Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Lampiran 8

    Uploaded by

    Toriq Cahya Kusuma
    3 views2 pages
    form monev KS

    Original Title

    LAMPIRAN 8

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    form monev KS

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    3 views2 pages

    Lampiran 8

    Uploaded by

    Toriq Cahya Kusuma
    form monev KS

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 2

    LAMPIRAN 8

    KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI ANALISIS IKS AWAL TINGKAT


    PUSKESMAS
    Tahun 2018

    Nama responden :
    Instansi :
    Jabatan :
    Pendidikan terakhir :
    Alamat email :
    Nomor HP :

    Petunjuk pengisian

    1. Mohon diisi dengan tanda silang (X) pada kotak yang tersedia
    2. Mohon diisi dengan tulisan yang jelas untuk pertanyaan uraian

    a. Apakah telah dilakukan pertemuan lintas program pembahasan hasil kunjungan


    keluarga di tingkat Puskesmas?
    1. Sudah 2. Belum

    Jika sudah, apakah tersedia dokumen sbb,


    1. Undangan
    2. Daftar hadir
    3. Notulen
    4. Hasil pembahasan
    Jika belum, apakah kendala yang ditemukan? …………………………………………..

    b. Apakah sudah tersedia dokumen hasil penyajian kunjungan keluarga pada tingkat
    Puskesmas?
    1. Sudah 2. Belum

    Jika sudah, apakah sudah mencakup variabel-variabel berikut:


    Sudah Belum
    1. Indeks Kelurga Sehat Tingkat Puskesmas
    IKS Puskesmas = ………………………..
    2. Identifikasi masalah kesehatan
    3. Prioritas penanganan masalah kesehatan
    4. Rencana Tindak Lanjut masalah kesehatan
    c. Apakah sudah dilakukan diseminasi penyajian analisis kunjungan keluarga tersebut?
    1. Sudah 2. Belum

    Jika sudah, dalam bentuk apa diseminasi yang dilakukan?


    1. Pertemuan/Rapat 2. Surat-menyurat
    Jika belum, kenapa?

    Petugas Monitoring dan Evaluasi Responden

    (……………………………..) (……………………………..)

    You might also like