FORMULIR PENDAFTARAN PENDIDIKAN

DOKTER SPESIALIS DAN DOKTER LAYANAN PRIMER

Isilah formulir pendaftaran ini sebanyak 2 rangkap rapi dan jelas terbaca. Jawablah selengkap-
lengkapnya dan atas dasar sesuai kebenaran. Setelah ditanda tangani oleh yang
berkepentingan, kembalikanlah ke-2 rangkap formulir ini beserta lampiran persyaratan (juga
rangkap 2) yang diperlukan. Kirim secara TERCATAT kepada :

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI Foto berwarna

u.p. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran 4 x 6 cm
Jl. Raya Bandung Sumedang Km.21 Jatinangor SUMEDANG
Telepon (022) 7796373, 7795594 Fax. (022) 7795595
Dialamatkan ke :
Sekretariat Program Studi Pendidikan Lanjut (PSPL)
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Gedung RS.Pendidikan UNPAD Lt.IV
Jl. Ejkman No.38 BANDUNG
Telepon (022) 2036549 Fax. (022) 2036549

Dikirim oleh Instansi asal :

Depatemen Pemerintah ....................................................................................
TNI / POLRI
BUMN .............................................................................................................
FK.Negeri/Swasta ...........................................................................................
RS.Negeri/Swasta ...........................................................................................
Swasta Perorangan / Pasca PTT. / Pra PTT.
..........................................................................................................................
dengan surat no. ........................................................ tanggal ........................................................

Sumber pembiayaan pendidikan :

Mandiri (biaya pribadi)

Beasiswa ..........................................................................................................
dengan surat no. ........................................................ tanggal ........................................................

Pemohon : ......................................................................................................................................
Permohonan pendidikan Spesialis : PS. ....................................................................................
di Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.

HANYA DIISI OLEH DINAS Petunjuk

Diisi oleh Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran 1. Jelas
1. Formulir pendaftaran (2 rangkap) beserta lampirannya diterima tanggal ...............................
No.Agenda ............................................................................................................................... 2. Jelas
2. No.Ujian Peserta seleksi ..........................................................................................................
3. Diteruskan Kepada Koordinator Program Studi Pendidikan Lanjut (PSPL) FK.UNPAD, 3. - Formulir pendaftaran (2
tanggal ............................................ No.Agenda ..................................................................... rangkap) diteruskan ke
Koordinator PSPL
FK.UNPAD.
Diisi oleh Koordinator PSPL Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran 1. Jelas
1. Formulir pendaftaran (2 rangkap) beserta lampirannya diterima dari Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran, tanggal .......................................................................... 2. - Rangkap ke-1 disimpan di
No.Agenda ............................................................................................................................... Koordinator PSPL.
2. Dirapatkan bersama Ketua Program Studi (KPS), tanggal ..................................................... - Rangkap ke-2 diteruskan ke
Ketua Program Studi.
Diterima di program studi ..................................................................................
Tidak Diterima dan dikembalikan ke Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran, tanggal ...........................................................................................
No.Agenda .........................................................................................................
Diisi oleh Ketua Program Studi ...................................................................................................... 1. Jelas
1. Formulir pendaftaran (1 rangkap) beserta lampirannya diterima dari Koordinator PSPL,
tanggal ......................................... No.Agenda ........................................................................ 2. - Apabila Diterima, rangkap
2. Dirapatkan di PS ........................................................ tanggal ................................................ ke-2 disimpan di Ketua
Program Studi.
Diterima di program studi .................................................................................. - Apabila Tidak Diterima,
Tidak Diterima dan dikembalikan ke Koordinator PSPL tanggal ..................... rangkap ke-2 dikembalikan
No.Agenda ......................................................................................................... ke Koordinator PSPL.
 -1-

BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

1. Nama lengkap (tanpa gelar) :

Laki-laki
2. Tempat dan tanggal lahir :
Perempuan

3. Status kewarganegaraan :

4. Agama :

5. Alamat lengkap :

Telepon : Fax : Hp. :

6. Riwayat Keluarga

Ayah Ibu
Nama : Nama :
Agama : Agama :
Pekerjaan/jabatan : Pekerjaan/jabatan :
Alamat : Alamat :

Isteri atau Suami

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Agama :
Status kewarganegaraan :
Pekerjaan/jabatan :
Alamat :
Tanggal perkawinan :

Anak-anak
(nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan)
 -2-

BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

(nama sekolah, tempat, tahun, pendidikan sampai mendapat ijazah)

1. Sekolah Dasar : ................................................................................................................................ Tahun Lulus : ...................

2. Sekolah Menengah Pertama : ......................................................................................................... Tahun Lulus : ...................

3. Sekolah Menengah Atas : ................................................................................................................ Tahun Lulus : ...................

4. Fakultas Kedokteran : ..................................................................................................................................................................

Tahun Masuk Sarjana Kedokteran : ........................................
Tahun Lulus Profesi Dokter : ........................................
(Lampirkan fotokopi ijazah dan transkrip akademik selama di Fakultas Kedokteran yang telah dilegalisir)

5. ( Bagi pendaftar Program Adaptasi )

Lulusan Dokter Spesialis Luar Negeri : .......................................................................................... Tahun Lulus : ...................
(Lampirkan fotokopi ijazah dan transkrip akademik selama di Fakultas Kedokteran Universitas Luar Negeri yang telah
dilegalisir)

6. Pendidikan/pelatihan lain (perinci) :

 -3-

BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

1. Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama, dan
jabatan atasan langsung secara kronologik

2. Jabatan sekarang
(sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan/beslit terakhir)

3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta

4. Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya

5. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya

(sebutkan kedudukan Saudara pada organisasi/ormas tersebut)

6. Penghargaan dari pemerintah atau swasta

(lampirkan foto kopinya)
 -4-

BAGIAN IV : PEMINATAN PROGRAM STUDI

1. Program Studi Pendidikan Lanjut (PSPL) yang ada di Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran :
A. Program Pendidikan Dokter Spesialis :
Program Studi Anestesiologi & Reanimasi
Program Studi Ilmu Bedah
Program Studi Ilmu Bedah Saraf
Program Studi Obstetri & Ginekologi
Program Studi Ilmu Kedokteran Jiwa
Program Studi Ilmu Kedokteran Forensik
Program Studi Ilmu Kesehatan Anak
Program Studi Patologi Anatomi
Program Studi Patologi Klinik
Program Studi Ilmu Penyakit Dalam
Program Studi Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata
Program Studi Ilmu Penyakit Saraf
Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung dan Tenggorok
Program Studi Radiologi
Program Studi Orthopaedi & Traumatologi
Program Studi Ilmu Kedokteran Nuklir
Program Studi Ilmu Bedah Urologi
Program Studi Ilmu Bedah Anak
Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi
Program Studi Kardiologi & Kedokteran Vaskuler
Program Studi Ilmu Bedah Plastik

B. Program Studi Dokter Layanan Primer

2. Periode mulai Pendidikan yang diinginkan 1 Maret ...................... 1 September ......................

3. Uraikan secara singkat alasan untuk memilih Program Studi (1), Pusat Pendidikan (2) dan Waktu (3) di atas.

4. Referensi
(Sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Pusat Pendidikan untuk tambahan informasi dari Saudara)

Nama / Jabatan Alamat Catatan

1. (dari organisasi profesi)

2. (dari jabatan/institusi)

3. (bebas)
 -5-

BAGIAN V : PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

1. Semua keterangan yang tercantum diatas adalah BENAR dan ditulis/diketik dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
2. Saya tidak berkeberatan apabila Pusat Pendidikan menolak atau mengembalikan bekas formulir pendaftaran yang
diajukan, apabila ada persyaratan yang tidak dapat saya penuhi atau tidak dapat saya lampirkan didalam berkas
formulir pendaftaran. Saya tidak akan menuntut untuk pengembalian atas seluruh biaya pendaftaran kepada Pusat
Pendidikan.
3. Saya tidak berkeberatan apabila Pusat Pendidikan menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada mereka
yang saya tulis dalam kolom referensi.
4. Saya tidak berkeberatan apabila Pusat Pendidikan mengadakan tes-tes khusus (MMPI, TKBI, TKBA, Tes
Akademik, Wawancara, Tes kesehatan khusus, dll) dalam rangka pendaftaran ini.
5. Jika saya dinyatakan Diterima dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) ataupun Program Studi Dokter
Layanan Primer (DLP) tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang berlaku.
6. Setelah selesai pendidikan tersebut, saya bersedia ditempatkan dimana saja di seluruh Indonesia dengan peraturan
yang berlaku.

......................................................., ............................................ 20 .........

Mengetahui/Menyetujui, Pendaftar,

materai
Rp.6000,-

____________________ ____________________________
(nama, tanda tangan, cap (nama, tanda tangan, diatas materai)
jabatan atasan langsung)