BAB II

Bronkopneumonia

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Disfungsi respon penyapihan ventilator
6. Resiko Aspirasi
7. PK : Syok Septik
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
9. Hipertermia

B. Discharge Planning
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :
a. Status pernafasan yang stabil
b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat
c. Kebutuhan obat yang stabil
d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah
1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang
diperlukan
2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan
3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan
4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan
2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
a. penjelasan tentang penyakit
b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis
lainnya
c. kebutuhan makan perorangan
d. kebutuhan bayi sehat
e. kapan harus memanggil dokter
f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru
g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan

Yana1
 h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan
i. pencegahan infeksi
j. pentingnya daerah bebas rokok
k. aktivitas perkembangan yang tepat
l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.
3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi,
perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.
a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang
pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang
dibutuhkan bayi dan keluarga

Yana2
Yana3
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi

1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :

 Respiratory status : Ventilation Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan  Respiratory status : Airway patency  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan  Aspiration Control  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. suctioning.
Kriteria Hasil :  Informasikan pada klien dan keluarga tentang
Batasan Karakteristik :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara suctioning
- Dispneu, Penurunan suara nafas nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Orthopneu dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Cyanosis mampu bernafas dengan mudah, tidak ada memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) pursed lips)  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Kesulitan berbicara  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada tidak merasa tercekik, irama nafas, setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Mata melebar frekuensi pernafasan dalam rentang  Monitor status oksigen pasien
normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
- Produksi sputum
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
- Gelisah
factor yang dapat menghambat jalan nafas menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan: Airway Management

 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
- Lingkungan : merokok, menghirup asap thrust bila perlu
rokok, perokok pasif-POK, infeksi
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas buatan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,  Pasang mayo bila perlu
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
eksudat di alveolus, adanya benda asing di  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
jalan nafas.  Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Yana4
  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

 Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau  Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
ekspirasi tidak adekuat  Vital sign Status thrust bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan nafas buatan
- Penurunan pertukaran udara per menit dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,  Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot pernafasan tambahan mampu bernafas dengan mudah, tidak ada  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Nasal flaring pursed lips)  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Dyspnea  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
- Orthopnea  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
tidak merasa tercekik, irama nafas,
- Perubahan penyimpangan dada  Lakukan suction pada mayo
frekuensi pernafasan dalam rentang
- Nafas pendek normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Berikan bronkodilator bila perlu
- Assumption of 3-point position  Tanda Tanda vital dalam rentang normal  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Pernafasan pursed-lip (tekanan darah, nadi, pernafasan)  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama keseimbangan.
- Peningkatan diameter anterior-posterior  Monitor respirasi dan status O2
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60 Terapi Oksigen
 Usia 1-4 : < 20 atau >  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
30  Pertahankan jalan nafas yang paten
 Usia 5-14 : < 14 atau >  Atur peralatan oksigenasi
25  Monitor aliran oksigen
 Usia > 14 : < 11 atau >  Pertahankan posisi pasien
24  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Kedalaman pernafasan  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
 Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8 Vital sign Monitoring
Yana5
 ml/Kg  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Timing rasio  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Penurunan kapasitas vital  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Faktor yang berhubungan :  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Hiperventilasi  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
- Deformitas tulang aktivitas
- Kelainan bentuk dinding dada  Monitor kualitas dari nadi
- Penurunan energi/kelelahan  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal  Monitor suara paru
- Obesitas  Monitor pola pernapasan abnormal
- Posisi tubuh  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Kelelahan otot pernafasan  Monitor sianosis perifer
- Hipoventilasi sindrom  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Nyeri melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Kecemasan  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis

3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

 Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam  Respiratory Status : ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di  Vital Sign Status thrust bila perlu
dalam membran kapiler alveoli Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Batasan karakteristik : dan oksigenasi yang adekuat nafas buatan
 Gangguan penglihatan  Memelihara kebersihan paru paru dan  Pasang mayo bila perlu
 Penurunan CO2 bebas dari tanda tanda distress  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Takikardi pernafasan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Hiperkapnia  Mendemonstrasikan batuk efektif dan
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Keletihan suara nafas yang bersih, tidak ada

Yana6
  somnolen sianosis dan dyspneu (mampu  Lakukan suction pada mayo
 Iritabilitas mengeluarkan sputum, mampu bernafas  Berika bronkodilator bial perlu
 Hypoxia dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Barikan pelembab udara
 kebingungan  Tanda tanda vital dalam rentang normal  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Dyspnoe keseimbangan.
 nasal faring  Monitor respirasi dan status O2
 AGD Normal
 sianosis Respiratory Monitoring
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
 Hipoksemia respirasi
 hiperkarbia  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
 sakit kepala ketika bangun penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
Faktor faktor yang berhubungan :
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi
 Catat lokasi trakea
 perubahan membran kapiler-alveolar
 Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
 auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

4 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

 Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Definisi :  Kowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik
sehubungan dengan topic spesifik.  Pasien dan keluarga menyatakan 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
pemahaman tentang penyakit, kondisi, ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya prognosis dan program pengobatan cara yang tepat.
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,  Pasien dan keluarga mampu 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada

Yana7
 perilaku tidak sesuai. melaksanakan prosedur yang dijelaskan penyakit, dengan cara yang tepat
secara benar 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, kembali apa yang dijelaskan perawat/tim tepat
interpretasi terhadap informasi yang salah, kesehatan lainnya 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak dengan cara yang tepat
mengetahui sumber-sumber informasi. 7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

5 Disfungsi respon penyapihan ventilator NOC : NIC :

 Respiratory Status : Gas Exchage Mechanical Ventilation
Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada  Respiratory Status : Ventilatory  Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan
tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat  Vital Sign  Monitor adanya kegagalan respirasi
menjelang dan memperpanjang proses Kriteria Hasil :  Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin
penyapihan.  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara  Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan inspirasi
Batasan karakteristik: dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,  Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas
1. Berat mampu bernafas dengan mudah, tidak ada  Gunakan tehnik aseptic
a.penurunan gas darah arteri dari batas pursed lips)  Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit

Yana8
 normal.  Tanda tanda vital dalam rentang normal sebelum fisioterapi dada
b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara  Tingkatkan intake dan cairan adekuat
significant dari batas normal
c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal Mechanicai ventilation weaning
(20 mmHg).  Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi
d. Peningkatan denyut jantung dari batas  Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum
normal (20x/menit) dilepas
e. Pernafasan abdomen paradoks  Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat
f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan  Suktion jalan nafas
nafas.  Konsulkan ke fisioterapi dada
g. Sianosis  Gunakan tehnik relaksasi
h. Penurunan tingkat kesadaran
i. Nafas dangkal. Airway management
2. Sedang  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
a. TD sedikit meningkat <20mmHg thrust bila perlu
b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
d. Pucat, sianosis
nafas buatan
e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar
 Pasang mayo bila perlu
3. Ringan
a. hangat  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
b. kegelisahan, kelelahan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
c. tidak nyaman untuk bernafas  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
Faktor faktor yang berhubungan:  Berikan bronkodilator bial perlu
Psikologi  Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
b. tidak berdaya keseimbangan.
c. cemas, putus asa, takut  Monitor respirasi dan status O2
d. defisit pengetahuan
e. penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a. episode masalah tidak terkontrol

Yana9
 b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil
c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi
bantuan ventilator
e. ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif

6 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

 Respiratory Status : Ventilation Aspiration precaution
Definisi : Resiko masuknya sekret sekret  Aspiration control  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda  Swallowing Status kemampuan menelan
padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial Kriteria Hasil :  Monitor status paru
 Klien dapat bernafas dengan mudah,  Pelihara jalan nafas
Faktor-faktor Resiko :  Lakukan suction jika diperlukan
- peningkatan tekanan dalam lambung tidak irama, frekuensi pernafasan
 Cek nasogastrik sebelum makan
- selang makanan normal
 Hindari makan kalau residu masih banyak
- situasi yang menghambat  Pasien mampu menelan, mengunyah  Potong makanan kecil kecil
- elevasi tubuh bagian atas tanpa terjadi aspirasi, dan  Haluskan obat sebelumpemberian
- penurunan tingkat kesadaran mampumelakukan oral hygiene  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
- adanya tracheostomy atau selang  Jalan nafas paten, mudah bernafas,
endotracheal tidak merasa tercekik dan tidak ada
- keperluan pengobatan suara nafas abnormal
- adanya kawat pada rahang
- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah, mulut, leher

Yana1
0
 - Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan lambung

7 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic
keperawatan diharapkan dapat b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen
meminimalkan terjadinya syok septik intravena, pemeriksaan laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap,
tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit

8 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal  Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
Batasan Karakteristik:  Tidak ada perubahan warna kulit dan  Monitor warna dan suhu kulit
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
tidak ada pusing, merasa nyaman
 serangan atau konvulsi (kejang)  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 kulit kemerahan  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 pertambahan RR  Monitor intake dan output
 takikardi  Berikan anti piretik
 saat disentuh tangan terasa hangat  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Faktor faktor yang berhubungan :  Selimuti pasien
- penyakit/ trauma  Lakukan tapid sponge
- peningkatan metabolisme  Berikan cairan intravena
- aktivitas yang berlebih  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- pengaruh medikasi/anastesi  Tingkatkan sirkulasi udara
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
untuk berkeringat menggigil
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Yana1
1
  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Yana1
2
  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
metabolisme tubuh. kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
vitamin C
ideal badan
 Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang  Mampu mengidentifikasi kebutuhan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily nutrisi untuk mencegah konstipasi
Allowance)  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat  Tidak terjadi penurunan berat badan dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk yang berarti  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
menelan/mengunyah harian.
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan yang dibutuhkan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi Nutrition Monitoring
rasa  BB pasien dalam batas normal
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah  Monitor adanya penurunan berat badan
makanan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Miskonsepsi  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor lingkungan selama makan
- Keengganan untuk makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Kram pada abdomen makan
Yana1
3
 - Tonus otot jelek  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor turgor kulit
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor mual dan muntah
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor makanan kesukaan
- Suara usus hiperaktif  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor kalori dan intake nuntrisi
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi dan cavitas oral.
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
atau ekonomi.

Yana1
4
Yana1
5
 BAB II
Dengue Syok Syndrome

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume Cairan
2. Kelebihan Volume Cairan
3. Nyeri
4. Hipertermia
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6. Resiko infeksi
7. Kurang pengetahuan

B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping
2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untukmengatasi gejala
3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan

Yana1
7
Yana1
8
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,  Fluid balance Fluid management
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke  Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran  Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
sodium Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Kriteria Hasil : nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Batasan Karakteristik :  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
- Kelemahan dengan usia dan BB, BJ urine normal, (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
- Haus HT normal  Monitor vital sign
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Membran mukosa/kulit kering kalori harian
dalam batas normal
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan  Kolaborasi pemberian cairan IV
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
darah, penurunan volume/tekanan nadi  Monitor status nutrisi
- Pengisian vena menurun Elastisitas turgor kulit baik, membran
 Berikan cairan
- Perubahan status mental mukosa lembab, tidak ada rasa haus
 Berikan diuretik sesuai interuksi
- Konsentrasi urine meningkat yang berlebihan
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Temperatur tubuh meningkat  Dorong masukan oral
- Hematokrit meninggi  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
third spacing)
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Kegagalan mekanisme pengaturan meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

Yana1
9
2 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
 Electrolit and acid base balance Fluid management
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Batasan karakteristik :  Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Berat badan meningkat pada waktu yang  Pasang urin kateter jika diperlukan
singkat
Kriteria Hasil:  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
- Asupan berlebihan dibanding output
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
 Bunyi nafas bersih, tidak ada  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
dyspneu/ortopneu dan PCWP
- Distensi vena jugularis
 Terbebas dari distensi vena jugularis,  Monitor vital sign
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara reflek hepatojugular (+)  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
nafas abnormal (Rales atau crakles),  Memelihara tekanan vena , edema, distensi vena leher, asites)
kongestikemacetan paru, pleural effusion sentral, tekanan kapiler paru, output  Kaji lokasi dan luas edema
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
jantung dan vital sign dalam batas
elektrolit, khususnya perubahan berat kalori harian
normal
jenis  Monitor status nutrisi
 Terbebas dari kelelahan,
- Suara jantung SIII  Berikan diuretik sesuai interuksi
kecemasan atau kebingungan
- Reflek hepatojugular positif  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
- Oliguria, azotemia
 Menjelaskanindikator dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
- Perubahan status mental, kegelisahan, kelebihan cairan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
kecemasan memburuk

Faktor-faktor yang berhubungan : Fluid Monitoring

- Mekanisme pengaturan melemah  Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
- Asupan cairan berlebihan eliminaSi
- Asupan natrium berlebihan  Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
Yana2
0
  Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

3 Nyeri NOC : NIC :

 Pain Level, Pain Management
Definisi :  Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Sensori yang tidak menyenangkan dan  Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
pengalaman emosional yang muncul secara aktual Kriteria Hasil : dan faktor presipitasi
atau potensial kerusakan jaringan atau
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional): serangan mendadak atau penyebab nyeri, mampu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang menggunakan tehnik nonfarmakologi
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat untuk mengurangi nyeri, mencari  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. bantuan)  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
- Laporan secara verbal atau non verbal nyeri menemukan dukungan
- Fakta dari observasi  Mampu mengenali nyeri (skala,  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gerakan melindungi  Menyatakan rasa nyaman setelah  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Tingkah laku berhati-hati  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
nyeri berkurang
- Muka topeng farmakologi dan inter personal)
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
 Tanda vital dalam rentang normal
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Terfokus pada diri sendiri  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Yana2
1
 - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
kerusakan proses berpikir, penurunan  Tingkatkan istirahat
interaksi dengan orang dan lingkungan)  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, tindakan nyeri tidak berhasil
menemui orang lain dan/atau aktivitas,  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, Analgesic Administration
nadi dan dilatasi pupil)  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
- Perubahan autonomic dalam tonus otot sebelum pemberian obat
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, frekuensi
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas  Cek riwayat alergi
panjang/berkeluh kesah)  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
Faktor yang berhubungan : nyeri
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

Yana2
2
4 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :
Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal  Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
Batasan Karakteristik:  Tidak ada perubahan warna kulit dan  Monitor warna dan suhu kulit
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
tidak ada pusing
 serangan atau konvulsi (kejang)  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 kulit kemerahan  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 pertambahan RR  Monitor intake dan output
 takikardi  Berikan anti piretik
 saat disentuh tangan terasa hangat  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Faktor faktor yang berhubungan :  Selimuti pasien
- penyakit/ trauma  Lakukan tapid sponge
- peningkatan metabolisme  Kolaborasipemberian cairan intravena
- aktivitas yang berlebih  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- pengaruh medikasi/anastesi  Tingkatkan sirkulasi udara
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
untuk berkeringat menggigil
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi Temperature regulation
- pakaian yang tidak tepat  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
Yana2
3
  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan  Nutritional Status : nutrient Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
metabolisme tubuh.  Weight control kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Yana2
4
 Batasan karakteristik :  Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah sesuai dengan tujuan vitamin C
ideal  Berat badan ideal sesuai dengan  Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang tinggi badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily  Mampumengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
Allowance)  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
nutrisi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
menelan/mengunyah  Menunjukkan peningkatan fungsi harian.
- Luka, inflamasi pada rongga mulut pengecapan dari menelan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Tidak terjadi penurunan berat badan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan yang berarti  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan yang dibutuhkan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi Nutrition Monitoring
rasa  BB pasien dalam batas normal
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah  Monitor adanya penurunan berat badan
makanan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Miskonsepsi  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor lingkungan selama makan
- Keengganan untuk makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Kram pada abdomen makan
- Tonus otot jelek  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor turgor kulit
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor mual dan muntah
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor makanan kesukaan
- Suara usus hiperaktif  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor kalori dan intake nuntrisi
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah

Yana2
5
 makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi dan cavitas oral.
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
atau ekonomi.
6 Resiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
 Mendeskripsikan proses penularan pasien
menghindari paparan patogen
penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Trauma
penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
 Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
lingkungan
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan)  Jumlah leukosit dalam batas normal  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi alat
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Imonusupresi sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan  Tingktkan intake nutrisi
respon inflamasi)  Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
pH, perubahan peristaltik)  Monitor hitung granulosit, WBC
- Penyakit kronik  Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
Yana2
6
  Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

7 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

 Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Definisi :  Kowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik
sehubungan dengan topic spesifik. 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya cara yang tepat.
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, kondisi, prognosis dan program
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
perilaku tidak sesuai. pengobatan
penyakit, dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, melaksanakan prosedur yang 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
interpretasi terhadap informasi yang salah, dijelaskan secara benar tepat
Yana2
7
 kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak  Pasien dan keluarga mampu 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
mengetahui sumber-sumber informasi. menjelaskan kembali apa yang dengan cara yang tepat
dijelaskan perawat/tim kesehatan 7. Hindari jaminan yang kosong
lainnya. 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

Yana2
8
 BAB II
Glomerulonefritis

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan
permeabilitas dinding glomerolus
2. Intoleransi aktivitas b/d fatigue
3. Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan,
diit, dan hilangnya protein
5. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi

B. Discharge Planning
1. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana
pengobatannya
2. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
3. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah
dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan
tindak lanjut harus diatur
4. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti
adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen,
sakit kepala, perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi
5. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua

Yana3
0
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kelebihan volume cairan b/d perubahan NOC : NIC :

mekanisme regulasi, peningkatan  Electrolit and acid base balance Fluid management
 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
permeabilitas dinding glomerolus.  Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil:  Pasang urin kateter jika diperlukan
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat  Terbebas dari edema, efusi,  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
Batasan karakteristik : anaskara (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
- Berat badan meningkat pada waktu yang  Bunyi nafas bersih, tidak ada  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
singkat dyspneu/ortopneu dan PCWP
- Asupan berlebihan dibanding output  Terbebas dari distensi vena  Monitor vital sign
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
jugularis, reflek hepatojugular (+)
pulmonalis berubah, peningkatan CVP , edema, distensi vena leher, asites)
- Distensi vena jugularis
 Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output  Kaji lokasi dan luas edema
- Perubahan pada pola nafas,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara jantung dan vital sign dalam batas
kalori harian
nafas abnormal (Rales atau crakles), normal
 Monitor status nutrisi
kongestikemacetan paru, pleural effusion  Terbebas dari kelelahan,
 Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan kecemasan atau kebingungan
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
elektrolit, khususnya perubahan berat  Menjelaskanindikator kelebihan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
jenis cairan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Suara jantung SIII
memburuk
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan, Fluid Monitoring
kecemasan  Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Faktor-faktor yang berhubungan :  Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
- Mekanisme pengaturan melemah seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
- Asupan cairan berlebihan kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
- Asupan natrium berlebihan dll )
 Monitor berat badan

Yana3
1
  Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue NOC : NIC :

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis  Energy conservation Energy Management
maupun psikologis untuk meneruskan atau  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas Kriteria Hasil : aktivitas
sehari hari.  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik  Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap
tanpa disertai peningkatan tekanan keterbatasan
darah, nadi dan RR  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Batasan karakteristik :  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan  Mampu melakukan aktivitas sehari
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
atau kelemahan. hari (ADLs) secara mandiri secara berlebihan
b. Respon abnormal dari tekanan darah atau  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
nadi terhadap aktifitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia 
atau iskemia Activity Therapy
d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
beraktivitas. dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
Faktor factor yang berhubungan : mampu dilakukan
 Tirah Baring atau imobilisasi  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai

Yana3
2
  Kelemahan menyeluruh dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
dengan kebutuhan yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Gaya hidup yang dipertahankan.  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
menurunnya tingkat aktivitas Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan :  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara  Mampu melindungi kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi

Yana3
3
 - Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan,  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake  Kaji adanya alergi makanan
diit, dan hilangnya protein  Nutritional Status : nutrient Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan  Weight control kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh. Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : vitamin C
sesuai dengan tujuan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah  Berikan substansi gula
 Beratbadan ideal sesuai dengan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
ideal tinggi badan
- Dilaporkan adanya intake makanan yang untuk mencegah konstipasi
 Mampumengidentifikasi kebutuhan  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
nutrisi dengan ahli gizi)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Menunjukkan peningkatan fungsi harian.
menelan/mengunyah pengecapan dari menelan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Tidak terjadi penurunan berat  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Yana3
4
 - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah badan yang berarti  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
mengunyah makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan Nutrition Monitoring
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi  BB pasien dalam batas normal
rasa  Monitor adanya penurunan berat badan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
makanan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Miskonsepsi  Monitor lingkungan selama makan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Keengganan untuk makan makan
- Kram pada abdomen  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Tonus otot jelek  Monitor turgor kulit
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor mual dan muntah
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor makanan kesukaan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Suara usus hiperaktif  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Kurangnya informasi, misinformasi konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
Faktor-faktor yang berhubungan :  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna dan cavitas oral.
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
5 Kecemasan berhubungan dengan kurang NOC : NIC :
pengetahuan dan hospitalisasi  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Definisi : Kriteria Hasil :  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Klien mampu mengidentifikasi dan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai selama prosedur
mengungkapkan gejala cemas
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
 Mengidentifikasi, mengungkapkan  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
Yana3
5
 diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan dan menunjukkan tehnik untuk mengurangi takut
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal mengontol cemas  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang  Vital sign dalam batas normal prognosis
akan datang dan memungkinkan individu untuk  Postur tubuh, ekspresi wajah,  Dorong keluarga untuk menemani anak
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap bahasa tubuh dan tingkat aktivitas  Lakukan back / neck rub
tindakan  Dengarkan dengan penuh perhatian
menunjukkan berkurangnya
Ditandai dengan  Identifikasi tingkat kecemasan
 Gelisah
kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Insomnia kecemasan
 Resah  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Ketakutan ketakutan, persepsi
 Sedih  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Fokus pada diri  Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
 Kekhawatiran
 Cemas

Yana3
6
 BAB II
Diabetes Mellitus

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume Cairan
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Resiko Infeksi
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Cemas
6. Kurang pengetahuan

B. Discharge Planning
1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan
yang diberikan.
2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan
penanganan kedaruratan
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai
penyuntikan dan lokai
4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
5. Perencanaan diit, buat jadwal
6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi
daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.
8. Jelaskan komplikasi yang muncul
9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi
yang halus.

Yana3
8
No Diagnosa Keperawatan Itujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,  Fluid balance Fluid management
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke  Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran  Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
sodium Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Kriteria Hasil : nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Batasan Karakteristik :  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign
- Kelemahan dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Haus HT normal kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Membran mukosa/kulit kering
dalam batas normal  Monitor status nutrisi
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun Elastisitas turgor kulit baik, membran  Dorong masukan oral
- Perubahan status mental mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Konsentrasi urine meningkat yang berlebihan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Temperatur tubuh meningkat  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Hematokrit meninggi meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
 Atur kemungkinan tranfusi
third spacing)
 Persiapan untuk tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

 Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau  Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
ekspirasi tidak adekuat  Vital sign Status thrust bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
Yana3
9
 - Penurunan pertukaran udara per menit dan dyspneu (mampu mengeluarkan nafas buatan
- Menggunakan otot pernafasan tambahan sputum, mampu bernafas dengan mudah,  Pasang mayo bila perlu
- Nasal flaring tidak ada pursed lips)  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Dyspnea  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Orthopnea tidak merasa tercekik, irama nafas,  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Perubahan penyimpangan dada frekuensi pernafasan dalam rentang  Lakukan suction pada mayo
- Nafas pendek normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Berikan bronkodilator bila perlu
- Assumption of 3-point position  Tanda Tanda vital dalam rentang normal
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Pernafasan pursed-lip (tekanan darah, nadi, pernafasan)
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
keseimbangan.
- Peningkatan diameter anterior-posterior
 Monitor respirasi dan status O2
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > Terapi oksigen
30  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Usia 5-14 : < 14 atau >  Pertahankan jalan nafas yang paten
25  Atur peralatan oksigenasi
 Usia > 14 : < 11 atau >  Monitor aliran oksigen
24  Pertahankan posisi pasien
- Kedalaman pernafasan  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Dewasa volume tidalnya  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
500 ml saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8 Vital sign Monitoring
ml/Kg  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Timing rasio  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Penurunan kapasitas vital  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Faktor yang berhubungan :  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Hiperventilasi  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
- Deformitas tulang aktivitas
- Kelainan bentuk dinding dada  Monitor kualitas dari nadi
- Penurunan energi/kelelahan  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal  Monitor suara paru

Yana4
0
 - Obesitas  Monitor pola pernapasan abnormal
- Posisi tubuh  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Kelelahan otot pernafasan  Monitor sianosis perifer
- Hipoventilasi sindrom  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Nyeri melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Kecemasan  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis

3 Resiko Infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
patogen  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif  Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
menghindari paparan patogen  Menunjukkan kemampuan untuk pasien
- Trauma mencegah timbulnya infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan  Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
lingkungan kperawtan
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Ruptur membran amnion  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan)  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi alat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Imonusupresi sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan  Tingktkan intake nutrisi
respon inflamasi)  Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
Yana4
1
 tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
pH, perubahan peristaltik)  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Penyakit kronik  Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan  Nutritional Status : nutrient Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
metabolisme tubuh. kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah  Adanya peningkatan berat badan
vitamin C
ideal sesuai dengan tujuan
 Berikan substansi gula
Yana4
2
 - Dilaporkan adanya intake makanan yang  Beratbadan ideal sesuai dengan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily tinggi badan untuk mencegah konstipasi
Allowance)  Mampumengidentifikasi kebutuhan  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat nutrisi dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
menelan/mengunyah harian.
 Menunjukkan peningkatan fungsi
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah pengecapan dari menelan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan  Tidak terjadi penurunan berat badan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan yang berarti yang dibutuhkan
makanan Nutrition Monitoring
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi  BB pasien dalam batas normal
rasa  Monitor adanya penurunan berat badan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
makanan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Miskonsepsi  Monitor lingkungan selama makan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Keengganan untuk makan makan
- Kram pada abdomen  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Tonus otot jelek  Monitor turgor kulit
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor mual dan muntah
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor makanan kesukaan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Suara usus hiperaktif  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Kurangnya informasi, misinformasi konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
Faktor-faktor yang berhubungan :  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna dan cavitas oral.
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.

Yana4
3
5 Cemas NOC : NIC :
Definisi :  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Coping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai  Impulse control  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak Kriteria Hasil :  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan  Klien mampu mengidentifikasi dan selama prosedur
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal mengungkapkan gejala cemas  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang  Mengidentifikasi, mengungkapkan  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
akan datang dan memungkinkan individu untuk dan menunjukkan tehnik untuk mengurangi takut
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap mengontol cemas  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
tindakan prognosis
 Vital sign dalam batas normal
Ditandai dengan  Dorong keluarga untuk menemani anak
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
 Gelisah  Lakukan back / neck rub
tubuh dan tingkat aktivitas
 Insomnia  Dengarkan dengan penuh perhatian
menunjukkan berkurangnya
 Resah  Identifikasi tingkat kecemasan
 Ketakutan
kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Sedih kecemasan
 Fokus pada diri  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Kekhawatiran ketakutan, persepsi
 Cemas  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

6 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

 Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Definisi :  Kowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik
sehubungan dengan topic spesifik.  Pasien dan keluarga menyatakan 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
pemahaman tentang penyakit, ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya cara yang tepat.
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, kondisi, prognosis dan program
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
perilaku tidak sesuai. pengobatan
penyakit, dengan cara yang tepat
Yana4
4
  Pasien dan keluarga mampu 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, melaksanakan prosedur yang 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
interpretasi terhadap informasi yang salah, dijelaskan secara benar tepat
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak  Pasien dan keluarga mampu 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
mengetahui sumber-sumber informasi. menjelaskan kembali apa yang dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
dijelaskan perawat/tim kesehatan
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
lainnya. kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

Yana4
5
Yana4
6
 BAB II
Gagal Jantung

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.
5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup.

B. Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi

Yana4
8
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Penurunan curah jantung b/d respon NOC : NIC :

fisiologis otot jantung, peningkatan  Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau  Circulation Status  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
peningkatan isi sekuncup  Catat adanya disritmia jantung
 Vital Sign Status
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
Kriteria Hasil:
putput
 Tanda Vital dalam rentang normal
 Monitor status kardiovaskuler
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
 Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
jantung
kelelahan
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
 Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak
 Monitor balance cairan
ada asites
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Tidak ada penurunan kesadaran
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans

Yana4
9
  Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC :

menurunnya curah jantung, hipoksemia  Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen
jaringan, asidosis dan kemungkinan  Tissue Prefusion : cerebral sensasi perifer)
thrombus atau emboli Kriteria Hasil :  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
a. mendemonstrasikan status sirkulasi terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Definisi :  Monitor adanya paretese
yang ditandai dengan :
Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
memberi makan jaringan pada tingkat kapiler  Tekanan systole dandiastole
dalam rentang yang diharapkan ada lsi atau laserasi
Batasan karakteristik :  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Renal  Tidak ada ortostatikhipertensi
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
- Perubahan tekanan darah di luar batas  Tidak ada tanda tanda  Monitor kemampuan BAB
parameter peningkatan tekanan intrakranial  Kolaborasi pemberian analgetik
- Hematuria (tidak lebih dari 15 mmHg)  Monitor adanya tromboplebitis
- Oliguri/anuria b. mendemonstrasikan kemampuan  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
- Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin kognitif yang ditandai dengan:
Gastro Intestinal  berkomunikasi dengan jelas dan
- Secara usus hipoaktif atau tidak ada sesuai dengan kemampuan
- Nausea
 menunjukkan perhatian,
- Distensi abdomen
- Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak
konsentrasi dan orientasi
(tenderness)  memproses informasi
Peripheral  membuat keputusan dengan
benar
Yana5
0
 - Edema c. menunjukkan fungsi sensori motori
- Tanda Homan positif cranial yang utuh : tingkat kesadaran
- Perubahan karakteristik kulit (rambut, mambaik, tidak ada gerakan gerakan
kuku, air/kelembaban) involunter
- Denyut nadi lemah atau tidak ada
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan darah di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada elevasi, warna
tidak kembali pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi respirasi di luar
batas parameter
- Penggunaan otot pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan ”Impending Doom” (Takdir
terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea

Yana5
1
 - Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena dan atau
aliran darah arteri
- Kerusakan transport oksigen melalui
alveolar dan atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara ventilasi dengan
aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah

3 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti NOC : NIC :

paru, hipertensi pulmonal, penurunan  Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
perifer yang mengakibatkan asidosis  Respiratory Status : ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
laktat dan penurunan curah jantung.  Vital Sign Status thrust bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dan oksigenasi yang adekuat nafas buatan
dalam membran kapiler alveoli  Memelihara kebersihan paru paru dan  Pasang mayo bila perlu
bebas dari tanda tanda distress  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Batasan karakteristik : pernafasan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Gangguan penglihatan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Penurunan CO2 suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
 Lakukan suction pada mayo
Yana5
2
  Takikardi dan dyspneu (mampu mengeluarkan  Berika bronkodilator bial perlu
 Hiperkapnia sputum, mampu bernafas dengan mudah,  Barikan pelembab udara
 Keletihan tidak ada pursed lips)  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 somnolen  Tanda tanda vital dalam rentang normal keseimbangan.
 Iritabilitas  Monitor respirasi dan status O2
 Hypoxia
 kebingungan Respiratory Monitoring
 Dyspnoe  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
 nasal faring respirasi
 AGD Normal  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
 sianosis penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Hipoksemia
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
 hiperkarbia
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 sakit kepala ketika bangun
 Catat lokasi trakea
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
 Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis
)
Faktor faktor yang berhubungan :  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi adanya ventilasi dan suara tambahan
 perubahan membran kapiler-alveolar  Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
 Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen
 Monitro IV line
 Pertahankanjalan nafas paten
 Monitor AGD, tingkat elektrolit
 Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
 Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
 Monitor pola respirasi

Yana5
3
  Lakukan terapi oksigen
 Monitor status neurologi
 Tingkatkan oral hygiene

4 Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC :

berkurangnya curah jantung, retensi  Electrolit and acid base balance Fluid management
cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
ke jaringan perifer dan hipertensi  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
pulmonal Kriteria Hasil:  Pasang urin kateter jika diperlukan
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
 Bunyi nafas bersih, tidak ada (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Batasan karakteristik :
dyspneu/ortopneu  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
- Berat badan meningkat pada waktu yang
 Terbebas dari distensi vena jugularis, dan PCWP
singkat
reflek hepatojugular (+)  Monitor vital sign
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri  Memelihara tekanan vena sentral,  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
pulmonalis berubah, peningkatan CVP tekanan kapiler paru, output jantung , edema, distensi vena leher, asites)
- Distensi vena jugularis dan vital sign dalam batas normal  Kaji lokasi dan luas edema
- Perubahan pada pola nafas,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara kalori harian
atau kebingungan
nafas abnormal (Rales atau crakles),  Monitor status nutrisi
 Menjelaskanindikator kelebihan
kongestikemacetan paru, pleural effusion  Berikan diuretik sesuai interuksi
cairan
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
elektrolit, khususnya perubahan berat dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
jenis  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Suara jantung SIII memburuk
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia Fluid Monitoring
- Perubahan status mental, kegelisahan,  Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
kecemasan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
Faktor-faktor yang berhubungan : seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
- Mekanisme pengaturan melemah kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,

Yana5
4
 - Asupan cairan berlebihan dll )
- Asupan natrium berlebihan  Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema

5 Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian NOC : NIC :

atau kecacatan, perubahan peran dalam  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
lingkungan social atau ketidakmampuan  Coping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
yang permanen.  Impulse control  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Kriteria Hasil :  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
Definisi : selama prosedur
 Klien mampu mengidentifikasi dan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
mengungkapkan gejala cemas  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
 Mengidentifikasi, mengungkapkan  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
dan menunjukkan tehnik untuk mengurangi takut
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal mengontol cemas  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang  Vital sign dalam batas normal prognosis
akan datang dan memungkinkan individu untuk  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa  Dorong keluarga untuk menemani anak
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tubuh dan tingkat aktivitas  Lakukan back / neck rub
tindakan  Dengarkan dengan penuh perhatian
menunjukkan berkurangnya
Ditandai dengan  Identifikasi tingkat kecemasan
kecemasan
 Gelisah  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Insomnia kecemasan
 Resah  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Yana5
5
  Ketakutan  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Sedih  Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
 Fokus pada diri
 Kekhawatiran
 Cemas

6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung NOC : NIC :

yang rendah, ketidakmampuan memenuhi  Energy conservation Energy Management
metabolisme otot rangka, kongesti  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, Kriteria Hasil : aktivitas
dyspneu dan status nutrisi yang buruk  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
selama sakit keterbatasan
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Intoleransi aktivitas b/d fatigue  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Mampu melakukan aktivitas sehari
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
hari (ADLs) secara mandiri secara berlebihan
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
sehari hari.  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy
Batasan karakteristik :  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
atau kelemahan.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
f. Respon abnormal dari tekanan darah atau mampu Bantu untuk memilih dilakukan
nadi terhadap aktifitas  aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan
g. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia fisik, psikologi dan social
atau iskemia  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
h. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
beraktivitas.  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Faktor factor yang berhubungan :  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Tirah Baring atau imobilisasi  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Yana5
6
  Kelemahan menyeluruh  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen kekurangan dalam beraktivitas
dengan kebutuhan  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Gaya hidup yang dipertahankan.  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

7 Kurang pengetahuan b/d keterbatasan NOC : NIC :

pengetahuan penyakitnya, tindakan yang  Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
dilakukan, obat obatan yang diberikan,  Kowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
komplikasi yang mungkin muncul dan Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik
perubahan gaya hidup 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
Definisi : cara yang tepat.
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif kondisi, prognosis dan program
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
sehubungan dengan topic spesifik. pengobatan
penyakit, dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya melaksanakan prosedur yang 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, dijelaskan secara benar tepat
perilaku tidak sesuai.  Pasien dan keluarga mampu 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
menjelaskan kembali apa yang dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, dijelaskan perawat/tim kesehatan 7. Hindari harapan yang kosong
interpretasi terhadap informasi yang salah, lainnya. 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak kemajuan pasien dengan cara yang tepat
mengetahui sumber-sumber informasi. 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat

Yana5
7
 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

Yana5
8
 BAB II
Anemia

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai
oksigen berkurang
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
4. Resiko infeksi
5. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

B. Discharge Planning
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi
b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi
c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi
2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
a. pantau respon terapeutik anak
b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan
keluarga untuk adaptasi jangka panjang
a. masuk kembali ke sekolah
b. Kelompok orang tua
c. Kelompok anak dansaudara kandungnya
d. Nasehat keuangan

Yana6
0
Yana6
1
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 NOC :
Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan NIC :
konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen Circulation status Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
Tissue Prefusion : cerebral tekanan intrakranial)
berkurang Kriteria Hasil :  Berikan informasi kepada keluarga
1. mendemonstrasikan status sirkulasi  Set alarm
yang ditandai dengan :  Monitor tekanan perfusi serebral
 Tekanan systole  Catat respon pasien terhadap stimuli
dandiastole dalam rentang yang  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
diharapkan
 Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
 Tidak ada  Monitor intake dan output cairan
ortostatikhipertensi  Restrain pasien jika perlu
 Tidak ada tanda  Monitor suhu dan angka WBC
tanda peningkatan tekanan  Kolaborasi pemberian antibiotik
intrakranial (tidak lebih dari 15  Posisikan pasien pada posisi semifowler
mmHg)  Minimalkan stimuli dari lingkungan
2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan: Peripheral Sensation Management (Manajemen
 berkomunikasi sensasi perifer)
dengan jelas dan sesuai dengan  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
kemampuan terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
 menunjukkan  Monitor adanya paretese
perhatian, konsentrasi dan  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
orientasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 memproses  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
informasi  Monitor kemampuan BAB
 membuat  Kolaborasi pemberian analgetik
keputusan dengan benar  Monitor adanya tromboplebitis
3. menunjukkan  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
fungsi sensori motori cranial yang
Yana6
2
 utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
anoreksia Intake  Kaji adanya alergi makanan
 Weight control  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Beratbadan ideal sesuai dengan
 Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang tinggi badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)  Mampumengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat nutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Tidk ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah  Menunjukkan peningkatan fungsi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut pengecapan dari menelan harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Tidak terjadi penurunan berat badan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mengunyah makanan yang berarti  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Nutrition Monitoring
makanan  BB pasien dalam batas normal
- Miskonsepsi  Monitor adanya penurunan berat badan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Keengganan untuk makan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kram pada abdomen  Monitor lingkungan selama makan
- Tonus otot jelek  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi makan
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor turgor kulit
Yana6
3
 - Diare dan atau steatorrhea  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor mual dan muntah
- Suara usus hiperaktif  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna konjungtiva
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Monitor kalori dan intake nuntrisi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
ekonomi. dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Yana6
4
3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik NOC : NIC :
 Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane : ADLs
Definisi : (ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada Kriteria Hasil : mandiri.
diri  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
 Klien terbebas dari bau badan
 Menyatakan kenyamanan terhadap kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk makan.
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, kemampuan untuk melakukan ADLs
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan  Dapat melakukan ADLS dengan
untuk melakukan self-care.
untuk toileting bantuan  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
otot-otot saraf  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

Yana6
5
4 Resiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Risk control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
 Menunjukkan kemampuan untuk pasien
menghindari paparan patogen
mencegah timbulnya infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Trauma
 Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
 Menunjukkan perilaku hidup sehat kperawtan
lingkungan
- Ruptur membran amnion  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan)  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi alat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Imonusupresi sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon  Tingktkan intake nutrisi
inflamasi)  Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
perubahan peristaltik)  Monitor hitung granulosit, WBC
- Penyakit kronik  Monitor kerentanan terhadap infeksi

Yana6
6
  Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

Yana6
7
5 Resiko gangguan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
keterbatasan mobilitas Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
 Melaporkan adanya gangguan
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) sensasi atau nyeri pada daerah kulit
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) yang mengalami gangguan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan :  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan mencegah  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia terjadinya sedera berulang  Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia  Mampumelindungi kulit dan  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara mempertahankan kelembaban kulit
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat dan perawatan alami
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
Yana6
8
 - Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

Yana6
9
 BAB II
Asma

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
2. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu

B. Discharge Planning
1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu
binatang dsb
4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5. Ajarkanpenggunaan nebulizer
6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping,
waktu pemberian.
7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat

Yana7
0
No Diagnosa keperawatan Tujuan Dan Krietria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :

bronkospasme  Respiratory status : Ventilation Airway Management
 Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan  Aspiration Control thrust bila perlu
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
mempertahankan kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas buatan
Batasan Karakteristik : nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan  Pasang mayo bila perlu
- Dispneu, Penurunan suara nafas dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
- Orthopneu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Cyanosis pursed lips)
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,  Lakukan suction pada mayo
- Kesulitan berbicara  Berikan bronkodilator bila perlu
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Mata melebar  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
- Produksi sputum keseimbangan.
factor yang dapat menghambat jalan nafas
- Gelisah
 Monitor respirasi dan status O2
- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.

Yana7
1
2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme NOC : NIC :
bronkus  Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
 Respiratory Status : ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti  Vital Sign Status thrust bila perlu
paru, hipertensi pulmonal, penurunan Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
dan penurunan curah jantung. dan oksigenasi yang adekuat nafas buatan
 Memelihara kebersihan paru paru dan  Pasang mayo bila perlu
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam bebas dari tanda tanda distress  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di pernafasan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
dalam membran kapiler alveoli  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
Batasan karakteristik :  Lakukan suction pada mayo
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
 Gangguan penglihatan mampu bernafas dengan mudah, tidak ada  Berika bronkodilator bial perlu
 Penurunan CO2 pursed lips)  Barikan pelembab udara
 Takikardi  Tanda tanda vital dalam rentang normal  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Hiperkapnia
 Monitor respirasi dan status O2
 Keletihan
 somnolen
Respiratory Monitoring
 Iritabilitas
 Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
 Hypoxia respirasi
 kebingungan  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
 Dyspnoe penggunaan otot tambahan, retraksi otot
 nasal faring supraclavicular dan intercostal
 AGD Normal  Monitor suara nafas, seperti dengkur
 sianosis  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Hipoksemia  Catat lokasi trakea
 hiperkarbia  Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis
 sakit kepala ketika bangun )
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
Yana7
2
 adanya ventilasi dan suara tambahan
Faktor faktor yang berhubungan :  Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
 perubahan membran kapiler-alveolar  Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh b/d dyspneu  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan  Nutritional Status : nutrient Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
metabolisme tubuh.  Weight control kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Adanya peningkatan berat badan
vitamin C
- Dilaporkan adanya intake makanan yang sesuai dengan tujuan
 Berikan substansi gula
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)  Berat badan ideal sesuai dengan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat tinggi badan untuk mencegah konstipasi
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Mampu mengidentifikasi kebutuhan  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
menelan/mengunyah nutrisi dengan ahli gizi)
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Menunjukkan peningkatan fungsi harian.
mengunyah makanan pengecapan dari menelan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan  Tidak terjadi penurunan berat badan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
makanan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang berarti
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa yang dibutuhkan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan Nutrition Monitoring
- Miskonsepsi  BB pasien dalam batas normal
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor adanya penurunan berat badan
- Keengganan untuk makan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kram pada abdomen  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Tonus otot jelek  Monitor lingkungan selama makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
Yana7
3
 - Kurang berminat terhadap makanan makan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor turgor kulit
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Suara usus hiperaktif  Monitor mual dan muntah
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi konjungtiva
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau  Monitor kalori dan intake nuntrisi
ekonomi.  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Yana7
4
 BAB II
Hipertensi

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :
a. penjelasan menganai hipertensi
b. pengobatan
c. batasan diet dan pengendalian berat badan
d. masukan garam
e. latihan

Yana7
6
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko tinggi terhadap penurunan curah NOC : NIC :

jantung b/d peningkatan afterload,  Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas  Circulation Status  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
ventrikuler, iskemia miokard  Catat adanya disritmia jantung
 Vital Sign Status
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
Yana7
7
  Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher, asites)
 Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Yana7
8
  Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP<HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus
 Catat monitor warna, jumlah dan
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri cairan sesuai keperluan
 Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan
output urin
 Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung

Yana7
9
  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, NOC : NIC :

ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan  Energy conservation Activity Therapy
oksigen.  Activity tolerance  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
 Self Care : ADLs dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
maupun psikologis untuk meneruskan atau Kriteria Hasil : mampu dilakukan
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
sehari hari. dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
tanpa disertai peningkatan tekanan
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
darah, nadi dan RR yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Batasan karakteristik :  Mampu melakukan aktivitas sehari  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
i. melaporkan secara verbal adanya kelelahan hari (ADLs) secara mandiri kursi roda, krek
atau kelemahan.  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
j. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
terhadap aktifitas luang
k. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
atau iskemia kekurangan dalam beraktivitas
l. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
beraktivitas.  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Faktor factor yang berhubungan :  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
Yana8
0
 dengan kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan.
3 Nyeri NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Management
Definisi :  Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman  Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
emosional yang muncul secara aktual atau potensial Kriteria Hasil : dan faktor presipitasi
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari penyebab nyeri, mampu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik nonfarmakologi
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi untuk mengurangi nyeri, mencari  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
kurang dari 6 bulan. bantuan)  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
- Laporan secara verbal atau non verbal nyeri menemukan dukungan
- Fakta dari observasi  Mampu mengenali nyeri (skala,  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gerakan melindungi  Menyatakan rasa nyaman setelah  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Tingkah laku berhati-hati  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
nyeri berkurang
- Muka topeng farmakologi dan inter personal)
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
 Tanda vital dalam rentang normal
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
atau gerakan kacau, menyeringai)  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Terfokus pada diri sendiri  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi  Tingkatkan istirahat
dengan orang dan lingkungan)  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, tindakan nyeri tidak berhasil
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, Analgesic Administration
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
nadi dan dilatasi pupil) sebelum pemberian obat

Yana8
1
 - Perubahan autonomic dalam tonus otot  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) frekuensi
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,  Cek riwayat alergi
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
panjang/berkeluh kesah) analgesik ketika pemberian lebih dari satu
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Faktor yang berhubungan :  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan  Nutritional Status : food and Fluid Weight Management
Intake  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik  Nutritional Status : nutrient Intake intake makanan, latihan, peningkatan BB dan
tubuh  Weight control penurunan BB
Kriteria Hasil :  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis
Batasan karakteristik : yang dapat mempengaruhi BB
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita  Mengerti factor yang meningkatkan
 Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
dan > 15 mm untuk pria berat badan
hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan  Mengidentfifikasi tingkah laku BB
kerangka tubuh ideal dibawah kontrol klien  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
- Makan dengan respon eksternal (misalnya :  Memodifikasi diet dalam waktu yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
situasi sosial, sepanjang hari) lama untuk mengontrol berat badan  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
- Dilaporkan atau diobservasi adanya  Penurunan berat badan 1-2  Perkirakan BB badan ideal pasien
disfungsi pola makan (misal : pounds/mgg
Yana8
2
 memasangkan makanan dengan aktivitas  Menggunakan energy untuk aktivitas Nutrition Management
yang lain) sehari hari  Kaji adanya alergi makanan
- Tingkat aktivitas yang menetap  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
- Konsentrasi intake makanan pada kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
menjelang malam  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Faktor yang berhubungan : vitamin C
Intake yang berlebihan dalam hubungannya  Berikan substansi gula
terhadap kebutuhan metabolisme tubuh  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance

 Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai
tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan

Yana8
3
Yana8
4
 BAB II
Meningoencephalitis

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran
darah
2. Nyeri akut b/d proses infeksi
3. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
4. Resiko trauma b/d kejang
5. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang

B. Discharge Planning
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan
jangka panjang.

Yana8
6
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d NOC : NIC :

edema serebral/penyumbatan aliran darah Circulation status Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
Tissue Prefusion : cerebral tekanan intrakranial)
 Berikan informasi kepada keluarga
Kriteria Hasil :  Set alarm
1. mendemonstrasikan status sirkulasi  Monitor tekanan perfusi serebral
yang ditandai dengan :  Catat respon pasien terhadap stimuli
 Tekanan systole  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
dandiastole dalam rentang
 Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
yang diharapkan  Monitor intake dan output cairan
 Tidak ada  Restrain pasien jika perlu
ortostatikhipertensi  Monitor suhu dan angka WBC
 Tidk ada tanda  Kolaborasi pemberian antibiotik
tanda peningkatan tekanan  Posisikan pasien pada posisi semifowler
intrakranial (tidak lebih dari 15  Minimalkan stimuli dari lingkungan
mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan Peripheral Sensation Management (Manajemen
kognitif yang ditandai dengan: sensasi perifer)
 berkomunikasi dengan jelas  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
dan sesuai dengan terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
kemampuan  Monitor adanya paretese
 menunjukkan perhatian,  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
konsentrasi dan orientasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 memproses informasi  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 membuat keputusan dengan  Monitor kemampuan BAB
benar  Kolaborasi pemberian analgetik
3. menunjukkan fungsi sensori motori  Monitor adanya tromboplebitis
cranial yang utuh : tingkat kesadaran  Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
Yana8
7
 involunter

2 Nyeri akut b/d proses infeksi NOC : NIC :

 Pain Level, Pain Management
 pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Definisi :  comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :
emosional yang muncul secara aktual atau potensial  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): penyebab nyeri, mampu
mengetahui pengalaman nyeri pasien
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari menggunakan tehnik nonfarmakologi
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan untuk mengurangi nyeri, mencari  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi bantuan)  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
kurang dari 6 bulan.  Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
dengan menggunakan manajemen  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
Batasan karakteristik : nyeri menemukan dukungan
- Laporan secara verbal atau non verbal  Mampu mengenali nyeri (skala,  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Fakta dari observasi intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Menyatakan rasa nyaman setelah  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Gerakan melindungi  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
nyeri berkurang
- Tingkah laku berhati-hati farmakologi dan inter personal)
- Muka topeng
 Tanda vital dalam rentang normal
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
atau gerakan kacau, menyeringai)  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Terfokus pada diri sendiri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,  Tingkatkan istirahat
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
dengan orang dan lingkungan) tindakan nyeri tidak berhasil
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang) Analgesic Administration
- Respon autonom (seperti diaphoresis,  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, sebelum pemberian obat
Yana8
8
 nadi dan dilatasi pupil)  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
- Perubahan autonomic dalam tonus otot frekuensi
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Cek riwayat alergi
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas analgesik ketika pemberian lebih dari satu
panjang/berkeluh kesah)  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
Faktor yang berhubungan : optimal
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan NOC : NIC :

neuromuskuler  Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
 Mobility Level  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
Definisi :  Self care : ADLs respon pasien saat latihan
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan  Transfer performance  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Kriteria Hasil :
ekstremitas  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
Batasan karakteristik :  Klien meningkat dalam aktivitas
dan cegah terhadap cedera
- Postur tubuh yang tidak stabil selama fisik
 Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
melakukan kegiatan rutin harian  Mengerti tujuan dari peningkatan teknik ambulasi
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan mobilitas  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
keterampilan motorik kasar  Memverbalisasikan perasaan  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan dalam meningkatkan kekuatan dan secara mandiri sesuai kemampuan
keterampilan motorik halus kemampuan berpindah  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
- Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang  Memperagakan penggunaan alat penuhi kebutuhan ADLs ps.

Yana8
9
 tersentak-sentak Bantu untuk mobilisasi (walker)  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
- Keterbatasan ROM  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
- Kesulitan berbalik (belok) bantuan jika diperlukan
- Perubahan gaya berjalan (Misal :
penurunan kecepatan berjalan, kesulitan
memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret,
goyangan yang berlebihan pada posisi
lateral)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan nafas menjadi
pendek
- Usaha yang kuat untuk perubahan gerak
(peningkatan perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau

Yana9
0
 masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
4 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
 Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety
 Safety Behavior : Faal Prevention  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Safety Behavior : Falls occurance  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
 Safety Behavior : Physical Injury riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh NOC : NIC :

bekurang.  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Risk control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Pertahankan teknik isolasi
patogen Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
Yana9
1
 Faktor-faktor resiko : infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Prosedur Infasif  Menunjukkan kemampuan untuk pasien
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
menghindari paparan patogen  Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Trauma  Menunjukkan perilaku hidup sehat kperawtan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
lingkungan  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Ruptur membran amnion alat
- Agen farmasi (imunosupresan)  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Malnutrisi sesuai dengan petunjuk umum
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Imonusupresi kandung kencing
- Ketidakadekuatan imum buatan  Tingktkan intake nutrisi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,  Monitor hitung granulosit, WBC
perubahan peristaltik)  Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Penyakit kronik  Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Yana9
2
  Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

Yana9
3
 BAB II
Penurunan Kesadaran
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek
muntah
2. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran
3. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk
memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran

Yana9
4
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya NOC : NIC:

kebersihan jalan nafas dan tidak adanya  Respiratory Status : Aspiration precaution
reflek muntah Ventilation  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
 Aspiration control kemampuan menelan
Definisi : Risiko masuknya secret secret Kriteria Hasil :  Monitor status paru
gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda  Pelihara jalan nafas
 Pasien mampumenelan tanpa
benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial.  Lakukan suction jika diperlukan
terjadi aspirasi
 Cek nasogastrik sebelum makan
Faktor factor resiko :  Jalan nafas paten dan suara nafas
 Hindari makan kalau residu masih banyak
 Peningkatan tekanan dalam lambung bersih  Potong makanan kecil kecil
 Selang makanan  Haluskan obat sebelumpemberian
 Situasi yang menghambat  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
 Elevasi bagian tubuh atas
 Penurunan tingkat kesadaran
 Adanya tracheostomy atau selang
endotrakheal
 Keperluan pengobatan
 Adanya kawat rahang
 Peningkatan residu lambung
 Menurunnya fungsi spingter esophagus
 Gangguan menelan
 NGT
 Operasi, trauma wajah, mulut, leher
 Batuk, gag reflek
 Penurunan motilitas gastrointestinal
 Lambatnya pengosongan lambung

Yana9
5
2 Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
sensorik patologi intrakranial dan Kriteria Hasil : lingkungan)
ketidaksadaran Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
Definsi : dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
untukmencegah injury/cedera
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi riwayat penyakit terdahulu pasien
Klien mampu menjelaskan factor resiko
kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
dan sumber pertahanan. dari lingkungan/perilaku personal
memindahkan perabotan)
Mampumemodifikasi gaya hidup
 Memasang side rail tempat tidur
Faktor resiko : untukmencegah injury  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Eksternal Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
- Mode transpor atau cara perpindahan ada dijangkau pasien.
- Manusia atau penyedia pelayanan Mampu mengenali perubahan status  Membatasi pengunjung
kesehatan (contoh : agen nosokomial) kesehatan  Memberikan penerangan yang cukup
- Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
faktor psikomotor  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan  Memindahkan barang-barang yang dapat
arahan masyarakat, bangunan dan atau membahayakan
perlengkapan)  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
- Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam penyebab penyakit.
masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi,
alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat warna kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor
pembekuan, trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imun-

Yana9
6
 autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)

3 Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, NOC : NIC :

kerusakan persepsi dan kognitif  Self care : Activity of Daily Living Self Care assistance : ADLs
(ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
Definisi : Kriteria Hasil : mandiri.
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
 Klien terbebas dari bau
diri kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
badan
makan.
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk  Menyatakan kenyamanan
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, terhadap kemampuan untuk untuk melakukan self-care.
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan melakukan ADLs  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
untuk toileting  Dapat melakukan ADLS normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
dengan bantuan  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
otot-otot saraf untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan  Nutritional Status : Nutrition Management
untuk memakan makanan sekunder dan  Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
Yana9
7
 ketidaksadaran Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
 Nutritional Status : nutrient Intake kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan  Weight control  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
metabolisme tubuh. Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik :  Adanya peningkatan berat badan vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Berikan substansi gula
sesuai dengan tujuan
- Dilaporkan adanya intake makanan yang  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)  Beratbadan ideal sesuai dengan untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat tinggi badan  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Mampumengidentifikasi kebutuhan dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah nutrisi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Tidk ada tanda tanda malnutrisi harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Menunjukkan peningkatan fungsi  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mengunyah makanan pengecapan dari menelan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan  Tidak terjadi penurunan berat badan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang berarti yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Nutrition Monitoring
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah  BB pasien dalam batas normal
makanan  Monitor adanya penurunan berat badan
- Miskonsepsi  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Keengganan untuk makan  Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Tonus otot jelek makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor turgor kulit
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Suara usus hiperaktif  Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Faktor-faktor yang berhubungan : konjungtiva

Yana9
8
 Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor kalori dan intake nuntrisi
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau dan cavitas oral.
ekonomi.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Yana9
9
 BAB II
BBLR

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. / b/d paparan lingkungan dingin
7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8. PK : Hipoglikemia

Yana1
00
Yana1
01
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ NOC : NIC :

pernafasan  Respiratory status : Ventilation Airway Management
 Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau  Vital sign Status thrust bila perlu
ekspirasi tidak adekuat Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Batasan karakteristik : suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis nafas buatan
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi dan dyspneu (mampu mengeluarkan  Pasang mayo bila perlu
- Penurunan pertukaran udara per menit sputum, mampu bernafas dengan mudah,  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Menggunakan otot pernafasan tambahan tidak ada pursed lips)  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Nasal flaring  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
- Dyspnea  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
tidak merasa tercekik, irama nafas,
- Orthopnea  Lakukan suction pada mayo
frekuensi pernafasan dalam rentang
- Perubahan penyimpangan dada normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Berikan bronkodilator bila perlu
- Nafas pendek  Tanda Tanda vital dalam rentang normal  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Assumption of 3-point position (tekanan darah, nadi, pernafasan)  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Pernafasan pursed-lip keseimbangan.
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama  Monitor respirasi dan status O2
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal Oxygen Therapy
 Bayi : < 25 atau > 60  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Pertahankan jalan nafas yang paten
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Atur peralatan oksigenasi
 Usia > 14 : < 11 atau > 24  Monitor aliran oksigen
- Kedalaman pernafasan  Pertahankan posisi pasien
 Dewasa volume tidalnya  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
500 ml saat istirahat  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
 Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg Vital sign Monitoring
- Timing rasio  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Penurunan kapasitas vital  Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Yana1
02
  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
Faktor yang berhubungan : berdiri
- Hiperventilasi  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Deformitas tulang  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
- Kelainan bentuk dinding dada aktivitas
- Penurunan energi/kelelahan  Monitor kualitas dari nadi
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Obesitas  Monitor suara paru
- Posisi tubuh  Monitor pola pernapasan abnormal
- Kelelahan otot pernafasan  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Hipoventilasi sindrom  Monitor sianosis perifer
- Nyeri  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Kecemasan melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Disfungsi Neuromuskuler  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :

obstruksi jalan nafas oleh penumpukan  Respiratory status : Ventilation Airway suction
lendir, reflek batuk.  Respiratory status : Airway patency  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
 Aspiration Control suctioning.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan  Informasikan pada klien dan keluarga tentang
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk Kriteria Hasil : suctioning
mempertahankan kebersihan jalan nafas.  Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
Batasan Karakteristik : dan dyspneu (mampu mengeluarkan memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Dispneu, Penurunan suara nafas sputum, mampu bernafas dengan mudah,  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Orthopneu tidak ada pursed lips)  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Cyanosis  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) tidak merasa tercekik, irama nafas,  Monitor status oksigen pasien
- Kesulitan berbicara frekuensi pernafasan dalam rentang  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion

Yana1
03
 - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
- Mata melebar  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
- Produksi sputum factor yang dapat menghambat jalan nafas
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Faktor-faktor yang berhubungan: thrust bila perlu
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
perokok pasif-POK, infeksi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, nafas buatan
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,  Pasang mayo bila perlu
asma.  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya  Lakukan suction pada mayo
eksudat di alveolus, adanya benda asing di  Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
jalan nafas.  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

3 Risiko ketidakseimbangan temperatur NOC : NIC :

tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,  Hydration Temperature Regulation (pengaturan suhu)
paparan lingkungan dingin/panas  Adherence Behavior  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Immune Status  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu  Infection status  Monitor TD, nadi, dan RR
tubuh dalam batas normal.  Monitor warna dan suhu kulit
 Risk control
Faktor factor resiko:  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Perubahan metabolisme dasar
 Risk detection
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Penyakit atau trauma yang mempengaruhi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
pengaturan suhu tubuh
 Pengobatan pengobatan yang  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat

Yana1
04
 menyebabkan vasokonstriksi dan panas
vasodilatasi  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
 Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu kemungkinan efek negatif dari kedinginan
lingkungan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
 Ketidakaktifan atau aktivitas berat penanganan emergency yang diperlukan
 Dehidrasi  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
 Pemberian obat penenang diperlukan
 Paparan dingin atau hangat/lingkungan  Berikan anti piretik jika perlu
yang panas

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan  Nutritional Status : Nutrition Management
ingest/digest/absorb  Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan  Nutritional Status : nutrient Intake kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Weight control
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Adanya peningkatan berat badan
 Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang sesuai dengan tujuan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)  Beratbadan ideal sesuai dengan untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat tinggi badan  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Mampumengidentifikasi kebutuhan dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah nutrisi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Tidk ada tanda tanda malnutrisi harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Menunjukkan peningkatan fungsi  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mengunyah makanan pengecapan dari menelan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan
makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
yang berarti
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Nutrition Monitoring
makanan  BB pasien dalam batas normal
- Miskonsepsi  Monitor adanya penurunan berat badan
Yana1
05
 - Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Keengganan untuk makan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kram pada abdomen  Monitor lingkungan selama makan
- Tonus otot jelek  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi makan
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor turgor kulit
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor mual dan muntah
- Suara usus hiperaktif  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna konjungtiva
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Monitor kalori dan intake nuntrisi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
ekonomi. dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d NOC : NIC :

prematuritas  Breastfeeding Estabilshment : infant Breastfeeding assistance
 Knowledge : breastfeeding  Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin
 Breastfeeding Maintenance (maksimal 2 jam setelah lahir )
 Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
Kriteria Hasil :
 Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk
 Klien dapat menyusui dengan efektif menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
 Memverbalisasikan tehnik untk  Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui
mengatasi masalah menyusui  Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting
 Bayi menandakan kepuasan  Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
menyusu  Monitor integritas kulit sekitar putting
 Ibu menunjukkan harga diri yang  Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet
positif dengan menyusui  Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu

Yana1
06
  Monitor peningkatan pengisian ASI
 Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika
diperlukan
 Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama
menyusui
 Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
 Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok
danPil KB selama menyusui
 Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat
dari cootn dan menyokong payudara
 Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah

6 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin NOC : NIC :

 Thermoregulation Temperature regulation
 Thermoregulation : neonate  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Kriteria Hasil :  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor TD, nadi, dan RR
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Yana1
07
 Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan NOC : NIC :

system kekebalan tubuh.  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
patogen Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
Faktor-faktor resiko :
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Prosedur Infasif
 Menunjukkan kemampuan untuk pasien
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
mencegah timbulnya infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
menghindari paparan patogen
 Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan  Menunjukkan perilaku hidup sehat kperawtan
lingkungan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Ruptur membran amnion  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Agen farmasi (imunosupresan) alat

Yana1
08
 - Malnutrisi  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Peningkatan paparan lingkungan patogen sesuai dengan petunjuk umum
- Imonusupresi  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Ketidakadekuatan imum buatan kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Tingktkan intake nutrisi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon  Berikan terapi antibiotik bila perlu
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
 Monitor hitung granulosit, WBC
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik  Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan  Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat
meminimalkan episode hipoglikemi hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam
sebelum tidur

Yana1
09
  Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)
 Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus
jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15
menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas
69 mg/dl
 Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV
sesuai protocol

Yana1
10
 BAB II
Hiperbilirubinemia

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.
2. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
3. Diare b/d efek fototerapi
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan
turgor kulit, eritema.
5. PK : Asidosis

B. Discharge Planning
1. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan
tentang daya tahan tubuh
2. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik.
Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya.
3. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera
lapor dokter/perawat
4. jelaskan untukpemberian imunisasi
5. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan

Yana1
12
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif NOC: NIC :

volume cairan (evaporasi), diare.  Fluid balance Fluid management
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,  Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
HT normal kalori harian
- Haus
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Penurunan turgor kulit/lidah
dalam batas normal  Monitor status nutrisi
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
darah, penurunan volume/tekanan nadi Elastisitas turgor kulit baik, membran  Dorong masukan oral
- Pengisian vena menurun mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Perubahan status mental  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan
- Konsentrasi urine meningkat  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Temperatur tubuh meningkat  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Hematokrit meninggi meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada  Atur kemungkinan tranfusi
third spacing)  Persiapan untuk tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan: Hypovolemia Management
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
- Kegagalan mekanisme pengaturan  Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan

Yana1
13
  Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas NOC : Thermoregulation NIC :
(efek fototerapi), dehidrasi Kriteria Hasil : Fever treatment
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
 Tidak ada perubahan warna kulit dan  Monitor warna dan suhu kulit
Batasan Karakteristik:  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
tidak ada pusing
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 serangan atau konvulsi (kejang)  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 kulit kemerahan  Monitor intake dan output
 pertambahan RR  Berikan anti piretik
 takikardi  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
 saat disentuh tangan terasa hangat demam
 Selimuti pasien
Faktor faktor yang berhubungan :  Lakukan tapid sponge
- penyakit/ trauma  Berikan cairan intravena
- peningkatan metabolisme  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- aktivitas yang berlebih  Tingkatkan sirkulasi udara
- pengaruh medikasi/anastesi  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan menggigil
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas Temperature regulation
- dehidrasi  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- pakaian yang tidak tepat  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan

Yana1
14
 kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :

 Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
 Hydration gastrointestinal
 Electrolyte and Acid base Balance  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Kriteria Hasil :  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
 Feses berbentuk, BAB sehari sekali- jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
 Evaluasi intake makanan yang masuk
tiga hari
 Identifikasi factor penyebab dari diare

Yana1
15
  Menjaga daerah sekitar rectal dari  Monitor tanda dan gejala diare
iritasi  Observasi turgor kulit secara rutin
 Tidak mengalami diare  Ukur diare/keluaran BAB
 Menjelaskan penyebab diare dan  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
rasional tendakan  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
 Mempertahankan turgor kulit
 Instruksikan untuk menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman

4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
pigmentasi (jaundice), hipertermi, Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
perubahan turgor kulit, eritema. Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
 Menunjukkan pemahaman dalam tertekan
proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien
berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami

5 PK : Asidosis Asidosis Metabolik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
a. pernafasan cepat danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma dan pH arteri darah
Yana1
16
 rendah
e. perubahan tingkah laku, mengantuk
f. kalsium serum meningkat
g. klorida serum meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik
a. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai
program tergantung dari penyebab
dasarnya.
b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia,
hipokalemia, dan alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit sesuai
dengan program dokter
e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan usaha nafas
h. penurunan frekuensi pernafasan
i. peningkatan PCO2
j. peningkatan kalsium serum
k. penurunan natrium klorida
2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik

Yana1
17
 a. perbaiki ventilasi melalui pengubahan
posisi pada semifowler, latihan nafas
dalam
b. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi
mekanis
c. berikan oksigen setelah klien dapat
bernafas dengan baik
d. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal

Yana1
18
 BAB II
Asfiksia Neonatorum

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan
4. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL

Yana1
20
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot NOC : Airway Management
pernafasan  Respiratory status : Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
 Respiratory status : Airway patency thrust bila perlu
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau  Vital sign Status  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
ekspirasi tidak adekuat Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas buatan
Batasan karakteristik : nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan  Pasang mayo bila perlu
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Penurunan pertukaran udara per menit mampu bernafas dengan mudah, tidak ada  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Menggunakan otot pernafasan tambahan pursed lips)  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Nasal flaring  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tambahan
- Dyspnea tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
- Orthopnea  Lakukan suction pada mayo
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
- Perubahan penyimpangan dada  Berikan bronkodilator bila perlu
suara nafas abnormal)
- Nafas pendek  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal
- Assumption of 3-point position (tekanan darah, nadi, pernafasan  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Pernafasan pursed-lip keseimbangan.
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama  Monitor respirasi dan status O2
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal Oxygen Therapy
 Bayi : < 25 atau > 60  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Pertahankan jalan nafas yang paten
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Atur peralatan oksigenasi
 Usia > 14 : < 11 atau > 24  Monitor aliran oksigen
- Kedalaman pernafasan  Pertahankan posisi pasien
 Dewasa volume tidalnya  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
500 ml saat istirahat  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
 Bayi volume tidalnya 6-8 oksigenasi
ml/Kg
- Timing rasio Vital sign Monitoring
- Penurunan kapasitas vital  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Yana1
21
  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Faktor yang berhubungan :  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Hiperventilasi berdiri
- Deformitas tulang  Auskultasi TD pada kedua lengan dan
- Kelainan bentuk dinding dada bandingkan
- Penurunan energi/kelelahan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal setelah aktivitas
- Obesitas  Monitor kualitas dari nadi
- Posisi tubuh  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Kelelahan otot pernafasan  Monitor suara paru
- Hipoventilasi sindrom  Monitor pola pernapasan abnormal
- Nyeri  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Kecemasan  Monitor sianosis perifer
- Disfungsi Neuromuskuler  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Kerusakan persepsi/kognitif melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
belakang
- Imaturitas Neurologis

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : Airway suction

obstruksi lendir  Respiratory status : Ventilation  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Respiratory status : Airway patency  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
Definisi : Ketidakmampuan untuk suctioning.
membersihkan sekresi atau obstruksi dari Kriteria Hasil :  Informasikan pada klien dan keluarga tentang
saluran pernafasan untuk mempertahankan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara suctioning
kebersihan jalan nafas. nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan  Minta klien nafas dalam sebelum suction
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, dilakukan.
Batasan Karakteristik : mampu bernafas dengan mudah, tidak ada  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Dispneu, Penurunan suara nafas pursed lips) memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Orthopneu  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
- Cyanosis tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi tindakan
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) pernafasan dalam rentang normal, tidak ada  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

Yana1
22
 - Kesulitan berbicara suara nafas abnormal) setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah  Monitor status oksigen pasien
- Mata melebar factor yang dapat menghambat jalan nafas  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
- Produksi sputum suksion
- Gelisah  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
- Perubahan frekuensi dan irama nafas pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap Airway Management
rokok, perokok pasif-POK, infeksi  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, thrust bila perlu
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
nafas, asma.  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas buatan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya  Pasang mayo bila perlu
mukus, adanya jalan nafas buatan,  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
sekresi bronkus, adanya eksudat di
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d kelemahan  Nutritional Status :  Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan  Nutritional Status : nutrient Intake kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh.  Weight control  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

Yana1
23
 Batasan karakteristik :  Adanya peningkatan berat badan vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal sesuai dengan tujuan  Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) badan untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat  Mampumengidentifikasi kebutuhan  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
- Kelemahan otot yang digunakan untuk dikonsultasikan dengan ahli gizi)
nutrisi
menelan/mengunyah  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Tidk ada tanda tanda malnutrisi makanan harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Menunjukkan peningkatan fungsi  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mengunyah makanan pengecapan dari menelan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan  Tidak terjadi penurunan berat badan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang berarti yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Nutrition Monitoring
makanan  BB pasien dalam batas normal
- Miskonsepsi  Monitor adanya penurunan berat badan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
- Keengganan untuk makan dilakukan
- Kram pada abdomen  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Tonus otot jelek  Monitor lingkungan selama makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
- Kurang berminat terhadap makanan jam makan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor turgor kulit
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Suara usus hiperaktif  Monitor mual dan muntah
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi konjungtiva
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau  Monitor kalori dan intake nuntrisi
ekonomi.  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila

Yana1
24
 lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, NOC : NIC :

BBL  Thermoregulation Temperature regulation
 Thermoregulation : neonate  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Kriteria Hasil :  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor TD, nadi, dan RR
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru

Yana1
25
  Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Yana1
26
 BAB II
AIDS

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
2. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan
4. Diare b/d proses pemyakit

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda
tanda atau gejala infeksi
2. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan
memberitahu dokter tentangadanya efek samping
3. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.

Yana1
28
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kelelahan b/d status penyakit, anemia, NOC : NIC :

malnutrisi  Endurance Energy Management
 Concentration  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
 Energy conservation aktivitas
 Nutritional status : energy  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
Kriteria Hasil : keterbatasan
 Memverbalisasikan peningkatan energi  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
dan merasa lebih baik
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
 Menjelaskan penggunaan energi untuk secara berlebihan
mengatasi kelelahan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

2 Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri NOC : Pain Management

abdomen  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Definisi :  Comfort level dan faktor presipitasi
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya mengetahui pengalaman nyeri pasien
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): penyebab nyeri, mampu
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari menggunakan tehnik nonfarmakologi  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan untuk mengurangi nyeri, mencari  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
kurang dari 6 bulan.  Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan
Batasan karakteristik : nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Laporan secara verbal atau non verbal  Mampu mengenali nyeri (skala, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Fakta dari observasi intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Menyatakan rasa nyaman setelah  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Gerakan melindungi farmakologi dan inter personal)
nyeri berkurang
Yana1
29
 - Tingkah laku berhati-hati  Tanda vital dalam rentang normal  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Muka topeng  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
atau gerakan kacau, menyeringai)  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Terfokus pada diri sendiri  Tingkatkan istirahat
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi tindakan nyeri tidak berhasil
dengan orang dan lingkungan)  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas Analgesic Administration
berulang-ulang)  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
- Respon autonom (seperti diaphoresis, sebelum pemberian obat
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
nadi dan dilatasi pupil) frekuensi
- Perubahan autonomic dalam tonus otot  Cek riwayat alergi
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, analgesik ketika pemberian lebih dari satu
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
panjang/berkeluh kesah) nyeri
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Faktor yang berhubungan :  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d gangguan  Nutritional Status :  Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional Status : food and Fluid  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

Yana1
30
 pencernaan Intake kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Nutritional Status : nutrient Intake  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Weight control  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan vitamin C
metabolisme tubuh. Kriteria Hasil :  Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
 Adanya peningkatan berat badan
Batasan karakteristik : untuk mencegah konstipasi
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal sesuai dengan tujuan  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Dilaporkan adanya intake makanan yang  Beratbadan ideal sesuai dengan dengan ahli gizi)
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) tinggi badan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat  Mampumengidentifikasi kebutuhan harian.
- Kelemahan otot yang digunakan untuk nutrisi  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
menelan/mengunyah  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Menunjukkan peningkatan fungsi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah pengecapan dari menelan yang dibutuhkan
mengunyah makanan  Tidak terjadi penurunan berat badan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan yang berarti Nutrition Monitoring
makanan  BB pasien dalam batas normal
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa  Monitor adanya penurunan berat badan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
makanan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Miskonsepsi  Monitor lingkungan selama makan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Keengganan untuk makan makan
- Kram pada abdomen  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Tonus otot jelek  Monitor turgor kulit
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor mual dan muntah
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor makanan kesukaan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Suara usus hiperaktif  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Kurangnya informasi, misinformasi konjungtiva

Yana1
31
  Monitor kalori dan intake nuntrisi
Faktor-faktor yang berhubungan :  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.

4 Diare b/d proses pemyakit NOC: NIC :

 Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
 Hydration gastrointestinal
 Electrolyte and Acid base Balance  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Kriteria Hasil :  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
 Feses berbentuk, BAB sehari sekali- jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
 Evaluasi intake makanan yang masuk
tiga hari
 Identifikasi factor penyebab dari diare
 Menjaga daerah sekitar rectal dari  Monitor tanda dan gejala diare
iritasi  Observasi turgor kulit secara rutin
 Tidak mengalami diare  Ukur diare/keluaran BAB
 Menjelaskan penyebab diare dan  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
rasional tendakan  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
 Mempertahankan turgor kulit protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman

Yana1
32
Yana1
33
 BAB II
Diare
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake
makanan
4. Cemas b/d perubahan status kesehatan

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan
minuman (missal oralit).
2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor
kulit tidak elastis, membran mukosa kering
3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

Yana1
34
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif NOC: NIC :

 Fluid balance Fluid management
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,  Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,  Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Kriteria Hasil : nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Batasan Karakteristik :  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign
- Kelemahan
dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Haus kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
- Membran mukosa/kulit kering  Monitor status nutrisi
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan dalam batas normal
darah, penurunan volume/tekanan nadi  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Dorong masukan oral
- Pengisian vena menurun Elastisitas turgor kulit baik, membran  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Perubahan status mental mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Konsentrasi urine meningkat  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
yang berlebihan
- Temperatur tubuh meningkat  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Hematokrit meninggi meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada  Atur kemungkinan tranfusi
third spacing)  Persiapan untuk tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif Hypovolemia Management
- Kegagalan mekanisme pengaturan  Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan

Yana1
35
  Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
ekskresi/BAB sering Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
 Menunjukkan pemahaman dalam tertekan
Faktor yang berhubungan :
Eksternal : proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara  Mampu melindungi kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi

Yana1
36
 - Perubahan turgor (elastisitas kulit)

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan  Nutritional Status :  Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional Status : food and Fluid  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Intake kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh.  Nutritional Status : nutrient Intake  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Weight control  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : vitamin C
Kriteria Hasil :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Berikan substansi gula
 Adanya peningkatan berat badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
sesuai dengan tujuan untuk mencegah konstipasi
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat  Beratbadan ideal sesuai dengan  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk tinggi badan dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah  Mampumengidentifikasi kebutuhan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut nutrisi harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mengunyah makanan  Menunjukkan peningkatan fungsi  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan pengecapan dari menelan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa yang berarti
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan Nutrition Monitoring
- Miskonsepsi  BB pasien dalam batas normal
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor adanya penurunan berat badan
- Keengganan untuk makan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kram pada abdomen  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Tonus otot jelek  Monitor lingkungan selama makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Kurang berminat terhadap makanan makan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor turgor kulit
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Yana1
37
 - Suara usus hiperaktif  Monitor mual dan muntah
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi konjungtiva
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau  Monitor kalori dan intake nuntrisi
ekonomi.  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :

 Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Definisi :  Coping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Impulse control  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Kriteria Hasil :  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak  Klien mampu mengidentifikasi dan selama prosedur
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan mengungkapkan gejala cemas  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
 Mengidentifikasi, mengungkapkan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang mengurangi takut
akan datang dan memungkinkan individu untuk dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap prognosis
tindakan  Vital sign dalam batas normal
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa  Dorong keluarga untuk menemani anak
Ditandai dengan
tubuh dan tingkat aktivitas  Lakukan back / neck rub
 Gelisah
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Insomnia menunjukkan berkurangnya
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Resah kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Ketakutan
kecemasan
 Sedih
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Fokus pada diri ketakutan, persepsi
 Kekhawatiran  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Cemas  Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

Yana1
38
Yana1
39
 BAB II
Febris/demam
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Hipertemia b/d proses penyakit
2. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
3. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan
dokter /perawat
2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu
3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
4. Instruksikan untuk kontrol ulang
5. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus

Yana1
40
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Hipertemia b/d proses penyakit NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal  Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
Batasan Karakteristik:  Tidak ada perubahan warna kulit dan  Monitor warna dan suhu kulit
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal tidak ada pusing  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 serangan atau konvulsi (kejang)
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 kulit kemerahan
 Monitor intake dan output
 pertambahan RR  Kolaborasikan pemberian anti piretik
 takikardi  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
 saat disentuh tangan terasa hangat demam
 Selimuti pasien
Faktor faktor yang berhubungan :  Lakukan tapid sponge
- penyakit/ trauma  Berikan cairan intravena
- peningkatan metabolisme  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- aktivitas yang berlebih  Tingkatkan sirkulasi udara
- pengaruh medikasi/anastesi  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan menggigil
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas Temperature regulation
- dehidrasi  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- pakaian yang tidak tepat  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas

Yana1
41
  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
untukmencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Klien mampu menjelaskan factor resiko riwayat penyakit terdahulu pasien
dari lingkungan/perilaku personal  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)

Yana1
42
 Mampumemodifikasi gaya hidup  Memasang side rail tempat tidur
untukmencegah injury  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
ada dijangkau pasien.
Mampu mengenali perubahan status  Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
kesehatan
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

3 Resiko defisit volume cairan b/d intake NOC: Fluid management

 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
yang kurang dan diaporesis
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Kriteria Hasil :  Monitor vital sign
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
dengan usia dan BB, BJ urine normal, kalori harian
Batasan Karakteristik : HT normal  Lakukan terapi IV
- Kelemahan  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor status nutrisi
- Haus
dalam batas normal  Berikan cairan
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Elastisitas turgor kulit baik, membran  Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
darah, penurunan volume/tekanan nadi mukosa lembab, tidak ada rasa haus
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Pengisian vena menurun yang berlebihan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Perubahan status mental  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Konsentrasi urine meningkat meburuk
- Temperatur tubuh meningkat
Yana1
43
 - Hematokrit meninggi  Atur kemungkinan tranfusi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada  Persiapan untuk tranfusi
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

Yana1
44
 BAB II
Vomitus

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
5. Cemas b/d perubahan status kesehatan

Yana1
46
Yana1
47
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan NOC: Fluid management

aktif  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium  Monitor vital sign
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik :  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
dengan usia dan BB, BJ urine normal, kalori harian
- Kelemahan  Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Haus HT normal
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor status nutrisi
dalam batas normal  Dorong masukan oral
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
darah, penurunan volume/tekanan nadi Elastisitas turgor kulit baik, membran  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Pengisian vena menurun  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
- Perubahan status mental  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
yang berlebihan
- Konsentrasi urine meningkat meburuk
- Temperatur tubuh meningkat  Atur kemungkinan tranfusi
- Hematokrit meninggi  Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

2 Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi  Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh.  Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
sesuai dengan tujuan
Yana1
48
 Batasan karakteristik :  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal badan  Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang  Mampu mengidentifikasi kebutuhan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) nutrisi untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk dengan ahli gizi)
 Tidak terjadi penurunan berat badan
menelan/mengunyah  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut yang berarti harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mengunyah makanan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Nutrition Monitoring
makanan  BB pasien dalam batas normal
- Miskonsepsi  Monitor adanya penurunan berat badan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Keengganan untuk makan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kram pada abdomen  Monitor lingkungan selama makan
- Tonus otot jelek  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi makan
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor turgor kulit
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor mual dan muntah
- Suara usus hiperaktif  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna konjungtiva
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Monitor kalori dan intake nuntrisi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
ekonomi. dan cavitas oral.

Yana1
49
  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d NOC : NIC :

hipovolemia Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen
Tissue Prefusion : cerebral sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
Kriteria Hasil : terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
mendemonstrasikan status sirkulasi yang  Monitor adanya paretese
ditandai dengan :  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
 Tekanan systole ada lsi atau laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
dandiastole dalam rentang
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
yang diharapkan  Monitor kemampuan BAB
 Tidak ada  Kolaborasi pemberian analgetik
ortostatikhipertensi  Monitor adanya tromboplebitis
 Tidk ada tanda  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan
Yana1
50
 benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter

4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
gangguan status metabolic Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan :  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara  Mampu melindungi kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
Yana1
51
 - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

5 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :

 Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Definisi :  Coping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Impulse control  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Kriteria Hasil :  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak selama prosedur
 Klien mampu mengidentifikasi dan
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
mengungkapkan gejala cemas  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
 Mengidentifikasi, mengungkapkan  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
dan menunjukkan tehnik untuk mengurangi takut
akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap mengontol cemas  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
tindakan  Vital sign dalam batas normal prognosis
Ditandai dengan  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa  Dorong keluarga untuk menemani anak
 Gelisah tubuh dan tingkat aktivitas  Lakukan back / neck rub
 Insomnia  Dengarkan dengan penuh perhatian
menunjukkan berkurangnya
 Resah  Identifikasi tingkat kecemasan
kecemasan
 Ketakutan  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Sedih kecemasan
 Fokus pada diri  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Kekhawatiran
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Cemas
 Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi
kecemasan

Yana1
52
 BAB II
CytoMegaloVirus

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,
stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.
4. Nyeri akut b/d proses penyakit
5. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi
 Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan
selama lebih dari satu tahun
 Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis :
mengganti popok anak)
 Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang
popok di sembarang tempat
2. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang
 Kuatkan informasi tentang virus
 Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga
berbasis masyarakat
 Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut

Yana1
54
Yana1
55
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan NOC : NIC :

system imun, aspek kronis penyakit.  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
patogen Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
Faktor-faktor resiko :
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Prosedur Infasif
 Mendeskripsikan proses penularan pasien
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
menghindari paparan patogen
penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Trauma
 Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan mencegah timbulnya infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Ruptur membran amnion  Jumlah leukosit dalam batas normal  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Agen farmasi (imunosupresan) alat
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Malnutrisi  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Peningkatan paparan lingkungan patogen sesuai dengan petunjuk umum
- Imonusupresi  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Ketidakadekuatan imum buatan kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Tingktkan intake nutrisi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon  Berikan terapi antibiotik bila perlu
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,  Monitor hitung granulosit, WBC
perubahan peristaltik)  Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Penyakit kronik  Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Yana1
56
  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d NOC : NIC :

penurunan energi dalam bernafas.  Respiratory status : Ventilation Airway Management
 Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau  Vital sign Status thrust bila perlu
ekspirasi tidak adekuat Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Batasan karakteristik : suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis nafas buatan
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi dan dyspneu (mampu mengeluarkan  Pasang mayo bila perlu
- Penurunan pertukaran udara per menit sputum, mampu bernafas dengan mudah,  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Menggunakan otot pernafasan tambahan tidak ada pursed lips)  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Nasal flaring  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
- Dyspnea  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
tidak merasa tercekik, irama nafas,
- Orthopnea  Lakukan suction pada mayo
frekuensi pernafasan dalam rentang
- Perubahan penyimpangan dada normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Berikan bronkodilator bila perlu
- Nafas pendek  Tanda Tanda vital dalam rentang normal  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Assumption of 3-point position (tekanan darah, nadi, pernafasan)  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Pernafasan pursed-lip keseimbangan.
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama  Monitor respirasi dan status O2
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal

Yana1
57
  Bayi : < 25 atau > 60 Oxygen Therapy
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Pertahankan jalan nafas yang paten
 Usia > 14 : < 11 atau > 24  Atur peralatan oksigenasi
- Kedalaman pernafasan  Monitor aliran oksigen
 Dewasa volume tidalnya  Pertahankan posisi pasien
500 ml saat istirahat  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Bayi volume tidalnya 6-8  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
ml/Kg
- Timing rasio Vital sign Monitoring
- Penurunan kapasitas vital  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Faktor yang berhubungan :  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Hiperventilasi berdiri
- Deformitas tulang  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Kelainan bentuk dinding dada  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
- Penurunan energi/kelelahan aktivitas
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal  Monitor kualitas dari nadi
- Obesitas  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Posisi tubuh  Monitor suara paru
- Kelelahan otot pernafasan  Monitor pola pernapasan abnormal
- Hipoventilasi sindrom  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Nyeri  Monitor sianosis perifer
- Kecemasan  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Disfungsi Neuromuskuler melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Kerusakan persepsi/kognitif  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,  Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

Yana1
58
 kehilangan nafsu makan. Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
metabolisme tubuh.  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi vitamin C
badan  Berikan substansi gula
Batasan karakteristik :  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal untuk mencegah konstipasi
- Dilaporkan adanya intake makanan yang nutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)  Tidak ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat  Tidak terjadi penurunan berat badan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk yang berarti harian.
menelan/mengunyah  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
mengunyah makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan Nutrition Monitoring
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa  BB pasien dalam batas normal
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah  Monitor adanya penurunan berat badan
makanan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Miskonsepsi  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor lingkungan selama makan
- Keengganan untuk makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Kram pada abdomen makan
- Tonus otot jelek  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor turgor kulit
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor mual dan muntah
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor makanan kesukaan
- Suara usus hiperaktif  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva

Yana1
59
 Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor kalori dan intake nuntrisi
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi dan cavitas oral.
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
ekonomi.

4 Nyeri akut b/d proses penyakit NOC : Pain Management

 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Definisi :  Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman  Comfort level dan faktor presipitasi
emosional yang muncul secara aktual atau potensial Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): mengetahui pengalaman nyeri pasien
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari penyebab nyeri, mampu
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik nonfarmakologi  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi untuk mengurangi nyeri, mencari  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
kurang dari 6 bulan. bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan
- Laporan secara verbal atau non verbal nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Fakta dari observasi  Mampu mengenali nyeri (skala, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Gerakan melindungi  Menyatakan rasa nyaman setelah  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Tingkah laku berhati-hati farmakologi dan inter personal)
nyeri berkurang
- Muka topeng  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
 Tanda vital dalam rentang normal
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
atau gerakan kacau, menyeringai)  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Terfokus pada diri sendiri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,  Tingkatkan istirahat
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
dengan orang dan lingkungan) tindakan nyeri tidak berhasil
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas

Yana1
60
 berulang-ulang) Analgesic Administration
- Respon autonom (seperti diaphoresis,  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, sebelum pemberian obat
nadi dan dilatasi pupil)  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
- Perubahan autonomic dalam tonus otot frekuensi
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Cek riwayat alergi
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas analgesik ketika pemberian lebih dari satu
panjang/berkeluh kesah)  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
Faktor yang berhubungan : optimal
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

5 Kurang pengetahuan mengenai penularan, NOC : NIC :

penanganan dan perjalanan penyakit.  Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
 Kowledge : health Behavior  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Definisi : Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif  Pasien dan keluarga menyatakan  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
sehubungan dengan topic spesifik. pemahaman tentang penyakit, kondisi, ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
prognosis dan program pengobatan cara yang tepat.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya  Pasien dan keluarga mampu  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, melaksanakan prosedur yang dijelaskan penyakit, dengan cara yang tepat
perilaku tidak sesuai. secara benar  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, kembali apa yang dijelaskan perawat/tim tepat

Yana1
61
 interpretasi terhadap informasi yang salah, kesehatan lainnya  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak dengan cara yang tepat
mengetahui sumber-sumber informasi.  Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

Yana1
62
Yana1
63
 BAB II
Thypoid

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa
2. Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual,
muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake
kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat
diare.
4. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus
halus
5. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding
usus halus,
6. Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis

B. Discharge Planning
1. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat
perkembangan dan kondisi fisik anak
2. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping
3. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untuk mengatasi hal tersebut
4. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan

Yana1
64
Yana1
65
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Hipertemia b/d proses infeksi salmonella NOC : Thermoregulation NIC :

thyposa Kriteria Hasil : Fever treatment
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
 Tidak ada perubahan warna kulit dan  Monitor warna dan suhu kulit
Batasan Karakteristik: tidak ada pusing, merasa nyaman  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 serangan atau konvulsi (kejang)  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 kulit kemerahan  Monitor intake dan output
 pertambahan RR  Kolaborasi pemberian anti piretik
 takikardi  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
 saat disentuh tangan terasa hangat demam
 Selimuti pasien
Faktor faktor yang berhubungan :  Lakukan tapid sponge
- penyakit/ trauma  Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian
- peningkatan metabolisme cairan intravena sesuai program
- aktivitas yang berlebih  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- pengaruh medikasi/anastesi  Tingkatkan sirkulasi udara
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
untuk berkeringat menggigil
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi Temperature regulation
- pakaian yang tidak tepat  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat

Yana1
66
 panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Resiko defisit volume cairan b/d NOC: Fluid management

pemasukan yang kurang, mual,  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
muntah/pengeluaran yang berlebihan,  Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
diare, panas tubuh  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,  Monitor vital sign
Kriteria Hasil :
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
Yana1
67
 kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium  Mempertahankan urine output sesuai kalori harian
dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Lakukan terapi IV
Batasan Karakteristik : HT normal  Monitor status nutrisi
- Kelemahan  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Berikan cairan
- Haus dalam batas normal  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Penurunan turgor kulit/lidah  Dorong masukan oral
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
- Membran mukosa/kulit kering  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
yang berlebihan  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Konsentrasi urine meningkat meburuk
- Temperatur tubuh meningkat  Atur kemungkinan tranfusi
- Hematokrit meninggi  Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : Nutrition Management

dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang  Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
akibat mual, muntah, anoreksia, atau Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
output yang berlebihan akibat diare. Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
sesuai dengan tujuan
metabolisme tubuh. vitamin C
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
 Berikan substansi gula
Batasan karakteristik : badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Mampu mengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
- Dilaporkan adanya intake makanan yang nutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)  Tidak ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat  Tidak terjadi penurunan berat badan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan

Yana1
68
 - Kelemahan otot yang digunakan untuk yang berarti harian.
menelan/mengunyah  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
mengunyah makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Nutrition Monitoring
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah  BB pasien dalam batas normal
makanan  Monitor adanya penurunan berat badan
- Miskonsepsi  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Keengganan untuk makan  Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Tonus otot jelek makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor turgor kulit
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Suara usus hiperaktif  Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Faktor-faktor yang berhubungan : konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor kalori dan intake nuntrisi
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau dan cavitas oral.
ekonomi.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses NOC: NIC :

peradangan pada dinding usus halus  Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
 Hydration gastrointestinal
Yana1
69
  Electrolyte and Acid base Balance  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Kriteria Hasil :  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
 Feses berbentuk, BAB sehari sekali- jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
tiga hari  Evaluasi intake makanan yang masuk
 Menjaga daerah sekitar rectal dari  Identifikasi factor penyebab dari diare
 Monitor tanda dan gejala diare
iritasi
 Observasi turgor kulit secara rutin
 Tidak mengalami diare  Ukur diare/keluaran BAB
 Menjelaskan penyebab diare dan  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
rasional tendakan  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
 Mempertahankan turgor kulit protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman

5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan NOC: NIC :

mental, delirium/psikosis  Knowlwdge : personel safety Environmental Management safety
 Safety behavior : falls Prevention  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Safety Behavior : Falls Occurance  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
 Safety behavior : Physical injury dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan

Yana1
70
  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit

6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d NOC: NIC: Constipation/ Impaction Management
proses peradangan pada dinding usus  Bowel elimination  Monitor tanda dan gejala konstipasi
halus,  Hydration  Monior bising usus
Kriteria Hasil :  Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
 Mempertahankan bentuk feses lunak  Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan
setiap 1-3 hari peningkatan bising usus
 Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
 Bebas dari ketidaknyamanan dan
 Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap
konstipasi pasien
 Mengidentifikasi indicator untuk  Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
mencegah konstipasi  Dukung intake cairan
 Kolaborasikan pemberian laksatif

Yana1
71
Yana1
72
 BAB II
Pneumonia

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
2. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
3. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
4. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya
b. efek samping
c. respon anak
2. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta
cara pencegahannya
a. hindari pemajanan kontak infeksius
b. ikuti jadwal imunisasi

Yana1
74
Yana1
75
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan NOC : NIC :
 Respiratory status : Ventilation Airway suction
obstruksi jalan nafas
 Respiratory status : Airway patency  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk Kriteria Hasil : suctioning.
mempertahankan kebersihan jalan nafas.  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara  Informasikan pada klien dan keluarga tentang
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan suctioning
Batasan Karakteristik : dyspneu (mampu bernafas dengan mudah,  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Dispneu, Penurunan suara nafas tidak ada pursed lips)  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Orthopneu  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Cyanosis tidak merasa tercekik, irama nafas,  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) frekuensi pernafasan dalam rentang  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Kesulitan berbicara normal, tidak ada suara nafas abnormal) setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah  Monitor status oksigen pasien
- Mata melebar factor yang dapat menghambat jalan nafas  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
- Produksi sputum suksion
- Gelisah  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
- Perubahan frekuensi dan irama nafas pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.
Faktor-faktor yang berhubungan:
Airway Management
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
perokok pasif-POK, infeksi thrust bila perlu
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
asma.
nafas buatan
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
 Pasang mayo bila perlu
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
eksudat di alveolus, adanya benda asing di  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
jalan nafas.  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Yana1
76
  Lakukan suction pada mayo
 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

2 Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak NOC: Fluid management
adekuat, takipneu, demam  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium  Monitor vital sign
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output sesuai  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
Batasan Karakteristik : kalori harian
- Kelemahan dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal  Lakukan terapi IV
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor status nutrisi
dalam batas normal  Berikan cairan
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
darah, penurunan volume/tekanan nadi Elastisitas turgor kulit baik, membran  Dorong masukan oral
- Pengisian vena menurun  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
- Perubahan status mental  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan
- Konsentrasi urine meningkat  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Temperatur tubuh meningkat  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Hematokrit meninggi meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada  Atur kemungkinan tranfusi
third spacing)  Persiapan untuk tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

Yana1
77
3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory NOC : NIC :
Intoleransi aktivitas b/d fatigue  Energy conservation Activity Therapy
 Self Care : ADLs  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis Kriteria Hasil : dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
maupun psikologis untuk meneruskan atau  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas mampu dilakukan
tanpa disertai peningkatan tekanan
sehari hari.  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
darah, nadi dan RR
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Mampu melakukan aktivitas sehari
Batasan karakteristik :  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
hari (ADLs) secara mandiri yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
m. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
n. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi kursi roda, krek
terhadap aktifitas  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
o. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
atau iskemia luang
p. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
beraktivitas. kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Faktor factor yang berhubungan :  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Tirah Baring atau imobilisasi  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen Energy Management
dengan kebutuhan  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
 Gaya hidup yang dipertahankan. aktivitas
 Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Yana1
78
4 Defisit pengetahuan b/d perawatan anak NOC : NIC :
pulang  Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
 Kowledge : health Behavior  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik
 Pasien dan keluarga menyatakan  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
pemahaman tentang penyakit, kondisi, ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
prognosis dan program pengobatan cara yang tepat.
 Pasien dan keluarga mampu  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
melaksanakan prosedur yang dijelaskan penyakit, dengan cara yang tepat
secara benar  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim tepat
kesehatan lainnya  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

Yana1
79
Yana1
80
 BAB II
Idiopatik Trombo Purpura (ITP)

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder
2. Resiko infeksi b/d imunosupresi
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan
nafsu makan.
4. PK : Anemia

B. Discharge Planning
1. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat
a. waktu dan rute pemberian
b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan
2. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala
trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam urine
atau feses dan sakit kepala
3. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak
a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai
jumlah trombositnya normal
b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi
c. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang
terinfeksi terutama ISPA

Yana1
82
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko Injury b/d kecenderungan NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
perdarahan sekunder Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
untukmencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Klien mampu menjelaskan factor resiko riwayat penyakit terdahulu pasien
dari lingkungan/perilaku personal  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Mampumemodifikasi gaya hidup
 Memasang side rail tempat tidur
untukmencegah injury  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
ada dijangkau pasien.
Mampu mengenali perubahan status  Membatasi pengunjung
kesehatan  Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

2 Resiko infeksi b/d imunosupresi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
 Mendeskripsikan proses penularan pasien
menghindari paparan patogen
 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Yana1
83
 - Trauma penyakit, factor yang mempengaruhi  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta penatalaksanaannya, kperawtan
lingkungan  Menunjukkan kemampuan untuk  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Agen farmasi (imunosupresan)  Jumlah leukosit dalam batas normal alat
- Malnutrisi  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen sesuai dengan petunjuk umum
- Imonusupresi  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Ketidakadekuatan imum buatan kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Tingktkan intake nutrisi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon  Berikan terapi antibiotik bila perlu
inflamasi)
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,  Monitor hitung granulosit, WBC
perubahan peristaltik)  Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Penyakit kronik  Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : Nutrition Management
Yana1
84
 kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu  Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
makan Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
 Berikan substansi gula
badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
nutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Yana1
85
  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan 1. Pantau tanda dan gejala anemia
untuk meminimalkan terjadinya anemia  Adanya letargi
berkelanjutan  Adanya kelemahan
 Keletihan
 Peningkatan pucat
 Dyspneu saat melakukan aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi

Yana1
86
Yana1
87
 BAB II
Morbili

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret
3. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat
5. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
6. Nyeri akut b/d agen injury

B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.
2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap
3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi
tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)

Yana1
88
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko penyebaran infeksi b/d organisme NOC : NIC :

purulen  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
patogen Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
Faktor-faktor resiko :
infeksi berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk  Mendeskripsikan proses  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
menghindari paparan patogen penularan penyakit, factor yang  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Trauma mempengaruhi penularan serta kperawtan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penatalaksanaannya,  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
lingkungan  Menunjukkan kemampuan untuk  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
- Agen farmasi (imunosupresan) dengan petunjuk umum
 Jumlah leukosit dalam batas
- Malnutrisi  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
normal
- Peningkatan paparan lingkungan patogen kandung kencing
 Menunjukkan perilaku hidup
- Imonusupresi  Tingktkan intake nutrisi
sehat
- Ketidakadekuatan imum buatan  Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
inflamasi)  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit  Monitor hitung granulosit, WBC
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja  Monitor kerentanan terhadap infeksi
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,  Batasi pengunjung
perubahan peristaltik)
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
- Penyakit kronik
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Yana1
89
  Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :

penumpukan secret.  Respiratory status : Ventilation Airway suction
 Respiratory status : Airway patency  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk Kriteria Hasil : suctioning.
mempertahankan kebersihan jalan nafas.  Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
suara nafas yang bersih, tidak ada  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Batasan Karakteristik : sianosis dan dyspneu (mampu  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Dispneu, Penurunan suara nafas bernafas dengan mudah, tidak ada memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Orthopneu pursed lips)  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Cyanosis  Menunjukkan jalan nafas yang paten  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) (klien tidak merasa tercekik, irama kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Kesulitan berbicara nafas, frekuensi pernafasan dalam  Monitor status oksigen pasien
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada rentang normal, tidak ada suara nafas  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
abnormal)  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
- Mata melebar
 Mampu mengidentifikasikan dan menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
- Produksi sputum
mencegah factor yang dapat
- Gelisah
menghambat jalan nafas Airway Management
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
Faktor-faktor yang berhubungan: bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
perokok pasif-POK, infeksi
Yana1
90
 - Fisiologis : disfungsi neuromuskular, buatan
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,  Pasang mayo bila perlu
asma.  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya  Lakukan suction pada mayo
eksudat di alveolus, adanya benda asing di  Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
jalan nafas.
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management
imunitas Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
elastisitas, temperatur, hidrasi,  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
pigmentasi)
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
 Perfusi jaringan baik tertekan
 Menunjukkan pemahaman  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
dalam proses perbaikan kulit  Monitor status nutrisi pasien
dan mencegah terjadinya
sedera berulang
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat  Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil : dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Yana1
91
 metabolisme tubuh.  Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Batasan karakteristik :  Berat badan ideal sesuai dengan  Berikan substansi gula
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal tinggi badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
- Dilaporkan adanya intake makanan yang  Mampu mengidentifikasi kebutuhan mencegah konstipasi
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
nutrisi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
menelan/mengunyah  Tidak terjadi penurunan berat harian.
- Luka, inflamasi pada rongga mulut badan yang berarti  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan dibutuhkan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Nutrition Monitoring
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah  BB pasien dalam batas normal
makanan  Monitor adanya penurunan berat badan
- Miskonsepsi  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Keengganan untuk makan  Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Tonus otot jelek makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor turgor kulit
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Suara usus hiperaktif  Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Faktor-faktor yang berhubungan : konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor kalori dan intake nuntrisi
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan

Yana1
92
 berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau cavitas oral.
ekonomi.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya NOC : NIC :

informasi  Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
 Kowledge : health Behavior  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Definisi : Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif  Pasien dan keluarga menyatakan  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
sehubungan dengan topic spesifik. pemahaman tentang penyakit, kondisi, berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
prognosis dan program pengobatan yang tepat.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya  Pasien dan keluarga mampu  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, melaksanakan prosedur yang penyakit, dengan cara yang tepat
perilaku tidak sesuai. dijelaskan secara benar  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, menjelaskan kembali apa yang  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
interpretasi terhadap informasi yang salah, dijelaskan perawat/tim kesehatan cara yang tepat
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak lainnya  Hindari harapan yang kosong
mengetahui sumber-sumber informasi.  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
Yana1
93
6 Nyeri akut b/d agen injury NOC : Pain Management
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Definisi :  Pain control, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman  Comfort level presipitasi
emosional yang muncul secara aktual atau potensial Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): pengalaman nyeri pasien
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari penyebab nyeri, mampu
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi nonfarmakologi untuk  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
kurang dari 6 bulan. mengurangi nyeri, mencari ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
bantuan)  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
Batasan karakteristik :  Melaporkan bahwa nyeri dukungan
- Laporan secara verbal atau non verbal berkurang dengan menggunakan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
- Fakta dari observasi manajemen nyeri suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala,  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Gerakan melindungi intensitas, frekuensi dan tanda  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Tingkah laku berhati-hati farmakologi dan inter personal)
nyeri)
- Muka topeng  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
 Menyatakan rasa nyaman
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
atau gerakan kacau, menyeringai) setelah nyeri berkurang  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Terfokus pada diri sendiri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,  Tingkatkan istirahat
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
dengan orang dan lingkungan) nyeri tidak berhasil
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Yana1
94
 menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang) Analgesic Administration
- Respon autonom (seperti diaphoresis,  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, sebelum pemberian obat
nadi dan dilatasi pupil)  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
- Perubahan autonomic dalam tonus otot  Cek riwayat alergi
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, analgesik ketika pemberian lebih dari satu
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
panjang/berkeluh kesah) nyeri
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Faktor yang berhubungan :  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

Yana1
95
Yana1
96
 BAB II
Atresia Anii

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna
2. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
3. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
4. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
mencerna makanan
6. Resiko infeksi b/d pembedahan
7. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan

B. Discharge Planning
 Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur
apa yang dibutuhkan keluarga
 Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka,
terasa panas)
 Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi
anal
 Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan
untu perawatan di rumah
 Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh
kembang

Yana1
98
Yana1
99
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Cemas b/d pembedahan dan mempunyai NOC : NIC :

anak yang tidak sempurna  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Definisi :  Impulse control  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Kriteria Hasil :  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai selama prosedur
 Klien mampu mengidentifikasi dan
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
mengungkapkan gejala cemas  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
 Mengidentifikasi, mengungkapkan  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
dan menunjukkan tehnik untuk mengurangi takut
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
akan datang dan memungkinkan individu untuk mengontol cemas  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap  Vital sign dalam batas normal prognosis
tindakan  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa  Dorong keluarga untuk menemani anak
Ditandai dengan tubuh dan tingkat aktivitas  Lakukan back / neck rub
 Gelisah  Dengarkan dengan penuh perhatian
menunjukkan berkurangnya
 Insomnia  Identifikasi tingkat kecemasan
kecemasan
 Resah  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Ketakutan kecemasan
 Sedih  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Fokus pada diri ketakutan, persepsi
 Kekhawatiran  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Cemas  Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

2 Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang NOC: NIC :

tidak komplit  Bowel Continence Bowel Inkontinence care
 Bowel Elimination  Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari
Kriteria Hasil : inkontimemsia fekal
 BAB teratur, mulai dari setiap hari  Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan
sampai 3-5 hari  Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada
pasien/keluarga
Yana2
00
  Defekasi lunak, feses berbentuk  Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan
 Penurunan insiden inkontinensia usus bersama pasien
 Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran
feses
 Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan
 Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
 Lakukan program latihan BAB
 Monitor efek samping pengobatan.

Bowel Training
 Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien
yang lain
 Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
 Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB
 Anjurkan pasien untuk cukup minum
 Dorong pasien untuk cukup latihan
 Jaga privasi klien
 Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan
 Evaluasi status BAB secara rutin
 Modifikasi program BAB jika diperlukan

3 Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
Batasan karakteristik :  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
- Gangguan pada bagian tubuh  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) jam sekali
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
Faktor yang berhubungan :  Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
Eksternal :  Menunjukkan pemahaman dalam yang tertekan
- Hipertermia atau hipotermia proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Substansi kimia mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien

Yana2
01
 - Kelembaban udara berulang  pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat  Mampu melindungi kulit dan
menimbulkan luka, tekanan, restraint) mempertahankan kelembaban kulit
- Immobilitas fisik dan perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)

4 Kurang pengetahuan b/d perawatan di NOC : NIC :

rumah dan pembedahan.  Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
 Kowledge : health Behavior  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Definisi : Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif  Pasien dan keluarga menyatakan  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
sehubungan dengan topic spesifik. pemahaman tentang penyakit, kondisi, ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
prognosis dan program pengobatan cara yang tepat.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya  Pasien dan keluarga mampu  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, melaksanakan prosedur yang dijelaskan penyakit, dengan cara yang tepat
perilaku tidak sesuai. secara benar  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan  identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, kembali apa yang dijelaskan perawat/tim tepat

Yana2
02
 interpretasi terhadap informasi yang salah, kesehatan lainnya  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak dengan cara yang tepat
mengetahui sumber-sumber informasi.  Hindari jaminan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan  Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
mencerna makanan Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Adanya peningkatan berat badan
metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
sesuai dengan tujuan
vitamin C
Batasan karakteristik :  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
 Berikan substansi gula
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
- Dilaporkan adanya intake makanan yang  Mampu mengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) nutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan

Yana2
03
 - Membran mukosa dan konjungtiva pucat  Tidak ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Tidak terjadi penurunan berat badan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
menelan/mengunyah yang berarti harian.
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan yang dibutuhkan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Nutrition Monitoring
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah  BB pasien dalam batas normal
makanan  Monitor adanya penurunan berat badan
- Miskonsepsi  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Keengganan untuk makan  Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Tonus otot jelek makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor turgor kulit
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Suara usus hiperaktif  Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Faktor-faktor yang berhubungan : konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor kalori dan intake nuntrisi
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau dan cavitas oral.
ekonomi.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

6 Resiko infeksi b/d pembedahan NOC : NIC :

Yana2
04
  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :  Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
infeksi
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk pasien
menghindari paparan patogen  Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Trauma
penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
 Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
lingkungan
mencegah timbulnya infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)  Jumlah leukosit dalam batas normal  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi alat
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Imonusupresi sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon  Tingktkan intake nutrisi
inflamasi)  Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
perubahan peristaltik)  Monitor hitung granulosit, WBC
- Penyakit kronik  Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Yana2
05
  Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

7 Resiko defisit volume cairan b/d NOC:

pengurangan intake cairan  Fluid balance Fluid management
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,  Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Kriteria Hasil : nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
HT normal kalori harian
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Kolaborasi pemberian cairan IV
dalam batas normal  Monitor status nutrisi
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Kolaborasikan pemberian cairan
darah, penurunan volume/tekanan nadi Elastisitas turgor kulit baik, membran  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Pengisian vena menurun mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Dorong masukan oral
- Perubahan status mental  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
yang berlebihan
- Konsentrasi urine meningkat  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Temperatur tubuh meningkat  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Hematokrit meninggi  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada meburuk
third spacing)  Atur kemungkinan tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan:  Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan volume cairan secara aktif

Yana2
06
 - Kegagalan mekanisme pengaturan

Yana2
07
 BAB II
Megakolon Kongenital
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
Pra Bedah
1. Cemas b/d krisis situasional
2. Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
Pasca Bedah
1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan
3. Defisit Volume cairan
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d
keterbatasan kognitif
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka
panjang berikut ini:
 Stenosis dan konstriksi
 Inkontinensia
 Pengosongan usus yang tidak adekuat
2. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak
 Persiapan kulit
 Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi
 Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps,
feses seperti pita)
 Irigasi kolostomi
3. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet
 Makanan rendah sisa
 Masukan cairan tanpa batas
 Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi
4. Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi
 Tampilan
 Bau
 Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal
5. Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas

Yana2
08
 6. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada
orang tua tentang perawatan di rumah

Yana2
09
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pra Bedah NOC : NIC :

1 Cemas b/d krisis situasional  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Definisi :  Impulse control  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Kriteria Hasil :  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai  Klien mampu mengidentifikasi dan selama prosedur
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
mengungkapkan gejala cemas
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal  Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk mengurangi takut
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
mengontol cemas  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
akan datang dan memungkinkan individu untuk
 Vital sign dalam batas normal prognosis
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa  Dorong keluarga untuk menemani anak
tindakan
Ditandai dengan tubuh dan tingkat aktivitas  Lakukan back / neck rub
 Gelisah  Dengarkan dengan penuh perhatian
menunjukkan berkurangnya
 Insomnia  Identifikasi tingkat kecemasan
kecemasan
 Resah  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
 Ketakutan
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Sedih
ketakutan, persepsi
 Fokus pada diri
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Kekhawatiran
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
 Cemas

2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
untukmencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Klien mampu menjelaskan factor resiko riwayat penyakit terdahulu pasien
dari lingkungan/perilaku personal  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya

Yana2
10
 Mampumemodifikasi gaya hidup memindahkan perabotan)
untukmencegah injury  Memasang side rail tempat tidur
Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
ada  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
Mampu mengenali perubahan status dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
kesehatan
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Pasca Bedah NOC : NIC :

3 Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Infeksi b/d tindakan invasive  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
patogen
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
Faktor-faktor resiko :
 Mendeskripsikan proses penularan pasien
- Prosedur Infasif
penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
menghindari paparan patogen
- Trauma  Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan mencegah timbulnya infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
lingkungan  Jumlah leukosit dalam batas normal  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Ruptur membran amnion alat
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Agen farmasi (imunosupresan)  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Malnutrisi sesuai dengan petunjuk umum
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Yana2
11
 - Imonusupresi  Tingktkan intake nutrisi
- Ketidakadekuatan imum buatan  Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
inflamasi)  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit  Monitor hitung granulosit, WBC
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
 Batasi pengunjung
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik  Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat NOC : Pain Management

pembedahan  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Definisi :  Comfort level dan faktor presipitasi
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
emosional yang muncul secara aktual atau potensial  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya mengetahui pengalaman nyeri pasien
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): penyebab nyeri, mampu
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Yana2
12
 serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari menggunakan tehnik nonfarmakologi  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan untuk mengurangi nyeri, mencari  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
kurang dari 6 bulan.  Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan
Batasan karakteristik :  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
nyeri
- Laporan secara verbal atau non verbal seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Fakta dari observasi  Mampu mengenali nyeri (skala,  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Gerakan melindungi  Menyatakan rasa nyaman setelah farmakologi dan inter personal)
- Tingkah laku berhati-hati nyeri berkurang  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Muka topeng  Tanda vital dalam rentang normal  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
atau gerakan kacau, menyeringai)  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Terfokus pada diri sendiri  Tingkatkan istirahat
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi tindakan nyeri tidak berhasil
dengan orang dan lingkungan)  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas Analgesic Administration
berulang-ulang)  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
- Respon autonom (seperti diaphoresis, sebelum pemberian obat
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
nadi dan dilatasi pupil) frekuensi
- Perubahan autonomic dalam tonus otot  Cek riwayat alergi
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, analgesik ketika pemberian lebih dari satu
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
panjang/berkeluh kesah) nyeri
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Faktor yang berhubungan :  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) nyeri secara teratur

Yana2
13
  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

5 Defisit Volume cairan NOC: Fluid management

 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,  Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :  Monitor vital sign
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
dengan usia dan BB, BJ urine normal, kalori harian
- Haus  Lakukan terapi IV
- Penurunan turgor kulit/lidah HT normal
- Membran mukosa/kulit kering  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor status nutrisi
dalam batas normal  Berikan cairan
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Pengisian vena menurun Elastisitas turgor kulit baik, membran  Dorong masukan oral
- Perubahan status mental  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
- Konsentrasi urine meningkat  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan
- Temperatur tubuh meningkat  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Hematokrit meninggi  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada meburuk
third spacing)  Atur kemungkinan tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan:  Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

6 Kurang pengetahuan tentang kondisi, NOC : NIC :

Yana2
14
 prognosis,kebutuhan pengobatan b/d  Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
keterbatasan kognitif.  Kowledge : health Behavior  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik
Definisi :  Pasien dan keluarga menyatakan  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif pemahaman tentang penyakit, kondisi, ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
sehubungan dengan topic spesifik. prognosis dan program pengobatan cara yang tepat.
 Pasien dan keluarga mampu  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya melaksanakan prosedur yang dijelaskan penyakit, dengan cara yang tepat
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, secara benar  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
perilaku tidak sesuai.  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan  identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, kesehatan lainnya  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
interpretasi terhadap informasi yang salah, dengan cara yang tepat
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak  Hindari harapan yang kosong
mengetahui sumber-sumber informasi.  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.

Yana2
15
Yana2
16
 BAB II
Meningitis

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
4. Hipertermi b/d proses penyakit
5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
6. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
7. Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah,
anoreksia
9. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
10. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
11. Cemas b/d perubahan status kesehatan
12. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
13. PK : Hipertermia

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek
samping
2. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta
tanda dan gejalanya

Yana2
18
Yana2
19
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :

disfungsi neuromuskuler.  Respiratory status : Ventilation Airway suction
 Respiratory status : Airway patency  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan  Aspiration Control  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk suctioning.
mempertahankan kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil :  Informasikan pada klien dan keluarga tentang
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara suctioning
Batasan Karakteristik : nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Dispneu, Penurunan suara nafas dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Orthopneu mampu bernafas dengan mudah, tidak ada memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Cyanosis pursed lips)  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Kesulitan berbicara tidak merasa tercekik, irama nafas, setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada frekuensi pernafasan dalam rentang  Monitor status oksigen pasien
normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
- Mata melebar
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah suksion
- Produksi sputum
factor yang dapat menghambat jalan nafas  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.
Faktor-faktor yang berhubungan:
Airway Management
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
perokok pasif-POK, infeksi thrust bila perlu
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
asma.
nafas buatan
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
 Pasang mayo bila perlu
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
eksudat di alveolus, adanya benda asing di  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
jalan nafas.  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Yana2
20
  Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

2 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi NOC : NIC :

neuromuskuler  Respiratory status : Ventilation Airway Management
 Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
 Vital sign Status thrust bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan nafas buatan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,  Pasang mayo bila perlu
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
pursed lips)  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
tidak merasa tercekik, irama nafas,
 Lakukan suction pada mayo
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
(tekanan darah, nadi, pernafasan)  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Yana2
21
  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d NOC : Peripheral Sensation Management (Manajemen

penurunan aliran darah vena arteri Circulation status sensasi perifer)
Tissue Prefusion : cerebral  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Kriteria Hasil :  Monitor adanya paretese
mendemonstrasikan status sirkulasi yang  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ditandai dengan : ada lsi atau laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Tekanan systole
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
dandiastole dalam rentang  Monitor kemampuan BAB
yang diharapkan  Kolaborasi pemberian analgetik
 Tidak ada  Monitor adanya tromboplebitis
ortostatikhipertensi  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
Yana2
22
  Tidk ada tanda
tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan
benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter

4 Hipertermi b/d proses penyakit NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal  Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
Batasan Karakteristik:  Tidak ada perubahan warna kulit dan  Monitor warna dan suhu kulit
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
tidak ada pusing, merasa nyaman
 serangan atau konvulsi (kejang)  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 kulit kemerahan  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 pertambahan RR  Monitor intake dan output
 takikardi  Berikan anti piretik
 saat disentuh tangan terasa hangat  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Faktor faktor yang berhubungan :  Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
Yana2
23
 - penyakit/ trauma  Berikan cairan intravena
- peningkatan metabolisme  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- aktivitas yang berlebih  Tingkatkan sirkulasi udara
- pengaruh medikasi/anastesi  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan menggigil
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas Temperature regulation
- dehidrasi  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- pakaian yang tidak tepat  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi

Yana2
24
  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan NOC: Fluid management

secara aktif, kurangnya intake cairan  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Kriteria Hasil :  Monitor vital sign
 Mempertahankan urine output sesuai  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
Batasan Karakteristik : kalori harian
- Kelemahan dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal  Lakukan terapi IV
- Haus  Monitor status nutrisi
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal  Berikan cairan
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
darah, penurunan volume/tekanan nadi Elastisitas turgor kulit baik, membran  Dorong masukan oral
- Pengisian vena menurun  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
- Perubahan status mental  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan
- Konsentrasi urine meningkat  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Temperatur tubuh meningkat  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Hematokrit meninggi meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada  Atur kemungkinan tranfusi
third spacing)  Persiapan untuk tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan:

Yana2
25
 - Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH NOC : NIC :

yang tidak proporsional  Electrolit and acid base balance Fluid management
 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil:  Pasang urin kateter jika diperlukan
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
 Bunyi nafas bersih, tidak ada (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
dyspneu/ortopneu  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
 Terbebas dari distensi vena jugularis, dan PCWP
reflek hepatojugular (+)  Monitor vital sign
 Memelihara tekanan vena  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
sentral, tekanan kapiler paru, output , edema, distensi vena leher, asites)
jantung dan vital sign dalam batas  Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
normal
kalori harian
 Terbebas dari kelelahan,
 Monitor status nutrisi
kecemasan atau kebingungan
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Menjelaskanindikator
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
kelebihan cairan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )

Yana2
26
  Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema

7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik, NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
disorientasi Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
untukmencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Klien mampu menjelaskan factor resiko riwayat penyakit terdahulu pasien
dari lingkungan/perilaku personal  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Mampumemodifikasi gaya hidup
 Memasang side rail tempat tidur
untukmencegah injury  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
ada dijangkau pasien.
Mampu mengenali perubahan status  Membatasi pengunjung
kesehatan  Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat

Yana2
27
 membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d mual, muntah,  Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
anoreksia Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Adanya peningkatan berat badan
metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
sesuai dengan tujuan
vitamin C
Batasan karakteristik :  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
 Berikan substansi gula
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
- Dilaporkan adanya intake makanan yang  Mampu mengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) nutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat  Tidak ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Tidak terjadi penurunan berat badan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
menelan/mengunyah yang berarti harian.
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan yang dibutuhkan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Nutrition Monitoring
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah  BB pasien dalam batas normal
makanan  Monitor adanya penurunan berat badan
- Miskonsepsi  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Keengganan untuk makan  Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Tonus otot jelek makan

Yana2
28
 - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor turgor kulit
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Suara usus hiperaktif  Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Faktor-faktor yang berhubungan : konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor kalori dan intake nuntrisi
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau dan cavitas oral.
ekonomi.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

9 Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, NOC : NIC :

prosedur perawatan, pengobatan  Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
 Kowledge : health Behavior  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Definisi : Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif  Pasien dan keluarga menyatakan  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
sehubungan dengan topic spesifik. pemahaman tentang penyakit, kondisi, ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
prognosis dan program pengobatan cara yang tepat.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya  Pasien dan keluarga mampu  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, melaksanakan prosedur yang dijelaskan penyakit, dengan cara yang tepat
perilaku tidak sesuai. secara benar  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan  identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, kembali apa yang dijelaskan perawat/tim tepat
interpretasi terhadap informasi yang salah, kesehatan lainnya  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak dengan cara yang tepat
mengetahui sumber-sumber informasi.  Hindari harapan yang kosong

Yana2
29
  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.
10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
fisik, status nutrisi Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan :  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara  Mampu melindungi kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim

Yana2
30
 - Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

11 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :

 Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Definisi :  Coping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Impulse control  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Kriteria Hasil :  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak  Klien mampu mengidentifikasi dan selama prosedur
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
mengungkapkan gejala cemas
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang  Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk mengurangi takut
akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengontol cemas  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
 Vital sign dalam batas normal prognosis
tindakan
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa  Dorong keluarga untuk menemani anak
Ditandai dengan
tubuh dan tingkat aktivitas  Lakukan back / neck rub
 Gelisah
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Insomnia menunjukkan berkurangnya
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Resah kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Ketakutan
kecemasan
 Sedih
Yana2
31
  Fokus pada diri  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Kekhawatiran ketakutan, persepsi
 Cemas  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

Yana2
32
 BAB II
Nefrotik Syndrome

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Kelebihan volume cairan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Resiko infeksi
4. Kerusakan integritas kulit
5. Nyeri
6. PK : Hipoalbuminemi
7. PK : sepsis
8. PK : Efusi Pleura
9. PK : Asites

B. Discharge Planning
Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan
perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :
1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan
2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)
3. perawatan kulit
4. nutrisi
5. pencegahan infeksi
6. penatalaksanaan nyeri
7. pembatasan aktivitas
8. pemeriksaan lebih lanjut

Yana2
34
Yana2
35
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :

 Electrolit and acid base balance Fluid management
 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil:  Pasang urin kateter jika diperlukan
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
 Bunyi nafas bersih, tidak ada (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
dyspneu/ortopneu  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
 Terbebas dari distensi vena jugularis, dan PCWP
reflek hepatojugular (+)  Monitor vital sign
 Memelihara tekanan vena  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
sentral, tekanan kapiler paru, output , edema, distensi vena leher, asites)
jantung dan vital sign dalam batas  Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
normal
kalori harian
 Terbebas dari kelelahan,
 Monitor status nutrisi
kecemasan atau kebingungan
 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
 Menjelaskanindikator
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
kelebihan cairan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
 Monitor berat badan

Yana2
36
  Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
 Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)  Mampu mengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat nutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Tidak ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah  Tidak terjadi penurunan berat badan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut yang berarti harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mengunyah makanan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Nutrition Monitoring
makanan  BB pasien dalam batas normal
- Miskonsepsi  Monitor adanya penurunan berat badan
Yana2
37
 - Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Keengganan untuk makan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kram pada abdomen  Monitor lingkungan selama makan
- Tonus otot jelek  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi makan
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor turgor kulit
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor mual dan muntah
- Suara usus hiperaktif  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna konjungtiva
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Monitor kalori dan intake nuntrisi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
ekonomi. dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3 Resiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
 Mendeskripsikan proses penularan pasien
menghindari paparan patogen
penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Trauma
penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
 Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
lingkungan
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan)  Jumlah leukosit dalam batas normal  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
Yana2
38
 - Malnutrisi  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Peningkatan paparan lingkungan patogen sesuai dengan petunjuk umum
- Imonusupresi  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Ketidakadekuatan imum buatan kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Tingktkan intake nutrisi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon  Berikan terapi antibiotik bila perlu
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
 Monitor hitung granulosit, WBC
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik  Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

4 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Kriteria Hasil : longgar

Yana2
39
  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
Batasan karakteristik : dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Gangguan pada bagian tubuh temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Tidak ada luka/lesi pada kulit sekali
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Perfusi jaringan baik  Monitor kulit akan adanya kemerahan
Faktor yang berhubungan :  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
 Menunjukkan pemahaman dalam
Eksternal : tertekan
- Hipertermia atau hipotermia proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Substansi kimia mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban udara berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat  Mampu melindungi kulit dan
menimbulkan luka, tekanan, restraint) mempertahankan kelembaban kulit
- Immobilitas fisik dan perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
5 Nyeri NOC : Pain Management
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Definisi :  Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman  Comfort level dan faktor presipitasi

Yana2
40
 emosional yang muncul secara aktual atau potensial Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya  Mampu mengontrol nyeri (tahu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): penyebab nyeri, mampu mengetahui pengalaman nyeri pasien
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari menggunakan tehnik nonfarmakologi  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan untuk mengurangi nyeri, mencari  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
bantuan)
kurang dari 6 bulan. tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan
- Laporan secara verbal atau non verbal nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Fakta dari observasi  Mampu mengenali nyeri (skala, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Gerakan melindungi  Menyatakan rasa nyaman setelah  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Tingkah laku berhati-hati nyeri berkurang farmakologi dan inter personal)
- Muka topeng  Tanda vital dalam rentang normal  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
atau gerakan kacau, menyeringai)  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Terfokus pada diri sendiri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,  Tingkatkan istirahat
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
dengan orang dan lingkungan) tindakan nyeri tidak berhasil
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas Analgesic Administration
berulang-ulang)  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
- Respon autonom (seperti diaphoresis, sebelum pemberian obat
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
nadi dan dilatasi pupil) frekuensi
- Perubahan autonomic dalam tonus otot  Cek riwayat alergi
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, analgesik ketika pemberian lebih dari satu
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
panjang/berkeluh kesah) nyeri
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis

Yana2
41
 optimal
Faktor yang berhubungan :  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
7 PK : sepsis Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala septicemia
Perawatan akan menangani dan  Suhu > 38 C atau < 36 C
memantau komplikasi yaitu septikemi  Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
 Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt
atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)
 SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ;
atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur
(pita).
2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam
mental, kelemahan, malaise, normotermi atau
hipertermia dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program pengobatan dokter
berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta pengirimannya,
imunomodulasi dan dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok
Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.

Yana2
42
 BAB II
Heart disease

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal
2. Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)
3. Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan

B. Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok
pendukung orang tua

Yana2
44
Yana2
45
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Perubahan cardiac output : turun b/d NOC : NIC :

struktur jantung abnormal  Cardiac Pump Effectiveness Cardiac Care
 Circulatory status  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
 Tissue perfusion : peripheral  Catat adanya disritmia jantung
 Vital Sign Status  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
Kriteria Hasil : putput
 Menunjukkan keadekuatan  Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
output jantung ditunjukkan dengan
jantung
tekanan darah dan nadi normal, nadi  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
perifer kuat, kemampuan untuk  Monitor balance cairan
mentoleransi aktivitas tanpa dispneu,  Monitor adanya perubahan tekanan darah
sinkope dan nyeri dada  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
 Bebas dari efek samping antiaritmia
pengobatan yang digunakan untuk  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
mencapai keadekuatan output jantung kelelahan
 Menjelaskan tindakan dan  Monitor toleransi aktivitas pasien
peringatan penyakit jantung  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
Yana2
46
  Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher, asites)
 Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program
 Monitor status nutrisi
 Kolaborasikanpemberian cairan IV
 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Yana2
47
  Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP<HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus
 Catat monitor warna, jumlah dan
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri cairan sesuai keperluan
 Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan
output urin
 Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung

Yana2
48
  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Kelebihan volume cairan b/d akumulasi NOC : NIC :

cairan (edema)  Electrolit and acid base balance Fluid management
 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil:  Pasang urin kateter jika diperlukan
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
 Bunyi nafas bersih, tidak ada (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
dyspneu/ortopneu  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
 Terbebas dari distensi vena jugularis, dan PCWP
reflek hepatojugular (+)  Monitor vital sign
 Memelihara tekanan vena  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
sentral, tekanan kapiler paru, output , edema, distensi vena leher, asites)
jantung dan vital sign dalam batas  Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
normal
kalori harian
 Terbebas dari kelelahan,
 Monitor status nutrisi
kecemasan atau kebingungan
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Menjelaskanindikator
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
kelebihan cairan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk

Fluid Monitoring

Yana2
49
  Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema

3 Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai NOC : NIC :

oksigen dengan kebutuhan  Energy conservation Energy Management
 Self Care : ADLs Activity Therapy
Kriteria Hasil :  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
tanpa disertai peningkatan tekanan  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
darah, nadi dan RR mampu dilakukan
 Mampu melakukan aktivitas sehari  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
hari (ADLs) secara mandiri
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

Yana2
50
  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

Yana2
51
Yana2
52
 BAB II
Varicella

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Kerusakan integritas kulit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Nyeri akut
4. Hipertermi
5. Resiko infeksi

Yana2
54
Yana2
55
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Batasan karakteristik :  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Gangguan pada bagian tubuh dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) sekali
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
Faktor yang berhubungan :  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Eksternal :  Menunjukkan pemahaman dalam
- Hipertermia atau hipotermia tertekan
proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Substansi kimia mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban udara
berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)  Mampu melindungi kulit dan
- Immobilitas fisik mempertahankan kelembaban kulit
- Radiasi dan perawatan alami
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Yana2
56
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management
kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
 Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)  Mampu mengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat nutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Tidak ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah  Tidak terjadi penurunan berat badan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut yang berarti harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mengunyah makanan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Nutrition Monitoring
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah  BB pasien dalam batas normal
makanan  Monitor adanya penurunan berat badan
- Miskonsepsi  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Keengganan untuk makan  Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Tonus otot jelek makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor turgor kulit
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Suara usus hiperaktif  Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Yana2
57
  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Faktor-faktor yang berhubungan : konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor kalori dan intake nuntrisi
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau dan cavitas oral.
ekonomi.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3 Nyeri akut NOC : Pain Management

 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Definisi :  Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman  Comfort level dan faktor presipitasi
emosional yang muncul secara aktual atau potensial Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): mengetahui pengalaman nyeri pasien
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari penyebab nyeri, mampu
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik nonfarmakologi  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi untuk mengurangi nyeri, mencari  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
kurang dari 6 bulan. bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan
- Laporan secara verbal atau non verbal nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Fakta dari observasi  Mampu mengenali nyeri (skala, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Gerakan melindungi  Menyatakan rasa nyaman setelah  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Tingkah laku berhati-hati farmakologi dan inter personal)
nyeri berkurang
- Muka topeng  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
 Tanda vital dalam rentang normal
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
atau gerakan kacau, menyeringai)  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Terfokus pada diri sendiri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,  Tingkatkan istirahat
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
dengan orang dan lingkungan) tindakan nyeri tidak berhasil
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Yana2
58
 menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas Analgesic Administration
berulang-ulang)  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
- Respon autonom (seperti diaphoresis, sebelum pemberian obat
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
nadi dan dilatasi pupil) frekuensi
- Perubahan autonomic dalam tonus otot  Cek riwayat alergi
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, analgesik ketika pemberian lebih dari satu
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
panjang/berkeluh kesah) nyeri
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Faktor yang berhubungan :  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
4 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC : i akut
Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal  Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
Batasan Karakteristik:  Tidak ada perubahan warna kulit dan  Monitor warna dan suhu kulit
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
tidak ada pusing, merasa nyaman
 serangan atau konvulsi (kejang)  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 kulit kemerahan  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 pertambahan RR  Monitor intake dan output
 takikardi  Berikan anti piretik
 saat disentuh tangan terasa hangat  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Faktor faktor yang berhubungan :  Selimuti pasien

Yana2
59
 - penyakit/ trauma  Lakukan tapid sponge
- peningkatan metabolisme  Berikan cairan intravena
- aktivitas yang berlebih  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- pengaruh medikasi/anastesi  Tingkatkan sirkulasi udara
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
untuk berkeringat menggigil
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi Temperature regulation
- pakaian yang tidak tepat  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas

Yana2
60
  Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5 Resiko Infeksi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
 Mendeskripsikan proses penularan pasien
menghindari paparan patogen
- Trauma penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
 Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
lingkungan
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan)  Jumlah leukosit dalam batas normal  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi alat
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Imonusupresi sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon  Tingktkan intake nutrisi
inflamasi)  Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Yana2
61
 silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
perubahan peristaltik)  Monitor hitung granulosit, WBC
- Penyakit kronik  Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

Yana2
62