You are on page 1of 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN BATUBARA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PEMATANG PANJANG
Jl. Umum Medan – Kisaran Km. 110 Desa Pematang Panjang
Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara Kode Pos 21256

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 440 / / PKM-PP / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah pada Puskesmas Pematang
Panjang Kecamatan Air Putih menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Setelah diperiksa kesehatan badannya ternyata adalah BAIK dan memenuhi syarat
untuk
Demikian Surat keterangan ini diperbuat dengan mengingat sumpah Kedokteran.

1. Tinggi Badan : cm
2. Berat Badan : kg
4. Buta warna :

Pematang Panjang, Januari 2018


Dokter Puskesmas P. Panjang
Kec. Air Putih Kab. Batu Bara

You might also like