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Modelo

Solicitud de Devolución y/o Compensación 010


2. Concepto 4. Número formulario 00107 00000001
Datos del solicitante

20. Tipo doc. 18. Número de identificación 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres

31 10549311 1 YANZA NARVAEZ JAVIER FRANCISCO


11. Razón social 12. Dirección seccional Cód. 14. Correo electrónico

Direc. Seccional Impuestos y Aduanas de Popayán 17 yanzajavier@hotmail.com


24. Dirección notificación 25. Teléfono 26. País Cód. 27. Departamento Cód. 28. Ciudad / Municipio Cód.

CL 26 CN 4 70 BRR VILLADOCENTE 3164045173 COLOMBIA CAUCA 19 POPAYAN 1


29. Razón social entidad condenada 30. No. Identificación tributaria 31. DV

Formas de pago

40. Descripción forma de pago Cód. 41. Entidad financiera bancaria Cód. 42. No. Cuenta / Tarjeta crédito internacional 43. Tipo de cuenta Cód. 44. Tipo de solicitud Cód. 85. Con garantía ?

Giro cuenta 2 BANCO BBVA 570 004945 Cuenta de Ahorro 2 Automática 1


Datos saldo

Titular del saldo y/o reconocimiento

45. Tipo doc. 46. Número de identificación 47. DV 48. Correo electrónico 49. Valor solicitado $ 50. Tipo obligación Cód.

31 10549311 1 yanzajavier@hotmail.com 5,079,000 RENTA


51. Concepto saldo Cód. 52. Año grav. 53. Período 54. No. Docum. o acto admitivo. 55. No. Docum. Reconoc. Origina saldo 56. Descrip. Dto. Reconoc. que origina saldo Cód. 57. Nombre docum. reconocimiento Cód.

Retención renta 110 2015 1 2303600263063 Privada 1 Liquidación Privada 1


1
58. Fecha dto. Recon. 59. Vr. Solicitado por origen 60. Tipo doc. 61. Número de identificación 62. DV 63. Nombre y/o razón social

8/18/2015 2,590,000 31 10549311 1 JAVIER FRANCISCO YANZA NARVAEZ


51. Concepto saldo Cód. 52. Año grav. 53. Período 54. No. Docum. o acto admitivo. 55. No. Docum. Reconoc. Origina saldo 56. Descrip. Dto. Reconoc. que origina saldo Cód. 57. Nombre docum. reconocimiento Cód.

2
58. Fecha dto. Recon. 59. Vr. Solicitado por origen 60. Tipo doc. 61. Número de identificación 62. DV 63. Nombre y/o razón social

51. Concepto saldo Cód. 52. Año grav. 53. Período 54. No. Docum. o acto admitivo. 55. No. Docum. Reconoc. Origina saldo 56. Descrip. Dto. Reconoc. que origina saldo Cód. 57. Nombre docum. reconocimiento Cód.

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58. Fecha dto. Recon. 59. Vr. Solicitado por origen 60. Tipo doc. 61. Número de identificación 62. DV 63. Nombre y/o razón social

51. Concepto saldo Cód. 52. Año grav. 53. Período 54. No. Docum. o acto admitivo. 55. No. Docum. Reconoc. Origina saldo 56. Descrip. Dto. Reconoc. que origina saldo Cód. 57. Nombre docum. reconocimiento Cód.

4
58. Fecha dto. Recon. 59. Vr. Solicitado por origen 60. Tipo doc. 61. Número de identificación 62. DV 63. Nombre y/o razón social

51. Concepto saldo Cód. 52. Año grav. 53. Período 54. No. Docum. o acto admitivo. 55. No. Docum. Reconoc. Origina saldo 56. Descrip. Dto. Reconoc. que origina saldo Cód. 57. Nombre docum. reconocimiento Cód.

5
58. Fecha dto. Recon. 59. Vr. Solicitado por origen 60. Tipo doc. 61. Número de identificación 62. DV 63. Nombre y/o razón social

51. Concepto saldo Cód. 52. Año grav. 53. Período 54. No. Docum. o acto admitivo. 55. No. Docum. Reconoc. Origina saldo 56. Descrip. Dto. Reconoc. que origina saldo Cód. 57. Nombre docum. reconocimiento Cód.

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58. Fecha dto. Recon. 59. Vr. Solicitado por origen 60. Tipo doc. 61. Número de identificación 62. DV 63. Nombre y/o razón social

51. Concepto saldo Cód. 52. Año grav. 53. Período 54. No. Docum. o acto admitivo. 55. No. Docum. Reconoc. Origina saldo 56. Descrip. Dto. Reconoc. que origina saldo Cód. 57. Nombre docum. reconocimiento Cód.

7 58. Fecha dto. Recon. 59. Vr. Solicitado por origen 60. Tipo doc. 61. Número de identificación 62. DV 63. Nombre y/o razón social
Compensaciónm

65. Tipo doc. 66. Número de identificación 67. DV 68. Nombre y/o razón social

73. Tipo obligación Cód. 74. Año grav. 75. Período 76. No. Decl. o act. Admitivo 77. Fecha Decl. acto 78. Valor $ 79. Tipo doc. 80. No. de identificación 81. DV 82. Nombre y/o razón social
1

73. Tipo obligación Cód. 74. Año grav. 75. Período 76. No. Decl. o act. Admitivo 77. Fecha Decl. acto 78. Valor $ 79. Tipo doc. 80. No. de identificación 81. DV 82. Nombre y/o razón social
2

73. Tipo obligación Cód. 74. Año grav. 75. Período 76. No. Decl. o act. Admitivo 77. Fecha Decl. acto 78. Valor $ 79. Tipo doc. 80. No. de identificación 81. DV 82. Nombre y/o razón social
3

73. Tipo obligación Cód. 74. Año grav. 75. Período 76. No. Decl. o act. Admitivo 77. Fecha Decl. acto 78. Valor $ 79. Tipo doc. 80. No. de identificación 81. DV 82. Nombre y/o razón social
4

73. Tipo obligación Cód. 74. Año grav. 75. Período 76. No. Decl. o act. Admitivo 77. Fecha Decl. acto 78. Valor $ 79. Tipo doc. 80. No. de identificación 81. DV 82. Nombre y/o razón social
5

73. Tipo obligación Cód. 74. Año grav. 75. Período 76. No. Decl. o act. Admitivo 77. Fecha Decl. acto 78. Valor $ 79. Tipo doc. 80. No. de identificación 81. DV 82. Nombre y/o razón social
6

73. Tipo obligación Cód. 74. Año grav. 75. Período 76. No. Decl. o act. Admitivo 77. Fecha Decl. acto 78. Valor $ 79. Tipo doc. 80. No. de identificación 81. DV 82. Nombre y/o razón social
7

73. Tipo obligación Cód. 74. Año grav. 75. Período 76. No. Decl. o act. Admitivo 77. Fecha Decl. acto 78. Valor $ 79. Tipo doc. 80. No. de identificación 81. DV 82. Nombre y/o razón social
8

73. Tipo obligación Cód. 74. Año grav. 75. Período 76. No. Decl. o act. Admitivo 77. Fecha Decl. acto 78. Valor $ 79. Tipo doc. 80. No. de identificación 81. DV 82. Nombre y/o razón social
9

73. Tipo obligación Cód. 74. Año grav. 75. Período 76. No. Decl. o act. Admitivo 77. Fecha Decl. acto 78. Valor $ 79. Tipo doc. 80. No. de identificación 81. DV 82. Nombre y/o razón social
10

73. Tipo obligación Cód. 74. Año grav. 75. Período 76. No. Decl. o act. Admitivo 77. Fecha Decl. acto 78. Valor $ 79. Tipo doc. 80. No. de identificación 81. DV 82. Nombre y/o razón social
11

73. Tipo obligación Cód. 74. Año grav. 75. Período 76. No. Decl. o act. Admitivo 77. Fecha Decl. acto 78. Valor $ 79. Tipo doc. 80. No. de identificación 81. DV 82. Nombre y/o razón social
12

88. Clase de operación que originó el saldo a favor Cód. 88. Clase de operación que originó el saldo a favor Cód.

1 3

2 4

Retenciones por impuesto sobre las ventas

89. Valor solicitado por devolución IVA retenido $

Por exeso de impuesto descontable por diferencia de tarífas

90. Valor solicitado por exeso impuestos descontable

por diferencia de la tarífa $

Por operaciones exentas

91. Concepto operación exenta Cód. 92. Valor solicitado $

2
3

10
Por operaciones de exportación

91. Concepto operación exenta Cód. 92. Valor solicitado $

10
Firma de quien suscribe el documento Firma funcionario autorizado

1001. Apellidos y nombbres JAVIER FRANCISCO YANZA NARVAEZ


1002. Tipo documento 31 1003. No. de identificación 10549311 1004. DV 1
1005. Cód. Representación

1006. Organización 984. Apellidos y nombres

Firma del tercero 985. Cargo

989. Dependencia

1007. Apellidos y nombbres 990. Lugar admitivo.

1008. Tipo documento 1009. No. de identificación 1010. DV 991. Organización

1011. Cód. Representación

1012. Organización 997. Fecha expedición

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