleccin de una frmula nutricional de una alta densidad calrica (1,3-1,5 Kcal/ml), polimrica e hiperproteica ( 20% de las caloras) sera la adecuada. Las ventajas de esta formulacin son obvias, ya que con un volumen de 1.500 ml, se obtiene la dosis completa de nutrientes macro y micro, ya que aportan 1.950 - 2.250 Kcal. y de 75 a 100 g. de protenas. Cantidades de lquido mayores, son mal toleradas an en infusin continua.

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Tabla II
Tratamiento Dieta Suplementos Leucocitos (Linfos) Plaquetas mm3 Ht / Hb Albmina g/l Prealbmina Transferrina Urea/ Creatin Peso Kg Da Ingreso y Rdtx Nutricin Enteral 8.500 1.450 534.000 33,9/11,4 3,3 18 160 11/0,6 60 29-08-03 55/, 9 66 68 62/1,3 68 31,7/10,9 1 Ciclo Suplementos 2/d 2.800 1.350 2 Ciclo Suplemen 2/d 3.200 1.650 22.000 29,6 /6 23/7,9 2,7 18 200 N/N N/N 64 25,5/ 8,7 2,5 26,8/9 3,5 27 278 N/N 65 4-02-04 3 Ciclo Suplemen 2/d 20.750 2.400 Urgencias y Ciruga Concr. He Borea Flagyl 25.000 2.230 4 Ciclo Suplementos 3/d 9.700 2.004 2/d 7.050 1.500 5 Ciclo

7. DEBEN LAS FRMULAS NUTRICIONALES EN EL PACIENTE CON CNCER TENER ALGUN ELEMENTO ESPECFICO?
El paciente con cncer tiene un aspecto muy importante en su transtorno metablico, que son las alteraciones de los micronutrientes: Zinc, Selenio, Vitamina A, E, C, Carotenoides, Licopenos etc.., con funciones celulares crticas, cuyo dficit parece ser el responsable de trastornos en los sabores y olores de los alimentos, de aumentar los efectos secundarios de los tratamientos antineoplsicos y del aumento de la morbilidad y mortalidad. Por el contrario algunos pacientes que reciben micronutrientes durante estos tratamientos, tienen menor incidencia de mucositis, diarrea y otros efectos secundarios, por lo que sera importante aportarlos con la dieta.

Este paciente se est tratando con Cisplatino. Este frmaco es altamente nefrotxico y neurotxico y en menor grado produce mucositis; la dosis est precisamente limitada por la toxicidad renal. Se ha visto que la vitamina E con su efecto antioxidante, adems de prevenir la mucositis y el dao endotelial vascular6, reduce la nefrotoxicidad. El dao renal est ntimamente ligado a la peroxidacin lipdica y al descenso de los enzimas ligados a la proteccin contra la peroxidacin. El Selenio reduce tambin la nefrotoxicidad de este citosttico y aunque los estudios disponibles se han realizado en ratas, adems de protegerles frente a esta eventualidad, no disminuye la disponibilidad sistmica del frmaco. Por otro lado, teniendo en cuenta los mecanismos que producen la anorexia y prdida de peso, una frmula con inhibidores o modificadores de las citoquinas,

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CARCINOMA MICROCTICO DE PULMN, CON CICLOS DE QUIMIOTERAPIA AGRESIVA

podra ser una solucin para frenar la desnutricin. Existen ya resultados consistentes en cncer de pncreas tratados con suplementos orales enriquecidos en 3 (EPA) y vitamina E, A, C, Selenio y otros oligoelementos, los cuales mejoran su peso e ingesta sin dejar de ingerir dieta oral7,8. Aunque todava son necesarios estudios randomizados y controlados para cada tipo especfico de cncer, parece que los resultados de los estudios mencionados son esperanzadores, para intentar el soporte nutricional con dietas especficas.

8. CMO SE DEBE REALIZAR EL SEGUIMIENTO NUTRICIONAL EN ESTE PACIENTE?


La albmina es un buen parmetro de seguimiento en pacientes con desnutricin crnica; sin embargo en aquellos individuos sometidos a eventos clnicos o ingreso hospitalario que precisan hidratacin o que por el contrario requieren grandes volmenes de lquidos, puede llevar a error en la valoracin de este dato. En modelos animales existe la evidencia de que hay un aumento del catabolismo de la albmina en el husped, independiente del estado nutricional Sin embargo, la transferrina es uno de los parmetros ms orientativos para monitorizar la intervencin nutricional en el paciente con cncer. Es superior a la prealbmina, de vida media ms corta, que puede alterarse con la fiebre neutropnica; simplemente es demasiado sensible para este tipo de poblacin1.

9. CUNTO TIEMPO DEBE PERMANECER CON SOPORTE NUTRICIONAL?


Evolucin: El paciente estuvo ingresado 15 das siendo dado de alta con hos-

pitalizacin a domicilio. Bajo control de este equipo continu con la alimentacin por sonda durante 2 semanas ms, siendo muy bien tolerada; Se inicio Quimioterapia (cisplatino + etopxido), inmediatamente despus de la radiacin con un peso de 63 Kg., astenia moderada y mejora del apetito. La tolerancia a la misma fue buena a nivel digestivo y renal. La sonda se retir cuando sus niveles de ingesta oral estaban en un 60% de sus necesidades, dejndose 2 suplementos/da que le aportaban 600 kcal.; su peso aument a 68 Kg. Como norma general en los pacientes que recuperan la va oral, se suspende la alimentacin por sonda, cuando la ingesta por boca es del 50 al 75% de las necesidades. Despus del 3 ciclo hace signos de toxicidad hematolgica con 22.000 plaquetas y anemia severa que impiden continuar la quimioterapia. Tres semanas despus acude a urgencias por absceso en nalga (drenado quirrgicamente) y de nuevo 3 semanas mas tarde es intervenido de lcera rectal perforada realizndose sigmoidostoma. La analtica al ingreso en la ciruga muestra leucocitosis (25.000 mm 3), albmina de 2,7; Prealbmina de 18 y Transferrina de 200; Su peso es de 64 kg. En estas circunstancias el paciente tiene menos apetito por lo que al tratamiento antibitico y concentrado de hemates, se le aade Borea. Es dado de alta al 5 da de nuevo con hospitalizacin a domicilio, continuando con los Suplementos Nutr icionales aumentndolos a 3 diarios. Un mes despus, reinicia los ciclos sin problemas y el ltimo control nutricional (post 5 ciclo) muestra albmina de 35 g/l; Prealbmina 28, Transferrina 278; creatinina y urea normales; leucocitos 7.050 con 1.500 linfocitos; Ht 268% y Hb

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A. AYUCAR RUIZ DE GALARRETA,.L. CORDERO LORENZANA, BLANCO APARICIO, E. MARTNEZ-PUGA LPEZ, M. REBOREDO LPEZ

de 9 g; su peso se ha mantenido, pero todava precisa complementacin dado que la dieta culinaria que ingiere es insuficiente.

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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA Y METSTASIS SEAS


S. Bentez Cruz, A.I. Cos Blanco, C. Gmez Candela, T. Loureno Nogueira, M. Marn Caro
Servicio de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional al momento del diagnstico y en diferentes periodos de evolucin de la enfermedad. Identificar los aspectos ms importantes que nos indiquen la necesidad de intervencin nutricional. Calcular las necesidades energticas y proteicas. Disear estrategia de alimentacin para cada momento de la evolucin de la enfermedad. Tratar posibles complicaciones nutricionales por tratamientos coadyuvantes.

PRESENTACIN DEL CASO


Tengo un bulto en la mama derecha JRFC, paciente femenino de 51 aos que consulta en Junio de 1996 por notar de forma fortuita ndulo en cuadrante inferior externo de mama derecha. Se diagnostica cncer de mama. Antecedentes familiares: sin inters. Antecedentes personales: sin inters. Ciclos menstruales normales. Nuligesta. Peso: 45 Kg. Talla: 1,57 m. IMC: 18,29. Peso habitual: 47 Kg. Prdida de peso: 2 kg. en el ltimo mes. Sin disponer de parmetros bioqumicos ni antropomtricos previos, la paciente refie-

re no tener ninguna dificultad para alimentarse y relaciona la prdida de peso con estrs postraumtico por fallecimiento de familiar cercano. Su IMC se sita en niveles de malnutricin aunque por su peso habitual parece haber tenido una delgadez constitucional previa. De acuerdo con el diagnstico anterior, se decide practicar una mastectoma radical ms linfadenectoma. Se pide interconsulta a nutricin 10 das antes de la ciruga. Paciente con buena tolerancia oral pero con un patrn alimentario restrictivo: es poco comedora. Pasa a quirfano con una malnutricin calrica leve, albmina de 3,7 gr/dl, colesterol de 150 mg/dl y linfocitos de 1,21 x 103/l. La evolucin post-operatoria es buena y se inicia dieta oral precozmente y sin complicaciones. Los parmetros nutricionales en el postoperatorio no se han modificado de manera importante. Se da alta a domicilio y se cita para tratamiento con quimioterapia, la cual tiene una duracin aproximada de 6 meses (finaliza en Enero de 1997), durante los cuales presenta vmitos y disfagia leve para slidos. En las revisiones oncolgicas peridicas parece haber remisin de la enfermedad; sin embargo en Junio de 2002 consulta por dolor dorsal que disminuye su actividad y la placa de trax muestra lesiones sugestivas de metstasis seas. La gammagrafa sea revela metstasis en crneo, columna cervical y dorsal, fmur, pelvis y calota cra-

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S. BENTEZ CRUZ, A.I. COS BLANCO, C. GMEZ CANDELA, T. LOURENO NOGUEIRA, M. MARN CARO

neana. En este momento su peso es de 48,3 Kg, IMC: 19,6, albmina de 4,2 mg/dl, linfocitos de 1450 y colesterol total de 173 mg/dl. Se inicia quimioterapia y radioterapia. Durante este tratamiento presenta disgeusia y anorexia severa. Su ingesta en 24 horas una vez ini-

ciado el tratamiento antineoplsico se recoge en la Tabla I. En Octubre de 2002 presenta cuadro brusco de desconexin con el medio y afasia, el TAC cerebral revela mltiples lesiones en sistema nervioso central.

Tabla I. INGESTA DE LA PACIENTE EN 24 HORAS


Desayuno M. maana Comida Merienda Cena Recena Caf con leche y una porcin de pan Blando Nada Sopa de pasta con jamn + pan Yogurt Lechuga con atn con aceite de oliva + pan Nada 4 porciones de cereales 1 porcin de lcteos 2 porciones de carne 1 porcin de grasa 1 porcin de verduras No hay ingesta de frutas

PREGUNTAS
1. EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN EL MOMENTO DEL DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD Y CLCULO DE LAS NECESIDADES ENERGTICO-PROTEICAS 2. PLANTEAMIENTO NUTRICIONAL ANTES DE LA MASTECTOMA 3. PLANTEAMIENTO NUTRICIONAL DESPUS DE LA CIRUGA Y DURANTE LA QUIMIOTERAPIA 4. EVALUACIN NUTRICIONAL CUANDO APARECEN METSTASIS SEAS E INICIO DE TRATAMIENTO MIXTO (QT+RT) 5. MANEJO NUTRICIONAL CUANDO APARECEN METSTASIS SEAS E INICIO DE TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA 6. PASOS A SEGUIR EN CADA CONTROL NUTRICIONAL

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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA Y METSTASIS SEAS

1. EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN EL MOMENTO DEL DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD Y CLCULO DE LAS NECESIDADES ENERGTICO-PROTEICAS
Es muy importante realizar una evaluacin nutricional a travs del mtodo adecuado. Podemos realizarla por el mtodo de la valoracin global subjetiva generada por el paciente1,2,6,7 (VGS-GP) y solicitar algunos datos analticos. (VGS-GP de la paciente en la Tabla II). Lo ideal sera llevar a cabo una evaluacin de la ingesta en 24 horas de la que no disponemos en esta paciente en su evaluacin inicial. De acuerdo con la VGS-GP clasificamos a la paciente como categora B lo cual puede significar moderadamente malnutrido o con riesgo de malnutricin; clasificaramos nuestra paciente como moderadamente malnutrida por su IMC y prdida aguda de peso y masa grasa. Para calcular sus necesidades nutricionales nos basamos en su peso y ms concretamente en lo que denominamos peso ajustado: P ajustado =*Peso ideal + (peso actual- peso . ideal) = 64,79 kg + (45 kg-64,79 kg) =59,8 Kg
4

Para calcular las necesidades energticas diarias calculamos primero el gasto energtico en reposo y luego lo multiplicamos por el factor de actividad y el factor de agresin. Como las protenas estn conservadas las calculamos al 1,3 gr/da. Clculo de necesidades: GER**: P ajustado x 24 kcal/da . (0.9) = 59,8 x 24 x 0.9 = 1292 kcal/da GEB (factor de actividad) (factor de agresin) = 1292 x 1,3 x 1,3 = 2184 kcal/da P ajustado x 1,3 gr/da = . 49,9 x 1,3 = 64,87 gr/da

N. energticas:

N. proteicas:

Factor de actividad segn la FAO/WHO3. Factor de agresin modificado de Long4


**GER: gasto energtico en reposo, calculado en base a la frmula de Grande Covin.

*Peso ideal obtenido de las tablas de A. Alastrue Vidal et al. Valoracin de los parmetros antropomtricos en nuestra poblacin. Med Clin. Barcelona 1982; 78: 407-415.

En resumen los ndices nutricionales ms relevantes en este paciente son: la prdida aguda de peso, su ndice de masa corporal en niveles de desnutricin leve y la prdida de masa grasa.

Tabla II. DATOS A EVALUAR EN LA VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA (VGS)


Prdida de peso: Alimentacin: Dificultades para alimentarse: Actividad cotidiana: Exploracin fsica: 4,25% en el ltimo mes. come igual que antes. ninguna normal. hay prdida de tejido adiposo pero no de masa muscular, no edema ni ascitis, no lcera por presin. No fiebre. Actualmente no tratamientos oncolgicos ni otros tratamientos. El cncer de mama est clasificado como una patologa de bajo riesgo de producir por si misma desnutricin. Albmina de 3,7 mg/dl.

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S. BENTEZ CRUZ, A.I. COS BLANCO, C. GMEZ CANDELA, T. LOURENO NOGUEIRA, M. MARN CARO

2. PLANTEAMIENTO NUTRICIONAL ANTES DE LA MASTECTOMA


Sabemos que las complicaciones postoperatorias estn relacionadas con el estado nutricional previo y que el soporte en el prequirrgico disminuye el nmero de complicaciones en el postoperatorio; por lo que la intervencin nutricional en este momento tiene una gran importancia. Ahora tenemos una paciente con posibilidades escasas de recuperar en 10 das el estado nutricional ptimo para la ciruga utilizando nicamente la dieta tradicional. En este momento, valorando que no hay anorexia ni dificultad para la ingesta podramos incrementar el volumen y la densidad nutricional de la dieta empleando dos estrategias: reorientar la alimentacin tradicional hacia alimentos ricos en caloras y usar suplementos hipercalricos que aporten suficientes caloras en poco volumen (Tabla III).

Los alimentos fros son mejor tolerados (hielo, polos o helados). Usar ropa holgada que no le oprima la cintura ni el abdomen. Reposar despus de las comidas sentado o incorporado. No tumbarse. Evitar alimentos con exceso de grasa, especies y/o aromas intensos. Sugerir a la paciente que no se involucre en la preparacin de alimentos. Ingerir los lquidos poco a poco entre las comidas, nunca durante ni inmediatamente antes o despus de ellas. Si estas medidas no funcionan podemos auxiliarnos con tratamiento farmacolgico: metoclopramida (Primperan) 2-3 mg/kg IV 0,5 mg/kg PO, ondansetron (Zofrn) 0,15 mg/kg IV 12-24 mg/da PO, dexametasona (Decadran) 20 mg IV, haloperidol, clorpromacina, etc.

Disfagia a slidos: 3. PLANTEAMIENTO NUTRICIONAL DESPUS DE LA CIRUGA Y DURANTE LA QUIMIOTERAPIA


Se mantienen recomendaciones en cuanto a la orientacin de la dieta tradicional y adems se contina con los suplementos. Iniciamos educacin para posibles efectos adversos de la quimioterapia. Controles peridicos. Si se presentan como efectos adversos de la quimioterapia vmitos y disfagia para slidos podemos usar las siguientes estrategias: Posicin sentada, espalda recta, hombros hacia delante y pies firmes en el suelo. Fraccionar las comidas en mltiples tomas. Evitar cmulos de comida en la boca. Elaborar comidas de texturas homogneas sin grumos y sin irritantes. Evitar las temperaturas extremas y la deshidratacin. En el caso de nuestra paciente podemos recomendar dieta blanda o turmix segn la tolerancia. En conclusin debe ser una dieta de consistencia pastosa de fcil deglucin y con un alto contenido nutricional. El problema en estos casos es que con las dietas caseras o artesanales es muy difcil cubrir las necesidades nutricionales en un volumen razonable por lo que nos podemos ver obligados utilizar otras medidas soporte. Durante este periodo de tratamiento intenso las revisiones deben realizarse con

Vmitos:
Comer en un ambiente tranquilo y con suficiente tiempo. Comidas frecuentes y fraccionadas en cantidades pequeas. Comer despacio y masticando bien los alimentos.

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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA Y METSTASIS SEAS

Tabla III. INSTRUCCIONES EN ALIMENTACIN Y SUPLEMENTACIN


Comidas Desayuno Alimentos Racin de cereal + fruta + lcteo Observaciones Los lcteos no desnatados, la fruta puede ser un zumo con azcar. Los suplementos deben ser bien saborizados y cuando sea posible ajustados al gusto de los pacientes. Deben tomarse despacio, a pequeos sorbos y nunca cerca o antes de las comidas principales.

Media maana

Introducir algo con alta densidad calrica: bocadillos con pat, helados, jamones, etc. *Un suplemento hipercalrico que aporta aproximadamente 300 Kcal. y 12,5 g de protenas, lo que significa el alrededor del 15% y el 19% de las necesidades calricas y proteicas respectivamente Un primer plato: pasta, patatas, arroz, legumbres, ensaladas de vegetales aliados con aceite. Segundo plato: carne de cualquier tipo sin olvidar el pescado y los huevos. Pan. Postre: lcteo (yogurt, natillas, quesos curados) o frutas con alto contenido calrico (higos, dtil, ciruelas y uvas) de preferencia secos o postres que incluyan mermelada, frutos secos, miel o leche condensada. *Suplemento hipercalrico.

Comida

Suplementar los platos con suficiente aceite de oliva y ofrecer preparaciones fritas, rebozadas y con salsas; con menor frecuencia los hervidos y a la plancha. Evitar los caldos que llevan mucho volumen y pocas caloras. Los platos pueden enriquecerse con huevo o queso rallado, mantequilla, azcar, miel o salsas tipo bechamel o mayonesa.

Merienda

Conviene agregar 1 2 suplementos cada da. Puede hacerse en la media maana, la merienda o antes de acostarse segn tolerancia del paciente. Durante la merienda los suplementos suelen ser bien aceptados. Si hay poco apetito puede usarse en la cena una cantidad un poco menor que la comida y platos combinados. Especialmente si se ha hecho una cena ligera conviene comer algo antes de dormir. Cuando se agrega un suplemento en este periodo se puede empezar a tomar al finalizar la cena para hacerlo poco a poco y evitar molestias al acostarse.

Cena

Similar a la comida.

Antes de Acostarse

Suplemento hipercalrico o Vaso de leche o Yogurt o Bocadillo, etc.

Nota: Si logramos suplementar con dos batidos cubriremos el 30% y el 38,5% de las necesidades diarias calricas y proteicas respectivamente y el resto esperaramos cubrirlo con la dieta tradicional.

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cada 1-2 semanas y espaciarse segn la evolucin de la paciente. Posteriormente, ante los resultados satisfactorios de las revisiones oncolgicas, seria recomendable situar a la paciente en un peso normal para su talla y si no hay recidiva suspender la suplementacin, dar recomendaciones de dieta equilibrada y hacer seguimiento cada tres o seis meses de preferencia con cada revisin oncolgica.

4. EVALUACIN NUTRICIONAL CUANDO APARECEN METSTASIS SEAS E INICIO DE TRATAMIENTO MIXTO (QT+RT)
En este caso tenemos que realizar una nueva valoracin global subjetiva ya que las circunstancias han cambiado apreciablemente, los nuevos datos se recogen en la Tabla IV.

En este momento la recuperacin de peso y albmina posiblemente se deban al periodo de remisin en que paciente ha permanecido en su domicilio con una alimentacin tradicional equilibrada y sin tratamientos antineoplsicos ni factores inmediatos desencadenantes de malnutricin. Recordemos que el cncer de mama tiene por si mismo bajo riesgo de provocar desnutricin. Sin embargo varios factores son importantes para clasificarla en una categora B de acuerdo a la VGS-GP: en primer lugar hay anorexia severa y disgeusia que se reflejan en la evaluacin de la ingesta en 24 horas (Tabla V): escasa en cantidad y repetitiva; estos sntomas comprometen severamente la ingesta y aunque el inicio es reciente nunca deben pasar desapercibidas; por otra parte hay una enfermedad de base evolucionada y no tenemos que esperar la prdida de peso para actuar desde el punto de vista nutricional.

Tabla IV. DATOS A EVALUAR EN LA NUEVA VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA


Prdida de peso: No hay historia de prdida de peso. Su IMC es de 19,6 Alimentacin: Come poco. (De inicio reciente con la quimioterapia) Dificultades para alimentarse: disgeusia y anorexia. (Inicio reciente en relacin con la quimioterapia) Actividad cotidiana: disminucin que se atribuye al dolor dorsal. Exploracin fsica: no hay prdida de tejido adiposo ni de masa muscular, no edema ni ascitis, no lcera por presin. No fiebre. Actualmente en tratamiento con quimioterapia y radioterapia. No otros tratamientos. Albmina de 4,2 mg/dl

5. MANEJO NUTRICIONAL CUANDO APARECEN METSTASIS SEAS E INICIO DE TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA
El manejo estara enfocado a mantener su estado nutricional actual a travs, si es posible, de la dieta tradicional orientada y si no se consigue mantener estable a la paciente complementarla o suplementarla. Es importante mencionar que una de las posibles complicaciones en este tipo de pacientes es la hipercalcemia, que aunque en algn momento puede ser candidata a modificaciones nutricionales actualmente se controla farmacolgicamente por lo que no consideramos necesario hacer ninguna restriccin diettica en este sentido. El mayor problema para la ingesta de esta paciente es su anorexia ya que la paciente no tiene dificultades mecnicas para comer, por ello debe plantearse una dieta con alta

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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA Y METSTASIS SEAS

Tabla V. COMPARACIN ENTRE RECOMENDACIONES DIARIAS E INGESTA REAL DE LA PACIENTE


Alimentos Recomendaciones Diarias 4-6 raciones 3 o ms raciones 2 o ms raciones 2-4 raciones 3 raciones 2 raciones ocasional Ingesta real de la paciente 4 raciones Ninguna 1 racin 1 racin 1 racin 2 raciones Ninguna Normal?

Farinceos Frutas Verduras y hortalizas Lcteos Aceite vegetal (preferente aceite de oliva) Carnes, huevos y pescado Grasas, dulces, bollera, mantequilla, etc.

Normal Disminuida Disminuida Disminuida Disminuida Normal Disminuida

densidad calrica en poco volumen, tambin manejaremos frmacos si es necesario, as como valoraremos la administracin de purs comerciales completos y los suplementos lquidos o de otras consistencias (pudding o crema). 1. Dieta Tradicional: dentro de las recomendaciones para mejorar la ingesta recomendamos: Fraccionar las comidas en pequeas tomas muchas veces al da (6-10 tomas). Comer en ambientes agradables, relajados y de ser posible en compaa. Comer ms a las horas de mayor apetito. Generalmente durante el desayuno. No saltarse ninguna comida. Elaborar una dieta variada y atractiva. Enriquecer el valor nutricional de los platos aadiendo huevo entero o slo la clara, queso rayado, mantequilla, tapioca, frutos secos picados, azcar, miel, o salsas tipo bechamel o mayonesa. Ingerir postres energticos como helados enriquecidos con protenas, miel y frutos secos; compotas con frutas frescas y en almbar con leche condensada, miel, merengue o yemas.

Los lquidos deben ingerirse fuera de las comidas y poco a poco. 2. Frmacos: podemos considerar la utilizacin de frmacos estimulantes del apetito, dentro de ellos el acetato de megestrol (Maygace) a dosis que oscila entre 160-800 mg/da, se ha visto que estimula el apetito, ayuda a aumentar o mantener el peso y mejora la calidad de vida en pacientes con diversos tipos de cncer y en otras enfermedades que cursan con prdida de peso importante6,9,10,11. Tambin se pueden utilizar esteroides como Prednisolona (Urbason) 5 mg 3 veces al da o dexametasona (Decadran) 3-6 mg al da6. 3. Purs comerciales: si al realizar los primeros controles observamos deterioro de los parmetros nutricionales podemos recurrir a este tipo de alimentacin diseada para hacerla apta a diferentes condiciones clnicas, lo que permite, adems de nutrir, conservar el placer de comer y facilitar su preparacin. Incluye dietas trituradas de alto valor nutricional, enriquecedores de la dieta y modificadores de la textura. Podran sernos de utilidad las dietas trituradas de alto valor nutricional y los enriquece-

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dores de la dieta ya que ambos pueden utilizarse combinados con la alimentacin tradicional. La ventaja que obtendramos es que aportaramos una gran cantidad de nutrientes de forma controlada y sin necesidad de arrancar a la paciente de su forma tradicional de alimentacin. Podramos enriquecer la dieta tradicional con mdulos calricos a base de carbohidratos y/o grasas. Existen en el mercado una larga lista de productos basados en dextrinomaltosas, aceites de diversos tipos con especial inters en el aceite MCT y aceites de pescado entre otros. Contamos adems con protenas en polvo que podramos utilizar en este caso; sin embargo el mayor dficit de nuestra paciente es de tipo calrico. Otra alternativa sera dejar que la paciente elabore los primeros platos en casa y utilizar dietas trituradas comerciales de alto valor nutricional (purs) para los segundos platos que nos permiten un buen aporte calrico y proteico y una gran variedad de sabores (ternera, pollo, garbanzos, pescado, huevo, etc.). Existen tambin purs elaborados para cubrir las comidas pequeas del da que pueden ser utilizados en la media maana o la merienda por ejemplo purs de arroz, miel, cacao, naranja, etc. 4. Suplementos: otra opcin podra ser la suplementacin, o administracin de frmu-

las qumicamente definidas de nutrientes destinados a complementar las necesidades nutricionales del paciente. En este caso podramos suplementar esta paciente con: Frmulas hipercalricas ya que el compartimiento proteico est conservado. No debemos olvidar que estas frmulas hipercalricas tambin contienen una cantidad apreciable de protenas (Tabla VI). Excepcionalmente est indicado el uso de frmulas especiales en pacientes con caquexia tumoral que, como sabemos, estn enriquecidas con cidos grasos omega 3, aminocidos de cadena ramificada y vitamina E. Adems son moderadamente hipercalricas y tienen una cantidad importante de protena (Tabla VII). Por tanto, la dieta tradicional que ya hemos orientado hacia un consumo alto en caloras y 2 o ms suplementos al da (que nos aportaran aproximadamente el 25% de las necesidades calricas diarias) podran ser suficientes para esta paciente. La introduccin de los suplementos debe ser cuidadosa para no interferir con la ingesta de alimentos: en la media maana, la merienda o despus de cenar. Debemos recordar que stos no deben tomarse con las comidas ni inmediatamente antes de ellas ya que producen saciedad y lo que pretendemos es comple-

Tabla VI. LISTA DE ALGUNOS SUPLEMENTOS HIPERCALRICOS


Suplemento Ensure Plus HN Ensure Plus Drink Presentacin Lata de 250 ml Brik 200 ml Brik 200 ml Brik 200 ml Brik 200 ml Copas de 200 ml Kcal/ml 1,5 1,5 1,5 1,5 2.0 1,5 Kcal. totales 375 300 300 300 400 300 Gr. protenas 15,6 12,5 12 11,2 18 11,2

Fortisip Resource energy Resource 2.0 Clinutren 1.5

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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA Y METSTASIS SEAS

Tabla VII. SUPLEMENTOS ESPECIALES PARA CAQUEXIA CANCEROSA


Suplemento Prosure Resource Support Presentacin Brik 240 ml Brik 200 ml Kcal/ml 1,23 1,55 Kcal. totales 295 310 Gr. protenas 16 18

tar la alimentacin y no sustituir comidas por suplementos. Hemos planteado ya cuatro posibles abordajes: uno a travs de la orientacin de la dieta tradicional, asociando frmacos, otro utilizando los purs comerciales y por ltimo a travs de la suplementacin; sin embargo ninguna de estas opciones es excluyente una de la otra. En otras palabras que podramos segn la evaluacin, la tolerancia, las necesidades individuales y la evolucin nutricional de la paciente utilizar una sola de estas opciones dos o ms de ellas combinadas. Si la anorexia es demasiado grave y el estado nutricional de la paciente estuviese deteriorndose podramos plantearnos la posibilidad de nutricin enteral por sonda, completa o parcial. Por ejemplo, infundir una nutricin enteral nocturna con 1.000 ml de una formula hipercalrica y durante el da que la paciente utilice con una alimentacin tradicional. Esta va de soporte debe decidirse conjuntamente con la paciente por un periodo determinado y con objetivos marcados desde el punto de vista nutricional y de calidad de vida.

medad cancerosa si no tambin de forma seriada en los distintos momentos de su evolucin: antes y despus de la ciruga, la quimioterapia y la radioterapia. Los pasos a seguir seran: Valoracin global subjetiva generada por el paciente (VGS-GP). Evaluacin de ingesta en 24 horas (Cantidad y Proporcin). Analizar factores actuales desencadenantes de malnutricin. Prever la aparicin de complicaciones nutricionales debido a cirugas, quimioterapia, radioterapia, enfermedad de base, enfermedades asociadas (alteraciones psicolgicas). Preguntar sobre condiciones sociales que puedan influir sobre la alimentacin. Verificar el cumplimiento de tratamientos pautados con anterioridad. Pautar las nuevas estrategias nutricionales de acuerdo a la evaluacin.

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6. PASOS A SEGUIR EN CADA CONTROL NUTRICIONAL


El enfermo canceroso es un paciente de riesgo para sufrir desnutricin por las caractersticas de la enfermedad y por los tratamientos aplicados (ciruga, quimioterapia, radioterapia). Por ello, es prioritario realizar una adecuada valoracin del estado nutricional no slo al momento del diagnstico de su enfer-

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S. BENTEZ CRUZ, A.I. COS BLANCO, C. GMEZ CANDELA, T. LOURENO NOGUEIRA, M. MARN CARO

daciones Nutricionales al Alta Hospitalaria. Novartis Consumer Health S.A. 2001. 6. Intervencin Nutricional en el Paciente Oncolgico Adulto. Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola de Nutricin Bsica y Aplicada (SENBA). Madrid. 2003. 7. Gmez Candela C, Sastre Gallego A. Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico. Madrid. 2002. 8. Alastrue Vidal A et al. Valoracin de los parmetros antropomtricos en nuestra poblacin. Med Clin. Barcelona 1982; 78: 407-415. 9. McQuellon RP Moose DB, Russell GB, Case LD, , Greven K, Stevens M, Shaw EG. Supportive

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OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CNCER DE MAMA


A. Vicente Albiana, M.A. Salas Siz, J.J. Alfaro Martnez, A. Hernndez Lpez, F. Botella Romero
Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Universidad de Castilla La Mancha

OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional de un paciente con cncer. Calcular las necesidades nutricionales. Identificar las dificultades del tratamiento de la obesidad en un individuo con cncer. Disear una dieta personalizada.

realiz tumorectoma y linfadenectoma (estadio clnico T1N0M0) y, posteriormente, tratamiento radioterpico complementario recibiendo 50 Gy sobre la mama izquierda. Actualmente sigue en tratamiento con hormonoterapia adyuvante (tamoxifeno 20 mg/da).

Exploracin fsica PRESENTACIN DEL CASO


A Pilar le sobra peso. Pilar es una mujer de 56 aos que nos la han remitido por obesidad. Entre sus antecedentes personales destacan que no es fumadora ni bebedora. Es hipertensa y est en tratamiento con Valsartan. La analtica que nos trae a la consulta nos indica que tiene hipercolesterolemia y los niveles de glucemia elevados, pero no sigue tratamiento mdico. Depresin tratada con Sertralina. Diagnosticada hace 18 meses de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda. Se Talla: Peso: IMC : TA: Pulso: 1,50 m 95,5 kg 42,4 kg/m2 145/90 mmHg 72 lpm

Pruebas complementarias relevantes


Bioqumica: Colesterol total: Triglicridos: HDL : Glucosa: Ac. rico: 289 mg/dl 242 mg/dl 38 mg/dl 134 mg/dl 7,2 mg/dl

PREGUNTAS
1. CAL ES ESTADO NUTRICIONAL DE PILAR? 2. QU COMPLICACIONES PUEDE SUFRIR PILAR COMO CONSECUENCIA DE LA OBESIDAD? 3. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE ESTA PACIENTE?

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4. QUE OBJETIVOS DE PRDIDA DE PESO LE PROPONDREMOS A PILAR? 5. SI EL GASTO ENERGTICO TOTAL DE PILAR SON DE 1.500 KCAL, QU DIETA PRESCRIBIREMOS? 6. QUE REPARTO DE NUTRIENTES DEBERA DE ESTABLECERSE EN LA DIETA HIPOCALRICA DE PILAR? 7. CMO PODEMOS ALCANZAR ESTOS OBJETIVOS? 8. ESTARA INDICADA LA CIRUGA BARITRICA EN EL CASO DE PILAR?

1. CAL ES ESTADO NUTRICIONAL DE PILAR?


Pilar tiene una obesidad grado III mrbida. La obesidad se define como un aumento de grasa corporal con respecto a lo que correspondera a su talla, peso y edad. Para cuantificar el grado de obesidad existen varios mtodos: ndice de masa corporal (IMC) ndice de Quetelet: Es el ndice que mejor se correlaciona con la proporcin de grasa corporal en el adulto, es el ms utilizado pero no por ello el ms preciso, es sencillo de calcular y establece una clasificacin de la obesidad (SEEDO - 2000) (Tabla I). Talla y peso: Es una medida fcil y reproducible. Es importante que la talla se valore sin zapatos y el peso en ropa interior y en la misma balanza. Existen tablas donde se ve reflejado el peso que debera tener un individuo en funcin de su talla, pero la mayora de los autores prefiere hacer referencia a un rango aceptable o saludable, abandonando el trmino peso ideal con connotaciones peyorativas, cuando no exclusivamente estticas (Tabla II).

Tabla I. CLASIFICACIN DE LA OBESIDAD. SOCIEDAD ESPAOLA PARA EL ESTUDIO DE LA OBESIDAD (SEEDO)


Peso insuficiente Normopeso Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II Obesidad tipo I Obesidad tipo II Obesidad tipo III ( mrbida) Obesidad tipo IV > 18,5 18,5 - 24,9 25 - 26,5 27-29,9 30- 34,9 35 39,9 40 49,9 > 50

En ambos casos, la presencia de edemas o ascitis disminuye su validez como ndice de valoracin nutricional por lo que en el terreno de investigacin se utilizan tcnicas ms complejas como antropometra, densiometra, impedancia y ultrasonidos. La antropometra: Consiste en tcnicas de medicin de pliegues cutneos y permetros corporales. Pliegues cutneos: La medicin se hace con un lipocalibrador, ejerciendo una presin en el lugar anatmico donde se aplique ( P . Tricipital, P Subescapular, P Bicipital y P . . .

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OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CNCER DE MAMA

Tabla II. TABLA DE VALORES MEDIOS DE PESO EN RELACIN CON LA TALLA EN HOMBRES ESPAOLES DE 16 A 70 AOS
Talla ( cm) Peso ideal ( Kg) Media 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 60,53 61,90 63,00 63,00 63,14 63,90 64,56 65,28 65,45 67,17 68,10 69,89 69,85 69,50 69,47 69,89 71,36 71,66 73,76 73,69 74,32 73,28 76,41 76,78 77,76 80,02 80,11 80,57 81,00 81,06 82,90 83,33 83,55 83,83 86,00 DE 5,01 8,27 3,85 8,25 4,45 9,74 5,50 7,08 5,84 7,97 8,43 9,77 8,63 8,33 8,53 7,22 9,43 8,40 9,14 9,49 7,97 8,36 10,70 7,81 9,38 9,39 8,55 9,46 9,41 8,80 8,81 1,24 6,41 8,57 8,00

Suprailaco) de 100 g/mm 2. La lectura se hace a los 3 segundos. Es recomendable, para una mayor fiabilidad hacer 3 mediciones y obtener la media. La medicin debe hacerla la misma persona para evitar errores del observador. A pesar de su gran variabilidad intra e interobservador, frecuentemente se usa en clnica. ndice cintura/cadera: Es el resultado en dividir el permetro de la cintura por el de la cadera, cuando la relacin es mayor de 0,85 en mujeres y mayor de 1 en varones, se considera aumento de riesgo cardiovascular, tiene gran inters en clnica. Densiometra, impedancia y ultrasonidos: Utilizan la tecnologa que han desarrollado una serie de estudios basados en la bioqumica y biofsica que nos permiten hacer clculos sobre el contenido de agua corporal, volmenes intra y extracelulares, masa grasa y masa magra. En la clnica diaria no se aplica por su alto coste y su poca eficiencia en el diagnstico de la obesidad.

2. QU COMPLICACIONES PUEDE SUFRIR PILAR COMO CONSECUENCIA DE LA OBESIDAD?


La obesidad es la enfermedad ms prevalente del mundo occidental, lo que supone un importante problema tanto desde el punto de vista clnico como socioeconmico. Se asocia a menudo a trastornos como hipertensin arterial, diabetes mellitus, hiperlipemia, y enfermedades cardiovasculares. Pilar no sigue tratamiento mdico para la hiperlipemia, la hipertensin y, adems, presenta hiperglucemia (necesitamos una segunda determinacin para confirmar que sea diabtica). La prdida de peso disminuye el riesgo de desarrollo de la diabetes mellitus de tipo 2 ye la obesidad se convierte en el factor ms importante para padecerla. Tambin puede ser suficiente para evitar tratamiento farma-

Tomada de Alastrue et al. 1982.DE : desviacin estndar.

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colgico en el caso de la hipertensin ya que al disminuir de peso se produce una disminucin del volumen plasmtico y de las concentraciones plasmticas de insulina y adrenalina en ausencia incluso de sodio. En cuanto a la hiperlipidemia, la prdida de peso mejora el perfil lipdico, por lo que ser el objetivo de tratamiento inicial en el caso de nuestra paciente.

4. QUE OBJETIVOS DE PRDIDA DE PESO LE PROPONDREMOS A PILAR?


Se considera un xito, la prdida de un 10% del peso inicial y mantener esta prdida en un periodo de 3 a 5 aos, lo que ha demostrado en numerosos estudios efectos beneficios para la salud. Se estima que un ritmo adecuado corresponde a una prdida de 300 a 1.000 gramos semanales, dependiendo del grado de obesidad. En cualquier caso, lo importante es que se planteen objetivos individuales de acuerdo a las posibilidades de cada paciente en relacin con el tiempo invertido en la prdida de peso partiendo de un balance energtico negativo diario de 500 1.000 kcal. La prdida de peso de Pilar estar controlada mediante una encuesta diettica en profundidad, que se realizar trimestralmente, para descartar que la disminucin de peso no sea a consecuencia de una recidiva de su enfermedad.

3. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE ESTA PACIENTE?


Para saber con exactitud las necesidades nutricionales de Pilar, empezaremos calculando su gasto energtico. El gasto energtico total (GET) de un individuo depende de su gasto metablico basal (GEB), el gasto por actividad (GA) y el efecto trmico de los alimentos (ETA). El GET lo podemos calcular usando ecuaciones como la de Harris Benedict: GET = GEB + GA + ETA GEB (hombres) = 66,5 + (13,7 * peso (kg) ) + (5 * talla ( cm) ) ( 6,8 * edad) GEB (mujeres) = 655 + (9,6 * peso ( kg) ) + (1,7 * talla (cm) ) ( 4,7 * edad ) GA se aplica un factor u otro dependiendo del grado de actividad fsica: (Tabla III) ETA: 10% del GEB Aplicando la frmula en el caso de Pilar obtenemos un total de 1.500 caloras /da.

5. SI EL GASTO ENERGTICO TOTAL DE PILAR SON DE 1.500 KCAL, QU DIETA PRESCRIBIREMOS?


La dieta hipocalrica de Pilar ser de 1.200 kcal, aunque tericamente tendra que ser de 1.000 Kcal, ya que la paciente nos comenta que una dieta de 1.000 caloras se ve incapaz de seguirla porque le da flojedad. En nuestra opinin, una dieta hipocalrica debera tener tres caractersticas: Aportar menos energa de la requerida para mantener el peso corporal del paciente obeso. Aportar todos los elementos plsticos y reguladores necesarios. Ser aceptadas por el paciente. En la prctica se intenta adivinar cual ser la ingesta energtica ms adecuada en

Tabla III. FACTORES APLICADOS PARA EL GRADO DE ACTIVIDAD FSICA


Actividad fsica ligera Actividad fsica moderada Actividad fsica intensa 1,55 (v); 1,56 (m) 1,78 ( v); 1,64 ( m) 2,1 ( v); 1,82 ( m)

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OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CNCER DE MAMA

cada caso dentro de los valores de 800-1.500 kcal/da y se observa la prdida de peso a intervalos de 3-4 semanas, prescribindose las correcciones pertinentes. La restriccin de la ingestin grasa en el tratamiento de la obesidad, actitud que tambin se recomienda para prevenir cardiopatas, es la piedra angular del tratamiento de la obesidad. Una dieta hipograsa automticamente ser hipocalrica. El alcohol y el azcar refinado aportan energa pero no nutrientes equivalentes, por lo que las dietas adelgazantes bien diseadas tambin suelen restringirlos. El tercer requerimiento es que la dieta resulte aceptable al paciente lo que supone un pacto: Una dieta que, pese a no ser la que el paciente elegira libremente, como mnimo sea tolerable y consideradas preferible respecto a una alternativa (los inconvenientes de no conseguir adelgazar). Las posibilidades de xito son mucho mayores si se modifica la alimentacin de toda la familia para reducir la tentacin de transgredir la dieta.

miendo alimentos de todos los grupos en las proporciones adecuadas, no son necesarios suplementos. FIBRA: Las recomendaciones son de 20 a 30 gramos al da, adems de ser importante para la funcin gastrointestinal la fibra es capaz de producir sensacin de saciedad muy beneficiosa para el paciente obeso. AGUA: La ingesta hdrica suficiente para cubrir las necesidades suele ser de 1.500 2.000ml/ da. Muchas personas con obesidad, evitan beber agua, porque cree que retiene lquidos, como nos comenta Pilar a lo largo de la encuesta diettica, concepto falso como otros muchos, por ej.: tomar la fruta antes de las comidas, no mezclar los colores de los alimentos en las comidas, tomar un zumo de limn al levantarse para eliminar grasa,..

7. CMO PODEMOS ALCANZAR ESTOS OBJETIVOS?


En el caso de Pilar, como en otros obesos, disponemos de varias opciones teraputicas con el siguiente orden:

A. Dieta y ejercicio 6. QUE REPARTO DE NUTRIENTES DEBERA DE ESTABLECERSE EN LA DIETA HIPOCALRICA DE PILAR?
Una vez sabemos las energa diaria que tiene que consumir Pilar, hay que distribuirla entre los distintos nutrientes energticos que son carbohidratos (4 caloras por gramo), lpidos (9 caloras por gramo) y protenas (4 caloras por gramo). Que hablemos de dieta hipocalrica, no es en absoluto sinnimo de dieta disociada, dieta rara o milagrosa generalmente con dficit de algn nutriente o imposibles de seguir a medio plazo. VITAMINAS Y MINERALES: Con una alimentacin saludable y variada, es decir consu-

B. Frmacos C. Ciruga A1. DIETA:


Para la confeccin de la dieta, hay que realizar una encuesta diettica y de estilo de vida para intentar adaptarnos lo mejor posible a sus gustos. En la historia diettica y de estilo de vida, Pilar nos contesta lo siguiente (Tabla IV): Si hacemos el recuento energtico de la ingesta que Pilar nos refiere, obtenemos aproximadamente unas 1.000 Kcal; obviamente, si tomara esta cantidad, no habra llegado al peso actual. Por tanto, la paciente consciente o inconscientemente nos est dando una

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Tabla IV
Es la primera vez que va a hacer dieta? Por qu quiere hacer dieta, por motivos de salud por esttica? Recuento 24 horas: DESAYUNO M. MAANA COMIDA MERIENDA CENA ANTES DE DORMIR Pica entre comidas dulce salado? Trabaja? Cocina usted en casa, para todos igual? Come en los mismos horarios que su familia? Cuntas veces come fuera de casa a la semana? Bebe alcohol? Hace algn tipo de deporte? Cree que su familia le va a ayudar al seguimiento de la dieta? LECHE SEMIDESNATADA + 1 FRUTA 1 CORTADO CON SACARINA ENSALADA + PECHUGA PLANCHA + 1 FRUTA 1 ZUMO DE MELOCOTN. 1 TOMATE + 1 YOGURT DESNATADO 1 VASO DE LECHE SEMIDESNATADA Alguna vez. Salado. S, en una tienda de comestibles de mi propiedad. S, cocino para 5 personas de distintas edades. No, porque el comercio no se puede dejar solo y hacemos turnos. Ninguna. No. Me tomo algn bitter. No, estoy muchas horas de pie al da y luego no me apetece salir a caminar, antes s que lo haca. No, porque a ellos no les gustan las verduras. No, he intentado otras veces con pastillas (preparaciones magistrales) y con dietas disociadas, que me dieron resultados al principio pero cuando lo dejaba recuperaba ms peso. Por motivos de salud, estoy muy limitada para realizar cualquier esfuerzo, adems no me gustara tomar ms frmacos.

informacin falsa, hecho muy tpico en el abordaje de la obesidad. Numerosos estudios clnicos hechos a mujeres obesas demuestran que creen comer aproximadamente un 30 a un 50 % menos de las caloras que realmente comen. El paso siguiente es confeccionar la dieta. Repartimos las tomas en 4-5 al da, ya que Pilar habitualmente lo hace de esta manera. Seleccionaremos los alimentos para la realizacin de la dieta, que son:

PRODUCTOS LCTEOS (leche, yogur, queso) DESNATADOS. CARNES, preferiblemente magras, quedando fuera los embutidos grasos. PESCADOS, toda clase, excepto conservas. HUEVOS, cocidos, en tortilla francesa revueltos con la verdura. CALDOS Y CONSOMS, desgrasados. ARROZ/ PASTA/ LEGUMBRES/ PATATAS/ PAN, diario.

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OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CNCER DE MAMA

VERDURAS, todas las clases. FRUTAS, todas las clases. AZCAR, mximo 1 cucharada de caf al da. ACEITE: el ms aconsejable es el aceite de oliva por sus beneficios para el perfil lipdico, pero su valor energtico es el de todas las grasas por lo que debe respetarse la cantidad de cada dieta. La siguiente relacin de alimentos es la que tendr que tomar Pilar, en cantidades ajustadas a las caloras totales y con predominio de ciertas tecnologas culinarias (horno, vapor, plancha, cocido, parrilla,..) (Tabla V) EJEMPLO DE LA DIETA DE PILAR PARA UNA SEMANA (Tabla VI) ANLISIS NUTRICIONAL: CALORAS : PROTENAS: LPIDOS: HIDRATOS DE CARBONO: 1.200 71 g 41 g 120 g

A2. EJERCICIO FSICO


El ejercicio fsico es un parte importante para el tratamiento de la obesidad, pero no de forma aislada. La recomendacin de aumentar la actividad fsica en el paciente obeso tiene una serie de efectos beneficiosos: 1. INCREMENTA EL GASTO ENERGTICO TOTAL (GET): Del grado de actividad fsica dependern las caloras totales que puede consumir nuestra paciente. 2. MODIFICACIN DE LA COMPOSICIN CORPORAL: Durante la restriccin calrica se pierde tanto tejido adiposo como masa magra. La inclusin del ejercicio se ha relacionado con una menor prdida proporcional del tejido magro. 3. MEJORA DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA OBESIDAD: Se ha comprobado que la prctica de ejercicio fsico se asocia a un mejor perfil lipdico, mejora en el control de la HTA y efectos beneficiosos sobre el metabolismo de la glucosa.

Tabla V
ALIMENTO PRODUCTOS LCTEOS CARNES/ PESCADO /HUEVOS RACION DIARIA. 2-3 raciones diarias (leche: 200cc 2 yogures 100 g de queso) 2 raciones diarias (100 g de carne 125 g de pescado 1 huevo 60 g de jamn serrano cocido) 2-3 raciones diarias (arroz: 30 g, pasta 30 g, patatas: 100g, legumbres: 40 g, pan: 40 g) 2 raciones diarias (una en crudo: ensalada y otra cocinada: acelgas, espinacas,) 3 raciones diarias: (100 g de manzana, melocotn, pera, 200g de meln,) 1 cucharada pequea de caf. 2 raciones diarias (1 cucharada sopera de aceite mayonesa, )

ARROZ /PASTA /PATATAS / LEGUMBRES /PAN VERDURAS

FRUTAS

AZCAR ACEITES Y GRASAS

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Tabla VI
DESAYUNO LUNES Leche desnatada + 2 galletas tipo mara Leche desnatada + 2 biscottes de pan con una cucharada pequea de mermelada ALMUERZO 1 pieza de fruta. COMIDA Sopa de fideos + salmn plancha + 1 fruta + ensalada Guisado de merluza (patata + menestra + merluza) + ensalada + 1 fruta Arroz con pollo (sin piel) y verduras + ensalada + 1 fruta Lentejas con verdura y jamn serrano (60 g) + ensalada Guisado de ternera (patata + menestra + ternera) + ensalada + 1 fruta Asado de pollo + ensalada + 1 fruta Calabacn plancha + sepia plancha con ajo y perejil + 1 fruta MERIENDA 2 yogures desnatados 1 vaso de leche desnatada CENA Pur de verduras + queso fresco + 1 fruta Hervido de judas + 1 tortilla francesa + 1 fruta

MARTES

1 yogur desnatado

MIRCOLES 1 vaso de leche desnatada + 1 fruta

20 g de pan + 30 g de fiambre de pavo 1 fruta

2 yogures desnatados

Esprragos verdes al plancha + pechuga plancha + 1 fruta Berenjena rellena con carne picada + cebolla + tomate natural + 1 fruta Crema de calabacn (+ 1/2 vaso de leche desnatada) + lenguado plancha + 1 fruta Espinacas con huevo + 1 fruta Ensalada + 1 huevo cocido + 1 fruta.

JUEVES

1 vaso de leche desnatada + 1cucharada sopera de cereales sin azcar aadido 1 vaso de leche desnatada + 2 biscottes + 1 cucharada pequea de aceite 1 vaso de leche desnatada + 2 galletas tipo mara

1 vaso de leche + 2 galletas tipo mara 1 vaso de leche desnatada

VIERNES

1 yogur desnatado

SBADO

1 fruta

2 yogures desnatados 1 vaso de leche desnatada

DOMINGO 1 vaso de leche desnatada + 1 cucharada sopera de cereales

2 frutas

4. MODULA EL APETITO: Suele decirse que hacer ejercicio para bajar peso es un error porque abre el apetito. Es cierto que en individuos no obesos hay un aumento de la ingesta para compensar la energa consumida. Sin embargo, este comportamiento no se observa en pacientes obesos. Incluso hay estudios en animales que relacionan el ejercicio con una menor seleccin de alimentos con alto contenido en grasa. En el caso de Pilar nos interesa ejercicio aerbico, el ms indicado por su edad es andar, natacin, bicicleta, al menos 60 minutos cinco das a la semana.

B. FRMACOS
Dentro de este apartado slo hablaremos de 2 frmacos (Sibutramina y Orlistat), que son los nicos aprobados en Espaa para el tratamiento de la obesidad. Sibutramina, inhibe de forma potente la recaptacin de serotonina y noradrenalina que da lugar a una reduccin de la ingesta de alimentos por una aparicin precoz de la sensacin de saciedad. Orlistat, acta como un potente inhibidor de las lipasas gastrointestinales, lo que impide la hidrlisis y absorcin de grasas .

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OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CNCER DE MAMA

La mayora de los medicamentos pastilla naturales que nos suelen ofrecer clnicas de adelgazamiento, herboristeras y en anuncios de televisin prensa constituyen un fraude y, en ocasiones, pueden afectar directamente a la salud. En el caso de Pilar, aconsejaramos el frmaco en la segunda tercera visita si pierde menos peso del que nos hemos planteado como objetivo, teniendo en cuenta su efecto complementario a la dieta.

8. ESTARA INDICADA LA CIRUGA BARITRICA EN EL CASO DE PILAR?


No, porque dentro de las contraindicaciones para la ciruga baritrica se encuentra las neoplasias malignas (Tabla VII), a pesar de que entre en el rango de edad (18-60 aos) y del grado de obesidad indicado.

CONCLUSIN
Pilar tiene que formar parte de ese pequeo porcentaje de pacientes con obesidad mrbida que consigue perder peso sin el tratamiento quirrgico. Un descenso de peso moderado y realista sera suficiente

C. CIRUGA
A pesar de que tericamente con el tratamiento anterior sera suficiente para alcanzar un peso saludable, lo cierto es que un porcentaje muy bajo lo consiguen por la dificultad de seguir una dieta hipocalrica durante al menos dos aos. Es en este momento donde todo lo anterior ha fracasado cuando nos planteamos la ciruga baritrica. Los criterios de seleccin de los candidatos a ciruga, estn consensuados desde 1991 (National Institutes of Health. Consensus Development Conference Panel). Las indicaciones son: IMC mayor de 40 kg/m2 IMC mayor de 35 kg/m2 si va acompaado de problemas cardiopulmonares, dislipemia grave, diabetes mellitus refractarios al tratamiento mdico o que ponen en peligro la vida del paciente. El rango de edad en el que se indica este tipo de ciruga es de 18 a 60 aos Hay otros factores que son de gran importancia y que pueden determinar que un paciente en el que inicialmente estara indicada la ciruga no llegue a ser intervenido como son un soporte multidisciplinario, constituido por endocrinlogo, dietista, cirujano y psiclogos y una infraestructura que permita hacer frente a las posibles contingencias que se derivan del manejo o tratamiento de estos pacientes.

Tabla VII. CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGA BARITRICA


CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Enfermedad inflamatoria intestinal Neoplasias malignas Enfermedades sistmicas (lupus, cirrosis heptica, Cushing e insuficiencia cardiaca) Drogadiccin y alcoholismo. Psicosis grave (paranoia, conversin histrica, depresin severa, intento autolitica, bulimia nerviosa) Embarazo Entorno social familiar desfavorable CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Ulcera pptica Enfermedad coronaria Bronconeumopata crnica obstructiva ( BNCO) Esclerosis mltiple

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para mejorar las enfermedades derivadas de su obesidad, hipertensin, hiperlipemia e hiperglucemia. Hablamos de conseguir y mantener una prdida de 8 10 kg. Ms adelante, aunque ni Pilar ni nosotros estamos planteando objetivos exclusivamente estticos, podemos abordar nuevas metas.

BIBLIOGRAFA
B. Moreno , F.J. Ranera , A.I. Jimnez. Tratamiento Farmacolgico de la Obesidad. En Sobrepeso y Obesidad. Ed M. A Gargallo Fernndez, B. Moreno Esteban. Editado por Drug Farma, Madrid 2001. T. Martn Folgueras. Dieta, ejercicio y modifica-

cin de la conducta. En Manual del Residente en Endocrinologa y Nutricin. Ed. B, Moreno. Editado por GSK, Madrid 2001. J. lvarez, S. Monereo y E. Cancer. En Manual de Recomendaciones nutricionales al alta hospitalaria. Eds. Len, M. Celaya, S. Editado por Novartis Consumer Health. Barcelona 2001. ISBN 84-931841-4-4. Jimnez , P Cervera, M. Bacardi. Tabla de . composicin de los alimentos. Editado por Sandoz Nutrition, 1990. Martn Salinas, C. Motilla Valeriano T. Valoracin del estado Nutricional. En: Martn C, Daz J, Motilla T, Martnez M. Nutricin y Diettica. Enfermera S 21. Ediciones DAE S.L. Madrid. Octubre 2000.

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CNCER DE ESFAGO. ESOFAGUECTOMA PARCIAL. FIEBRE EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON NPT
R. Burgos Pelez, C. Puiggrs Llop, M. Planas Vil
Unidad de Soporte Nutricional. Hospital Universitario Vall dHebrn. Barcelona

OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional del paciente operado por cncer de esfago. Valorar las necesidades nutricionales del paciente operado por cncer de esfago. Planificar una estrategia de soporte nutricional en el postoperatorio del cncer de esfago Discutir las posibles complicaciones del tratamiento nutricional.

PRESENTACIN DEL CASO


Manuel tiene dificultad para tragar slidos. Manuel es un varn de 50 aos, fumador de 20 cigarrillos al da desde hace 30 aos y con hbito enlico de 80 g de alcohol/da. Trabaja en la construccin, y no tiene antecedentes patolgicos de inters. Siempre ha sido una persona muy delgada, aunque no sabe precisar su peso habitual. Hace ocho meses empez a notar dificultad para tragar, inicialmente los alimentos ms slidos como la carne o el bocadillo de media maana. Adems, ha apreciado que su peso ha disminuido. Por este motivo consult a su mdico de cabecera, quien prescribi la prctica de un trnsito esfago-gastro-duodenal, que mostr una estenosis de la luz esofgica

en su tercio medio, de aspecto irregular. Se realiz una fibrogastroscopia, que evidenci una lesin vegetante y ulcerada en tercio medio esofgico. La biopsia confirm el diagnstico de carcinoma escamoso de esfago. El paciente fue remitido al Servicio de Oncologa de su Hospital de referencia. En el momento de la consulta Manuel pesaba 67 kg (talla 1,82 m, IMC 20.2 kg/m2). Se complet el estadiaje de la enfermedad con TAC torcico, establecindose el diagnstico de carcinoma escamoso de esfago estadio II. El paciente inici protocolo de tratamiento con quimioterapia (4 ciclos de cisplatino + 5-fluorouracilo) y radioterapia neoadyuvante. Durante el tratamiento precis soporte nutricional. Inicialmente se prescribi dieta lquida-pastosa completa con alimentos convencionales. Al no conseguir cubrir sus requerimentos nutricionales se recomend suplementacin por va oral con un producto polimrico concentrado. No obstante, al progresar la disfagia hasta hacerse absoluta, se inici nutricin enteral por sonda nasogstrica. Una vez completado el tratamiento, Manuel ingresa para ciruga programada. Se realiza esofaguectoma parcial y plastia gstrica. La intervencin se ha prolongado por problemas tcnicos, y se decide no colocar yeyunostoma de alimentacin como es habitual en estos casos. En el

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R. BURGOS PELEZ, C. PUIGGRS LLOP M. PLANAS VIL ,

postoperatorio, se realiza consulta a la Unidad de Soporte Nutricional de nuestro hospital. El paciente presenta un peso de 62 kg, IMC 18,7, y analticamente destaca una albmina de 2,1 g/dl. Se inici nutricin parenteral total por va central (catter de tres luces en vena subclavia colocado en quirfano). Al sexto da del postoperatorio el paciente present un pico febril de 39C, acompaado de tiri-

tonas francas. Se curs hemocultivo a travs del catter y hemocultivos perifricos, y el resultado confirm una infeccin de catter por un Stafilococo plasmocoagulasa negativo. Precis recambio del catter, y nutricin parenteral durante 14 das hasta que el paciente pudo reiniciar ingesta oral y cubrir sus necesidades nutricionales de forma adecuada.

PREGUNTAS
1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE? 2. QU ESTRATEGIA DE APOYO NUTRICIONAL ELEGIRA EN ESTE CASO? 3. QU NECESIDADES NUTRICIONALES TIENE EL PACIENTE EN ESTE MOMENTO? 4. QU COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR RELACIONADAS CON EL SOPORTE NUTRICIONAL?

1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?


Este paciente presenta una desnutricin severa, dado que ha perdido un 7,4% de su peso corporal en un mes, y que las cifras de albmina son inferiores a 2.5 g/dl (ver Tabla I). La prevalencia de desnutricin en el cncer gastrointestinal es elevada, del orden de un 80%. El tipo de desnutricin suele ser calrico-proteica, y su etiologa multifactorial: Efectos locales del tumor. Efectos sistmicos del tumor, con liberacin de citoquinas proinflamatorias. Consecuencias del tratamiento. Resecciones quirrgicas.

Toxicidad de la radioterapia y quimioterapia. La desnutricin en estos casos se asocia con: Disminucin de la respuesta al tratamiento con radio-quimioterapia. Disminucin de la tolerancia al tratamiento con radio-quimioterapia. Aumento de la morbi-mortalidad postoperatoria por afectacin de: Msculos respiratorios y cardaco. Estructura y funcin gastrointestinal. Cicatrizacin herida quirrgica. Respuesta inmunitaria. Por ello, es imprescindible la deteccin precoz de los pacientes desnutridos o con riesgo de desnutricin, adems de

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CNCER DE ESFAGO. ESOFAGUECTOMA PARCIAL. FIEBRE EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON NPT

Tabla I. GRADO DE DESNUTRICIN SEGN LA PRDIDA DE PESO Y LAS CIFRAS DE ALBMINA


Grado desnutricin Prdida de Normonutricin D. Ligera D. Moderada D. Severa 0% < 5% 5-10% > 5% >10% Calrica Tiempo 6 meses 6 meses 6 meses 1 mes 6 meses Proteica Albmna g/dl 3,4 < 3,4 y 3 < 3 y 2,5 < 2,5

una valoracin y seguimiento nutricional de todos los pacientes diagnosticados de cncer de esfago.

cubrir sus requerimientos nutricionales en ms de sus 3/4 partes por va oral, utilizando, si es preciso, suplementos nutricionales.

2. QU ESTRATEGIA DE APOYO NUTRICIONAL ELEGIRA EN ESTE CASO?


En este caso la estrategia de apoyo nutricional viene condicionada por la falta de acceso enteral va yeyunostoma. La colocacin de una sonda de yeyunostoma debera ser una prctica habitual dentro del tratamiento quirrgico del cncer esofgico, ya que permite nutrir al paciente de forma adecuada durante todo el curso postoperatorio y as cubrir las necesidades energticas y proteicas elevadas. Ante la falta de acceso enteral, debe utilizarse la nutricin parenteral ya que el paciente est desnutrido y la previsin de ayuno es superior a los 10 das. Una vez el paciente reinicie peristaltismo intestinal y se recupere del leo post-quirrgico, se iniciar dieta oral progresiva segn tolerancia, y se disminuirn progresivamente los aportes por va parenteral. La nutricin parenteral se retirar cuando el paciente pueda

3. QU NECESIDADES NUTRICIONALES TIENE EL PACIENTE EN ESTE MOMENTO?


Las necesidades calricas del paciente sometido a ciruga por cncer de esfago las podemos establecer en 3035 Kcal/kg de peso. No obstante, en este caso debemos tener en cuenta el estrs quirrgico y el estrs debido a la situacin de sepsis por catter, que pueden incrementar las necesidades calricas hasta 35-40 Kcal/kg de peso/da. Las necesidades proteicas se establecern en funcin del peso y del estrs metablico, y oscilarn entre 1,2 y 2 g/ protena/kg peso/da.

4. QU COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR RELACIONADAS CON EL SOPORTE NUTRICIONAL?


La nutricin parenteral (NP) produce atrofia de la mucosa intestinal y disminu-

105

R. BURGOS PELEZ, C. PUIGGRS LLOP M. PLANAS VIL ,

cin de la actividad enzimtica del enterocito. Ello provoca: Alteracin de la flora intestinal por ausencia de nutrientes en el intestino. Alteracin de la permeabilidad de la barrera intestinal, induciendo la translocacin bacteriana. Disminuye los niveles de IgA. Mayor nmero de complicaciones y ms graves. Costes directos muy elevados. El 50 % de las complicaciones de la NP resultan de complicaciones mecnicas derivadas de la implantacin y mantenimiento del acceso venoso central, y adems son las responsables del 50 % de las muertes causadas por complicaciones de la tcnica (Tabla II). Las complicaciones infecciosas son el segundo grupo de complicaciones ms importantes de la nutricin parenteral, y en ocasiones suponen un reto para el mantenimiento de la va venosa. Tipos de infecciones relacionadas con el catter. Colonizacin del catter: se dice que un catter est colonizado cuando existe un cultivo positivo de la porcin distal del mismo. Segn el mtodo empleado los criterios son los siguientes: si es un cultivo semicuantitativo > 15 UFC (Mtodo de Maki) o > 103 en cultivo cuantitativo (Mtodo del lavado intraluminal del catter). Infeccin del orificio de salida del catter: eritema e induracin en los 2 cm de piel alrededor del orificio de salida del catter, en ausencia de bacteriemia y sin purulencia. Bacteriemia asociada al lquido de infusin: crecimiento concomitante del mismo microorganismo en el lquido de infusin y en los hemocultivos, sin otro foco aparente de infeccin.

Tabla II
Complicaciones Mecnicas al insertar el Catter: Malposicin del catter Neumotrax Lesin arterial (hemotrax) Lesin del plexo braquial Lesin del conducto torcico Embolismo areo Embolia del catter Complicaciones Mecnicas Tardas: Obstruccin del catter Trombosis venosa. Flebitis Desconexin accidental Retirada inadvertida del catter Complicaciones Bioqumicas Hipoglucemia Hiperglucemia Estado hiperosmolar Dficit de electrolitos Sndrome de realimentacin (refeeding) Por aporte excesivo de protenas y lpidos Dficits nutricionales especficos Enfermedad hepato-biliar Enfermedad sea metablica

Bacteriemia/fungemia asociada al catter: crecimiento de microorganismos en al menos un hemocultivo de sangre perifrica en un paciente con manifestaciones clnicas de infeccin (ej. fiebre, hipotensin, escalofros, etc), y sin otro foco aparente de bacteriemia salvo el catter. Debe cumplirse uno de los siguientes supuestos: Cultivo semicuantitativo (> 15 UFC) o cuantitativo (> 103) positivo de un segmento del catter que coincida en especie y antibiograma con el aislado en el hemocultivo de sangre perifrica.

106

CNCER DE ESFAGO. ESOFAGUECTOMA PARCIAL. FIEBRE EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON NPT

Hemocultivos cuantitativos simultneos con un gradiente 5:1 central vs perifrica Tiempo de crecimiento diferencial de los hemocultivos obtenidos en sangre central vs perifrica de > 2 horas. En nuestro caso el paciente present un episodio de bacteriemia por catter. Dado que la previsin de la Nutricin Parenteral era de corta duracin, se opt por retirar el catter y cambiarlo por una va central insertada por va perifrica, que se mantuvo hasta la finalizacin del tratamiento. En caso de Nutricin Parenteral de larga duracin (por ejemplo, Nutricin Parenteral Domiciliaria), se debe intentar esterilizar el

catter. Para ello, existen pautas de tratamiento antibitico administrado por va perifrica de forma sistmica, asociado al sellado del catter con antibiticos.

BIBLIOGRAFA
Tayek JA. Nutritional and Biochemical aspects of the cancer patient. In: Nutritional Oncology. Heber D, Blackburn GL, Go VL editors. Academic Press 1999, pag. 519-536. Zarazaga A, Garca de Lorenzo A, Culebras JM. Implicaciones de la ciruga en el enfermo oncolgico. En: Soporte nutricional en el paciente oncolgico. Gmez Candela C, Sastre A. editors. BMS, 2002. Pag. 151-166.

107

CNCER DE ESTMAGO. VALORACIN Y APOYO NUTRICIONAL PERIOPERATORIO


M.C. Cuerda Comps, P Garca Peris, I. Bretn Lesmes, . M. Camblor lvarez, P Bacarizo Aparicio** .
*Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. **Servicio de Endocrinologa. HGU Gregorio Maran. Madrid

OBJETIVOS:
Valorar el estado nutricional del paciente con cncer de estmago durante el perioperatorio. Identificar los pacientes en riesgo nutricional. Identificar las causas de malnutricin en estos pacientes. Planificar una estrategia de apoyo nutricional en este caso durante el perodo perioperatorio. Calcular las necesidades nutricionales de estos pacientes. Prevenir y/o tratar las posibles complicaciones del tratamiento propuesto.

carcinoma, por lo que la paciente es remitida al Servicio de Ciruga.

Exploracin fsica
Peso actual: 45 Kg, Peso habitual: 50 Kg, Talla: 155 cm, BMI: 18,7 Kg/m2, TA: 110/60 mmHg, frecuencia cardaca: 100 lpm. Consciente, orientada. Cabeza y cuello: normal. Auscultacin cardiopulmonar: sin hallazgos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpacin, no se palpan masas ni visceromegalias. Extremidades: sin edemas.

Exploraciones complementarias
Hb: 11 g/dl, Hcto: 32%,VCM: 75 fl, leucocitos y plaquetas: normales. Bioqumica: glucosa: 90 mg/dl, urea: 30 mg/dl, creatinina: 1 mg/dl, sodio: 140 mEq/l, potasio: 4 mEq/l, protenas totales 7,2 g/dl, albmina: 3,6 g/dl. Transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina, GGT, amilasa y coagulacin normales. Rx trax, abdomen y electrocardiograma sin hallazgos significativos. Ante el diagnstico de cncer gstrico y la referida anorexia y prdida de peso de la enferma, el Servicio de Ciruga solicita una valoracin nutr icional al Servicio de Nutricin previa a la ciruga programada.

PRESENTACIN DEL CASO


Paloma es una mujer de 48 aos. Trabaja como administrativo en una empresa y no tiene antecedentes de inters. Desde hace tres meses la enferma refiere anorexia, digestiones pesadas y prdida de peso de 5 Kg. Por este motivo acude a la consulta de Digestivo donde se le realiza una endoscopia en la que se observa una lcera en antro gstrico con aspecto maligno que se biopsia. El resultado de la biopsia es de adeno-

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M.C. CUERDA COMPS, P GARCA PERIS, I. BRETN LESMES, M. CAMBLOR LVAREZ, P BACARIZO APARICIO . .

PREGUNTAS
1. CUL SERA LA VALORACIN NUTRICIONAL QUE HARA EN ESTE CASO? 2. QU CONSECUENCIAS TIENE LA MALNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO? 3. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE ESTE PACIENTE? 4. EN CASO DE QUE FUESE NECESARIO UN SOPORTE NUTRICIONAL. CUL SERA LA OPCIN PREFERIDA EN ESTE CASO? 5. SI INICIASE UN SOPORTE NUTRICIONAL.CUNTO TIEMPO LO MANTENDRA Y QU BENEFICIOS ESPERARA OBTENER? 6. QU CONTROLES NUTRICIONALES REALIZARA? 7. QU COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR CON ESTE TRATAMIENTO?

1. CUL SERA LA VALORACIN NUTRICIONAL QUE HARA EN ESTE CASO?


La valoracin del estado nutricional incluye la determinacin de diversos parmetros nutricionales. Estos parmetros guardan correlacin con el pronstico postoperatorio y han sido validados en diferentes estudios clnicos y experimentales. Entre estos parmetros destacan los siguientes:

bles cambios ocurridos en los ltimos meses y la razn de los mismos. La paciente refera una disminucin de la ingesta espontnea de alimentos en los ltimos meses debido a la presencia de anorexia y plenitud gstrica. No haba tenido necesidad de realizar cambios en la textura de los alimentos.

Parmetros antropomtricos
El porcentaje de prdida de peso es el parmetro que ha mostrado mejor correlacin con la morbimortalidad postoperatoria. Est consensuado que una prdida igual o superior al 10% del peso habitual en los ltimos 6 meses constituye un criterio de desnutricin. Nuestra paciente presentaba una prdida de peso del 10%. En la valoracin antropomtrica se deberan incluir al menos dos pliegues, tricipital (PT) y subescapular (PSE) como medida indirecta de la masa grasa.

Historia clnica y exploracin fsica general


Es imprescindible en todos los enfermos y en el caso que nos ocupa haremos especial hincapi en la prdida de peso,los sntomas digestivos, en la presencia o no de edemas, etc.

Historia diettica
Incluir una encuesta diettica en la que se refleje su alimentacin habitual y los posi-

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CNCER DE ESTMAGO. VALORACIN Y APOYO NUTRICIONAL PERIOPERATORIO

La circunferencia media muscular del brazo (CMMB) es til como medida indirecta de la masa muscular. La enferma presentaba un PT 17 mm (P10), un PSE 14 mm (P10) y una CMMB 16 cm (P10).

Los test cutneos de hipersensibilidad retardada (TCHR) hoy en da estn en desuso. La enferma presentaba unos niveles normales de linfocitos totales.

Test funcionales Protenas viscerales


Las protenas viscerales que habitualmente se incluyen en la valoracin nutricional son la albmina, transferrina y prealbmina. Dado que la etiologa de la hipoalbuminemia es multifactorial, en la actualidad se considera que la albmina es siempre un parmetro pronstico y en algunas circunstancias un marcador nutricional. Por este motivo, otras protenas de vida media ms corta, como la transferrina y la prealbmina deben de incluirse en esta valoracin. La paciente presentaba una albmina, transferrina y prealbmina dentro de los lmites normales. La dinamometra manual constituye un mtodo sencillo para valorar la fuerza del msculo esqueltico. En estudios realizados en pacientes sometidos a ciruga mayor ha demostrado una mayor capacidad pronstica que la prdida de peso o la albmina plasmtica.

Valoracin subjetiva global (VSG)


La VSG se compone de datos obtenidos mediante la historia clnica y la exploracin fsica del paciente (Tabla I). Este test sencillo permite a un observador bien entrenado clasificar a los pacientes en bien nutridos (grado A), moderadamente malnutridos (grado B) o gravemente malnutridos (grado C). La VSG incluye dentro de los datos de la historia clnica los cambios en el peso corporal, en la ingesta diettica, sntomas gastrointestinales, capacidad funcional y grado de estrs debido a la enfermedad de base. Dentro del examen fsico se valora la prdida de masa grasa y muscular y la presencia de edemas y ascitis. Este test est validado para enfermos quirrgicos. Nuestra paciente presentaba una VSG grado B.

Micronutrientes
Sera importante hacer una determinacin de calcio, magnesio, zinc, vitamina B12, flico y ferritina . El dficit de algunos de estos micronutrientes esta descrito que da lugar a problemas en los pacientes quirrgicos (alteraciones en la cicatricacin, mayor infeccin, etc.). Adems es conveniente tener unos valores previos a la ciruga ya que en este tipo de enfermos y por la ciruga que se realiza es frecuente el tratamiento sustitutivo a la largo plazo con hierro, B12, etc

Test inmunolgicos
La malnutricin se acompaa siempre de una alteracin tanto de la inmunidad celular como humoral. En los enfermos quirrgicos esto puede ser de gran importancia desde el punto de vista pronstico. La determinacin de los linfocitos totales se debera incluir en toda valoracin nutricional.

ndices pronsticos nutricionales:


Se han elaborado diferentes ndices pronsticos y de riesgo nutricional para los pacientes quirrgicos, combinando parmetros antropomtricos, bioqumicos e inmunolgicos (Tabla II). Los ndices con mayor capacidad pronstica son el ndice Pronstico Nutricional (PNI) de Mullen,

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M.C. CUERDA COMPS, P GARCA PERIS, I. BRETN LESMES, M. CAMBLOR LVAREZ, P BACARIZO APARICIO . .

Tabla I. VALORACION SUBJETIVA GLOBAL


Nombre: ________________________________ HISTORIA CLNICA 1. Peso corporal prdida en los ltimos 6 meses total __________ % __________ variaciones en las ltimas 2 semanas Aumento Sin cambio disminucin 2. cambios en el aporte diettico NO SI duracin __________ semanas __________ dieta oral slida insuficiente dieta con alteracin de la consistencia ayuno suplementos _________ no ______ si _____ 3. Sntomas gastrointestinales (duracin > 2 semanas) ninguno anorexia nuseas vmitos disfagia dolor abdominal diarrea 4.Capacidad funcional Completa Disfuncin Trabajo limitado No sale de casa Encamado 5.- Enfermedad de base no estrs estrs bajo estrs moderado estrs alto EXMEN FSICO (0= normal 1+= leve 2+= moderado 3+ grave) prdida de grasa subcutnea (triceps, trax): . . . ___________________________ prdida de masa muscular (deltoides, cudriceps): _______________________ edemas maleolares ___________________________ edemas sacros _______________________________ ascitis ______________________________________ VALORACIN SUBJETIVA GLOBAL A = bien nutrido B = moderadamente malnutrido C = gravemente malnutrido

Tabla II. NDICES COMBINADOS DE VALORACIN NUTRICIONAL


1. ndice pronstico nutricional (PNI) de Mullen PNI %: 158- 16,6 (alb g/dl)- 0,78 (PT mm) - 0,2 (TRF mg/dl)- 5,8 (DH) 2. ndice de riesgo nutricional (NRI) de Buzby NRI: 1,519 x (alb g/dl) + 0,417 x (Peso actual/Peso habitual) x 100 3. Instant nutritional assessment (INA) albmina < 35 g/l : complicaciones x 4, mortalidad x 6 linfocitos < 1.500 : complicaciones x 1,8, mortalidad x 4 albmina < 35 g/l + linfocitos < 1.500: complicaciones x 4, mortalidad x 20
DH: test cutneos de hipersensibilidad retardada, alb: albmina, PT: pliegue tricipital, TRF: transferrina

el ndice de riesgo nutricional (NRI) de Buzby y la Valoracin nutricional instantnea (INA).

2. QU CONSECUENCIAS TIENE LA MALNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO?


Las consecuencias de la malnutricin en el enfermo quirrgico se muestran en la Tabla III.

3. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE ESTE PACIENTE?


El clculo de los requerimientos nutricionales se realiza habitualmente mediante diversas ecuaciones, siendo la ms utilizada la ecuacin de Harris- Benedict (Tabla IV). En los casos en los que est disponible resulta ms exacto el clculo de los requerimientos mediante calorimetra indirecta.

112

CNCER DE ESTMAGO. VALORACIN Y APOYO NUTRICIONAL PERIOPERATORIO

Tabla III. EFECTOS ADVERSOS DE LA MALNUTRICIN EN EL RESULTADO QUIRRGICO


Deterioro de la cicatrizacin: Dehiscencia de la incisin o de la anastomosis. Menor resistencia a la infeccin: Neumona, herida quirrgica, va urinaria. Incapacidad para adaptarse a los cambios impuestos por la ciruga.

4. EN CASO DE QUE FUESE NECESARIO UN SOPORTE NUTRICIONAL. CUL SERA LA OPCIN PREFERIDA EN ESTE CASO?
Nuestra paciente presentaba una malnutricin moderada. Segn las recomendaciones de la Sociedad Americana de Nutricin Parenteral y Enteral (A.S.P .E.N.) de 2002, en el perodo preoperatorio de los enfermos con malnutricin moderada o severa est indicado siempre un soporte nutricional (grado de recomendacin A). Respecto a la segunda parte de la pregunta, dado que la paciente presenta una va digestiva funcionante, aunque una alimentacin espontnea disminuida en los ltimos meses, creemos que est indicado optar por el inicio de suplementos nutricionales (SN) (Fig. 1). Existe evidencia cientfica de que en pacientes malnutridos los SN resultan beneficiosos (Fig.2). Dentro de las recomendaciones generales de los SN est la de adaptar el horario de los mismos a las caractersticas del

Tabla IV. ECUACIN DE HARRIS-BENEDICT


Gasto calrico basal (GCB) para la mujer (Kcal/da): GCB= 655 + (9,6 x Peso kg) + (1,7 x Talla cm) (4,7 x edad aos) Gasto calrico basal (GCB) para hombres (Kcal/da): GCB= 66 + ( 13,7 x Peso kg) + (5 x Talla cm) (6,8 x edad aos)

Valoracin del estado nutricional

Va oral posible

Va oral imposible Consejos A. Digestivo A. Digestivo ABA funcionante No funcionante

Optimizar dieta oral

No N. Enteral N. Parenteral Seguimiento

Seguimiento

Suplementos

Seguimiento

Figura 1. Algoritmo de Actuacin Nutricional.

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M.C. CUERDA COMPS, P GARCA PERIS, I. BRETN LESMES, M. CAMBLOR LVAREZ, P BACARIZO APARICIO . .

Probable *

Posible *

Improbable **

Alto riesgo de malnutricin

N pacientes

Bajo riesgo de malnutricin

Figura 2. Beneficios de los suplementos segn el grado de malnutricin.

paciente, intentando siempre que stos no disminuyan la ingesta de alimentos; ya que los SN constituyen un complemento y nunca una sustitucin de la alimentacin oral. Dada la gran variedad de SN (Fig. 3) que existen en el mercado, su eleccin debera individualizarse en cada caso, teniendo en cuenta la patologa de base del paciente, su estado nutricional, la funcionalidad del intestino, etc. En cuanto a las caloras aportadas como SN, deben tambin individualizarse y siempre teniendo en cuenta la ingesta espontnea de alimentos del enfermo.

Enteral (A.S.P .E.N.) de 2002 son necesarios un mnimo de 7-14 das de soporte nutricional preoperatorio para conseguir algn beneficio. Los objetivos que se persiguen al prescribir SN son: Aumentar la ingesta calrica total. Mejorar y/o mantener el estado nutricional. Mejorar y/o mantener el estado funcional. En el caso de nuestra paciente, dado que presentaba una malnutricin moderada, los objetivos seran intentar mejorar el estado nutricional aumentando la ingesta calrica total, para prevenir las complicaciones postoperatorias.

5. SI INICIASE UN SOPORTE NUTRICIONAL. CUNTO TIEMPO LO MANTENDRA Y QU BENEFICIOS ESPERARA OBTENER?


Segn las recomendaciones de la Sociedad Americana de Nutricin Parenteral y

6. QU CONTROLES NUTRICIONALES REALIZARA?


Los mismos test de la valoracin nutricional inicial, para ver si han cambiado positivamente y si ello se traduce en un mejor pronstico.

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CNCER DE ESTMAGO. VALORACIN Y APOYO NUTRICIONAL PERIOPERATORIO

TIPOS Nutriente
Energticos: Densidad calrica 1,5 Cal/ml Proteicos: Aporte de protenas 18% Mixtos: Energticos y proteicos Con o Sin Fibra

Patologa Especficos: Diabetes, inmunomoduladoras, lceras por decbito Presentacin


Sabor: Chocolate, vainilla, caf, salados ... Consistencia: Polvo, lquido, semislido (pudding, natillas) y barritas Envase: Brick, botella de cristal, lata ...
Figura 3. Suplementos.

7. QU COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR CON ESTE TRATAMIENTO?


Aunque los SN son generalmente bien tolerados, en algunos casos si se ingieren rpidamente pueden producir sensacin de plenitud, nusea, epigastralgia, distensin abdominal, etc.

BIBLIOGRAFA
Guirao X, Sitges-Serra A. Soporte nutricional en ciruga. En: Tratado de Nutricin Artificial, tomo II. Ed Celaya S. Grupo Aula Mdica S.A., Madrid 1998: 423-442. A.S.P .E.N. Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use

of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002; 26 (1): 95SA-96SA. Newton JN, Halsted CH. Clinical and functional assessment of adults.En: Modern Nutrition in Health and Disease. 9th ed. Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC, eds. Williams & Wilkins. Baltimore 1999: 895-902. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. CABI Publishing 2003: 173. Rolandelli R, Buckmire M. Enteral nutrition in surgical patient. En: Clinical Nutrition: enteral and tube feeding. Rombeau J, Rolandelli R eds. Saunders Compamy 1997: 268-285. Campos ACL, Meguid MM.A critical appraisal of the usefulness of perioperative nutritional support. Am J Clin Nutr 1992; 55: 117-30.

115

ACTITUD NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER GSTRICO IRRESECABLE


A.J. Prez de la Cruz1, G. Lobo Tmer1, J. Gutirrez Saiz2, . A. Hernndez Fontana3, P Vallecillos Capilla4
1Unidad 3Unidad

de Nutricin Clnica y Diettica. 2Servicio de Ciruga. de Cuidados Intensivos, 4Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

OBJETIVOS
Analizar las connotaciones fisiopatolgicas cuando la ingesta es imposible. Estrategia a seguir en casos de atencin domiciliaria. Caractersticas de la infusin yeyunal respecto a la gstrica. Problemas ligados a la hiperalimentacin y a la infusin masiva accidental de la mezcla de Nutricin Parenteral. Considerar las implicaciones de la renutricin en el paciente desnutrido Aspectos ticos del soporte nutricional en el paciente en estadios oncolgicos avanzados.

Exploracin
Peso 53 Kg, estatura 176 cm, IMC 17. Enfermo desnutrido, palidez de piel y mucosas. Auscultacin pulmonar con hipoventilacin generalizada. Abdomen a menor nivel que trax. No adenopatas cervicales ni supraclaviculares. Se palpa masa epigstrica fija, hepatomegalia de 2 traveses a expensas de lbulo izquierdo. No esplenomegalia. No hernias ni cicatrices de intervenciones anteriores. Extremidades inferiores sin edemas, ni signos de insuficiencia venosa. Analtica: hemates 3.030.000, hemoglobina 9,6 gr/dL, hematocrito 28%, leucocitos 6.700, neutrfilos 78%, linfocitos 12%, monocitos 8%, eosinfilos 2%,VSG 45/93. Glucosa 108 mg/dL, urea 43 mg/dL, cretinina 0,74 mg/dL, sodio 136 mEq/L, potasio 4,1 mEq/L, Colesterol total 110 mg/100 mL, Albmina 2,7 gr/dL, Transferrina 70 mg/100 dL, prealbmina 7 mg/dL y CEA 12 ng/dL. Se realiza endoscopia digestiva alta, aprecindose esfago sin anormalidades. Gran masa gstrica excrecente que ocupa cuerpo gstrico afectando toda la curvadura menor. Se toman biopsias que se informan como adenocarcinoma moderadamente diferenciado. El estudio de extensin con TAC informa de gran masa intragstrica que ocupa cuer-

PRESENTACIN DEL CASO


BDC de 64 aos de edad acude al mdico por presentar epigastralgia de 6 meses de evolucin, astenia, anorexia y perdida de 8 kilogramos de peso en los ltimos cuatro meses. El dolor epigstrico aumenta con la ingesta y no se calma con anticidos y en las ltimas semanas se irradia a la espalda. Antecedentes personales. No alergias medicamentosas conocidas. Fumador de 40 cigarrillos da desde hace 30 aos. Hipertensin arterial y EPOC severo. Operado de fractura de humero hace 40 aos.

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A.J. PREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TMER, J. GUTIRREZ SAIZ, A. HERNNDEZ FONTANA, P VALLECILLOS CAPILLA .

po gstrico y parte del fundus, infiltrando lbulo heptico izquierdo y cara anterior pancretica. Mltiples adenopatas en curvadura menor y mayor e hlio esplnico. Estudio preoperatorio ASA 3. Con diagnstico de adenocarcinoma gstrico localmente avanzado se propone para laparotoma exploradora y evaluar rese-

cabilidad, encontrndose gran tumor gstrico que infiltra lbulo heptico izquierdo y cara anterior pancretica, mltiples adenopatas en ambas curvaduras, en hlio esplnico y heptico y cinco ndulos metastsicos en ambos lbulos hepticos. Se considera el tumor irresecable y se realiza yeyunostoma alimentaria paliativa.

PREGUNTAS
1. QU DATOS DE LA HISTORIA CLNICA CONSIDERAMOS MS RELEVANTES DE CARA AL APOYO NUTRICIONAL? 2. QU CONDICIONAMIENTOS TIENE LA INFUSIN DUODENAL RESPECTO A LA GSTRICA? 3. QU ELEMENTOS SON NECESARIOS CONSIDERAR PARA LA PLANIFICACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA? 4. QU PROBLEMAS NUTRICIONALES PUEDEN DERIVARSE DEL USO DE ANALGESIA EN CASOS DE DOLOR INTENSO? 5. QU DILEMAS TICOS SE NOS PLANTEA A LA HORA DE DECIDIR EL SOPORTE NUTRICIONAL? 6. CUL SERA LA COMPLICACIN MS TEMIDA SI DURANTE LA FASE DE NUTRICIN PARENTERAL SE PRODUCE ACCIDENTALMENTE LA INFUSIN MUY RPIDA? 7. QU PROBLEMAS PODRA PRESENTAR EL APORTE DE 200 KCAL/GR DE NITRGENO? 8. UNA VEZ ESTABLECIDO EL SOPORTE NUTRITICIONAL EL PACIENTE PRESENTA VMITOS CMO ACTUARAMOS FARMACOLGICAMENTE? Y DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA NUTRICIN ENTERAL? 9. EL PACIENTE CONTINUA SIN RECUPERAR PESO A QU LO ATRIBUIRAMOS? 10. QU OCURRE DESDE EL PUNTO DE VISTA FISIOPATOLGICO CUANDO EL PACIENTE DEJA DE INGERIR ALIMENTOS POR VMITOS INCOERCIBLES?

118

ACTITUD NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER GSTRICO IRRESECABLE

1. QU DATOS DE LA HISTORIA CLNICA CONSIDERAMOS MS RELEVANTES DE CARA AL APOYO NUTRICIONAL?


Enfermedad de base: Evidentemente maligna y de mal pronstico dado la evolucin tan fulminante. Edad: Est en el lmite de la ancianidad, lo que condiciona las medidas teraputicas a seguir, su lmite, su agresividad, nutricin domiciliaria, nutricin enteral o parenteral, etc. Peso: El paciente presenta un ndice de Masa Corporal en el rango del peso considerado como bajo. La prdida de peso rpida ms all de lo que corresponde a la disminucin de la ingesta, nos puede inducir a pensar en una posible implicacin de las citocinas. Obligatorio renutrir lentamente con atencin especial a evitar sobrecargas nutricionales. Parmetros bioqumico-nutricionales: Se encuentran claramente por debajo de la normalidad. El descenso de albmina implica desnutricin crnica, a largo plazo; mientras que los valores de transferrina y prealbmina corresponden a desnutricin aguda. Otras datos como la anemia o el nivel de colesterol son menos especficos. Hallazgos quirrgicos y anatomopatolgicos: En principio nos hablan de que las medidas a tomar tienen que ser paliativas por el tamao del tumor, el tipo anatomopatolgico y la extensin. La decisin de no aplicar radioterapia o quimioterapia, disminuye las complicaciones nutricionales de stas tcnicas. Yeyunostoma: Introduce cambios diferenciales respecto a la infusin gstrica en cuanto a cualidad de la frmula y ritmo de infusin, que permitan mejorar la tolerancia.

2. QU CONDICIONAMIENTOS TIENE LA INFUSIN DUODENAL RESPECTO A LA GSTRICA?


Desde un punto de vista prctico cuando

se decide nutricin enteral a travs de yeyunostoma, hay que contar que de entrada se anula el papel de reservorio alimenticio que posee el estmago, y que permite la liberacin progresiva de su contenido al ploro. La desaparicin de sta funcin puede afectar negativamente la tolerancia a las frmulas, pudiendo determinar si la infusin es muy rpida o hiperosmolar sntomas de dumping. Aunque puede ser vlida una frmula estndar, se suele comenzar con una frmula peptdica teniendo en cuenta que la infusin es postduodenal, por lo que el estmulo para la secrecin de enzimas digestivos, y la cantidad total de stas pueden estar disminuidas, lo que condicionara la tolerancia y la absorcin. Una frmula ms elemental que las peptdicas puede ser tambin vlida, pero a riesgo de aumentar la osmolaridad y por tanto comprometer la tolerancia. Posteriormente se ir ensayando el paso progresivo a una frmula estndar incluyendo la fibra. De igual modo, al principio es recomendable la infusin continua mediante bomba, con o sin descanso nocturno. Con ello se pretende conseguir una mejor tolerancia obviando los problemas que representa la infusin postpilrica que salva la retencin gstrica fisiolgica. Ello puede ser interesante en presencia de diarreas osmticas. Ulteriormente puede probarse la infusin discontinua bien mediante goteo rpido o mediante jeringa; lo cual es especialmente til en pacientes que conservan una buena capacidad de deambular. Nunca son recomendables las frmulas culinarias tanto por su difcil equilibrio nutricional como por el alto riesgo de obstruccin de la sonda. Con respecto a la Nutricin Parenteral, solamente la utilizaramos como medida transitoria en caso de que se le hubiera prescrito en el periodo perioperatorio, hasta que la

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A.J. PREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TMER, J. GUTIRREZ SAIZ, A. HERNNDEZ FONTANA, P VALLECILLOS CAPILLA .

tolerancia por yeyunostoma fuera de unas 1.500 kcal/da. Hasta entonces se puede mantener una pauta mixta en la que el aumento de tolerancia digestiva se correspondera con una disminucin del aporte por va parenteral.

3. QU ELEMENTOS SON NECESARIOS CONSIDERAR PARA LA PLANIFICACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA?


1 Entorno de los cuidados (domicilio, residencia,...). 2 Adiestramiento del cuidador (manejo de sondas, bombas, sistemas, modo y ritmo de infusin, hoja de control y balances, ...) 3 Incorporacin al circuito asistencial de Atencin Primaria (suministro de recetas, revisiones mdicas y de enfermera, asistente social...) 4 Adscripcin a la unidad de Cuidados Paliativos. 5 Establecimiento de signos de alarma para que la familia contacte de inmediato con el dispositivo asistencial. En toda sta sistemtica es esencial el papel de enfermera como administradora de los cuidados prescritos, adiestramiento de los familiares y coordinacin con los dispositivos de enfermera de Atencin Domiciliaria y Cuidados Paliativos.

cinticos tipo metoclopramida o cisaprida (nunca est indicada la eritromicina), preparados de lactulosa o similares o incrementar el aporte de fibra y agua. En casos necesarios puede ser necesario disminuir la analgesia o utilizarlos de tipo no opiceo. La Nutricin Parenteral debe constituir una medida excepcional consensuada por todo el equipo mdico, familiares y enfermo.

5. QU DILEMAS TICOS SE NOS PLANTEA A LA HORA DE DECIDIR EL SOPORTE NUTRICIONAL?


La actitud desde el punto de vista nutritivo estar en funcin del pronstico oncolgico y de la situacin de partida, as como edad, tiempo de supervivencia previsto y calidad de vida. Si se ha decidido una yeyunostoma alimentaria es porque se espera una supervivencia a medio plazo y no se trata de un paciente terminal. En stos casos, actuaremos bajo las siguientes premisas: El paciente oncolgico debe de fallecer a consecuencia de su proceso tumoral pero nunca de hambre. Puede mejorar el estado nutricional y la respuesta al tratamiento oncolgico. Puede disminuir las complicaciones ligadas a la malnutricin. Puede mejorar la respuesta del tumor al tratamiento antitumoral. Puede disminuir las complicaciones asociadas al tratamiento antitumoral. Con respecto a la nutricin parenteral tendremos en cuenta los siguientes aspectos: La Nutricin Parenteral es una medida de soporte, no una medida teraputica. Puede estar indicada cuando permite mejorar el pronstico de intervenciones paliativas o curativas sobre el tumor. Puede ser valorada con el objetivo de mejorar la calidad de vida. En el paciente con cncer, considerar exclusivamente la malnutricin, independien-

4. QU PROBLEMAS NUTRICIONALES PUEDEN DERIVARSE DEL USO DE ANALGESIA EN CASOS DE DOLOR INTENSO?
A menudo se presenta estreimiento por disminucin del peristaltismo a consecuencia del tratamiento con opiceos, y que en casos extremos puede llegar al leo paraltico. Se puede intentar corregir bien utilizando pro-

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ACTITUD NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER GSTRICO IRRESECABLE

temente del contexto global de la enfermedad, puede prolongar el sufrimiento del enfermo y la angustia de los familiares y de personal que lo atiende. Por todo ello hay que ser tremendamente cautos a la hora de tomar sta medida pues los lmites entre prescripcin o no prescripcin, no son ntidos. Lo mejor es tomar la decisin conjunta con el resto del equipo asistencial as como implicar si es posible a los familiares en estas decisiones extremas.

mo proteico en donde su entrada en la clula es mayor, y por tanto aumentan los requerimientos. La infusin de cantidades superiores a los 60 mEq. de CLK en una hora son peligrosas y precisan la monitorizacin electrocardiogrfica continua. El aporte intravenoso de insulina, que favorece su paso al interior de la clula, la utilizacin de resinas de intercambio, y sobretodo la hemodilisis pueden ser medidas necesarias para su control.

6. CUL SERA LA COMPLICACIN MS TEMIDA SI DURANTE LA FASE DE NUTRICIN PARENTERAL SE PRODUCE ACCIDENTALMENTE LA INFUSIN MUY RPIDA?
Evidentemente que se podra producir un fenmeno de sobrecarga hdrica; pero un corazn y unos riones normales pueden ser capaces de superar ste problema sin que aparezcan signos de congestin o edema pulmonar. Tambin es lgica la presencia de una hiperglucemia aguda con la hiperosmolaridad correspondiente que determinar cifras elevadas de glucosa y diuresis osmtica respectivamente. Esta situacin es transitoria y se resuelve con el tiempo pudiendo ser til ayudar a su control con la infusin de insulina a bolus o continua. El problema fundamental, que puede representar una emergencia que incluso determine el paso a la Unidad de Cuidados Intensivos, es el riesgo de hiperpotasemia grave que determine trastornos severos del ritmo cardaco, incluyendo taquicardia ventricular e incluso fibrilacin ventricular que requieren cardioversin. Ello es debido a que con frecuencia las mezclas nutritivas incluyen cantidades elevadas de potasio, de 70-100 mEq. sobretodo en los estados de anabolis-

7. QU PROBLEMAS PODRA PRESENTAR EL APORTE DE 200 KCAL/GR DE NITRGENO?


La infusin de altas cantidades de energa no supone obligatoriamente una utilizacin correcta de ella, pues sobretodo cuando se trata de hidratos de carbono, independientemente de que se aporte insulina, el destino de la glucosa puede ir ms que hacia su oxidacin en el ciclo de Krebs, hacia el almacenamiento como glucgeno y posteriormente desviada hacia la sntesis de grasa. Otro riesgo importante del exceso de carbohidratos es que puesto que su destino final es la produccin de energa en forma de ATP junto a la de agua y CO2, la eliminacin de ste CO2 por los pulmones obliga a un sobreesfuerzo respiratorio, que en los pacientes desnutridos con prdida de masa muscular, incluido el diafragma y musculatura respiratoria, supone un esfuerzo en la ventilacin que puede determinar un fracaso respiratorio, habindose descrito varios casos en la literatura cuando se utilizaba la hiperalimentacin parenteral. Especial importancia tienen stos hechos en el paciente que tratamos puesto que en la historia se recoge un tabaquismo activo e importante desde hace 30 aos. Otros problemas pueden derivar de la presencia del sndrome de realimentacin que se produce al renutrir rpidamente a un paciente desnutrido en el que son especial-

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A.J. PREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TMER, J. GUTIRREZ SAIZ, A. HERNNDEZ FONTANA, P VALLECILLOS CAPILLA .

mente destacables la presentacin de una hipokaliemia por paso rpido de potasio al interior de la clula, pero menos llamativa y no menos importante es la presentacin de hipofosforemias mayores que va AMP-cclico determinan problemas severos a nivel respiratorio, inmunitario o cerebral.

2 Hipermetabolismo con aumento de Gasto energtico en reposo. 3 Alteracin del metabolismo de los carbohidratos a travs del Ciclo de Cori. 4 Alteracin lipdica por descenso actividad de la LPL, de la lipognesis aumento del factor inductor de la liplisis. 5 Alteracin protenas por descenso sntesis, aumento degradacin, de los Reactantes de Fase Aguda y del Factor Inductor de Liplisis.

8. UNA VEZ ESTABLECIDO EL SOPORTE NUTRITICIONAL EL PACIENTE PRESENTA VMITOS CMO ACTUARAMOS FARMACOLGICAMENTE? Y DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA NUTRICIN ENTERAL?
Teniendo en cuenta que debe de existir una oclusin creciente de la luz digestiva por el crecimiento tumoral, seguramente se tratar de contenido digestivo alto, pues independientemente de la ingesta, se produce al da sobre 1.500 ml de saliva y 1.000 ml de jugo gstrico que, de no existir trnsito, es vomitado por rebosamiento. En stos casos los antiemticos y los procinticos tendran poco valor y como la infusin es postestenosis, se puede continuar el aporte digestivo sin problemas. La implantacin de una sonda nasoenteral puede aliviar los vmitos. No existe indicacin de Nutricin Parenteral.

10. QU OCURRE DESDE EL PUNTO DE VISTA FISIOPATOLGICO CUANDO EL PACIENTE DEJA DE INGERIR ALIMENTOS POR VMITOS INCOERCIBLES?
Se ponen en marcha todos los mecanismos de adaptacin a la situacin del ayuno pero con la connotacin del estrs adicional que conlleva ser portador de un proceso oncolgico grave. Los tejidos no glucodependientes como msculos esqueltico y cardaco utilizan las reservas grasas almacenadas. Por contra, el cerebro en los estadios iniciales slo utiliza glucosa como sustrato. Al ser las reservas de stas (como glucgeno heptico y muscular) muy escasas, se agotan en 48 horas lo que privara de suministro energtico al cerebro y se producira la muerte. Para evitar esto se pone en marcha la neoglucognesis que convierte las protenas en glucosa, mecanismo antieconmico que supone una prdida de alrededor de 75 gr de protenas al da. Esta prdida de masa muscular conduce a debilidad progresiva que puede conllevar al sndrome de encajamiento en el que la vida del paciente queda reducida al tringulo cama-bao-silln.

9. EL PACIENTE CONTINUA SIN RECUPERAR PESO A QU LO ATRIBUIRAMOS?


Probablemente estaramos en presencia de un cuadro de caquexia de origen tumoral debido a la liberacin de mediadores humorales en especial interleukinas 1, 2, 4 y 6, alfa y beta interfern y especialmente el TNF que determinan: 1 Anorexia: Por alteracin de la leptina, neuropptido Y y melanocortinas.

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ACTITUD NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CNCER GSTRICO IRRESECABLE

Slo cuando han transcurrido unas semanas el cerebro es capaz de consumir cuerpos cetnicos procedentes de las reservas de triglicridos con lo que disminuye la neoglucognesis y por tanto el catabolismo muscular. El msculo diafragmtico es especialmente sensible a la desnutricin de modo que su efectividad se ve alterada con lo que disminuyen los volmenes pulmonares, la fuerza tusgena y aumenta la retencin de secreciones y el riesgo de neumona Otros rganos tambin se ven afectados por la desnutricin destacando las atrofia de las vellosidades intestinales con el consiguiente riesgo de translocacin bacteriana y fallo multiorgnico (comentado en otros casos clnicos).

BIBLIOGRAFA
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GASTRECTOMA TOTAL. APOYO NUTRICIONAL DESDE LA NPT HASTA EL ALTA HOSPITALARIA


I. Bretn Lesmes, M. Camblor lvarez, M.C. Cuerda Comps, P Garca Peris, A Zugasti Murillo* .
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. *Servicio de Endocrinologa. HGU Gregorio Maran. Madrid

OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional del paciente. Calcular los requerimientos nutricionales del paciente tras una ciruga mayor. Planificar la estrategia del soporte nutricional. Diagnosticar y tratar las posibles complicaciones del soporte nutricional. Conocer las recomendaciones de dieta oral al alta hospitalaria.

PRESENTACIN DEL CASO


Varn de 67 aos al que se le ha realizado una gastrectoma total con anastomosis en Y de Roux hace 24 horas y sube a planta desde la unidad de reanimacin donde ha permanecido sin incidencias. El paciente era fumador de un paquete diario, bebedor de menos de 40 g/da de alcohol y haba sido diagnosticado de un cncer gstrico haca un mes. Presentaba

un sndrome constitucional con prdida de 7 kg en los seis meses previos. No tena otros antecedentes de inters. A su llegada a la planta presentaba la siguiente exploracin fsica: TA 140/85 mmHg, T 36.8 C, frecuencia cardaca 86 lpm, frecuencia respiratoria 16 rpm. Diuresis de 1.750 ml/24 horas. Consciente, orientado, ligera palidez de piel y mucosas sin edemas perifricos. Abdomen postquirrgico reciente con laparotoma media supraumbilical sin ruidos hidroareos y no dispone de enterostoma. Tiene una va central en subclavia derecha y recibe sueroterapia. Porta una sonda nasoentrica con un dbito de 180 ml en las ltimas 24 horas. Aporta una analtica realizada la vspera en la unidad de reanimacin que muestra: hemoglobina 11,2 g, leucocitos 12.000 cel/ ml, pH 7,35, bicarbonato 16 mEq/l, glucemia 135 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl, urea 48 mg/dl, sodio 135 mEq/l, potasio 4,2 mg/dl.

PREGUNTAS
1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE? SE ENCUENTRA EL PACIENTE EN SITUACIN DE RIESGO NUTRICIONAL? NECESITA SOPORTE NUTRICIONAL? 2. QU TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL ELEGIRA? QU VA EMPLEAREMOS? 3. CULES SON SUS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?

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I. BRETN LESMES, M. CAMBLOR LVAREZ, M.C. CUERDA COMPS, P GARCA PERIS, A ZUGASTI MURILLO .

4. QU TIPO DE CONTROLES REALIZARA? 5. QU COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR? 6. QU RECOMENDACIONES DE DIETA ORAL DARA AL ALTA HOSPITALARIA?

1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE? SE ENCUENTRA EL PACIENTE EN SITUACIN DE RIESGO NUTRICIONAL? NECESITA SOPORTE NUTRICIONAL?
Al paciente se le realiza una historia clnica dirigida. Su peso habitual era de 65 kg para una talla de 165 cm con un ndice de masa corporal (IMC) de 23,3 kg/m 2. Seis meses previos al ingreso comenz con un cuadro progresivo constitucional, astenia, anorexia, nuseas, vmitos ocasionales y prdida ponderal de 7 kg. A la exploracin fsica presenta un peso de 58 kg (IMC 21,3 kg/m2), una circunferencia muscular de brazo de 20 cm (percentil 20) y un pliegue tricipital de 5 mm (percentil 10). Su fuerza muscular aparentemente est conservada y se confirma que no tiene edemas en zonas declives. Se realiz una analtica en la planta que muestra los siguientes resultados: bilirrubina total 1,2 mg/dl , GOT 22 UI/L, GPT 30 UI/L, GGT 44 UI/L, FAL 200 UI/L, colesterol total 130 mg/dl, LDL 100 mg/dl, HDL 44 mg/dl, triglicridos 166 mg/dl, protenas totales de 5,8 g/dl, albmina 2,8 g/dl, calcio 9.6, fosfato 3,2 mg/dl, magnesio 1.99 mg/dl, prealbmina 12 mg/dl , transferrina 125 mg/dl, ferritina 20 g/l, vitamina B12 200 pg/ml, folato 3,4 ng/ml. A pesar de que su IMC actual se encuentra en lmites normales, el paciente ha presentado una prdida ponderal de un 10,8% de su peso previo, acompaado de un cuadro

constitucional y deterioro funcional. Utilizando la Valoracin Subjetiva Global, consideramos que el paciente presenta una situacin de malnutricin moderada. La medida de los pliegues y circunferencias muestra valores descendidos con respecto a la poblacin de referencia. Adems presenta un descenso leve de las protenas viscerales. Por lo tanto, consideramos que el paciente tiene una malnutricin energtico proteica levemoderada. Por otro lado, dado que el paciente ha sido sometido a una gastrectoma total, se estima un periodo de dieta absoluta de aproximadamente 7 das, si no existen complicaciones. Por este motivo pensamos que el paciente estara en riesgo nutricional y se debera considerar un soporte nutricional.

2. QU TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL ELEGIRA? QU VA EMPLEAREMOS?


En este caso concreto elegiramos la nutricin parenteral total, ya que la va oral no es recomendable en el postoperatorio inmediato y no disponemos de un abordaje enteral distal al lecho quirrgico. La yeyunostoma con catteres finos colocada en el acto quirrgico permite iniciar la nutricin enteral de forma precoz en este tipo de ciruga. En cuanto a la va de acceso, nos inclinamos por la utilizacin de la va central que ya porta el paciente. La va perifrica permite la

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GASTRECTOMA TOTAL. APOYO NUTRICIONAL DESDE LA NPT HASTA EL ALTA HOSPITALARIA

administracin de soluciones de baja osmolaridad y es muy probable que no fuera posible alcanzar de este modo los requerimientos nutricionales del paciente.

3. CULES SON SUS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?


Utilizando la ecuacin de Harris-Benedict y su peso actual el gasto energtico basal de 1.236 Kcal/d. Dado que el paciente haba presentado prdida de peso, consideramos que este valor probablemente infraestima su gasto energtico real. En la situacin actual del paciente (postoperatorio inmediato de ciruga mayor,sin fiebre ni otras complicaciones, con actividad fsica muy reducida), asumimos un factor de estrs de 1,3. El gasto energtico total estimado sera de 1.606 Kcal/d.En cuanto a los requerimientos proteicos,consideramos adecuado 1,5 g/kg/da (87 g de protenas o 14 g de Nitrgeno).

Fsforo: 15 mmol/da (10-20 mmol/1.000 Kcal glucdicas) Magnesio: 12-15 mEq/da Zinc: 6-9 mg/da Calcio: 10-15 mmol/da Vitaminas y oligoelementos

4. QU TIPO DE CONTROLES REALIZARA?


En los pacientes sometidos a soporte nutricional es necesario realizar una serie de controles que permitan evaluar la eficacia del soporte nutricional y la posibles complicaciones. Se debe recalcar la necesidad de pesar y tallar al enfermo inicialmente y realizar controles del peso frecuentes durante su estancia en el hospital. Ello nos permite calcular mejor los requerimientos de cada paciente y nos ayuda al balance hdrico. Diariamente se debera realizar un balance hdrico del paciente que tuviese en cuenta todos los lquidos infundidos y todas las prdidas (diuresis, drenajes, prdidas insensibles..). Adems se deben controlar las constantes vitales habituales, tensin arterial, pulso y temperatura. No olvidemos que una de las complicaciones de la nutricin parenteral es la sepsis del catter que se manifestar generalmente por fiebre en picos. Es muy importante la deteccin precoz de hiperglucemia pues se asocia a un aumento del riesgo de infecciones, adems de los trastornos metablicos que conlleva. Se deben monitorizar con frecuencia los niveles plasmticos de sodio, potasio, urea, creatinina, equilibrio cido-base, dependiendo de las caractersticas de cada paciente. Se recomienda que semanalmente se realice un control de la evolucin de las protenas viscerales, preferentemente de las de vida media ms corta: prealbmina y transferrina. La albmina , cuya vida media es de 1420 das, nos servir para ver la evolucin a ms largo plazo.

Composicin de la nutricin parenteral:


Volumen: teniendo en cuenta el balance hdrico previo pautamos 2.500 ml. Se modificar diariamente segn su evolucin. Nitrgeno: 14 g Glucosa: considerando unas necesidades de kilocaloras no proteicas de 1.256, y una proporcin de hidratos de carbono/grasas del 60/40, administraramos (teniendo en cuenta la facilidad de la preparacin de la mezcla en el servicio de Farmacia), una cantidad de 200 g/da. Grasa: Teniendo en cuenta las mismas consideraciones que en el apartado anterior, administraramos 50 g de grasa, empleando emulsiones de triglicridos de cadena larga o bien enriquecidas en oleico. Electrolitos: Sodio: 100-120 mmol/da Potasio: 60 mmol/da (aproximadamente 1mmol/kg/da)

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Adems se deben realizar controles de micronutrientes, calcio, fsforo, magnesio, zinc, y cobre, en todos los enfermos. Los niveles plasmticos de potasio, magnesio y fsforo pueden descender con la realimentacin.

5. QU COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR?


El tercer da del soporte nutricional el paciente presenta una glucemia plasmtica de 210 mg/dl. La nutricin parenteral es un soporte nutricional complejo que puede originar mltiples complicaciones. (Tabla I)

Tabla I. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL


A.- COMPLICACIONES MECNICAS Neumotrax Lesin de la arteria subclacia Malposicin del catter Embolia grasa Oclusin del catter Trombosis venosa Otras: rotura del catter, lesin del plexo braquial, puncin del conducto torcico, enfisema subcutneo... B.- COMPLICACIONES INFECCIOSAS C.- COMPLICACIONES METABLICAS Hiperglucemia Hipoglucemia Dficit de electrolitos Sndrome de realimentacin Hipofosfatemia Hipopotasemia Hipomagnesemia Sobrecarga hdrica Dficit de micronutrientes: tiamina Alteraciones hepatobiliares Enfermedad metablica sea

Una de las complicaciones ms frecuentes es la hiperglucemia. Ocurre hasta en un 20% de los pacientes que reciben NPT. Las causas que la pueden provocar son el aporte elevado hidrocarbonado, la excesiva velocidad de infusin de la NPT y el aumento de hormonas contrainsulares (cortisol, glucagn y catecolaminas) secundario a sepsis, intervenciones quirrgicas, cardiopata isqumica, ACVA, etc. Es recomendable no aportar cantidades excesivas de hidratos de carbono en la NPT ya que pueden incrementar la produccin de CO2 y agravar la insuficiencia respiratoria de pacientes broncpatas. Tambin pueden desencadenar un estado hiperosmolar o una hepatopata secundaria a hgado graso. Para evitar la aparicin de estas complicaciones se debe monitorizar los niveles de glucemia capilar, intentando prevenir el desarrollo de hiperglucemia. Las ltimas recomendaciones de la ASPEN aconsejan no sobrepasar los 200 mg/dl. Sin embargo, estudios recientes en pacientes quirrgicos demuestran una menor morbimortalidad cuando las glucemias se mantienen en tornoa 110 mg/dl. Si se desarrolla hiperglucemia: Iniciar tratamiento con insulina: de tipo regular en la bolsa de NPT (dosis inicial de 0,05 u/g de glucosa administrada) y/o subcutne a cada 6 horas Reducir la velocidad de infusin de la NPT Disminuir el aporte de glucosa en la NPT (no deben sobrepasarse los 5 mg/kg/min) Con este tratamiento el paciente estabiliza sus cifras de glucemia en torno a 120-140 mg/dl. El octavo da del soporte nutricional, cuando el paciente ya haba comenzado la tolerancia oral, comienza con fiebre de 39,5C, escalofros, sin otros datos que sugieran focalidad infecciosa. Otras complicaciones frecuentes son las infecciosas. La CDC define varios tipos de infeccin asociada a catter.

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GASTRECTOMA TOTAL. APOYO NUTRICIONAL DESDE LA NPT HASTA EL ALTA HOSPITALARIA

Colonizacin del catter. Contaminacin del catter. Infeccin del orificio de salida. Infeccin del tnel. Infeccin del bolsillo del reservorio. Bacteriemia asociada a catter. Sepsis de catter. La bacteriemia y la sepsis asociada a catter son las ms frecuentes y las ms graves. Los microorganismos que producen la infeccin con mayor frecuencia son los gram positivos (fundamentalmente el estreptococo coagulasa positivo), seguidos de los gram negativos o los hongos El origen de la infeccin puede ser la diseminacin desde la piel, contaminacin de la conexin, contaminacin de las bolsas de NPT o diseminacin hematgena desde otro foco. El diagnstico microbiolgico se realiza mediante cultivos de sangre perifrica o de la propia va central. Una vez realizado el diagnstico, se decidir si es o no necesario retirar la va central (Tabla II). En cuanto al tratamiento antibitico se deben emplear antibiticos de amplio espectro que cubran tanto los microorganismos gram positivos como los gram negativos, hasta que tengamos resultados de los cultivos. Se suele emplear Vancomicina o Teicoplanina + Aminoglucsido o Aztreonan o Cefalosporina de 3 generacin. Se recomienda infundir los antibiticos a travs de la va central durante 2 semanas, y hasta 4-6 semanas si existen complicaciones (endocarditis,tromboflebitis). En nuestro caso, dado que el paciente presentaba tolerancia oral y estaba pendiente de la suspensin de la NPT, decidimos retirar el catter y continuar con dieta oral.

Tabla II
Situaciones en las que se puede intentar conservar un catter intravascular catteres difcilmente reemplazables cultivo negativo de piel y conexin y ausencia de signos de infeccin local bacteriemia que desaparece a las 72 horas de iniciado el tratamiento antibitico microorganismos sensibles ausencia de signos de metstasis spticas Situaciones en las que es necesario proceder a la retirada de un catter intravascular catteres de fcil sustitucin y con signos de infeccin local (por ejemplo infeccin del tnel en los catteres tunelizados) persistencia de fiebre o bacteriemia despus de 48-72 horas de iniciado el tratamiento antibitico existencia de metstasis spticas (embolia pulmonar, endorcaditis) o tromboflebitis sptica shock sptico infecciones causadas por hongos o microorganismos difcilmente tratables con antibiticos (S. aureus, Pseudomonas..), o polimicrobianas.

6. QU RECOMENDACIONES DE DIETA ORAL DARA AL ALTA HOSPITALARIA?


La dieta oral tras una gastrectoma por neoplasia gstrica debe adaptarse progresi-

vamente con la finalidad de disminuir la incidencia de sntomas digestivos (nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal...), manteniendo o mejorando el estado nutricional previo. Tras la gastrectoma pueden ocurrir una serie de alteraciones que pueden deteriorar el estado nutricional: Saciedad precoz, que puede disminuir la ingesta global. S. Dumping precoz, que origina malestar general, dolor abdominal y diarrea. En su desarrollo influye la llegada rpida de alimentos al yeyuno, en ocasiones con elevada osmolaridad. S. Dumping tardo, o hipoglucemia que se produce 1-2 horas despus de la ingesta. La digestin rpida de los hidratos de carbono conduce a un aumento de la secrecin de insulina, que puede ocasionar una hipoglucemia reactiva.

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Maldigestin. La mezcla inadecuada de las secreciones biliares y pancreticas con los alimentos y la deficiente activacin de los enzimas pancreticos por la falta de pepsingeno y cido clorhdrico puede producir maldigestin de macronutrinentes, especialmente las grasas, dando lugar a esteatorrea y prdida de peso. Otros: sndrome de asa ciega... La dieta tras la gastrectoma, una vez comprobada la tolerancia digestiva tras

la ciruga, se inicia con alimentos triturados o blandos en cantidades crecientes (Tabla III). Se recomienda efectuar varias comidas (67/da) de escasa cuanta, segn la tolerancia individual. Se debe evitar la leche durante las primeras semanas y probar primero los derivados lcteos, que tienen un menor contenido en lactosa. Algunos pacientes no toleran la leche de forma permanente.

Tabla III
Tipo de alimento Cereales Aconsejado Pan, pasta, arroz, maz, harinas, galletas Leche desnatada o semidesnatada Patatas, verduras y hortalizas cocidas. Frutas Quesos semicurados Ensaladas o verduras crudas Consumo ocasional Desaconsejado Bollera Cereales integrales Quesos curados y blandos, quesitos, nata Aguacate Evitar si existe intolerancia a la lactosa Evitar aquellos que producen flatulencia Comentario

Lcteos

Vegetales

Legumbres

Legumbres Enteras Carnes magras (ternera, pollo sin piel, pavo, conejo) Pescado blanco (merluza, pescadilla, lenguado Clara Cortes magros de cerdo (lomo, solomillo). Fiambres pobres en grasa mero Cortes grasos del cerdo. Cordero y pato. Embutidos y fiambres. Pat, salchichas Sardinas, atn, salmn, pulpo, pescados en aceite

Prepararlas sin grasa. Pueden tolerarse en pur mejor

Carne y derivados

Pescado

Marisco de forma ocasional

Huevos

Huevo entero

Segn tolerancia individual. Se puede utilizar la clara en sopas... Azcar y miel. Chocolate, mermelada

Azcar y Sucedneos dulces Bebidas

Sacarina y similares Agua, infusiones, zumos de fruta diluidos Desgrasadas Zumos de fruta, bebidas carbnicas sin azcar

Bebidas alcohlicas y carbnicas con azcar aadido Cremas con nata o queso

Sopas y cremas

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GASTRECTOMA TOTAL. APOYO NUTRICIONAL DESDE LA NPT HASTA EL ALTA HOSPITALARIA

Es importante que el paciente intente tomar los lquidos separados de las comidas principales. Se recomienda limitar la ingesta de alimentos grasos. Dado que las grasas aportan muchas caloras a la dieta, es necesario aumentar de forma paralela el consumo de otros alimentos ricos en hidratos de carbono (legumbres, arroz, pastas, pan...) y protenas (carne, pescado, leche huevos...) Utilizar tcnicas culinarias sencillas (hervidos, plancha, asados..) evitando los platos muy condimentados y las salsas. Guardar un reposo relativo despus de las comidas en posicin semisentada. No se debe comer en decbito. Evitar la ingesta de bebidas alcohlicas. El alcohol sufre un metabolismo de primer paso en la pared gstrica e intestinal por la accin de la alcohol deshidrogenasa. Tras la gastrectoma pueden aumentar sus efectos txicos o la posibilidad de adiccin. Durante el seguimiento se debe prestar atencin a la suplementacin con micronutientes para prevenir el desarrollo de deficiencias. Vitamina B12. Se debe administrar por va intramuscular (1.000 mcg/1-2 meses) durante toda la vida. Hierro. La absorcin de hierro disminuye tras la gastrectoma y puede aparecer anemia ferropnica, especialmente si concurren otras causas (ciruga, metrorragias...).

Calcio. La absorcin de calcio ocurre fundamentalmente en duodeno. Se ha descrito descenso de la masa sea y mayor riesgo de fracturas en pacientes con gastrectoma. Otros: folato, tiamina, que se absorben tambin en duodeno.

BIBLIOGRAFA
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ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGA PANCRETICA POR AMPULOMA


J. lvarez Hernndez*, V. Rodrguez Campuzano**, R.A. Ausbaugh Engudanos**, M. Gil Sastre**, E. Maqueda Villaizan*
*Seccin de Endocrinologa y Nutricin; **Enfermera de la Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid

OBJETIVOS
1.- Identificar pacientes en riesgo nutricional con patologa orgnica y funcional pancretica. 2.- Estimar los cambios en los requerimientos nutricionales durante las diferentes etapas peroperatorias. 3.- Evaluar la capacidad funcional residual del pncreas intervenido. 4.- Disear la estrategia nutricional peroperatoria. 5.- Establecer las pautas de seguimiento a largo plazo.

PRESENTACIN DEL CASO


Carmen se ha puesto amarilla. Carmen es una mujer de 77 aos de edad que acudi al Servicio de Urgencias del Hospital por presentar un cuadro de ictericia y dolor abdominal. Interrogada dirigidamente refera que desde una semana antes de su ingreso vena presentando hiporexia, prdida de peso no cuantificada y un progresivo tinte ictrico en piel y mucosas, acompandose de heces hipoclicas y dolor abdominal casi continuo como un cinturn que le oprimiese en mesogstrico. AP: Menarquia a los 13 aos. Menopuausia a los 53 aos. G/A/V: 2/0/2. No antecedentes de Diabetes Gestacional. HTA de

larga evolucin, en tt con IECAS. No alergias medicamentosas conocidas. A la exploracin Carmen estaba consciente, orientada, bien hidratada y sin signos groseros de desnutricin, con marcada ictericia en piel y mucosas, afebril, con una TA: 140/80 mmHg, FrC: 74 l.p.m.; Talla: 1.58 m, Peso: 53,6 kg . Cabeza y cuello: Ausencia de alguna pieza dentaria, faringe normal. No adenopatas. No aumento de tamao del tiroides. Torax: ACP: Normal. Abdomen: blando depresible y doloroso a la palpacin en hipocondrio drcho. No se palpaban masas ni visceromegalias. Extremidades: No signos de trombosis venosa profunda. No edemas. Pulsos perifricos conservados. Se le realiz en el mismo Servicio de Urgencias un estudio hematolgico y una bioqumica elemental sangunea, que no mostraban ningn parmetro alterado salvo el valor de bilirrubina que estaba elevado. Y una ECO abdominal que permita reconocer un aumento de la cabeza del pncreas, con dilatacin de la va biliar pancretica. Sin colelitiasis. Con la sospecha diagnstica de cuadro de Ictericia Obstructiva en probable relacin con masa en cabeza pancretica (probable ampuloma), la paciente fue ingresada en el Servicio de Digestivo del Hospital.

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PREGUNTAS
1. CREES QUE ESTA PACIENTE SE BENEFICIARA DE UNA VALORACIN NUTRICIONAL? 2. CUL SERA LA VALORACIN NUTRICIONAL Y LA ESTIMACIN DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGTICOS Y PROTEICOS DE CARMEN? 3. ESTARAN INDICADOS LOS SUPLEMENTOS EN ESTE MOMENTO DE LA HISTORIA CLNICA DE ESTE PACIENTE? 4. CMO PLANTEARA EL ABORDAJE TERAPUTICO NUTRICIONAL MS ADECUADO EN EL POSTOPERATORIO DE ESTE PACIENTE? 5. QU FACTORES CONSIDERARA PARA ELEGIR EL TIPO DE FRMULA ENTERAL PARA TRATAR A ESTA PACIENTE? 6. CMO ADMINISTRARA LA FRMULA? 7. SE DEBE SOSPECHAR LA APARICIN DE HIPERGLUCEMIA? SI ES AS CMO LA CONTROLARA?

1. CREES QUE ESTA PACIENTE SE BENEFICIARA DE UNA VALORACIN NUTRICIONAL?


Realmente el caso as descrito podra hacernos pensar que se trataba de una mujer con un buen estado nutricional hasta al menos una semana antes del ingreso, por lo que podramos pensar que no sera necesaria una valoracin ms exhaustiva. Sin embargo la referencia de la hiporexia y la no cuantificada prdida de peso y la condicin de ingreso hospitalario, nos pone sobre aviso sobre la necesidad de hacer una valoracin nutricional completa. Hoy sabemos de la trascendencia que tiene la desnutricin del paciente hospitalizado, influyendo negativamente en el curso evolutivo de la enfermedad, aumentando los ndices de morbimortalidad. Adems los datos iniciales de evaluacin clnica de la paciente obligan a realizar durante su ingreso

una serie de pruebas complementarias que cuando menos precisarn periodos intermitentes de ayunas para su realizacin. El Consejo de Europa hace hincapi en llamar la atencin sobre el cuidado integral de la enfermedad y atender la prevencin de la desnutricin hospitalaria desde las medidas ms elementales como es la identificacin de pacientes en riesgo nutricional y la optimizacin de los sistemas de alimentacin hospitalaria. Es muy importante recordar que todas las estadsticas mundiales en materia de desnutricin hospitalaria ponen de manifiesto como el ingreso hospitalario produce desnutricin iatrognica cuando no se considera el cuidado de alimentacin de los pacientes ingresados. Las razones que influyen en el deterioro nutricional de los pacientes hospitalizados son diversos pero han sido bien analizados. Probablemente merezca la pena des-

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tacar aquellos relacionados con la propia patologa y su evolucin en el tiempo (vmitos, diarrea, anorexia, obstruccin intestinal etc...) y con la propia organizacin hospitalaria (horarios de la cocina hospitalaria, interrelacin con servicios centrales como, laboratorios, rayos, etc.), siendo estos ltimos aspectos los menos atendidos por ser los menos sospechados, simplemente porque no se medita lo suficiente sobre estos aspectos tan importantes. Carmen tuvo la suerte de caer en manos de un clnico sensible al cuidado de estos aspectos de la enfermedad que avis a la Unidad de Nutricin Clnica y Diettica del centro hospitalario para su valoracin.

Prealbmina: 15 mg%: Protena Ligada al retinol (PLR): 6 mg%. La valoracin subjetiva global de la paciente inclua a la paciente en la categora B interpretada como paciente con desnutricin leve-moderada o en riesgo de desnutricin. La estimacin de requerimientos energticos mediante la frmula de Harris Benedict mostr un Gasto Energtico Basal (GEB) de 1.079 cal/d que tras la aplicacin de un ndice de estrs de 1,2 estimaba el Gasto Energtico Total (GET) en de 1.295. Y unos requerimientos de nitrgeno de 10,29 gr/d (64,3 gr de protenas/d).

2. CUL SERA LA VALORACIN NUTRICIONAL Y LA ESTIMACIN DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGTICOS Y PROTEICOS DE CARMEN?
La enfermera y la mdico de la Unidad de Nutricin tras revisar su historia clnica reinterrogaron a Carmen a cerca de sus actividades bsicas en la vida diaria para evaluar su funcionalidad. Adems despus de realizar una historia diettica exhaustiva pudieron saber que la paciente realizaba habitualmente una dieta equilibrada comiendo todos los das de todos los grupos de alimentos, aunque desde haca un mes haba disminuido las cantidades de forma llamativa. Los parmetros antropomtricos mostraron: IMC: 21,5 Kg/m 2. Peso habitual: 56 kg; Prdida del 4,2% de su peso habitual. Pliegue del triceps (PT): 11,2 mm. Circunferencia del brazo (CB): 21,63. Circunferencia Muscular Media del Brazo (CMMB): 18,13 cm. Los valores de protenas viscerales fueron: Albmina: 3,08 gr/dl; Transferrina: 201 mg%;

3. ESTARAN INDICADOS LOS SUPLEMENTOS EN ESTE MOMENTO DE LA HISTORIA CLNICA DE ESTE PACIENTE?
El diagnstico de desnutricin leve energtico-proteica requera de una vigilancia diaria ya que algunos das saltara alguna toma alimentaria para poder realizarle las pruebas que tena pendiente y probablemente de suplementacin, para optimizar el estado nutricional prequirrgico. El registro alimentario de la paciente durante las primeras 48 horas mostraba un dficit de un 50% de ingesta calrico-proteica sobre la estimada necesaria, por lo que se decidi recomendar suplementacin para preservar su estado nutricional intrahospitalaria sobretodo considerando la posibilidad teraputica quirrgica a corto plazo. Aunque no existe en la actualidad un consenso en la indicacin y el uso de los suplementos aceptado, el caso de Carmen se podra incluir en el de aquellos pacientes que pueden verse beneficiados con esta medida por insuficiente ingesta alimentaria (Tabla I).

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Tabla I. NDICACIONES DEL USO DE SUPLEMENTOS NUTRICIONALES


1.- Pacientes en situacin de malnutricin leve o moderada, calrica o proteica y que puedan utilizar el tubo digestivo. 2.- Pacientes que tengan requerimientos especiales de energa y nutrientes. 3.- Pacientes que no cubren el 50% de la energa estimada, o bien mantienen ingestas < 1.000 Kcal/d o inferior a 30 g de protenas. 4.- Pacientes que precisan alimentos especiales por tener una capacidad limitada funcional del tubo digestivo o alteracin metablica y no son capaces de mantener un buen estado nutricional slo con cambios en la alimentacin natural.

Virus Hepatitis A, B, C: negativos. CT Abdominal: Dilatacin de la va biliar pancretica. Posible tumoracin periampular. CPRE (Colangiografa pancretica retrgrada endoscpica): Posible ampuloma. Citologa + Biopsia: No valorable. Con la sospecha diagnstica de posible ampuloma su mdico present el caso al Servicio de Ciruga General y de Aparato Digestivo del centro programando la intervencin tras el visto bueno del Servicio de Anestesia. A los 3 das Carmen fue intervenida realizndole una DUODENOPANCREATECTOMA ceflica (tcnica de Whipple) con preservacin de ploro y colecistectoma.

La frmula elegida (Prosure) era hiperproteica- hipercalrica y presentaba un reparto energtico con bajo aporte graso (G 18,8% VCT; CH 59,6% VCT; P 21,6% VCT) enriquecida con cidos grasos de la serie omega 3 (EPA 1,0 gr/240 ml), vitaminas y minerales especialmente antioxidantes (30% ms de los estndares). Los ensayos clnicos con esta frmula en pacientes con neoplasia de pncreas han demostrado beneficios expresados como reduccin de la prdida de peso e incluso ganancia de peso significativa a las 3-7 semanas, con ganancia de masa magra, y descenso del gasto energtico en reposo. Durante los das posteriores a nuestra paciente le fueron realizadas las exploraciones complementarias que mostraron: Hemograma: 4.100 leucocitos (con frmula normal); Hbg: 13,3 gr/dl; Plaquetas: 223.000. Estudio de coagulacin: Normal. Bioqumica: Glucosa: 94 mg%; creatinina: 0,9 mg%; colestrol: 201 mg5; triglicridos: 143 mg%; GOT: 155 UI; GPT: 162 UI; GGT; 215; FA: 949; LDH: 432 UI/l; B Total: 13; Bdir: 11,9. Alfa fetoporteina: 2,0 (<15); CEA: 1,7 (<5); Ca 19,9: 1.772 (< 35).

4. CMO PLANTEARA EL ABORDAJE TERAPUTICO NUTRICIONAL MS ADECUADO EN EL POSTOPERATORIO DE ESTE PACIENTE?


La duodenopancreatectoma es una tcnica quirrgica muy agresiva que desencadena una respuesta metablica tambin muy agresiva. El soporte nutricional, la prevencin y el control de las complicaciones asociadas son fundamentales para la buena evolucin de los pacientes a corto, medio y lago plazo. La Nutricin Clnica es una disciplina que pertenece al mbito de la medicina moderna que ha tenido un desarrollo espectacular en los ltimos 30 aos. Poco a poco la investigacin clnica y los avances tecnolgicos nos han permitido aproximarnos al hecho de la alimentacin artificial como una herramienta al uso en el cuidado habitual de nuestros pacientes desnutridos o en situacin de riesgo. Frente al auge de la Nutricin Parenteral (NP) en los aos 70 y 80 con el mejor conocimiento de la fisiologa del tubo digestivo

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ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGA PANCRETICA POR AMPULOMA

irrumpe con fuerza la Nutricin Enteral (NE) como medida de primera eleccin salvo contraindicaciones. Poco a poco se ha hecho famoso entre la comunidad cientfica anglosajona el aforismo if the gut works, use it que podramos traducir como si el tubo digestivo funciona, salo. La NE ha demostrado ser ms segura y ms coste efectiva que la NP en muchas situaciones. Diversos estudios han evidenciado que la NE reduce el nmero de complicaciones infecciosas en pacientes con traumas graves frente a la NP En la mayora de los . estudios la NE demuestra ser menos costosa que la NP incluso cuando se considera en el coste de las complicaciones la neumona por aspiracin como complicacin de la NE. La NE ha demostrado en modelos animales y humanos ser capaz de prevenir la translocacin bacteriana, es decir el paso de bacterias intestinales a travs de la barrera intestinal. La falta de aporte de sustratos a nivel intestinal predispone al desarrollo de atrofia de las vellosidades intestinales, situacin observada durante periodos prolongados de NPT. El beneficio de la nutricin enteral en el periodo postoperatorio ha sido discutido desde hace mucho tiempo. La nutricin enteral en el postoperatorio inmediato es una medida que se ha hecho muy popular desde hace 10 15 aos. Nos gustara resaltar que el nfasis en el ahorro del coste y los beneficios derivados para el paciente por la posibilidad de realizar altas hospitalarias precozmente requieren una cuidadosa seleccin de pacientes. Los candidatos ms apropiados para la nutricin enteral precoz son aquellos malnutridos que han sido sometidos a una ciruga mayor, o un trauma grave o bien aquellos que estando bien nutridos se sospeche que no sean capaces de cubrir sus requerimientos va oral de forma voluntaria entre los 5 y 7 das despus de la ciruga.

No se ha comunicado ningn beneficio de la administracin de nutricin enteral, en el postoperatorio inmediato, es decir a las 6 horas posteriores a la intervencin, en un grupo de pacientes bien nutridos sometidos a esofaguectoma o duodenopancreatectoma. Un estudio similar tampoco encontr ningn beneficio de la administracin de la nutricin enteral precoz utilizando una frmula con nutrientes inmunomoduladores en un grupo de pacientes con cncer esfagogstrico sometidos a ciruga. Con lo que hemos comentado podemos inferir que nuestra paciente era una candidata a NE precoz.Y as fue, el cirujano que atendi a Carmen, en el mismo acto quirrgico dej una yeyunostoma para poder realizar un adecuado soporte nutricional. Durante los das posteriores se recibi el informe de anatoma patolgica de la pieza que deca: pieza de duodenopancreatectoma con ampuloma (adenocarcinoma pobremente diferenciado, con reas de tipo difuso), que infiltra la capa muscular de la papila y del duodeno, sin alcanzar la grasa circulante. Cinco ganglios linfticos, no evidencindose metstasis en ninguno. Bordes quirrgicos libres. Pncreas y resto del segmento duodenal sin lesiones significativas. Colecistitis crnica. Epiplon sin alteraciones relevantes. El estadiaje del paciente se defina como un T2N0M0.

5. QU FACTORES CONSIDERARA PARA ELEGIR EL TIPO DE FRMULA ENTERAL PARA TRATAR A ESTA PACIENTE? La eleccin de la frmula enteral en cada caso depende de la definicin que mejor se ajuste a la patologa base y los requerimientos del paciente en cada momento. Ante la imposibilidad de poder realizar una calorimetra indirecta, gold standard, en la consideracin de requerimientos energticos en la agresin. Los requerimientos de

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Carmen fueron recalculados en el postoperatorio inmediato al considerar la nueva situacin catablica postquirrgica con la misma metodologa que al principio del caso y aplicndole un ndice de estrs de 1,4. El GET pas a ser de 1.510 Kcal/d y las necesidades proteicas aumentaron a 12,8 gr de N (80 gr de protenas) Relacin Cal /N = 118. En esta paciente es mandatorio considerar varios aspectos a la hora de elegir la frmula enteral. En primer lugar debemos recordar que se trata de iniciar una infusin en yeyuno, por lo que un aspecto de inters debe ser conocer la osmolaridad de la frmula para evitar cuadros de intolerancia y diarreas relacionados con este punto. En segundo lugar la frmula debe ser capaz de cubrir los requerimientos en macro y micronutrientes.Y en tercer lugar deber considerase la posible alteracin metablica acompaante a esta ciruga, que podra asociar una inicial resistencia insulnica relacionada con el estrs postquirrgico a una situacin de permanencia de hiperglucemia en relacin con una diabetes mellitus secundaria a pancreatopata por tanto insulinopriva y por ello siempre se deber tratar con insulinoterapia. Ante esta eventualidad se recomienda la utilizacin de frmulas definidas para tal fin. Desde hace aos existe controversia para definir cual es la frmula enteral ideal en el paciente diabtico. La discusin se centra en la sustitucin del aporte de grasas saturadas por grasas monoinsaturadas o por hidratos de carbono. Los estudios prolongados con las dietas ricas en cidos grasos monoinsaturados tanto en pacientes con hiperglucemia de estrs como con Diabetes tipo 2 en domicilio o en residencias geritricas muestran un mejor control de la glucemia con estas dietas frente a las ricas en carbohidratos. En los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 y en la hiperglucemia de estrs con nutricin enteral se postula cada da con mayor

fuerza el uso de frmulas ricas en MUFA (cidos Grasos Monoinsaturados), pero en los pacientes diabticos tipo1 y en los diabticos tipo 2 con altos rendimientos previos de insulina sera ms rentable utilizar dietas con una composicin ms intermedia. En nuestro caso la paciente podra ser considerada en la primera opcin comentada eligiendo por tanto una frmula con un elevado porcentaje de MUFA. Las ltimas Guidelines de la ASPEN publicadas en enero-febrero de 2002 establece que la composicin de macronutrientes de la NE o la NP en pacientes diabticos debe ser individualizada, evitando siempre el exceso de caloras. Igualmente recomienda que los valores de glucemia deben mantenerse entre 100 y 200 mg%.

6. CMO ADMINISTRARA LA FRMULA?


Otro aspecto importante en el xito de la tolerancia y aceptabilidad de la NE depende de la forma de administrarse. Aunque no existe consenso en cual debe ser el momento apropiado para iniciar la NE en el periodo postoperatorio inmediato parece que las tradicionales guideline lo sitan a las 48 72 h despus de la ciruga, sin embrago en la actualidad de distintos autores, en sus comunicaciones, animan a adelantar este tiempo a las 6 12 24 horas de la ciruga. Las nutriciones administradas a yeyuno deben ser administradas a un ritmo fijo controlado con nutribomba. En el caso de Carmen iniciamos la NE a travs de yeyunostoma con Nutribomba a 21 ml/h las primeras 24 horas, y fuimos aumentando el ritmo de perfusin diariamente hasta alcanzar el aporte total a las 72 horas. Durante los 3 das que tardamos en conseguir que la paciente tolerase toda la enteral necesaria para cubrir sus requerimientos energticos y proteicos la mantuvimos con

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una parenteral total que le aportase la glucosa, la grasa y sobre todo el nitrgeno necesario, adems de los micronutrientes. Los aportes que se deban administrar va parenteral y va enteral fueron recalculados diariamente. En nuestra opinin esta forma de nutrir que bien podramos llamar nutricin mixta enteral-parenteral asegura una mejor respuesta a largo plazo nutricional, ya que en los pacientes postoperados no es infrecuente que tras introducir la nutricin enteral en periodos ms o menos prolongados de tiempo, ante la aparicin de molestias abdominales, distensin etc..., habitualmente durante los primeros das sea necesario, en algn momento, reducir los ritmos de infusin e incluso llegar a parar la nutricin enteral, no pudiendo as asegurar la cobertura de los nutrientes requeridos en su totalidad.

7. SE DEBE SOSPECHAR LA APARICIN DE HIPERGLUCEMIA? SI ES AS CMO LA CONTROLARA?


Es esperable que, como ya hemos comentado, la respuesta metablica inicial y la prdida de tejido pancretico condicionen la aparicin de hiperglucemia. Es bien conocida la influencia negativa de la hiperglucemia en el sistema inmunolgico del paciente por el deterioro e ineficacia de la respuesta inmune a la agresin. Por todo esto deberemos establecer pautas preventivas teraputicas con el objetivo de optimizar el control metablico y a corto plazo mantener glucemias plasmticas entre 150 200 mg% en las fases de estrs agudo y entre 100 150 mg% cuando la situacin clnica est en una fase ms estable. No podemos olvidar que las glucemias de estos pacientes que estamos midiendo son postpandriales tanto si son tratados con NPT como con NE continua.

En el protocolo de manejo nutricional de Carmen junto con las pautas de administracin ya comentadas, los cuidados de la yeyunostoma para evitar complicaciones mecnicas y las medidas generales de cuidados, se determin la realizacin de glucemias capilares cada 6 horas y se estableci una pauta de tratamiento con insulina de accin rpida que como tal est protocolizada en nuestro centro (Tabla II). Carmen mantuvo controles de glucemia capilar aceptables en los lmites establecidos anteriormente. A partir del 18 da del postoperatorio la paciente inici tolerancia oral . En ese momento los valores de albmina se mantenan en 3,01 g/dl; tranferrina 190mg%; prealbmina: 13 mg/dl y PLR (proteina ligada al retinol): 5,1 mg/dl , por lo que se consider conveniente mantener un aporte de nutricin enteral suplementario que tras la 4 semana del postoperatorio fue continuo y durante 3 semanas ms se hizo de forma

Tabla II. PROTOCOLO DE ADMINISTRACIN DE INSULINA RPIDA EN PACIENTES CON NE CONTINUA


1.- La administracin de la NE se realizar mediante nutribomba al ritmo establecido por el facultativo responsable 2.- Se realizarn controles de glucemia capilar cada 6 horas 3.- Se administrar Insulina Rpida Subcutnea cada 6 horas segn controles segn pauta: 140 180 poner 4 UI 181 220 poner 5 UI 221 250 poner 6 UI 251 280 poner 7 UI 281 - 300 poner 8 UI 301 350 poner 10 UI 351 400 poner 14 UI Si menos de 80 o mayor de 400 avisar a mdico de guardia

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intermitente, preferentemente nocturna, lo que nos permiti mejorar su estado nutricional y normalizar los valores de protenas viscerales. Cuando comenz a comer a pesar de mantener un aporte inicialmente continuo y posteriormente de forma intermitente nocturna, nos oblig a plantear otra pauta de control glucmico utilizando mezclas de insulina de accin intermedia (NPH) con rpida antes del desayuno y cena y aadir insulina rpida de rescate antes de la comida de medio da. Cuando la administracin de la NE se haca durante el periodo nocturno se requiri modificar el aporte de NPH antes del desayuno y cena, descendiendo y aumentando las dosis respectivamente.

8. Y AHORA QU PUEDO COMER?


Carmen comenz a tolerar por va oral inicialmente con lquidos y posteriormente con una dieta semiblanda sin azcares solubles. En esta dieta se incluan alimentos de consistencia blanda poco elaborados (cocidos en su jugo, con poca cantidad de aceite en su elaboracin, no estofados etc.), habitualmente la dieta contena caldo vegetal y una crema o pur de verduras con pollo o pescado, en los postres se inclua fruta triturada, compotas, manzana asada y lcteos elaborados sin azcar y con leche desnatada. A partir de las 36 horas la paciente pas a seguir una dieta blanda sin azcares solubles. Compuesta con alimentos de consistencia blanda, no grasos, poco elaborados, cocidos, asados en su jugo, guisados sin mucha condimentacin, con un control estricto de la cantidad de aceite utilizado. A partir de este momento las enfermeras de la Unidad de Nutricin comenzaron a diario a trabajar desde el punto de vista educativo con la paciente. Era fundamental que

entendiese que precisaba la NE continua y luego nocturna para optimizar su estado nutricional durante un periodo de tiempo razonable que vendra marcado por su evolucin. En segundo lugar deba comprender que la ciruga pancretica determinaba su insuficiencia exocrina y endocrina pancretica, y que para tratar esta patologa sera necesario por un lado medicacin (enzimas pancreticos e insulina) y por otro cambios bsicos en su alimentacin. A diario se le inform sobre los beneficios que en ella tendra el evitar los alimentos con alto contenido en grasa (leche entera y derivados, crema, nata, embutidos, carne grasa, etc.) y la elaboracin de mens sencillos en donde el aceite estuviera siempre cuantificado. Se complet la educacin alimentara con el abordaje del manejo calrico y de los hidratos de carbono , inicindose la formacin en el resto de los temas de inters para una paciente recin diagnosticado de diabetes, como son los sntomas de alarma de los grandes sndromes hipo e hiperglucemia, los autoanlisis, las autoinyecciones de insulina, las complicaciones macro y microangioptica y neuropticas y su prevencin como el autocuidado de los pies. Recomendndole que al alta acudiera a nuestra consulta externa de educacin diabetolgica para completar todo el programa formativo. La paciente fue dada de alta a las 4 semanas de la ciruga tras la buena evolucin, manteniendo tratamiento con las recomendaciones alimentarias ya comentadas, NE nocturna por yeyunostoma (1.000 cc/ 24h) Dieta especfica Diabetes, Enzimas pancreticos e insulizacin con una pauta modificada de I NPH mezclada con I rpida antes de desayuno y cena y una pauta de rescate de rpida antes de la comida de medio da. A la sptima semana de la intervencin en una revisin ambulatoria tras confirmar la normalizacin de parmetros nutricionales

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ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGA PANCRETICA POR AMPULOMA

se decidi suspender la NE, ajustar la pauta de insulinizacin y retirar la yeyunostoma. La paciente sigui acudiendo a nuestro centro a la revisiones del Servicio de Ciruga y a las nuestras completando el programa de educacin diabetolgica. A los 2 meses del alta, tras comprobar que la ganancia de peso de Carmen se haba detenido y que mantena heces estatorreicas, se le realiz un estudio de principios inmediatos en heces que mostr restos de fibras proteicas no digeridas y grasa. El test de Van de Kamer mostr > 40 gr de grasa en heces. Los niveles de vitamina A y D, y el estudio de coagulacin estaban dentro de la normalidad. Por ello se le insisti a la paciente en que adems de tomar adecuadamente las enzimas pancreticas debera ser ms estricta con la ingesta de grasa habitual en su alimentacin que probablemente no estara realizando de forma correcta.Y se le propuso aadir al tratamiento MCT (Triglicridos de Cadena Media) permitindonos con esta medida aumentar el valor calrico total de su alimentacin sin gravar los sntomas de la maldigestinmalabsorcin que condiciona la insuficiencia exocrina pancretica.

BIBLIOGRAFA
ASPEN Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. Guidelines fro the Use parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 26 (1 Suppl): 54SA56SA. Charney P Enteral Nutrition: indications, . options and fromunlations. In: The Science and Practice of Nutrition Support.A case Based Core Curriculum. ASPEN. Kendall/Hunt Publishing Company 2001. Pg: 141-166. Barber MD, Ross JA,Voss AC et al. The effect of an oral nutritional supplement enriched with fish oil on weight-loss in patients with pancreatic cancer. Br J Nutr 1999; 81: 80-86. E Venegas, A Soto, MV Czar, JL Pedreira, H Romero, PP Gracia-Luna. Suplementos nutricionales orales. Son tiles?. Nutr Hosp 2000; XV suppl: 49-57. A Sanz. Diabetes y Nutricin. Nutr Hosp. 2000; XV suppl: 58 68. N Virgili, Fisac C. Dieta controlada en triglicridos de cadena larga y en triglicridos de cadena media. En: Nutricin y diettica clnica. J salas, A Bonada, R Trallero, ME Sal eds. DOYMA Scientific Medical Communications ed; Barcelona, 2000. Pg: 39-346. Hurley DL, Neven AK, McMahon Mc. Diabetes Mellitus.In: The Science and Practice of Nutrition Support.A case Based Core Curriculum. ASPEN. Kendall/Hunt Publishing Company 2001. Pg: 663-676.

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NUTRICIN Y CNCER DE PNCREAS. CIRUGA CON INTENCIN CURATIVA


P Riob Servn*, B. Fernndez de Bobadilla Pascual**, . A. Rodrguez**, N. Gonzlez Prez de Villar***
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. *Fundacin Jimnez Daz. Madrid. **Hospital de Valdepeas. Ciudad Real. ***Hospital de la Princesa. Madrid

OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional del paciente con ciruga abdominal mayor. Planificar una estrategia de apoyo nutricional para el caso propuesto. Calcular las necesidades nutricionales de este paciente. Conocer lo que se denomina la nutricin enteral precoz. Conocer las sondas de Moss que, colocadas durante la ciruga, permiten la aspiracin gstrica con simultnea nutricin en yeyuno. Prevenir y/o tratar las posibles complicaciones de la ciruga con reseccin intestinal. Identificar las causas de malnutricin en los pacientes oncolgicos.

Exploracin fsica
Consciente y orientado, leve ictericia conjuntival, apirtico, TA 125/80. Auscultacin cardiopulmonar: normal. Abdomen blando, dolor difuso a la palpacin, ms intenso en epigastrio, sin signos de irritacin peritoneal. Extremidades inferiores sin hallazgos.

Pruebas complementarias en Urgencias


Bioqumica: normal excepto hiperbilirrubinemia. Hemograma con 6.000 Leucocitos con 74% de Neutrfilos y 18% de Linfocitos, Hemoglobina 14 g/dl, Hematocrito 42, VCM 90 fl y 25.0000 Plaquetas. Radiografa simple de abdomen normal. Ecografa abdominal en la que se observaba una probable masa en cabeza de pncreas. Con el juicio clnico de masa pancretica a estudio es ingresado en el Servicio de Aparato Digestivo. En la Exploracin fsica de la sala, peso de 67 Kg, talla de 170 cm e ndice de masa corporal (IMC) de 23,18 Kg/m2, siendo el resto de la exploracin similar a la realizada en Urgencias.

PRESENTACIN DEL CASO


Varn de 48 aos de edad, que acude al servicio de Urgencias por dolor abdominal e ictericia. Entre sus antecedentes personales destacan: hiperuricemia, fumador de 20 cigarrillos al da, bebedor moderado. Historia actual: desde hace 1 mes, el paciente refiere dolor abdominal difuso y, en ocasiones, irradiado a la espalda, que mejora con la flexin del tronco. Se acompaa de sensacin nauseosa y ocasionales vmitos, con importante prdida de peso (6 kilogramos) en los ltimos 3 meses.

Pruebas complementarias en sala


TAC abdominoplvico: calcificaciones pancreticas, probablemente secundarias a pancreatitis crnica, y masa de aproximadamente 4 cm de dimetro mayor, en

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P RIOB SERVN, B. FERNNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, A. RODRGUEZ, N. GONZLEZ PREZ DE VILLAR .

cabeza pancretica, que comprime la va biliar y el duodeno. Dudosas adenopatas a nivel del hilio heptico. Ante la confirmacin de masa pancretica se decide realizar biopsia por aspiracin percutnea guiada por TAC, obtenindose material que se enva a Anatoma Patolgica y que es informado como adenocarcinoma ductal pancretico con moderado grado de desdiferenciacin. Como estudio de extensin, a parte del scanner, se realiza radiografa de trax que fue normal. Ante la confirmacin diagnstica de neoplasia maligna pancretica sin aparentes metstasis a distancia y, comentado

el caso con el Servicio de Ciruga Digestiva, se decide tratamiento quirrgico y se solicita valoracin para soporte nutricional postoperatorio al Servicio de Nutricin. El paciente es intervenido el dcimo da del ingreso mediante duodenopancreatectoma ceflica y se aprecian mltiples adenopatas en el hilio heptico. Tambin se coloca ,en el mismo acto quirrgico, catter de yeyunostoma para soporte nutricional postoperatorio (Tabla I). En la Anatoma Patolgica de la pieza quirrgica se confirma el diagnstico y se confirma la afectacin de los ganglios linfticos del hilio heptico.

PREGUNTAS
1.-CMO REALIZARA LA VALORACIN NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE? 2. EN ESTE CASO HABRA ESTADO INDICADO SOPORTE NUTRICIONAL PREOPERATORIO? 3. CMO CALCULARA LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES? 4. POR QU SE REALIZ YEYUNOSTOMA? 5. QUE FRMULA ENTERAL ELEGIRA PARA ESTE CASO? 6. CONOCE LAS INDICACIONES DE SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN PACIENTES ONCOLGICOS? 7. CUL SERA EL OBJETIVO FUNDAMENTAL DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN ESTE PACIENTE CON CNCER AVANZADO? 8. DE QU FACTORES DEPENDE LA MALNUTRICIN ASOCIADA AL CNCER? 9. CONOCE ALGUNA ESTRATEGIA FARMACOLGICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA-CAQUEXIA CANCEROSA? 10. DARA ALGN CONSEJO DIETTICO SOBRE LA DIETA ORAL PARA EL ALTA?

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NUTRICIN Y CNCER DE PNCREAS. CIRUGA CON INTENCIN CURATIVA

Tabla I. VALORACIN NUTRICIONAL


Parmetro (unid) IMC (Kg/m2) % PI (%) PCT (mm) PB (cm) CMB (cm) Albmina (g/dl) Prealbmina (mg/dl) RBP (mg/dl) Transferrina (mg/dl) Leucocitos (n/mm3) Da -2 (preoperatorio) 23,18 98 13 29 24,92 3,4 17 2,7 220 1200 Da +15 (postoperatorio) 23,87 101 11 28 24,5 3,7 19 3,6 260 1300

1.-CMO REALIZARA LA VALORACIN NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?


Para la correcta valoracin nutricional de cualquier paciente debemos seguir el siguiente esquema y sopesar todos los datos en conjunto: HISTORIA CLNICA: incidir en aquellas situaciones que pueden favorecer malnutricin previa (enfermedad de base e intercurrentes, dificultad para deglucin, frmacos que alteren la biodisponibilidad de nutrientes,...). ENCUESTA DIETTICA Y PESO HABITUAL: antes de la enfermedad actual. PARMETROS ANTROPOMTRICOS: talla, peso, IMC (peso (Kg)/talla (m)2), pliegue cutneo tricipital (PCT), permetro braquial (PB), circunferencia muscular braquial (CMB= PB - (PCT x 0,314) y porcentaje de variacin respecto al peso ideal ( %PI= (peso actual/peso ideal) x 100).

PARMETROS BIOQUMICOS: protenas plasmticas: albmina, transferrina, prealbmina y protena ligada al retinol (RBP); Creatinina en orina e ndice de CreatininaAltura (I.C.A.), para valoracin de la protena muscular y urea en orina para valoracin de balance nitrogenado. Las protenas plasmticas se usan como marcadores indirectos de sntesis proteica en el hgado, pero sus niveles pueden verse influenciados por factores metablicos, as por ejemplo la albmina puede alterarse en hepatopatas o estar falsamente disminuda en situaciones de hiperhidratacin, la prealbmina y el RBP estn condicionadas por situaciones agudas de estrs. En la prctica clnica el mtodo ideal para la valoracin del estado nutricional del paciente oncolgico debe ser sencillo, tener una buena relacin coste-efectividad, y debe tener capacidad de predecir los pacientes que se van a beneficiar de una intervencin nutricional, y reproducible. La

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deteccin precoz y el tratamiento de los sntomas relacionados con la nutricin pueden estabilizar o revertir entre el 50 al 80% de casos oncolgicos. El mtodo ms aceptado actualmente para pacientes oncolgicos es el Subjective Global Assessment (SGA), que ha sido validado por Detsky, Baker, Jeejeebhoy en pacientes quirrgicos para determinar de una forma prospectiva la necesidad de soporte nutricional preoperatorio. Ottery, en 1993, lo modific para permitir la autovaloracin del paciente oncolgico. Este cuestionario es el Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA). Puede ser utilizado por cualquier clnico en el paciente ingresado, ambulatorio o domiciliario (Tabla II). Incluye una parte que el paciente autorrellena, de 4 tems en la que se recogen los datos de cambios de peso, ingesta alimentaria, sntomas referentes a las ltimas 2 semanas y capacidad funcional. Posteriormente, es completado por el clnico con informacin de la enfermedad de base y el examen fsico (prdida de tejido graso subcutneo, de masa muscular y la presencia de edemas). Gracias a esta informacin los pacientes se clasifican en: estadio A: bien nutridos, estadio B: moderadamente o con sospecha de estar malnutridos, estadio C: severamente malnutridos. En base a la categora se decidir la necesidad de intervencin y soporte nutricional.

correlacin positiva entre incidencias de complicaciones y gravedad de la malnutricin. La indicacin de nutricin preoperatoria depende no slo de la severidad de la intervencin sino adems del estado nutricional previo, naturaleza y gravedad de la patologa de base, enfermedades intercurrentes y extensin del periodo de establecimiento de una alimentacin suficiente (antes de los 7-10 das postoperatorios). Segn la valoracin nutricional preoperatoria, este paciente presentaba una leve deplecin proteica, grasa y muscular (Tabla III), pero no desnutricin. Por lo general, se acepta que es necesario el soporte nutricional preoperatorio, mediante NE o NPT, en aquellos pacientes con desnutricin moderada-severa. No obstante se debe contemplar el aporte de suplementos orales en aquellos en que se prevea una ingesta oral inferior al 60% de los requerimientos calculados durante el periodo preoperatorio (generalmente debido a tiempo de ayuno o semiayuno por pruebas diagnsticas, horarios de comidas inapropiados, abuso de sueros isotnicos como nico aporte,...) para asegurar un aporte mnimo de nutrientes. No habra sido mala opcin indicar a nuestro paciente entre 500 y 900 cc de una dieta enteral estndar o de suplementos por va oral, con un aporte calrico de 1 Kcal/cc.

3. CMO CALCULARA LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?


Evolucin postquirrgica: se calculan las necesidades energticas segn la ecuacin de Harris-Benedict: VARONES: 66,47+ (13,75 x Peso en Kg) + (5 x Altura en cm) - (6,76 x Edad en aos). MUJERES: 655,1 + (9,56 x Peso en Kg) + (1,85 x Altura en cm) - (4,68 x Edad en aos) Se multiplic el resultado por 1,4 como factor de agresin, resultando un total de

2. EN ESTE CASO HABRA ESTADO INDICADO SOPORTE NUTRICIONAL PREOPERATORIO?


No parece adecuado retrasar la ciruga, en este caso. Sin embargo, en pacientes quirrgicos, previamente malnutridos, el soporte nutricional preoperatorio mejora la morbimortalidad de la intervencin, existiendo una

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Tabla II. TEST DE VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA (SGA) DEL ESTADO NUTRICIONAL (PG-SGA) (Para el paciente: por favor, seale el recuadro o rellene el espacio tal y como se indica en las siguientes 4 secciones) A. Historia
1. Cambio de peso: Resumen de mi peso habitual y actual Yo peso normalmente alrededor de ________ kg Mido alrededor de ________ cm Hace un ao pesaba alrededor de ________ kg Hace 6 meses pesaba alrededor de ________ kg En las 2 pasadas semanas, mi peso ha Disminuido mantenido aumentado

2. Consumo de alimentos: En comparacin con lo habitual, yo clasificara mi consumo de alimentos como: Inalterado Cambiado: mayor de los habitual menor de lo habitual Ahora estoy comiendo: Poca comida slida slo suplementos nutr. slo lquidos si algo, muy poco 3. Sntomas: Durante las pasadas 2 semanas, he tenido los siguientes problemas que me han impedido comer lo bastante: sin problemas para comer sin apetito, simplemente no me apeteca comer nuseas vmitos estreimiento diarrea llagas en la boca boca seca dolor (dnde)__________________________ las cosas saben raro, o no tienen sabor los olores me molestan otro___________________________________ 4. Capacidad funcional: En el pasado mes, valorara mi actividad como: la habitual, sin limitaciones no la habitual en m, todo y que logro mantener mis actividades habituales sin fuerzas para hacer la mayor parte de cosas, pero en cama menos de la mitad del da capaz de realizar poca actividad y pasarme la mayor parte del da entre el silln y la cama ms bien encamado, rara vez fuera de la cama 5. A. Historia (continuacin) Enfermedad y su relacin con los requerimientos nutricionales Diagnstico principal (especificar)___________________(estadio, si se conoce)___________________________ Demanda metablica (estrs) sin estrs estrs bajo estrs moderado estrs elevado B. Exploracin fsica (para cada aspecto especificar: 0= normal, 1= leve, 2= moderado, 3= severo) ___________ Prdida de grasa subcutnea (trceps, trax) ____________ prdida muscular (cuadrceps, deltoides) _____________ edema maleolar_______________ edema sacro ______________ ascitis C Clasificacin de la Valoracin Global Subjetiva (seleccionar uno) A: bien nutrido B: moderadamente (o sospecha) mal nutrido C: severamente mal nutrido (El resto de este formulario debe ser cumplimentado por su doctor, enfermera o terapeuta)

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Tabla III. GRADO DE DEPLECIN DE PROTENAS PLASMTICAS


Normal Albmina (g/dl) Transferrina (mg/dl) Prealbmina (mg/dl) RBP (mg/dl) 3,5-4,5 250-350 18-28 2,6-7 D. Leve 2,8-3,5 150-250 15-18 2-2,6 D. Moderada 2,1-2,7 100-150 10-15 1,5-2 D. Grave < 2,1 < 100 < 10 < 1,5

2.120 Kcal/d. A las 12 horas de la intervencin se inici nutricin enteral precoz por el catter de yeyunostoma. A ritmo de 20 ml/h.

4. POR QU SE REALIZ YEYUNOSTOMA?


En este paciente era probable que precisara soporte nutricional a largo plazo; por eso en el mismo acto quirrgico se realiz un abordaje que permitiera un fcil acceso a la va enteral. Debido al tipo de ciruga realizada, una duodenopancreatectoma, se intent un abordaje distal, que no interfiriera con la misma. En la Tabla IV se exponen las indicaciones de yeyunostoma.

dad energtica elevada y es hiperproteica, lo cual podra favorecer el anabolismo. Debido a su contenido en grasas de tipo omega 3 puede compensar las alteraciones metablicas que propician la prdida de peso en pacientes oncolgicos (ver ms adelante), ya que disminuye la produccin de citoquinas proinflamatorias. En un estudio clnico realizado por Barber en pacientes con cncer de pncreas, con el consumo medio de 2 latas de esta dieta los pacientes experi-

Tabla IV. INDICACIONES DE YEYUNOSTOMA


Proteccin de anastomosis digestivas Ciruga abdominal de alto riesgo Ciruga oncolgica y politraumatismos

5. QUE FRMULA ENTERAL ELEGIRA PARA ESTE CASO?


Se utiliz una dieta polimrica energtica, hiperproteica, y baja engrasas, con una densidad calrica de 1,23 Kcal/cc (Tabla V). Se comenz mediante infusin continua con bomba peristltica a una velocidad de 15 ml/h, a las 24 horas de la ciruga, aumentndola cada 8 horas segn tolerancia digestiva, hasta alcanzar la velocidad definitiva para el aporte calrico total (80 ml/h) en las primeras 72 horas. Se eligi esta dieta debido a la importante y rpida prdida de peso experimentada por el paciente. Esta dieta tiene una densi-

Quimioterapia y radioterapia postoperatoria Desnutricin previa Ayuno prolongado postoperatorio Prevencin de fstulas digestivas altas Enfermedad crnica con riesgo de complicaciones

Tabla V. COMPOSICIN EN MACRONUTRIENTES DE LA DIETA


Protenas: Grasas: Carbohidratos Frutocoligosacridos Energa 66,5 g/l 25,6 183 11 123 21,6% del VCT 18,8% del VCT 59,6% del VCT

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mentaron un aumento de peso significativo a las 4 y 7 semanas, invirtindose la curva habitual de prdida de peso de los pacientes que venan perdiendo una media de 2.0 Kg /mes

6. CONOCE LAS INDICACIONES DE SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN PACIENTES ONCOLGICOS?


Est indicado el soporte nutricional en todos los pacientes con desnutricin moderada-severa que van a someterse a alguna terapia oncolgica. De igual modo que se trata la diabetes o la insuficiencia cardiaca, tambin se debe tratar la desnutricin en estos pacientes. Sin embargo, en pacientes terminales no est indicado rutinariamente el soporte con nutricin artificial, sino que hay que valorar previamente la repercusin de dichas tcnicas sobre la calidad de vida del paciente. No obstante podemos intervenir de forma paliativa mediante consejos dietticos y suplementos. El soporte nutricional intentar corregir la falta de ingesta, o incluso el trastorno metablico asociado al cncer pero no es un tratamiento del cncer en s mismo. Se han realizado mltiples estudios evaluando la eficacia clnica del soporte nutricional en pacientes con cncer recibiendo tratamiento quimio o radioterpico sin resultados concluyentes y estableciendo grandes controversias al respecto. En este sentido se han realizado al menos 40 ensayos clnicos y dos metaanlisis, que incluan muchos de estos estudios, concluan que el uso de soporte nutricional adyuvante no demostraba claros efectos beneficiosos. Las limitaciones ms importantes de estos estudios son: 1. Los pacientes incluidos constituyen una poblacin heterognea con diferentes tipos de tumor y en diferentes estadios de su enfermedad, lo cual puede enmascarar los posibles beneficios en algn subgrupo de pacientes,

2. Muchos estudios excluyen pacientes con malnutricin severa, 3. El tratamiento anti-tumoral vara entre estudios, 4. La composicin, duracin y controles del soporte nutricional no es homognea entre estudios, 5. Los objetivos planteados son muy limitados y hacen referencia a variables como tasa mortalidad o de complicaciones a corto plazo, que son poco influenciables por el soporte nutricional. Se deberan plantear otros objetivos como la calidad de vida. En general, el soporte nutricional en pacientes oncolgicos, eligiendo en cada caso la va ms adecuada y realizando una valoracin individual de cada caso, est indicado fundamentalmente: Pacientes que presentan desnutricin grave antes de iniciar el tratamiento o a consecuencia del mismo. Reciben ingesta insuficiente y van a someterse a tratamiento oncolgico. Presentan una situacin de estrs metablico aguda por la que se prevea una ingesta inferior a sus necesidades calrico-proteicas. La va oral es la ms segura y eficaz siempre que funcione el tracto gastrointestinal y que el paciente sea capaz de mantener ingesta calrico-proteica adecuada. La va enteral es preferible a la NP al ser ms barata, ms fisiolgica, mantener la integridad de la mucosa intestinal y evitar la traslocacin bacteriana. La nutricin parenteral slo debe ser utilizada en pacientes con buena respuesta al tratamiento oncolgico, con tracto gastrointestinal no funcionante y en los que se prevea una morbilidad elevada debida a la malnutricin. En pacientes oncolgicos bien nutridos no ha demostrado beneficios en prolongar la supervivencia y, adems, en estos pacientes el riesgo de complicaciones secundarias a la colocacin del catter es mayor.

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7. CUL SERA EL OBJETIVO FUNDAMENTAL DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN ESTE PACIENTE CON CNCER AVANZADO?
Aunque el soporte nutricional en el cncer pueda mejorar el deterioro nutricional e inmunolgico y normalizar algunos ndices metablicos, difcilmente revierte la desnutricin preexistente, como tampoco mejora la supervivencia ni las complicaciones hematolgicas ni gastrointestinales secundarias al tratamiento antineoplsico. Es evidente que el soporte nutricional intentar corregir la falta de consumo de nutrientes pero no es un tratamiento del cncer en s mismo. Sobre todo, persigue mejorar la calidad de vida del paciente al mejorar su relacin social, capacidad fsica y sus funciones psicolgicas. Adems disminuye la morbilidad asociada a la desnutricin (escaras de decbito, edemas,...), previene el fallecimiento prematuro secundario a desnutricin y a las alteraciones inmunolgicas asociadas a sta y conlleva una ms precoz alta a su domicilio.

8. DE QU FACTORES DEPENDE LA MALNUTRICIN ASOCIADA AL CNCER?


La malnutricin en los pacientes oncolgicos se caracteriza por una prdida de peso y deplecin de protenas somticas y viscerales lo cual lleva a una alteracin funcional. Es ms, se ha demostrado que la prdida de peso predice la respuesta al tratamiento, reduce la supervivencia y la calidad de vida La malnutricin tiene un impacto negativo en el paciente con cncer pues se asocia con un peor pronstico y calidad de vida con un aumento en la morbi-mortalidad. Tambin en los pacientes que reciben tratamiento quirrgico, supone un mayor riesgo de complicaciones infecciosas, dehiscencia de suturas, etc.

La malnutricin se debe a factores humorales liberados por el tumor y por el husped, adems de la disminucin de la ingesta y alteraciones metablicas. Se ha estudiado la liberacin de determinadas sustancias por algunas neoplasias, como la bombesina y la neurotensina en el cncer de pulmn o la Toxo-hormona-L en otros tumores, pero en la mayora de los casos no se han podido aislar, lo que ha llevado a pensar que los principales responsables de la malnutricin en el cncer y de su forma ms grave, la CAQUEXIA, son factores liberados por el propio husped inducido por el tumor, dichos factores son las llamadas citocinas (IL1, IL-6, TNF, INFg, Factor D). Adems, en los pacientes oncolgicos existe disminucin de la ingesta favorecida por alteraciones en el gusto y olfato, retraso del vaciamiento gstrico mediado por TNF y disminucin del apetito debida a una situacin de hiperestimulacin serotoninrgica secundaria a un aumento en las concentraciones plasmticas de Triptfano. Adems en pacientes tumorales se producen alteraciones metablicas en todos los niveles que conducen a una situacin de hipercatabolismo y aumento del gasto energtico (Tabla VI). En resumen, la causa de la malnutricin en el cncer es multifactorial, interviniendo factores humorales, metablicos y gastrointestinales secundarios tanto al tumor como a tratamientos antineoplsicos (Tabla VII y Esquema 1).

9. CONOCE ALGUNA ESTRATEGIA FARMACOLGICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ANOREXIACAQUEXIA CANCEROSA?


El Acetato de Megestrol es un derivado sinttico de la progesterona que ha demostrado efectos beneficiosos en la caquexia en pacientes con cncer. Produce aumento

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Tabla VI. ALTERACIONES METABLICAS EN EL CNCER


Carbohidratos Turnover de glucosa Neoglucognesis Sntesis de lactato Protenas Turnover proteico Catabolismo muscular Sntesis heptica Catabolismo heptico Turnover de Ala y Gln Consumo heptico de Gln Supresin glucosa endgena Balence nitrogenado Sntesis muscular Gln muscular Gln plasmtica
: disminucin; :aumento; Gln: glutamina; Ala: alanina; AG: cido grasos

Lpidos Turnover de glicerol Oxidacin de grasas Turnover de AG Triglicridos

Actividad lipoproteinlipasa

Tabla VII. CAUSAS DE MALNUTRICIN EN EL CNCER


1. Anorexia 2. Tumor Obstruccin esofagogstrica, disfagia, odinofagia. Fstulas, infeccin. Ulceraciones y hemorragias digestivas. Obstruccin intestinal, malabsorcin, diarreas 3. Ciruga Hipercatabolismo, ayuno posquirrgico. Atona gstrica, leo prolongado. Fstulas, malabsorcin, sndrome de intestino corto. Sndrome postgastrectoma. Obstruccin intestinal. 4. Quimioterapia Anorexia, nuseas, vmitos, diarrea. Anosmia, disgeusia, Ulceraciones orofarngeas, esofagitis, colitis. Alteracin de la mucosa intestinal. Alteracin de la motilidad gstrica. 5. Radioterapia Mucositis, xerostoma. Enteritis, colitis, fstulas, malabsorcin. 6. Alteraciones metablicas

efectivo en el depsito de la grasa corporal, aumenta el apetito y, en algunos estudios, se ha sealado que puede inhibir algunas sustancias liberadas por el tumor asociadas a la caquexia como el TNF. Entre sus principales inconvenientes destacan los efectos secundarios trombognicos y la interferencia con la accin de las gonadotropinas as como su elevado coste. Los corticoesteroides mejoran el apetito y la sensacin de bienestar de pacientes oncolgicos pero no aumentan el peso corporal. Su efecto sobre la anorexia parece ser de corta duracin (34 semanas). El Dronabinol es un derivado del Cannabs que se utiliza en el tratamiento de nuseas y vmitos refractarios y, adicionalmente, aumenta el apetito y el peso corporal, sin embargo provoca efectos adversos importantes sobre el sistema nervioso central (alteracin de la coordinacin y concentracin, ansiedad, confusin) y perifrico (taquicardia, vasodilatacin) (Tabla VIII).

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CNCER

Catabolismo: Carbohidratos Lpidos Protenas

Factores tumorales: Lipolticos Productos de degradacin del tumor

Citoquinas: IL -1 IL -6 TNF INF

Gasto energtico

Factores acompaantes: Infeccin Anemia Hipoxia Desrdenes neurolgicos Desrdenes metablicos Deshidratacin Drogas

CAQUEXIA

ASTENIA

Esquema 1. Mecanismos envueltos en el complejo caquexia-anorexia..

Tabla VIII. ESTRATEGIAS FARMACOLGICAS


Frmaco Accin Efectos secundarios Alteraciones menstruales Impotencia Trombognesis Inmunosupresin Debilidad, osteoporosis, miopata Hiperglucemia, cushingnizacin Ansiedad, confusin, incoordinacin disminucin de la concentracin Taquicardia, vasodilatacin Somnolencia

Acetato de megestrol Peso, apetito y sensacin de bienestar Nuseas Apetito y sensacin de bienestar. Nuseas. No modifica el peso Apetito y peso Nuseas y vmitos Refractarios. Apetito Nuseas y vmitos No modifica el peso Mejora parmetros nutricionales No mejora calidad de vida

Corticoides

Dronabinol

Ciproheptadina

Sulfato de hidracina

Neuropata perifrica

10. DARA ALGN CONSEJO DIETTICO SOBRE LA DIETA ORAL PARA EL ALTA?
El asesoramiento nutricional es fundamental para lograr una ingesta adecuada e incluye la utilizacin de suplementos orales.

En los estudios clnicos se ha demostrado que los pacientes que reciben consejos dietticos aumentan su ingesta energtica en aproximadamente un 10%. Sin embargo, a pesar del incremento de la ingesta de caloras, el aumento del peso corporal no fue estadsticamente significativo a los 5 meses. Es ms, las

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NUTRICIN Y CNCER DE PNCREAS. CIRUGA CON INTENCIN CURATIVA

Tabla IX. CONSEJO DIETTICOS PARA ENFERMOS ONCOLGICOS


Anorexia Nuseas/vmitos Diarrea Estreimiento Alteracin del olfato Alteracin del gusto Molestias bucales Disminucin de saliva Comidas variadas, cantidades pequeas y frecuentes y cocinado ligero (hervido, plancha, etc.) Alimentos secos al inicio del da; evitar lquidos durante comidas, alimentos poco grasos y salados, no mezclar comidas fras y calientes. Evitar lcteos, frutas (salvo manzana rallada) y verduras. Hidratacin abundante entre comidas mejor con limonada alcalina. Hidratacin. Fibra. Ejercicio regular. Evitar alimentos de aroma intenso. Comidas fras. Mezclar alimentos con gelatinas. Zumos de frutas. Comidas de olor/sabor penetrantes. Salsas. Textura ligera. Alimentos fros. Evitar cidos y vinagre. Higiene bucal. Caramelos cidos y chicles sin azcar.

tasas de supervivencia tambin fueron similares. Los consejos dietticos para los pacientes con cncer se resumen en la tabla. Adems de los consejos dietticos (Tabla IX) a este paciente, cuando fue dado de alta se le pautaron 2 botes al da (237 cc cada uno) de Prosure.

BIBLIOGRAFA
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CNCER DE PNCREAS(II). CIRUGA PALIATIVA


R. Burgos Pelez, C. Puiggrs Llop, M. Planas Vil
Unidad de Soporte Nutricional. Hospital Universitario Vall dHebrn. Barcelona

OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional de un paciente afecto de cncer de pncreas avanzado, sometido a ciruga paliativa. Planificar la estrategia de apoyo nutricional. Discutir los aspectos ticos de la retirada del apoyo nutricional

PRESENTACIN DEL CASO


Juan tiene dolor abdominal despus de las comidas, y ha perdido peso Juan es un varn de 48 aos de edad, ex-fumador de 20 cigarrillos al da y con enolismo de 50 g de alcohol/da hasta hace 3 aos. Como antecedentes patolgicos destaca un episodio de hemorragia digestiva alta por ulcus duodenal hace 3 aos, que precis ingreso hospitalario y transfusin de dos concentrados de hemates. Desde entonces segua tratamiento con 20 mg de omeprazol al da, de forma irregular. Desde hace un mes presenta dolor centroabdominal de predominio despus de las comidas, a pesar del omeprazol que ha empezado a tomar diariamente. El dolor es mayor con comidas copiosas, y por ello ha ido disminuyendo su ingesta de forma progresiva, por lo que no le ha extraado la prdida de peso que se ha hecho evidente (aproximadamente 8 kg, prdida de peso del 10 % de su peso habitual). Ha consultado con su digestlogo, quien ha indicado una fibrogastroscopia que ha puesto en evi-

dencia una estenosis duodenal con aspecto de compresin extrnseca. Analticamente destaca una anemia microctica e hipocroma (Hb 10 g/l, HTO 30 %, VCM 70, HCM 25), unas cifras de albmina bajas (2.3 g/dl) y un incremento en las cifras de amilasa en plasma. Se ha realizado una TAC abdominal, que ha mostrado una tumoracin de gran tamao y de aspecto necrtico situada en cabeza de pncreas que comprime y estenosa duodeno, acompaado de mltiples adenopatas hiliares y lesiones ocupantes de espacio hepticas, sugestivas de metstasis. Se decide intervencin quirrgica paliativa, realizndose una gastro-yeyunostoma. En el postoperatorio el paciente recibe nutricin parenteral total durante 14 das, hasta que se reinicia dieta oral progresiva. El paciente es dado de alta con dieta blanda personalizada. A pesar del soporte nutricional Juan presenta un deterioro progresivo de su estado general debido a la progresin de su enfermedad, con intensa anorexia y avanzado estado de caquexia. Dado que los registros dietticos demuestran que no se cubren los elevados requerimientos nutricionales con dieta convencional, se prescriben suplementos calrico-proteicos especficos para situaciones de anorexia. Se intenta adems tratamiento orexgeno con acetato de megestrol, con escasa respuesta. No se consiguen cubrir los requerimientos nutricionales por va oral porque la ingesta desencadena dolor al paciente. Juan debe ingresar de urgencia por presentar sangrado digestivo en forma

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R. BURGOS PELEZ, C. PUIGGRS LLOP M. PLANAS VIL ,

de melenas copiosas. En el hospital, se inicia tratamiento con somatostatina en perfusin contnua, transfusin de concentrados de hemates, omeprazol, dieta absoluta, y nutricin parenteral total. A pesar de ello, su estado hemodinmico es inestable y persiste el sangrado digestivo. El paciente entra en situacin de insuficiencia heptica con signos de encefalopata, situacin considerada como irreversible por ocupacin heptica

por metstasis. Por ello, y de acuerdo con la familia, se decide mantener nicamente el tratamiento de confort, retirar la nutricin parenteral y no colocar sonda nasogstrica para nutricin enteral. A los 6 das, el paciente es dado de alta del hospital, siendo controlado por el equipo de atencin domiciliaria para, bsicamente, tratamiento del dolor. Juan fallece, en su domicilio 1 semana despus de ser dado de alta.

PREGUNTAS
1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE ANTES DE LA INTERVENCIN? 2. CUL ES LA ESTRATEGIA NUTRICIONAL MS INDICADA? 3. CUNDO SE DEBE RETIRAR EL APOYO NUTRICIONAL A UN PACIENTE AFECTO DE NEOPLASIA AVANZADA?

1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE ANTES DE LA INTERVENCIN?


El paciente presenta una situacin de desnutricin severa, teniendo en cuenta la prdida de peso de un 10 % de su peso habitual en un mes. Adems, las cifras de albmina son bajas, indicando una situacin de desnutricin proteica aadida. La prevalencia de malnutricin en el carcinoma de pncreas es elevada, algunos estudios la cifran alrededor del 80 % de los casos.La prdida de peso involuntaria del 10 % del peso habitual en un paciente oncolgico ha demostrado ser un factor de riesgo independiente para la supervivencia. Los factores causantes de la prdida de peso y caquexia en pacientes con cncer pueden clasificarse en cuatro grandes grupos:

Incapacidad para asimilar nutrientes. Ocurre cuando la presencia del tumor o los tratamientos administrados producen anorexia, obstruccin gastrointestinal o malabsorcin. En nuestro caso la anorexia y la malabsorcin son los factores que ms han contribuido al cuadro de caquexia, ya que la obstruccin intestinal se solucion con la ciruga de derivacin gastroentrica. Anomalas en el metabolismo de los macronutrientes. Estas anomalas estn causadas por alteraciones en las hormonas implicadas en el metabolismo y las citoquinas. En el carcinoma de pncreas avanzado, y sobre todo despus de ciruga derivativa, se pierde uno de los estmulos ms importantes para la secrecin de enzimas pancreticos, que es la llegada de alimento al duodeno. Anorexia. Disminucin espontnea de la ingesta de causa multifactorial (disgeusia,

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CNCER DE PNCREAS(II). CIRUGA PALIATIVA

aumento de serotonina, efecto de la quimioterapia, etc....) En la anorexia del paciente oncolgico se han implicado algunas citoquinas como el Tumor Necrosis Factor-alfa, interferon gamma, interleukina-6,.... Causas relacionadas con el tratamiento quirrgico. Hipercatabolismo, ayuno, leo, malabsorcin, sndrome postgastrectoma.

2. CUL ES LA ESTRATEGIA NUTRICIONAL MS INDICADA?


Los objetivos del soporte nutricional en el paciente oncolgico deben ser: Proporcionar las caloras, protenas y micronutrientes adecuados para cubrir las necesidades del enfermo y preservar la masa magra corporal. Mejorar la tolerancia al tratamiento oncolgico. Disminuir la morbilidad, aumentar la supervivencia y la calidad de vida del paciente. En este caso el objetivo de la ciruga ha sido paliar los sntomas de oclusin intestinal por parte de la masa tumoral, realizndose una derivacin gastroentrica. Este tipo de ciruga permite un trnsito fluido del alimento desde la cavidad gstrica hasta yeyuno, pero tiene el inconveniente de que separa la secrecin biliopancretica del contenido gstrico. Ello dificulta el tamponamiento de la acidez gstrica por parte del bicarbonato presente en las secreciones pancreticas, a la vez que dificulta la actuacin de los enzimas proteolticos y lipolticos. Como consecuencia de esta alteracin anatmica, el paciente presentar diferentes grados de maldigestin y malabsorcin intestinal. Formar parte importante del abordaje general del paciente el tratamiento antiemtico y del dolor. Adems, se debe considerar la utilizacin de frmacos orexgenos con el objetivo de incrementar la ingesta del paciente. El acetato de megestrol, en dosis

de 160 a 1.600 mg/da, induce un aumento del apetito y del peso corporal en pacientes neoplsicos a expensas de masa grasa, aunque no se han estudiado sus posibles efectos sobre la supervivencia. El paciente oncolgico terminal con una calidad de vida aceptable y tracto gastrointestinal funcionante puede ser nutrido por la va oral. En este caso, debe indicarse una dieta individualizada que tenga en cuenta las necesidades nutricionales y los sntomas que tiene el paciente. Si la alimentacin tradicional es insuficiente, o el paciente presenta disfagia, se deben recomendar alimentos modificados de textura. En numerosos casos, las recomendaciones dietticas son insuficientes para cubrir las necesidades nutricionales y se debe recurrir a suplementos nutricionales. Los suplementos nutricionales son preparados completos o no desde el punto de vista de su composicin en macro y micronutrientes, que complementan una dieta oral insuficiente. Entre las ventajas que aportan estn su composicin bien definida y sus aportes nutricionales optimizados, adems de su facilidad de uso y su diversidad. La eleccin del suplemento nutricional se har en base a la evaluacin del estado nutricional del paciente, el clculo de necesidades calricas y proteicas, y teniendo en cuenta la ingesta del paciente valorada mediante encuesta diettica. Se pueden utilizar suplementos energticos, proteicos o especficos para algunas patologas. En la actualidad se dispone de algunos suplementos especficamente diseados pacientes neoplsicos, con diversos objetivos: Modular los mecanismos de defensa del husped. Modular la respuesta inflamatoria. Mejorar la funcin de barrera intestinal. Mejorar la oxigenacin tisular. Mejorar el balance nitrogenado Mejorar la reparacin de las lesiones de isquemia-reperfusin

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R. BURGOS PELEZ, C. PUIGGRS LLOP M. PLANAS VIL ,

As, se estn ensayando suplementos enriquecidos en arginina, nucletidos, cidos grasos omega-3. En este sentido, el aceite de pescado por su contenido en cido eicosapentanoico (EPA), se est utilizando gracias a su capacidad de accin sobre ciertos moderadores de la caquexia cancerosa. Cuando no estn claros los beneficios del soporte nutricional, es vlido realizar tratamientos de prueba limitados en el tiempo. La decisin de retirar el soporte nutricional no significa que se retire la dieta oral. Los pacientes que conservan la capacidad de comer seguirn recibiendo alimentos por va oral.

que la nutricin e hidratacin artificial, por s mismas sin otras consideraciones, son etiquetadas por unos como tratamiento y por otros como cuidado bsico humano. La decisin no es fcil y debe ser tomada teniendo en cuenta las voluntades del paciente, consultando estas voluntades a la familia si el paciente no est en condiciones de hacerlo en el momento actual y no las ha manifestado previamente.

BIBLIOGRAFA
Tayek JA. Nutritional and Biochemical aspects of the cancer patient. In: Nutritional Oncology. Heber D, Blackburn GL, Go VL editors. Academic Press 1999, pag. 519-536. Zarazaga A, Garca de Lorenzo A, Culebras JM. Implicaciones de la ciruga en el enfermo oncolgico. En: Soporte nutricional en el paciente oncolgico. Gmez Candela C, Sastre A. editors. BMS, 2002. Pag. 151-166. Cooperman AM, Chivati J, Chamberlain RS. Nutritional and metabolic aspects of pancreatic cancer. Curr Opin Nutr Metab Care 2000;3:17-21. Wanebo HJ, Glicksman AS, Vezeridis MP et al. , Preoperative chemotherapy, radiotherapy, and surgical resection of locally advanced pancreatic cancer. Arch Surg 2000;135:81-87. Heslin MJ, Latkany L, Leung D et al. A prospective, randomized trial of early enteral feeding after resection of upper gastrointestinal malignancy. Ann Surg 1997;4:567-580. Planas M. Problemas ticos de la retirada de la nutricin artificial. Nutr Hosp. 2000; 15 (5): 167-168. Planas M, Camilo ME. Artificial Nutrition: dilemas in decisin-making. Clin Nutr 2002; 21 (4): 355-361. lvarez-Hernndez J, Requena T. Etica Clnica y soporte nutricional. Nutr Hosp 2000;15: 41-48.

3. CUNDO SE DEBE RETIRAR EL APOYO NUTRICIONAL A UN PACIENTE AFECTO DE NEOPLASIA AVANZADA?


Se trata de un tema muy polmico en el que se imbrican el campo de la biotica, la medicina y las tradiciones socioculturales, y el dilema parte de las diferencias en cuanto a la consideracin de la nutricin artificial como un arma teraputica o como una medida de soporte. En situaciones en las que la nutricin artificial se considera un arma teraputica, en general existe el acuerdo de que no debe ser administrada a pacientes en situaciones irreversibles o terminales. Cuando la nutricin es considerada medida de mantenimiento de las necesidades normales del individuo que no puede utilizar la va oral, debe tenerse en cuenta que la nutricin, adems de medida de mantenimiento, contribuye a alargar la vida. El gran dilema est precisamente en

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HEPATOMA MULTICNTRICO. TRASPLANTE HEPTICO. APOYO NUTRICIONAL EN EL TRASPLANTE HEPTICO HASTA EL ALTA HOSPITLARIA
B. Olivn Palacios, A. Simal Antn
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Puerta de Hierro. Madrid

OBJETIVOS
Establecer las indicaciones de trasplante heptico (TH) en pacientes con hepatocarcinoma. Valorar el estado nutricional del caso propuesto. Identificar las causas de malnutricin en pacientes con insuficiencia hepatocelular grave que precisan TH. Planificar la estrategia de apoyo nutricional antes y despus del TH. Prevenir y/o tratar las posibles complicaciones a corto y largo plazo tras el trasplante.

PRESENTACIN DEL CASO


A Javier se le realiza un trasplante heptico (TH). Javier es un varn de 56 aos, economista de profesin, diagnosticado hace 3 aos de cirrosis debida a hepatitis por virus C. Entre sus antecedentes personales nicamente destacaba sobrepeso grado II antes del comienzo de su enfermedad. Su madre y una ta materna tenan obesidad grado I y diabetes mellitus (DM) de tipo 2 para la que precisaban tratamiento con antidiabticos orales. No haba otros antecedentes familiares de inters. El paciente evolucion hacia insuficiencia hepatocelular grave por lo que fue remitido para valoracin de trasplante heptico hace 5 meses entrando en protocolo del

mismo. En una de las revisiones, el paciente refera discreto dolor abdominal en hipocondrio derecho. Se practic RMN abdominal que mostraba hepatomegalia heterognea con 2 lesiones ocupantes de espacio (LOES) en el lbulo heptico derecho, con dimetros de 2 y 1,5 cm, sugestivas de hepatocarcinoma. El diagnstico se confirm por citologa (PAAF). Ya que el porcentaje de recurrencias del tumor tras el trasplante es mnimo cuando existen menos de 3 ndulos con un tamao inferior a 3 cm cada uno y sin evidencia de enfermedad extraheptica, el paciente continu en lista de espera de trasplante que se realiz 1 mes ms tarde. La historia diettica mostraba una disminucin del apetito y saciedad precoz en el ltimo ao que haba empeorado en los ltimos tres meses por lo que se haba consultado con el Servicio de Nutricin 3 meses antes de la realizacin del TH. No presentaba nuseas, vmitos ni diarrea. El peso durante los ltimos meses haba sido fluctuante como consecuencia de ascitis y edema de extremidades inferiores, pero refera prdida de masa grasa y muscular. No tena dificultad para la deglucin. En la exploracin fsica el paciente estaba consciente y orientado, presentaba discreta ictericia cutneo-mucosa y no haba signos de encefalopata heptica. La TA era de 135/80 mm Hg y la frecuencia cardaca era

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B. OLIVN PALACIOS, A. SIMAL ANTN

de 80 lpm. La cabeza, el cuello y el examen cardiorrespiratorio no mostraban hallazgos patolgicos. El abdomen presentaba hepatomegalia, ascitis grado III/IV y edemas en extremidades inferiores grado II/IV. La valoracin nutricional fue la siguiente: peso 70 kg, talla 172 cm, IMC 23,7, circunferencia muscular del brazo: 23 cm y pliegue tricipital: 9 mm. Entre los datos analticos destacaban linfocitos totales de 800 (mm3), t de protrombina 40 %, albmina 2.6 g/dL, transferrina 130 mg/dL, prealbmina 13 mg/dL, Bilirrubina total 3 mg/dL y HLT 78 U/L. El diagnstico nutricional fue de malnutricin calrico-proteica de grado moderado. La encuesta diettica indicaba que el paciente consuma aproximadamente 1.000-1.500 kcal/da por lo que se le recomend un suplemento nutricional estndar por va oral de 1.000 Kcal/da hasta la realizacin del TH. Al paciente se le realiz trasplante ortotpico de hgado. Durante el acto quirrgico no se apreciaron incidencias significativas. Tras la intervencin presentaba estabilidad hemodinmica y pulmonar y signos iniciales de adecuada funcin del injerto heptico, inicindose tratamiento inmunosupresor. En el

momento del trasplante el peso era de 72 kg y los datos analticos y antropomtricos eran similares a los obtenidos en la valoracin nutricional previa al trasplante antes referida. Debido a las deficiencias nutricionales existentes antes de la ciruga se indic un apoyo nutricional precoz y se recomend a los cirujanos que colocaran durante el acto quirrgico una sonda nasoyeyunal para la administracin de nutricin enteral (NE). La alimentacin yeyunal comenz a las 18 horas del final de la intervencin por bomba peristltica a un ritmo de 10 ml/h y se aument de forma progresiva a 20 ml/h el primer da postciruga, 40 ml/h el da 2, 60 ml/h el da 3 y 85 ml/h el da 4.Se administr una dieta polimrica estndar y el objetivo fue el aporte de 30 kcal/kg/da. El paciente no present complicaciones postoperatorias. A los 5 das postrasplante el paciente comenz con alimentacin oral que se aument de forma progresiva reducindose simultneamente la NE que se suspendi a los 8 das. Los parmetros analticos de funcin heptica alterados se normalizaron, pero comenz con hiperglucemia que requiri tratamiento con insulinoterapia durante el ingreso y tras el alta hospitalaria.

PREGUNTAS
1. CUNDO EST INDICADO EL TRASPLANTE HEPTICO EN PACIENTES CON HEPATOCARCINOMA? 2. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE? 3. CULES SON LAS CAUSAS DE MALNUTRICIN EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA HEPTICA SEVERA? 4. SE REQUIERE APOYO NUTRICIONAL ANTES DEL TRASPLANTE? 5. QU VA DE APOYO NUTRICIONAL SE ELEGIRA DESPUS DE LA REALIZACIN DEL TH?

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HEPATOMA MULTICNTRICO. TRASPLANTE HEPTICO. APOYO NUTRICIONAL EN EL TRASPLANTE HEPTICO HASTA EL ALTA HOSPITLARIA

6. CUNDO SE INICIARA? 7. CULES SERAN LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES POSTRASPLANTE? 8. QU COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR? 9. QU RECOMENDACIONES DIETTICAS SE LE DEBEN APORTAR AL ALTA?

1. CUNDO EST INDICADO EL TRASPLANTE HEPTICO EN PACIENTES CON HEPATOCARCINOMA?


Segn el criterio de Miln (1996), el ms utilizado, est indicado el trasplante heptico en el hepatocarcinoma cuando hay un ndulo nico con un dimetro inferior a 5 cm o cuando existen menos de 3 ndulos, con un dimetro cada uno igual o menor de 3 cm. Ms recientemente, el criterio de San Francisco (2001), establece la indicacin de trasplante cuando se trata de un ndulo nico con un dimetro menor de 6,5 cm o cuando existen menos de 3 ndulos siendo la suma de los dimetros de todos inferior a 8 cm y el dimetro del ndulo mayor, menor de 4,5 cm.

2. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?


La valoracin nutricional en pacientes con insuficiencia hepatocelular que precisan trasplante heptico es difcil. Algunos parmetros antropomtricos como el peso son un mal indicador del estado nutricional por la presencia de edemas, ascitis, etc. El pliegue cutneo y la circunferencia muscular del brazo se afectan menos por la retencin hidrosalina, por lo que pueden ser parme-

tros ms fiables en la valoracin de la reserva grasa y proteica. Las protenas de sntesis heptica como la albmina, la prealbmina y la transferrina estn alteradas por la propia enfermedad, independientemente del estado nutricional. El recuento de linfocitos, as como la respuesta a otras pruebas de la funcin inmunitaria, estn disminuidas en pacientes con insuficiencia heptica debido a la situacin de inmudepresin existente. Por tanto, en este paciente deben emplearse varios parmetros nutricionales, como la anamnesis, la exploracin fsica, los pliegues cutneos y la circunferencia muscular del brazo. En este sentido, el test de valoracin subjetiva global (Tabla I) es una de las pruebas que aporta mayor fiabilidad. Aplicando este mtodo junto al pliegue tricipital y la circunferencia muscular del brazo, Javier presentaba una malnutricin moderada.

3. CULES SON LAS CAUSAS DE MALNUTRICIN EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA HEPTICA SEVERA?
Los pacientes con hepatopata suelen presentar desde algn grado de deficiencia nutricional hasta malnutricin claramente establecida. La incidencia en la insuficiencia

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B. OLIVN PALACIOS, A. SIMAL ANTN

Tabla I. VALORACIN SUBJETIVA GLOBAL PARA LA EVALUACIN NUTRICIONAL EN PACIENTES CANDIDATOS AL TRASPLANTE HEPTICO
Anamnesis Cambios en el peso (considerar la influencia de los edemas y la ascitis) Apetito Alteraciones del gusto y saciedad precoz Encuesta diettica (caloras, protenas...) Problemas GI (nusea, vmito, diarrea, estreimiento, dificultades para masticar o tragar) Exploracin fsica Prdida de masa muscular Deplecin de reserva grasa Ascitis o edema Patologa existente Patologa que puede influir sobre el estado nutricional como encefalopata heptica, hemorragia GI, insuficiencia renal, infeccin etc. Valoracin nutricional segn los parmetros anteriores Bien nutrido Moderadamente o sospechoso de estar malnutrido Severamente malnutrido

4. SE REQUIERE APOYO NUTRICIONAL ANTES DEL TRASPLANTE?


Se ha demostrado que un buen estado nutricional previo al TH disminuye la mortalidad perioperatoria, acorta el tiempo de recuperacin postrasplante, mejora la cicatrizacin de las heridas y aumenta la defensa inmunolgica. Durante el tiempo de espera hasta recibir el trasplante, el estado nutricional empeora frecuentemente. Por tanto, se debera indicar apoyo nutricional segn la valoracin realizada con el fin de mantener su estado nutricional y prevenir una mayor depleccin de nutrientes. Mejorar su estado nutricional es difcil ya que el hgado ha perdido su capacidad de sntesis metablica. Las principales recomendaciones de apoyo nutricional pretrasplante se resumen en la Tabla III.

Tabla II. CAUSAS DE MALNUTRICIN EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA SEVERA


Disminucin de la ingesta Anorexia Nusea Abuso de alcohol Restricciones dietticas Alteraciones metablicas

heptica severa vara del 10 al 80 % en pacientes con hepatopata no alcohlica, siendo mayor en pacientes con hepatopata alcohlica y cuando son mayores de 60 aos. La malnutricin afecta desfavorablemente a la funcin heptica y al pronstico. Los pacientes con peor estado nutricional tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones despus del trasplante. Las causas ms frecuentes de malnutricin (Tabla II) son la disminucin de la ingesta de alimentos, las alteraciones de la digestin y la absorcin, el aumento de las necesidades energticas y las alteraciones del metabolismo, entre las que destaca un catabolismo proteico aumentado.

Protenas, carbohidratos y lpidos Vitaminas: B12, folato, B6, tiamina, vitamina D Maldigestin y Malabsorcin Colestasis Insuficiencia pancretica Alteraciones de la mucosa intestinal Disminucin de la absorcin de vitaminas A, D, E, K Efectos del tratamiento farmacolgico Colesteramina: diarrea, deficiencia de vitaminas liposolubles Lactulosa: diarrea, deficiencia de cinc Diurticos: deficiencia de potasio, cinc y magnesio

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HEPATOMA MULTICNTRICO. TRASPLANTE HEPTICO. APOYO NUTRICIONAL EN EL TRASPLANTE HEPTICO HASTA EL ALTA HOSPITLARIA

Tabla III. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PRETRASPLANTE


NUTRIENTES Energa Mantener peso Ganar peso Perder peso Protenas Mantener Replecin Encefalopata CONSIDERACIONES Y RECOMENDACIONES

1,2-1,3 x Gasto energtico basal (GEB). 30 kcal/kg/da 1,5 x GEB. 35-40 kcal/kg/d Dficit de 500-1.000 kcal/d segn ingesta y ejercicio

0,8-1,2 g/kg/d 1,3-2 g/kg/d Considerar uso de suplementos Aa de cadena ramificada

Vitaminas A

Dficit por esteatorrea, alcoholismo, produccin heptica inadecuada de la protena que liga al retinol Dficit por alcoholismo Dficit por alcoholismo Dficit por alcoholismo Dficit por alcoholismo Inadecuada 25-hidroxilacin heptica del colecalciferol y del ergocalciferol Dficit por alcoholismo

B6 B12 Niacina Tiamina D

Folato

Electrolitos y minerales Hierro Dficit por sangrado crnico Exceso si hemocromatosis Magnesio Fsforo Potasio Sodio Dficit por alcoholismo o diurticos Dficit por alcoholismo Dficit por diurticos Puede ser necesaria la restriccin

5. QU VA DE APOYO NUTRICIONAL SE ELEGIRA DESPUS DE LA REALIZACIN DEL TH?


Los pacientes que no estn malnutridos y que son capaces de comer a los pocos das

del trasplante no necesitan apoyo nutricional postciruga. Se inicia una dieta lquida 3-4 das despus del TH progresando a una dieta general. Los enfermos sin malnutricin que no van a comer antes de 7 das o los que tienen malnutricin, deben recibir nutricin artificial precoz por medio de nutricin enteral (NE) o parenteral (NPT). La nutricin enteral es la de primera eleccin por ser ms fisiolgica, presentar menos complicaciones graves, permitir la prevencin de las alteraciones intestinales inducidas por el ayuno y tener menor coste que la nutricin parenteral. Debido al leo gstrico postoperatorio, la nutricin debe administrarse a travs de una sonda nasoyeyunal o por yeyunostoma, insertadas durante la ciruga. Los resultados son comparables a los descritos con la nutricin parenteral. Hay 4 estudios que evalan el apoyo con NE en pacientes con trasplante heptico. En 2 de ellos se compara la nutricin enteral con la parenteral, demostrndose que con la primera se inici el apoyo nutricional y se consigui la ingesta oral adecuada antes, sin encontrarse diferencias significativas en otros parmetros.Wicks y cols. compararon el resultado a corto plazo de 10 pacientes con NPT frente a 14 pacientes a los que se les administr nutricin enteral total tras el trasplante heptico. No se hallaron diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a la supervivencia, episodios infecciosos, das con ventilacin mecnica, duracin de la estancia hospitalaria, funcin intestinal o medidas antropomtricas. Recientemente, Hasse y cols , estudiaron la alimentacin enteral precoz tras el trasplante heptico frente a pacientes que recibieron lquidos IV. Los pacientes que recibieron NE precoz tuvieron menor nmero de infecciones que los enfermos del grupo control. Comparando las infecciones bacterianas y virales, slo la diferencia en infecciones virales fue estadsticamente significativa.

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B. OLIVN PALACIOS, A. SIMAL ANTN

Nuestro paciente presentaba malnutricin moderada previa al TH por lo que se recomend la colocacin intraoperatoria de una sonda nasoyeyunal, inicindose NE precoz con un preparado polimrico estndar.

6. CUNDO SE INICIARA?
El TH origina una respuesta catablica aguda que puede requerir apoyo nutricional en el postoperatorio inmediato. Su propsito es proporcionar los nutrientes necesarios para tratar el catabolismo y favorecer un adecuado proceso de cicatrizacin, mantener un correcto equilibrio hidroelectroltico y conseguir un control adecuado de la glucosa sangunea. Los movimientos peristlticos del intestino delgado comienzan a las 6-8 horas de la ciruga y la funcin de absorcin est preservada incluso en ausencia de peristalsis haciendo posible la infusin precoz de nutrientes despus de la ciruga. En nuestro caso la alimentacin yeyunal, con bomba de perfusin, se comenz a las 18 horas de haber terminado el trasplante a un ritmo de 10 ml/h que se fue aumentando de forma progresiva. Nuestro paciente no present diarrea, distensin abdominal ni cualquier otro efecto secundario que pudiera estar relacionado con el apoyo nutricional yeyunal.

7. CULES SERAN LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES POSTRASPLANTE?


El TH normaliza la funcin heptica si la funcin del injerto es adecuada, por lo que las caractersticas iniciales del apoyo nutricional son similares a las requeridas en otros procesos catablicos. Se recomienda un aporte calrico entre 1.3-1.5 veces el gasto energtico basal (GEB) calculado por la ecuacin de HarrisBenedict. En general 30-35 kcal/kg/d son adecuadas.

Los carbohidratos deben proporcionar el 50-70 % de las caloras no proteicas y los lpidos el 30-50 %. El aporte proteico recomendado es de 1.5-2 g/kg/da. Existe un aumento del catabolismo proteico por el estrs quirrgico y las altas dosis de corticoesteroides. Adems, se requiere una administracin adecuada de protenas para la cicatrizacin y prevencin de la infeccin y puede haber prdidas adicionales por drenajes quirrgicos, fstulas, heridas, etc. Desde que Fischer y Baldessarini propusieron la teora del papel potencial de los falsos neurotransmisores en la patognesis de la encefalopata heptica, se han investigado las posibles ventajas de la utilizacin de preparados ricos en aminocidos de cadena ramificada sobre la utilizacin de aminocidos estndar. Aunque algunos estudios han encontrado mejora en el balance de nitrgeno tras la utilizacin de aminocidos de cadena ramificada, la mayora no han demostrado ningn beneficio, por lo que se recomienda la utilizacin de soluciones estndar. nicamente se emplean preparados de aminocidos de cadena ramificada en los enfermos con encefalopata heptica. Los electrolitos deben monitorizarse cuidadosamente y aportarlos segn los controles analticos. Es recomendable incrementar el aporte de vitaminas, Zn y Mg por la frecuencia de deficiencias previas al trasplante. La utilizacin de ciclosporina,tacrolimus o diurticos pueden acelerar la prdida de Mg. Los efectos nutricionales de la medicacin inmunosupresora se resumen en la Tabla IV.

8. QU COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR?


La tcnica realizada en el TH, es el trasplante ortotpico, es decir, el rgano enfermo se extirpa y el hgado del donante se coloca en posicin normal. El conducto biliar del hgado del donante se puede conectar

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HEPATOMA MULTICNTRICO. TRASPLANTE HEPTICO. APOYO NUTRICIONAL EN EL TRASPLANTE HEPTICO HASTA EL ALTA HOSPITLARIA

Tabla IV. EFECTOS NUTRICIONALES DE LA MEDICACIN INMUNOSUPRESORA


FRMACO Glucocorticoides EFECTOS Aumento del catabolismo Hiperglucemia Hiperlipemia Retencin de sodio Alteraciones electrolticas Aumento de la calciuria Incremento del apetito Hiperglucemia Hiperlipemia Hipomagnesemia Hiperpotasemia Hiperglucemia Hiperpotasemia Nusea y vmitos Nusea y vmitos Diarrea Prdida de apetito Diarrea Nusea y vmitos Alteracin del gusto Sequedad de la cavidad bucal Anemia macroctica

lo que ser necesario un control del aporte hdrico para evitar situaciones de sobrecarga. En nuestro paciente no se produjo ninguna complicacin importante por lo que no hubo que tomar ninguna medida especial.

9. QU RECOMENDACIONES DIETTICAS SE LE DEBEN APORTAR AL ALTA?


En los pacientes con trasplante heptico, igual que en el resto de trasplantes de rganos slidos, hay una alta incidencia de desarrollo de alteraciones metablicas que por orden de frecuencia son la HTA, la hiperlipemia, la obesidad y la diabetes mellitus. Todas ellas se presentan en mayor medida que en la poblacin general. La meta del tratamiento nutricional postrasplante es evitar la obesidad y prevenir la aparicin y el desarrollo de los factores de riesgo cardiovascular (CV). La HTA es la alteracin ms prevalente. En los distintos estudios oscila entre un 45 y un 81%. Ocurre ms frecuentemente en pacientes tratados con ciclosporina, aunque tambin se asocia con el tratamiento con glucocorticoides o con tacrolimus, solos o en combinacin. Aunque no hay pruebas clnicas que confirmen la efectividad de una dieta restringida en sodio, se recomienda la ingesta de aproximadamente 2-4 g de sodio al da postrasplante. La hiperlipemia es la siguiente en frecuencia. La prevalencia de hipercolesterolema oscila entre el 38-66%. Cifras similares o discretamente superiores ocurren en la hipertrigliceridemia. La hipercolesterolemia tiende a ocurrir entre 1 y 3 meses postrasplante y la hipertrigliceridemia ms tarde. Los corticoides, la ciclosporina y en menor medida el tacrolimus tienen un efecto hiperlipemiante, potencindose con el uso combinado. La prevalencia de la obesidad en pacientes trasplantados de hgado oscila entre un 47 y un 64 %. La causa de la obesidad postras-

Ciclosporina

FK 506

OKT 3

Micofenolato Azatioprina

directamente a la porcin distal del conducto biliar del receptor o en una rama de la Y de Roux del yeyuno llevada hasta el hgado. La complicacin ms frecuente, hasta el 29 % de los casos, est relacionada con las anastomosis biliares (taln de Aquiles del trasplante de hgado). Otras complicaciones postoperatorias del TH se relacionan con el injerto heptico. As, puede ocurrir el fallo primario, el rechazo o problemas vasculares. La complicacin ms grave es el fallo hepatocelular severo con encefalopata heptica. Desde el punto de vista nutricional en este caso estara indicada la utilizacin de soluciones modificadas de aminocidos con incremento de los aminocidos ramificados y disminucin de los aromticos. En ocasiones puede haber disfuncin renal o cardaca por

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B. OLIVN PALACIOS, A. SIMAL ANTN

plante es multifactorial y depende de factores genticos, estilo de vida y de las acciones de la medicacin inmunosupresora. La obesidad antes del comienzo de la enfermedad heptica predice obesidad postrasplante. En general tiende a ocurrir a los dos aos del TH. La mayora de los pacientes recuperan el apetito con aumento de la ingesta y sin embargo en muchas ocasiones continan con un estilo de vida sedentario. La Diabetes Mellitus (DM) en pacientes trasplantados ocurre del 6 al 37 % segn las series. Junto al tratamiento inmunosupresor, sobre todo los corticoides, otros factores predictores del desarrollo de DM son la historia familiar de diabetes, la intolerancia a la glucosa pretrasplante y la obesidad. Nuestro paciente presentaba un sobrepeso de grado 2 antes del diagnstico de la cirrosis y tena antecedentes familiares de DM, por lo que tena un mayor riesgo de desarrollar problemas de exceso de peso e hiperglucemia o DM. Tras el inicio del tratamiento inmunosupresor, en el postoperatorio precoz, comenz con cifras elevadas de glucemia que aumentaron progresivamente. Diagnosticado de DM, precis tratamiento con insulina para su control lo que se consigui con su administracin en 2 pinchazos antes de desayuno y cena. Las recomendaciones dietticas al alta fueron ingesta moderada de energa, de grasa, de azcar y de sal, as como un programa de ejercicio regular con el fin de

prevenir el desarrollo de otros factores de riesgo de enfermedad CV.

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APOYO NUTRICIONAL EN UN CASO DE RESECCIN MASIVA DE INTESTINO DELGADO


J.J. Alfaro Martnez, M . Salas, A. Vicente, M L. Lpez Jimnez, F. Botella Romero
Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Universidad de Castilla-La Mancha

OBJETIVOS
Valorar la severidad del sndrome de intestino corto en funcin de las caractersticas del intestino remanente. Calcular las necesidades nutricionales del paciente. Conocer el papel de los nutrientes especficos en el sndrome de intestino corto. Planificar la estrategia de apoyo nutricional en el sndrome de intestino corto. Discutir el papel de la dieta en la fase tarda del sndrome de intestino corto.

PRESENTACIN DEL CASO


A Manolo lo tienen que operar de urgencia. Manolo es un varn de 52 aos, fumador de 20 cig/da, y que trabaja como contable, sin antecedentes patolgicos de relevancia, que acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal. Refiere dolor abdominal, inicialmente de tipo clico, de 2 das de evolucin que se ha hecho mucho ms intenso en las ltimas 2 horas, acompandose de vmitos de contenido bilioso. La exploracin fsica es la siguiente: Talla 175 cm. Peso 70 kg. TA 110/60, FC 110 lpm, FR 20 rpm. Consciente, orientado, impresiona de gravedad. Cabeza y cuello sin hallazgos. Auscultacin cardiopulmonar normal.

Abdomen: Vientre en tabla, muy doloroso a la palpacin. No edema en miembros inferiores. Exploraciones complementarias en Urgencias: Hemograma: Hemoglobina: 12,5 g/dl, VCM 82 fl. Leucocitos: 19.000 (78% Neutrfilos, 5% formas inmaduras). Plaquetas 420.000. Bioqumica: Glucosa 123 mg/dl, Urea 120 mg/dl. Cretinina 1.4 mg/dl. Sodio 145 mMol/l. Potasio 4.8 mMol/l. Amilasa 267 mUI/l. Gasometra: pH 7,28. PO2 98 mmHg, PCO2 17 mm/Hg, HCO 3 12 mEq/l. Rx Abdomen: Sin hallazgos significativos. Con el diagnstico de abdomen agudo Manolo fue intervenido de urgencia, realizndose una laparotoma media. Se encontr un vlvulo de intestino delgado con trombosis arterial mesentrica y necrosis de yeyuno y parte del leon, que fueron resecados, realizndose una anastomosis terminolateral entre el duodeno distal y el leon distal. El examen del segmento de intestino delgado resecado mostr la existencia de una masa de unos 2 cm de dimetro, posible origen del vlvulo, que posteriormente fue informada como adenocarcinoma. Dos das despus, una vez que el paciente ha sido estabilizado, desde la UCI quirrgica se avisa a la Unidad de Nutricin Clnica para iniciar el apoyo nutricional del paciente.

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PREGUNTAS
1. QU VA DE APOYO NUTRICIONAL ELEGIR PARA ESTE PACIENTE? 2. CUALES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DEL PACIENTE? 3. CMO FORMULARA LA NUTRICIN PARENTERAL INICIAL DE MANOLO? 4. CUNDO INICIAR LA NUTRICIN ENTERAL DEL PACIENTE? CMO? 5. UTILIZAR FRMACOS JUNTO AL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE MANOLO? 6. CMO SER LA DIETA DE MANOLO EN EL HOSPITAL? 7. CMO DEBE SER LA DIETA DE MANOLO CUANDO SALGA DEL HOSPITAL? 8. QU DIFICULTADES PREV EN EL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS DIETTICAS POR PARTE DE MANOLO?

1. QU VA DE APOYO NUTRICIONAL ELEGIR PARA ESTE PACIENTE?


Inicialmente utilizaremos la va parenteral, pues nos encontramos en el postoperatorio inmediato de una ciruga abdominal en la que probablemente todava existe leo, al menos gstrico, y adems se ha realizado anastomosis de asas intestinales. Necesitaremos una va central para poder suministrar a nuestro paciente todos los macro y micronutrientes que va a necesitar durante un plazo de tiempo previsiblemente largo. Aunque iniciaremos el apoyo nutricional en forma de nutricin parenteral no debemos olvidar que, si con carcter general, la nutricin enteral tiene ventajas sobre la nutricin parenteral, en el caso que nos ocupa, el sndrome de intestino corto, es imprescindible el comenzar la infusin de nutrientes en la luz

intestinal lo antes posible, pues va a ser fundamental la presencia de estos para lograr una adaptacin del intestino remanente de forma que nuestro paciente sea capaz, en algn momento, de cubrir todas sus necesidades nutricionales con aquellos nutrientes absorbidos por su intestino, y no precise nutricin parenteral domiciliaria para el resto de su vida (o un trasplante intestinal).

2. CUALES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DEL PACIENTE?


Cuando vemos a Manolo en la UCI quirrgica se encuentra estable hemodinmica y metablicamente, gracias al trabajo de nuestros compaeros anestesistas. Se trata de un paciente con un cuadro medico-quirrgico muy grave pero que en este momento no es un paciente crtico.

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APOYO NUTRICIONAL EN UN CASO DE RESECCIN MASIVA DE INTESTINO DELGADO

Podemos utilizar la ecuacin de Harris y Benedict para calcular su gasto energtico basal (GEB): GEB= 66 + (13.7 x 70) + (5 x 175) (6.8 x 52) = 1.546 Manolo est encamado con el cuadro clnico ya comentado. Utilizaremos un factor de 1.3 para calcular las necesidades energticas diarias: GET = 1.546 x 1.3 = 2.010 Kcal/da Aunque la ecuacin de Harris y Benedict es muy til en el trabajo diario para calcular las necesidades energticas de nuestros pacientes, si deseamos ms exactitud en su clculo, o si Manolo tuviera patologas previas que restaran validez a esta ecuacin, como obesidad mrbida, parapleja, o hipertiroidismo no controlado, sera muy til la realizacin de una calorimetra indirecta para la estimacin de sus necesidades diarias. Respecto a las necesidades de protenas, necesitamos aportar unos 1.2 - 1.5 g/Kg de peso y da, lo que supone 84 - 105 g/da. Dado que la glutamina es un aminocido que, aunque no es esencial en condiciones normales, puede serlo cuando sus necesidades estn aumentadas, y es el principal sustrato para la neoglucognesis del enterocito, parte de las necesidades de protenas (aminocidos en el caso de la nutricin parenteral) tendremos que proporcionarlas en forma de glutamina.

3. CMO FORMULARA LA NUTRICIN PARENTERAL INICIAL DE MANOLO?


Partimos de la base de que tendremos que aportar unas 2.000 Kcal y 85-100 g de aminocidos, con un volumen de 3.000 ml (mximo que cabe en una bolsa de nutricin parenteral). Dependiendo de la prdidas tendremos que aadir solucin de cloruro sdico al 0,9% en cantidad suficiente para mantener un balance hidroelectroltico neutro (como Manolo conserva el colon proba-

blemente las prdidas de lquidos no sern tan cuantiosas como lo seran si hubiera perdido el intestino grueso). Aunque no hay acuerdo entre los autores sobre si las caloras proporcionadas por los aminocidos hay que tenerlas en cuenta dentro del clculo de caloras totales, a nosotros nos parece que por analoga con la nutricin enteral y la alimentacin oral s que tenemos que contemplarlas. Adems, esta consideracin disminuye el riesgo de la sobrenutricin. Nuestra solucin de nutricin parenteral total aportar 100 gramos de aminocidos, de los cuales 20 40 gramos sern de dipptido de alanina-glutamina (forma de aportar glutamina a nuestra solucin). Un 30% de las caloras totales, es decir 600, las aportaremos en forma de lpidos. Una emulsin de lpidos al 20% proporciona 10 Kcal por gramo de lpido, por lo tanto nuestra frmula contar con 60 g de lpidos. El resto de las caloras las aportar la dextrosa. Como los aminocidos nos van a proporcionar 400 Kcal y los lpidos 600 Kcal, la dextrosa nos tiene que aportar las 1.000 restantes. Un gramo de dextrosa aporta 3.4 Kcal (no 4 Kcal, pues se trata de una molcula hidratada). Por lo tanto nuestra frmula contendr 300 g de glucosa. Obsrvese que hemos redondeado las cantidades de macronutrientes a cifras cercanas. Esto es as porque teniendo en cuenta que las estimaciones de las necesidades tanto calricas como proteicas son aproximaciones (se estima que en individuos sanos la precisin de Harris-Benedict es del 14%) no parece muy sensato que hagamos que el farmacutico que tiene que preparar la frmula (que es un miembro ms del equipo de Nutricin Clnica) tenga que aadir a la mezcla 128,72 ml de una determinada solucin. Respecto a los micronutrientes aportaremos 160 mEq de sodio (cifra que podemos

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variar en funcin de las prdidas) y 60 mEq de potasio. El sodio y el potasio podemos aportarlos en forma de cloruro o de acetato. La relacin entre los iones cloruro y acetato ser de 1:1, aunque si nuestro paciente tiene tendencia a la acidosis aumentaremos la proporcin de acetato y si tiene tendencia a la alcalosis aportaremos ms cloruro. Las necesidades de fsforo las cubriremos con 15 mMol de fosfato, las de magnesio con 12 mEq y las de calcio con 10 mEq. Adems nuestra frmula contendr vitaminas y minerales en cantidad suficiente para cubrir las necesidades diarias. Para ello el farmacutico aadir la cantidad necesaria de la solucin de multivitaminas y de la solucin de oligoelementos que utilicemos en nuestro hospital. Finalmente aadiremos heparina 1 UI/ml de frmula para disminuir la posibilidad de trombosis de catter, y podemos aadir insulina, inicialmente 20 UI, para disminuir la probabilidad de hiperglucemia que puede aparecer por la infusin de glucosa hipertnica a un paciente sometido a estrs. En este sentido tambin podra ser til disminuir la cantidad de dextrosa a 200 g aumentando los lpidos a 90 g, con lo que las caloras totales prcticamente se mantendran. Cada da, inicialmente, y unas dos veces por semana despus, dependiendo de las condiciones del paciente, solicitaremos determinacin de los parmetros bioqumicos habituales, incluyendo sodio, potasio, magnesio, y fsforo, haciendo las modificaciones necesarias en la composicin de la frmula en funcin de los resultados. Cada da haremos controles de glucemia capilar para ajustar la cantidad de insulina de nuestra frmula, intentando mantener glucemias lo ms cercanas posible a la normalidad. La peticin de determinacin de prealbmina, transferrina y albmina, protenas de vida media corta, media y larga, respectivamente, nos servirn para decidir si en algn

momento tenemos que modificar el aporte de aminocidos. En el caso de que Manolo no sea capaz de obtener, a medio y largo plazo, todos los nutrientes que necesita por va digestiva, requerir la administracin de nutricin parenteral domiciliaria, algo que debemos evitar procurando favorecer al mximo la adaptacin de su intestino.

4. CUNDO INICIAR LA NUTRICIN ENTERAL DEL PACIENTE? CMO?


La respuesta es simple: lo antes posible. Es fundamental el contacto de nutrientes con la mucosa intestinal para evitar la atrofia de esta y conseguir su adaptacin a la nueva situacin, en la que hay que procurar que el intestino que queda haga las funciones del intestino perdido. Por tanto, debemos iniciar la nutricin enteral en el momento que las anastomosis sean seguras, inicialmente en infusin continua mediante sonda nasogstrica (u ostoma si disponemos de ella) para aumentar la tolerancia. El primer da podemos infundir solucin glucosalina, de la utilizada para uso intravenoso, a un ritmo de unos 25 ml/h, para a continuacin pasar a una frmula de nutricin enteral oligomrica enriquecida en glutamina, que se administrar inicialmente ms diluida que la dilucin estndar recomendada por el fabricante (las frmulas enterales enriquecidas con glutamina se comercializan en forma de polvo para reconstituir con agua hasta obtener una suspensin que aporta 1 Kcal/ml). En funcin de la tolerancia iremos aumentando la velocidad de infusin, y una vez alcanzado el mximo volumen de nutricin enteral deseado, aumentaremos la concentracin de la frmula enteral hasta alcanzar el 100% de las caloras que queremos admi-

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APOYO NUTRICIONAL EN UN CASO DE RESECCIN MASIVA DE INTESTINO DELGADO

nistrar (teniendo en cuenta que en Manolo, por su sndrome de intestino corto, caloras administradas no es lo mismo que caloras absorbidas). A la vez que iniciamos la nutricin enteral,y si el estado del paciente lo permite,se pueden introducir en la dieta del paciente lquidos de fcil digestin como caldos desgrasados o infusiones, que beber a pequeos sorbos. Naturalmente en esta fase el paciente sigue siendo dependiente de la nutricin parenteral para cubrir sus necesidades nutricionales, y la va digestiva se utiliza ms para lograr la adaptacin del intestino que por los nutrientes que va a aportar a Manolo.

5. UTILIZAR FRMACOS JUNTO AL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE MANOLO?


En cierto modo podemos decir que Manolo ha tenido suerte, ya que conserva el colon y la vlvula ileocecal, adems de parte del leon, que es la parte del intestino delgado con ms capacidad de adaptacin. La presencia de colon va a permitir la absorcin de los grandes volmenes de agua y electrolitos que van a escapar al intestino delgado, disminuyendo la probabilidad de deshidratacin. Adems el colon tiene cierta capacidad absortiva como veremos ms adelante. Por otra parte, la vlvula ileocecal funcionante va a enlentecer el trnsito digestivo, permitiendo un mayor tiempo de contacto de los nutrientes con la mucosa intestinal, y por lo tanto una mayor absorcin. No obstante, algunos frmacos pueden ayudarnos en el manejo del sndrome de intestino corto de Manolo. En las fases iniciales el octretido puede disminuir la secrecin gastrointestinal, con lo que van a disminuir los fluidos perdidos. El omeprazol, primero intravenoso, y ms tarde oral, a dosis de 40 mg da, disminuir la

secrecin gstrica. La prdida de hormonas intestinales, sobre todo yeyunales, que inhiben la secrecin gstrica, hacen que en las fases iniciales del sndrome de intestino corto la secrecin gstrica pueda ser varios litros al da mayor que la fisiolgica. Esto no slo supone una mayor cantidad de fluido a absorber por el intestino remanente, sino que su pH cido puede desconjugar las sales biliares o inhibir la lipasa pancretica, empeorando todo ello la diarrea. Tambin administraremos loperamida y, en caso necesario, codena, para enlentecer el peristaltismo intestinal mejorando la absorcin de nutrientes. En caso de que Manolo haya perdido parte, pero no todo, el leon terminal, donde se produce la absorcin de las sales biliares, habra un paso de parte de estas sales al colon, donde produciran diarrea de tipo coleriforme (distinta de la esteatorrea que se produce en los paciente sin ileon terminal en la que la prctica ausencia de sales biliares produce malabsorcin de grasas). Para evitarlo administraramos resinas tipo colestiramina para quelar las sales biliares. No olvidaremos administrar suplementos de vitaminas y minerales, inicialmente de forma emprica y, a medio y largo plazo, basndonos en las determinaciones peridicas de micronutrientes que nos indicarn qu vitaminas o minerales debemos suplementar de forma especial.

6. CMO SER LA DIETA DE MANOLO EN EL HOSPITAL?


Como hemos comentado, iniciaremos la dieta de Manolo tan pronto como sea posible, mientras an est recibiendo nutricin parenteral y enteral, con la administracin de agua, caldos e infusiones. Posteriormente la dieta ir progresando introduciendo alimentos pobres en grasa que se repartirn en 6 7 tomas a lo largo del da,

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de pequea cuanta. Inicialmente se evitar la administracin de lactosa.

7. CMO DEBE SER LA DIETA DE MANOLO CUANDO SALGA DEL HOSPITAL?


Cuando Manolo salga del hospital, y ya en la fase estable de su sndrome de intestino corto, tendr que seguir unas recomendaciones dietticas. La presencia de colon va a facilitar mucho la vida de nuestro paciente, pues su ausencia le obligara a beber cantidades importantes de bebidas isotnicas (isotnicas de verdad, como la solucin de la OMS, no las bebidas isotnicas para deportistas que en realidad son hipotnicas) que suelen ser mal aceptadas por su sabor. Manolo har una dieta rica en carbohidratos y pobre en grasas. La razn para seguir este tipo de dieta es que la absorcin de las grasas es proporcional a la cantidad que se ingiere. Por lo tanto, cuanto ms grasa se come ms grasa se absorbe pero tambin es mayor la cantidad de grasa que llega a la bolsa de ileostoma (lo que no es mayor problema) o al colon, donde producir esteatorrea (lo que si es muy incmodo). Por lo tanto restringiremos la grasa en la dieta de Manolo (y la aumentaramos si Manolo no tuviera colon). En cuanto a los carbohidratos, aquellos que no puedan ser digeridos y absorbidos en el intestino delgado van a pasar a colon, donde la flora intestinal los va a fermentar produciendo cidos grasos de cadena corta (actico, propinico, butrico) que, adems de ser utilizados como nutrientes por la flora tambin van a ser sustrato energtico para el colonocito e incluso sern absorbidos y llegarn por la circulacin portal hasta el hgado donde pueden ser utilizados para producir energa. La utilizacin de carbohidratos (o fibra fermentable) en la dieta del paciente con sndrome de intestino corto que conser-

va al colon permite salvar diariamente ms de 700 Kcal, lo que puede ser ms de un tercio de las necesidades del paciente. La mayora de los autores recomiendan aumentar los carbohidratos ms que la fibra fermentable, pues aunque esta es igualmente transformada en el colon, y adems enlentece el vaciamiento gstrico y el trnsito intestinal, puede disminuir el contacto de los nutrientes con la mucosa intestinal, empeorando su absorcin. Los alimentos sern introduciendo en la dieta de Manolo de forma progresiva, segn la tolerancia a cada uno. Respecto a los lcteos, primero introduciremos el queso, por no tener prcticamente lactosa, a continuacin se probar el yogur y finalmente se puede introducir la leche. Tambin recomendaremos una dieta baja en oxalatos, pues el aumento de oxalato libre en la luz intestinal, debido a que el calcio se conjuga con cidos grasos no absorbidos, aumenta su absorcin con la consiguiente eliminacin urinaria que aumenta el riesgo de nefrolitiasis. Es probable que tengamos que aadir suplementos orales con frmulas de nutricin enteral para cubrir el 100% de las necesidades nutricionales y que Manolo no pierda peso.

8. QU DIFICULTADES PREV EN EL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS DIETTICAS POR PARTE DE MANOLO?


Probablemente no tendremos muchos problemas en el cumplimiento diettico de Manolo pues,como hemos dicho,la presencia de colon aumenta mucho la calidad de vida del paciente y hace menos compleja su dieta. Quiz a Manolo le sea difcil hacer 6 7 comidas al da como se le ha recomendado, pero es importante para aprovechar el intestino que queda durante muchas horas al da. Si precisa la administracin de colestiramina tendremos que convencerlo de que aun-

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APOYO NUTRICIONAL EN UN CASO DE RESECCIN MASIVA DE INTESTINO DELGADO

que sea incmodo tomarla por su sabor a tierra es imprescindible para evitar la diarrea por esteatorrea. Como hemos dicho, Manolo debe hacer una dieta pobre en grasas. Las grasas aportan la palatabilidad a la comida, el sabor, por lo que la dieta que seguir Manolo al volver a casa probablemente sea menos sabrosa que la que segua antes de sufrir el vlvulo. La mayor dificultad, en todo caso, en los pacientes con intestino corto que no presentan colon, est en la hidratacin, pues las prdidas de lquido por la ileostoma son de varios litros al da, que hay que reponer en forma de solucin isotnica de la OMS. Debido al sabor muchos pacientes lo sustituyen por bebidas comerciales hipotnicas, lo que incluso empeora el problema e ingresan peridicamente deshidratados.

BIBLIOGRAFA
Fukuchi S, Bankhead R, Rolandelli R. Parenteral Nutrition in Short Bowel Syndrome. En Rolandelli R. Clinical nutrition: parenteral nutrition. 3rd edition. Philadelphia, 2001, pp 282303. Jeppesen PB, Mortensen PB. Colonic digestion and absorption of energy from carbohydrates and medium-chain fat in small bowel failure. J Parenter Enteral Nutr. 1999 ;23:S101-5 Nightingale JM. Management of patients with a short bowel. Nutrition. 1999;15:633-7. Su n d a ra m A , Ko u t k i a P, A p ov i a n C M . Nutritional management of short bowel syndrome in adults. J Clin Gastroenterol. 2002;34:207-20. Wasa M,Takagi Y, Sando K, Harada T, Okada A. Long-term outcome of short bowel syndrome in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr. 1999 ;23:S110-2.

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CNCER DE COLON. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PRE Y POSTOPERATORIO


J. Chamorro Quirs, E. Cern Fernndez
Unidad de Nutricin Clnica. Complejo Hospitalario de Jan

OBJETIVOS
Realizar la valoracin nutricional y el seguimiento de los pacientes con cncer colo-rectal. Analizar las posibles causas de desnutricin. Calcular las necesidades nutricionales en el pre y pos-toperatorio. Discutir la indicacin de dietas especficas tras el alta hospitalaria.

PRESENTACIN DEL CASO


Rafael, de 68 aos, administrativo jubilado, sin ningn antecedente personal de inters, bebedor ocasional de cerveza y vino. Seis meses antes presenta sintomatologa de tenesmo, incremento del nmero de deposiciones de poca cantidad, alternando con perodos de estreimiento. En los ltimos dos meses las deposiciones se acompaan de moco y sangre. Prdida de 5 Kg de peso desde el comienzo de los sntomas. Remitido al Servicio de Ciruga por el Servicio de Digestivo, con el diagnstico de adenoma mucosecretor de colon sigmoideo. Tras la realizacin de radiografa de trax, ecografa heptica y TAC abdominal y plvico, se descartan metstasis a distan-

cia, decidindose intervencin quirrgica. En la exploracin fsica, la TA, frecuencia de pulso, frecuencia respiratoria y auscultacin cardiopulmonar son normales. Por ciruga se pide hoja de consulta a la Unidad de Nutricin para valoracin del estado nutricional, dieta y soporte nutricional durante preoperatorio, pos-toperatorio y dieta hasta su alta hospitalaria. Inicialmente tolera dieta oral de cocina, sin residuos, que se mantiene hasta el da previo a la intervencin, junto a suplementacin enteral normoproteica y normocalrica con objeto de paliar los perodos de ayuno por exploraciones u otras causas. Siete das antes de la intervencin realizamos valoracin global subjetiva, no detectndose, salvo la prdida de peso, otros factores de desnutricin. Realizamos valoracin nutricional habitual (parmetros antropomtricos y protenas plasmticas), como queda reflejado en la Tabla I1-3. La valoracin nutricional preoperatoria fue normal. Toda la bioqumica fue normal (glucemia, uremia, creatinina, cido rico, hierro, calcio, fsforo, magnesio, cloro, potasio, GGT, GOT, GPT, bilirrubinemias directa y total,

Tabla I. VALORACIN NUTRICIONAL PREOPERATORIA


Peso 79 Talla 1,72 IMC 26,70 Albmina 4,48 PCT 13 Prealbmina 28 CB 30 Transferrina 382 CMB 25,90 Ind creat./alt. 124 Linfocitos totales 3.200

Protenas Totales 6,90

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J. CHAMORRO QUIRS, E. CERN FERNNDEZ

Tabla II. VALORACIN NUTRICIONAL (DA DE LA INTERVENCIN)


Peso 78 Talla 1,72 IMC 26,36 Albmina 4,56 PCT 12 Prealbmina 29 CB 28 Transferrina 376 CMB 24,23 Ind creat./alt. 110,40 Linfocitos totales 3.100

Protenas Totales 7,10

fosfatasa alcalina, LDH, colesterol total y fraccionado (HDL y LDL) y triglicridos. El hemograma manifiesta hemoglobina de 11,2 g/dl y hematocrito de 35,4 %. El preoperatorio completado por el Servicio de Anestesia fue normal (ECG, Rx trax, coagulacin sangunea y gasometra arterial). El ndice Pronstico Nutricional, modificado de Muller-Buzby, para ciruga digestiva indicaba riesgo nutricional bajo4. El da de la intervencin se realiza nueva valoracin nutricional (Tabla II), tambin normal. La bioqumica fue, asimismo, normal. En hemograma, hemoglobina de 10,9 g/dl y hematocrito de 34%. Los datos de referencia de valoracin nutricional antropomtrica se apoyan en las tablas de Alastrue5 y los parmetros bioqumicos segn la valoracin de nuestro laboratorio de Anlisis Clnicos (Tabla III). Bajo anestesia general se realiza intervencin quirrgica programada, mediante laparotoma media supra e infraumbilical, con diseccin del canal parietoclico izquierdo, liberacin de colon izquierdo, aprecindose carcinoma de sigma localmente avanzado con proceso inflamatorio peritumoral. Se reseca el tumor, se cierra el mun terminal,

dejando colostoma terminal en fosa ilaca izquierda (tcnica de Hartmann). Se deja catter de subclavia derecha de doble va, para instauracin de Nutricin Parenteral Total pos-toperatoria. A la salida de Quirfano pasa a la Unidad de Reanimacin pos-quirrgica, donde se perfunde NPP la tarde y noche siguientes a la intervencin, comenzando con NPT al da siguiente, aplicndose la frmula siguiente: Protenas: 0,20 0,25 g de Nitrgeno/kg peso/da = 17 g Nitrgeno Kilocaloras/da: 120 150 Kcal x g Nitrgeno = 2.000 Kcal/da El reparto de las 2.000 Kcal no proteicas diarias se realiza con 60% de carbohidratos, en forma dextrosa 50 % (600 ml = 1.200 Kcal) y un 40% de emulsin lipdica LCT/MCT 50% (400 ml de LCT/MCT 50% = 800 Kcal) a la mezcla elaborada (Tabla IV) en el Servicio de Farmacia, en cmara de flujo laminar, donde adems de solucin de aminocidos (17 g de Nitrgeno), carbohidratos y emulsin lipdica se le aditan oligoelementos, electrolitos y vitaminas en cantidades estandarizadas.

Tabla IV. COMPOSICIN DE NUTRICIN PARENTERAL TOTAL ELABORADA EN FARMACIA


Volumen Total 2.120 ml Dextrosa 50% (300 g - HC) 600 ml LCT / MTC 20% (44,44 g) 400 ml Solucin AAs (17 g N2) 1.000 ml Electrolitos, vitaminas y oligoelementos 120 ml Relacin Kcal no proteicas / gN2 117,6

Tabla III. PARMETROS BIOQUMICOS DE REFERENCIA


Protenas Totales Albmina Prealbmina Transferrina 6,5 8,5 g/l 3,5 5 g/l 18 30 mg/dl 250 400 mg/dl

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CNCER DE COLON. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PRE Y POSTOPERATORIO

Tabla V. VALORACIN NUTRICIONAL (7 DAS DESPUS DE LA INTERVENCIN)


Peso 76 Talla 1,72 IMC 25,95 Albmina 4,38 PCT 11 Prealbmina 27 CB 26 Transferrina 364 CMB 22,55 Ind creat./alt. 118,20 Linfocitos totales 2.800

Protenas Totales 6,90

Se perfunde NPT a travs de un catter venoso central de doble va, una sellada y nica para NPT y otra para fluidoterapia y medicacin iv. La entrada total de lquidos fue de 3.120 ml (2.120 ml de NPT y 1.000 ml de glucosalino). La perfusin de lquidos iv vendra determinada por el balance hdrico diario y las modificaciones de la NPT se derivarn del clculo del balance nitrogenado. Se mantuvo al paciente con NPT durante cuatro das, y tras iniciar tolerancia a lquidos orales y con aparicin de nuseas, meteorismo y vmitos se decidi mantener tres das ms las NPT, tolerando la dieta lquida y pau-

tamos dieta oral de cocina con abundante fibra. En nueva valoracin nutricional al sptimo da despus de la intervencin (Tabla V) manifest un buen estado nutricional. El resto de bioqumica, idntica a la de los das -7 y 0, relacionados con la intervencin fue, asimismo normal. En el hemograma, hemoglobina de 10,8 g/dl y hematocrito de 34,2%. El paciente es entrenado por un estomaterapeuta y tras tres das de dieta oral con fibra, se da de alta sin ninguna complicacin reseable.

PREGUNTAS
1. SE DEBE REALIZAR VALORACIN NUTRICIONAL Y SEGUIMIENTO NUTRICIONAL A LOS PACIENTES INTERVENIDOS DE CARCINOMA COLO-RECTAL? 2. CUAL ES LA CAUSA DE DESNUTRICIN? 3. EN EL PRE Y POST-OPERATORIO SE DEBE REALIZAR SOPORTE NUTRICIONAL? 4. CUALES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE NUESTRO PACIENTE EN EL PRE Y POSTOPERATORIO? 5. QU CONTROLES NUTRICIONALES REALIZARAMOS AL PACIENTE? 6. AL TRMINO DEL SOPORTE NUTRICIONAL SE PRESCRIBE DIETA ESPECFICA?

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J. CHAMORRO QUIRS, E. CERN FERNNDEZ

1. SE DEBE REALIZAR VALORACIN NUTRICIONAL Y SEGUIMIENTO NUTRICIONAL A LOS PACIENTES INTERVENIDOS DE CARCINOMA COLO-RECTAL?
Evidentemente la valoracin nutricional debe ser una prueba de obligado cumplimiento en estos pacientes, para conocer si est normonutrido o desnutrido y valorar el grado y tipo de desnutricin. Tambin lo debe de ser el seguimiento nutricional como ha quedado reflejado hasta su alta hospitalaria. Ambulatoriamente estar indicado el seguimiento nutricional si el paciente oncolgico va a precisar tratamiento quimioterpico y/o radioterpico.

garantizado una adecuada dieta preoperatoria suplementada enteralmente y una Nutricin Parenteral post-quirrgica, durante el perodo de ayuno ulterior, facilita su buena evolucin, con estancias hospitalarias postquirrgicas de 7-12 das, caso de no encontrar complicaciones. S hay evidencia cientfica de la necesidad de soporte nutricional en pacientes con carcinoma colorrectal que presentan desnutricin6,7.

4. CUALES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE NUESTRO PACIENTE EN EL PRE Y POSTOPERATORIO?


Las necesidades nutricionales dependern del estado nutricional. Si el paciente esta bien nutrido o la desnutricin sea leve, deberemos de vigilar las ingestas de la dieta oral y la suplementacin enteral en el preoperatorio procurando una adecuada preparacin del colon de cara a su intervencin. Si el enfermo esta con mayor grado de desnutricin el soporte nutricional preoperatorio es obligado as como el postquirrgico. Recomendamos Nutricin Parenteral total o perifrica en post-quirrgicos que se prevean ms de siete das sin poder comer.

2. CUAL ES LA CAUSA DE DESNUTRICIN?


La causa de la desnutricin del paciente canceroso es la caquexia, junto al grado de anorexia, determinados por disminucin de la ingesta de alimentos, incremento del gasto energtico (con alteraciones complejas del metabolismo de carbohidratos, lpidos y protenas), junto a la accin de mediadores producidos por el paciente con tumoracin maligna (interleucinas, interferon, TNF, factor inductor de proteolisis ...) que actan sobretodo a nivel central, disminuyendo la sensacin de hambre y tambin a nivel local, alterando el flujo sanguneo de la zona.

5. QU CONTROLES NUTRICIONALES REALIZARAMOS AL PACIENTE?


Evidentemente el peso del paciente es obligado, valorando la prdida de peso en relacin con el tiempo. Nosotros como Unidad de Nutricin, desde el momento que nos hacemos cargo del estado nutricional del paciente, en su seguimiento realizamos semanalmente valoracin del estado nutricional y balance nitrogenado, as como balances hdricos y electrolticos. Se debe controlar glucemia de dedo, una, dos o tres veces al da.

3. EN EL PRE Y POST-OPERATORIO SE DEBE REALIZAR SOPORTE NUTRICIONAL?


No existen evidencias cientficas de que en estos enfermos, bien nutridos, demuestra eficacia el soporte nutricional preoperatorio y postoperatorio. Sin embargo en nuestra experiencia la evolucin de los pacientes, vigilando su estado y evolucin nutricional y

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CNCER DE COLON. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PRE Y POSTOPERATORIO

6. AL TRMINO DEL SOPORTE NUTRICIONAL SE PRESCRIBE DIETA ESPECFICA?


Inicialmente a los pacientes intervenidos quirrgicamente, una vez finalizado el soporte nutricional, la tolerancia a dieta oral se inicia con dieta lquida seguida de dieta blanda de asimilacin y una vez tolerada se prescribe la dieta idnea para su situacin concreta, generalmente prevista en el cdigo de dietas del Hospital. Es importante que al alta hospitalaria, las patologas especficas,lleven dietas especficas y seguimiento nutricional si fuera necesario.

BIBLIOGRAFA
1. Celaya S. Estudio de relacin entre presuntas variables antropomtricas y bioqumicas de la nutricin y la respuesta inmune en el enfermo quirrgico. Tesis Doctoral. Universidad de Zaragoza, 1983.

2. Celaya S. Gua prctica de Nutricin Artificial (2 edicin, 1996). Ed. Pharmacia & Upjohn. 3. Chamorro J y Arraiza C. Valoracin del Estado Nutricional. JANO, vol. LVII, n 1324, 10-16 Diciembre 1999. (Pg 51-54). 4. Mullen JL, Buzby GP Waldman Mtet al. , Prediction of operative morbility and mortality by preoperative nutritional assesment. Surg Forum 1979; 30: 80-82. 5. Alastru A, Rull M, Campos Y, Ginesta C, Melus MR y Salv A. Nuevas normas y consejos en la valoracin de los parmetros antropomtricos en nuestra poblacin: ndice adiposomuscular, ndices ponderales y tablas percentiles de los datos antropomtricos tiles. Med Clin 1980; 91: 223-236. 6. Consensus Statement of ESPEN. Perioperative nutrition: the rationale for nutritional support. Clin Nutr 1996, 15:155. 7. Consensus Statement of ESPEN. Perioperative artificial nutrition in elective adult surgery. Clin Nutr 1996, 15:223.

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CNCER DE COLON ASCENDENTE. DEHISCENCIA DE SUTURA CON PERITONITIS Y SEPSIS EN EL POSTOPERATORIO. APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN LA UCI
J. Chamorro Quirs, E. Cern Fernndez
Complejo Hospitalario de Jan

OBJETIVOS
Discutir los cambios metablicos y nutricionales que caracterizan a los pacientes crticos. Establecer las indicaciones de soporte nutricional en estos pacientes. Planificar adecuadamente el momento de inicio, va, tipo y caractersticas de soporte nutricional en estas situaciones. Prevenir y tratar las complicaciones que pueden ocurrir en el apoyo nutricional del paciente sptico.

PRESENTACIN DEL CASO


Andrs, de 59 aos, camarero de profesin, acude a consulta de Ciruga General por clnica de cierto malestar general, anemia y prdida de peso. El mdico de cabecera por su persistente anemia ferropnica le solicita presencia de sangre en heces con resultado positivo, motivo por el que lo deriva al Servicio de Ciruga.

En los antecedentes personales, intervenido de apendicitis con 18 aos, fumador de unos 10-12 cigarrillos da, estreimiento crnico e hipertensin arterial, en tratamiento con enalapril, bien controlada. Moderado bebedor de cerveza y vino. Sndrome varicoso en extremidades inferiores sin tratamiento. Hipertrigliceridemia e hiperuricemia no tratadas dietticamente ni con frmacos. El enema opaco manifiesta una imagen en corazn de manzana, realizndose posterior colonoscopia que confirm la presencia de adenocarcinoma diferenciado de colon ascendente. No se manifiesta extensin tumoral en radiografa de trax, ecografa heptica y TAC. Se programa intervencin quirrgica y durante el preoperatorio se realiza valoracin nutricional, mediante valoracin global subjetiva, que detect la prdida de peso entre 6-8 Kg en los ltimos meses. Se procedi a medicin de parmetros antropomtricos y bioqumicos (Tabla I).

Tabla I. VALORACIN NUTRICIONAL PREOPERATORIA


Peso 83 Talla 1,68 IMC 29,40 Albmina 4,42 PCT 18 Prealbmina 26 CB 36 Transferrina 368 CMB 29,88 Ind creat./alt. 118 Linfocitos totales 3.140

Protenas Totales 6,86

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J. CHAMORRO QUIRS, E. CERN FERNNDEZ

Tabla II. VALORACIN NUTRICIONAL (DA DE LA INTERVENCIN)


Peso 82 Talla 1,68 IMC 29,05 Albmina 4,40 PCT 16 Prealbmina 26 CB 34 Transferrina 348 CMB 28,97 Ind creat./alt. 114 Linfocitos totales 3.118

Protenas Totales 6,78

La radiografa de trax, ECG y exploracin fsica no detect nada anormal salvo varices incipientes en MMII, no palpndose masa abdominal ni adenopatas. La bioqumica bsica fue toda normal, con excepcin de hipertrigliceridemia (236 mg/dl) e hiperuricemia (7,2 mg/dl). El resto de las lipoprotenas fue normal, as como las funciones hepticas y renal. En hemograma, el hematocrito era bajo 34,2%, as como la hemoglobina 10,8 g/dl. El estudio de la coagulacin fue normal. El da de la intervencin se realiza nueva valoracin del estado nutricional, tambin normal (Tablas II y III). La bioqumica fue similar a la del da del preoperatorio, persistiendo hipertrigliceridemia e hiperuricemia,con hemoglobina (10,6 g/dl) y hematocrito (33,8%) en el hemograma. Se procedi a intervencin quirrgica bajo anestesia general con laparotoma media supra e infraumbilical, diseccin del canal parietlico derecho y liberacin del colon. Se realiza hemicolectoma derecha con extirpacin del tumor y ltima porcin del ileon, con iliotransversotoma, con anastomosis laterolateral mediante sutura mecni-

ca. Se coloc catter venoso central de doble va y el enfermo pas a la Unidad de Reanimacin post-quirrgica, donde se inici NPT. Al da siguiente, con el paciente en planta de Ciruga, se le inicia Nutricin Parenteral Total por va sellada del CVC a 88 ml/h, dejando la otra va para fluidoterapia y medicacin i.v. La pauta de NPT sigui los criterios siguientes: Protenas: 0,20 0,25 gN2 x kg peso / da = 17 gN2 Kcaloras / da: 110 150 Kcal x grN2 = 2.000 Kcal / da Las 2.000 Kcal se reparten en 65% de carbohidratos y un 35% de lpidos (650 ml de Dextrosa 50% y 350 ml de emulsin LCT/MCT 20%) junto a solucin de Aminocidos (17 gN2 x 1.000 ml), junto a formulaciones estndar de electrolitos, vitamina y oligoelementos (Tabla IV). Se perfunde mediante bomba de infusin continua por una va sellado del CVC a 88 ml/h.

Tabla III. PARMETROS BIOQUMICOS DE REFERENCIA


Protenas Totales Albmina Prealbmina Transferrina 6,5 8,5 g/l 3,5 5 g/l 18 30 mg/dl 250 400 mg/dl

Tabla IV. COMPOSICIN DE NUTRICIN PARENTERAL TOTAL ELABORADA EN FARMACIA


Volumen Total Dextrosa 50% (300 g - HC) LCT / MTC 20% (90 g) Solucin AAs (17 g N2) Electrolitos, vitaminas y oligoelementos Relacin Kcal no proteicas / gN2 2.120 ml 600 ml 400 ml 1.000 ml 120 ml 117,6

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CNCER DE COLON ASCENDENTE. DEHISCENCIA DE SUTURA CON PERITONITIS Y SEPSIS EN EL POSTOPERATORIO. APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN LA UCI

Con los controles habituales de glucemia de dedo dos o tres veces al da, balances hdricos diarios, el post-operatorio y la NPT cursan sin problemas hasta el tercer da de la intervencin. En la madrugada del tercer da de postoperatorio inicia cuadro de nuseas, distensin y dolor abdominal, falta de ruidos intestinales, fiebre elevada (39 C), leucocitosis (22.000) e hipertrigliceridemia (340 mg/dl), uremia de 76 mg/dl, creatinina de 1,3 mg/dl y electrolitos normales. TA: 85/60 mm Hg, taquicardia (130 lpm), hiperventilacin, PVC de -4 cm H2O. En gasometra arterial: pH -7,22, Pa CO2: 29 mm Hg, Pa O2: 69 mm Hg y EB de -7. El estudio de coagulacin, manifiesta una cifra de 98.000 plaquetas, fibringeno de 18 g/l, bajo tiempo de protombina y alargamiento del tiempo de cefalina. Hematocrito de 30% y hemoglobina de 9,7 g/dl. En radiografa de abdomen se observan niveles hidroareos en asas intestinales. Se decide intervencin quirrgica urgente ante la sospecha de peritonitis, detectndose una fuga de anastomosis ileoclica, en una pequea zona necrosada de la sutura mecnica (iliotransversotoma), con peritonitis fecaloidea. Se limpia la cavidad, se procede a resuturar la iliotransversotoma, dejndose dos drenajes, uno en canal parietlico derecho (cerca de la sutura) y otro en fondo de saco de Douglas. Durante la intervencin se expande volumen para recuperar hemodinmica, transfundindose, adems, dos concentrados de hemates. Pasa a UCI en el post-operatorio inmediato, donde termina de recuperar TA y PVC. Se corrige acidosis metablica. Tras varias horas en ventilacin mecnica, una vez despierto se extuba sin problemas, dejndose con mascarilla de oxgeno (FiO 2 - 0,3). El enfermo queda con sonda nasogstrica y aspiracin a bajo vaco y sonda uretral con medicin horaria de diuresis.

Estabilizado el paciente queda con la misma NPT que se perfunda antes de la intervencin. Al da siguiente se redisea la NPT con el paciente en UCI (Tabla V). La NPT, por razones que luego comentaremos, queda en 1.700 Kcal y 18 gN2 , con solucin de AACR, en perfusin continua con bomba a un ritmo de infusin de 103 ml, por la misma va de subclavia. El tratamiento se completa con antibioterapia, vitamina K, omeprazol y fluidoterapia i.v., ajustada a diuresis, aspiracin nasogstrica y los dos drenajes quirrgicos. Se controlaban glucemias cada 8 h., balances hdricos y de electrolitos diariamente. A las 48 horas de su ingreso en UCI ha mejorado toda la sintomatologa,TA, frecuencia de pulso, frecuencia respiratoria, coagulacin, menores leucocitosis y desviacin izquierda. Glucemias entre 130-150 mg/dl, urea, creatinina y electrolitos normalizados. Febrcula de 37-37,5 C. Los drenajes peritoneales recogen poca cantidad y se reinicia el trnsito intestinal. Gasometra arterial normalizada. El aspirado gstrico es de 360 ml / 24 h. y las diuresis son superiores a 2.000 ml/da. Hematocrito de 36% y hemoglobina de 11,2 g/dl. Triglicridos (246 mg/dl).

Tabla V. COMPOSICIN DE NUTRICIN PARENTERAL TOTAL EMPLEADA EN UCI


Volumen Total Dextrosa 50% (300 g) LCT / MTC 20% (55,55 g) Solucin AACR (F-0,80) - 18 gN2 Electrolitos, vitaminas y oligoelementos Relacin Kcal no proteicas/gN2 2.470 ml 600 ml 250 ml 1.500 ml 120 ml 95 Kcal/gN2

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J. CHAMORRO QUIRS, E. CERN FERNNDEZ

El balance nitrogenado es de +1, aplicando la siguiente frmula: BN = N2 aportado (l. orina 24 h x urea g/l x 0,56) + 10% + prdidas extras. Al da siguiente es dado de alta a planta de Ciruga, continuando con la misma NPT y un da despus se realiza nueva valoracin nutricional (Tabla VI). En los tres das siguientes (una semana despus de la reintervencin), se retira aspi-

racin nasogstrica, sonda uretral y los dos drenajes abdominales, para dos das ms tarde iniciar dieta lquida y al da siguiente dieta blanda de aspiracin, con aceptable tolerancia y restablecimiento del trnsito intestinal. Se retira NPT, CVC, dejndose va venosa perifrica. Apirtico y sin leucocitosis es dado de alta, doce das despus de ser intervenido.

Tabla VI. VALORACIN NUTRICIONAL (4 DAS DESPUS DE LA INTERVENCIN)


Peso 79 Talla 1,68 IMC 27,99 Albmina 4,30 PCT 16 Prealbmina 22 CB 34 Transferrina 342 CMB 28,91 Ind creat./alt. 110 Linfocitos totales 2.980

Protenas Totales 6,42

PREGUNTAS
1. CUL ES EL METABOLISMO EN LA SEPSIS? 2. CMO REPLANTEAR EL SOPORTE NUTRICIONAL ANTE UN CUADRO SPTICO? 3. QU TIPO DE NUTRIENTES SE EMPLEARAN EN ESTE PACIENTE? 4. SON ADECUADAS LAS FORMULACIONES ESTANDARIZADAS DE ELECTROLITOS, VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS QUE SE EDITAN EN NPT EN LA SEPSIS? 5. QU COMPLICACIONES PUEDEN OCURRIR EN EL SOPORTE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE SPTICO?

1. CUL ES EL METABOLISMO EN LA SEPSIS?


Bsicamente, ante la agresin sptica, existe un incremento de la proteolisis y gasto energtico. Se produce neoglucognesis heptica, con utilizacin de protena muscular, fenmeno que no se corrige con la admi-

nistracin endovenosa de glucosa. El mayor consumo proteico se realiza a expensas de AACR, lo que explica su disminucin en el aminograma plasmtico, con predominio de AAAA. La glucemia suele elevarse en la agresin sptica, debido a la liberacin de hormonas contrainsulares (glucagn, catecola-

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CNCER DE COLON ASCENDENTE. DEHISCENCIA DE SUTURA CON PERITONITIS Y SEPSIS EN EL POSTOPERATORIO. APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN LA UCI

minas y corticoides), resistencia a la insulina y el incremento de la produccin de glucosa sangunea con la gluconeognesis, tras la conversin heptica de aminocidos, glicerol y lactato en glucosa. Ocurre tambin incremento de la liberacin de cidos grasos y glicerol por parte del tejido adiposo. Los cidos grasos se oxidan en el hgado y el glicerol se transforma en glucosa. Los niveles de cidos grasos sanguneos se encuentran aumentados en la sepsis y tambin la cifra de triglicridos, como consecuencia de la disminucin de la actividad de la enzima lipoproteinlipasa. Algunos electrolitos, fundamentalmente intracelulares (fosfato, potasio y magnesio) pueden verse disminuidos en la sepsis.

3. QU TIPO DE NUTRIENTES SE EMPLEARAN EN ESTE PACIENTE?


El aporte calrico no proteico que se consigue administrando carbohidratos y lpidos, vendr condicionado por la hiperglucemia y el incremento de la liplisis, con niveles plasmticos elevados de cidos grasos circulantes y elevacin de triglicridos, que en Andrs ya estaban elevados antes de su ingreso hospitalario. Optamos por aportar 1700 Kcal no proteicas al da, 1.200 Kcal en forma de glucosa hipertnica (con controles estrechos de glucemias) y 500 Kcal como emulsin lipdica LCT/MCT 20%. Esta emulsin lleva triglicridos de cadena media (MCT) que se metabolizan ms rpidamente, junto a triglicridos de cadena larga (LCT) para garantizar el aporte de cidos grasos esenciales. Las emulsiones de LCT/MCT, estructuradas o no, van bien en la sepsis, vigilando que su perfusin no supere los 1,2 mg/Kg/m. Tambin podemos emplear una emulsin lipdica derivada del aceite de oliva, rica en cido oleico con menor respuesta proinflamatoria. En un paciente sptico como este, la relacin Kcal/gN2 debe de estar entre 80150 Kcal/gN2/da. En nuestro caso se opt por aportar 95 Kcal/grN2/da. Del total de las 1.700 Kcal diarias aportadas no proteicas, el 70,5% se hizo como glucosa hipertnica y el 29,5% en forma de emulsin LCT/MCT. La solucin de AA escogida fue la F-0,80, enriquecida en AACR, para compensar el dficit plasmtico de los mismos (demostrado en el aminograma del paciente sptico), intentando favorecer la sntesis proteica, sobre todo muscular y disminuir la protelisis (degradacin). El aporte fue de 18 gN2/da, que no ayude a compensar la protelisis y el estado hipercatablico del paciente, sopesando adems las prdidas proteicas aadidas por los drenajes. Los AACR sirven de pre-

2. CMO REPLANTEAR EL SOPORTE NUTRICIONAL ANTE UN CUADRO SPTICO?


En primer lugar decidir la va adecuada de soporte nutricional, digestiva o parenteral. Evidentemente en el paciente que nos ocupa la NPT es la recomendada. En segundo lugar hay que adaptarse a la evolucin clnica del paciente. En la sepsis podemos encontrarnos con fallos hemodinmicos, de coagulacin, respiratorios, hepticos, renales y el temible fallo multiorgnico (FMO). El soporte nutricional habr de adaptarse a cada situacin clnica evolutiva. Como regla general, debemos de tener en cuenta a la hora de programar NPT en spticos, preservar lo mejor posible la protena muscular, facilitando su sntesis y disminuyendo su degradacin o proteolisis. Otra prioridad es intentar actuar nutricionalmente sobre las vas metablicas alteradas por la sepsis, procurando aportar los sustratos ms convenientes que nos permitan aportar mejora del sistema inmunolgico y del proceso de restauracin de las heridas.

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J. CHAMORRO QUIRS, E. CERN FERNNDEZ

cursores en el proceso de neoglucognesis y pueden ser metabolizados en el tejido muscular. Existen otras formulaciones de AACR en estrs pero tambin tienen ms efectos secundarios. La glutamina, administrada en forma de dipptido de glutamina en dosis de 20-22 g/da, es otra opcin en stos pacientes y ha demostrado su eficacia en la NPT de enfermos con TMO. Es importante mantener un balance nitrogenado positivo a travs de la NPT.

habrn de reponerse por el peligro que conlleva una deplecin severa de este in.

5. QU COMPLICACIONES PUEDEN OCURRIR EN EL SOPORTE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE SPTICO?


La primera consideracin hay que hacerla con las hiperglucemias. Ya hemos comentado su riesgo en la sepsis. Si alcanza cifras elevadas debemos de recurrir a la administracin de Insulina y si no la podemos controlar disminuir el aporte hidrocarbonado de la mezcla de NPT. Cuando el proceso sptico mejora, las glucemias se empiezan a normalizar, pero en el caso de empeoramiento debemos de adaptar la NPT a la situacin hemodinmica, respiratoria, heptica y renal que el paciente demande. A veces hay que suspender la NPT y tratar de recuperar al paciente de su fracaso y una vez remontado reiniciar la perfusin de NPT. Respecto a los lpidos, la oxidacin heptica de los cidos grasos, acta como importante sustrato metablico en la sepsis, y debemos vigilar no sobrepasar la cifra de perfusin de 1,2 mg/Kg/m, para no provocar cetosis. Si la cifra de triglicridos plasmticos se nos dispara podemos reducir la perfusin y disminuir su aporte en la NPT. Y la mejor recomendacin respecto a los micronutrientes es su monitorizacin en la medida que ello sea posible, para evitar depleciones o para adecuarlos en situaciones de fallos de rganos en la sepsis.

4. SON ADECUADAS LAS FORMULACIONES ESTANDARIZADAS DE ELECTROLITOS, VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS QUE SE EDITAN EN NPT EN LA SEPSIS?
Generalmente las formulaciones de electrolitos, vitaminas y oligoelementos suelen cumplir las recomendaciones de la AMA (American Medical Association) y las RDA, en cuanto a requerimientos estandarizados. No existen formulaciones especficas para situaciones de sepsis. En estas agresiones las necesidades deben de ser mayores que las estandarizadas, y es lgico pensar unos requerimientos mayores de vitaminas del complejo B, vitaminas C, A y E. Especial vigilancia hay que tener con algunos oligoelementos como Zinc, Cobre, Hierro, Manganeso, Selenio, Cromo y Molibdeno. En cuanto a los electrolitos, en la NPT de los pacientes con sepsis, debemos de incluir aporte suficiente de Fsforo, Potasio, Sodio, Calcio y Magnesio. La mejor recomendacin es monitorizar los micronutrientes que se pueda, extremando el cuidado del Fsforo y el Potasio (pues en la sepsis disminuyen sus concentraciones plasmticas). El Potasio puede ver incrementadas sus prdidas, adems, por diuresis abundantes y los drenajes, prdidas que

BIBLIOGRAFA
Celaya S. Estudio de relacin entre presuntas variables antropomtricas y bioqumicas de la nutricin y la respuesta inmune en el enfer-

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CNCER DE COLON ASCENDENTE. DEHISCENCIA DE SUTURA CON PERITONITIS Y SEPSIS EN EL POSTOPERATORIO. APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN LA UCI

mo quirrgico. Tesis Doctoral. Universidad de Zaragoza, 1983. Celaya S. Gua prctica de Nutricin Artificial (2 edicin, 1996). Ed. Pharmacia & Upjohn. Chamorro J y Arraiza C.Valoracin del estado nutricional. JANO, vol. LVII, n 1324, 10-16 Diciembre 1999 (Pg 51-54). Mullen JL, Buzby GP Waldman Mtet al. , Prediction of operative morbidity and mortality by preoperative nutritional assesment. Surg Forum 1979; 30: 80-82. Alastru A, Rull M, Campos Y, Ginesta C, Melus MR y Salv A. Nuevas normas y consejos en la valoracin de los parmetros antropomtricos en nuestra poblacin: ndice adiposomuscular, ndices ponderales y tablas de percentiles de los datos antropomtricos tiles. Med Clin 1980; 91: 223-236.

Furst P et al. Carbohydrate, lipid and protein metabolism in the criticallyill adults: metabolic complications. In Ronco R and Bellomo R (Eds). Critical Care Nephrology, Kluwwer Academic Publishers 1998; p. 355. Klein Cj, Staneck GS, Wiles CE. Overfeeding macronutrients to critically ill adults: metabolic complications. J Am Diet Assoc 1998; 98: 795. Wolfe RR et al. Sepsis as a modulator of adaptation to low and high carbohydrate and low and high fat intakes. Eur J Clin Nutr 1999; 53 (Suppl 1): S136. Ortiz C, Zaldumbide J, Planas M. Soporte nutricional en la sepsis. En Medicina Intensiva Prctica. Coord. T. Caparrs. IDEPSA. Madrid. 1993; 96-111.

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APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MDULA SEA (TMO) QUE CURSA CON AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CANDIDA ALBICANS EN SANGRE
A. Sanz Pars*, D. Rubio Flix**, P Gracia Gimeno*, . A. Caverni Muoz*, R. Albero Gamboa*
*Servicio de Endocrinologa y Nutricin. **Servicio de Hematologa Clnica y TMO. Hospital Miguel Servet. Zaragoza

OBJETIVOS
1. Conocer en qu consiste el TMO y valorar los factores que inciden en su evolucin. 2. Diferenciar el TMO autlogo: tcnica, caractersticas diferenciales respecto a su incidencia sobre el estado nutricional del paciente y sus complicaciones. 3. Eleccin de la va de administracin de la nutricin 4. Importancia del aporte de glutamina, como soporte nutricional especializado en las tres vas: oral, enteral y parenteral.

PRESENTACIN DEL CASO


Mara Jos acude a la consulta del traumatlogo por dolor en la cadera izquierda. Mara Jos es una mujer de 53 aos, profesora de Conocimiento del Medio en una escuela de Primaria. No refiere antecedentes familiares de inters. Los antecedentes personales son abundantes pero no parecen relacionarse con su dolor de cadera: en 1982 le operaron de un quiste mamario; dos aos despus sufri una infeccin por hepatitis A, sin secuelas; un ao despus present una neumona basal bilateral con baciloscopias y cultivos de esputos negativos que remiti con eritromicina y desde hace aos

refiere estar a dieta porque suele presentar hipercolesterolemia y est diagnosticada de diabetes mllitus tipo 2, que slo se exacerba cuando requiere tratamiento ocasional con corticoides por infecciones respiratorias. Por lo dems, no refiere antecedentes de alergias medicamentosas conocidas y se declara bebedora de cerveza slo en las comidas. Acude en julio de 2002 a traumatologa por dolor en la cadera izquierda, que apareci en marzo, de carcter mecnico porque nunca le duele en reposo. A la exploracin, pesa 50 Kg. y mide 152 cm. PA 95/45 mmHg, frecuencia cardaca 65 ppm, consciente, orientada, sin signos a la exploracin general, ni en la zona del dolor que presenta buena movilidad, pero con dolor a la movilizacin tanto activa como pasiva. En radiografa simple se observan imgenes gedicas en ambos techos trocantreos e imgenes qusticas en ambos cuellos femorales. Con gammagrafa se detecta leve hipercaptacin en cadera izquierda y snfisis de pubis. Se realiza resonancia nuclear magntica que evidencia una lesin metafisaria de 35 mm de dimetro, hipointensa en T-1, hiperintensa en T-2 y capta gadolinio intensamente. Ante estos hallazgos, se decide realizar biopsia sea que da

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A. SANZ PARS,D. RUBIO FLIX, P GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA .

como resultado un plasmocitoma. El estudio con tomografa axial computerizada (TAC) de la regin torcico abdominal fue normal. La analtica sangunea inicial es la siguiente (entre parntesis se indican los lmites de normalidad): glucosa 115 mg/dl (110-70), creatinina 0.83 mg/dl (1.5-0.3), urea 38 mg/dl, cido rico 4.5 mg/dl (1.5-7), colesterol total 272 mg/dl, triglicridos 155 mg/dl, protenas totales 7.3 g/dl, fosfatasa alcalina 109 UI/l (40200), GOT 22 UI/l (2+35), GPT 21 UI/l (2-38), LDH 323UI/l (240-480), He 4.14 x 106 /microl. (3.85.4), Hb 13.8 g/dl (11-16), Hto 39.9% (35-47), VCM 96.4 fl (80-95), HCM 33.3 pg (27-32), Pq 239 103 /microl (150-500), Leu 7 G/l (4-10), Neu 2.7 G/l (2-7.5), Eos 0.12 G/l (<0.6), Basof 0 G/l (<0.2), Linf 3.7 G/l (1.5-4.5), Mon 0.48 G/l (<0.8). Tras el diagnstico de Mieloma mltiple BJ Kappa se le administraron 6 ciclos de quimioterapia con esquema VAD, que fueron bien tolerados. El da 30 mayo de 2003 ingresa en Hematologa procedente de su domicilio para la realizacin de TMO autlogo de progenitores hematopoyticos en la Unidad de Flujo Laminar con rgimen de aislamiento estricto. A su ingreso la paciente se halla asintomtica, siendo la exploracin fsica normal. La analtica sangunea al ingreso es la siguiente: glucosa 90 mg/dl (110-70), creatinina 0.6 mg/dl (1.5-0.3), urea 14 mg/dl, cido rico 3.3 mg/dl (1.5-7), colesterol total 224 mg/dl, triglicridos 126 mg/dl, protenas totales 4.8 g/dl, GOT 36 UI/l (2+35), GPT 42 UI/l (2-38), Hb 11.7 g/dl (11-16), Hto 35% (35-47), Pq 192 g/l (150500), Leu 3 G/l (4-10), Neu 2 G/l (2-7.5). Se realiza tratamiento de acondicionamiento con Melfaln los das 3 y 2. La tolerancia analtica es satisfactoria, pero la paciente est nerviosa, con dolor de estmago y prcticamente slo toma tila y manzanilla. Presenta nuseas, a pesar del tratamiento preventivo con Ondansetrn, por lo que no come casi nada y slo toma refrescos de cola.

Con fecha 2 de Junio de 2003 (da 0) se procede a la infusin de los precursores hematopoyticos previamente crioconservados. La paciente est ms animada y come bien. Al da siguiente,sigue comiendo bien,pero le duele el estmago y as al da siguiente ya tiene poco apetito e incluso vomita la cena. El da 5 sigue con nuseas y slo cena. Es el da +3 del TMO la paciente est en agranulocitosis. Adems, padece disnea a pequeos esfuerzos, con radiografa de trax sin condensacin parenquimatosa. La funcin respiratoria muestra un dficit obstructivo con respuesta negativa a broncodilatadores y descenso de la capacidad funcional. Al da siguiente no vomita y va comiendo, pero est muy nerviosa y con tos. El cultivo de la punta de catter da como resultado cndida parapsilosis y en hemocultivos tambin aparece cndida parapsilosis. Se inicia tratamiento con Difluvan y se procede a la retirada del catter. Se inicia suplementacin oral con Alitraq por su riqueza en glutamina. El da 7 presenta un dolor abdominal clico muy intenso con nuseas. Se le realiza radiografa y ecografa abdominal, que son normales y la paciente slo ingiere lquidos. Corresponde con el nadir granulocitario. Al da siguiente persisten las nuseas y aparece diarrea, por lo que slo toma caldos, nutricin enteral e infusiones. A pesar de que la mucositis oral es muy leve, se sospecha la existencia de mucositis gastrointestinal y se instaura nutricin parenteral total, que se mantuvo hasta el da 16, cuando la ingesta es ya casi adecuada. Durante la administracin de nutricin parenteral aparece hiperglucemia en torno a 225-350 mg/dl, que precisa insulinoterapia. El da 19 se le da de alta a su domicilio, sin hiperglucemia y sin mucositis oroesofgica. En Tabla I adjunta se expresan los resultados analticos de parmetros sanguneos ms representativos en diferentes fechas.

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APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MDULA SEA (TMO) QUE CURSA CON AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CNDIDA ALBICANS EN SANGRE

Tabla I. EVOLUCIN ANALTICA DE LOS PARMETROS SANGUNEOS


Glucemia Creatinina Colesterol total julio 02* abril 03** 4 junio 03*** 9 febrero 04
*Diagnstico en julio de 2002 **Ingresa el 30 de mayo de 2003 ***Se realiza TMO el da 2 de junio de 2003

Triglicridos

Protenas totales

Albmina

115 107 90 75

0,83 0,7 0,6 0,7

272 291 224 371

155 190 126 463

7,3 6 4,8 5,8

5,8 4,2 3,4 3,3

PREGUNTAS
1. EN QU CONSISTE UN TRASPLANTE DE MDULA SEA? 2. CULES SON LOS FACTORES QUE INCIDEN EN LA EVOLUCIN DEL PACIENTE CON TMO? 3. CULES SON LAS COMPLICACIONES DIGESTIVAS IMPORTANTES PARA LA INTERVENCIN NUTRICIONAL EN EL TMO AUTLOGO? 4. QU VA DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN ELEGIREMOS? 5. EXISTE UN SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO? 6. LA NUTRICIN ENTERAL SUPLEMENTADA CON GLUTAMINA ES EFICAZ? 7. LA NUTRICIN PARENTERAL SUPLEMENTADA CON GLUTAMINA ES MEJOR QUE LA ESTNDAR?

1. EN QU CONSISTE UN TRASPLANTE DE MDULA SEA?


Nuestra paciente acude a urgencias por dolor en una cadera. Tras el diagnstico de un mieloma recibe tratamiento ablativo y trasplante de mdula sea (TMO). Lo primero es conocer en qu consiste esta tcnica, su

grado de agresividad y sus implicaciones sobre el estado nutricional del paciente. El TMO es un procedimiento teraputico sofisticado que consiste en la administracin de altas dosis de quimioterpicos seguidos de la infusin intravenosa de clulas madre hematopoyticas para reestablecer la fun-

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cin de la mdula sea en pacientes que la tienen defectuosa o daada. La quimioterapia previa, que se denomina tratamiento acondicionador tiene por objetivo la destruccin de las clulas neoplsicas del receptor, pero adems produce una inmunosupresin del husped, necesaria para que se injerte la mdula sea nueva que se trasplanta. En los ltimos 20 aos, el TMO ha hecho curable una larga y variada lista de enfermedades neoplsicas, hematolgicas, inmunolgicas y hereditarias, que hasta hace pocos aos presentaban una evolucin muy negativa. (Tabla II) En funcin del donante, existen dos tipos de TMO: alognicos y autlogos. El TMO alognico consiste en la infusin de clulas madres de un donante humano, que puede ser familiar o no. El autlogo utiliza las propias clulas hemotopoyticas del paciente para autoinfundirlas tras una ablacin previa de la mdula. El nmero de TMO que se realizan en Espaa a pacientes con mieloma como Mara Jos va aumentando ao a ao, como vemos en la Fig. 1. En la mayora de los casos se trata de TMO autlogo, como el de Mara

Jos, pero tambin puede ser utilizado un aloinjerto. Segn la patologa de que se trate, se suele utilizar un TMO autlogo o aloinjerto, como vemos en la Tabla III. La mayor ventaja del TMO autlogo es la fcil disponibilidad de clulas madre y la ausencia de enfermedad de injerto contra husped, que se traduce en menor morbilidad, mortalidad y costo econmico. La mayor desventaja es la posible contaminacin de las clulas tumorales en el injerto, con un mayor riesgo de reaparecer la neoplasia. La otra desventaja es la ausencia de un efecto injerto contra tumor.

2. CULES SON LOS FACTORES QUE INCIDEN EN LA EVOLUCIN DEL PACIENTE CON TMO?
Nuestra paciente presenta factores de buen pronstico como una enfermedad de gravedad moderada, con evolucin corta y se le realiza un TMO autlogo. Pero tambin presenta factores negativos como el rgimen de acondicionamiento mieloablativo, la clula madre es de sangre perifrica, tiene ya

Tabla II. ENFERMEDADES TRATADAS CON TMO


Neoplasias hematolgicas Leucemia mieloide aguda Leucemia mieloide crnica Leucemia aguda linfoide Leucemia crnica linfoctica Enfermedades mieloproliferativas Mieloma mltiple Enfermedades metablicas Linfoma no Hodgkin Enfermedad de Hodgkin Tumores slidos Cncer de mama Cncer de testculo Cncer de ovario Glioma Neuroblastoma Cncer pulmn Otras patologas Anemia aplsica severa Beta talasemia Inmunodeficiencia combinada severa Enfermedades autoinmunes Amiloidosis

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TMO en Espaa 1.998-02


Mieloma
500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 480 429 380 302 240 A uto Alo Tota l

1998
Figura 1

1999

2000

2001

2002

Tabla III. ENFERMEDADES Y TIPO DE TMO


Auto Leucemia aguda Leucemia mieloide crnica Linfoma no Hodgkin Enfermedad de Hodgkin Mieloma Aplasia medular Talasemia Errores metablicos + + +++ ++ +++ Alo +++ +++ + +/ + +++ +++ +++

53 aos y los niveles de protenas plasmticas antes del TMO han bajado. As pues, los factores pronsticos son los siguientes: Patologa de base. Estadio de la enfermedad de base. Tipo de TMO: autlogo, alognico de familiar, alognico de no-familiar)

Grado de histocompatibilidad del donante. Rgimen de preparacin del TMO (mieloablativo vs no mieloablativo). Origen de la clula madre (mdula sea, sangre perifrica, sangre de cordn) Edad del receptor. Tratamientos previos. Estado nutricional inicial.

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El trasplante de clulas progenitoras de sangre perifrica consiste en la infusin autloga o alognica de clulas madre hematopoyticas recogidas de sangre perifrica. Las clulas son recoleccionadas tras la administracin de factores de crecimiento hematopoytico asociados o no con quimioterapia. Sus ventajas potenciales sobre el TMO alognico son que la recoleccin de las clulas madres se realiza sin la necesidad de anestesia general o de aspiraciones repetidas de mdula sea,que son muy dolorosas,adems el injerto es ms rpido, particularmente para las plaquetas y menor contaminacin tumoral. Por estas razones, esta tcnica se puede realizar de forma segura en pacientes ancianos y en enfermedades autoinmunes graves.En el caso de Mara Jos, fue el que utilizamos. El trasplante de clulas de cordn umbilical consiste en la infusin de clulas madre hematopoyticas procedentes de la sangre del cordn umbilical y placenta inmediatamente tras el parto. Comparado con las clulas progenitoras de la mdula sea, estas son fenotpicamente diferentes, funcionalmente ms inmaduras y tienen un potencial proliferativo mayor. En la actualidad, el trasplante de sangre del cordn de donantes HLA similares o no e incluso sin relacin familiar, se realiza fundamentalmente en nios, pero tambin en adultos, para tratar la leucemia y otras enfermedades hematolgicas. La incidencia y severidad de la enfermedad de injerto contra husped parece ser menor con esta tcnica que con TMO

3. CULES SON LAS COMPLICACIONES DIGESTIVAS IMPORTANTES PARA LA INTERVENCIN NUTRICIONAL EN EL TMO AUTLOGO?
Como hemos visto con Mara Jos, los regmenes de acondicionamiento de la mdula sea del paciente receptor, tienen

unas consecuencias adversas tremendas sobre la integridad anatmica y funcional del tubo digestivo. Sin embargo, existen diferencias importantes en el efecto sobre el estado nutricional producido por el TMO autlogo o alognico. De hecho, aunque los candidatos al TMO autlogo reciben altas dosis de quimioterapia, el uso de clulas madre perifricas y factores de crecimiento ha reducido significativamente el tiempo de injerto, la duracin de la neutropenia profunda a menos de 7 das y en consecuencia, la duracin de la mucositis neutropnica. Es ms, en estos pacientes, la ingesta de comida por va oral suele ser suficiente, lo que puede reducir significativamente la necesidad de NPT, a menos que aparezcan complicaciones graves. En nuestro caso, aparecieron primero vmitos y luego diarreas, que difucultaron la ingesta oral, llegando a necesitar nutricin parenteral total (NPT). Hay que tener en cuenta que la paciente ya comienza a presentar sntomas digestivos desde el ingreso, por lo que el componente ansioso puede ser fundamental. Los pacientes ingresan en habitaciones aisladas con visitas muy restringidas y con severas medidas de asepsia, que dificultan el contacto humano y dan mayor sensacin de riesgo vital. En la Tabla I vemos como nuestra paciente ingres en Hematologa con unos niveles de protenas plasmticos normales, que se deterioran con el tratamiento acondicionador previo al TMO y empeoran ms con el propio TMO a pesar de la suplementacin de la dieta oral con nutricin enteral primero y parenteral despus. El tratamiento nutricional debera de haber sido ms agresivo y precoz.

4. QU VA DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN ELEGIREMOS?


Tradicionalmente, la NPT ha sido la primera opcin en el soporte nutricional del

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paciente con TMO. En aos recientes, la indicacin de NPT se ha ido reduciendo de forma clara a favor de la nutricin enteral. Sin embargo, la nutricin parenteral se usa todava ampliamente en el TMO, principalmente por las complicaciones gastrointestinales asociadas. La toxicidad gastrointestinal inducida por las altas dosis de quimioterapia no permite la ingesta ptima de nutrientes ni su absorcin. Las nuseas, vmitos y mucositis oroesofgica hacen que se tolere muy mal la colocacin de una sonda nasogstrica. Es ms, todos los pacientes a los que se les realiza un TMO portan un catter venoso central, a travs del cual se puede administrar la NPT de forma segura. Adems, la NPT permite la administracin de fluidos, electrolitos y macronutrientes en cantidades importantes, lo que es de vital importancia cuando aparecen complicaciones como la enfermedad de injerto contra husped aguda o la enfermedad venooclusiva heptica. Por el contrario, estos pacientes con TMO reciben gran cantidad de medicacin por va intravenosa y el uso de la NPT est limitado por el volumen de fluidos a perfundir. Se requiere utilizar frmulas muy concentradas, aumentando el riesgo de producir hiperglucemia asociada a esta nutricin parenteral. Adems, es clsica la relacin entre la administracin de NPT en pacientes bien nutridos que no la necesitan, con la mayor incidencia de infecciones, fundamentalmente de catter. Por el momento, no se ha podido demostrar que se mejore la evolucin de los pacientes con TMO mediante el uso de NPT, en parte porque es difcil conseguir estudios con garantas metodolgicas. Es una situacin clnica con condiciones rpidamente cambiantes, en la que se utilizan como tratamiento coadyuvante factores de crecimiento y frmacos catabolizantes tan potentes como los corticoides a dosis muy altas.

Las ventajas de la va enteral sobre la parenteral para el soporte nutricional en el paciente con TMO no estn totalmente definidas, pero la NPT se asocia a ms complicaciones directamente relacionadas con la va de administracin, como son las infecciones de la va venosa. Adems, est claramente demostrado que la nutricin enteral tiene un papel trfico sobre la mucosa intestinal que ayuda a mantener su integridad. En la actualidad, existen varios trabajos que muestran el xito del uso de la va enteral en estos pacientes y algunos autores recomiendan la va enteral como primer paso en el soporte nutricional. Sin embargo, existen muy pocos trabajos que comparen estas dos vas de nutricin en el paciente con TMO. Existen dos trabajos de 1987 (Szeluga et al y Weisdorf et al) en los que la tasa de supervivencia y la ganancia de peso de los pacientes con TMO mejor cuando se administr nutricin parenteral total, aunque la tasa de infeccin y el costo econmico fue mayor que en los que se les administr soporte nutricional por va enteral. Adems, en algn trabajo se observa una tendencia a mayor estancia hospitalaria con la NPT. As pues, la revisin de Murray SM y Pindoria S en el Cochrane library de 2002 con los trabajos que encuentra sobre este tema, slo puede concluir que se debe tener cautela en la utilizacin rutinaria de NPT en estos pacientes con TMO por el riesgo de infeccin de va venosa y que los beneficios de la va enteral sobre los de la parenteral no estn todava claros, reclamando ms estudios en esta lnea de trabajo. En nuestra paciente hemos ido utilizando primero la va oral, luego la hemos complementado con nutricin enteral y al final instauramos la NPT. Hemos ido aumentando la complejidad del soporte nutricional, al ritmo que marcaba la tolerancia digestiva de la paciente. El problema es que no disponemos de un marcador pronstico claro que

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indique la va nutricional a elegir a priori. Al final de este captulo presentamos un rbol de decisiones.

5. EXISTE UN SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO?


El soporte con nutricin artificial ha evolucionado en los ltimos aos desde un simple cuidado de mantenimiento del estado nutricional hacia una terapia con importancia propia por sus potenciales beneficios metanutricionales derivados de una intervencin nutricional especfica que pretende: Mejorar la tolerancia a la quimioterapia. Prevenir o reducir la mucositis. Reducir las complicaciones spticas. Mantener la inmunocompetencia. Modular la respuesta biolgica. Dado que el soporte nutricional se administra tras el TMO durante la delicada fase de injerto y restitucin de la mdula sea, es comprensible que sustratos metablicamente activos administrados durante ese momento pudieran influir en las respuestas biolgicas, tales como tiempo y xito de injerto, aparicin y severidad de la mucositis, de la enfermedad de injerto contra husped o de la enfermedad venooclusiva heptica. Esta idea se basa en la evidencia de que algunos sustratos nutricionales parecen interferir con determinados mecanismos fisiolgicos y fisiopatolgicos o al menos proteger la mucosa intestinal de la agresividad de la quimioterapia y radioterapia. A este respecto, la glutamina representa una de las vas de trabajo con mejores perspectivas. Algunos autores, como Ziegler recomiendan su uso en todos los pacientes con TMO que presentan desnutricin protica, inmunodeficiencia, mucositis o complicaciones gastrointestinales graves. La glutamina es un aminocido no esencial ampliamente distribuido por el organismo, que puede llegar a ser esencial en deter-

minados procesos patolgicos. Por ello, su estudio en los ltimos treinta aos ha dado como resultado multitud de trabajos de investigacin que comparan su eficacia tanto por va oral, como enteral o parenteral, cuyos resultados se resumen en la Tabla IV. Nosotros utilizamos en nuestra paciente una frmula de nutricin enteral enriquecida en glutamina, porque este aminocido tiene un papel relevante en el sistema inmune por sus condicin de sustrato metablico de la sntesis de mltiples vas: Donante de nitrgeno para la sntesis de purinas y pirimidinas. Formacin de NAD y aminoazcares. Sustrato para la formacin de arginina. Sustrato energtico para los enterocitos. Sustrato energtico de linfocitos y macrfagos. En el caso de los pacientes con TMO, uno de los principales papeles de la glutamina es como sustrato energtico de clulas de repli-

Tabla IV. EFECTOS METANUTRICIONALES DE LA GLUTAMINA EN LA EVOLUCIN DEL PACIENTE CON TMO
** * ** Profilaxis y modulacin de la enfermedad venooclusiva heptica Prevencin o reduccin de la mucositis intestinal Prevencin o reduccin de la mucositis oral

*** Mejora del balance nitrogenado *** Reduccin de las complicaciones spticas ** Mayor supervivencia

*** Reduccin de la estancia hospitalaria ** Reduccin de la necesidad de nutricin parenteral

* Si es slo una hiptesis de trabajo. ** Si existe evidencia documentada con uno o ms estudios de un solo grupo de trabajo. *** Si existe evidencia documentada con uno o ms estudios de varios grupos de trabajo.

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cacin rpida como las de la mucosa intestinal (enterocitos y colonocitos) que fundamenta su papel protector e incluso restaurador del tubo digestivo. La administracin de glutamina ayuda a minimizar la atrofia de la mucosa intestinal asociada a nutricin parenteral total, as como el dao producido por la quimioterapia o radioterapia. A pesar de que el intestino es el rgano principal en la captacin de glutamina, dada la importancia de la glutamina para las clulas de la barrera intestinal. Sin embargo, se ha observado que su aporte es deficiente, produciendo la conocida atrofia intestinal con el consiguiente aumento de la permeabilidad intestinal, que se pueda paliar con el aporte exgeno de glutamina. En estudios en humanos se ha demostrado que el aporte de glutamina a la nutricin parenteral mantiene la estructura gastrointestinal y se ha asociado a menor permeabilidad de la barrera intestinal, lo cual es de vital importancia, ya que el aumento de esta permeabilidad se ha asociado con el sndrome de disfuncin multirgano en el enfermo crtico.

6. LA NUTRICIN ENTERAL SUPLEMENTADA CON GLUTAMINA ES EFICAZ?


Existe en el mercado un nmero reducido de frmulas de nutricin enteral enriquecidas en glutamina (Tabla V), de las que nosotros elegimos para nuestra paciente las ms enriquecida. Es difcil valorar su eficacia de manera aislada, porque la mayora son trabajos con frmulas de nutricin enteral comerciales en las que encontramos mezclados distintos inmunonutrientes como glutamina, arginina, nucletidos y cidos grasos n-3. Las Guas de la Sociedad Norteamericana de Nutricin Parenteral y Enteral (ASPEN) hacen referencia a su utilizacin en diferentes situaciones,

como el cncer, sida, quemados, enfermo crtico o post-quirrgico, pero siempre como nutricin enteral enriquecida con esta mezcla de inmunonutrientes. Sin embargo, en ninguno de estos casos aparece referencia al uso de frmulas enterales inmunomoduladoras en sus recomendaciones. Disponemos de una revisin muy reciente publicada por un grupo de expertos espaoles. En este trabajo se revisa la utilidad del uso de glutamina en nutricin enteral en diferentes situaciones clnicas. Consideran que a la vista de los trabajos publicados, la administracin de glutamina oral mejora significativamente la mucositis en pacientes con TMO autlogo con leucemia y tumores slidos (grado B de recomendacin). Concretamente, valoran la disminucin de la duracin y gravedad de la mucositis valorada por el consumo de opiodes para tratar el dolor asociado. Por el contrario, en los pacientes con TMO alognico, el aporte de glutamina oral produjo una mejora que no lleg a ser significativa (recomendacin grado C). Esta falta de eficacia la relacionan los autores a que en este tipo de TMO se usa metotrexate como profilaxis de la enfermedad de injerto contra husped y la mucositis es ms grave. Esta revisin concluye que la glutamina mejora la mucositis en los pacientes con TMO autlogo, aumentando la calidad de vida de los pacientes y reduciendo la percepcin de gravedad. Adems, disponemos de sobres con cinco gramos de glutamina para uso oral o por sonda, que se puede utilizar para enriquecer una dieta estndar. Su utilidad para tratar o prevenir la mucositis oral post-quimioterapia en pacientes tumorales con transplante de mdula sea es muy controvertida.Aunque la revisin de la Cochrane Library de 2002 considera que el lavado oral de una solucin con glutamina redujo los das de neutropenia en 6.8 das comparado con placebo.

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Tabla V. COMPOSICIN DE LAS FRMULAS COMERCIALES COMPLETAS DE NUTRICIN ENTERAL CON COMPONENTES INMUNOACTIVOS
Grasas (gr/100 ml) 2,56 (18,8%) 16,2% MCT 0,27 18,33 (59,6&) 474 0,22 (1,41) 0,63 (gr/100 ml) (Osm/l) (gr/100 ml) (gr/100 ml) ratio n-6/n-3 Carbohidratos Osmolaridad Arginina Glutamina n-3 (gr/100 ml) Otros componentes Carnitina, taurina antioxidantes

Nombre

Kcal/cc

Protenas

Comercial

(gr/100 ml)

Prosure

1,23

6,65 (21,6%)

47% hidrolizado 1,5 (14%) 53% MCT 16,4 (65%) 480 0,45 1,42 0,15 4,23

Alitraq

5,27 (21%)

Carnitina, taurina

42% pptido

47% aa.

Libres 9,37 (55,6%) 25% MCT 10,6 (27,9%) 384 0,2 (1,34) 1,3 1,85 Carnitina, taurina GLA, antioxidantes 3,7 (25,4%) 40% MCT 5,3 (31%) 9,43% MCT 17,9 (46%) 564 0,87 (1,4) 17,7 (54,1%) 308 0,85 (1,23) 0,15 4,4 0,5 1,1 Carnitina, taurtina antioxidantes Vitamina E, leucina

Oxepa

1,52

6,25 (16,5%)

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198

Perative

1,3

6,7 (20,5%)

Resource

1,55

9 (23%)

Support

22% aa

Libres 2,76 (25%) 27% MCT 13,4 (53%) 477-519 1,25 (1,14) 0,34 0,7 RNA, antioxidantes

Impact

5,6 (22%)

Todos los datos se presentan en g. por 100 ml de producto. Adems, aparece entre parntesis el porcentaje del valor calrico total de protenas, grasas y carbohidratos. En el caso de las grasas, tambin aparece el porcentaje de grasas que son triglicridos de cadena media (MCT). En el caso de los cidos grasos omega 3 (n-3) aparece su concentracin en gramos por 100 ml de productos y debajo el cociente omega 6 frente a omega 3 (ratio n-6/n3). RNA (cido ribonuclico). GLA (cido gammalinolnico). En Glutamina aparece entre parntesis la concentracin de cido Glutmico en gramos por 100 ml de productos.

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7. LA NUTRICIN PARENTERAL SUPLEMENTADA CON GLUTAMINA ES MEJOR QUE LA ESTNDAR?


Las frmulas convencionales no contienen glutamina por ser muy inestable, as que la forma de suplementarla es mediante la adicin de una ampolla de un mdulo comercial denominado Dipeptiven (Laboratorios Fresenius-Kabi), que contiene N2-L-alanil-Lglutamina. Se presentan en ampollas de 50 y 100 ml, que contienen 10 y 20 g de N2-L-alanilL-glutamina, respectivamente. Hay que tener presente que la ampolla de 100 ml, contiene en realidad 13,46 g de L-glutamina y los restantes 8,2 g son de alanina Las recomendaciones recientes de las Guas ASPEN 2002, slo hacen referencia a la glutamina como suplemento de la nutricin parenteral en el transplante de mdula sea y en el paciente crtico. sta es de las pocas referencias en estas Guas a un soporte nutricional especfico para una patologa concreta, de ah su importancia, dado que su uso ha demostrado una reduccin significativa de la morbilidad y la duracin de la estancia hospitalaria en el trasplante de mdula sea. Aunque las Guas ASPEN 2002 hacen referencia a los trabajos de Ziegler et al y Schloerb y Amare, no los consideran concluyentes en cuanto a su efecto sobre la tasa de infecciones o la estancia hospitalaria por presentar grupos heterogneos de pacientes y no analizar los intentos de tratar ni aclarar los criterios de alta hospitalaria. As, al revisar las seis recomendaciones para el paciente con transplante de mdula sea en la pgina 84SA, slo hace referencia a la glutamina en sentido negativo: no se deberan usar dosis farmacolgicas de glutamina en pacientes con trasplante de mdula sea. Estas conclusiones quedan un tanto escasas si las comparamos con la revisin de Murray y Pindoria para la Base de Datos Cochrane. Analizan siete trabajos que com-

paran la nutricin parenteral con glutamina frente a la estndar. Cuatro de estos consideran que son repeticin del mismo publicado por Ziegler et al en 1992, por lo que slo utiliza los estudios de Ziegler et al, Brown et al y Schloerb y Amare, que en conjunto presentan 108 pacientes. En estos estudios se encuentra una reduccin de la duracin de la hospitalizacin (9.7-3.47, p=0.00004) y en los hemocultivos positivos, aunque no encuentra diferencias en cuanto a la gravedad de la mucositis, peso, duracin de la nutricin parenteral, neutropenia o supervivencia a los 100 das. Por otra parte la Fderation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer en sus Recomendaciones de 2002 valora la administracin de glutamina por va parenteral segn criterios metablicos y clnicos. Evala los mismos trabajos que Murria y Pindoria en Cochrane, pero con diferente criterio: acepta tanto la validez de los trabajos de Ziegler et al de 1992, Brown et al y Schloerb y Amare, como los de Ziegler et al de 1998 y Scheltinga et al que no aceptaba Murray y Pindoria. Llega a la conclusin de que las conclusiones de todos estos estudios son fiables, aunque reconoce que los 200 pacientes presentados en su conjunto, no son suficientes y en sus recomendaciones finales deja su uso como opcional. Por ltimo, en sendas revisiones bibliogrficas de Muscaritoli et al en 2002 y de Wilmore et al en 1999 valoran los trabajos ya comentados y concluyen que la administracin de glutamina parenteral en las fases cruciales de aplasia y reconstitucin de la mdula sea, puede influir en la evolucin clnica de estos pacientes, aunque se requieren estudios clnicos ms amplios. En nuestra prctica diaria habitual utilizamos NPT suplementada con glutamina, aunque no podemos presentar estudios propios y seguimos las recomendaciones internacionales.

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CONCLUSIN
El TMO es una tcnica teraputica que puede ser muy estresante, tanto clnica como psicolgicamente y requiere un seguimiento nutricional clnico y analtico muy intensivo para evitar que nuestros pacientes se desnutran. Resultara paradjico que en un ambiente tan complejo y de un coste tan elevado, nos olvidsemos lo ms bsico: la nutricin.

BIBLIOGRAFA
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APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MDULA SEA (TMO) QUE CURSA CON AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CNDIDA ALBICANS EN SANGRE

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APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MDULA SEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUSPED
A. Sanz Pars*, D. Rubio Flix**, P Gracia Gimeno*, . A. Caverni Muoz*, R. Albero Gamboa*
*Servicio de Endocrinologa y Nutricin. **Servicio de Hematologa Clnica y TMO. Hospital Miguel Servet de Zaragoza
OBJETIVOS 1. Conocer en qu consiste el TMO alognico, sus posibles complicaciones y su relacin con el estado nutricional. 2. Valorar la importancia de la enfermedad de injerto contra husped. 3. Insistir en la importancia del soporte nutricional sobre la evolucin del paciente. 4. Revisar los parmetros de valoracin nutricional. 5. Eleccin de la va de administracin de la nutricin. 6. Importancia del aporte de cidos grasos omega 3, como soporte nutricional especializado. PRESENTACIN DEL CASO Jos Luis acude a urgencias por presentar episodios de rectorragias con mareo y cuadro catarral. Se trata de un paciente varn de 39 aos, que trabaja en una planta productora de hormign como tcnico de calidad. Como hbitos txicos destacan que fuma 20 cigarrillos al da y toma alguna cerveza los fines de semana. En sus antecedentes personales destacan ulcus gstrico hace aos, que no le produce sintomatologa en la actualidad y estudio familiar por posible dficit de factor XI de la coagulacin en examen preoperatorio de una hija. Acude a urgencias el 13/4/2003 por presentar desde hace un mes rectorragias no mezcladas con las heces, que al principio eran espordicas, pero ahora aparecen con cada defecacin. No le dio importancia porque sufre de hemorroides, pero ahora siente sensacin de mareo, con fro, acfenos e intensa astenia. Adems, en las ltimas horas le han aparecido moraduras en todas las extremidades y manchas negras en la lengua. Por las maanas ahora tiene tos con expectoracin hemoptica, pero no hematuria. Hace dos aos present otro cuadro de rectorragias y le llegaron a realizar una colonoscopia, donde le diagnosticaron de lcera, que le trataron con frmacos que no recuerda. Est en tratamiento con hierro y no refiere otros antecedendes. A la exploracin est consciente, orientado, algo nervioso, bien hidratado, con petequias en la piel de todo el cuerpo. Adems, se palpa ndulo submamario no doloroso. Auscultacin cardiopulmonar normal, pulso 100 lpm, abdomen blando, depresible, no doloroso y sin visceromegalias. Peso 80 Kg, talla 172 cm. TA 120/80 mmHg, temperatura 37,5C. Refiere haber perdido 2-3Kg en el ltimo mes. En el tacto rectal se observan las hemorroides, pero no hay sangre. Se realiza analtica sangunea en urgencias.(entre parntesis se indican los lmites de normalidad): glucosa 92 mg/dl (110-70), creatinina 1.05 mg/dl (1.5-0.3),urea 35 mg/dl, cido rico 4.31 mg/dl (1.5-7), colesterol total 129 mg/dl, triglicridos 91 mg/dl, protenas

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totales 6.3 g/dl, fosfatasa alcalina 79 UI/l (40200), GOT 22 UI/l (2+35), GPT 53 UI/l (2-38), LDH 618UI/l (240-480), He 1.8 x 106/microl. (3.8-5.4), Hb 6.6 g/dl (11-16), Hto 19.3% (35-47), VCM 104.2 fl (80-95), HCM 35.8 pg (27-32), Pq 13 x 103/microl (150-500), Leu 76.69 x 103/microl (410), Neu 0.19 (2-7.5), Eos 0.04 G/l (<0.6), Basof 2.43 G/l (<0.2), Linf 64.71 G/l (1.5-4.5), Mon 0.11 G/l (<0.8).Tiempo de cefalina 42 segundos, de Quick 11.8 segundos, actividad de protrombina 96% y fibringeno 5,2 g/l. Se observa gran disminucin de los hemates y plaquetas, con leucocitosis, neutropenia y linfocitosis. Ingresa en Hematologa con el diagnstico de Leucosis aguda para transfusiones sanguneas. Tras aspirado medular con estudio de citogentica e inmunofenotipo se llega al diagnstico de Leucemia aguda bifenotpica mieloide y T. El paciente se halla en situacin de agranulocitosis por infiltracin por lo que se inicia tratamiento con idarrubicina, arabinsido de citosina y etopsido (ICE). Este tratamiento es eficaz y el da + 21 se objetiva recuperacin granulocitaria, pero desde el primer da de tratamiento aparecen naseas y vmitos que le hacen perder al menos una comida al da. Adems aparecen diarreas y febrcula. Ante esta situacin se suplement la dieta con AlitraqR por su riqueza en glutamina. El da +20 aparece fiebre de 39,5C, que no remite con antibioterapia emprica. Se realiza TAC torcico y aparecen mltiples opacidades pulmonares de distribucin bilateral con presencia de halo perifrico en vidrio deslustrado que se acompaan de reas de ocupacin del espacio areo sugestivas de Aspergilosis pulmonar invasiva. Se estableci tratamiento antifngico que fue exitoso. Con la desaparicin de la fiebre, el paciente se encuentra mejor y come ms. El da +26 se inicia tratamiento de consolidacin con arabinsido de citosina y tioguanina. Esta segunda tanda de quimioterapia produce agranulocitosis al quinto da, que se

mantiene durante 17 das, pero es mejor tolerada que la primera. Se realiza estudio de HLA del paciente y sus familiares, encontrando una hermana candidata a ser donante, aunque con incompatibilidad mayor ABO. El paciente est muy recuperado y se le da de alta el 11/7/2002 suplementando la dieta con Prosure, programndose realizacin de trasplante alognico en octubre de 2002. Reingresa el 21/10/2003 asintomtico y habiendo recuperado su peso habitual para realizar el TMO alognico. Se constata en ese momento recada de su proceso de blastosis perifrica y medular, por lo que se suspende el TMO y se repite la poliquimioterapia con ICE. Tras remisin se efecta quimioterapia de consolidacin finalizndose en enero de 2004 y se programa imediatamente el TMO alognico. Durante esta segunda tanda de quimioterapia con ICE el paciente present diarreas desde el principio, que al asociarse a vmitos biliosos y dolor abdominal agudo, requiri nutricin parenteral total (NPT) desde el da +14 al +28. El 11/2/2004 se inicia acondicionamiento con ciclofosfamida y busulfn, as como profilaxis de la enfermedad de injerto contra husped (EICH) con ciclosporina y methotrexate. Esto es bastante bien tolerado por el paciente y come bien. El 18/2/2004 se realiza el TMO alognico y ya comienzan los vmitos y molestias gstricas que le harn suprimir una comida al da. Se inicia suplementacin con Prosure para intentar conseguir un efecto antiinflamatorio y ante la favorable evolucin domiciliaria. El dolor oroesofgico se intensifica, requiriendo cloruro mrfico. Se diagnostica una mucositis muy intensa con crisis de dolor abdominal agudo en relacin con EICH intestinal. Adems, se asocia a reaccin cutnea eritematosa generalizada con prurito intenso. El da +6 se instaura NPT, que se mantiene hasta el da +24, en que come ya bastante bien. Se le da de alta a los pocos das.

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APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MDULA SEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUSPED

PREGUNTAS
1. ESTAMOS ANTE UNA SITUACIN QUE AFECTA GRAVEMENTE AL ESTADO NUTRICIONAL DE NUESTRO PACIENTE? 2. CULES SON LAS ALTERACIONES METABLICAS MS IMPORTANTES EN EL TMO ALOGNICO? 3. CULES SON LOS SNTOMAS DIGESTIVOS MS FRECUENTES? 4. QU ES LA ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUSPED 5. QU ES LA ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA HEPTICA? 6. ES IMPORTANTE EL SOPORTE NUTRICIONAL PARA LA EVOLUCIN DE NUESTRO PACIENTE? 7. CMO REALIZAREMOS LA EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE NUESTRO PACIENTE? 8. CULES SON LAS NECESIDADES ENERGTICAS Y PROTEICAS DE NUESTRO PACIENTE? 9. CMO COORDINAMOS DEL SOPORTE CON NUTRICIN ARTIFICIAL DE NUESTRO PACIENTE? 10. QU OPCIONES DE SOPORTE NUTRICIONAL SE PLANTEAN EN ESTE CASO? 11. EXISTE SOPORTE NUTRICIONAL ESPECFICO?

1. ESTAMOS ANTE UNA SITUACIN QUE AFECTA GRAVEMENTE AL ESTADO NUTRICIONAL DE NUESTRO PACIENTE?
La leucemia aguda que sufre nuestro paciente es una enfermedad muy grave, como lo demuestra la prdida de peso y la analtica al ingreso, como vemos en la Tabla I. Posteriormente, el paciente sufre un tratamiento muy agresivo que le produce nuseas, vmitos y diarreas, que suele empeorar an ms su situacin nutricional. En el caso de nuestro paciente adems se complic con una aspergilosis pulmonar masiva. La suplementacin de la dieta con una dieta rica en glutamina puede que haya favorecido la mejor tolerancia de la segunda tanda de quimioterapia. Al alta, el paciente sufre una des-

nutricin proteica severa por lo que le damos suplementacin con una frmula rica en cidos grasos omega 3. Un segundo factor de mal pronstico es el tipo de TMO. Este tipo de enfermedad hematolgica suele ser tratada en Espaa con TMO alognico, como se observa en la Fig.1. Como ya hemos comentado en el caso anterior, el TMO alognico consiste en la trasferencia de mdula desde un donante al receptor. El mejor resultado se obtiene tras el TMO de un hermano con genotipo HLA similar, pero slo el 30% de los pacientes tienen un donante as, como nuestro paciente. El TMO de un donante no familiar con HLA idntico fenotpicamente o de sangre de cordn umbilical son otras opciones para los pacientes que no consiguen un donante de su familia.

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Tabla I. EVOLUCIN ANALTICA DE LOS PARMETROS SANGUNEOS


Glucemia Diagnstico 13/4/2003 1Quimioterapia 24/4/2003 13/5/2003 10/6/2003 1/7/2003 En casa 30/7/2003 2Quimioterapia 21/10/2003 4/11/2003 18/11/2003 Acondicionamiento 13/1/2004 10/2/2004 TMO 18/2/2004 24/2/2004 7/3/2004 15/3/04 Creatinina Colesterol Total 129 158 163 219 162 199 159 110 120 221 231 197 112 130 157 Triglicridos Protenas totales 6,3 6 5,3 6,4 5,9 7,1 6 4,7 6 7,2 6,6 5,2 5,1 6,3 6,6 Albmina

92 87 79 84 89 92 90 144 147 93 83 87 108 121 97

1,05 0,7 0,89 1,9 0,97 1,1 0,99 0,66 0,7 0,94 0,97 0,76 0,68 0,73 0,9

91 69 121 103 171 155 120 125 178 335 229 157 92 99 118

3,4 3,1 2,7 3,3 2,9 4,1 3 2,1 3, 4,8 3,2 2,8 2,7 3 3,2

Diagnstico el 13/4/2003 Primer tratamiento quimioterpico: desde el 17/4/2003 hasta el 11/7/2003: Disponemos de los controles analticos durante este tiempo con las fechas que se indican en la tabla. Segundo tratamiento quimioterpico desde el 21/10/2003 hasta el 7/2/2004: Disponemos de los controles analticos durante este tiempo con las fechas que se indican en la tabla. Acondicionamiento de TMO: entra en cmara el 13/1/2004, inicio acondicionamiento el 10/2/2004. TMO el 18/2/2004: control analtico inicial, al instaurar la NPT (+6), intermedio (+13) y al suspenderla (+24).

Despus que el donante est identificado, se trata al paciente con altas dosis de radioterapia o quimioterapia o ambas,para inducir su inmunosupresin. Esta es necesaria para evitar la destruccin del aloinjerto por clulas residuales inmunolgicamente activas del husped. Adems, se pretende as destruir cualquier clula neoplsica residual y proveer de espacio para la nueva mdula que se desarrollar tras el trasplante. Los regmenes preparatorios para el TMO alognico normalmente consisten en la administracin de quimioterapia. En nuestro paciente, a pesar de

ingresar ya en buenas condiciones con la suplementacin con Prosure,se vuelve a tratar con quimioterapia, lo que empeora su estado nutricional, llegando a necesitar NPT. Despus, se inicia el acondicionamiento,que lo toler bien. La mayor ventaja de un injerto alognico es que las clulas que administramos son totalmente sanas y nos aseguramos la ausencia de clulas malignas. Adems, estas clulas sanas tienen el potencial para un efecto inmunolgico anticncer del injerto (el injerto frente al efecto tumoral). Por otra parte, con este tipo de TMO, tenemos la capacidad de

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TMO en Espaa 1.998-02


Leucemia Aguda
600 500 400 300 200 100 0 1998
Figura 1

515

543

555

463

452

Auto Alo Total

1999

2000

2001

2002

tratar tanto las enfermedades neoplsicas como las que no lo son. Pero las mayores desventajas del TMO alognico son la dificultad de encontrar un donante apropiado al HLA y la posible existencia de EICH. En nuestro caso, el donante no fue el ideal por su incompatibilidad mayor ABO y adems apareci EICH intestinal y cutnea. Seguidamente revisaremos las complicaciones ms importantes asociadas al TMO alognico.

2. CULES SON LAS ALTERACIONES METABLICAS MS IMPORTANTES EN EL TMO ALOGNICO?


El TMO en general, tiene un efecto importante sobre el paciente receptor, que afecta al metabolismo de las protenas, al energtico general y al de los micronutrientes. Es frecuente el balance nitrogenado negativo, como una consecuencia tanto de las prdidas intestinales por la diarrea y de los efectos catablicos sobre el msculo esqueltico, ini-

cialmente producido por la enfermedad de base, como por el rgimen acondicionador quimioterpico y posteriormente por las posibles complicaciones del TMO, tales como la sepsis y la enfermedad de injerto contra husped. Aunque los datos sobre el metabolismo basal tras el TMO son poco claros, se asume de forma general que los pacientes con TMO tienen un aumento de los requerimientos energticos. En nuestro paciente no medimos estos parmetros, pero es llamativa la rpida disminucin de los niveles de protenas plasmticas. Hay que resaltar que se asocian por un lado la ingesta escasa por los vmitos, con el aumento de las prdidas por la fiebre y la diarrea. Se puede afectar el metabolismo hidrocarbonado con intolerancia a la glucosa relacionada con la administracin de ciclosporina o esteroides, o con la aparicin de complicaciones spticas. El TMO puede tener tambin un efecto negativo sobre la funcin de la clula beta pancretica. En nuestro paciente tuvimos la fortuna de no encontrar

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hiperglucemia en ningn momento y slo con la administracin de NPT las glucemias se elevaron a 147 mg/dl sin llegar en ningn momento a necesitar insulinoterapia. Las anomalas en el metabolismo lipdico son menos frecuentes en las fases iniciales tras el TMO, aunque se suelen observar unos niveles elevados de colesterol y triglicridos plasmticos en pacientes con tratamientos prolongados con ciclosporina por una enfermedad crnica de injerto contra husped. Los niveles plasmticos de triglicridos y colesterol de nuestro pacientes fueron siempre bajos y en concordancia con la ingesta, excepto en el acondicionamiento previo al TMO en el que se elevaron. Nosotros no hemos valorado el estatus vitamnico y de elementos traza, pero este puede verse alterado con el TMO, como resultado de la ingesta escasa y la malabsorcin. Es ms, el uso de ciclofosfamida y radioterapia se ha relacionado con el incremento de las necesidades de vitaminas antioxidantes, tales como el alfa tocofenol, como el beta caroteno. Adems, las necesidades aumentadas para la reconstitucin de la mdula sea puede inducir a un dficit de estos elementos traza. En particular, el dficit de zinc ha mostrado correlacin con la mortalidad tras el TMO.

3. CULES SON LOS SNTOMAS DIGESTIVOS MS FRECUENTES?


El tratamiento quimioterpico en nuestro paciente se ha asociado frecuentemente a diarrea. Este tipo de diarrea es por afectacin del intestino delgado y es generalmente abundante, de tipo secretor y persiste varias semanas despus del tratamiento. Los frmacos enlentecedores del trnsito intestinal no deben ser utilizados porque favorecen la proliferacin de microorganismos en el tracto intestinal. En el estudio de Cox et al., la etiolo-

ga principal de la diarrea aguda post TMO es la reaccin del injerto contra husped en un 48% de los casos. La segunda causa es infecciosa en un 13%, en particular viral (Astrovirus, Adenovirus, Cytomegalovirus) o a Clostridium difficile. En el 39% de los casos no se encontr agente patgeno, como nos ocurri a nosotros. Adems de la diarrea, el paciente present una mucositis intensa. Esta complicacin representa una de las principales indicaciones de nutricin artificial en pacientes que estn en proceso de TMO. En nuestro paciente, la primera fase de quimioterapia produjo una mucositis leve y el paciente toler dieta oral suplementada con nutricin enteral, pero en la segunda fase, esta fue tan intensa que requiri NPT. Durante los 7 a 10 das tras la quimioterapia, los pacientes casi invariablemente desarrollan mucositis oroesofgica y toxicidad gastrointestinal. Estos dos procesos patolgicos pueden producir reduccin de la ingesta oral, nuseas, vmitos, diarrea, malabsorcin e incluso prdida de los nutrientes por las heces, especialmente aminocidos, por el trastorno del transporte transmembrana de nutrientes. Aunque tanto la severidad como la duracin de la toxicidad gastrointestinal puede variar mucho entre un individuo a otro, esta complicacin afecta a la ingesta y absorcin de comida por al menos 2-3 semanas tras el TMO.

4. QU ES LA ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUSPED?


Es una complicacin grave del TMO alognico, que ocurre cuando las clulas inmunocompetentes del injerto detectan antgenos de las clulas del receptor. Se manifiesta inicialmente con sntomas y signos que afectan a la piel, sistema gastrointestinal e hgado. Aunque su aparicin se pudiera considerar

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como un resultado positivo porque esto normalmente implica un efecto injerto frente a leucemia, esta es una complicacin severa que puede aparecer desde los das 7-10 hasta menos de 3 meses tras el TMO alognico en el 30-60% de los pacientes. Se presenta como una diarrea profusa, a menudo acompaada de una eritrodermia. La afectacin intestinal se caracteriza por diarrea con o sin nuseas, vmitos, dolor abdominal y ocasionalmente leo. Se produce por la destruccin de las criptas intestinales, como consecuencia, se desarrolla una toxicidad gastrointestinal que puede ser moderada a severa, que va desde diarrea secretora profusa con severa prdida de nitrgeno por heces a lceras en la mucosa con posible perforacin y necesidad de tratamiento quirrgico urgente. La eritrodermia acompaante aparece predominantemente sobre el tronco, pmulos, plantas de los pies y las orejas. Adems, puede existir una colestasis sin citlisis o una esofagitis ulcerada. La gravedad de la reaccin de esta complicacin y su resistencia a la corticoterapia son factores de riesgo de mortalidad independientes en el postTMO. Cuando se afecta el hgado, aparece una colstasis severa como resultado de la destruccin de los ductos biliares pequeos. La concentracin de bilirrubina srica est frecuentemente elevada, con afectacin concomitante de otras funciones hepticas.

autlogo y se describe en aproximadamente el 20% de los casos. La enfermedad venooclusiva se caracteriza histolgicamente por la estenosis y oclusin de las vnulas hepticas con dao de los hepatocitos, como un resultado de los efectos txicos de la quimioterapia. Sus manifestaciones clnicas aparecen dentro de las 2-4 semanas tras los regmenes acondicionadores a altas dosis, ms frecuentemente durante la fase de profunda pancitopenia antes de la reconstitucin de la mdula sea. Se caracteriza por la aparicin de niveles altos de bilirrubina y transaminasas sricas, frecuentemente seguidas de oliguria, retencin de sodio y agua, ascitis, insuficiencia heptica y encefalopata heptica.

6. ES IMPORTANTE EL SOPORTE NUTRICIONAL PARA LA EVOLUCIN DE NUESTRO PACIENTE?


La malnutricin se ha considerado como un estado inherente a la propia enfermedad neoplsica o al tratamiento antitumoral y que, por tanto, no se debera tratar. Este es un error fcilmente comprensible si se reconoce que en todos los casos tratamos la diabetes o la insuficiencia cardaca de un paciente neoplsico como una enfermedad ms que padece el paciente. Del mismo modo, se debe tratar la malnutricin como un sndrome de forma independiente al cncer per s. El TMO es una tcnica teraputica muy usada en tumores slidos y neoplasias hematolgicas, incluidas leucemia y linfomas. Estas dos enfermedades tienen diferentes efectos sobre el estado nutricional. De hecho, los pacientes con neoplasias hematolgicas suelen estar bien nutridos en el momento de iniciarse el TMO, mientras que la malnutricin es muy frecuente en los pacientes con tumores slidos. La alteracin del estado nutricio-

5. QU ES LA ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA HEPTICA?


Afortunadamente no la ha presentado nuestro paciente, pero es importante conocerla para evitar su confusin con los efectos secundarios de una NPT hipercalrica. Esta complicacin grave puede aparecer tanto en el TMO alognico como el

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nal previa al TMO es un factor pronstico negativo para la evolucin del paciente tras el TMO. De hecho, los pacientes mejor nutridos suelen requerir un menor tiempo para que el injerto sea eficaz. En el estudio de Deeg et al. la supervivencia a seis meses tras el TMO disminuye significativamente en los pacientes que tenan un peso entre el 85 y el 95% del peso ideal, y en los pacientes que teniendo un peso < 85% del peso ideal con respecto a aquellos cuyo peso se sita entre el 95% y el 145%. En las poblaciones seleccionadas una NPT ha permitido reducir el nmero de complicaciones infecciosas y de recortar la duracin de la hospitalizacin post TMO, pero estos estudios estn diseados para comparar dos tipos de NPT, pero al no existir un grupo control, no podemos sacar conclusiones del uso de NPT frente a no usarla. Murray SM y Pindoria S en el Cochrane library de 2002 revisan los trabajos que comparan la evolucin de los pacientes con TMO que reciben nutricin parenteral total frente a fluidoterapia. Los estudios de los que se disponen son de difcil valoracin, con resultados sorprendentes en relacin a la albuminemia, que es mayor en los pacientes con fluidoterapia simple. Sin embargo, encuentran un beneficio con la administracin de nutricin parenteral total en la prevencin de la prdida de peso y en la supervivencia a largo plazo. As pues, podemos concluir que el estado nutricional inicial del paciente es un factor pronstico de primer orden y que debemos indicar un soporte nutricional agresivo en estos pacientes antes de que aparezcan las complicaciones digestivas que dificulten su administracin oral o enteral. Otro aspecto que podra influir es el estado nutricional del donante. No ha sido estudiado porque no parece intervenir en la evolucin a corto y medio plazo de los trasplantados, contrariamente, a lo que se sugiere en los trasplantes de otros rganos, como en el

de hgado. Por otra parte, se suele conseguir de donantes sanos, que no suelen presentar ningn signo de desnutricin aparente.

7. CMO REALIZAREMOS LA EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE NUESTRO PACIENTE?


La prevalencia de desnutricin moderada o severa previa a la realizacin del TMO no ha sido evaluada con precisin. En una tesis del Servicio de Hematologa del Instituto Gustave-Roussy, el autor ha encontrado un 35% de los enfermos desnutridos de manera moderada antes del TMO tanto autlogo como aloinjerto. La desnutricin se estim por el ndice de masa corporal, los datos antropomtricos, la albuminemia, el ndice de Buzby y la prdida de peso en los 6 meses previos al TMO. La prdida de peso era de una media de 0,25 Kg, pero tres enfermos de los 20 tenan una prdida de peso de ms del 5%. Un estudio de coortes holandes ha encontrado un riesgo nutricional elevado indicando la instauracin de NPT en ms del 50% de los pacientes antes del TMO de los dos tipos. El riesgo nutricional se evalu por la existencia de aportes orales insuficientes (<50% de las necesidades energticas y/o por una prdida de peso de ms del 8% previa al TMO). La valoracin nutricional del paciente previa al TMO no diferir de la que realizamos habitualmente en todos los pacientes, excepto en los ndices inmunolgicos, que no son de gran valor por los efectos del proceso de base. En nuestro paciente, aparecen al ingreso ya con la historia clnica datos sospechosos de desnutricin, como la prdida de peso y la anorexia, que se confirman con los datos analticos de la albmina y los lpidos plasmticos. Otro aspecto diferente es la valoracin de la evolucin del estado nutricional de

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nuestro paciente. Estamos ante una situacin clnica de rpidos cambios clnicos y teraputicos que inciden en el estado nutricional del paciente, como son la fiebre, diarreas, vmitos y la quimioterapia. Necesitamos un parmetro fiable que nos indique tanto la aparicin de desnutricin en un enfermo en el que se inici el TMO con buen estado nutricional, como la eficacia del soporte nutricional que estamos administrando. Los ndices bioqumicos clsicos como la prealbmina, se han mostrado poco sensibles para reflejar cambios del estado nutricional del paciente receptor de TMO y las medidas antropomtricas pueden verse influenciadas por los desequilibrios hidroelectrolticos. El balance nitrogenado se considera el mtodo ms sensible para conseguir realizar una valoracin nutricional en estos pacientes. Es la expresin del disbalance existente entre el catabolismo proteico y su anabolismo. Sin embargo, en la prctica clnica, la recogida de orina de 24 horas es laboriosa y la existencia de vmitos y diarrea puede hacer que los clculos de las prdidas de nitrgeno sean poco fiables. En resumen, debemos considerar todos los parmetros que hemos comentado, en su conjunto para establecer el estado nutricional de nuestro paciente en el momento del inicio del tratamiento. Posteriormente, el balance nitrogenado puede ser el parmetro ms fiable para valorar la eficacia de nuestra actitud teraputica nutricional a corto plazo. La intensidad con que las complicaciones digestivas inciden en el estado nutricional es tal, que es fcil observar sus efectos deletreos.

8. CULES SON LAS NECESIDADES ENERGTICAS Y PROTEICAS DE NUESTRO PACIENTE?


Las necesidades nutricionales del paciente con TMO estn aumentadas por el grave catabolismo que sufren. En nuestro paciente

hemos observado un efecto importante inducido por las complicaciones digestivas de la terapia citoreductora previa al TMO, la presencia de infecciones intercurrentes, el tratamiento acondicionador previo al TMO y por el EICH que aparece en el aloinjerto. Adems, se ha postulado que los requerimientos nutricionales pueden estar aumentados para conseguir la reconstitucin de las clulas hematolgicas. Este efecto negativo se produce no slo sobre el peso y los parmetros nutricionales habituales, sino tambin una deplecin importante oligoelementos, como mineral y vitaminas, fundamentalmente antioxidantes. Aunque se ha visto que la cantidad de energa eliminada por el paciente con TMO puede variar segn sea autlogo o aloinjerto, existe un consenso de que los requerimientos energticos del paciente receptor del trasplante pueden alcanzar hasta un 130-150% del gasto energtico basal calculado, que corresponden a 30-50 Kcal/kg, sin embargo, si evalusemos el gasto energtico en reposo encontraramos que las necesidades calricas tras el TMO son slo una a dos veces el gasto energtico en reposo. De hecho, se suele administrar 30-35 Kcal. por Kg. de peso corporal y da. Las frmulas de Harris Benedict no se suelen utilizar en estos pacientes. Los lpidos se pueden administrar de forma segura, tanto como triglicridos de cadena larga, como mezclados con los de cadena media y suelen aportar el 30-40% de la energa no proteica. El aporte de lpidos puede ser especialmente til para alcanzar la cantidad de energa propuesta en un volumen razonable y tratando de evitar la aparicin de hiperglucemia, que se suele asociar por el uso de esteroides o la coexistencia de infecciones. Las necesidades proteicas tambin estn elevadas y generalmente se satisfacen con un aporte de 1,4-1,5 g. por Kg. de peso corporal y da de una solucin de aminocidos estndar.

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9. CMO COORDINAMOS EL SOPORTE CON NUTRICIN ARTIFICIAL DE NUESTRO PACIENTE?


Este aspecto es probablemente el que est menos definido de la intervencin nutricional en el TMO. Nos encontramos ante un enfermo que se diagnostica ya con desnutricin y que va a sufrir tratamientos muy agresivos que van a incidir negativamente sobre su estado nutricional en un corto periodo de tiempo. Muscaritoli utiliza la NPT de forma rutinaria sin tener en cuenta el estado nutricional, para prevenir la malnutricin secundaria tanto a la toxicidad gastrointestinal relacionada con el rgimen de acondicionamiento, como por los requerimientos nutricionales aumentados. Comienza su administracin tras el primer da del TMO alognico y la mantiene durante 15 a 21 das segn la intensidad y duracin de la mucositis. No permite la ingesta oral durante el periodo de administracin de NPT para minimizar el riesgo de contaminacin del intestino por la comida y as intentar evitar la diarrea. Por el contrario, no utiliza la NPT de forma rutinaria en el TMO autlogo, excepto en los casos en los que aparecen complicaciones, tales como una mucositis prolongada en el tiempo. Esta pauta se basa en la observacin del diferente impacto que tienen los dos tipos de TMO sobre la funcin digestiva y el estado nutricional. Pero la NPT frecuentemente se considera como un procedimiento teraputico caro y por tanto, slo se indica su utilizacin cuando es claramente necesario, por ejemplo tras la aparicin de una mucositis grave o complicaciones grastrointestinales extensas, con afectacin significativa de la ingesta oral de nutrientes, que se prolonga durante ms de 5 das. Esto puede ocurrir de forma variable tras el TMO, dependiendo de la enfermedad de base, tipo de TMO y rgimen acondiciona-

dor. Es ms, se debera enfatizar que en la mayora de los estudios sobre el efecto de la NPT sobre la evolucin del paciente con TMO, esta nutricin no fue estrictamente total porque a los pacientes se les permiti adems ingerir alimentos por va oral. Esta es la pauta que hemos utilizado nosotros, de manera que cuando instauramos la NPT el paciente presentaba unos niveles de protenas plasmticas claramente inaceptables, como se observa en la Tabla I. Para paliar este problema, se puede seguir las pautas de Muscaritoli, que administra de forma sistemtica NPT a todos los pacientes con TMO alognico. En la actualidad disponemos de productos de nutricin enteral (NE) que podran suplementar la dieta oral y conseguir que el paciente no necesite NPT, como lo hemos intentado en nuestro paciente, consiguindolo en las primeras fases.

10. QU OPCIONES DE SOPORTE NUTRICIONAL SE PLANTEAN EN ESTE CASO? 1) Dieta oral sola frente a suplementada con NPT
Weisdorf et al valoran 137 pacientes de ms de un ao, tanto desnutridos como no. Una parte de los pacientes recibe NPT, adems de su dieta oral, una semana antes del TMO y durante cuatro semanas postTMO y el otro grupo de 66 pacientes slo reciben glucosado 5% intravenoso junto con su dieta oral. Encuentra que tres de los ocho criterios evaluados son estadsticamente mejores en el grupo con NP: supervivencia global a dos aos (55vs35%), tiempo libre de recada (60 vs 35%) y supervivencia sin recidiva a dos aos (41vs22%). Pero no encontr ninguna reduccin significativa de la duracin de la estancia hospitalaria, de la incidencia de las complicaciones infecciosas ni de la EICH.

212

APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MDULA SEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUSPED

Concluye que la suplementacin con NPT reduce la mortalidad tanto hospitalaria, como a dos aos. Roberts et al. repite el estudio en 55 pacientes con neoplasia de mama y tratados con autoinjerto con acondicionamiento no mieloablativo, pero no encontr diferencias estadsticamente significativas en duracin de aplasia, estancia hospitalaria, incidencia de infecciones, nmero de hemocultivos positivos ni en los parmetros antropomtricos. En conclusin la NP parece aportar un beneficio en trminos de supervivencia global, de tiempo hasta la progresin y de supervivencia sin recidiva, pero con un nivel C de evidencia. El problema es que estos estudios no se realizan en los pacientes en los que podra estar indicada la NPT rutinaria: paciente con TMO alognico con desnutricin desde el inicio, como es el caso de nuestro paciente.

3) Suplementacin de la dieta oral con NPT ms NE frente a NPT sola


En nuestro paciente cuando se instaur la NPT no toleraba prcticamente la dieta oral ni la enteral. Posteriormente, la situacin fue mejorando y se introdujo la NE y oral, manteniendo la NPT. De esta manera aportamos los nutrientes necesarios para mantener al paciente por va parenteral y tratamos de mejorar la funcin digestiva e inmunitaria con el aporte de NE especfica. Mulder et al. en un estudio randomizado a doble ciego con 22 pacientes con TMO autlogo por tumores slidos, no describe ninguna complicacin asociada a la sonda de NE y la incidencia de vmitos era la misma en ambos grupos (51,6 vs 40%). Este estudio evala numerosos parmetros metablicos sin encontrar diferencias. Entre los criterios clnicos, slo el porcentaje de das con diarrea era inferior en el grupo de NPT (26. vs 53,6%).

2) Suplementacin de la dieta oral con NPT o con NE


Esta es la hiptesis que hemos utilizado en nuestro paciente con resultados poco brillantes. Szeluga et al. en un estudio randomizado no ciego, que inclua 61 pacientes, no encuentra diferencias estadsticamente significativas en la supervivencia, estancia hospitalaria, EICH, consumo de analgesia, ni en la tasa de contaminacin de catter. Las complicaciones asociadas a catteres ha producido la retirada de los mismos con ms frecuencia en el grupo con NP sin embargo, en , el grupo de NE han sido ms frecuentes los sntomas digestivos. El problema prctico es que cuando ya aparecen los sntomas digestivos, la dieta oral no es eficaz y la enteral es difcil de administrar. En nuestro paciente, cuando le dimos de alta con NE domiciliaria y sin sntomas digestivos graves, los resultados fueron espectaculares.

11. EXISTE SOPORTE NUTRICIONAL ESPECFICO?


Las complicaciones asociadas al TMO alognico son situaciones clnicas graves que pueden llevar a un desenlace fatal por lo que es un tipo de trasplante que se realiza con mucha menos frecuencia que el autlogo, como se observa en la Fig. 2. En Aragn representan el 6,2% de los TMO realizados desde 1996. La situacin ideal sera conseguir un incremento en el efecto del injerto frente al tumor y disminucin del EICH, pero por el momento los avances tcnicos no son espectaculares. Desde el punto de vista del soporte nutricional, existe la hiptesis de que se podra modular la respuesta inflamatoria mediante la manipulacin del aporte de cidos grasos esenciales como los omega 3 (Tabla II). El inters de los cidos grasos omega 3 en inmunonutricin se basa en que su metabolizacin da lugar a los cidos eicosapentanico (EPA) y docosahexanico (DHA), que

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A. SANZ PARS, D. RUBIO FLIX, P GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUOZ, R. ALBERO GAMBOA .

TMO en Espaa 1.998-02


Leucemia Aguda
2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0
19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02

Auto Alo

Figura 2

favorecen al sistema inmune mediante competicin con el cido araquidnico. Este cido araquidnico es un cido graso omega 6, que a concentraciones elevadas deprime el sistema inmune y favorece la respuesta inflamatoria. El cociente omega 3/omega 6 en las frmulas de nutricin enteral puede ser importante para optimizar la

Tabla II. EFECTOS METANUTRICIONALES DE ALGUNOS NUTRIENTES EN LA EVOLUCIN DEL PACIENTE CON TMO
cidos grasos n-6 ** Reduccin de la incidencia de enfermedad de injerto contra husped agudo letal cidos grasos n-3 * * * Modulacin de las respuestas inflamatoria e inmune Profilaxis y modulacin de la enfermedad de injerto contra husped Profilaxis y modulacin de la enfermedad venooclusiva heptica

funcin inmune. La cuestin es saber cual es la proporcin ideal para que la respuesta inmune sea la adecuada en cada momento. Lokesh et al. y Boroughton et al. establecieron proporciones amplias entre 0.16 y 0.81. Este mecanismo es la base sobre la que se asienta la hiptesis que recomienda su uso en estas frmulas inmunomoduladoras. No obstante, conviene recordar que tambin los omega 3 se comportan como inmunosupresores para la proliferacin linfocitaria, actividad natural killer y presentacin de antgenos. En la actualidad no disponemos de estudios randomizados con frmulas de nutricin enteral enriquecidas en cidos grasos omega-3 en pacientes con trasplante de mdula sea.Adems, la mayora de los estudios clnicos en pacientes en los que se ha valorado una frmula enteral rica en cidos grasos omega-3, sta estaba enriquecida tambin en los otros inmunonutrientes, como glutamina.

Conclusin
* Es slo una hiptesis de trabajo. ** Existe evidencia documentada con uno o ms estudios de un solo grupo de trabajo.

El paciente que requiere TMO alognico est en una situacin de riesgo nutricional

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APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MDULA SEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUSPED

muy elevado. Suele estar desnutrido desde el principio por la gravedad de su enfermedad hematolgico. Posteriormente, con el tratamiento quimioterpico y el acondicionador, la situacin empeora por la intolerancia digestiva. Hay que evitar que nuestros pacientes lleguen as a la cmara para el TMO porque la evolucin ser mucho ms trpida. El soporte nutricional precoz con NE y NPT es la alternativa actual, pero se deberan hacer estudios controlados para evaluar la eficacia de estas nuevas frmulas de NE ricas en cidos grasos omega-3.

BIBLIOGRAFA
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APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO-HODGKIN


M. Marn Caro, C. Gmez Candela, A.I. Cos Blanco, S. Bentez Cruz, E. Muoz Octavio de Toledo
Hospital Universitario La Paz. Madrid

OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional del paciente con anorexia y mucositis moderada. Identificar las causas de malnutricin en los pacientes con linfoma no hodgkin. Planificar una estrategia nutricional para el paciente, con el fin de evitar la desnutricin. Calcular las necesidades nutricionales de este paciente. Prevenir y/o tratar las posibles complicaciones del tratamiento con quimioterapia, a la vez que mejorar la tolerancia a este tipo de tratamiento y favorecer su eficacia. Mejorar la calidad de vida del paciente.

PRESENTACIN DEL CASO


Me siento incapaz de comer Jos tiene 76 aos, presenta desde abril de 2002 una alteracin del trnsito intestinal de forma intermitente que alterna con perodos prolongados de estreimiento con despeos diarreicos. La colonoscopia evidenci una poliposis colnica mltiple entre las que destaca una neoformacin de aspecto neoplsico a 60 cm de margen anal. Se realizaron biopsias tanto de los plipos como de la neoformacin. El informe de anteceden-

tes patolgicos refleja la presencia de un linfoma no hodgkin de bajo grado asociada a hiperplasia folicular linfoide difusa. Segn el estudio de extensin, destaca la presencia de conglomerados adenopticos supra e infradiafragmticos sin afectacin del parnquima. La biopsia de MO est libre de enfermedad. As es diagnosticado de linfoma no Hodgkin folicular de clulas B de bajo grado en estadio IIIA. Presenta sintomatologa de neuropata sensitiva perifrica grado 2 en plantas y grado 1 en palmas pero con carcter intermitente. Se observan placas puntiformes de Muguet en paladar blando y mucositis en grado moderado asociada a la administracin de 4-Epirrubicina, presentando adems anorexia. Antecedentes personales y familiares: sin inters. Resultados de los anlisis: leucocitos 7.590, creatinina 1.10, neutrfilos 4.730, linfocitos 1.990, hemoglobina 12.50, plaquetas 302.000, urea 31, albmina 3.5. Peso actual: 74 Kg Talla: 163 cm IMC (ndice de Masa Corporal)=74 / 1.632 =28 Kg/m2 (Sobrepeso) Peso habitual: 76 Kg % Prdida de peso = (76-74)/ 76 = 2.6% en tres meses.

PREGUNTAS
1. CMO PODEMOS, CON FACILIDAD, ACUDIR A CONOCER EL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE?

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M. MARN CARO, C. GMEZ CANDELA, A.I. COS BLANCO, S. BENTEZ CRUZ, E. MUOZ OCTAVIO DE TOLEDO

2. QU CIRCUNSTANCIAS DE SU ENFERMEDAD PUEDEN OCASIONAR DESNUTRICIN? 3. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE ESTE PACIENTE? 4. QU ESTRATEGIA DE APOYO NUTRICIONAL UTILIZARAMOS? 5. QU VA DE ELECCIN ELEGIRAMOS Y QU POSIBLES ACTITUDES TERAPUTICAS TENDRAMOS? 6. CULES SON LAS POSIBLES COMPLICACIONES QUE PUEDEN SURGIR? 7. QU BENEFICIOS SE ESPERAN DEL TRATAMIENTO?

1. CMO PODEMOS, CON FACILIDAD, ACUDIR A CONOCER EL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE?
Completamos la Valoracin Global Subjetiva, generada por el mismo paciente, y determinamos el riesgo de desnutricin al que puede estar sometido. Este mtodo se utiliza para realizar un screening de malnutricin, predice que pacientes requieren una intervencin nutricional y quienes se beneficiaran de un soporte intensivo; es una herramienta sensible, especfica, que puede ser realizada por cualquier miembro del equipo de especialistas que evala el paciente, y que presenta poca variabilidad (Tabla I). Aunque, aparentemente el paciente no presenta malnutricin, incluso est en sobrepeso, tras la valoracin (VGS-GP), esta nos ofrece que el paciente est en riesgo de desnutricin, al presentar distintos factores que estn dificultando su ingesta. Por otra parte, est recibiendo un tratamiento que se cataloga de riesgo moderado, en cuanto a su repercusin sobre el estado nutricional, ya

que el citosttico utilizado tiene un riesgo moderado a alto, por su potencial hematgeno.

2. QU CIRCUNSTANCIAS DE SU ENFERMEDAD PUEDEN OCASIONAR DESNUTRICIN?


El Diagnstico. Los Linfomas no Hodgkin (LNH), constituyen un grupo de sndromes del sistema linftico. Puede decirse que es un cncer que se incluye en las neoplasias de este sistema. El paciente posee un Linfoma de bajo grado que generalmente responde bien a la terapia inicial, aunque un porcentaje elevado de los pacientes recaen en un plazo ms o menos breve. Est en un estadio III, en el que se suelen utilizar diversos tratamientos, y an no se ha encontrado uno que sea totalmente eficaz. Este tipo de Linfoma tiene un tipo de crecimiento muy lento y los pacientes pueden vivir mucho tiempo y sin sntomas. La Anorexia. Presente en el paciente, es un sntoma muy frecuente en los pacientes con cncer. Se considera una consecuencia

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APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO-HODGKIN

Tabla I. VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTE


Dato clnico Prdida de peso Alimentacin Impedimentos para Ingesta A <5% Normal NO B 5-10% Deterioro levemoderado Leves-moderados C >10% Deterioro grave Graves Estado actual Come menos Pocos slidos Falta de apetito, nuseas, vmitos, estreimiento, diarrea, hipogeusia, plenitud gstrica Menor de lo habitual 73 aos No tiene No tiene Quimioterapia (4-Epirrubicina) No No No 3,4

Deterioro de actividad Edad lceras por presin Fiebre/corticoides Tto antineoplsico Prdida adiposa Prdida muscular Edemas/ascitis Albmina (previa al tto) Prealbmina (tras tto) Total

NO menor o igual 65 NO NO Bajo Riesgo NO NO NO >3,5 >18 A=4

Leve-moderado >65 NO Leve/moderada Medio riesgo Leve/moderada Leve/moderada Leves/moderados 3,0-3,5 15-18 B=5

Grave >65 SI Elevada Alto riesgo Elevada Elevada Importantes <3,0 <15 C=1

Valoracin global - A: buen estado nutricional - B: nutricin moderada o riesgo de malnutricin - C: malnutricin severa

del tratamiento, en este caso vinculada a la quimioterapia. Tambin puede asociarse a depresin y en algunos casos est mediada por el mismo tumor; mediada por interleukinas y otros factores de produccin tumoral. La Diarrea. Consecuencia directa de la alteracin en el ritmo intestinal, es una complicacin frecuente de la toxicidad por quimioterapia y se manifiesta generalmente en forma de episodios autolimitados de pocos das de duracin. El Estreimiento. Debido a la alteracin del ritmo intestinal que ha venido presentan-

do, tambin puede asociarse a una alimentacin pobre en residuos, baja actividad fsica y disminucin de la motilidad intestinal por la edad. As mismo puede ser un efecto secundario de sedantes, analgsicos opiceos y antagonistas serotoninrgicos. La Mucositis. Presente en el paciente, se debe al tipo de quimioterapia que recibe como tratamiento. En muchas ocasiones, algunos frmacos quimioterpicos afectan hasta a un 40% de los pacientes que la reciben. La severidad de la mucositis puede variar desde un ligero eritema o lceras indo-

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M. MARN CARO, C. GMEZ CANDELA, A.I. COS BLANCO, S. BENTEZ CRUZ, E. MUOZ OCTAVIO DE TOLEDO

loras -(mucositis grado 1)- a lesiones eritematosas, edematosas, ulceradas, que impiden por completo la alimentacin oral -(mucositis grado 4)-. Estas alteraciones aparecen a los das de comenzada la quimioterapia y pueden persistir varias semanas tras finalizar el tratamiento. Es importante, incluir medidas de higiene bucal y tratamiento de los problemas dentales como enfermedad periodontal, caries, prtesis mal adaptadas etc. Teniendo en cuenta la edad del paciente, se deben vigilar aspectos importantes que pueden condicionar su estado nutricional: Disminucin de secreciones digestivas y de absorcin de nutrientes, de la autonoma y de la actividad fsica, los cambios en la composicin corporal, los hbitos sociales (aislamiento, soledad...), y los recursos econmicos.

3. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE ESTE PACIENTE?


Determinadas al inicio, por medio de la VGS-GP en la cual hemos clasificado al , paciente en la categora B, con riesgo de malnutricin; tenemos en cuenta: la dificultad que tiene para la ingesta, el tratamiento que recibe y adems que en un principio no presenta dficit nutricional.

Calculamos sus necesidades nutricionales basndonos en su peso y especficamente, segn su peso ajustado: P ajustado = *Peso ideal + (peso actual- peso . ideal) = 66.33+ (74 kg-66.339 kg) =68.24 Kg 4 (*Peso ideal obtenido de las tablas de A. Alastrue Vidal et al. Valoracin de los parmetros antropomtricos en nuestra poblacin. Med Clin. Barcelona 1982; 78: 407-415.) De acuerdo a las siguientes frmulas establecemos los requerimientos nutricionales del paciente: 1) Se calcula el gasto energtico en reposo y luego lo multiplicamos por el factor de actividad y el factor de agresin. (Tablas II y III). 2) Se calculan las necesidades de protenas (el paciente no evidencia catabolismo proteico) 1) GER**: P ajustado x 24 kcal/da = 68.24 x 24= . 637.76 kcal/da N. energticas: GEB (factor de actividad) (factor de agresin)= 1637 x 1,2 x 1,1= 2342 Kcal/da 2) N. proteicas: P ajustado x 1,2 gr/da = 68,24 . x 1,2 = 82g/da Factor de actividad segn la FAO/WHO9. Factor de agresin modificado de Long10. **GER: gasto energtico en reposo, calculado en base a la frmula de Grande Covian.

Tabla II. INCREMENTO DE LAS NECESIDADES ENERGTICAS EN FUNCIN DE LA ACTIVIDAD FSICA


Reposo total en cama Hombres Total 1 A=4 Movimientos en en cama o silla 1,2 B=5 Deambulacin en casa 1,3 C=1 Actividad ligera 1,55 Actividad moderada 1,78 Actividad intensa 2,1

Tabla III. FACTORES DE AGRESIN


Malnutricin Factor 0,7 Cncer 0,9-1,3 Ciruga mayor 1,2-1,3 Sepsis 1,4-1,6 Ciruga menor 1,1-1,2

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APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO-HODGKIN

4. QU ESTRATEGIA DE APOYO NUTRICIONAL UTILIZARAMOS?


Orientada en dos aspectos: 1) Educar al paciente y a su familia, con recomendaciones dietticas que ayuden a disminuir la sintomatologa que presenta el paciente, que son debidas al tratamiento y que pueden condicionar claramente su estado nutricional, y repercutir a s mismo en la evolucin de su enfermedad.

Cuidar el ambiente en el que se realizan las comidas, que sean en un lugar agradable, tranquilo, relajado y libre de olores fuertes; en compaa de sus familiares y/o amigos.

En la Diarrea
El tratamiento de la diarrea por quimioterapia, debe consistir en la ingestin de lquidos abundantes, preferiblemente como limonada alcalina (agua con una cucharada de azcar, el zumo de un limn, una punta de cuchillo de sal y otra de bicarbonato). Si la diarrea es muy importante, se puede utilizar Sueroral para mantener la hidratacin. Se deben evitar los alimentos con fibra insoluble -(verduras, legumbres enteras, cereales o pan integral, frutas con piel)- utilizando una dieta astringente a base de arroz, pur de patata y zanahoria, huevo cocido o en tortilla, pescado hervido, pollo cocido o jamn york. Como postre podr utilizarse yogur natural, preferiblemente con Lactobacilos, manzana pelada y rallada, papillas de arroz y manzana, frutas asadas y membrillo. En el caso de diarrea persistente, puede ser til una dieta rica en fibra soluble, elaborando purs de legumbres, papillas con cereales de arroz. O utilizando preparados comerciales de fibra soluble, y aadirlos a los alimentos, para promover la absorcin de agua en el colon mediada por los cidos grasos de cadena corta generados en la fermentacin de la misma. Suministrar las comidas de manera frecuente y en pocas cantidades. En algunos casos se hace necesario limitar la ingestin de leche y se debe probar la tolerancia a otros productos lcteos como yogur, queso, y leches bajas en lactosa. Si la intolerancia a la lactosa es severa se puede utilizar leche sin lactosa.

En la Anorexia
Concienciar al paciente, de la importancia del tratamiento nutricional, como uno ms de sus tratamientos habituales, y conseguir su colaboracin. Es necesario, estimular la alimentacin oral mejorando la preparacin culinaria y la presentacin de los platos, variando con frecuencia los alimentos y la forma de preparacin. Modificar el horario de las comidas,ya que el momento del da en que se ofrecen los alimentos, es de vital importancia. Generalmente, los pacientes con cncer, tienen ms apetito por la maana que va disminuyendo a medida que avanza el da. Es necesario fraccionar las tomas, y llegado el caso, utilizar la noche para completar el aporte calrico, con alimentos de mayor densidad calrica con poco volumen. No omitir ninguna comida ni sustituir las comidas principales por suplementos nutricionales. Utilizar alimentos energticamente densos como legumbres, pasta, y estofados. Aumentar el aporte energtico con natillas, flanes, helados o batidos naturales de leche, elaborados con: frutos secos, fruta, nata, leche en polvo y azcar. Adecuar la textura de las comidas, hacindolas suaves para disminuir el esfuerzo que representa la ingesta, tomando los alimentos cocidos, blandos y troceados.

En el Estreimiento
Los pacientes con estreimiento deben realizar una dieta con abundantes lquidos y

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M. MARN CARO, C. GMEZ CANDELA, A.I. COS BLANCO, S. BENTEZ CRUZ, E. MUOZ OCTAVIO DE TOLEDO

fibra tanto insoluble como soluble para lo cual se recomienda tomar frutas con piel, cereales integrales, verduras y legumbres. Utilizar suplementos de fibra insoluble en forma de salvado que se puede aadir a diversos alimentos, tales como: cereales del desayuno, sopas o algunos guisos y al yogur. Tambin pueden ser aadidos preparados comerciales de fibra soluble. Consumir productos lcteos con lactobacilos. Son importantes algunas medidas higinicas, como establecer unos hbitos regulares que faciliten el reflejo clico, o aumentar la actividad fsica.

carbono 50-60%; lpidos 30-35%; protenas 1520%; fibra 25-30 g/da; vitaminas y minerales RDA: Recommended Dietary Allowances) que cubra el 75% de todos los requerimientos nutricionales en macro y micronutrientes, con texturas suaves de fcil masticacin, y fraccionada. Suplementada con un producto nutricional hipercalrico-hiperproteico, que cubra el resto de la alimentacin. Recomendaciones Nutricionales: Dieta Equilibrada de 2.346 Kcaloras, 1/3 de ellas en forma de suplemento nutricional. (Tabla IV).

Indicaciones
Tomar 2 batidos/da a pequeos sorbos y en las horas que influya lo menos posible a las comidas tradicionales: en este caso pueden ser en la media maana y merienda, combinndolo con leche o yogur. Utilizar hielo picado para aliviar el dolor producido por la mucositis, o hacer cubitos de hielo con el yogur la leche de la mediamaana y merienda. Utilizar fruta no cida: aguacate (fruta que podemos aadir a distintos purs para suavizarlos), albaricoques, fresas, frambuesas, manzana (fruta astringente), melocotn, meln, pera, pltano (fruta astringente), uva. Y cualquier fruta que hallamos sometido a tratamiento trmico: como las compotas, la fruta al horno o al microondas. Se aconsejan las frutas en almbar.

En la Mucositis
Se debe evitar la irritacin qumica de la mucosa: excluyendo alimentos cidos, amargos, picantes, muy salados o muy dulces; la irritacin mecnica: producida por los pequeos fragmentos de alimentos como galletas, granos de sal o partculas de fibra que son difciles de eliminar de la boca y la irritacin trmica: por alimentos a temperaturas extremas. Se deben utilizar alimentos de consistencia cremosa o triturados muy finamente con una batidora, pueden estar mezclados con lquidos o salsas suaves. Debido a la manipulacin que conlleva este tipo de preparaciones, puede existir una prdida de protenas, que se corrige con algn suplemento proteico o con clara de huevo que pueden ser aadidos a diversos alimentos. Es preferible realizar varias comidas pequeas durante el da ya que el esfuerzo de comer puede ser agotador. Se debe minimizar el tiempo de contacto de los alimentos con la mucosa oral, enjuagndose la boca especialmente cuando hay xerostoma asociada. 2) Elaboracin de un Plan Nutricional, basado en una dieta equilibrada (hidratos de

5. QU VA DE ELECCIN ELEGIRAMOS Y QU POSIBLES ACTITUDES TERAPUTICAS TENDRAMOS?


En un principio se define una va oral segn la tolerancia del paciente, condicionada a la mucositis y a la anorexia. Principalmente, debe ser suficiente en macro y micronutrientes, siguiendo las normas de una alimentacin saludable, que incluya una

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APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO-HODGKIN

Tabla IV. DIETA DE 1.500 CALORAS CON 50 G DE PROTENA Y 2 SUPLEMENTOS NUTRICIONALES DE 400 CALORAS Y 18 G DE PROTENA CADA UNO
Men base 100 g de fruta (1 pieza pequea) Desayuno 200 cc de leche (1 taza) o 2 yogures 40 g de pan (2 rebanadas) o 30 g de cereales o 6 u. galletas o 20 g de magdalenas 1 yogur o 100 cc de leche (1/2 taza) 20 g de pan (1 rebanada) o 15 g de cereales o 3 u. galletas Suplemento nutricional 200 g de verdura (1 plato) 200 g de patata o 60 g de pasta o 80 g de legumbre (11/2 cazo en cocido) 75 g de carne o pescado azul o 100 g de pescado blanco o 2 huevos 11/2 cucharadas de aceite oliva 200 g de fruta (1 pieza grande) 2 yogures o 200 cc de leche (1 taza) Suplemento nutricional 200 g de verdura (1 plato) 150 g de patata (1 cazo en cocido) 75 g de carne o pescado azul o 100 g de pescado blanco o 2 huevos 11/2 cucharadas de aceite de oliva 200 g de fruta (1 pieza grande) A.C. 2 yogures o 200 cc de leche (1 taza) Ejemplo de men Zumo de fruta u hortaliza no cida (melocotn con uva; manzana y zanahoria; pera) Triturado de leche entera con galletas o cereales de desayuno o magdalenas o bizcochos Triturado de yogur con mermelada o miel o azcar con galletas o cereales Pequeos sorbos durante toda la maana Triturados de patata con verdura o de legumbre con patata y verdura con protenas: carne (no muy fibrosa para que el pur quede uniforme), pescado (azul o blanco, elegir los que no tengan espinas) o huevo (hacer una tortilla primero y echarlo al pur). Aadir aceite de oliva en crudo al final de la preparacin Pieza de fruta (triturada, en zumo o compota de las no cidas) Leche entera Batido pequeos sorbos durante toda la tarde Triturados de patata con verdura Y protena: carne, pescado o huevo (como en la comida). Aadir aceite de oliva en crudo al final de la preparacin Pieza de fruta (triturada, en zumo o compota de las no cidas) 2 yogures

Media maana

Comida

Merienda

Cena

gran variedad de alimentos, preparados de diversas formas culinarias, y con una textura suave y homognea. Incluso, adems de utilizar los triturados de alto valor nutricional, planteados en el ejemplo de men, podemos utilizar un tipo de alimentacin modificada para hacerla apta en pacientes con dificultad de la deglucin o masticacin, y en general cuando queremos asegurar una suficiencia nutricional, sobre todo en pacientes mayores. Consiste en preparados para comi-

das y cenas en forma de purs (a base de carnes, pescados, huevos, legumbres, etc.) y para utilizar en media-maana y meriendas (a base de cereales y frutas) ya listos para consumir, en forma de pur instantneo, liofilizado, que se encuentra en polvo, y solo requiere reconstituirse con caldo, agua, leche o aceite. Tambin incluye, enriquecedores de la dieta (con mdulos especficos de nutrientes) y modificadores de la textura (espesantes, agua gelificada).

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M. MARN CARO, C. GMEZ CANDELA, A.I. COS BLANCO, S. BENTEZ CRUZ, E. MUOZ OCTAVIO DE TOLEDO

En la VGS-GP se determin que el pacien, te, aunque no presenta un dficit en el estado nutricional, tiene dificultades para la ingesta y su tratamiento es de riesgo moderado. En dos semanas, de haber instaurado el tratamiento nutricional con una dieta personalizada a sus requerimientos, se verifica la tolerancia va oral y si se ha alcanzado una suficiencia nutricional mediante encuesta diettica.Se valoran sus hbitos de vida y se recogen datos de frecuencia de consumo de alimentos. Adems se recogen datos de antropometra nutricional (pliegue trceps, circunferencia braquial) importante para la valoracin de la grasa corporal y el compartimento muscular; y se completa la evaluacin nutricional, con una analtica de seguimiento,que indique parmetros nutricionales, tales como: albmina, transferrina, linfocitos,niveles de vitaminas y minerales, entre otros. En caso, de que la alimentacin oral indicada no pueda ingerirse por dificultad en la deglucin, se puede indicar una nutricin enteral va oral, de tipo polimrica.Y si los lquidos no llegan a ser tolerados, se instaura una nutricin por sonda nasogstrica utilizada cuando la alimentacin enteral va oral no alcance los requerimientos del paciente o que debido a la mucositis, se impida la ingesta oral. La eleccin de este tipo de alimentacin por sonda,es una buena alternativa en pacientes con buen nivel de conciencia, con un estmago anatmicamente y funcionalmente conservado,y que no precisan reposo pancretico ni sufran enfermedad intestinal alta.

pus de las primeras 24 horas tras la administracin de la misma o incluso, emesis anticipada, como una conducta condicionada a los efectos txicos de los frmacos. Para evitar el posible rechazo, que pueda surgir a algunas comidas, es importante tener en cuenta, ciertas medidas dietticas: Tomar alimentos fros y evitar alimentos cidos, grasos, fritos, muy condimentados o con sabores muy intensos. Se recomienda la toma de alimentos ms bien secos o con poca agua para que no se induzca la plenitud gstrica. Realizar comidas frecuentes y de pequeo volumen, evitando las bebidas durante stas, e ingirindolas en pequeos volmenes. Es importante, que el paciente permanezca sentado durante una o dos horas despus de comer. Utilizar un mismo alimento o bebida antes de la quimioterapia, para concentrar, de esta forma, la aversin adquirida en ese nico alimento, impidiendo el posible rechazo a otros alimentos, que pueden ser importantes en la dieta del paciente. Para mantener el aporte de lquidos, cuando el paciente se encuentra en situacin de hiperemesis, administrar zumos dulces, caldos ligeros de carne, pescado y verduras e infusiones a pequeos. Si el paciente tiene buena tolerancia a la leche, sta puede ser una buena alternativa nutricional, y sobre todo combinada con otros alimentos, en forma de batidos caseros y aumentar de esta manera la densidad nutricional.

6. CULES SON LAS POSIBLES COMPLICACIONES QUE PUEDEN SURGIR? Nuseas y vmitos
Debida por la quimioterapia puede producir emesis aguda, en las 24 horas posteriores a su administracin; emesis tarda, des-

Ageusia, hipogeusia y disgeusia


Producidas generalmente como efecto secundario de la quimioterapia, los pacientes perciben sabor cido o metlico en la boca, induciendo en stos, alteraciones de los sentidos del gusto, del olfato y de la percepcin de los olores de los alimentos, que pueden desencadenar vmitos cuando se perciben,

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APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO-HODGKIN

y condicionando con ello, prdida del apetito y aversin a algunas comidas. Si surge una aversin a las carnes, especialmente las rojas, puede ser necesario, sustituirlas por otras, como pollo, pavo y jamn; o bien alimentos ricos en protenas como pescado, huevos y especialmente productos lcteos que son una buena alternativa nutricional, ya que son poco rechazados. Se recomienda, cocer muy bien la carne con frutas o verduras o previamente marinarla para aumentar su tolerancia. Utilizar sustancias que aumenten el sabor como la sal y las especias.

mentos, con la finalidad de aumentar la ingesta calrica. Alcanzar una suficiencia nutricional en macro y micronutrientes, que en un principio se pretende lograr por medio, de una alimentacin adecuada y suplementada, que debe vigilarse, por si llegado el momento, requiere otro tipo de alimentacin, considerando la posibilidad que sea artificial, por va enteral. Teniendo en cuenta todos estos aspectos, el principal beneficio que se espera es el incremento de la calidad de vida del paciente.

7. QU BENEFICIOS SE ESPERAN DEL TRATAMIENTO?


Mediante la elaboracin inicial de la dieta, que potencia la alimentacin tradicional y con un suplemento nutricional (producto hipercalrico e hiperproteico), se pretende lograr: Impedir la prdida de peso. Mantener una respuesta eficaz al tratamiento de quimioterapia. Disminuir los problemas que ocasionan,la dificultad de la ingesta,y que estn condicionando moderamente el consumo de alimentos. Incrementar la apetencia por los alimentos y saciar con stos, lo menos posible, mediante un manejo adecuado de la densidad de nutrientes, y el fraccionamiento de la alimentacin. Evitar el estmulo de la sensacin nauseosa, que se puede llegar a producir, por el mismo alimento o por la distensin gstrica que induce la ingesta. Facilitar la deglucin modificando la consistencia de los alimentos, suavizando la textura de los mismos, y realizando tomas pequeas. Disminuir el dolor producido por la mucositis, y recuperar o mejorar el sabor de los ali-

BIBLIOGRAFA
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APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON LEUCEMIA AGUDA


A.J. Prez de la Cruz*, G. Lobo Tmer*, M. Jurado Chacn**, J.M. Prez Villares***, M.J. Machaco Ramrez***
*Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. **Servicio de Hematologa. ***Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

OBJETIVOS
Determinar las principales causas de anorexia. Evitar posibles estados carenciales o la presencia de desnutricin. Prevenir o revertir la aparicin de complicaciones gastrointestinales asociadas al tratamiento qumico y/o farmacolgico. Preparar nutricionalmente al paciente en caso de posible trasplante de mdula sea.

Auscultacin Cardaca: tonos puros y rtmicos. Abdomen: hepatomegalia de unos 4 cm, esplenomegalia de 6 cm brc. MMII: no signos de TVP pulsos pedios , conservados. No adenopatas en territorios ganglionares accesibles. Piel: prpura a nivel de tronco y hematomas en 1/3 distal de MMII. En ambos MMSS destacan lesiones papuloeritematosas de 1x0,5 cm, algo dolorosas a la presin.

PRESENTACIN DEL CASO


Paciente varn de 48 aos de edad con el antecedente de Enfermedad de Hodgkin tratado con poliquimioterapia 4 aos antes y en remisin de dicho proceso.Consulta por sangrado mucoso a nivel bucal, epistaxis, hematomas y prpura diseminada de dos semanas de evolucin, as como fiebre de 38,5C, tos y dificultad importante para la deglucin.

Exploraciones complementarias
Hemograma: Hemates 3.800.000, Hemoglobina 11.7, VCM 84 Hematocrito 34, Leucocitos 1.600 (40% de formas inmaduras en el frotis de sangre perifrica), Plaquetas 5.000. Estudio de Coagulacin: AP 54%, TTPA 41/32 s, Fibringeno 110, PDF +10-40. Bioqumica: destaca cido rico 9, LDH 960, resto dentro de la normalidad. Los marcadores de hepatitis, serologa viral, VIH, hemocultivos seriados y estudio de autoinmunidad eran negativos. Cultivo de frotis bucal: crecimiento moderado de C. albicans. Rx de trax: imagen de condensacin en base derecha. Eco abdominal: hepatoesplenomegalia. Aspirado de mdula sea: se observa un 58% de monoblastos con una t (9;11) en el estudio citogentico.

Exploracin fsica
Destaca un paciente normohidratado, con sensacin de enfermedad moderada. La TA es de 120/60, temperatura axilar 38,2C, frecuencia respiratoria 21 rpm, pulso 80/pm. Orofaringe: lesiones blanquecinas en mucosa oral e hipertrofia gingival con sangrado fcil. La auscultacin respiratoria revela crepitantes finos en base derecha.

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A.J. PREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TMER, M. JURADO CHACN, J.M. PREZ VILLARES, M.J. MACHACO RAMREZ

Biopsia de piel: infiltracin por clulas hematopoyticas inmaduras. Sin antecedentes familiares de inters.

Diagnsticos
1. Leucemia Aguda Monoblstica. 2. Coagulopata de consumo. 3. Infiltrado pulmonar de posible origen infeccioso. 4. Candidiasis orofarngea. Con el diagnstico de Leucemia Aguda Monoblstica se inicia un protocolo de poliquimioterapia con citarabina, idarrubicina y VP-16, previa implantacin de un catter venoso central de doble luz. Adicionalmente hiperhidratacin, alcalinizacin de la orina, antiemticos, antibiticos de amplio espectro y fluconazol iv. Por la CID asociada a su hemopata recibe Plasma fresco, crioprecipitado y antifibrinolticos El paciente queda apirtico y mejora inicialmente de su odinofagia, pero una semana despus y encontrndose en una situacin de aplasia severa, presenta un nuevo episodio febril que requiere la adicin de antifngicos, dolor e inflamacin de la mucosa oral, epigastralgia, dolor abdominal difuso y diarrea lquida con

coprocultivos negativos. Tres semanas despus de la finalizacin de la quimioterapia el paciente muestra una recuperacin clnica y hematolgica completa desapareciendo todos sus sntomas. Al realizar la evaluacin nutricional, el paciente refiere prdida de peso de 10 kilos en los ltimos 4 meses,a expensas de la masa muscular, principalmente en miembros superiores e inferiores. El peso actual es de 73,000 kilos y la talla 1,75 cm. La valoracin antropomtrica no muestra disminucin de las reservas grasas al igual que el anlisis de la composicin corporal determinada por bioimpedancia elctrica. Se registraron cifras de albmina srica de 3,25 g/dl y transferrina de 200 mg/dl, reflejando una desnutricin proteica de gravedad leve. No come porque Al diagnstico: por la enfermedad de base, la candidiasis y la infeccin pulmonar. Con la quimioterapia: por las nuseas y vmitos asociadas al tratamiento. Tras la quimioterapia: por el cuadro febril y la mucositis (dolor e inflamacin de la mucosa del tubo digestivo secundario a la quimioterapia, as como diarrea). Se puede complicar la cosa ms, por ejemplo con una tiflitis, etc.

PREGUNTAS
1. CULES SON LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL QUE PRESENTA ESTE PACIENTE? 2. QU ASPECTOS SE DEBERAN CONSIDERAR AL REALIZAR UNA VALORACIN NUTRICIONAL EXHAUSTIVA? 3. CULES SERAN LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES? 4. QU TIPO DE DIETA ESTARA INDICADA EN CASO DE INMUNOSUPRESIN?

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APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON LEUCEMIA AGUDA

5. QU ACONSEJARAMOS EN CASO DE ANOREXIA? 6. QU TIPO DE ALIMENTACIN SE RECOMIENDA EN CASO DE NUSEAS Y VMITOS Y CULES SON LAS CAUSAS DE LOS MISMOS? 7. CULES SON LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES NUTRICIONALES DE LOS FRMACOS UTILIZADOS DURANTE EL TRATAMIENTO? 8. SERA POSIBLE PAUTAR ALGN TIPO DE NUTRICIN ARTIFICIAL?

1. CULES SON LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL QUE PRESENTA ESTE PACIENTE?
En lneas generales, los factores que contribuyen a la desnutricin son la anorexia, nuseas y/o vmitos, dificultad para masticar o tragar, acceso limitado a los alimentos, presencia de depresin o ansiedad, fatiga, dietas restrictivas, estado hipermetablico debido a la propia enfermedad y sus manifestaciones clnicas (por ejemplo fiebre, sepsis). Por otra parte, la combinacin de quimioterapia de citoreduccin o citotxica frecuentemente est asociada con toxicidad del aparato digestivo que se manifiesta con ulceraciones de la cavidad oral y en algunas ocasiones del tracto digestivo (mucositis), anorexia, nuseas, vmitos y diarrea, esta toxicidad reduce la ingesta alimentaria conduciendo a un deterioro nutricional. Todo paciente puede ser considerado en riesgo nutricional principalmente por la toxicidad del tratamiento que puede afectar una ingesta adecuada por un mnimo de 3 a 4 semanas.

2. QU ASPECTOS SE DEBERAN CONSIDERAR AL REALIZAR UNA VALORACIN NUTRICIONAL EXHAUSTIVA?


Valoracin fsica: Se determinar el estado nutricional incluyendo los compartimentos grasos y musculares y la retencin hdrica. El peso del paciente es el adecuado para la talla? Presenta retencin de lquidos? Se observa de manera evidente la prdida de masa muscular? Requiere oxgeno, silla de ruedas u otro tipo de asistencia? El paciente est alerta y orientado? Valorar el grado y distribucin de las deficiencias. Evaluar el grado y distribucin de la prdida de grasa y msculos y la retencin hdrica. Examinar el color y textura de la piel as como la presencia de equimosis, prpura, etc. Valorar los sntomas de deficiencias nutricionales en el pelo, uas y dems faneras. Evaluar la cavidad oral para determinar problemas dentales o signos de deficiencias vitamnicas.

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Historia: Determinar la causa, grado y duracin de las deficiencias nutricionales. Obtener de la historia clnica el tipo, grado, duracin y tratamiento de las complicaciones asociadas a la enfermedad. Evaluar la funcin fsica del paciente. Obtener una completa historia diettica para determinar la adecuada ingesta alimentaria. Valorar la presencia de sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea, saciedad precoz) y otros factores que afectan la ingesta o el apetito. Evaluar las interacciones droga nutrientes. El paciente consume suplementos nutricionales, suplementos vitamnicos o minerales, hierbas medicinales? Establecer las condiciones econmicas y psicosociales para determinar el cumplimiento del rgimen diettico prescripto. Medidas antropomtricas: Aportar medidas objetivas para luego monitorizar los cambios y progresos. La retencin de lquidos puede infravalorar o sobre valorar dichas mediciones? Estas medidas son muy sensibles pero resultan de utilidad en la monitorizacin a lo largo del tiempo. Deben ser realizadas por un mismo observador. Otras medidas tales como circunferencia fraquial puede utilizarse para valorar de forma indirecta las reservas proteicas. Anlisis de laboratorio: Las concentraciones sricas de las protenas se afectan por varios factores no nutricionales (estado hdrico, funcin heptica y renal, estado vitamnico). Los test urinarios (balance de nitrgeno, ndice creatinina-altura) tambin pueden estar alterados por los factores mencionados previamente.

Los test inmunolgicos (recuento de linfocitos totales) se alteran por las drogas utilizadas en el tratamiento.

3. CULES SERAN LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?


Se tendr en cuenta principalmente el aporte calrico y proteico. Caloras: Mantener el peso: 1,2 a 1,3 x GEB (Gasto energtico basal, determinado por la ecuacin de Harris Benedict) y dependiendo del grado de actividad. 30 kcal x Kg Lograr una ganancia de peso: 1,5 x GEB 35 a 40 kcal x Kg Favorecer la prdida de peso: Dficit de 500 a 1.000 kcal/da dependiendo de la ingesta, ejercicio. La estimacin de la energa en el periodo neutropnico debera considerar adems, una serie de factores incluyendo el estado nutricional inicial, la severidad del tratamiento y su toxicidad. Protenas: Para mantener las reservas proteicas se aportarn entre 0,8 a 1,2 g/kg/da y si se desea una replecin, se darn entre 1,3 a 2,0 g/kg/da. Se tendr en cuenta si el paciente recibe corticoides ya que la administracin de estos aceleran la prdida proteica.

4. QU TIPO DE DIETA ESTARA INDICADA EN CASO DE INMUNOSUPRESIN?


Las dietas de inmunosupresin se ofrecen a los pacientes con neutropenia con el objeto de disminuir la contaminacin con microorganismos provenientes de las fuentes alimentarias. La educacin a los pacientes y sus cuidadores sobre seguridad alimentaria es

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APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON LEUCEMIA AGUDA

una prioridad y se hace extensiva a las restricciones dietticas. Lcteos: Todos pasteurizados, leche y productos lcteos envasados, quesos elaborados con leche pasteurizada, yogurt, helados. Se evitarn la leche, quesos o yogurt elaborados con leche no pasteurizada o cruda, quesos elaborados con mohos (roquefort, gorgonzola), quesos fuertes (brie, camembert). Carnes y productos crnicos: Todas bien cocinadas (ternera, cerdo, aves, pescados y mariscos, jamn, bacn, salchichas), fiambres comerciales bien envasados. Se evitarn todos los productos crudos, en especial los pescados, fiambres de elaboracin casera, ahumados. Si se consumen alimentos precocinados, se hervirn por un tiempo mnimo de 5 minutos. Frutas y frutos secos: Frutas y zumos envasados comercialmente, en caso de frutas crudas, estas deben estar bien lavadas y peladas, los alimentos de invernadero se lavarn bien y luego se pelarn. Los frutos secos deben estar envasados previamente y en caso de ser necesarios, tostados. No se consumirn las frutas con piel, en mal estado. Vegetales: Todos cocinados, refrigerados, bien lavados y pelados previamente, hierbas y especies envasadas comercialmente. Legumbres, granos y cereales: Todos, bien cocinados, si se consumen crudos (cereales de desayuno), envasados comercialmente, se evitarn los granos crudos. Bebidas: Agua de grifo, embotellada, bebidas energticas, caf instantneo o de mquina (preferiblemente sin cafena), ts y otras infusiones envasadas comercialmente y realizadas con agua hirviendo. Se evitarn las aguas de pozo o de fuentes, ts fros elaborados con agua sin hervir, zumos no pasteurizados. Postres: Todos refrigerados, comerciales o de elaboracin casera, no consumirlos cuando no estn refrigerados o rellenos con crema pastelera.

5. QU ACONSEJARAMOS EN CASO DE ANOREXIA?


Cuando el paciente presenta anorexia o saciedad temprana (secundarias a hipomotilidad del tracto gastrointestinal complicada por la terapia, nutricin parenteral prolongada, drogas, enfermedad heptica, ansiedad o depresin, aversin a los alimentos, etc), se monitorizar la adecuada ingesta de nutrientes mediante la administracin de suplementos orales, tomas frecuentes de poco volumen, alimentos bajos en grasa (debido a su gran poder de saciedad), Si el paciente presentara depresin o antecedentes de desrdenes de la ingesta, se realizar consulta con los servicios de psicologa o psiquiatra.

6. QU TIPO DE ALIMENTACIN SE RECOMIENDA EN CASO DE NUSEAS Y VMITOS Y CULES SON LAS CAUSAS DE LOS MISMOS?
En caso de nuseas o vmitos, provocados por la terapia, algunas drogas administradas, infeccin gastrointestinal o sistmica, aumento de las secreciones salivales, se debe determinar la frecuencia y volumen de los mismos y su relacin con la ingesta oral, asegurar un rgimen antiemtico mediante la administracin de lquidos claros y fros, tomas en pequeas cantidades y ofrecidas de forma frecuente e incluyendo alimentos bajos en grasa. Se administrar algn frmaco antiemtico incluyendo tambin inhibidores de la actividad y acidez gstrica, si dicha administracin no fuera suficiente, se administrar la nutricin parenteral, aportando lquidos adicionales para mantener un adecuado estado de hidratacin. Si los sntomas persisten se realizar una evaluacin endoscpica para descartar posible infeccin del tracto gastrointestinal.

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7. CULES SON LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES NUTRICIONALES DE LOS FRMACOS UTILIZADOS DURANTE EL TRATAMIENTO?
Frmaco Busulfan Carmustina Cisplatino Ciclofosfamida Citarabina Etoposido (VP-16) Fluorouracilo Ifosfamida Interfern Interleukinas Aciclovir Anfotericina Fluconazol Gentamicina Vancomicina Implicaciones nutricionales Nuseas moderadas, vmitos, anorexia, mucositis, hepatotoxicidad, absorcin inadecuada de nutrientes. Nuseas moderadas o severas, vmitos, anorexia, mucositis, esofagitis, hepatotoxicidad, nefrotoxicidad. Nuseas severas, vmitos, diarrea, nefrotoxicidad, prdida de K, Mg, Zn, sensacin metlica en boca. Nuseas moderadas o severas, vmitos, mucositis, esofagitis, nefrotoxicidad, cardiotoxicidad. Nuseas severas, vmitos, anorexia, diarrea, mucositis, esofagitis, hepatotoxicidad, nefrotoxicidad. Nuseas moderadas, vmitos, mucositis, diarrea. Mucositis severa, esofagitis, diarrea, hepatotoxicidad. Nuseas moderadas o severas, vmitos, prdida de electrolitos, nefrotoxicidad. Nuseas moderadas o severas, vmitos, anorexia, diarrea, hepatotoxicidad. Nuseas moderadas o severas, vmitos, anorexia, hepatotoxicidad, prdidas capilares (retencin hdrica). Dao renal, efecto sinrgico con otras nefrotoxinas. Nefrotoxicidad, hipokalemia, hipomagnesemia, anorexia, nuseas y vmitos. Nuseas, vmitos, diarrea, hepatotoxicidad, nefrotoxicidad. Nuseas. Retencin de lquidos y Na, hiperfagia, ganancia de peso, hiperglucemia, prdida de masa muscular, gastritis, reflujo esofgico, hipokalemia, osteoporosis, hiperlipidemia. Nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, hipomagnesemia, hipokalemia. Evitar zumos de uva, pia, pomelo y bebidas carbonatadas. Anorexia, mucositis, esofagitis, nuseas, vmitos, nefrotoxicidad, hepatotoxicidad.

Corticoides Ciclosporina Metotrexate

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APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON LEUCEMIA AGUDA

8. SERA POSIBLE PAUTAR ALGN TIPO DE NUTRICIN ARTIFICIAL?


Las nuseas y vmitos (persisten mientras se administra quimioterapia de citoreduccin y se presentan durante 3 a 6 semanas), la mucositis y las molestias asociadas a ella son las principales causas de no ingesta durante la fase de neutropenia. El uso de medicamentos por va intravenosa puede ocasionar leo intestinal, tambin estos pacientes suelen presentar diarrea y dolor abdominal, por lo que la clnica determinar cundo se interMacronutrientes: Dextrosa:

vendr con algn tipo de soporte nutricional y cul ser la estrategia a seguir. La va del soporte nutricional se realizar de acuerdo a la funcin gastrointestinal, el estado del paciente para recibir alimentos, considerando adems las necesidades de soporte nutricional. La nutricin parenteral total o perifrica se indicar en caso de ingesta oral inadecuada o exista riesgo nutricional, cuando el tracto gastrointestinal no est funcionante, en caso de mucositis y diarrea persistente.

Adultos ( 18 aos) Adolescentes (12 a 7 aos) Nios (RN a 11 aos)

< 5mg/kg/min 7 10 mg/kg/min 15 mg/kg/min

Aminocidos: Lpidos:

De acuerdo al peso corporal y el grado de estrs metablico. Mnimo 4 a 8% del total de caloras para prevenir deficiencia de cidos grasos esenciales. Normalmente se administrar el 30% de las caloras totales. En nios la dosis de administracin se ajustar de acuerdo al peso corporal. Incluir los envases estndares ms los adicionales personalizados. Incluir los envases estndares ms los adicionales personalizados. Incluir los envases estndares ms los adicionales personalizados. rimientos extras de agua, se evitar el sndrome de realimentacin. Se valorar la tolerancia considerando los efectos de la medicacin en el tracto gastrointestinal. El uso de suplementos orales se recomienda en caso de ingesta de nutrientes inadecuada, especialmente protenas, cuando exista intolerancia a la lactosa, malabsorcin de grasas o insuficiencia pancretica. Se utilizarn cuando la tolerancia a los alimentos es baja.

Electrolitos: Minerales traza: Vitaminas:

La alimentacin por va enteral se indica cuando la ingesta oral es inadecuada, el tracto gastrointestinal est funcionando bien, en caso de intolerancia a la ingesta oral y cuando existe riesgo de aspiracin. La localizacin de la sonda se determinar en funcin de la duracin del soporte nutricional, la seleccin de la frmula se har en funcin de la edad, condicin mdica y la va de soporte, asegurando la adecuada administracin de macro y micronutrientes y de lquidos, considerando adems los reque-

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BIBLIOGRAFA
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CNCER DE OVARIO CON DISEMINACIN INTESTINAL Y PERITONEAL


P Riob Servn*, B. Fernndez de Bobadilla Pascual***, . N. Gonzlez Prez de Villar****, R. Sinz de la Cuesta**
*Servicio de Endocrinologa y Nutricin. **Servicio de Ginecologa Oncolgica. Fundacin Jimnez Daz. Madrid. ***Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital de Valdepeas. Ciudad Real. ****Unidad de Nutricin. La Princesa. Madrid

OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional del paciente con ciruga abdominal mayor. Planificar una estrategia de apoyo nutricional. Calcular las necesidades nutricionales de este paciente. Conocer lo que se denomina la Nutricin enteral precoz y la inmunonutricin. Conocer las sondas de Moss que permiten la aspiracin gstrica con simultnea nutricin en yeyuno. Prevenir y/o tratar las posibles complicaciones de la ciruga con reseccin intestinal.

Exploracin fsica
Consciente y orientada, eupneica, afebril, palidez cutnea. TA 120/75, FC 82 lpm. peso 62 Kg, talla 172 cm, IMC 20,9. ACP , abdomen doloroso a la palpacin en epigastrio, sin signos de irritacin peritoneal, ausencia de peristaltismo. Extremidades inferiores sin edemas, pulsos presentes, no signos de TVP Exploracin ginecolgica: . genitales externos normales, cuello limpio. Tacto rectovaginal: se palpa una masa plvica, poco mvil y dolorosa al tacto, que ocupa el fondo de saco posterior y que parece infiltrar el recto (por las nodulaciones irregulares que se tocan en el tacto rectal). Se delimitan con dificultad el tero y los anejos, ya que la masa parece englobar estas estructuras.

PRESENTACIN DEL CASO


Paciente de 55 aos de edad que ingresa por cuadro de obstruccin intestinal.

Exploraciones complementarias
Hemograma: Leucocitos: 8.000 (50% neutrfilos, 41% linfocitos, 6% monocitos), Hemates: 3.200.000, Hb 10, Hto 27, VCM 76, HCM 30, Plaquetas 180.000. Bioqumica: glucosa 100; BUN 30; Creatinina 0,8; Sodio 135, Potasio 4,5, Calcio 9, Protenas totales 6,1. CA-125: 2700 UI / ml; CEA y CA 19.9 normales ECG: ritmo sinusal a 80 latidos por minuto Radiografa de trax: ndice cardiotor-

Anamnesis
Presenta desde hace 1 mes dolor abdominal difuso ligeramente irradiado a la espalda, acompaado de nuseas y vmitos ocasionales. Desde hace 3 das, vmitos de forma casi continuada. La paciente es ingresada para estudio del dolor abdominal, en dieta absoluta y con sueroterapia y proteccin gstrica.

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cico conservado, no imgenes de infiltrados, alteracin inespecfica de la trama broncovascular. Radiografa de abdomen: intensa dilatacin de asas abdominales con niveles hidroareos en su interior. ECOGRAFIA ABDOMINAL: gran masa, de unos 8 cm de dimetro dependiente de ovario derecho. ECOGRAFIA TRANSVAGINAL: tero atrfico, desplazado a la derecha. Lnea endometrial atrfica. Gran masa compleja que parece depender de anejo derecho. Ovario izquierdo no se visualiza. Lquido libre en fondo de saco posterior. TAC ABDOMINO-PLVICO: Hgado, pncreas, bazo sin alteraciones. Lquido libre por toda la cavidad. Masa abdominal anterior e irregular que parece depender del epipln. Retraccin del mesenterio del intestino delgado. Asas intestinales dilatadas. Gran masa slido-qustica que parece depender de anejo derecho, borrando los planos con el recto y el tero. Hallazgos consistentes con una carcinomatosis peritoneal. El resto de exploraciones complementarias quedan recogidas en la Tabla I. Se consulta con el Servicio de ginecologa oncolgica que deciden tratamiento quirrgico realizndose a los 7 das del ingreso, exploracin bajo anestesia + Laparotoma exploradora + Citorreduccin primaria + Omentectoma + Reseccin de unos 50 cm de leon terminal + hemicolectoma derecha y reanastomosis termino-lateral, funcionalmente termino-terminal + Reseccin en bloque de tero, anejos, rectosigma y peritoneo parietal con reanastomosis del rectosigma termino-terminal + Gastroyeyunostoma tipo Moss, para aspiracin gstrica y nutricin enteral postoperatoria precoz. HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS: 5 litros de lquido asctico; epipln en coraza; diseminacin miliar por toda la cavidad peritoneal

y hemidiafragma derecho; Masa en mesenterio del leon terminal, englobando el leon terminal, ciego y apndice, produciendo una pseudoobstruccin casi completa a este nivel. Gran masa plvica que obliteraba fondos de saco anterior y posterior, produciendo una pelvis congelada. Al finalizar la ciruga se deja mayor masa tumoral < 1 cm. Tras permanecer 12 horas en la sala de recuperacin vuelve a la sala de Ginecologa.

Tabla I. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS


Parmetro Glucosa BUN Creatinina Sodio Potasio Calcio Fsforo Colesterol Triglicrido Protenas Albmina RBP Prealbmina Hemoglobina Plaquetas Hierro Transferrina Ferritina %Sat de transferrina Valor 88 33 0,9 133 4,6 9,4 3,2 104 98 5,8 2,8 2,3 7,8 12,2 188-103 50 120 20 10 Valor Normal 70-110 mg/dl 7-20 mg/dl 0,6-1,3 mg/dl 136-144 mEq/l 3,2-4,8 mEq/l 9,2-10,9 mg/dl 2,0-5,0 mg/dl 200 mg/dl 150 mg/dl 6,4-8,8 g/dl 3,0-5,5 g/dl 4-8 g/dl 10-40 g/dl 12-15 g/dl 150-350103/mm3 60,0-120,0 g/dl 200-360 mg/dl 20-300 g/dl 15-45 %

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CNCER DE OVARIO CON DISEMINACIN INTESTINAL Y PERITONEAL

PREGUNTAS
1.- CON LOS DATOS DE LA HISTORIA, LA EXPLORACIN FSICA Y LA TABLA I QU SITUACIN NUTRICIONAL CREE QUE PRESENTA EL PACIENTE? 2. CMO CALCULARA LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES? 3. CREE QUE EN ESTA PACIENTE EST INDICADO UN SOPORTE NUTRICIONAL PREOPERATORIO? 4 TRAS LA CIRUGA QU ACTITUD, DESDE EL PUNTO DE VISTA NUTRICIONAL, TOMARA EN ESTE MOMENTO? 5. QU TIPO DE FRMULA SERA LA MS INDICADA? 6. CAL SERA LA FORMA DE ADMINISTRAR LA NUTRICIN ENTERAL? 7. SON ESPERABLES OTROS DFICITS NUTRICIONALES DE LA CIRUGA?

1.- CON LOS DATOS DE LA HISTORIA, LA EXPLORACIN FSICA Y LA TABLA I QU SITUACIN NUTRICIONAL CREE QUE PRESENTA EL PACIENTE?
La situacin de la paciente es de desnutricin leve, con alteracin de componente proteico. Para realizar una valoracin nutricional debemos emplear parmetros clnicos (sntomas que impidan ingesta adecuada, dieta habitual), antropomtricos (peso, IMC, pliegues cutneos), bioqumicos (albmina, RBP prealbmina, transferrina) y factores , inmunolgicos (linfocitos, anergia cutnea). En la prctica y en nuestro caso en concreto, podemos valorarla de acuerdo a la y albmina srica. En este caso concreto el peso habitual, porcentaje de prdida de peso en los ltimos 6 meses, IMC no son vlidos debido a la presencia de ascitis. La situacin nutricional es de desnutricin moderada. Tabla II.

Tabla II. VALORACIN NUTRICIONAL


Porcentaje del peso habitual: <75% desnutricin severa 75-84% desnutricin moderada 85-95% desnutricin leve 96-109% normalidad 110-120% sobrepeso >120 obesidad IMC (Kg/m2) < 18,5 desnutricin 18,5-24,9 normalidad 25-29,9 sobrepeso 30-35 obesidad II 35-40 obesidad III >40 obesidad IV (extrema) Porcentaje de prdida de peso en los ltimos 6 meses < 5% leve 5-10% moderado >10% severo Albmina srica (g/dl) 3-3,5 desnutricin leve 2,5-2,9 desnutricin moderada < 2,5 desnutricin severa

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2. CMO CALCULARA LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?


Se asume que el gasto energtico (GE) de las personas en situacin crtica supera al gasto energtico basal (GEB) en alrededor del 50% y ello equivale a unos requerimientos diarios de energa de 35 kcal/kg. Sin embargo, actualmente se tiende a proporcionar menor cantidad de energa, sobre todo cuando se administra en forma de nutricin parenteral total. De hecho, el GEB de muchos pacientes crticos es normal, habindose estimado en alrededor de 22-25 kcal kg-1 d-1, como media, de los diferentes estudios en que lo han medido . No existe ninguna ecuacin que prediga adecuadamente el GE de los pacientes. La ms usada es la de HarrisBenedict. (Tabla III). Por ello, cuando no se puede medir directamente el gasto energtico con calorimetra indirecta se aconseja calcular sobre 25-030 kcal/kg

ltimos 6 meses; aunque nuestra paciente tiene un estado nutricional aceptable, va a ser sometida a una ciruga mayor que la va a incapacitar para reiniciar tolerancia oral en un periodo no inferior a 7 das; Por ello, nuestra paciente, habra sido subsidiaria de iniciar el soporte nutricional con una nutricin parenteral dado que tiene un cuadro de obstruccin intestinal que impide utilizar el intestino. Aunque no recomendamos retrasar la ciruga en este caso particular, s que habra sido interesante sustituir la sueroterapia en los das transcurridos desde el ingreso hasta la programacin de la ciruga con Nutricin parenteral total.

4. TRAS LA CIRUGA QU ACTITUD, DESDE EL PUNTO DE VISTA NUTRICIONAL, TOMARA EN ESTE MOMENTO?
La paciente lleva ms de 6 das sin comer, con un cuadro de obstruccin intestinal, nicamente con sueroterapia de mantenimiento. Es hora de comenzar a nutrirla, lo mejor es hacerlo por la sonda de yeyuno, para evitar la gastroparesia. Lo ms indicado sera iniciar NE por yeyuno para salvar esa complicacin. En general, las indicaciones de soporte nutricional pos-quirrgico son fundamentalmente: Pacientes bien nutridos que llevan o van a estar en ayunas ms de 7-10 das. Pacientes desnutridos que llevan o van a estar en ayunas ms de 5-7 das. Pacientes en los que se ha indicado una nutricin artificial preoperatoria. Siguiendo la premisa bsica en Nutricin siempre que el intestino funcione salo y si slo funciona parcialmente salo parcialmente, lo ms indicado, por ser ms fisiolgica y presentar menos complicaciones y, generalmente, menos severas, es la nutricin enteral. Para sta existen bsicamente 2 vas de acceso: a travs de la nariz (nasogstricas y

Tabla III. ECUACIN DE HARRIS BENEDICT PARA ESTIMACIN DEL GASTO ENERGTICO BASAL
Varones: GEB=66.5 + 13.75 P + 5.003 T 6.775 E Mujeres: GEB= 655.1 + 9.563 P + 1850 T 4.676 E P: peso (Kg); T: talla (cm); E: edad (aos)

3. CREE QUE EN ESTA PACIENTE EST INDICADO UN SOPORTE NUTRICIONAL PREOPERATORIO?


La principal indicacin del soporte nutricional prequirrgico es la situacin nutricional y el tipo de intervencin. Est indicado fundamentalmente si hay desnutricin moderadagrave con prdida de ms del 5% del peso habitual en el ltimo mes o ms del 10% en los

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CNCER DE OVARIO CON DISEMINACIN INTESTINAL Y PERITONEAL

nasoentricas) y a travs de la pared abdominal (gastrostomas, duodenostomas y yeyunostomas), siendo el principal factor en la eleccin de una u otra la duracin prevista de soporte, as las segundas estaran ms indicadas si el tiempo estimado fuera igual o superior a 4-6 semanas. En este caso se utiliz la sonda de Moss, que implantada mediante una gastrostoma al final de acto quirrgico permite, debido a que tiene 2 luces, es posible la administracin de nutrientes directamente al yeyuno, por lo que se evita la gastroparesia postquirrgica, y adems permite la descompresin y aspiracin gstrica. Tambin mejora el confort de la paciente al no ser necesaria la sonda nasogstrica de aspiracin. En esta paciente se inici soporte nutricional por la sonda yeyunal a las 12 horas del periodo postoperatorio, lo que se denomina nutricin enteral precoz.

5. QU TIPO DE FRMULA SERA LA MS INDICADA?


En principio, cuando el tubo digestivo funciona la eleccin se har entre las frmulas polimricas segn los requerimientos calricos-proteicos, la necesidad de fibra y las limitaciones de volumen. El uso de frmulas oligomricas y peptdicas puede restringirse a casos de malabsorcin, insuficiencia pancretica y sndrome de intestino corto. Otros autores prefieren utilizar frmulas peptdicas siempre que se hace la administracin en yeyuno, basndose en el hecho de que ya se ha sobrepasado la secreccin biliar y pancretica. En este caso, con nutricin enteral precoz, tambin se podran utilizar las frmulas inmunomoduladoras. En diversos estudios se ha demostrado que dietas enriquecidas con arginina,, cidos grasos -3 y vitaminas antioxidantes, modulan la respuesta inmune y metablica por distintos mecanismos como estimulacin de inmunidad celular, mejora de la sntesis proteica, disminucin de la pr-

dida de nitrgeno y aumento del trofismo de la mucosa intestinal. Esto se traducira en una disminucin de las complicaciones infecciosas y en la estancia hospitalaria. Estn especialmente indicadas en politraumatismos, grandes quemados, sepsis y ciruga del aparato digestivo. nicamente en el estudio multicntrico espaol se han demostrado beneficios en la mortalidad con las dietas inmunomoduladoras. En esta paciente, y debido a la administracin yeyunal, conjuntamente con las resecciones y anastomosis digestivas se inici una dieta elemental, normocalrica e hiperproteica enriquecida con gutamina libre y arginina, con la siguiente composicin: Protenas 21% del VCT, Grasas 15% del VCT, carbohidratos 65.4% del VCT, con 27 g de glutamina/100 g de protena, y 8.5 g de arginina /100 g de protena. El 42% de las protenas se aportan como pptidos y el 47% como aminocidos libres, y tiene una osmolaridad moderada de 480 mOsm/litro. El traumatismo severo derivado de una ciruga agresiva, como en este caso, producen stress oxidativo y lesin celular. El estado catablico inducido se asocia a retencin de sodio y agua y expansin del compartimiento extracelular. Estos cambios se relacionan con la severidad de la agresin y se deben a la liberacin de mediadores catablicos y hormonas como vasopresina y aldosterona. El stress catablico tambin se caracteriza por aumento del catabolismo de glutamina que excede a la sntesis. Por ello, la glutamina se ha considerado un aminocido condicionalmente esencial. La glutamina proporciona nitrgeno para la sntesis proteica y sirve como energa para las clulas de crecimiento rpido. Se ha comunicado que la administracin de glutamina en situaciones catablicas estimula los procesos intracelulares, mejora el balance nitrogenado, preserva la funcin de la barrera gastrointestinal, mejora la respuesta inmune y restablece la distribucin de lquido corporal. Es ms, se ha

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demostrado que la nutricin enteral enriquecida con glutamina reduce la incidencia de complicaciones infecciosas en pacientes crticos. Los mecanismos exactos que subyacen en estos casos no estn claros. Se ha sugerido que la administracin de glutamina lograra normalizar las concentraciones de un importante aminocido en plasma, taurina, que es necesario para restablecer las alteraciones osmolares que se producen tras un trauma. Es ms, dado que la glutamina es la energa utilizada preferentemente por los neutrfilos y como precursor de los antioxidantes endgenos taurina y glutation, es posible que parte de los efectos beneficiosos sobre la morbilidad infecciosa se deban a la mayor disponibilidad de antioxidantes.

6. CAL SERA LA FORMA DE ADMINISTRAR LA NUTRICIN ENTERAL?


Habra que iniciarla muy lentamente, a dbito continuo y baja velocidad (30-40 ml/h), en pauta ascendente para lograr el aporte calrico calculado en 48-72 horas, ya que en las vas de acceso postpilricas, como es la sonda de Moss, slo se puede administrar la NE de forma continua. A pesar de ello, los movimientos intestinales en las pri-

meras horas del postoperatorio son incoordinados y pueden producirse diarreas. Adems siempre que se inicie una NE precozmente se debe hacer a velocidades bajas para ir comprobando la tolerancia digestiva del paciente y evitar las complicaciones. En general, el ritmo de inicio y progresin de la NE hasta alcanzar el volumen total programado se realiza en funcin de la tolerancia del paciente, que depender fundamentalmente del tiempo de ayuno previo, de su estabilidad clnica y de la integridad anatomofuncional del tubo digestivo. En el caso de perfusiones en intestino delgado el flujo mximo tolerado no suele sobrepasar los 120 ml/h. En la Tabla IV se muestran las indicaciones, ventajas e inconvenientes de la administracin continua o intermitente de la nutricin enteral. La paciente recibi durante 7 das dicha frmula, presentando mejora analtica discreta (Tabla V), por lo que se cambi a una frmula polimrica normoproteica. Se lleg a un ritmo mximo de infusin de 100 ml/h, en el da 4 del postoperatorio el paciente tolera perfectamente la NE, con deposiciones poco abundantes de caractersticas normales. Persiste afebril. La biopsia de la pieza quirrgica es informada como adenocarcinoma de ovario, moderadamente diferenciado.

Tabla IV. MODOS DE ADMINISTRACIN DE LA NE


Modo Malnutricin severa Continuo Indicaciones Menor residuo gstrico Ayuno prolongado Pacientes crticos NE en i. delgado Intolerancia a bolos Slo en estmago No crticos Tubo digestivo ntegro NE domiciliaria Ventajas Deambulacin Menor aspiracin Menos alteraciones metablicas Inconvenientes restringida Ms cara Mayor ndice de N. nosocomial por Sobrecrecimiento bacteriano Mayor residuo gstrico Mayor intolerancia

Ms Ms Ms Ms

fisiolgica fcil barata libertad

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CNCER DE OVARIO CON DISEMINACIN INTESTINAL Y PERITONEAL

Tabla V. ANALTICA POSTOPERATORIA


Parmetro Glucosa Bun Creatinina Sodio Potasio Calcio Fsforo Protenas Albmina RBP Prealbmina 7 Da Po 120 28 1,0 137 4,1 9,3 3,8 5,7 2,5 6 12 16 Da Po 94 20 0,8 135 4,0 9,4 4,1 6,2 2,9 8 22 Valores Normales 70-110 mg/dl 7-20 mg/dl 0,6-1,3 mg/dl 136-144 mEq/l 3,2-4,8 mEq/l 8,7-10,9 mg/dl 2,0-5,0 mg/dl 6,4-8,8 g/dl 3,0-5,5 g/dl 4-8 g/dl 10-40 g/dl

Una vez que se ha conseguido una estabilidad clnica y hemos mejorado sus parmetros nutricionales lo correcto es iniciar la tolerancia por va oral. La transicin desde la NE a la oral debe hacerse lentamente, hasta asegurarnos de que es capaz de ingerir al menos un 60% de las necesidades calricas diarias. Una forma til de realizarla es mediante la NE cclica nocturna a la vez que se estimula la ingesta oral durante el da. Una vez que retiremos la NE pueden administrarse suplementos orales teniendo en cuenta las caractersticas individuales de cada paciente. Sin embargo, no recomendamos la extraccin de la sonda de gastrostoma ya que esta paciente va a recibir quimioterapia agresiva, que es posible que le vaya a ocasionar anorexia, nuseas y vmitos y es muy til disponer de una va de acceso al tubo digestivo. En este caso, se comenz la tolerancia oral tras 10 das de NE que se suspende definitivamente el 16 da postoperatorio, se le realiza nueva analtica previa al alta que queda reflejada en la Tabla V.

7. SON ESPERABLES OTROS DFICITS NUTRICIONALES DE LA CIRUGA?


Puede producirse anemia megaloblstica por alteracin en la absorcin de la vitamina B12 secundaria a la reseccin del leon terminal, por lo que habr que suplementar esta vitamina por va parenteral. Adems, puede existir diarrea crnica con malabsorcin por distintas causas, sobre todo, trnsito rpido por reseccin de parte de intestino y alteracin en la absorcin de calcio y vitamina D con la consiguiente osteomalacia u osteoporosis.

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P RIOB SERVN, B. FERNNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, N. GONZLEZ PREZ DE VILLAR, R. SINZ DE LA CUESTA .

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CNCER DE PRSTATA. METSTASIS VERTEBRALES CON COMPRESIN MEDULAR L1-2


A. Aycar Ruiz de Galarreta*, L. Cordero Lorenzana**, M. Quinds Varela***, I. Gallegos Sancho***, J. Rodrguez-Rivera Garca****
*Unidad de Nutricin. **UCI. ***Oncologa. ****Urologa. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Corua (CHUJC)

OBJETIVOS
Valorar el estado nutricional de un paciente con cncer diseminado. Calcular las necesidades nutricionales. Plantear las opciones de apoyo nutricional. Discutir la indicacin de suplementos orales. Analizar la situacin de soporte nutricional en un paciente terminal.

PRESENTACIN DEL CASO


Paciente de 67 aos que acude a Urgencias por dolor dorso-lumbar y de parrilla costal, con prdida de fuerza en extremidades inferiores. Un mes antes haba cado por una escalera al tropezar con un peldao. Se le realiza Resonancia Magntica de urgencia, hallndose una lesin tumoral en D4 con compresin del canal medular. Es operado de Urgencia por Neurociruga y Trauma realizndosele Laminectoma D3, D4, D5 y extirpacin tumoral; se lleva a cabo fijacin vertebral. El PSA es positivo en las clulas tumorales. Al revisar la Historia antigua, el enfermo haba presentado 4 aos antes una retencin urinaria y al hacer un estudio protocolizado por Urologa se haba encontrado un PSA de 12 ng/ml ( N : <5 ); se haba negado en esa ocasin y 2 aos ms tarde (PSA = 38) a hacerse biopsia prosttica.

Adems de la ciruga de urgencia, es tratado por el Servicio de Urologa quien pauta Grisetin cada 8 horas y Decapeptil trimestral. Se realiza Radioterapia local y es trasladado a la Unidad de Lesionados Medulares (ULM), con un sndrome medular sensitivo - motor incompleto (Discapacidad ASIA C), con nivel sensitivo T6 y espasticidad de MMII. Analtica (ingreso de urgencia): Ht 34%, Hb 13, Leucocitos, frmula leucocitaria, pruebas de funcin heptica, Colesterol y Triglicridos normales. Albmina 3,2 g/l (N: 3,5 - 5 ). Evolucin: a lo largo de su ingreso en la ULM tiene las siguientes complicaciones: Sepsis de origen urinario (E.coli), estreimiento pertinaz y severo y lcera sacra; presenta sndrome general y est deprimido, precisando la visita del Psiquiatra y tratamiento antidepresivo. La Albmina es 2,9 gr/l, Prealbmina 16 y Transferrina 169; Anemia importante (11 gr. de Hb). Solicitan consulta a la Unidad de Nutricin. Historia diettica: el paciente presenta como sntoma nutricional dominante, anorexia muy importante con ingesta baja, unas 1.300 Kcal/da de dieta ordinaria. Ha perdido desde su ingreso en el Hospital hace 4 meses, 7 kg y antes de ingresar, en los ltimos 2 meses haba perdido 5 kg (que achac a vivir solo). Su peso habitual afirma que era alrededor de 80 kg.y su altura 172 cm. El pliegue del Triceps es de 10 mm.

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A. AYCAR RUIZ DE GALARRETA, L. CORDERO LORENZANA, M. QUINDS VARELA, I. GALLEGOS SANCHO, J. RODRGUEZ-RIVERA GARCA

PREGUNTAS
1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL? 2. QU TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL SE PUEDE PLANTEAR EN ESTE CASO? 3. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES? 4. QU TIPO Y CANTIDAD DE SUPLEMENTOS Y DURANTE CUNTO TIEMPO? 5. CUL ES EL EFECTO DE LOS SUPLEMENTOS ORALES EN EL PACIENTE NEOPLSICO? 6. ES IMPORTANTE EL HORARIO EN LA SUPLEMENTACIN? 7. QU HARA DESDE EL PUNTO DE VISTA NUTRICIONAL EN ESTA SITUACIN?

1. CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL?


Antes de su ingreso el adelgazamiento de 5 Kg. en relacin con su peso habitual suponen una prdida del 6% que sumada a la prdida durante su ingreso, contabiliza un % de peso perdido total en seis meses del 15%. Ello, unido a la Albmina < 3 g/l y la Prealbmina y Transferrina bajas, son indicativos de una desnutricin severa que requiere la intervencin nutricional. Las causas de este deterioro son varias. El sndrome general con anorexia y astenia secundaria a un cncer metastsico es uno de los factores. La desnutricin en el cncer de prstata tiene una prevalencia del 9%, pero 1/3 de los pacientes han perdido peso 1 ao antes del diagnstico; en el cncer de prstata de mala evolucin, la prdida de peso se presenta en el 48-61% de los casos (Eastern Cooperative Oncology Group. De Wyss 1980).

Otro factor importante es la Sepsis que cursa por lo general con gran catabolismo y con alto gasto energtico debido a las citoquinas circulantes, que se suman a las del propio cncer. Adems, en la lesin medular el tejido nervioso daado comporta la produccin de citoquinas, causantes de elevadas prdidas nitrogenadas1,2. La lcera sacra puede ser consecuencia de las alteraciones neurgenas, adems de la desnutricin por este catabolismo exarcebado pero, a la vez es causa de prdida nutricional. La depresin es un elemento coadyuvante de la desnutricin en el paciente neoplsico; el diagnstico de enfermedad maligna, y la paraplejia que en este caso se asocia adems a dolor, provocan una actitud muy negativa en general y tambin frente a la ingesta. Por ltimo, el estreimiento es uno de los sntomas ms prevalentes en el cncer avanzado as como en el lesionado medular; puede llevar a la inapetencia por el grado de

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CNCER DE PRSTATA. METSTASIS VERTEBRALES CON COMPRESIN MEDULAR L1-2

ocupacin intestinal e incomodidad, dolor abdominal y saciedad precoz.

2. QU TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL SE PUEDE PLANTEAR EN ESTE CASO?


En este paciente hay cuatro aspectos a valorar: 1) come por la boca; 2) est muy catablico y su gasto energtico tambin es elevado; 3) tiene estreimiento muy importante y 4) est deprimido y anorxico. La planificacin de la Alimentacin ser por lo tanto teniendo en cuenta estos aspectos; por ello se aportar dieta oral, hipercalrica e hiperproteica, rica en fibra, con suficientes lquidos (Tabla I). El tratamiento coadyuvante para mejorar la ingesta pasa por tratar el estreimiento: las medidas fsicas habituales, como promover el ejercicio, en este paciente no se podan aplicar, pero la dieta, y el tratamiento farmacolgico pueden resolver el problema. En la lesin medular se utilizan los laxantes osmticos (lactulosa, lactitiol;) pero con frecuencia ha de utilizarse la Solucin X- Pre, potente solucin osmtica.

El tratamiento de la Depresin se basar en los casos graves como este, en la Intervencin Psicoteraputica con medicacin del tipo Fluoxetina, Citalopran o Paroxetina, teniendo en cuenta que algunos de estos medicamentos pueden tener como efecto secundario el estreimiento. El apoyo farmacolgico y psicoterpico fueron muy positivos en este enfermo que mejor su anorexia claramente. Esta mejora tambin se relacion con la rehabilitacin, ya que le permiti un grado mnimo de movilidad con andador. Adems de estos aspectos de la dieta, se decidi aporte suplementario

3. CULES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES?


Los requerimientos nutricionales de un paciente con infeccin (y sepsis) y con escaras son elevados; el gasto Energtico Basal en el Sptico est incrementado en un 40-50%. En la lesin medular del paciente ambulatorio las necesidades energticas son bajas debido al descenso de la actividad fsica y la atrofia muscular. Sin embargo, el lesionado medular con escaras tiene unos requerimientos muy elevados tanto energticos como proteicos, siendo la superficie de la escara predictiva del Gasto Energtico (Liu 1996)3. Las cantidades de protenas que se recomiendan son de hasta 2 g de protenas/Kg/da3 (Tabla II). Por tanto, en estas circunstancias las necesidades oscilan entre 2.1002.300 Kcal/d. La diferencia con la ingesta son 8001.000 caloras, por lo que es necesario el aporte de Suplementos.

Tabla I
DIETA Lquidos abundantes y energticos, caldos, lcteos, zumos de fruta, bebidas bicarbonatadas. Ingerir en ayunas agua tibia o zumo de naranja o licuado de Kiwi. Aporte de fibra diario: 2 raciones de verdura. 3 raciones de fruta. 2 raciones/ legumbres/semana. Dieta no baja en grasa. Evitar lquidos Astringentes.

4. QU TIPO Y CANTIDAD DE SUPLEMENTOS Y DURANTE CUNTO TIEMPO?


Estos debern ser hipercalricos e hiperproteicos. La densidad calrica del suple-

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A. AYCAR RUIZ DE GALARRETA, L. CORDERO LORENZANA, M. QUINDS VARELA, I. GALLEGOS SANCHO, J. RODRGUEZ-RIVERA GARCA

Tabla II. PARAPLEJA


Necesidades Energticas 27,9 kcal/kg peso /da 21,4 0,6 kcal/kg peso /da 25,91,2 kcal/kg peso /da Necesidades Proteicas 1-1,25 g / kg peso /da 1,25-1,5 g / kg peso /da 1,5-2 g / kg peso /da 1,2-1,5 g / kg peso /da 1,5-2 g / kg peso /da (sin lceras) (con lceras) (sin lceras ) (lceras estadio II) (lceras estadio II-IV) Bergstrom et al 1994 Bergstrom et al 1994 Breslow et al 1993 Chin & Kearns 1997 Chin & Kearns 1997 (sin lceras) (con lceras) Cox et al 1985 Alexander 1995

mento ha de ser alta para que en poco volumen se aporten cantidades importantes de nutrientes, ya que el enfermo no tiene apetito. Los indicados son los que tienen de 1,2-1,5 o ms kcal/ml. La dosis de suplementos habitualmente es de 2 3/da pero lo correcto es calcular cunto no se ingiere de dieta oral y aadir suplemento artificial para completar la alimentacin y en la situacin concreta. En este enfermo se prescribieron 3 al da de densidad calrica 1,5/ml y 15 g de protenas/ unidad. El tiempo de tratamiento con Suplementos fueron dos meses; mejor la ingesta, y los parmetros nutricionales, mostrando al alta una Albmina de 3,5 g/l. Slo el estreimiento fue difcil de tratar. La escara cur.

5. CUL ES EL EFECTO DE LOS SUPLEMENTOS ORALES EN EL PACIENTE NEOPLSICO?


A pesar del uso extendido de este tipo de soporte en el enfermo oncolgico hospitalizado, hay pocos estudios randomizados/controlados (RC) que comparen los beneficios de los tratados con suplementos frente a los que no lo son. En el anlisis detallado4 de los

efectos de Suplementos orales en pacientes hospitalarios y ambulatorios de cuatro estudios (RC) en adultos, los resultados mostraron menor dao gastrointestinal en pacientes con quimioterapia y radioterapia o sin ella, que en los No Suplementados; adems en uno de los estudios, en los pacientes suplementados el peso se mantuvo o aument frente a la prdida de 2,77 Kg. Del grupo control. El efecto de los suplementos sobre la ingesta total es la de un incremento global del aporte calrico; este efecto ha sido observado en tres estudios randomizados y controlados, siendo significativos en dos de ellos. En el caso de pacientes con cncer de pncreas con desnutricin grave5, la utilizacin de un suplemento enriquecido con aceite de pescado (EPA. Prosure), los resultados son interesantes por el aumento de ingesta total (de 342 Kcal/da) y de peso con una media de + 2,5 Kg. (0,2-4,6).

6. ES IMPORTANTE EL HORARIO EN LA SUPLEMENTACIN?


La ingestin de los suplementos (timming) es recomendable que se realice repartida a lo largo del da, con preferencia despus de

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CNCER DE PRSTATA. METSTASIS VERTEBRALES CON COMPRESIN MEDULAR L1-2

las comidas para evitar la prdida de apetito; si se toman entre horas, ha de ser alejados de las comidas principales, al menos 2 horas. No est claro, sin embargo, el papel del horario. La pauta es variable segn los prescriptores. Para algunos el aporte idneo es intercalado a lo largo del da, sobre todo en pacientes que se sacian rpidamente, con lo que se preconizan ingestas pequeas y muy repetidas. Para otros, la toma de pequeas cantidades despus de cada comida es la forma de asegurar, que la ingesta entre horas no disminuya un apetito precario. Se deber pactar con el paciente y hacer un seguimiento, variando las pautas para conseguir el objetivo de ingerir la totalidad de lo prescrito.

trata con parches de Durogesic pero pronto se pone bomba de dolor. Oncolgicamente el paciente no era subsidiario de ningn tipo de tratamiento (hormonal, quimioterpico o radioterpico)

7. QU HACER DESDE EL PUNTO DE VISTA NUTRICIONAL EN ESTA SITUACIN?


Los sntomas dominantes en este momento de la evolucin son la Anorexia y el Dolor. La Anorexia se presenta en el 75-80% de los cnceres en fase terminal y es un dato de pronstico desfavorable al tratamiento antineoplsico y a la supervivencia. Est propiciada por la evolucin del cncer, y complementada por la producida por el dolor de difcil control. La uremia puede resultar cofactor en esta falta de apetito. El tratamiento prioritario es el del dolor, y ya que la Nutricin Artificial Invasiva no est indicada en esta situacin, se han investigado los efectos de diferentes frmacos. El tratamiento con orexgenos est debatido 6 y se investiga sobre cuales pueden obtener mayor impacto sobre el apetito. Cuando la mejora del apetito se refleja en cambios de la imagen corporal, puede conseguir una alta rentabilidad psicolgica. Los candidatos son pacientes terminales7. Las drogas ms estudiadas han sido los corticosterides y esteroides anablicos, Thalidomida, Ciproheptadina, Pentoxilina, Ondansetron y Cannabis. Solamente los corticoesteroides han probado ser efectivos a corto plazo en la estimulacin del apetito, aunque los resultados nunca han sido validados con anlisis sistematizados. Con las progesteronas (HDPs), Acetato de Megestrol (HA) y Acetato de Medroxiprogesterona (MPA), se ha observado mejora del apetito y peso; en algunos de estos frmacos el mecanismo de accin es sobre la

Evolucin:
Despus de 4 meses de ingreso en la Unidad de Lesionados Medulares, fue dado de alta con lesin medular grado D de la escala ASIA, independiente para la vida diaria pero dependiente de silla de ruedas ; miccin espontnea. Desde el punto de vista nutricional la Albmina era normal, y la ingesta adecuada. No precis Soporte Nutricional ambulatorio. En el ao 2003, 2 aos despus del alta, en los que sigui tratado con terapia hormonal (Estarcyt), ingresa de nuevo con anorexia muy grave, parapleja e Insuficiencia Renal severa. Haba perdido 14 Kg. en el ltimo ao, estaba en silla de ruedas y era completamente dependiente. Analtica: Albmina 2,3 gr/l; Ht-22,5%; Hb 3 gr; Urea 269 y Creatina 3,3. En la exploracin se objetiva sndrome general, palidez de piel y mucosas, desaparicin de grasa subcutnea con atrofia de msculos interseos. Exploraciones complementarias: TAC Abdominal, invasin plvica; PSA: 1131 ng/ml. Es una situacin de desnutricin severa con anorexia grave, con dolor importante, se

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produccin de Citoquinas, y el peso ganado no es por retencin de lquidos si no por aumento de la masa grasa, y en algn grado, de la masa magra. La revisin retrospectiva de 15 estudios con 557 pacientes randomizados8 ha demostrado que los pacientes incrementan el apetito, lo que les hace ganar peso en tratamientos con altas dsis de Progesterona frente a los tratados con placebo(2,66 Kg: 1,8-3,92 Kg, con IC del 95%), y hacen la sugerencia de utilizarlo en la anorexia de grado medio mejor que en la fase terminal. Las dosis a utilizar no estn claras pero los datos mas consistentes abogan por 400-800 mg/da, vigilando los posibles fenmenos trombticos. En este caso el paciente recibi Acetato de Megestrol, pero no hubo modificacin en su apetito. En relacin con el soporte nutricional especializado, no parece haber un impacto sobre la supervivencia en los pacientes terminales y la calidad de vida tampoco se modifica; la NP (por fracaso intestinal), slo est indicada si se prevee una supervivencia mayor de 2 meses. A nuestro paciente se le paut dieta blanda, libre, a su apetencia especfica, sin restriccin de sal, azcar o potenciadores del sabor (limn, vinagre etc), con horario flexible. No se le aport soporte nutricional especfico. Falleci 2 semanas despus.

BIBLIOGRAFA
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