Professional Documents
Culture Documents
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PEMATANG PANJANG
Jl. Umum Medan – Kisaran Km. 110 Desa Pematang Panjang
Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara Kode Pos 21256
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah pada Puskesmas Pematang
Panjang Kecamatan Air Putih menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Setelah diperiksa kesehatan badannya ternyata adalah BAIK dan memenuhi syarat
untuk
Demikian Surat keterangan ini diperbuat dengan mengingat sumpah Kedokteran.
1. Tinggi Badan : cm
2. Berat Badan : kg
4. Buta warna :