You are on page 1of 10

FORM PELAKSANAAN BIMBINGAN MAHASISWA DI LAHAN PRAKTIK

PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN/KEPERAWATAN/PBL/ PROFESI KEP


KELUARGA…………… (disesuaikan dengan kegiatan)
PRODI…… SEMESTER…….. T.A. ………………………..

NAMA DOSEN : Sri Henniyati, S.ST

TEMPAT PRAKTIK : Puskesmas Padasuka

WAKTU PELAKSANAAN : 10 Februari – 10 April 2015


PRAKTIK
RUANG : R. Nifas

NAMA KEPALA RUANGAN : Bidan Y

WAKTU NAMA MHSW TTD TTD KA.


NO HARI/TGL KEGIATAN
DATANG PULANG BIMB MAHASISWA RUANGAN
1. Senin, 26 09.00 15.00 a. Melakukan 1. Leni 1………….. TTD &
Januari Responsi 2. Dewi 2………….. Nama
2015 Laporan 4 org 3. Ita 3………….. Jelas
mahasiswa 4. Tria 4………….. serta
b. Koordinasi stempel
dengan
Kepala
Ruangan ttg
pencapaian
target
mahasiswa

2.

3.

WAKTU NAMA MHSW TTD TTD KA.


NO HARI/TGL KEGIATAN
DATANG PULANG BIMB MAHASISWA RUANGAN
4.
5.

6.

Mengetahui, Bandung, ………………………, 2015


Koordinator PKK/PBL/Profesi/PKL, Pembimbing

(……………………………………………….) (……………………………………………)
DAFTAR NILAI UJIAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN I/KEPERAWATAN GADAR II/ PROFESI KEP ANAK

PRODI……………. SEMESTER…………… T.A. ………

NAMA DOSEN PENGUJI : R. Netty Rustikayanti


TEMPAT UJIAN PRAKTIK : Puskesmas Padasuka
HARI, TANGGAL : 11 April 2015
WAKTU UJIAN PRAKTIK : 09.00 – 13.00 wib
RUANG : R. Anak

KETERAMPILAN YANG DIUJIKAN


NAMA
NO NIM Pengkajian Intervensi Intervensi Pemberian KET
MAHASISWA
KDM Advance Anak Obat
1.
2.

Mengetahui, Bandung, ………………………, 2015


Koordinator PKK/PBL/Profesi/PKL, Pembimbing

(……………………………………………….) (……………………………………………)
LEMBAR PENILAIAN PENGETAHUAN SIKAP DAN KETERAMPILAN
UJIAN PRAKTIK …………………………….
PROGRAM STUDI …………………. STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG
SEMESTER……………..TA 20…../ 20……..

KRITERIA PENILAIAN :
A ( 80 – 100 ) = Dapat menjawab semua pertanyaan dengan benar dan jelas
B ( 69 – 79 ) = Dapat menjawab sebagian pertanyaan dengan benar
C ( 59 – 68 ) = Dapat menjawab pertanyaan dengan bantuan
D ( 0 – 58 ) = Tidak dapat menjawab pertanyaan

NO KOMPONEN PENILAIAN

1 PENILAIAN PENGETAHUAN (HEAD)


- Dapat menjelaskan tentang
definisi IVA
- Dapat menjelaskan tujuan dari
pemeriksaan IVA
- Dapat menjelaskan syarat
syarat/indikasi dilakukannya
pemeriksaan IVA
2 PENILAIAN KETERAMPILAN
(HAND)
- Tercantum didalam daftar tilik
3 PENILAIAN SIKAP (HEARTH)
- Sikap sopan terhadap pasien
Berkomunikasi dan bekerjasama
dengan baik terhadap pasien

TOTAL

NILAI

NILAI = TOTAL = …………


3

Bandung, 20…..
Penguji

(……………………………….)
LEMBAR PENILAIAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN KETERAMPILAN
UJIAN PRAKTIK …………………………….
PROGRAM STUDI …………………. STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG
SEMESTER……………..TA 20…../ 20……..
Nama Perasat : Nebulizer

KRITERIA PENILAIAN
A ( 80 – 100 ) : Mampu menjawab dan melakukan keterampilan dengan baik dan benar (sempurna)
B ( 69 – 79 ) : Mampu menjawab dan melakukan keterampilan & sikap dengan tidak sempurna
C ( 59 – 68 ) : Mampu menjawab dan melakukan keterampilan & sikap dengan bantuan
D ( 0 – 58 ) : Tidak mampu menjawab dan melakukan keterampilan & sikap
Batas LULUS nilai : 68

NAMA MAHASISWA
NO KOMPONEN PENILAIAN
………… ………… ………… ………… …………
A. PENGETAHUAN (HEAD)
1 Jelaskan analisa data kasus
2 Jelaskan Dx. Kep yang muncul
3 Jelaskan prinsip tindakan yang
akan dilakukan
4 Jelaskan indikasi dan
kontraindikasi tindakan yang akan
dilakukan
B. KETERAMPILAN (HAND)
1 Mencuci tangan
2 Kaji keadaan umum klien
3 Gunakan handscoon
4 Pasang perlak/pengalas untuk
batuk efektif bila akan dilakukan
setelah nebulizer
5 Masukan obat fentolin ke
humidifair
6 Cek alat terlebih dauhulu
7 Pasang sungkup kepada klien dan
anjurkan untuk nafas dalam dan
menghirup uap yang dikeluarkan
sampai batas waktu ditentukan
8 Atur posiisi klien
9 Selama prosedur tindakan
observasi keadaan umum klien :
pernafsan dan nadi
10 Ajarkan dan anjurkan klien batuk
efektif
11 Bila selesai atur kembali posisi
klien
12 Cek kembali keadaan umum klien
13 Observasi Tipe dan jumlah cairan
NO KOMPONEN PENILAIAN NAMA MAHASISWA
………… ………… ………… ………… …………
C. SIKAP (HEART)
1 Melakukan komunikasi secara
Terapeutik
2 Menjaga privasi klien
Memperhatikan keselamatan
3 klien
4 Bersikap empati kepada klien
TOTAL
NILAI 3H

NILAI = TOTAL = …………


3

Mengetahui, Bandung, ………………………, 2015


Koordinator PKK/PBL/Profesi/PKL, Penguji,

(……………………………………………….) (……………………………………………)
DAFTAR HADIR MAHASISWA UJIAN PRAKTIK LABORATORIUM KEBIDANAN I/KEPERAWATAN
GADAR II/ PROFESI KEP ANAK
PRODI……………. SEMESTER…………… T.A. ………

NAMA DOSEN PENGUJI : Sri Henniyati, S.ST


TEMPAT UJIAN PRAKTIK : Laboratorium
HARI, TANGGAL : 11 April 2015
WAKTU UJIAN PRAKTIK : 10.00 – 16.00
KELAS : A

NO NIM NAMA MAHASISWA TTD

1.
2.
3.
4.
FORMAT PENILAIAN PEMBELAJARAN TEORI
Dalam Permendikbud No. 81A tahun 2013 ketuntasan belajar ditentukan sebagai berikut.

Nilai Kompetensi
Predikat Pengetahuan Keterampilan Sikap
A 4 4
SB
A- 3.66 3.66
B+ 3.33 3.33
B 3 3 B
B- 2.66 2.66
C+ 2.33 2.33
C 2 2 C
C- 1.66 1.66
D+ 1.33 1.33
K
D 1 1
LEMBAR PENILAIAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN KETERAMPILAN
UJIAN PRAKTIK …………………………….
PROGRAM STUDI …………………. STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG
SEMESTER……………..TA 20…../ 20……..
Nama Perasat : Nebulizer

Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa

No Butir Evaluasi
Penilaian Penilaian Penilaian Penilaian Penilaian
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
ASPEK HEAD
1 Jelaskan analisa data kasus
2 Jelaskan Dx. Kep yang muncul
Jelaskan prinsip tindakan yang akan
3 dilakukan
Jelaskan indikasi dan kontraindikasi tindakan
4 yang akan dilakukan
ASPEK HAND
1 Mencuci tangan
2 Kaji keadaan umum klien
3 Gunakan handscoon
Pasang perlak/pengalas untuk batuk efektif
4
bila akan dilakukan setelah nebulizer
5 Masukan obat fentolin ke humidifair
6 Cek alat terlebih dauhulu
Pasang sungkup kepada klien dan anjurkan
7 untuk nafas dalam dan menghirup uap yang
dikeluarkan sampai batas waktu ditentukan
8 Atur posiisi klien
Selama prosedur tindakan observasi
9
keadaan umum klien : pernafsan dan nadi
10 Ajarkan dan anjurkan klien batuk efektif
11 Bila selesai atur kembali posisi klien
12 Cek kembali keadaan umum klien
13 Observasi Tipe dan jumlah cairan
ASPEK HEART
1 Melakukan komunikasi secara
Terapeutik
2 Menjaga privasi klien
3 Memperhatikan keselamatan klien
4 Bersikap empati kepada klien
Score total

NILAI : X 100 %
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tidak sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna

You might also like