BAB I

PENDAHULUAN

A. L atar Belakang
Negara Indonesia merupakan negara berkembang yang berada dalam taraf
halusinasi menuju industrialisasi tentunya akan mempengaruhi peningkatan
mobilisasi masyarakat /mobilitas masyarakat yang meningkat otomatisasi
terjadi peningkatan penggunaan alat-alat transportasi/kendaraan bermotor
khususnya bagi masyarakat yang tinggal diperkotaan.
Sehingga menambah "kesemrawutan" arus lalu lintas.Arus lalu lintas yang
tidak teratur dapat meningkatkan kecenderungan terjadinya kecelakaan
kendaraan bermotor. Kecelakaan tersebut sering kali menyebabkan cidera
tulang atau disebut fraktur.
Menurut Smeltzer (2011) fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan
ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Penanganan segera pada klien yang
dicurigai terjadinya fraktur adalah dengan mengimobilisasi bagian fraktur
adalah salah satu metode mobilisasi fraktur adalah fiksasi Interna melalui
operasi
Penanganan tersebut dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi.
Komplikasi umumnya oleh akibat tiga fraktur utama yaitu penekanan lokal,
traksi yang berlebihan dan infeks
Peran perawat pada kasus fraktur meliputi sebagai pemberi asuhan
keperawatan langsung kepada klien yang mengalami fraktur, terutama fraktur
tibia.Sebagai pendidik memberikan pendidikan kesehatan untuk mencegah
komplikasi,
Berdasarkan penjelasan latar belakang diatas, maka penulis bagaimana
laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan fraktur Tibia.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas maka rumusan masalah ini adalah
“Bagaimana Penerapan Asuhan Keperawatan Pada An P.S Dengan Diagnosa
 Medis Open Fraktur Tibia Post Operasi di Ruang Bedah Wanita RSUD Dr M
Haulussy Ambon.

C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Dapat menerapkan Asuhan Keperawatan Pada An P.S dengan Diagnosa
Medis Open Fraktur Tibia Post Operasi di Ruang Bedah Wanita RSUD Dr
M Haulussy Ambon.
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus penulisan ini adalah:
 Dapat mengidentifikasi analisa data pada An P.S dengan Open Fraktur
Tibia Post Operasi di ruang Bedah Wanita RSUD Dr M Haulussy
Ambon.
 Dapat merencanakan Intervensi pada An P.S dengan Open Fraktur
Tibia Post Operasi di ruang Bedah Wanita RSUD Dr M Haulussy
Ambon.
 Dapat melakukan Implementasi pada An P.S dengan Open Fraktur
Tibia Post Operasi di ruang Bedah Wanita RSUD Dr M Haulussy
Ambon.
 Dapat mengevaluasi intervensi pada An P.S dengan Open Fraktur Tibia
Post Operasi di ruang Bedah Wanita RSUD Dr M Haulussy Ambon.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

I. Konsep teori fraktur tibia

A. Defenisi
Fraktur adalah patah tulang, yang disebabkan oleh trauma atau tenaga
fisik. Kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang, dan jaringan
lunak disekitar tulang akan menentukkan apakah fraktur yang terjadi itu
lengkap atau tidak lengkap
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis
dan luasnya, terjadi pada tulang tibia dan fibula. Fraktur terjadi jika tulang
dikena stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya.

Fraktur tibia merupakan fraktur yang sering terjadi dibandingkan fraktur

batang tulang panjang lainnya. Periost yang melapisi tibia agak tipis, terutama
pada daerah depan yang hanya dilapisi kulit sehingga tulang ini mudah patah
dan biasanya fragmen frakturnya bergeser. Karena berbeda langsung di bawah
kulit, sering ditemukan juga fraktur terbuka.

B. Etiologi
 Klasifikasi fraktur : (Chairuddin, 2015)
a. Klasifikasi etiologi
1. Fraktur traumatic
2. Fraktur patologis terjadi pada tulang karena adanya kelainan atau penyakit
yang menyebabkan kelemahan pada tulang (infeksi, tumor, kelainan
bawaan) dan dapat terjadi secara spontan atau akibat trauma ringan
3. Fraktur stress terjadi karena adanya stress yang kecil dan berulang-ulang
pada daerah tulang yang menopang berat badan. Fraktur stress jarang
sekali ditemukan pada anggota gerak atas
b. Klasifikasi klinis
1. Fraktur tertutup (simple fraktur), bila tidak terdapat hubungan antara
fragment tulang dengan dunia luar
2. Fraktur terbuka (compound fraktur), bila terdapat hubungan antara
fragment tulang dengan dunia luar. Karena adanya perlukaan di kulit
3. Fraktur dengan komplikasi, misal malunion, delayed, union, nonunion,
infeksi tulang.
c. Klasifikasi radiologis
1. Lokalisasi : diafisial, metafisial, intra-artikuler, fraktur dengan dislokasi
2. Konfigurasi : F. transfersal, F. oblik, F. spiral, F. Z, F. Segmental, F.
komunitif (lebih dari deaf ragmen), F. baji biasa pada vertebra karena
trauma, F. Avulse, F. depresi, F. pecah, F.epifisis
3. Menurut ekstensi : F. total, F. tidak total, F. buckle atau torus, F. garis
rambut, F. green stick
4. Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya : tidak
bergeser, bergeser (bersampingan, angulasi, rotasi, distraksi, over-riding,
impaksi)
 Fraktur terbuka dibagi atas tiga derajat (menurut R. Agustino), yaitu
Derajat I :
- Luka < 1 cm
- Kerusakan jaringan lunak, tidak ada tanda luka remuk
- Fraktur sederhana, transversal, atau kominutif ringan
- Kontaminasi minimal
Derajat II :
- Laserasi > 1 cm
- Kerusakan jaringna lunak, tidak luas, flap/avulse
- Fraktur kominutif sedang
- Kontaminasi sedang
Derajat III :
Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas meliputi struktur kulit, otot, dan
neurovaskuler serta kontmainasi derajat tinggi.
Fraktur dapat dikategorikan berdasarkan
1. Jumlah garis
a. Simple fraktur : terdapat satu garis fraktur
b. Multiple fraktur : lebih dari satu garis fraktur
c. Communitive fraktur : lebih banyak garis fraktur dan patah
menjadi fragmen kecil
2. Luas garis fraktur
a. Fraktur inkomplit : tulang tidak terpotong secara total
b. Fraktur komplikasi : tulang terpotong total
c. Hair line fraktur : garis fraktur tidak tampak
3. Bentuk fragmen
a. Green stick : retak pada sebelah sisi dari tulang (sering
pada anak-anak)
b. Fraktur transversal : fraktur fragmen melintang
c. Fraktur obligue : fraktur fragmen miring
d. Fraktur spiral : fraktur fragmen melingkar
C. Manifestasi Klinis
1. Tidak dapat menggunakan anggota gerak
2. Nyeri pembengkakan
3. Terdapat trauma (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian atau jatuh di
kamar mandi pada orang tua, penganiayaan, tertimpa benda berat,
kecelakaan kerja, trauma olah raga)
4. Gangguan fungsi anggota gerak
5. Deformitas
6. Kelainan gerak
7. Krepitasi atau dating dengan gejala-gejala lain
D. Patofisiologi
Fraktur dapat terjadi karena trauma / rudapaksa sehingga dapat
menimbulkan luka terbuka dan tertutup. Fraktur luka terbuka memudahkan
mikroorganisme masuk kedalam luka tersebut dan akan mengakibatkan
terjadinya infeksi.
Pada fraktur dapat mengakibatkan terputusnya kontinuitas jaringan
sendi, tulang bahakan kulit pada fraktur terbuka sehingga merangsang
nociseptor sekitar untuk mengeluarkan histamin, bradikinin dan prostatglandin
yang akan merangsang serabut A-delta untuk menghantarkan rangsangan
nyeri ke sum-sum tulang belakang, kemudian dihantarkan oleh serabut-serabut
saraf aferen yang masuk ke spinal melalu “dorsal root” dan sinaps pada dorsal
horn. Impuls-impuls nyeri menyeberangi sum-sum belakang pada interneuron-
interneuron dan bersambung dengan jalur spinal asendens, yaitu spinothalamic
tract (STT) dan spinoreticuler tract (SRT). STT merupakan sistem yang
diskriminatif dan membawa informasi mengenai sifat dan lokasi dari stimulus
kepada thalamus kemudian ke korteks untuk diinterpretasikan sebagai nyeri.
Nyeri bisa merangsang susunan syaraf otonom mengaktifasi norepinephrin,
sarap msimpatis terangsang untuk mengaktifasi RAS di hipothalamus
mengaktifkan kerja organ tubuh sehingga REM menurun menyebabkan
gangguan tidur.
 Akibat nyeri menimbulkan keterbatasan gerak (imobilisasi) disebabkan
nyeri bertambah bila digerakkan dan nyeri juga menyebabkan enggan untuk
bergerak termasuk toiletening, menyebabkan penumpukan faeses dalam colon.
Colon mereabsorpsi cairan faeses sehingga faeses menjadi kering dan keras
dan timbul konstipasi. Imobilisasi sendiri mengakibatkan berbagai masalah,
salah satunya dekubitus, yaitu luka pada kulit akibat penekanan yang terlalu
lama pada daerah bone promenence. Perubahan struktur yang terjadi pada
tubuh dan perasaan ancaman akan integritas tubuh, merupakan stressor
psikologis yang bisa menyebabkan kecemasan. Terputusnya kontinuitas
jaringan sendi atau tulang dapat mengakibatkan cedera neuro vaskuler
sehingga mengakibatkan oedema juga mengakibatkan perubahan pada
membran alveolar (kapiler) sehingga terjadi pembesaran paru kemudian
terjadi kerusakan pada pertukaran gas, sehingga timbul sesak nafas sebagai
kompensasi tubuh untk memenuhi kebutuhan oksigen.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. X-ray : menunjukkan lokasi/luasnya fraktur
2. Scan Tulang : memperlihatkan fraktur lebih jelas, mengidentifikasi
kerusakan jaringan lunak
3. Arteriogram : dilakukan untuk memastikan ada tidaknya kerusakan
vaskuler
4. Hitung darah lengkap : hemokonsentrasi mungkin meningkat, menurun
pada perdarahan; peningkatan leukosit sebagai respon terhadap
peradangan
5. Kreatinin : trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal
6. Profil koagulasi : perubahan dapat terjad pada kehilangan darah, transfuse
atau cedera hati.
F. Stadium Penyembuhan Fraktur
Tulang bisa beregenerasi sama seperti jaringan tubuh yang lain. Fraktur
merangsang tubuh untuk menyembuhkan tulang yang patah dengan jalan
membentuk tulang baru diantara ujung patahan tulang. Tulang baru dibentuk
oleh aktivitas sel-sel tulang. Ada lima stadium penyembuhan tulang, yaitu :
1. Stadium I – pembentukan hematoma
Pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma disekitar daerah fraktur.
Sel-sel darah membentuk fibrin guna melindungi tulang yang rusak dan
sebagai tempat tumbuhnya kapiler baru dan fibroblast. Stadium ini
berlangsung 24 – 48 jam dan perdarahan berhenti sama sekali.
2. Stadium II – proliferasi seluler
Pada stadium ini terjadi proliferasi dan differensiasi sel menjadi fibro
kartilago yang berasal dari periosteum,`endosteum, dan bone marrow yang
telah mengalami trauma. Sel-sel yang mengalami proliferasi ini terus
masuk ke dalam lapisan yang lebih dalam dan disanalah osteoblast
beregenerasi dan terjadi proses osteogenesis. Dalam beberapa hari
terbentuklah tulang baru yg menggabungkan kedua fragmen tulang yang
patah. Fase ini berlangsung selama 8 jam setelah fraktur sampai selesai,
tergantung frakturnya.

3. Stadium III – pembentukkan kallus

Sel–sel yang berkembang memiliki potensi yang kondrogenik dan
osteogenik, bila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai
membentuk tulang dan juga kartilago. Populasi sel ini dipengaruhi oleh
kegiatan osteoblast dan osteoklast mulai berfungsi dengan mengabsorbsi
sel-sel tulang yang mati. Massa sel yang tebal dengan tulang yang imatur
dan kartilago, membentuk kallus atau bebat pada permukaan endosteal dan
periosteal. Sementara tulang yang imatur (anyaman tulang ) menjadi lebih
padat sehingga gerakan pada tempat fraktur berkurang pada 4 minggu
setelah fraktur menyatu.
4. Stadium IV – konsolidasi
Bila aktivitas osteoclast dan osteoblast berlanjut, anyaman tulang berubah
menjadi lamellar. Sistem ini sekarang cukup kaku dan
memungkinkan osteoclast menerobos melalui reruntuhan pada garis
fraktur, dan tepat dibelakangnya osteoclast mengisi celah-celah yang
tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adalah proses yang
lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang kuat untuk
membawa beban yang normal.

5. Stadium V – remodeling
Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama
beberapa bulan atau tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses
resorbsi dan pembentukan tulang yang terus-menerus. Lamellae yang lebih
tebal diletidakkan pada tempat yang tekanannya lebih tinggi, dinding yang
tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsum dibentuk, dan akhirnya
dibentuk struktur yang mirip dengan normalnya.
G. Penatalaksanaan
Prinsip penanganan fraktur meliputi :
1. Reduksi
Reduksi fraktur berarti mengembalikan fragmen tulang pada
kesejajarannya dan rotasi anatomis. Reduksi tertutup, mengembalikan
fragmen tulang keposisinya (ujung-ujungnnya saling berhubungan) dengan
manipulasi dan traksi manual. Alat yang biasanya digunakan biasanya
traksi, bidai dan alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, plat,
paku
2. Imobilisasi
Imobilisasi dapat dilakukan dengan metode eksterna dan interna
mempertahankan dan mengembalikan fungsi status neurovaskuler selalu
dipantau meluputi peredaran darah, nyeri, perabaan, gerakan. Perkiraan
waktu imobilisasi yang dibutuhkan untuk penyatuan tulang yang
mengalami fraktur adalah sekitar 3 bulan.
3. Traksi
Ada dua macam traksi yaitu traksi skelet dan kulit, Traksi kulit adalah
traksi yang dipasang tidak boleh melebihi toleransi kulit (2-3 kg beban
tarikan) dan untuk mengontrol spasme kulit dan memberikan
immobilisasi. Macam – macam traksi kulit diantaranya :
 Traksi Buck, adalah traksi kulit dimana tarikan diberikan pada satu
bidang bila hanya diimmobilisasi parsial atau temporor yang
diinginkan.
  Traksi Russell, dapat digunakan untuk fraktur pada plato tibia,
menyokong fleksi pada penggantung dan memberikan gaya tarikan
horizontal melalui pita traksi dan balutan elastis ketungkai bawah.
 Traksi skelet, dipasang langsung ketulang menggunakan pin metal atau
kawat yang dimsukan kedalam tulang disebelah distal garis fraktur,
menghindari saraf, pembuluh darah, otot, tendon sendi. Traksi skelet
dipasang secara asepsis seperti pada pembedahan. Traksi skelet
biasanya menggunakan 7 – 12 kilogram umtuk mencapai efek terapi.

4. Pemasangan gips
Ada dua macam traksi yaitu traksi skelet dan kulit, Traksi kulit adalah
traksi yang dipasang tidak boleh melebihi toleransi kulit ( 2-3 kg beban
tarikan ) dan untuk mengontrol spasme kulit dan memberikan
immobilisasi. Macam – macam traksi kulit diantaranya :
 Traksi Buck, adalah traksi kulit dimana tarikan diberikan pada satu
bidang bila hanya diimmobilisasi parsial atau temporor yang
diinginkan.
 Traksi Russell, dapat digunakan untuk fraktur pada plato tibia,
menyokong fleksi pada penggantung dan memberikan gaya tarikan
horizontal melalui pita traksi dan balutan elastis ketungkai bawah.
 Traksi skelet, dipasang langsung ketulang menggunakan pin metal atau
kawat yang dimsukan kedalam tulang disebelah distal garis fraktur,
menghindari saraf, pembuluh darah, otot, tendon sendi. Traksi skelet
dipasang secara asepsis seperti pada pembedahan. Traksi skelet
biasanya menggunakan 7 – 12 kilogram umtuk mencapai efek terapi.
 5. Debridement
Luka yang kemerahan biasanya terjadi pada tingkat regenerasi
perbaikan jaringan yang lambat, hal ini diperlukan sebagai perlindungan
untuk mencegah kerusakan perbaikan jaringan. Luka yang berwarna
kuning adalah karakteristik utama dari zat cair atau semi cair “ slough ”
yang terkadang diberengi dengan drainasi purulen, mengirigasi luka
menggunakan bahan balutan yang dapat menyerap seperti impregnated
nonadheren, balutan hidrogel, atau bahan lain yang dapat menyerap, luka
hitam adalah luka yang tertutup oleh jaringan nekrotik yang tebal atau
eschar. Luka hitam membutuhkan tindakan debridement (membuang
jaringan yang nekrotik), membuang jaringan yang nonviable dari luka
harus dilakukan sebelum luka dapat disembuhkan.
Debridemen mempunyai empat cara, yaitu :
 Sharp : Scapel digunakan untuk memisahkan dan membuang
jaringan yang mati
 Mechanical : Dilakukan melalui gosokan kuat atau balutan basah yang
lembab
 Chemical : Enzim collagen
 Outolytic : Balutan mengandung moisture (lengas) seperti transparan
film
H. Komplikasi
 Malunion : Tulang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak
seharusnya
 Delayed union : Proses penyembuhan yang terus berjalan tetapi dengan
kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal
  Non union : Tulang yang tidak menyambung kembali

II. TEORI ASKEP

A. Pengkajian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk pengumpulan informasi/data tentang klien agar dapat
mengidentifikasi mengenai masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan
klien baik fisik mental, sosial dan lingkungan
Data yang dikumpulkan dari klien
a. Identitas Klien
1) Jenis Kelamin
laki-laki
2) Umur
b. Keluhan utama
Keluhan utama yang biasa muncul pada klien Post op fraktur tibia
adalah nyeri
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Penderita fraktur umumnya mengalami gejala umum seperti nyeri
Riwayat Psikososial
Kaji adanya emosi, kecemasan, pandanan klien terhadap dirinya
serta hubungan interaksi pasca tindakan
d. Aktivitas/istirahat

Tanda : Keterbatasan atau kehilangan fungsi pada bagian yang

terkena (mungkin segera, fraktur itu sendiri, atau terjadi secara
sekunder, dari pembengkakan jaringan, nyeri).
e. Sirkulasi
Tanda : Hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap
nyeri atau ansietas) dan hipotensi. Takikardia (respon stress,
hipovolemia). Penurunan atau tak ada nadi pada bagian distal yang
cedera, pengisian kapiler lambat, pucat pada bagian yang terkena.
Pembengkakan jaringan atau massa hematoma pada sisi cedera.
 f. Neurosensori
Tanda : Deformitas lokal; angulasi abnormal, pemendekan, rotasi,
krepitasi, spasme otot, terlihat kelemahan atau hilang fungsi.
Agitasi (mungkin berhubungan dengan nyeri atau ansietas atau
trauma lain). Gejala : Hilang gerakan atau sensasi, spasme otot.
Kebas atau kesemutan (parestesis).
g. Pola-pola fungsi kesehatan
h. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan didasarkan pada sistem-sistem tubuh
i. Pemeriksaan Penunjang
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (Prosedur
Operasi)
2. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan perubahan
pigmentasi
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas
struktur tulang
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan (Kriteria NOC) Intervensi (Kriteria NIC) Paraf
Keperawatan
1 Nyeri akut NOC I 3. Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi
berhubungan Setelah dilakukan tindakan
lokasi, karakteristik,
dengan agen keperawatan selama 1x8 jam onset/durasi, frekuensi,
pencedera fisik diharapkan nyeri akut teratasi kualitas, intensitas, atau
beratnya nyeri dan faktor
(Prosedur dengan kriteria hasil : pencetus
Operasi) Kontrol Nyeri 4. Observasi adanya petunjuk non
verbal mengenai
1. Mampu mengenali kapan ketidaknyamanan terutama
nyeri terjadi pada mereka yang tidak
berkomunikasi secara efektif
2. Mampu menggambarkan
5. Gali pengetahuan dan
faktor penyebab nyeri kepercayaan pasien mengenai
NOC I nyeri.
 Tingkat Nyeri 6. Beri infromasi mengenai nyeri
seperti penyabab nyeri, berapa
1. Nyeri yang dilaporkan
lama nyeri akan dirasakan, dan
berkurang dengan skala antisipasi dari
nyeri 0 ketidaknyamanan akibat
prosedur.
2. Ekspresi nyeri wajah tidak 7. Ajarkan penggunaan
ada nonrfarmakologi seperti
relaksasi napas dalam dan
terapi music.
8. Pastikan perawatan analgetik
bagi pasien dilakukan dengan
pemantauan yang ketat
9. Kolaborasi dengan pasien,
orang terdekat dan tim
kesehatan lainnya untuk
memilih dan
menginplementasikan tindakan
penunrunan nonfarmakologi
sesuai dengan kebutuhan.
2 Gangguan NOC I Perawatan luka
integritas Setelah dilakukan tindakan 1. Inspeksi luka pada setiap
kulit/jaringan keperawatan selama 1x8 jam mengganti balutan
berhubungan diharapkan gangguan integritas 2. Kaji karaktesitik luka
dengan kulit/jaringan baik dengan termasuk drainase warna,
perugahan kriteria hasil : ukuran bau
pigmentasi Integritas jaringan kulit dan 3. Pertahankan teknik balutan
membrane mukosa steril ketika melakukan
1. Suhu kulit normal perawatan luka dengan tepat.
2. Sensasi dan elastisitas kulit 4. Ajarkan perawatan luka insisi
normal pemebdahan, termasuk tanda
3. Perfusi jaringan dan lesi dan gejala infeksi, cara
pada kulit membaik mempertahankan luka insisi
tetap kering saat mandi, dan
mengurangi penekanan pada
 insisi tersebut.
Kolaborasi
5. Konsultasikan dengan ahli
gizi tentang makanan tinggi
protein,mineral, kalori dan
vitamin.
6. Konsultasikan pada dokter
tentang implementasi
pemberian makanan dan
nutrisi enteral atau parenteral
untuk meningkatkan potensi
penyembuhan luka.
7. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian antibiotic.

3 Gangguan NOC Manajemen energy :

mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Peningkatan latihan
berhubungan keperawatan selama 1x8 jam 1. Kaji kemampuan pasien
dengan diharapkan gangguan mobilitas dalam mobilisasi
kerusakan fisik teratasi dengan kriteria 2. Damping individu pada saat
integritas hasil mengembangkan program
struktur tulang Pergerakan latihan untuk memenuhi
1. Pasien mampu bergerak kebutuhannya.
dengan mudah 3. Latih rentang gerak
2. Pasien mampu berjalan tanpa pergerakan sendi aktif dan
bantuan pasif untuk memperbaiki
3. Pasien mampu menjaga kekuatan dan daya tahan otot.
keseimbangan 4. Monitor vital sign sebelum
atau sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
5. Ajarkan cara merubah posisi
 dan berikan bantuan jika
diperlukan
6. Kolaborasi dengan ahli terapi
fisik sebagai sumber dalam
penyusunan rencana untuk
mempertahankan dan
meningkatkan mobilitas di
tempat tidur.

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat untuk membantu klien dri masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan, untuk kesuksesan pelaksanaan keperawatan agar sesuai dengan
rencana keperawatan gar sesuai dengan rencana kepawatan ,
E. Evaluasi
Perbandinagn yang sistematik dan rencana tentan kesehatan klien dengan
tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan
melibatkan klien dan tenagakesehatan lainnya
 BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN An P.S DENGAN DIAGNOSA
MEDIS FRAKTUR TIBIA POST OP H0 RUANG BEDAH WANITA
RSUD Dr. M Haulussy Ambon
KELOMPOK : III
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama : An. P. S Ruang Rawat : Bedah Wanita
Umur : 12 Tahun No. Rekam Medik : 12 81 64
Pendidikan : SD Tgl/Jama Masuk : 09-03-2018 / Jam 19. 40 bwit
Pekerjaan : Pelajar Tgl/Jam Pengambilan Data : 13-04-2018 jam 16.00 wit
Suku : Ambon Diagnosa Masuk : S/ Open Fraktur tibia Sinistra 1/3 Proximal
Agama : Krisren Protestan Cara masuk : Brankar
Status perkawinan : Belum Kawin Kiriman dari : IRD
Alamat : Loki Perawat/Tim Yang Bertanggung Jawab : TIM II
Sumber Informasi : Ayah Kandung
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Nyeri kaki kiri
Keluhan saat ini : kaki kiri sulit di gerakkan
Riwayat Penyakit
Sekarang Tanggal 08-03-2018 sekitar pukul 14.00 wit . pasien naik motor di gonceng sama kakeknya, tiba-tiba motor
(keluhan dari yang di tumpangi pasien bertabrakan dengan motor lain kemudian pasien jatuh dari motor. kemudian pasien
rumah s/d Ruangan langsung dibawa ke RSU PIRU untuk mendapatkan petolongan, Tiba di RSU Piru pasien langsung
Inap) dilakukan tindakan berupa pemasangan infus RL guyur 1 kolf, kemudian dilakukan perawatan luka, hecting
luka, dan dilakukan pemsangan spalak pada kaki kiri yang fraktur, dan diberikan injeksi anti nyeri.
Kemudian jam19.30 wit pasien di rujuk ke RSUD Dr.M. Haulussy untuk mendapat perawatan lanjutan.
Selama di ruangan pasien diberikan terapi oleh dokter IVFD rl 20 tpm, Injeksi ceftriaxone 2 x 1 gr (IV), Inj
Ranitidin 2x ½ amp (IV), dan Injeksi ketorolac 2 x 15 mg (IV).
Tidak pernah opname : pasien tidak pernah di opnamae
Pernah Mendapat Pengobatan : Tidak
BB Sebelum Sakit : 22 Kg Pernah Operasi : Tidak
C. GENOGRAM ( 3 Generasi)
Keterangan Genogram :
: Perempuan : Garis Keluarga
: laki-laki : Tinggal Serumah

: pasien

Penjelasan Genogram :
G.III : Pasien tinggal serumah dengan 2 orang bersaudara ( laki-laki dan saudara perempuan ) dan kedua Orang tua.
G.II : ibu memeiliki 1 saudara perempuan dan 1 saudara laki-laki sedangkan ayah, memiliki 1 saudara perempuan dan 2 saudara
laki-laki.
G.I : Kakek dan Nenek dari kedua oarang tua masih hidup
D. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compes Mentis
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : Tidak
E. KEBUTUHANDASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 36,50 C (v ) Nyeri ( ˅) Skala Nyeri : Berat Skala 7
- Gambaran nyeri :Nyeri dirasakan sangat nyeri tetap masih dapat terkontrol
- Lokasi Nyeri : Pada ekstremits , Frekuwensi : Tidak Menentu. Durasi : kurang lebih 1 menit
- Resepon Emosional : Ekpresi wajah Meringis
- Cara Pengatasi Nyari : tidak ada
Masalah Keperawatan : (sesuaikan dengan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia PPNI)
Ö Nyeri
NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB : 130 Cm BB : 22 kg - Kebiasaan madi : 2 X/hari saat sakit lap badan di tempat tidur
- Kebiasaan makan : 3 .X/hari - Cuci rambut : setiap hari,selama sakit belum pernah
- Pembesaran tiroid : tidak ada - Kebiasaan gosok gigi : 2X/hari, saat sakit 1 kali sehari
- Hernia/Massa : tidak ada - Kebersihan badan : Bersih
- Holitosisi : Tida ada bau mulut Kondisi gigi/gusi :Bersih - Keadaan rambut : Bersih
- Penampilan lidah : Bersih Bising Usus 20 X/menit - Keadaan kulit kepala : Bersih
Infus - Keadaan kuku : Pendek
(dimulai tgl :Tanggal 04-03-2016 Jenis cairan Rl 20 Tpm - Keluhan saat ini: luka post operasi pada 1/3 distal kaki kiri,
Dipasang di : ekstermitas atas ( dextra) panjang luka kurang lebih 10 cm dengan jumlah hacting 10
- Porsi makan yang di habiskan : 1 porsi
- Makanan yang di sukai; semua makanan di sukai
- Diet : Diet TKTP
- Lain-lain tidak ada
Masalah Keperawatan sesuaikan dgn SDKI PPNI
 Gangguan integritas kulit/Jaringan
 CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum :1500CC/hari . - Aktivitas waktu luang : Bermain
Jenis : air putih dan teh Aktivitas/Hoby : Bermain bola
- Turgor kulit : Elastis - Kesulitan bergerak : Ya
- Punggung kuku : Bersih Warna : Merah Muda - Kekuatan otot : 5 5
Pengisian kapiler : CRT < 2 detik 5 sulit dikaji karena terpasang
- Mata cekung : Tidak balutan post op pada i/3 distal
- Konjungtiva : Tidak anemi Sklera : tidak ikterik - Tonus otot : normotonus normotonus
- Edema : tidak normotonus normotonus
- Distensi vena jugularis : Tidak ada
- Postur : sulit dikaji karena pasien bisa berdiri
- asites : Tidak
Tremor : Tidak ada
Spider Neavi : Tidak
Rentang gerak : Sedikit terbatas karena i/3 distal sinistra
Minum per NGT : Tidak
terpasang balutan luka post op
Terpasang dekopresi (NGT):Tidak
- Keluahan saat ini : gerakan terbatas : Ya
- Terpasang infuse : Ya 20 tts/menit
( - )Nyeri Otot (- ) Kaku otot ( -) Lemah Otot
- Lain-lain : tidak ada
( ) Nyeri sendi ( ) bengkak sendi ( )Inkooardinasi
Parise/paralise : dibagian : tidak ada.
( - ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
Kelainan bentuk ekstremitas ………………………………….
- Penggunaan alat bantu : Tidak ada
- Pelaksanaan aktivitas : parsial
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : kebersihan diri,
- Lain-lain : aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat
Masalah Keperawatan (sesuaikan dgn SDKI PPNI) Masalah Keperawatan (sesuaikan dgn SDKI PPNI)
 Gangguan mobilitas fisik

ELIMINASI OKSIGENIASI
- Kebisaan BAB : 1X/hari BAK : 3-5X/hari (Dilakukan di - Nadi : 100 X/menit Pernafasan :24 X/menit
tempat tidur dan dibantu oleh keluarga dan pasien) - TD : 100/70 HmHg Bunyi Nafas : Vesikuler
- Menggunakan laxsan : tidak - Sirkulasi oksigenasi : 90 %
- Menggunakan diuretic : tidak . - Dada :simetris kiri dan kanan
- Keluahan BAK Saai ini : Tidak ada - Lain-lain………………………………………………………..
- Abdomen : Nyri Tekan : tidak ada
Massa : Tidak ada
- Terpasang kateter urine : ya
- Pengguna alcohol : tidak ada
- Lain-lain :……………………………………………
Masalah keperawatan (sesuaikan dgn SDKI PPNI) Masalah keperawatan (sesuaikan dgn SDKI PPNI)
 TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ( v ) Malam ( v ) Siang - Refleksi : baik
- Lama Tidur : Malam:7-8 Jam Siang :1 jam - Penglihatan : Baik
- Kebiasaan tidur : tidak ada - Pendengaran: Baik
- Lain-lain: Saat sakit kadang pasien terbagun jika terasa nyeri - Penciuman : Baik
- Perabaan : Baik
Masalah Keparawatan (sesuaikan dgn SDKI PPNI) Masalah Keparawatan (sesuaikan dgn SDKI PPNI)

NEOROSENSORIS KEAMANAN
- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : Tidak Alergi/sensitivitas :
- Kejang : Tidak ada kejang Perubahan system imun sebelumnya: tidak ada
Status Mental : waku Baik Transfuse darah/jumlah : tidak kada
Tempat : Baik Orang : Baik Gambaran reaksi : tidak ada
Kesadaran : composmentis Riwayat cidera kecelakaan : tidak ada riwayat
- Memori : saat ini Baik yang lalu : Baik Fraktur/dislokasi : Fraktur tibia proximal

- Kaca mata: Tidak ada Arthritis/sendi tak stabil : Tidak ada

- Alat bantu dengar : tidak ada pemakaian alat bantu Masalah punggung : Tidak ada kelainan

- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki : pupil isokor 3mm, reflex cahaya : Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada

miosis Pembesaran nodus ; Tidak ada pembesaran

Kekuatan umum : Tidak ada masalah
- Facial drop : tidak
Cara berjalan : Cara berjalan pasien sebelum sakit normal, saat
- Genggaman tangan/lepas : baik
ini pasien belum berkatifitas karena mengalami fraktur pada
- Koordinasi : Baik reflex patella ka/ki : ++/++
tulang tibia proximal sinistra.
- Reflex tendon dalam bisep/trisep:++/++
Rom : aktif, hanya ekstrimitas sinstra terpasang balutan luka post
- Kernig sign : Tidak -Babinsky :tidak
op
- Chaddock : tidak (Brudinsky : tidak

Masalah Keperawatan (sesuaikan dgn SDKI PPNI) Masalah Keperawatan : (sesuaikan dgn SDKI PPNI)

SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : tidak Pria
- Rabes Penis : Tidak ada kelainan
- - Sirkumsisi :Tidak
- testis : Tidak ada kelainan
Masalah Keperawatan :
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RISIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
- Peran Dalam Struktur Keluarga : Anak - Sosiologis : komunikasi lancer
- Psikologis : pasien tampak gelisah jika terasa nyeri - Perubahan bicara : Tidak ada
- Adanya laringektomi : Tidak ada
- Spiritual : dibantu dalam beribadah
- Kegiatan keagamaan : Pasien sering mengikuti orang tuanya ke
 Geraja
- Lain-lain : Saat sakit pasien dan orang tuanya di datangi
jemaat untuk berdoa.
Masalah keperawatan :
F. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
Ô Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
Ô Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ô pengaturan jam besuk Ô hak dan kewajiban klien Ô tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain :
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit Ô obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur tujuan
Ceftriaxone 750 m Per 12 jam Diberikan secara IV Untuk penyembuhan luka dan
mencegah infeksi
Ketorolac 30 mg Per 8 jam Diberikan secara IV Untuk menghilangkan nyeri
Ranitin 12,5 mg Per 12 jam Diberikan secara IV Untuk menghindari peningkatan pada
asam lambung
Hypobac 100 mg Per 12 Jam Diberikan secara IV Untuk proses penyembuhan luka

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu : Tidak ada
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : Tidak pernah
4. Factor Risiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain
I. PEMERIKSAAN FISIK (body Sistem)
1) Sistem Pernafasan (B 1 : breathing)
a. Keluhan : Tidak ada masalah pada system pernapasan
b. Inspeksi
 Bentuk dada : Normal, kiri dan kanan simetris
 Frekuensi Pernapasan : 24 kali / menit
 Irama Pernapasan : Teratur (normoapn
 Pengembangan dada : sesuai irama pernapasan
c. Palpasi
 Kelaian / benjolan : tidak ada benjolan
 Nyeri tekan : Tidak ada benjolan
 d. Perkusi
 Suara napas Normal (Normal)
e. Auskultasi
 Bunyi napas : Vesikuler,
 Bunyi napas tambahan : tidak ada
2) Sistem Cardiopaskular (B2 : Bleeding)
1. Keluhan : tidak ada
Tensi : 100 / 70mmHg, nadi : 100X/menit, suhu : 36,5oC
2. Inspeksi
 Konjungtiva : merah muda
 Sclera mata : tidak ada icterus
c. Palpasi
 Ictus cordis teraba ICS 5 di sebelah midklafikula sinistra
d. Perkusi
 Pekak pada daerah jantung
e. Austulkasi
 Suara Jantung : Normal (S1 dan S2 tunggal)
 Suara jantung tambahan : tidak ada
3) Sistem Persyarafan (B 3 : Brain)
1. Keluhan : Tidak ada keluhan pada system persarafan
2. Kesadaran : Composmetis
3. GCS : E4.M6 V5, jumlah 15
4. Fungsi Cranial
 Nervus I : penciuman pasien bak.
 Nervus II : Pasien tidak mengalami buta warna. Visus dan ukuran lapang pandang normal
 Nervus III : Pupil iskor, pasien dapat menggerakkan bola mata kea rah rectus superior, rectus medial, rectus
inferior, dan rectus medial
 Nervus IV : pasien dapat menggerakkan bola mata kea rah rectus superior
 Nervus V : fungsi mengunyah baik, dan tidak ada masalah pada sensibilitas pada daerah waja.
 Nervus VI : pasien dapat menggerakkan bola mata kearah rectus lateral
 Nervus VII : pasien dapat mengkertutkan dahi, mencucurkan bibir, pasien dapat membedakan rasa mani,asam, dan
asin.
 Nervus VIII : pendengaran pasien baik, untuk keseimbangan gaya berjalan belum bisa dikaji karena pasien
mengalami fraktur pada kaki kiri
 Nervus IX : fungsi menelan baik.
 Nervus X : reflex muntah baik
 Nervus XI : pasien dapat menggrakkan bahu ke kiri dan kenan
 Nervus XII : pergerakan lidah baik
 5. Fungsi motoric
1. Kekuatan otot
5 5
5 Sulit dievaluasi karena terpasang balutan luka
post op

2. Rom
Aktif aktif
Aktif Sulit dievaluasi karena terpasang balutan luka
post op

1. Reflex
1. Fisiologis
Patella biseps triseps
++ ++ ++ ++
++ ++

2. Patologis
Babibnki Chadoks openhaim

- - - -
- -

1. Inspkesi
 Bentuk kepala : bulat
 Pupil : isokor
 Kaku kuduk : Tidak ada kaku kuduk
 Kelumpuhan : Tidak ada kelumpuhan
 Persepsori sensori : tidak ada gangguan
4) Sistem Perkemihan (B4 : Bladder)
1. Keluhan : tidak ada keluhan pada system perkemihan
2. Inpeksi
 Distensi kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih
 Terpsang kateter : ya
b. Palpasi
 Distensi kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih
 Nyeri tekan : Tidak ada ada nyeri tekan
5) Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
a. Keluhan : tidak ada gangguan pada pola eliminas BAB
b. Inspeksi
 Bibir : lembab
 Gusi : merah muda
  Gigi : bersih tidak ada karies
 Lidah : lidah bersih
 Tonsil : tidak ada tanda-tanda peradangan
 Abdomen : bentuk simetris
c. Auskultasi
 Bising usus : bising usus normal 20 x permenit
d. Palpasi
 Tidak ada masa dan nyeri tekanan dan tidak ada tanda-tanda hepatomegaly
6) Sistem Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
1. Inspeksi
 Pergerakan sendi : pergerakan aktif, hanya pada 1/3 distal kaki kiri yang sedkit mengalami
keterbatasan rentang gerak karena terpasang balutan luka post operasi faraktur, terdapat pemasangan infus pada
tangan kiri
 Tulang Belakang : tidak ada kelainan
a. Palpasi
 Akral : akral hangat
 Turgor : baik
7) Sistem Endokrin
1. Keluhan ; Tidak ada kelainan pada system endokrin
II. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
2. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan tuhan hukuman lainnya
v
3. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
v
Murung/diam gelisah tegang menangis saat merubah posisi
4. Reaksi saat interaksi
Kooperatif tidak kooperatif curiga
III. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Kebiasaan beribadah sebelum sakit
 Gereja : Tekun
 Kegiatan keagamaan lain : Aktif
 Perubahan saat ini : selama sakit pasien di datangi oleh keluarga dan jemaat untuk berdoa bersama
G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium) (Hasil dan Foto)
1. X-Ray Tgl 05-03 2018 hasi pemeriksaan rontgen fraktur tibia sinstra
2. Pemeriksaan Laboratorium (Darah) tgl 10-03-2018
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
HB 11,0 mg.dl 14-18 mg.dl
Leuco 10,00 3 /mm3 5.000-10.000 3 /mm3
Trombosit : 396mm3 150.000-400.000 mm3
Hematocrit : 22.7% 40-52 %
Masa perdarahan : 2 Menit 1-3 Menit
Masa pembekuan : 5 menit 2-6 menit
Albumin : 3,0 mg/dl 3,5-5,0 mg/dl
H. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM

Trauma langsung

Fraktur

Diskontinuitas Tulang

Kerusakan Integrtitas Jaringan Tindakan Pembedahan Nyeri

( Faktor Mekanis )

Keengganan Melakukan Pergerakan

Gangguan Mobilitas Fisik

I. Analisa Data
No Data (Sign & Symptom) Etiologi Problem
1 DS:
- Pasien mengatakan nyeri
pada kaki kiri yang tak
tertahankan Agen pencedera Nyeri akut
P : Luka operasi fisik (prosedur
Q : tak tertahankan operasi)
R : 1/3 distal kaki kiri
S : 7 (berat)
T : >1 Menit

DO:
- Pasien tampak menangis
menahan sakit
2 DS :
- Pasien mengatakan kaki
kiri dibalut setelah selesai
operasi Faktor mekanis Gangguan
DO : integritas
- Terdapat balutan luka post jaringan
oprerasi pada 1/3 distal
sinistra, panjang luka
kurang lebih 10 cm dan
jumlah hacting 10

3.DS :
- Pasien mengatakan rasa
nyeri saat bergerak Keengganan Gangguan
DO : melakukan mobilitas fisik
- Pasien tampak menangis pergerakan
saat merubah posisi
- Pasien tampak berbaring
di atas tempat tidur
- Aktifitas dibantu keluarga
dan perawat
 J. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur
operasi)
2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanis
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keengganan melakukan
pergerakan

K. Intervensi Keperawatan

Ruang Perawatan : Bedah Wanita No. Rekam Medis : 12 81 64

Nama : An P. S Diagnosa Medis : Open Fraktur Tibia
Diagnosa Tujuan Intervensi
No Paraf
Keperawatan (Kriteria NOC) (Kriteria NIC)
1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
dengan agen keperawatan selama 1x 24 yang meliputi lokasi, karakteristik,
pencedera fisik jam diharapkan nyeri akut onset/durasi, frekuensi, kualitas,
(prosedur operasi) teratasi dengan kriteria intensitas, atau beratnya nyeri dan faktor
hasil : pencetus
Kontrol Nyeri 2. Observasi adanya petunjuk non verbal
1. Melaporkan nyeri mengenai ketidaknyamanan terutama
berkurang pada mereka yang tidak berkomunikasi
2. Mampu secara efektif
menggambarkan 3. Gali pengetahuan dan kepercayaan
faktor penyebab pasien dan mengenai nyeri.
nyeri 4. Beri infromasi mengenai nyeri seperti
3. Melaporkan nyeri penyabab nyeri, berapa lama nyeri akan
yang terkontrol dirasakan, dan antisipasi dari
Tingkat Nyeri ketidaknyamanan akibat prosedur.
1. Nyeri yang dilaporkan 5. Ajarkan penggunaan nonrfarmakologi
berkurang dengan seperti relaksasi napas dalam dan terapi
menggunakan music.
manajemen nyeri 6. Pastikan perawatan analgetik bagi pasien
2. Ekspresi wajah pada dilakukan dengan pemantauan yang ketat
nyeri tidak ada 7. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat
dan tim kesehatan lainnya untuk memilih
dan menginplementasikan tindakan
penunrunan nonfarmakologi sesuai
dengan kebutuhan.
2 Gangguan Setelah dilakukan Perawatan luka
integritas tindakan keperawatan 1. Inspeksi luka pada setiap
jaringan b/d selama 1x8 jam mengganti balutan
factor mekanis diharapkan gangguan 2. Kaji karaktesitik luka termasuk
integritas kulit/jaringan drainase warna, ukuran bau
baik dengan kriteria 3. Pertahankan teknik balutan steril
hasil : ketika melakukan perawatan luka
Integritas jaringan dengan tepat.
kulit dan membrane 4. Ajarkan perawatan luka insisi
mukosa pemebdahan, termasuk tanda dan
- Suhu kulit normal gejala infeksi, cara
- Sensasi dan elastisitas mempertahankan luka insisi tetap
kulit normal kering saat mandi, dan
- Perfusi jaringan dan mengurangi penekanan pada insisi
lesi pada kulit tersebut.
membaik 5. Ajarkan cara mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien.
Kolaborasi
6. Konsultasikan dengan ahli gizi
tentang makanan tinggi
protein,mineral, kalori dan
vitamin.
7. Konsultasikan pada dokter
tentang implementasi pemberian
makanan dan nutrisi enteral atau
parenteral untuk meningkatkan
potensi penyembuhan luka.
8. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian antibiotic.
3 Gangguan Setelah dilakukan Manajemen energy : Peningkatan latihan
mobilitas fisik tindakan keperawatan 1. Kaji kemampuan pasien dalam
b/d keengganan selama 1x8 jam mobilisasi
melakukan diharapakan moblisasi 2. Damping individu pada saat
pergerakan Dengan : mengembangkan program latihan
Kriteria Hasil untuk memenuhi kebutuhannya.
1. Klien mampu bergerak 3. Latih rentang gerak pergerakan sendi
dengan mudah aktif dan pasif untuk memperbaiki
2. Klien mampu menjaga kekuatan dan daya tahan otot.
keseimbangan 4. Monitor vital sign sebelum atau
tubuhnya sesudah latihan dan lihat respon
3. Klien mampu berjalan pasien saat latihan
tanpa bantuan 5. Ajarkan cara merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
6. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik
sebagai sumber dalam penyusunan
rencana untuk mempertahankan dan
meningkatkan mobilitas di tempat
tidur.

-
 L. Implementasi Post Op H0

Ruang Perawatan : Bedah Wanita No. Rekam Medis : 12 81 64

Nama : An P. S Diagnosa Medis : Open Fraktur Tibia
No. Dx. Hari / Tanggal
Tindakan Paraf
Kep / Jam
1 Selasa, 13 -03- 1. Mengkaji nyeri yang rasakan pasien meliputi
2018 lokasi, , frekuensi, kualitas dan lama nyeri nyeri
16.00 wit Respons :
P : bila merubah posisi terasa nyeri
Q : Nyeri taktertahankan
R : Nyeri daerah operasi di 1/3 distal
S : Skala 7
T : kurang lebih 1 menit
16.05 2. Mengobbservasi adanya petunjuk non verbal dari
ketidak nyamanan pasien
Respon : ekpresi pasien meringis saat nyeri
16.10 3. Menanyakan kepada pasien tentang cara mengatasi
nyeri
Respon : Pasien tidak mengetahui cara mengatasi
nyeri
16.15 4. Memberi infromasi mengenai cara mengatasi nyeri
Respons : Pasien dan keluarga memahami tentang
cara mengatasi nyeri
16.15 5. Mengajarkan kepada pasien penggunaan teknik
nonrfarmakologi untuk mengatasi nyeri yaitu
dengan menggunakan terapi music klasik
Respon : pasien menikmati terapi music klasik
selama 10 menit dan nyeri di rasakan berkurang
seperti tertusuk-tusuk.
16.20 6. Memastikan pasien mendapat perawatan analgetik
 yang tepat sesuai jam
Respons : pasien mendapat terapi injeksi ketrorolac
2 x 15 mg (IV)
18.00 7. Melaksanakan hasil kolaorasi dengan memberikan
injeksi ketroloc 15 mg (IV)
Respons : Injeksi ketorolac 15 mg (IV) sudah
diberikan.
2 Selasa, 13 -03- 1. Mengarjarkan teknik mencuci sebelum dan sesudah
2018 melakukan kontak dengan pasien.
17.00 wit Respons : pasien dan orang tua mengerti tentang cara
mencuci tangan.
2. Melaksanakan hasil kolaborasi dokter dengan
memberikan
18. 05. Wit injeksi ceftriaxone 1gr ( IV).
18.15 wit Injeksi hypobac 100 mg ( IV0
Respons : Obat sudah diberikan pasien tampak tenang.

12
3 Se3sa 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan
10-03-2018 mobilisasi
16. 15 wit Respon : Pasien Sulit untuk melakukan mobilisasi
karena setiap melakukan gerrakan pasien merasa
nyeri dan terpasang balutan luka post operasi
16.30 wit 2. Membantu pasien melakukan latihan rentang gerak
pergerakan sendi aktif dan pasif untuk memperbaiki
kekuatan dan daya tahan otot.
Respons : Latihan rentak gerak pasif dan aktif sudah
dilakukan, pasien dan ibunya mengerti tentang
gerakan yang sudah dilakukan
 18.00 wit 3. Mengukur TTV Pasien
Respon : TD 110/70 mmHg, N : 90 x/m, S :370C, R ;
20 xx/m
17.00 wit 4. Mengajarkan pasien dan ibunya cara merubah posisi
Respons : pasien dan ibunya mengerti cara merubah
13 posisi
b

Evaluasi Post Op Hari Ke-1

Ruang Perawatan : Bedah Wanita No. Rekam Medis : 12 81 64

Nama : An P. S Diagnosa Medis : Open Fraktur Tibia
No.
Hari / Tanggal /
DX Evaluasi Paraf
Jam
Kep
1 Rabu S : Pasien mengatan masih terasa nyeri pada luka operasi,
14-03-2018 nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
12.00 wit P : Luka operasi
Q : tertusuk-tusuk
R : 1/3 distal sinistra
S : 6 (sedang)
T : ±1 Menit
O : Pasien tampak meringis
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas, atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
2. Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai
ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak
berkomunikasi secara efektif
 3. Ajarkan penggunaan nonrfarmakologi seperti relaksasi
napas dalam dan terapi music.
4. Pastikan perawatan analgetik bagi pasien dilakukan dengan
pemantauan yang ketat
5. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim kesehatan
lainnya untuk memilih dan menginplementasikan tindakan
penunrunan nonfarmakologi sesuai dengan kebutuhan.
2 Rabu, S : Pasien mengatakan terdapat luka balutan post op pada
14- 03-2018 kaki bagian kiri
12.05 wit O : Terdapat luka balutan post op pada 1/3 distal sinistra
Luka dengan panjang ≤ 10 cm, dengan jumlah hacting
10, daerah sekitar balutan luka bersih dan tidak ada
tanda-tanda perdarahan pada balutan
A : Gangguan integritas kulit/jaringan belum Teratasi
P : Lanjut Intervensi
Perawatan luka
1. Inspeksi luka pada setiap mengganti balutan
2. Kaji karaktesitik luka termasuk drainase warna,
ukuran bau
3. Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan
perawatan luka dengan tepat.
Kolaborasi
4. Konsultasikan dengan ahli gizi tentang makanan tinggi
protein,mineral, kalori dan vitamin.
5. Konsultasikan pada dokter tentang implementasi
pemberian makanan dan nutrisi enteral atau parenteral
untuk meningkatkan potensi penyembuhan luka.
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic.
3 Rabu, S : - Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
014-03-2018 - Pasien mengatakan aktifitas dibantu oleh ibu
12.10 wit O : - Pasien tampak meringis saat merubah posisi
- Pasien tampak berbaring di atas tempat tidur
 Aktifitas dibantu keluarga
- Terpasang balutan luka post op pada 1/3 distal
sinistra
A : Gangguan Mobilitas Fisik belum teratasi
P : Lanjut Intervensi
Manajemen energy : Peningkatan latihan
1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
2. Damping individu pada saat mengembangkan
program latihan untuk memenuhi kebutuhannya.
3. Latih rentang gerak pergerakan sendi aktif dan pasif
untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot.
4. Monitor vital sign sebelum atau sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
5. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik sebagai sumber
dalam penyusunan rencana untuk mempertahankan
dan meningkatkan mobilitas di tempat tidur.

Implementasi Post Op Hari Ke-1

Ruang Perawatan : Bedah Wanita No. Rekam Medis : 12 81 64

Nama : An P. S Diagnosa Medis : Open Fraktur Tibia
No. Dx. Hari / Tanggal
Tindakan Paraf
Kep / Jam
1 Rabu 14 -03- 1. Mengkaji nyeri yang rasakan pasien meliputi lokasi, ,
2018 frekuensi, kualitas dan lama nyeri nyeri
14.00 wit Respons :
P : bila merubah posisi terasa nyeri
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri daerah operasi di 1/3 distal
S : Skala 6 (Sedanng)
 T : kurang lebih 1 menit
13.05 2. Mengobbservasi adanya petunjuk non verbal dari
ketidak nyamanan pasien
Respon : ekpresi pasien meringis saat nyeri
16.10 3. Mengajarkan kepada pasien relaksasi napas dalam
dengan cara menarik napas dari hidung dan
menghembuskan lewat mulut secara perlahan-lahan
Respon : Pasien dapat melakukannya walaupun belum
sempurna dan pasien merasa nyeri berkurang.
16.15 4. Memastikan pasien mendapat perawatan analgetik
yang tepat sesuai jam
Respons : pasien mendapat terapi injeksi ketrorolac 2 x
15 mg (IV)
18.00 5. Melaksanakan hasil kolaorasi dengan memberikan
injeksi ketroloc 15 mg (IV)
Respons : Injeksi ketorolac 15 mg (IV) sudah diberikan
dan nyeri berkurang.

2 Rabu, 14 -03- 1. Mengkaji karakteristik luka termasuk darinase dan

2018 warna, ukuran bau
17.00 wit Respons : daerah sekitar balutan luka tampak bersih
dan tidak ada tanda-tanda perdarahan pada balutan
18. 05. Wit luka
18.15 wit 2. Melaksanakan hasil kolaborasi dokter dengan
memberikan
injeksi ceftriaxone 1gr ( IV).
Injeksi hypobac 100 mg ( IV0
14 Respons : Obat sudah diberikan pasien tampak tenang.
3 Rabu, 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan
14-03-2018 mobilisasi
16. 15 wit Respon : Pasien Sulit untuk melakukan mobilisasi
karena setiap melakukan gerrakan pasien merasa
nyeri dan terpasang balutan luka post operasi
16.30 wit 2. Membantu pasien melakukan latihan rentang gerak
pergerakan sendi aktif dan pasif untuk memperbaiki
kekuatan dan daya tahan otot.
Respons : Latihan rentak gerak pasif dan aktif sudah
dilakukan, pasien dan ibunya mengerti tentang
gerakan yang sudah dilakukan
18.00 wit 3. Mengukur TTV Pasien
Respon : TD 100/70 mmHg, N : 85 x/m, S :36,50C, R
; 22 xx/m

15 b
 Evaluasi Post Op Hari Ke-2

Ruang Perawatan : Bedah Wanita No. Rekam Medis : 12 81 64

Nama : An P. S Diagnosa Medis : Open Fraktur Tibia
No.
Hari /
Diagnosa
Tanggal / Evaluasi Paraf
Keperawat
Jam
an
1 Kamis S : Pasien mengatan nyeri pada luka operasi, nyeri dirasakan
15-03-2018 masih seperti tertusuk-tusuk
08.10 P : Luka operasi
Q : tertusuk-tusuk
R : 1/3 distal sinistra
S : 6 Sedang
T : ±1 Menit
O : Pasien tampak meringis
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
2. Observasi adanya petunjuk non verbail mengenai
ketidaknyamanan terutama pada mereka yang
berkomunikasi secara efektif
3. Pastikan perawatan analgetik bagi pasien dilakukan
dengan pamantauan ketat.
4. Kolaborasi dengan dalam pemberian analgetik
2 kamis S : Pasien mengatakan masih terpasang balutan pada luka
05-03-2018 post operasi pada kaki kiri
08.30 wit O : Terdapat balutan luka post operasi pada 1/3 distal snistra
Luka dengan panjang ≤ 10 cm, dengan jumlah hacting
10
A : Gangguan integritas kulit/jaringan belum Teratasi
 P : Intervensi dilanjutkan
Perawatan luka
1. Inspeksi luka pada setiap mengganti balutan
2. Kaji karaktesitik luka termasuk drainase warna, ukuran
bau
3. Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan
perawatan luka dengan tepat.
Kolaborasi
4. Konsultasikan dengan ahli gizi tentang makanan tinggi
protein,mineral, kalori dan vitamin.
5. Konsultasikan pada dokter tentang implementasi
pemberian makanan dan nutrisi enteral atau parenteral
untuk meningkatkan potensi penyembuhan luka.
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic.
3 Kamis S : Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
15-03-2018 Pasien mengatakan aktifitas masih dibantu oleh ibu
09.00 O : - Pasien tampak meringis saat merubah posisi
- Pasien tampak berbaring di atas tempat tidur
Aktifitas dibantu keluarga
- Masih terpasang balutan luka post pada 1/3 distal
sinistra
A : Gangguan Mobilitas Fisik belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Manajemen energy : Peningkatan latihan
1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
2. Damping individu pada saat mengembangkan program
latihan untuk memenuhi kebutuhannya.
3. Latih rentang gerak pergerakan sendi aktif dan pasif
untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot.
4. Monitor vital sign sebelum atau sesudah latihan dan
 lihat respon pasien saat latihan
5. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik sebagai sumber
dalam penyusunan rencana untuk mempertahankan dan
meningkatkan mobilitas di tempat tidur.

Implementasi Post Op Hari Ke- 2

Ruang Perawatan : Bedah Wanita No. Rekam Medis : 12 81 64

Nama : An P. S Diagnosa Medis : Open Fraktur Tibia
No. Dx. Hari / Tanggal
Tindakan Paraf
Kep / Jam
1 Kamis 4. Mengkaji nyeri yang rasakan pasien meliputi lokasi, ,
15-03-2018 frekuensi, kualitas dan lama nyeri nyeri
09.00 Wit Respons :
P : bila merubah posisi terasa nyeri
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri daerah operasi di 1/3 distal
S : Skala 6 (Sedanng)
T : kurang lebih 1 menit
09.05 Wit 5. Mengobbservasi adanya petunjuk non verbal dari
ketidak nyamanan pasien
Respon : ekpresi pasien meringis saat nyeri
14. 05 Wit 6. Memastikan pasien mendapat perawatan analgetik
yang tepat sesuai jam
Respons : pasien mendapat terapi injeksi ketrorolac 2 x
15 mg (IV)
2 kamis 1. Menginspeksi keadaan luka pada saat melakukan
15-03-2018 perawatan luka
10.00 wit Respon : Tidak ada tanda-tanda infeksi, luka mulai
mengering
10.05 2. Mengkaji karaktesitik luka termasuk warna dan bau
Respons : tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak
ditemukan bau pada luka
10.10 3. Melakukan perawatan luka dengan mempertahankan
teknik septik antiseptic
Respons : Luka sudah dirawat dengan menggunakan
alat yang sudah di sterilkan.

16
3 Kamis 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan
15-03-2018 mobilisasi
11.00 Wit Respon : Pasien mulai melakukan sedikit gerakan
walaupun masih terasa nyeri
11.05 Wit 2. Membantu pasien melakukan latihan rentang gerak
pergerakan sendi aktif dan pasif untuk memperbaiki
kekuatan dan daya tahan otot.
Respons : Latihan rentak gerak pasif dan aktif sudah
dilakukan, pasien sudah mulai latihan menggerakkan
estrmitas kiri sedikit-sedikit.
3.17 Mengukur
b TTV Pasien
Respon : TD 110/70 mmHg, N : 80 x/m, S :36, 0C, R ;
20 xx/m
 Evaluasi Post Op Hari Ke-3

Ruang Perawatan : Bedah Wanita No. Rekam Medis : 12 81 64

Nama : An P. S Diagnosa Medis : Open Fraktur Tibia
No. Diagnosa Hari /
Evaluasi Paraf
Keperawatan Tanggal / Jam
1 Jumat S : Pasien mengatan nyeri pada luka operasi berkurang
16-03-2018 nyeri dirasakan seperti tergesek-gesek
14. 00 Wit P : Luka operasi
Q : tergesek
R : 13 distal sinistra
S : 5 Sedang
T : ±30 detik
O : Pasien tampak meringis
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
2. Observasi adanya petunjuk non verbail
mengenai ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang berkomunikasi secara efektif
3. Pastikan perawatan analgetik bagi pasien
dilakukan dengan pamantauan ketat.
4. Kolaborasi dengan dalam pemberian analgetik
2 Jum’at S : Pasien menyatakan kaki kiri masih terpasang
16-03-2018 balutan lukapost op
14. 30 O : Terdapat luka post op di kaki bagian sinistra
Luka dengan panjang 10 4 cm, denganjumlah
hacting 10
Daerah disekita balutan luka bersih
A : Gangguan integritas kulit/jaringan belum Teratasi
P : lanjut intervensi
 Perawatan luka
1. Inspeksi luka pada setiap mengganti balutan
2. Kaji karaktesitik luka termasuk drainase warna,
ukuran bau
3. Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan
perawatan luka dengan tepat.
Kolaborasi
4. Konsultasikan dengan ahli gizi tentang makanan
tinggi protein,mineral, kalori dan vitamin.
5. Konsultasikan pada dokter tentang implementasi
pemberian makanan dan nutrisi enteral atau
parenteral untuk meningkatkan potensi
penyembuhan luka.
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
antibiotic.
3 jumat S : Pasien mengatakan nyeri saat bergerak mulai
10-03-2018 berkurang
14. 35 Wit Pasien mengatakan aktifitas masih dibantu oleh ibu
sebagian
O : Pasien tampak tenang saat merubah posisi
Pasien tampak berbaring di atas tempat tidur
Aktifitas dibantu keluarga
A : Gangguan Mobilitas Fisik belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Manajemen energy : Peningkatan latihan
1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
2. Damping individu pada saat mengembangkan
program latihan untuk memenuhi kebutuhannya.
3. Latih rentang gerak pergerakan sendi aktif dan
pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya
tahan otot.
4. Monitor vital sign sebelum atau sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan
 DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer dalam muttaqin, dkk. (2011). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

salemba Medika : Jakarta

Nurarifi Huda Amin dkk. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

diagnosa medis dan Nanda Nic-Noc. Mediaction : Jogjakarta

Aprisunadi dan Chairudin (2016), Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia

Defenisi dan Indikator Diagnostik. Persatuan Perawat Nasional
Indonesia : Jakarta

Gloria M. Bulechek, dkk (2016), Nursing Interventions Classification

(NIC).moco media :Yogyakarta

Sue Moorhead, dkk (2016), Nursing Outcomes Classification (NOC). Moco

media : Yogyakarta