BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan
untuk menyembuhkan pasien, bukti pelayanan tertulis dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan pengobatan, sehingga dapat
dipertanggungjawabkan.
Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di
Puskesmas karena dalam rekam medis merupakan rekaman atau catatan
dari pasien tentang segala identitas pasien sampai dengan diagnose yang
diberikan oleh dokter atau paramedic lainya.
Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus
disimpan dengan sebaik mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat
atau konsultasi catatanya masih tersimpan dengan baik dan segera bisa
ditemukan
Berdasarkan hal tersebut diatas , maka perlu dibuat pedoman yang
akan dipakai oleh semua petugas di Puskesmas

Ruang Lingkup :
Ruang lingkup Rekam Medis meliputi :
a. Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu
rawat jalan ataupun rujukan dimana proses pencatatan dilakukan
terlebih dahulu sebelum pasien dialakukan tindakan
b. Rekam medis bagi Pasien dengan kasus Emergency / kedaruratan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan kodisi
emergency, dimana proses pencatatan dilakukan belakangan yang
 lebih penting dilakukan terlebih dahulu adalah tindakan pertolongan
medis setelah itu rekam medis akan mengikuti.

B. BATASAN OPERASIONAL
1. Unit Rekam Medis
Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan
aktifitas wawancara, pencatatan tentang identitas pasien yang
melakukan pemeriksaan atau konsultasi
2. Rekam medis
Pengertian
Arti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan
pasien, sedangkan arti luas rekam medis adalah keterangan baik
yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamese,
penentuan fisik laboratorium , diagnose segala pelayanan, dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan
baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.
3. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di Puskesmas. Tertib adminstrasi merupakan salah
satu factor yang menentukn didalam upaya pelayanan kesehatan
di Puskesmas
4. Kegunaan
 Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan para medis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
 Aspek medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
 Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian
hokum atas dasar keadilan dalam rangka usaha
menegakkan hokum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan
 Aspek keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena
isinya mengandung data informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek keuangan
 Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian
karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembnagan
ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
 Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan
karena isinya menyangkut data/ informasi tertang
perkembnagan kronologis dan kegiatan pelayanan medis
yang diberikan kpd pasien.Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang
profesi si pemakai.
  Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi
karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan diapakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dalam laporan di Puskesmas
Sehingga keguanaan rekam medis secara umum :
a. Sebagai alat komnuikasi anatara dokter dan tenaga ahli
lainya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan
kesehatan.
b. Sebagai dasara untuk merencanakan pengobtan/ perawatan
yang diberikan kepada pasien
c. Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan
perkembnagan penyakit, dan pengobtan pasien
d. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasiterhadap
kualitas pelayanan
e. Melindungi kepentingan hokum pasien, puskesmas dan
tenaga ahli lainya
f. Menyediakan data data khusus
g. Sebagai dasar didalam perhintungan biaya pembayaran
pelayanan medik

C. LANDASAN HUKUM
1. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang
Rekam Medis
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM di Rekam Medis adalah :

Kualifikasi
Nomor Nama Jabatan Keterangan
Formal
1 Koordinator rekam D III Rekam Medis Tanpa sertifikat
medis /setingkat ketrampilan khusus

2 Administrator Minimal SLTA/  Masa kerja minimal 2 th

rekam medis setingkat mengelola rekam medis
 Menjaga rahasia
pelayanan
 Mampu
mengoperasionalkan
komputer

A. Distribusi Ketenagaan
1. Untuk distribusi ketenagaan menggunakan jadwal piket harian, piket
harian biasanya berlaku dalam satu bulan kemudian setelah itu
dilakukan evaluasi terhadap kelancarannya.
2. Petugas piket setiap hari minimal terdiri dari koordinator rekam
medis, dan 2-3 orang administrator rekam medis.
3. Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim tersebut
minimal ada yang mewawancara dan menerima kartu berobat atau
jaminan, menyerahkan nomor urut unit pelayanan, mengambil status
rekam medis, menulis status, dan mengantarkan rekam medis ke
unit layanan
4. Untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya trobel
maka koordinator rekam medis wajib mengatur tenaganya dengan
koordinasi pada unit lainnya supaya tenaganya dapat tercukupi.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
a. Ruangan yang dibutuhkan untuk unit rekam medis harus ada
ruangan sendiri sebagai front office pelayanan, artinya ruangannya
tidak bercampur dengan unit lain.
b. Minimal ada 2 ruangan yakni satu ruangan untuk menyimpan rekam
medis dan satu ruangan sebagai tempat pelayanan.
c. Denah ruangan rekam medis menyesuaikan dengan besarnya
ruangan Puskesmas, jika puskesmas masih mempunyai ruangan
yang luas dan pasiennya banyak, maka rekam medis harus
menyediakan ruangan yang luas dan representative, demikian juga
sebaliknya.
d. Ukuran ruangan untuk menyimpan rekam medis minimal 3M X 4 M,
sedangkam untuk pelayanan rekam medis juga minimal 3M X 4 M
e. Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan unit layanan
agar tidak berjauhan sehingga memperlancar roses pengambilan
rekam medis setiap saat

B. Standar Fasilitas
I. Fasilitas & Sarana
1. Fasilitas
Fasilitas dalam ruang rekam medis harus mengacu konsep 5 R :
resik, rapi, rajin, ringkas, dan rawat.
2. Sarana
Sarana yaitu ruang rekam medis, yang harus memenuhi standar :
 1. Mudah diakses
2. Cukup cahaya
3. Tidak terkena sinar matahari secara langsung
4. Ada fentilasi yang cukup dan tidak kedap udara.
5. Pintu masuk dan keluar dapat mempercepat pelayanan
6. Aman (tidak ada sumber air dan api)
7. Sirkulasi udara cukup
8. Ada kunci pengaman dalam penyimpanan rekam medis
II. Peralatan
Peralatan yang dibutuhkan :
1. Di ruang rekam medis
1. Rak rekam medis kuat dan kokoh
2. Pengambilan rekam medis dalam rak mudah dijangkau
3. Jarak antara dinding dengan rak minimal 5 cm
4. Jarak antara lantai dengan rak minimal 5 cm
2. Ruang pelayanan pendaftaran
1. Ada kaca pembatas antara petugas dan pasien
2. Meja administrasi bersih dan rapi
3. Perlengkapan wireless untuk pemanggilan pasien
4. Nomor urut antrian
5. Komputer pendukung
6. Cap yang diperlukan (sesuai kebutuhan)
7. Disediakan tempat yang aman untuk penyimpanan alat-alat
pendukung seperti komputer, laptop, kunci, cap, dsb.
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS

A. SISTEM PENAMAAN
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama
pasien harus lengkap, minimal penamaan, tanggal lahir dan alamat.
Penamaan minimal dua suku kata dengan demikian nama pasien
yang yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu
diantara kemungkinan ini :
1. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu atau
lebih
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama kepala
keluarga(biasanya nama ayah/suami)
3. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga marga atau surname didahulukan dan kemudian dikuti
nama sendiri.
Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan
1. Nama ditulis dengan huruf cetak, dan mengikuti Ejaan yang
disempurnakan
2. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri dengan
nama ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan status
3. Pencantuman title/gelar selalu diletakan sesudah nama
lengkap pasien

Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena

sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang
pasien berobat dipuskesmas.dengan menggunakan cara penulisan akan
memudahkan seorang penulis untuk mengambil berkas rekam medis
ditempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekmed
diperlukan.Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien
memakai ejaan baru baru yang disempurnakan.

Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut:

A. Nama
1. Nama Orang Indonesia
a. Nama orang Indonesia yang mempunyai nama
keluarga,diindeks menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata
pengenal diikuti tanda koma,baru kemudian namanya sendiri
Contoh : Suwito Mangunkusastro
Suwito Dipokusumo
Diindeks : Mangunkusastro,Suwito
Dipokusumo,Suwito
b. Nama orang Indonesia yang majemuk.
Contoh : Sutopo yuwono (yuwono bukan nama keluarga
Diindeks : Sutopo yuwono
c. Nama Orang Indonesia yang mempunyai suku,marga,diindeks
menurut nama suku dan marga tersebut
Contoh : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
Diindeks : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
d. Nama-nama wanita
1. Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks
dengan nama ayah.
Contoh : Anna Motovini
 Heny Pusponegoro
Diindeks : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
2. Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya
Contoh : Aminah Sutrisno
Sutrisno,Aminah
Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama
almarhum suaminya.Bila yang bersangkutan bersuami lagi,nama
suami yang baru sebagai kata pengenal pertama.untuk
membedakan antara wanita yang belum bersuami dengan wanita
yang sudah bersuami,dibelakang nama dituliskan Nn.Ny dalam
tanda kurung.
Contoh : Ny Kartini Sukarno
Nn. Sutiah binti Muhaji
Diindeks : Sukarno,kartini(Ny)
Muhaji,Sutiah Binti(Nn)
e. Nama bayi
Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama,maka penulisannya adalah Kartono.Bayi binti
(Nn).bila bayi lahir wanita dan orang tua beragama
islam.Ritonga,bayi,bila bayi lahir laki-laki dan orang tuanya
beragama kristen
f. Petunjuk silang
Penunjuk silang ialah alat alat penunjuk dari indeks yang tidak
dipergunakan kepada indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan
antara indeks yang dipakai indeks lainnya yang juga
dipakai.petunjukan silang ada 2 macam yaitu penunjukan langsung
dan tidak langsung(penunjukan tidak langsung tidak kita
bicarakan).Petunjuk silang langsung adalah penunjukan tentang
 seorang yang memiliki lebih dari satu nama atau dokumen yang
mengandung lebih dari satu masallah (tentang dokumen tidak kita
bicarakan).untuk penunjuk langsung digunakan kata”lihat”atau
tanda”X” alias samara ditujukan kepada nama yang sebenarnya.
Contoh : Unyil alias Sumiati
Diindeks : Sumiati lihat Unyil Atau sumiati X unyil

2. Nama orang Eropa

Nama keluarga orang eropa terletak dibagian akhir dari nama
tersebut
Contoh : Robbert kenndey
Albert vander moller
Diindeks : Kennedy, robbert
Moller, albert van der
Nama Orang arab
Contoh : Akhmad Albar
Muhammad bin gazzali

Diindeks menjadi : Albar, Akhmad

Gozalli, Muhammad bin
3. Nama India, jepang dan Thailand
Contoh : mahatma Gandhi
Saburo kabayashi
Charron rataranatsin
Diindeks menjadi : Gandhi, mahatma
Kabayshi, saburo
Rataranatsin, charon
4. Nama cina, korea, Vietnam
Nama keluarga terletak di bagian paling depan, sehingga cara
penulisanya (keturunan, she)tidak mengalami perubahan
Contoh : Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang
Diindeks menjadi : Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang
Kadang kadang kita jjumpai nama cina yang digabungkan
dengan nama eropa
Contoh : robbert liem
Sylvia tan
Diindeks menjadi : liem, robbert
Tan, silvya
Nama nama orang suci dan haji menjadi bagian dari nama
Contoh : santa claus
Santo yoseph
FX. Suharjo
Mahmud, Haji Amir
Diindek menjadi : Calus, santa
Yoseph, santo
Suharjo, FX
Haji Mahmud amir
5. Gelar – gelar
a. Gelar bangasawan
Contoh : RA Kartini
Teuku umar
Andi lala
 Diindeks menjadi : Kartini RA
Umar Teuku
Lala, andi

Gelar yang di pakai di Sumatra barat bukan gelar

Contoh : syamsudin sutan bendaharo
Rusli datuk tumenggung
Diindeks menjadi : syamsudin sutan bendaharo
Rusli datuk tumenggung
b. Gelar kesarjanaan
Gelar kesarjaan seperti dr, SH, DR, prof bukan merupakan
bagian dalam mengindeks gelar kesarjanaan tersebut
ditempatkan di belakang nama dalam tanda kurung
Contoh : sumarno notonrgoro, SH
KRT sumantri projokusumo, Msc
Diindeks menjadi : notonagoro, sumarno SH
Projokusumo, KRT sumantri ( Msc)
c. Pangkat jabatan tidak termasuk gelar
Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut
benar – benar diperlukan dapat diindeks sebagai berikut :
Contoh : mayor sutopo yuwono
Gubernur Ali sadikin
Diindeks menjadi : yuowo sutopo (mayor)
Ali sadikin ( gubernur)
 B. SISTEM PENOMORAN
Pemberian nomor cara unit ( Unit numbering system)
Sitem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien
berobat jalan maupun dirawat. Pada saat seorang penderita
berkunjung pertama kali ke Puskesmas apakah dia sebagai rawat
jalan atau rawat inap kepadanya hanya diberika satu nomor yang
akan diapakai selamanya untuk kunjungan seterusnya.

C. CARA PENYIMPANAN
Menggunakan BukuKartu indeks Rekam Medis
Indeks penderita adalah sebuah Katalog yang berisi nama semua
penderita yang pernah berobat ke Puskesmas. Informasi yang ada
dalam kartu indeks penderita
Halaman depan : nama Kepala Keluarga
Dan Nomor Rekam Medik
Tahun kunjungan

Halaman belakang : hanya Nomor rekmed saja

1. Ukuran :
Ukuran indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya
penderita yang berobat ke Puskesmas
Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 X 7,5 cm
Untuk puskesmas yang sangat banyak penderita rawat jalanya
dianjurkan menggunakan kartu dengan ukuran 4,25 X 7,5 cm
Dan untuk Negara – Negara yang sudah maju dapat
menggunkankomputer
2. - Cara penyimpanan
a. Kartu indeks disusun alphabets seperti susunan kata kata
dalam kamus
 b. Jika seorang penderita dating kembali dengan mengatakan
bahwa dia telah bersuami, kartunya yang sekarang harus
dibuat catatan petunjuk dengan kartunya yang dulu dan
sebaliknya
c. Untuk mempercepat dan mempermudah mengambil kartu
ideks jika sewaktu-waktu dibutuhkan penyimpanan kartu
indeks harus diberi petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk
maksimum hanya diletakan 20 kartu saja
d. Pengecekan terhadapkartu kartu harus dilakukan secara
periodic untuk memperbaiki kekeliruan yang terjadi
e. Untuk Negara – Negara yang maju dapat menggunkan
computer rekam medik
3. Lama penyimpanan :
Lama penyimpanan kartu indeks sama dengan lamanya
penyimpanan kartu Alat penyimpanan
Menggunakan Bok File disimpan di tempat pendaftaran yang
terjaga keamanan dan kerahasiaanya.
D. PROSEDUR REKAM MEDIS
1. tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila dilaksanakan oleh
petugas dengan sikap ramah, sopan, tertib dan penuh
tanggungjawab
2. pasien di Puskesmas dapat dikategorikan sebagai pasien
poliklinik (pasien umum)
3. pasien yang segera ditolong adalah pasien dengan katagori
gawat darurat
4. pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali dating di
Puskesmas untuk keperluan berobat
5. pasien lama adalah pasien yang pernah dating sebelumnya untuk
keperluan berobat
6. kedatanganpasien ke Puskesmas bisa dikirim oleh dokter
keluarga atau rujukan lain dari Puskesmas

E. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

1. PENYUSUTAN REKAM MEDIS
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
arsip dari rak penyimpanan dengan cara :
a. Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak
in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai
dengan tahun kunjungan. Menurut Permenkes No.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pada pasal
9: “Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non
rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat”. Jadi, untuk puskesmas mengacu pada pasal
tersebut.
 b. Memikrofilmisasikan berkas rekam medis in aktif sesuai
ketentuan yang berlaku
c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah
dimikrofilmdengan cara tertentu sesuai dengan ketentuan
d. Jadwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan atas
dasar nilai kegunaan tiap tiap arsip. Untuk menjaga
obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut
e. Sebaiknya jadwal retensi aktif disusun oleh panitia yang terdiri
unsure komite yang benar benar mengusasi tentang
rekammedis

2. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip
rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunaanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah, atau daur ulang sehingga tidak
dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnahan :
a. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan dengan keputusan
kepala Puskesmas denagn beranggotakan sekurang
kurangnya ketatausahakan, unit rekam medis, unit layanan
f. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak
dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu
g. Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis aktif yang telah
dinilai
h. Daftar pertelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh
tim pemusnahdan dilaporkan kepada kepala Dinas kesehatan

i. Daftar waktu penyimpanan rekam medis aktif

 no No. rekam Tahun Waktu Keterangan
medis jangka penyimpanan
1 2 3 4 5

Petunjuk pengisian :
No : nomor urut
No. rekam medis : nomor arsip rekam medis yang akan dikirim
Tahun jangka : tahun terakhir kunjungan
Waktu penyimpangan : menunjukkan waktu yang ditentukan
penyimpanan oleh komite rekam medis untuk menyimpan rekam
medis yang mempunyai nilai guna tertentu
Keterangan : isi menurut kebutuhan informasi

F. ALUR REKAM MEDIS

 Pasien datang

Pasien mengambil nomor urut

antrian (umum/lansia)

Petugas memanggil & mewawancarai

pasien (pasien lansia didahulukan)

Pasien
Baru/Lama
Lama
Baru

Mencatat dalam
Petugas mengisi Form tracer dan
Pendaftaran Pasien
mencari RM
Baru,membuatkan KTP,
memberi no. antrian poli
dan membuat RM baru

Petugas mengecap tanggal dan poli tujuan

Petugas mendistribusikan RM ke
unit pelayanan yang dituju

Petugas mengambil atau menerima

RM setelah selesai pelayanan

Petugas mengembalikan RM dan

mengambil tracer

Selesai

BAB V
 ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

Puskesmas bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada

dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau
memalsukan data yang ada dalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang
yang bertanggungjawab.
Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci sehingga dokter lain
dapat mengetahui bagaimanapengobatandan perawatan kepada pasiendan
konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya.

a. Tanggung jawab dokter

- Pertama bagi pasien , untuk kepentingan penyakitnya dimasa
sekarang dan yang akan dating
- Kedua dapat melindungi puskesmas maupun dokter dari segi hokum
.bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka
kemungkinan akan merugikan bagi pasien, puskesmas maupun
dokter itu sendiri
- Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medic maupun
administrasi personil rekam medis hanya dapat menggunakan data
yang diberikan kepadanya. Bila diagnose dokter tidak benar dan
tidak lengkap maka kode penyakitnyapun menjadi tidak tepat ,
sehingga indeks penyakit mencerminkan kekurangan, sehingga hal
ini berakibat riset akan mengalami kesulitan

b. Tanggungjawab petugas rekam medis

Personil rekammedis bertanggungjawab untuk mengevaluasi kualitas
rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan
 isinya, sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus
berpegang pada pedoman :
- Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan
keluar sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua
diagnosisserta tindakan yang dilakukan harus dicatat, symbol dan
singkatan jnagan dipergunakan
- Dokter yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan pada
sebuah catatan serta telah menandatangani catatan yang ditulis
oleh dokter lainya
- Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam
keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif
maupun yang negative
- Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan
analisa klinis keadaan pasien, frequensi catatan ditentukan oleh
keadaan pasien
- Hasil laboratorium dicatat dicantumkan tanggalnya serta
ditandatangani oleh tim pemeriksa

c. Tanggungjawab kepala Puskesmas

Kepala puskesmas bertanggungjawab menyediakan fasilitas rekam
medis yang meliputi ruang , peralatan, dan tenaga. Dengan demikian
tenaga yang bekerja pada rekam medis dapat berjalan secara efectif

d. Pemilikan rekam medis

- Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar
dari instansi pelayanan kesehatan, kecualai atas ijin pimpinan dan
dengan sepengetahuan coordinator rekam medis
 - Petugas rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap
kelengkapan berkas yang sewaktu waktu dapat dibutuhkan oleh
pasien.
- Petugas ini harus betul betul menjaga agar berkas tersebut
tersimpan dan tertatadengan baik dan terlindung dari kemungkinan
pencurian

e. Kerahasiaan rekam medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau di analisa konsep kerahasiaan ini
akan ditemui banyak pengecualian. Informasi dalam rekam medis
bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus
antara pasien dan dokter yang wajib melindungi dari pembocoran
sesuai kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi rekam medis ada 2 katagori
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
2. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

1. Identitas pasien
- Rekam diamankan dalam ruangan terkunci, dimana ada 2 kunci
satu dipegang coordinator rekam medis dan satunya dipegang
staff terlatih yang bisa dipercaya untuk mengamankan kunci
tersebut
- Bagi petugas Non Rekam medis harus berkomitmen menjaga
kerahasiaan identitas pasien baik itu dilingkungan Puskesmas
maupun di luar Puskesmas

2. Kerahasiaan rekam medis

- Rekam medis diantar dan diambil oleh Petugas Puskesmas tanpa
melalui pasien baik dari satu unit ke unit yang lain
- Bagi rekam medis yang meskipun sudah diretensi, kita masih
menyimpan sementara di rak retensi selama 5 tahun dan terkunci
- Kepada semua petugas Puskesmas yang menemukan rekam medis yang
tertinggal di poli dan hari itu tidak mungkin dikembalikan ke penyimpan
rekmed maka wajib untuk menyimpan secara baik, dan pagi harinya
diserahkan ke penanggungjawab rekam medis.
 BAB VII

KESELAMATAN KERJA

Manajemen puskesmas berkewajiban mengupayakan peralatan dan ruang

kerja yang memenuhi syarat ergonomis:

1. Peletakan komputer pada meja yang memadai

2. Bentuk kursi nyaman
3. Tempat peralatan yang dekat
4. Memberikan ruang yang cukup untuk lalu lalang petugas dan pasien
5. Ruangan penyimpanan arsip tertutup dan ber AC
6. Ruang pelayanan pengkajian awal yang memisahkan pasien lansia
dan non lansia
 BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Sistem kendali mutu ilakukan dengan mekanisme:

1. Menilai kepuasan pelanggan dan membuat tindak lanjutnya

2. Melakukan evaluasi penyampaian informasi ditempat pendaftaran
3. Membuat syarat kompetensi pemberi pelayanan
4. Mengikut sertakan petugas dalam pelatihan
5. Melakukan koordinasi antar unit
6. Melakukan identifikasi hambatan dan melakukan upaya
pengendaliannya
 BAB IX

PENUTUP

Pedoman proses pendaftaran pasien ini diharapkan dapat menjadi

bahan penyusunan panduan dan SPO sehingga mutu pelayanan dan
keselamatan pasien puskesmas Abcde dapat terjamin