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Investigación

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Gómez-Restrepo C., Okuda M.
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fa c t o r e s d e c o n f u s i ó n
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Metodología y lectura crítica de estudios


Factores de confusión
Carlos Gómez-Restrepo1
Mayumi Okuda Benavides2

Resumen

Objetivo: describir la definición de los factores de confusión, dar algunos ejemplos y herra-
mientas para su determinación y sugerir estrategias para reducir la confusión dentro del
diseño de estudios. Metodología: se hace una descripción corta de las expresiones confusión
y factores de confusión, y se describen algunos ejemplos. Se explican algunos métodos para
su consideración dentro de la realización de diferentes estudios y las formas de mejorar su
diseño. Conclusión: la confusión debe ser evaluada para describir la verdadera relación
entre las variables.

Palabras clave: confusión, sesgo, factor de riesgo.

Title: Medical Studies` Methodology and Critical Reading. Factors leading to Confusion.

Abstract

Objective: To describe the definition of confounding factors, give some examples and tools
for their determination, and to suggest strategies to reduce confusion in study designs.
Methods: The terms confusion and confounding factors are briefly explained and some exam-
ples are given. Some of the methods used to assess them in the course of different studies
and the ways to improve the design of these studies are also addressed. Conclusion: Confu-
sion should be evaluated in order to describe the true relationship between variables.

Key words: Confusion, bias (epidemiology), risk factor.

Introducción pensar en el papel que desempeña


el azar y el sesgo en la valoración de
Al hacer la lectura crítica de un la presencia de una asociación entre
estudio o durante el planteamiento diferentes variables (1). Sin embar-
del diseño de un protocolo, se debe go, existe otra importante conside-

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1
Médico psiquiatra, psicoanalista, MSc. en Epidemiología Clínica, director del Departamen-
to de Psiquiatría y Salud Mental, profesor de la Unidad de Epidemiología Clínica y
Bioestadística, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
2
Médica, asistente de investigación, Facultad de Medicina, Unidad de Epidemiología Clí-
nica y Bioestadístíca, Pontificia Universidad Javeriana Bogotá, Colombia.

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Metodología y lectura crítica de estudios. Factores de confusión
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ración en el diseño de un estudio y causante de confusión, es necesa-


en el análisis de los resultados, la rio que difiera en los grupos de com-
cual ha sido denominada confusión. paración y predecir el desenlace de
A diferencia de las otras, ésta no es interés (3-4). Los criterios que debe
introducida por el investigador ni los cumplir una característica para ser
participantes y se debe a la interre- considerada una variable de con-
lación tan compleja que existe entre fusión incluyen:
diferentes exposiciones y la enferme- 1. El factor de confusión debe estar
dad (1). asociado al factor de exposición.
2. Este no debe estar en la cadena
Definición de causalidad.
3. El factor de confusión debe estar
La confusión puede ser vista relacionado independientemente
como la mezcla del efecto de un fac- con el desenlace en términos de
tor de riesgo o protección (variable de riesgo o protección. (1)
exposición) con un tercer factor aso- De esta manera, podemos repre-
ciado a dicho factor y que a la vez es sentar el factor de confusión así:
una variable de riesgo o protección FC: factor de confusión.
para la enfermedad. Este factor pue- FR: factor de riesgo o protección.
de llevar a sobreestimar o subestimar E: enfermedad.
el efecto de los factores de exposición
sobre el desenlace (enfermedad) (1). Evaluación de la presencia de
El término confusión se refiere factores de confusión
“al efecto de una variable externa
que de manera completa o parcial Dentro del análisis del diseño
es responsable del efecto aparente de un estudio debemos preguntar,
de la exposición analizada en un en primera instancia, si se ha he-
estudio, o la causante del enmas- cho un esfuerzo sistemático para
caramiento de una asociación sub- identificar y medir los posibles fac-
yacente verdadera” (2). tores de confusión. Éstos deben ser
Cuando se habla de confusión identificados y medidos durante la
en un experimento clínico, podemos fase de protocolo del estudio. En al-
decir que el cálculo del efecto de gunas ocasiones, debido a la falta
una intervención está sesgado, de- de conocimiento del papel de algu-
bido a la presencia de un tercer fac- nas variables o factores sobre el
tor que induce una diferencia entre curso de una patología, esta identi-
los grupos de comparación, más ficación puede ser difícil (5); sin
allá de las diferencias esperadas y embargo, en caso de duda, es pre-
planeadas dentro del estudio. De ferible tomar las variables como si
esta manera, para que un factor sea fueran de confusión, con el fin de

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Gráfico 1. Factor de confusión

tenerlas en cuenta en el momento edad para aumentar o disminuir el


de la recolección. Así mismo, aun riesgo. En este caso se puede deter-
cuando la distribución de un factor minar no incluir a personas mayo-
de confusión desconocido puede res de cincuenta años de edad, esto
darse de manera uniforme dentro es restringirlas, si se conoce que el
de los grupos de comparación, los comportamiento de las personas de
investigadores deben tratar de de- este grupo de edad será muy dife-
terminar qué tan susceptibles fue- rente a los que se incluyen. Otra
ron los resultados a estos factores opción consiste en incluirlos dentro
de confusión desconocidos (5). del análisis del estudio haciendo un
“control matemático”, ya sea median-
¿Cómo reducir la confusión? te análisis multivariados de regresión
logística o la estratificación.
Debido a lo expuesto con ante- La regresión logística consiste en
rioridad, se han diseñado diferentes el cálculo de la forma como se rela-
formas para controlar los posibles cionan los confusores y el desenla-
factores de confusión. La primera ce. Esto nos permite hacer el cálculo
opción consiste en la exclusión o res- ajustado del efecto de la intervención
tricción de las posibles variables de (6). Esta última se hace mediante el
confusión dentro del diseño del es- cálculo de la asociación de cada va-
tudio (5). Por ejemplo, si se están riable independiente con la variable
analizando concentraciones de dependiente, luego de ajustar por los
acetilcolina (ACh) y su relación con efectos de todas las otras variables.
el inicio de esquizofrenia, es impor- Por otro lado, la estratificación
tante conocer que las cantidades de comprende el proceso donde la
ACh podrían estar asociadas con la muestra se divide en subgrupos, a

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partir de la presencia de las carac- Algunos ejemplos del impacto


terísticas que se consideran posibles de la confusión
confusores. De esta manera, cada
subgrupo se “balancea”, en térmi- Un investigador piensa que las
nos de los factores de confusión y concentraciones de colesterol son
cada subgrupo se analiza de mane- un factor de riesgo para la presen-
ra independiente, apreciando el cia de depresión. Para ello plantea
efecto de cada uno de éstos (6). un estudio en que desea evidenciar
Por último, tenemos la opción de la relación de las concentraciones
hacer un apareamiento (matching) de colesterol y el trastorno depresi-
con los posibles efectos indeseados vo mayor (DM), y realiza un estudio
que pueden resultar de su uso, ya de casos y controles en el cual se
que éste puede aumentar la dificul- encuentran los siguientes datos:
tad en el análisis. El sobreaparia-
miento por variables como la edad y Tabla 1. Estudio hipotético de asociación de
colesterol con DM
el sexo puede llevar a la disminución
o pérdida en la capacidad de detec- DM
+ -
Colesterol
ción de diferencias cuando éstas exis- Alto 71 52
ten o, por otro lado, a la magnificación Bajo 29 48
de los sesgos y la reducción de la efi- OR: 2,26

ciencia del estudio. Debido a esto, la


recomendación actual es la de hacer
aparejamiento cuando el factor de En este ejemplo, el riesgo rela-
confusión es un factor de riesgo muy tivo indirecto (OR crudo) muestra
grande para la enfermedad (OR ma- una asociación de colesterol alto con
yores a 7), cuando la exposición es depresión mayor (2,26 más riesgo).
muy rara o en casos de tamaños de No obstante, puede pensarse que
muestra pequeños (7). esta relación esté confundida por un
En consecuencia, el buen dise- tercer factor, entre otros, la edad,
ño de un estudio no necesariamen- puesto que conocemos que está aso-
te implica la completa anulación de ciada con las concentraciones de
los posibles factores de confusión colesterol y, a la vez, es un factor de
dentro de su realización ni mucho riesgo para depresión. De esta ma-
menos dentro del análisis de sus nera, si estratificamos con el fin de
resultados, sino la apreciación de su controlar la confusión, de acuerdo
existencia y la toma de decisiones con la edad dividiéndolos en mayo-
que lleve a un análisis del impacto res de 45 años y menores de esta
o influencia en los resultados. edad, tendríamos la siguiente tabla:

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Tabla 2. Estudio hipotético de asociación de colesterol con DM estratificado por edad

Edad Concentración de colesterol DM (+) DM (-) OR


Alto 63 36
Mayores 45 años OR: 1
Bajo 7 4
Alto 8 16
Menores de 45 años OR: 1
Bajo 22 44

Con la estratificación por edad, inexistentes en el OR crudo se ven


observamos que la asociación se diluidas a 1 al realizarse la estrati-
pierde y pasa de 2,26 a 1 (no dife- ficación.
rencia entre grupos). De lo anterior Otro ejemplo hipotético sería
podemos concluir que la relación de uno en el cual se pretende eviden-
colesterol y DM se confunde por la ciar la influencia del patrón de rela-
edad y que realmente no existe la ciones tempranas madre-hijo
relación entre el colesterol alto o bajo (RT-MH), calificado como buenas o
y la presencia o no de depresión, que malas relaciones, y el padecer du-
se evidenciaba con el OR crudo. Esta rante la adultez de un trastorno
situación, igualmente, nos permite hipocondríaco (TH). En este estudio
ilustrar la paradoja de Simpson, hipotéticamente encontramos estas
donde la presencia de diferencias asociaciones:

Tabla 3. Asociación hipotética de relaciones tempranas madre-hijo (RT-MH) y trastorno


hipocondríaco (TH)

TH
+ -
RT-MH
Buenas 34 110
Malas 48 91
OR: 0,59

Con este resultado crudo podría- Por este motivo el investigador


mos concluir que las buenas rela- debería estratificar por edad, de al-
ciones protegen contra el TH. No guna manera. Con el ánimo de expli-
obstante, podemos pensar que la car lo podríamos dividir en: menores
edad puede ser un factor de confu- de 40 años y mayores de 40 años.
sión, asociado con el tipo de relación
Con la hipótesis de que los mayores
que se tuvo, y que sea, además, fac-
presentaron crianzas diferentes a las
tor de riesgo o protección para pade-
que recibieron las personas de me-
cer un TH. De hecho, se conoce que
en algunos rangos de edad se pre- nor edad y que probablemente gene-
senta con mayor frecuencia el TH. raron vínculos distintos.

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Tabla 4. Asociación hipotética de RT-MH y TH estratificado por edad

Edad RT-MH TH (+) TH (-) OR


Buenas 30 12
Menores de 40 años OR: 1,7
Malas 25 17
Buenas 4 98
Mayores de 40 años OR: 0,73
Malas 23 74

En este ejemplo se observa que Referencias


el OR crudo se mantiene como un
factor protector para los mayores de 1. Hennekens CH, Buring JE. Analysis of
epidemiologic studies: evaluating the
40 años, y se convierte en factor de
role of confounding. In: Epidemiology in
riesgo en los menores de tal edad. medicine. Boston: Little Brown and
Esta relación no habría sido identi- Company; 1987.
ficada si no se hubiera pensado en 2. Schlesselman JJ. Case-control studies:
design, conduct, analysis. Oxford:
que la edad pudiera ser un factor
Oxford University Press; 1982.
de confusión y la necesidad de 3. Rochon PA, Gurwitz JH, Sykora K,
estratificarlo. Mamdani M, Streiner DL, Garfinkel S, et
al. Reader´s guide to critical appraisal
of cohort studies: 1. Role and design.
Conclusión
BMJ. 2005;330:895-7.
4. Altman DG, Schulz KF, Moher D, Egger
Al leer o al obtener los resulta- M, Davidoff F, Elbourne D, et al. The
dos de un estudio, se debe conside- revised CONSORT statement for
reporting randomized controlled trials:
rar la posibilidad de que éstos sean
explanation and collaboration. Ann Intern
explicados por la confusión. Debido Med. 2001;134:663-94.
a esto, es importante tener claro el 5. Mamdani M, Sykora K, Li P, Normand
concepto de factor de confusión y es SL , Streiner DL, Austin PC, et al.
Reader’s guide to critical appraisal of
necesario usar los métodos dispo-
cohort studies: 2. Assessing potential for
nibles para un buen diseño y análi- confounding. BMJ. 2005;330;960-2.
sis de resultados. La valoración de 6. Normand SL, Sykora K, Li P, Mamdani
la existencia de factores de confu- M, Rochon PA, Anderson GM. Reader’s
guide to critical appraisal of cohort
sión y los métodos utilizados en un
studies: 3. Analytical strategies to re-
estudio cuando nos encontramos duce confounding. BMJ. 2005;330;
ante la presencia de estas variables 1021-3.
nos guiará en la descripción y com- 7. Ruiz A, Morillo LE, editores. Epidemio-
logía clínica: investigación clínica apli-
probación de una verdadera relación
cada. México: Editorial Médica
estadística válida entre las variables Internacional; 2004. Capítulo 15: estu-
que se van a estudiar. dios de casos y controles.

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Recibido para evaluación: 10 de marzo de 2006


Aprobado para publicación: 17 de mayo de 2006

Correspondencia
Carlos Gómez-Restrepo
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental
Hospital Universitario de San Ignacio
Carrera 7 N° 40-62, piso 8
Bogotá, Colombia
Correo electrónico: cgomez@javeriana.edu.co

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