UNIVERSITATEA DIMITRIE CANTEMIR FACULTATEA DE PSIHOLOGIE SI STIINTE ALE EDUCATIEI

PSIHOLOGIE MEDICALA

Depresia

Proiect realizat de: Bilescu Lucian – lucianbilescu@yahoo.com

1. Rezumat
Depresia, una dintre cele mai frecvente si mai grave tulburari psihice, cu o pondere remarcabila in morbiditatea si mortalitatea generala, reprezinta actualmente o problema multidisciplinara de considerabila amploare. Amploarea ei este relevata si de faptul ca aproximativ 15-20% din populatie prezinta, de obicei o data sau de mai multe ori pe parcursul existentei, episoade depressive care, nediagnosticate si netratate la timp si eficient, pot deveni fatale pentru multi depresivi. Tabloul psihopatologic este dominat de: tristete de intensitate si profunzime diferita, inhibitie sau neliniste psihomotorie, cat si de o serie de alte fenomene, ca de pilda: pierderea capacitatii de a se bucura, de decizie, de interes, acompaniate de pesimism, repliere, idei micromanico-autolitice si diminuarea elanului vital. Memorial cuprinde: 1. Rezumat 2. Introducere 3. Referinte la literatura de specialitate 3.1 Definirea depresiei 3.2 Date istoriografice asupra dezvoltarii conceptului de ,,depresie” 3.3 Originea depresiei. Ipotezele etiologice ale depresiei 3.4 Manifestari si tipuri de depresii 3.5 Clasificarea depresiilor 3.6 Tratamentul 4. Prezentare practica 5. Concluzii 6. Bibliografie 2. Introducere Interesul pentru acesta tema a fost suscitat datorita frecventei ridicate a depresiei in ultimul timp, putand fi comparata cu o ,,raceala comuna”, constituind un grup heterogen, care are atat caracteristici comune, cat si diferente fenomenologice, etiopatologice, evolutive si chiar de raspuns la tratament. Depresia se manifesta pe o perioada mai lunga de timp fata de simplele stari de tristete, de suparare, de pierdere a propriei energii, iar aceasta poate sa-ti schimbe complet viata, avand un impact negativ asupra vietii tale. Depresia influenteaza complet modul de viata, iti schimba gandirile, fortele psihice si fizice, capacitatea de a munci scade, ii poate influenta chiar si pe cei apropiati tie, familia si prietenii. Studiul de caz a fost efectuat in anul 2009 la Clinica de psihiatrie Targu Mures. Pacienta este necasatorita, are 25 de ani, a mai fost internata la Clinica de Psihiatrie in anul 2006 sau 2007 – nu mai stie exact, si a fost diagnosticata cu depresie. In prezent (2009), pacienta este internata la Clinica de Psihiatrie si a fost diagnosticata tot cu depresie.

2

Subiectul accepta cu usurinta participarea la interviu. Ne-a povestit despre viata ei, cum a ajuns sa fie internata. Relata foarte linistita dar tristetea era vizibila pe chipul ei si se simtea si timbrul vocii. A fost dornica sa efectueze testul Raven si vroia foarte mult sa reuseasca sa-l finalizeze. A avut nevoie de multe pauze deoarce a afirmat ca sarcina este dificila si o solicita mult. Pacienta este constienta de prezenta bolii, care se manifesta la ea prin depresie, anxietate, stare de neliniste, agitatie, motivatie si energie scazuta, ruminatii, insomnii, simptome de tip Parkinson (rigiditate, tremur) Obictivele acetei lucrari sunt: - Definirea depresiei - Subimpartirea conceptului de depresie privind evolutia si dezvoltarea lui - Evidentirea elementelor care favorizeaza depresia - Categorizarea tipurilor de depresii - Clasificarea depresiilor - Identificarea tratamentului corect asociat starii depresive 3. Referinte la literatura de specialitate 3.1 Definirea depresiei Depresia este o maladie mentală caracterizată printr-o modificare profundă a stării timice, a dispoziţiei, în sensul tristeţii, al suferinţei morale şi încetinirii psihomotorii, asociindu-se în general cu anxietatea, depresia întreţine la pacient o impresie dureroasă de neputinţă globală, de fatalitate disperată, iar uneori antrenează ruminaţii subdelirante pe tema culpabilităţii, a indignităţii, a autoaprecierii, putând conduce la luarea în considerare a sinuciderii şi, uneori, la realizarea acesteia. (Larousse, 1998, p.101). Anxietatea, prezenta frecvent in depresii, este mult mai intensa si mai dureroasa decat in orice alta boala, accentuand indispozitia, disconfortul intern, precum si sentimentul de insuportabilitate al acestei stari, care-l fac pe bolnav sa-si traiasca personalitatea la dimensiuni restranse, devalorizata si lipsita de orice sens, ducandu-l uneori intr-o stare de disperare, de deznadejde si chair la acte autoagresive. Simptomatologiei de mai sus ii sunt asociate foarte frecvent si tulburari neuro-vegetative, metabolice si organo-functionale, ceea ce constitue uneori o metamorfozare inconstienta a depresiei in tablouri de suferinta organica, mascand astfel fenomenologia depresiva, situatie in care vorbim despre o depresie mascata sau chiar somatizata. Tristetea, disperarea si comportamentul schimbat al depresivului cu ideile sale micromanice si preocuparile sau tentativele de suicid, creeaza in cadrul familiei si celor apropiati diferite reactii emotionale ce pot fi esalonate pe un larg evantai, cum sunt cele de mila, compasiune, grija si supraveghere ca reactii adecvate si utile, pana la cele de contagiune, pesimism, disperare, manie, a caror influenta negativa poate agrava tabloul depresiv si facilita conduita autolitica. Putem afirma ca oamenii pe parcursul existentei lor pot prezenta perioade mai scurte sau mai lungi de stari depresive, care in marea lor majoritate, sub influenta terapiei moderne se vindeca pe parcurs de cateva saptamani. De fapt, trstetea constitue un prerogativ al spiritului uman, iar existenta sa e prezenta in literatura tuturor timpurilor si a tuturor popoarelor, ea constituind o manifestare psihofiziologica, adica un raspuns 3

emotional la evenimente de viata stresante. Acest raspuns poate fi exagerat sau direct proportional cu evenimentele dureroase care l-au provocat. In momentul in care trairea trist-dureroasa depaseste limitele psihofizologice atat in intensitate cat si in durata, avem de a face cu o depresie constituita, care necesita o interventie terapeutica individualizata. Actualmente, din literatura de specialitate a ultimilor decenii, precum si din experienta clinico-terapeutica, se desprind in privinta delimitarii nosologicofenomenologice a depresiilor unele criterii importante. Dupa aceste criterii, in functie de fcatorii predispozanti, favorizanti si declansatori, depresiile sunt incadrate in trei grupe, si anume: somatogene, endogene si psihogene. Se presupune ca factorii somatogeni si somatopsihici nu influentiaza in mod direct trairile noastre timice, insa ei realizeaza aceste fenomene afective prin intermediul unor modificari biochimice, survenite la nivel cerebral. Deoarece combinatiile multifactoriale dintre grupele depresive amintite sunt extrem de variate, este absolut neesar ca la fiecare bolnav sa se precizeze cat mai exact posibil ponderea acestor factori, in vederea stabilirii unui diagnostic si a unui plan terapeutic corect si bine individualizat. 3.2 Date istoriografice asupra dezvoltarii conceptului de ,,depresie” Prezenta starilor depresive este semnalata atat in scrierile biblice cat si in literatura antica, motiv pentru care se poate presupune ca delimitarea tulburarilor psihice ar fi inceput tocmai cu starile depresive si maniacale. In paginile marilor poeme a lui Homer (sec. X-IX I.Hr): ,,Ilianda” si ,,Odiseea”, sunt descrise caziri tipice de sindroame depresive. Totusi, inaugurarea delimitarii conceptului de depresie a fost facuta de Hipocrate (460-377 I.Hr.), care pentru a defini acesta tulburare a folosit termenul de ,,Melancolie”, pe care o considera o stare fiziopatologica si nu o bola in sine. In decursul secolelor, termenul de melancolie a fost interpretat destul de diferit. In antichitatea greco-romana si pana aproape de sfarsitul secolului trecut, in cadrul melancoliei erau introduse toate starile depresive, in special cele grave si inhibate, dar depresia ramane mereu noua, actuala si inca insuficient delimitata. Actualitatea ei devine cu atat mai evidenta cu cat in ultimile decenii nenumarate cercetari aduc date noi in directia delimitarii nosologice, etiopatogenice, biochimice si clinico-terapeuticoprofilactice, care largesc so modifica in profunzime conceptul de depresie. Evolutia si dezvoltarea conceptului de depresie se poate subimparti in trei etape: 1. Perioada preclinica, dominata de conceptiile unorale (elaborate de Hipocrate), dupa care corpul ar fo compus din patru umori: sange, flegma, bila neagra si bila galbena; situatii in care excesul saui diminuarea uneia dintre aceste umori ar determina boala, de exemplu: excesul de bila neagra din creier ar afecta inteligenta si ar produce melancolia. In scop terapeutic, pe langa o atitudine intelegatoare realizata prin convorbiri, ingrijiri atente si stimularea activitatii, dieta , gimanastica si distractii adecvate, el a utilizat si cateva droguri cum ar fi: mandragora, ricinul, macul, alloe, mirtul si altele, cautand in acelasi timp sa amelioreze si tulburarile somato-vegetative si de somn pe care le-a semnalat ca fiind frecvente in melancolie. Asclepiade din Bitinia (120-56 I.Hr.) considera tulburarile mintale ca fiind rezultatul unor dezordini emotionale, iar prin dihotomizarea lor in ,,alienatii acute” si ,,alienatii cronice”, el a incadrat melancolia in ultima grupa. Cicero Marcus Tulius (106-43 I.Hr.), opunandu-se notiunii humorale a lui Hipocrate, era de parere ca melancolia ar fi cauzta de fcatori psihici. Dupa esecurile si 4

pierderile din ultimii lui ani de viata, soldate cu parasirea activitatii sociale si a Romei, care i-au zdruncinat sanatatea psihica si somatica, se retrage la Tusculum, unde in decurs de cateva luni, a sris 5 carti, ,,Tusculanae Disputationes”, din care (doar) in cea de atreia si a patra se gasesc referiri interesante la relatiile dintre corp si psihic, si la tulburarile psihice. Observatiile lui asupra depresiei au o mare importanta, pentru ca ele provin din propria-i stare depresiva dominata de trostete, disperare, incertitudine, autoinvinuire si char idei de autosuprimare. In privinta terapiei, Cicero afirma ca ,,natura a fost mai darnica cu sufletul decat cu corpul, fiindca pentru corp folosim leacuri din afara, pe cand sufletul cuprinde in el insusi mifloacele de vindecare, dar nu orice chin sufletesc se vindeca in acelasi fel. Evul Mediu sau mai bine zis ,,Evul intunecat” (300-1500 e.n) este caracterizat ca o epoca de incultura, obscurantism si barbarie, care a intrerupt progresul dezvoltarii stiintifice si sociale, facilitand intoarcerea spre explicatii supranaturale si demonice ale etiologiei bolilor psihice, ceea ce adus treptat la instituirea unor tratamente brutale, care au culminat cu publicarea lucrarii calugarilor dominicani I. Sprenger si K. Kramer, intitulata ,,Malleus Maleficarum” (1486), in care tortura si moartea erau indicate ca metode terapeutice pentru bolnavii psihici. 2. Perioada clinica incepe din secolul al XV-lea si se continua pana la sfarsitul secolului al XIX-lea. Odata cu inceputul Renasterii, conceptia umorala a lui Hipocrate incepe sa fie tot mai accentuat pusa sub semnul intrebarii si ca atare sa piarda teren in favoarea altor ipoteze etiopatogenice. Dintre reprezentantii acestei perioade remarcam pe: Johann Weyer (1515-1588), medic particular al ducelui Guillaume de Clives, ce suferea de p stare depresiv acronica, a semnalat ca o mare parte din rudelr ducelui prezentau diferita boli afective, publicand in 1563 opera ,,Deceptia diavolilor”, in care respinge ideea ca bolile psihice sunt cauzate de diavoli. Giarolamo Mercuriale (1530-1606) a realizat cateva eseuri asupra melancoliei si a descris cateva tipuri de manii. Felix Platter (1536-1614) a descris delirul partial, formele hipocondriace si tulburarile globale de inteligenta din melancolie, sustinad ca leziunile cerebrale sunt responsabile pentru aceste tulburari. Jhon Dee in 1590, descrie evolutia melancoliei la o bolnava vastnica (Ann Frank), car era trista , tacuta, preocupata de mila lui Dumnezeu pentru multiplele pacate savarsite pe parcursul existentei sale si care a comis si doua crize impulsive spre ,,acte oribile” de suicid. Kahlbaum (1828-1899) sustinea ca mania si melacolia nu sunt doua boli distincte, ci una difuza, denumind-o ,,ciclotimie” (1822). Tot in 1822 Magnan (1835-1916) a postulat ca bolile psihice sunt marturii ale unor perturbari degenerativ-ereditare, care cuprind generatii succesive si devin mai apoi in mod progresiv mai severe si mai extinse. 3. In perioada a treia, moderna si contemporana, esential nosologica si terapeutica, studiul depresiilor se afla mai ult ca oricand la ordinea zilei. Acesta estapa moderna a psihiatriei incepe cu emil Kraepelin (1855-1926), care, pornind de la o analiza minutiaoasa a observatiilor predecesorilor si contemporanilor sai referitoare la tulburarile afective, pe care le-a comparat cu propriile observatii, dublate de un studiu neuroanatomic, psihologic si de o investigare longitudinala a bolnavilor, a ajuns la cocluzia ca psihozele circulare cu forma dubla, intermitente, periodice, alternate sau mixte, sunt asemanatoare, chiar identice, propunand astfel in 1896 reuniunea si definirea lor prin termenul de ,,Psihoza maniaco-depresiva”.facand o distinctie intre schizofrenie si

5

psihoza maniaco-depresiva, a grupat si a separat cazurile depresive survenite in a treia etapa de varsta, denumindu-le ,,melancolii de involutie”. Schimbarile survenite in ultimile patru decenii in domeniul tulburarilor de dispozitie au adus odata cu ele reconsiderari atat asupra conceptelor teoretice, cat si asupra modalitatiilor si principiilor terapeutice. Astfel, din punct de vedere semantic si lexicalconceptual, termenul de ,,boala” a fost inlocuit cu cel de ,,tulburare”, iar cel de ,,afectivitate” cu cel de ,,dispozitie”, ceea ce a dus la schimbarea denumirii de ,,boli afective” cu cel de ,,tulburari de dispozitie”. 3.3 Originea depresiei. Ipotezele etiologice ale depresiei Cauzele depresiei sunt total necunoscute; ipostazele se bazeaza pe argumente pertinente, dar nici unul nu poate explica depresia. La fel ca si in cazul schizofreniei, se confrunta doua teorii majore ale psihiatriei: psihogeneza si organogeneza. In cazul primei teorii, anomaliile mintale provin de la o fragilitate aparuta in copilarie si de la o perturbare a maturizarii. Evenimentele actuale,cauze aparente ale izbucnirii patologice, reale sau simbolice, prin impactul lor asupra unui teren sensibil trezesc imagini, o rana afectiva, un conflict indepartat. Pentru partizanii organogenezei, tulburarea provine din alterarile cerebrale. Fenomenele exterioare care preceda boala, sunt doar niste factori declansatori, dar acestea pot indica si o programare genetica. Din ce in ce mai mult, bolile mintale, depresia in special, sunt infatisate conform unui determinism plurifactorial, in care se imbina diverse elemente: genetice, psohologice, biologice si ale mediului inconjurator. Daca unele stari par sa exprime o dominanta (biologica sau psihologica), nici una nu se poate impune ca o etiologie exclusiva deoarece analiza conditiilor de aparitie, forma clinica, datele genealogice arata o participare inegala a elementelor actuale, si a factorilor predispozanti; chiar si cauzalitatea, legatura care uneste cauza de efect, are ambiguitatile sale; o perturbare biologica sau psihologica este motivul sau consecnta bolii? 3.4 Manifestari si tipuri de depresii Profilul clinic al unei depresii depinde partial de natura sa (endogena, psihogena sau reactionala) sau nu are nici o cauza aparenta (simptomatica). Simptome diferite pot sugera apartenenta lor, dar nici unul nu este specific, doar gruparea lor poate fi sugestiva. Pentru a preciza natura unei depresii trebuie investigate antecedentele personale si familiale, modul in care a debutat, personalitatea ininte de boala, evenimentele sau problemele care ar fi putut-o cauza. Depresia cu debut brutal, fara o cauza aparenta, la un subiect fara antecedente familiale de depresie, este, probabil, endigena. O depresie care succede unei constrangeri, la o persoana fragila, imatura, exigenta, poate fi una nevrotica. Problema naturii depresiei este complexa, deoarece exista melancolii autentice in cursul nevrozelor si altele reactionale fata de un eveniment. 1. Depresia endogena tipica este caracterizata de o durere morala vadita ce contrasteaza cu indiferenta afectiva exterioara, cu pesimismul puternic, cu inhibitia marcata, cu ideile de autoacuzare si sautodevalorizare, cu ideile delirante de rutina, de incurabilitate, catrastrofice, cu insomnia prin trezire precoce, cu anorexia insotita de scadere ponderala, cu lipsa de pofta de viata ce nu poate fi invinsa de nici un argument. 6

Variatia simptomelor pe parcursul unei zile are un aspect particular in depresiile endogene: sunt foarte puternice dimineata, tinzand catre estompare la sfarsitul zilei. Depresivul melancolic nu isi da seama de aspectul patologic al starii sale, refuzand orice tratament, considerat inutil. 2. Depresia nevrotica sau psihogena este caracrterizata mai curand de anxietate, iritabilitate, acuze functionale multiple, absenta ideilor delirante si nevoia de ajutor. Autocompatimirea inlocuieste autoacuzarea. Spre deosebire de melancolic, depresivul nevrotic deseori incrimineaza evenimente sau persoane responsabile de starea sa, fiind capabil sa elaboreze strategii susceptibile sa o amelioreze. Spre deosebire de depresia endogena, tristetea si angoasa tind sa fie exacerbate seara, tulburarile somnului fiind frecvente 3. Mnifestarea depresiei simptomatice este legata de evolutia bolii din fundal. Deseori, oboseala si lentoarea psihomotorie sunt accentuate, acuzele somatice putand fi legate de afectiunea subiacenta. Uneori componenta anxioasa este foarte pronuntata, mai ales in depresiile din cursul bolilor grave, invalidante, si in unele afectiuni endocrine. Oricare ar fi registrul in care este situata depresia, tripleta tristete-dezinteres – lentoare – anxietate este primordiala, diagnosticul bazandu-se pe ea, iar celelalte simptome definesc natura si gravitatea depresiei. 3.5 Clasificarea depresiilor Clasificarea depresiilor cuprinde urmatoarele (DSM IV): 1. Depresia primara a) depresii unipolare – depresie anxioasa - depresie recurenta b) depresii bipolare – depresia cu episoade maniacale 2. Depresia secundara: - unei afectiuni somatice - consumului de alcool - administrarii unor medicamente In functie de severitatea clinica se descrie starea (episod) depresiva majora si stari depresive usoare si moderate. Episodul depresiv major se caracterizeaza prin urmatoarele: dispozitie deprimata; reducerea interesului si placerii pentru orice activitate, astenie, fatigabilitate, lipsa de energie, chiar si inertie si mutism; tulburari de somn (mai ales insomnie); pierderea respectului de sine si increderea in propriile puteri; tulburarea activitatii psihomotorii, cu agitatie sau lentoare si bradipsihie; senstimente de culpabilitate; diminuarea activitatilor cognitive ( memorie, atentie, gandire, imaginatie); inapetenta si emaciere, bulimie in unele forme atipice; comportament suicidar. Pentru diagnostic sunt necesare cinci elemente care sa evolueze de cel putin doua saptamani, esentiale fiind primele doua. Varstnicii au vulnnerabilitate crescuta pentru episoade depresive majore cu elemente melancolice, caracterizate prin depresie, hipocondrie, reducerea respectului de sine, sentimente de culpabilitate si idei de suicid. Daca acesta melancolie apare pentru prima oara la varsta inaintata se numeste melancolie de involutie. Din punct de vedere etiologic depresiile varstinicului sunt: 7

1. 2.

3.

Depresii organice (endogene) care cuprind tulburarile bipolare si melancoliile de involutie, evolutia lor fiind grava datorita frecventelor tentative de suicid. Depresii reactive secundare unor evenimente declansatoare ca: traume psihice, neadaptare la noile situatii din cursul imbatranirii, cum ar fi pensionarea, pierderea rolului decizional si social, frustrari economice, doliu, vaduvie. Dpresii secundare unor traumatisme, boli somatice sau consum de medicamente (rezerpina, digoxin, barbiturice, estrogeni, steroizi, betablocante)

Simptomatologia cuprinde, pe langa criteriile DSM IV si alte simptome somatice sau psihice. Simptomele somatice asociate sunt: cefalee, dispnee (,,sete de aer”), palpitatii, crize dureroase precordiale, hipertensiune arteriala, variate sindroame dispeptice, dureri cu caracter reumatic, transpiratii. Dintre tulburarile psihice amintim anxietatea , agresivitatea, starile de panica, fobiile si odsesiile. Diagnosticul pozitiv se face prin anamneza, care va cuprinde si datele obtinute de la apartinatori, examenul obiectiv (atitudine, miscare, gestica, mimica, vorbit), uneori teste psihologice efectuate de specialisti, precum si examen clinic pe aparate completat cu examinari paraclinice. 3.6 Tratamentul Terapia starilor depresive a constituit o preocupare permanenta a medicilor si a psihiatrilor toturor timpurilor. Datorita cresterii si imbogatirii arsenalului terapeutic, terapia starilor depresive este conceputa ca un tratament global, fiind individualizata si coordonata in asa fel incat prin mai multe puncte de atac sa obtinem ameliorarea si vindecarea depresiilor. Prin tratarea tulburarilor deprsive, psihiatrii urmaresc ,,pastrarea vietii”, diminuarea suferintelor si disiparea lor, paralel cu normotimizarea si readucerea bolnavilor la structurile psihosomatice si relationale caracteristice perioadei anterioare instalarii bolii. Tratamentul presupune in primul rand deplina incredere a pacientului si o buna colaborare intre acesta si cadrele medicale. Masurile terapeutice reprezinta adesea urgenta datorita ideilor de suicid si a posibilitatilor punerii lor in practica. In depresiile reactive se va incerca indepartarea cauzei, in cele secundare se vor trata afectiunile incrimunate sau se vor intrerupe unele tratamente medicamentoase, avand in vedere in permanenta faptul ca aceste situatii sunt mult mai frecvente in depresiile varstnicului fata de cele ale adultului Psihoterapia da rezultate mai ales in formele usoare si medii de boala, atat in forma individuala cat si a psihoterapiei de grup. Acesta va fi completata cu masuri de implicare a bolnavului in programe de activitate fizica, gimnastica, plimbari in aer liber, actiuni de grup, meloterapie (Metodă de tratament prin muzică) si chiar ergoterapie (Tratarea unor boli fizice şi psihice prin muncă). Tratamentul medicamentos a inregistrat progrese notabile in ultimii ani, prin descoperirea unei game largi de medicamente noi, active si eficiente. Printre acestea se inscriu grupa inhibitorilor recaptarii serotoninei: fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft),

8

paroxetina (Seroxat). Ele determina putine efecte secundare cardiovasculare si anticolinergice, dar pot produce tulburari dispetice, anxietate, insomnii si emaciere. Alte grupe de medicamente sunt reprezentate de preparatele care cresc recaptarea serotoninei: tianptin (Coaxil), si antidepresivele tetraciclice (Mianserin). Pacientii cu depresie aparent rezistenta la tratamentul antidepresiv standard adeseori nu au primit medicamentul adecvat sau nu au fost complianti la tratament. Depresia pacientului care nu si-a terminat tratamentul antidepresiv cu substanta adecvata nu constitue o depresie rezistenta la tratament. Pentru pacientii care intr-adevar nu reactioneaza sau reactioneaza insuficient la antidepresivul adecvat exista urmatoarele optiuni: trecerea pe un alt antidepresiv sau folosirea unei strategii de suplimentare sau combinare. Argumentarea se refera la asocierea unui agent care nu este antidepresiv, cum ar fi: litiul, hormonii tiloidieni, psihostimulentele. In strategia de combinare se asociaza doua antidepresive cu mecanism diferit de actiune pentru efect sinergic. Exista mai multi factori care determina alegerea uneia dintre cele doua optiuni, de exemplu: severitatea bolii, efectele adverse ale medicamentului in prima treapta, faptul ca pacientul este sau nu de acord sa ia mai multe medicamente. Cu toate achizitiile de numeroase preparate antidepresive, inca se mai intalnesc multe dificultati in tratamentul starilor depresive, iar antidepresivul ideal pare sa fie numai un vis a carui descoperire nu se stie sigur ca se va realiza vreodata. Tratamentul preventiv al recaderilor Orice depresie poate recidiva, mai ales in psihoza maniaco-depresiva bipolara sau unipolara. Recidiva este frecventa in depresiile nevrotice. Prevenirea se face cu masuri psihoterapeutice, chimioterapia fiind necesara in psihoza maniaco-depresiva. 1. Psihoterapia. Uneori, depresia este suportata greu sau neinteleasa. Familia si anturajul insista in van, facand apel la vointa risipita pe boala. Acesta punere in cauza il face pe depresiv sa se simta vinovat, cand el trebuie linistit, justficandu-i-se incapacitatea de actiune ca pe o consecinta a starii sale, pasagera, dar inexorabila. Medicul va trebui sa confirme acesta realitate patologica, sa-l convinga de necesitatea si eficienta tratamentului, chiar si de necesitatea unei internari in spital daca are idei marturisite de suicid, pentru ca bolnavul are sentimentul ca este neinteles, traind o situatie unica, de nespus, de neinteles de catre un altul. Natura tulburarii personalitatii, nivelul intelectual, capacitatea de elaborare a simbolurilor, de exprimare verbala si de introspectie determina tipul psihoterapiei. Experienta a aratat ca psihoterapia de tip analitic, aplicata uneori in depresiile melancolice aparent minore, prezinta un risc redutabil al carui deznodamant este sinuciderea. Psihanaliza, despre care s-a spus, ca este ,,o boala care se crede propriul ei remediu”(Karl Krauss), nu este indicata datorita tehnicilor sale de asociere a ideilor spontane sau induse, lovindu-se de blocajul exprimarii continutului constiintei sau de abundenta fantasmelor delirante. Uneori, poate fi indicata la mult timp dupa episodul depresiv, dar cu multa prudenta! Acesta poate fi resimtita ca un fel de inchizitie, riscand,in cursul explorarii ,,profunzimilor indepartate” sa trezim amintiri, sentimente si sa starnim furtuna intr-un univers al invinovatirilor recente. Psihoterapia de tip analitic se adreseaza depresilor nevrotico-reactionale pentru a depasi situatia conflictuala declansatoare si pentru a constientiza elementele potentatoare

9

venite din copilarie, pastrate in memoria afectiva, pentru ca psihanalistii au deseori dreptate cand afirma ca nu exista depresii nevrotice actuale. Psihoterapia de sustinere si indicatie este adaptata nevoilor subiectului aflat, deseori, pe o orbita a disperarii, a renuntatii. Aceasta este ,,dialectica sentimentala” a lui Dubois, ,,directia morala” a lui Janet. Bolnavul expune intamplarile aparute, iar terapeutul analizeaza elementele reale sau simbolice intr-un climat binevoitor, intim, putand interveni in problemele existentiale: conflicte emotionale, dificultati materiale sau profesionale. 2. Organizari existentiale. Investigarea circumstantelor aparitiei depresiei pune deseori in evidenta factorii predispozanti sau declansatori ai episodului depresiv. Dificultatile materiale, conflictele emotionale si conditiile profesionale trebuie sa fie investigate cu grija. In orice depresie trebuie sa fie facuta o analiza a contextului in care a aparut. Obiectivul acesteia este de a evita sau de a impiedica factorii vitali care par sa fi provocat sau favorizat episodul patologic. 3. Medicamente care previn recaderile. Acestea sunt de doua feluri: antidepresive prescrise in cure scurte si reglatori ai dispozitiei, care pot fi asociate intre ele. A) Regatorii dispozitiei a) Sarurile de litiu sunt capul de lista. Litiul poate fi prescris pentru a preveni recaderile in psihoza maniaco-depresiva pe o perioada indelungata, ca tratament de intretinere, uneori chiar toata viata. Acesta e administrat sub forma unor saruri: carbonat sau gluconat. Litiul poate fi oprit fara probleme, fara sa apara fenomene de dependenta. Dupa oprirea tratamentului, boala isi urmeaza cursul anterior, oricare ar fi fost rezultatul obtinut. In acest sens tratamentul are o actiune de suspendare si nu una curativa. Uneori, dupa ani de zile, oprirea tratamentului nu este urmata de recaderi, dar acestea sunt cazuri rare. b) Carbamazepina, prescrisa in epilepsie, este un alt reglator al dispozitiei. Acesta este prescrisa pentru prevenirea recaderilor. Carbamazepina este foarte bine tolerata, dar actiunea ei este doar de suspendare. c) Alte substante care par sa previna recaderile: valpromida si valproatul. B) Antidepresivele cu administrare indelungata Mentinerea tratamentului antidepresiv dupa episod are drept scop prevenirea recaderilor. Substantele trebuie sa fie utilizate in aceeasi doza ca pentru vindecarea depresiei. Supravegherea medicala este necesara pentru a evita unele efecte nedorite. Formele bipolare nu au nevoie de o preventie prin antidepresive deoarece duc la aparitia crizelor maniacale in jumatate dintre cazuri. Preventia este indicata formelor unipolare ale depresilor endogene si depresiilor nevrotice recidivante (in cazul acestora litiul nu are efect). 4. Calatoriile. Clima . Calatoriile sunt recomndate depresivilor conform unei traditii invechite, pentru a ,,schimba ideile” si a alunga tristetea, dar noile decoruri nu modificau starea lor de spirit; nu exista calator fara bagaje. Clima nu ajuta nici ea. Muntii Jura, in mod deosebit, cu lacurile sale linistite si cu padurile sale, par a avea o actiune sedativa, la fel ca unele statiuni termale. Marea! In special Oceanul Atlantic, Marea Manecii, prin actiunea lor stimulanta, nu sunt pe placul subiectilor ,,nervosi”. Leon Duadet scria: ,,Marea ii ucide pe cei slabi si ii face sa explodeze pe pletorici”. Pe scurt, ea nu ar trebui recomandata decat celor care o suporta. Statisticile medicale de pe intreg mapamondul ne ofera niste date alarmante: se pare ca circa o treime din pacientii care intra intr-un cabinet de medicina generala au cel

10

putin o problema psihica. ,,Regina” acestor tulburari este depresia; titulatura se datoreaza in mare parte incidentei destul de mari a depresiei (afecteaza indivizi din cele mai variate medii, cu varste, sexe, profesii, religii diferite), dar impactului economic si social urias. Depresia, desi a fost una dintre primele manifestari psihopatologice semnalate inca din antichitate, datorita hotarelor sale insuficient delimitate, ramane mereu noua si in actualitate, motiv pentru care ea constitue si azi una dintre temele prinscipale ale cercetarii psihiatrice.

4. Prezentare practica a studiului de caz
I. Istoricul cazului: A. Date de identificare: - V. A. are 25 ani , naţionalitate romana, locuieşte în Targu- Jiu; -a absolvit Facultatea de Stiinte Economice, momentan este somera, necasatorita; B. Acuze principale: - stare de neliniste - agitatie - insomnii - energie scazuta C. O scurta prezentare a pacientei Pacienta este necasatorita, are 25 de ani, a mai fost internata la Clinica de Psihiatrie in anul 2006 sau 2007 – nu mai stie exact, si a fost diagnosticata cu depresie. In prezent (2009), pacienta este internata la Clinica de Psihiatrie si a fost diagnosticata tot cu depresie. Pacienta ne relateaza ca la varsta de 17 ani a facut o febra foarte mare (41 de grade), ajungand sa creada ca are probleme cu plamanii. Desi medicii au diagnosticat-o ca fiind sanatoasa, pacienta a continuat sa creada ca are probleme cu plamanii. Pacienta provine dintr-o familie cu statut socio-economic mediu, locuieste impreuna cu parintii, de care este foarte atasata, admitand ca nu se poate descurca fara ei, dar nu doreste sa fie ,,o povara”. V.A. relateaza ca la prima internare, parintii au vizitat-o de 5 sau 6 ori in decursul a 3 saptamani si ca au avut grija de ea. Pacienta mai are o sora cu 3 ani mai mare, aceasta a vizitat-o doar o data cand a fost internta in 2006 – 2007. In prezent, parintii au internat-o la Clinica si au vizitat-o doar la inceput, iar sora niciodata deoarece acesta ,,este casatorita si are copil mic”. Desi este constienta de situatia ei, pacienta spera sa fie lasata sa plece acasa. Se simte dependenta de parintii ei, dar nu vrea sa fie o povara pentru ei. Este terorizata in permanenta de ideea ca va ramane singura si nu se va descurca. Aceste idei ii provoaca o neliniste permanenta si insomnii.

11

Pacienta afirma ca in liceu i-a placut psihologia, iar in clasa a X-a a avut si ea de realizat un studiu de caz, dar ,, m-am ferit sa-l fac”. A terminat facultatea de Stiinte Economice, dar nu se simte in stare sa faca fata unui serviciu. II. III. IV. Obiectivile studiului: Obtinerea datelor despre istoric Testarea nivelului de inteligenta Observarea manifestarilor comportamentale Metode folosite Interviul Observatia spontana Testul pentru masurarea inteligentei – Raven Standard Observatii comportamentale

Pacienta accepta cu usurinta participarea la interviu. Mi-a povestit despre viata ei, cum a ajuns sa fie internata. Relata foarte linistita dar tristetea era vizibila pe chipul ei si se simtea si timbrul vocii. A fost dornica sa efectueze testul Raven si vroia foarte mult sa reuseasca sa-l finalizeze. A avut nevoie de multe pauze deoarce a afirmat ca sarcina este dificila si o solicita mult. I-am acordat feed-back in permanenta pentru a o incuraja sa persevereze. Era neincrezatoare, afirmand de cateva ori ca noi ii spunem ca rezolva bine sarcina doar asa, ca sa treaca mai departe. Se subestima in permanenta. La sfarsitul testului i-am comunicat rezultatele, dar tot nu credea ca a rezolvat bine. Ne-a cerut totusi sa-i scriem rezultatele pe o coala de hartie pentru a le arata medicului care o supravegheaza. A marturisit ca probabil nu o sa arate rezultatele deoarece “nu-i place sa se laude”, dar credem ca un alt motiv era faptul ca nu avea incredere in persoana mea si se temea sa nu se faca de rusine in fata medicului daca ii va arata. Cand a luat coala cu rezultate am observat ca ii tremurau mainile.

V.

Status mental S-a administrat bateria de teste Reven Standard, rezultand: A B 2 6 1 8 2 3 12 C 3 4 3 D 7 3 8 E

1 2 3

4 5 1

4 2 5 6 6 3 7 6 8 2 9 1 10 3 11 4 12 5 Total 12 Cota obtinuta = 49 Qi = 110

2 1 3 5 6 4 3 4 4 11

8 7 4 5 1 7 6 5 3 10

7 8 6 5 4 1 2 5 7 11

4 1 5 1 1 8 3 7 1 5

Nivel: inteligenta deasupra nivelului mediu. Scoruri asteptate 12 11 10 10 6 Scoruri obtinute 12 11 10 11 5

0 0 0 +1 -1

I = 2 < 7 => testare valida. J.C. Raven formulează în 1936 principiul “matricelor progresive”, care stă la baza constituirii testului M.P (s). În 1938 apare prima formă a testului (revizuită pe baza rezultatelor experimentale, în 1937 şi în 1956). Testul îşi are originea în gândirea psihologică a lui C.H. Spearman, C. Burt ş.a. şi în teoria psihologiei configuraţioniste (Gestaltpsychologie). Deşi datele asupra validităţii conceptuale prezintă unele discordanţe, majoritatea psihologilor găsesc că testul M.P. standard este puternic saturat în factorul “g” şi “K:m”. J.C. Raven accentuează că testul propus de el nu măsoară pur şi simplu o performanţă intelectuală, ci o capacitate generală de organizare a Gestaltului şi de integrare a relaţiilor. Scorul total la M.P (s) este influenţat pe lângă factorii amintiţi, de capacitatea inductivă, de înţelegerea relaţiilor spaţiale etc. şi de factori nonintelectuali de personalitate (temperament, afectivitate, motivaţie etc.) Testul M.P. (s) cuprinde 60 de itemi sau probe elementare. Fiecare item constă dintr-un desen abstract, adesea dintr-un grupaj de figuri (“matrice”), din care lipseşte o parte (un element). În urma examinării matricei, subiectul trebuie să decidă care este figura 13

unică (din cele 6 sau 8 oferite pe aceeaşi planşă sub matrice) potrivită pentru “încheierea” corectă a matricei. Probele simple sunt grupate în serii de câte 12 matrici, seriile fiind notate de la “A” la “E”. Fiecare serie dezvoltă o temă diferită (“A” - stabilitatea de relaţii în structura matricei continue; “B” - analogii între perechile de figuri ale matricei, “C” schimbări progresive în figurile matricei; “D” - permutări, adică grupări de figuri în interiorul matricei; “E” - descompuneri în elemente ale figurilor matricei). Testul M.P. (s) deşi cuprinde un singur gen de sarcini, prin varietatea temelor sale poate evidenţia, în strânsă legătură cu inteligenţa generală, capacitatea de restructurare (mobilitatea rigiditatea mintală) şi de transfer întrucât subiectul îşi exersează tehnica de rezolvare în cursul parcurgerii probelor.

VI.

Concluzii

- Pacienta este constienta de prezenta bolii, care se manifesta la ea prin depresie, anxietate, stare de neliniste, agitatie, motivatie si energie scazuta, ruminatii, insomnii, simptome de tip Parkinson (rigiditate, tremur) VII. Recomandari

- Psihoterapie cu scopul de a ajuta pacienta sa recunoasca si sa raspunda adecvat la stimulii inconjuratori, de a imbunatati functionarea pacientei si de a reduce recaderile. - Tratament medicamentos. Acest tratament cuprinde medicamente autopsihice. Tratamentul simptomatic vizeaza insomniile, anxietatea, fobiile si starile de panica. Alte mijloace terapeutice sunt dozele mici de litiu, care pot potenta efectele antidepresivelor amintite, precum si carbamazepinele a caror efect consta mai ales in reducerea incidentei recaderilor depresive.

5. Concluzii
Viata moderna trepidanta, caracterizata printr-un tempo crescut pana la tracasare, suprasolicitarea, poluarea, automatizarea muncii, somajul, incertitudinea zilei de maine si altele, constitue factori de baza ce explica incidenta crescuta a starilor depresive (si in special a celor psihogene), a caror prevalenta se ridica la 4-6% din populatie, ceea ce inseamna ca in fiecare zi se intalnesc pe mapamond peste 250 milioane de subiecti depresivi. Aceasta prevalenta este mai ridicata in mediul urban, atat in tarile dezvoltate si industrializate, cat si in cele aflate in tranzitie spre economia de piata. Actualmente, in vederea gasirii celor mai adecvate metode si mijloace de diagnostic, tratament si profilaxie, pe langa cunosterea factorilor depresogeni, si a structurii personalitatii depresivilor, un rol important trebuie acordat si fenomenologiei psihopatologice, prin care se manifesta depresia insusi. ,,Nu exista dubii asupra faptului ca 14

desfasurarea cu pasiune a unei activitati orgnizate, recunostinta, dragostea, viata familiala armonioasa, hobby-urile, suportul social corespunzator, organizarea activa a timpului liber, ca si o viata ordonata cu planuri de viitor, asigura o buna si eficienta rezistenta psihoafectiva impotriva evenimentelor de viata stresante si depresogene. Iata factorii care determina o incidenta mai redusa a starilor depresive la persoanele cre-si folosesc in mod efectiv sursele suportive dinauntrul sistemului lor familial si comunitar”. (Grecu, 1985).

6. Bibliografie
Gheorghe Grecu (autor), Iosif Grecu-Gabos, Marieta Grecu-Gabos (colaboratori) – DEPRESIA: aspecte istorice, etiopatogenetice, clinice si terapeutico-profilactice; Editura Ardealul; Targu Mures, 2000 Henri Loo si Pierre Loo (traducere doctor Victor Daniel Ionescu); Depresia; Editura Corint; Bucuresti, 2003 Iosif Gabos Grecu (autor), Marieta Grecu-Gabos, Mihaela Pop (colaboratori), Actualitati in terapia depresiilor; Editura Ardealul, Targu Mures 2004 Larousse – Marele Dictionar al Psihologiei Larousse; Editura Trei, Bucuresti, 2006 Olimpia Ghidrai – Geriatrie si Gerontologie Editia a II-a; Editura Casa Cartii de Stiinta, Cluj Napoca, 2002

15