Professional Documents
Culture Documents
STATUS NEUROLOGI
BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF
Dokter Muda:
Fandhy P. Andilolo
N 111 15 009
STAT U S N E U R O LO G I
Diagnosa Masuk :
Diagnosa Keluar : Code :
1. ANAMNESE :
1. Keluhan Utama : Pusing berputar
2. Anamnese terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama
Pasien baru masuk dengan keluhan pusing berputar, dirasakan sejak ± 1 tahun yang
lalu, hilang-timbul. Pusing berputar biasanya berlangsung ± 30 menit dan biasanya muncul
saat melakukan aktivitas berat atau kelelahan. Pasa awalnya, keluhan pertama kali
dirasakan sangat berat, disertai rasa mual dan muntah, terlebih saat pasien berusaha berdiri
atau membuat gerakan tubuh, pasien merasa berputar, mual, dan dapat muntah 1-2 kali.
Biasanya Keluhan disertai telinga berdenging pada kedua telinga, Keluhan pada telinga ini
hilang timbul dan biasanya muncul bersamaan dengan pusing berputar. Pusing berputar
tidak meredah ataupun diperberat oleh perubahan posisi kepala pasien. Keluhan-keluhan
tersebut terakhir muncul malam hari SMRS saat pasien sedang melakukan aktivitas, dan
sempat muntah 1 kali. Keluhan tidak disertai nyeri kepala, demam, kejang, maupun
penurunan kesadaran. BAB biasa dan BAK lancar. Tidak ada riwayat mengkonsumsi obat
obatan sebelumnya.
- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit
– penyakit yang pernah diderita)
Pasien tidak merokok dan menyangkal adanya penyakit infeksi, DM, asam urat, kolesterol,
Hipertensi serta tidak ada riwayat trauma. Pasien pernah dirawat 1 kali saat masih SMP
dengan demam berdarah.
- N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : - N.V1 : Normal
- N.V2 : Normal
- N.V3 : Normal
*Motorik : Inspeksi
(istirahat/menggigit) : Normal
*Refleks dagu/masseter : Normal
*Refleks Cornea : Normal
- N.VII (Facialis) :
*Motorik : m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
- istirahat : Normal Normal Normal
- Gerakan mimik : Normal Normal Normal
3
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : Normal
- N. VIII (Auskultasi) :
*Pendengaran : Normal
*Test rinne/weber : Normal
*fungsi vestibularis : Normal
- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : Simetris
*Refleks telan/muntah :+
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : Normal
*Fonasi : Normal
- N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : Normal
*Angkat bahu : Normal
- N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah :-
*Fasciculasi :-
*Atrofi :-
*Tremor :-
*Ataxia :-
3. Leher :
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kaku kuduk : -
- Kernig’s sign : -
*Kelenjar Lymphe : Pembesaran (-)
*Arteri karotis : Palpasi : Teraba
Auskultasi : Normal
*Kelenjar gondok : Pembesaran (-)
4. Abdomen :
*Refleks kulit dinding perut : Normal
5. Kolumna vertebralis :
- Inspeksi : Lurus - Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-)
- Pergerakan : Bebas - Perkusi : Normal
6. Extremitas : Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik
Pergerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus otot Baik Baik Baik Baik
Bentuk otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
- Otot yang terganggu : - - - -
- Refleks fisiologis :
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++
- Klonus Lutut : -
Kaki : -
4
- Refleks patologis : Hoffman : - Babinski : -
Tromner : - Chaddock : -
Gordon : -
Schaefer : -
Oppenheim: -
- Sensibilitas :
Ekstroseptif :
- Nyeri Normal Normal Normal Normal
- Suhu Normal Normal Normal Normal
- Rasa raba halus Normal Normal Normal Normal
Propioseptif
- Rasa sikap Normal Normal Normal Normal
- Rasa nyeri dalam Normal Normal Normal Normal
Fungsi kortikal
- Rasa diskriminasi Normal Normal Normal Normal
- stereognosis Normal Normal Normal Normal
- LCS :-
5
V. RESUME
Pasien laki laki usia 19 tahun masuk dengan keluhan pusing berputar, dirasakan sejak ± 1
tahun yang lalu, hilang-timbul. Pusing berputar biasanya berlangsung ± 30 menit dan biasanya
muncul saat melakukan aktivitas berat atau kelelahan. Biasanya Keluhan disertai telinga
berdenging pada kedua telinga, Keluhan pada telinga ini hilang timbul dan biasanya muncul
bersamaan dengan pusing berputar. Pusing berputar tidak meredah ataupun diperberat oleh
perubahan posisi kepala pasien. Keluhan-keluhan tersebut terakhir muncul malam hari SMRS saat
pasien sedang melakukan aktivitas, dan sempat muntah 1 kali. Keluhan tidak disertai nyeri kepala,
demam, kejang, maupun penurunan kesadaran. Tidak ada riwayat mengkonsumsi obat obatan
sebelumnya. Riwayat merokok (-) , DM (-), kolesterol (-), Hipertensi (-) serta tidak ada riwayat
trauma. Tanda-tanda vital BP 140/80 mmHg, P 92x/mnt, R 18 x/mnt dan T 37.0 0C. Pemeriksaan
neurologi didapatkan nistagmus (+), Tes Nilen Barani (+), Tes Romberg (+) Pemeriksaan
laboratorium darah didapatkan WBC 12,2 x103/mL.
VI. DIAGNOSA
- Diagnosa klinis : vertigo
- Diagnosa topis : Sistem vestibular
- Diagnosa etiologi : Meniere disease
VIII. TERAPI
- Ca-entry (Flunarisin (Sibelium) 3x5-10 mg/hari)
- Antihistamin (Dimenhidrinat (dramamine) 3x50mg/hari), Cinnarizine 3x25mg/hari
- Histaminik (Betahistine (vestigo) 3x6 mg/hari)
- Fenotiazine (Chlorpromazine (largaktil 3x25 g/hari)
- Benzodiazepine (Diazepam 3x2-5 mg/hari)
- Metocloperamide 3x10 mg/hari
IX. PROGNOSA
- Qua ad vitam : Bonam
- Qua ad sanationem : Bonam