FORMATO 1

REQUERIMIENTO DE FINANCIAMIENTO DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL

DE USICAYOS - CARABAYA - PUNO A LA UNIDAD SECTORIAL

USICAYOS, 30 DE JUNIO 2014

Señores

ING. NESTOR ALFONSO SUPANTA VELASQUEZ

Director Ejecutivo (e) PNSU - MVCS
MINISTERIO DE VIVIENDA, CONSTRUCCION Y SANEAMIENTO

Presente.-

Asunto: Requerimiento de Financiamiento

Referencia: FONIE - 2014

De mi consideración:

De acuerdo con la Convocatoria efectuada por el Fondo para Inclusión

Económica en Zonas Rurales (FONIE) para el financiamiento de proyectos de
inversión pública y actividades d e mantenimiento en distritos focalizados, la
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE USICAYOS - CARABAYA - PUNO que
represento, tiene a bien poner a su consideración el siguiente requerimiento de
financiamiento.

NOMBRE DEL PIP

AMPLIACION Y MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y
ALCANTARILLADO DE LA COMUNIDAD DE SALLACONI DEL DISTRITO DE USICAYOS -
CARABAYA - PUNO

CODIGO SNIP: 244869

ETAPA PARA LA CUAL SE SOLICITA FINANCIAMIENTO (Incluye supervisión):

INVERSION:
Ejecución del Proyecto/Obra 2615114.25
Supervisión de Ejecución 120000.00

MONTO TOTAL: S/ 2735114.25

Monto solicitado al FONIE S/ 2735114.25

Asimismo, mediante el presente nos comprometemos a suscribir el

Convenio respectivo, si fuera el caso. De otro lado, en relación al cumplimiento de
los objetivos de la intervención para la cual solicitamos el financiamiento, nos
comprometemos a asumir los costos adicionales, en caso de presentarse.
 Declaro que hemos tomado conocimiento de todas las condiciones y
normas establecidas por el FONIE para el financiamiento de proyectos de
inversión y actividades de mantenimiento, a las cuales nos sometemos en su
integridad.

Somos responsables de la veracidad de los documentos e información que

presentamos para efectos de la presente convocatoria. Asimismo, acreditamos
como persona de enlace durante el proceso a:

Nombre: ING. JORGE LUIS CHAVEZ SIU,

Dirección: PLAZA DE ARMAS USICAYO,
Cargo que desempeña en la Entidad: JEFE DE GERENCIA DE
INFRAESTRUCTURA Y DESARROLLO URBANO Y RURAL,
Teléfono(s): 958314789,
Correo electrónico: drilococo@hotmail.com

Atentamente,

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QUINTIN ANCHAISE QUISPE
Alcalde de la MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE USICAYOS
DNI: 08132224
RUC : 20204176681
 FORMATO 6
DECLARACIÓN JURADA QUE LA INTERVENCION SOLICITADA AL FONIE
NO SE ENCUENTRA EN LA ETAPA DE ELABORACIÓN / EJECUCION

USICAYOS, 30 DE JUNIO 2014

Señores

Director Ejecutivo PNS - MVCS

MINISTERIO DE VIVIENDA, CONSTRUCCION Y SANEAMIENTO

Presente.-

Asunto: Requerimiento de Financiamiento de Intervención

Referencia: FONIE - 2014

De mi consideración:

Para efectos del requerimiento de financiamiento solicitado al FONIE de la

intervención para la ejecución y supervisión de obra: AMPLIACION Y
MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO
DE LA COMUNIDAD DE SALLACONI DEL DISTRITO DE USICAYOS -
CARABAYA - PUNO, con código de SNIP N° 244869, declaro bajo juramento
que dicha intervención no se encuentra en la etapa de
ejecución/elaboración y que no cuenta con financiamiento para el monto
solicitado al FONIE.

Atentamente,

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QUINTIN ANCHAISE QUISPE
Alcalde de la MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE USICAYOS
DNI: 08132224
RUC : 20204176681
 “Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y Seguridad Alimentaria”

USICAYOS, 30 DE JUNIO 2014

DECLARACION JURADA

Mediante la presente, yo, QUINTIN ANCHAISE QUISPE en calidad de

Alcalde de la MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE USICAYOS de la Provincia
de CARABAYA, Región de PUNO, cuyo local se sitúa en la PLAZA DE ARMAS
USICAYO

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, para la ejecución del proyecto denominado: AMPLIACION Y

MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO DE LA
COMUNIDAD DE SALLACONI DEL DISTRITO DE USICAYOS - CARABAYA - PUNO,
con código SNIP N° 244869, se cuenta con la libre disponibilidad de terrenos
para la construcción de las obras captación, reservorio, redes de agua,

Adjunto Acta de la Comunidad de SALLACONI

Suscribo el presente documento con pleno conocimiento de lo dispuesto por

el Artículo 42, numeral 42.1 de la ley Nº 27444 - Ley de Procedimiento
Administrativo General.

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 “Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y Seguridad Alimentaria”

USICAYOS, 30 DE JUNIO 2014

ACTA DE COMPROMISO

Mediante la presente, yo, QUINTIN ANCHAISE QUISPE en calidad de

Alcalde de la MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE USICAYOS de la Provincia
de CARABAYA, Región de PUNO, cuyo local se sitúa en la PLAZA DE ARMAS
USICAYO

ME COMPROMETO:

A la operación y mantenimiento de los sistemas proyectados en el PIP

denominado: AMPLIACION Y MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE
Y ALCANTARILLADO DE LA COMUNIDAD DE SALLACONI DEL DISTRITO DE
USICAYOS - CARABAYA - PUNO, con código SNIP N° 244869.

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 “Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y Seguridad Alimentaria”

USICAYOS, 30 DE JUNIO 2014

DECLARACION JURADA

Mediante la presente, yo, QUINTIN ANCHAISE QUISPE en calidad de

Alcalde de la MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE USICAYOS de la Provincia
de CARABAYA, Región de PUNO, cuyo local se sitúa en la PLAZA DE ARMAS
USICAYO

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, para la ejecución del proyecto denominado: AMPLIACION Y

MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO DE LA
COMUNIDAD DE SALLACONI DEL DISTRITO DE USICAYOS - CARABAYA - PUNO,
con código SNIP N° 244869, se encuentra en trámite la resolución de
aprobación de los Estudios de Aprovechamiento del Recursos Hídricos para la
obtención de la licencia de uso de agua superficial, adjunto cargo remitido al
ALA USICAYOS

Suscribo el presente documento con pleno conocimiento de lo dispuesto por

el Artículo 42, numeral 42.1 de la ley Nº 27444 - Ley de Procedimiento
Administrativo General.

______________________________________
 “Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y Seguridad Alimentaria”

USICAYOS, 30 DE JUNIO 2014

DECLARACION JURADA

Mediante la presente, yo, QUINTIN ANCHAISE QUISPE en calidad de

Alcalde de la MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE USICAYOS de la Provincia
de CARABAYA, Región de PUNO, cuyo local se sitúa en la PLAZA DE ARMAS
USICAYO
DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, para la ejecución del proyecto denominado: AMPLIACION Y

MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO DE LA
COMUNIDAD DE SALLACONI DEL DISTRITO DE USICAYOS - CARABAYA - PUNO,
con código SNIP N° 244869, se encuentra en trámite la obtención del
Certificado de Inexistencia de Restos Arqueológicos (CIRA), adjunto cargo
remitido al Ministerio de Cultura.

Suscribo el presente documento con pleno conocimiento de lo dispuesto por

el Artículo 42, numeral 42.1 de la ley Nº 27444 - Ley de Procedimiento
Administrativo General.

______________________________________
 “Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y Seguridad Alimentaria”

USICAYOS, 30 DE JUNIO 2014

DECLARACION JURADA

Mediante la presente, yo, QUINTIN ANCHAISE QUISPE en calidad de

Alcalde de la MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE USICAYOS de la Provincia
de CARABAYA, Región de PUNO, cuyo local se sitúa en la PLAZA DE ARMAS
USICAYO

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, para la ejecución del proyecto denominado: AMPLIACION Y

MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO DE LA
COMUNIDAD DE SALLACONI DEL DISTRITO DE USICAYOS - CARABAYA - PUNO,
con código SNIP N° 244869, se encuentra en trámite la obtención de la
Certificación ambiental, via online ante la Oficina de Medio Ambiente.

Suscribo el presente documento con pleno conocimiento de lo dispuesto por

el Artículo 42, numeral 42.1 de la ley Nº 27444 - Ley de Procedimiento
Administrativo General.

______________________________________
 “Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y Seguridad Alimentaria”

USICAYOS, 30 DE JUNIO 2014

DECLARACION JURADA

Mediante la presente, yo, QUINTIN ANCHAISE QUISPE en calidad de

Alcalde de la MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE USICAYOS de la Provincia
de CARABAYA, Región de PUNO, cuyo local se sitúa en la PLAZA DE ARMAS
USICAYO

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, para la ejecución del proyecto denominado: AMPLIACION Y

MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO DE LA
COMUNIDAD DE SALLACONI DEL DISTRITO DE USICAYOS - CARABAYA - PUNO,
con código SNIP N° 244869, tramitare la autorización de vertimiento de agua
residual al ANA.

Suscribo el presente documento con pleno conocimiento de lo dispuesto por

el Artículo 42, numeral 42.1 de la ley Nº 27444 - Ley de Procedimiento
Administrativo General.

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 “Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y Seguridad Alimentaria”

USICAYOS, 30 DE JUNIO 2014

DECLARACION JURADA

Mediante la presente, yo, QUINTIN ANCHAISE QUISPE en calidad de

Alcalde de la MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE USICAYOS de la Provincia
de CARABAYA, Región de PUNO, cuyo local se sitúa en la PLAZA DE ARMAS
USICAYO
DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, para la ejecución del proyecto denominado: AMPLIACION Y

MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO DE LA
COMUNIDAD DE SALLACONI DEL DISTRITO DE USICAYOS - CARABAYA - PUNO,
con código SNIP N° 244869, tramitare la Opinión técnica favorable del
Sistema de tratamiento y disposición sanitaria de aguas residuales
domesticas para vertimiento (DIGESA - MINSA).

Suscribo el presente documento con pleno conocimiento de lo dispuesto por

el Artículo 42, numeral 42.1 de la ley Nº 27444 - Ley de Procedimiento
Administrativo General.

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 “Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y Seguridad Alimentaria”

USICAYOS, 30 DE JUNIO 2014

CONSTANCIA DE SUMINISTRO DE ENERGIA ELECTRICA

Mediante la presente, yo, QUINTIN ANCHAISE QUISPE en calidad de

Alcalde de la MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE USICAYOS de la Provincia
de CARABAYA, Región de PUNO, cuyo local se sitúa en la PLAZA DE ARMAS
USICAYO

HAGO CONSTAR:

Que en el lugar donde se ejecutará el proyecto denominado: AMPLIACION Y

MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO DE LA
COMUNIDAD DE SALLACONI DEL DISTRITO DE USICAYOS - CARABAYA - PUNO,
con código SNIP N° 244869, cuenta con energía eléctrica.

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