You are on page 1of 2

INFORMED CONSENT

No. : 440/022/SOP-
Dokumen UKP/35.07.103.115/20
18
SOP No. Revisi :0
Tanggal :5 Januari 2018
Terbit
Halaman :1/2
UPT Puskesmas dr. Yuliawati
Wonokerto 198307302009042002
1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran
yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya
setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam pelaksanan inform consent kepada
pasien sehingga tidak terjadi penuntutan di kemudian hari
terhadap tindakan yang telah diberikan kepada pasien
Pelaksanaan inform consent harus mengikuti langkah-
langkah yang tertuang dalam SPO
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Wonokerto No.
440/001/KEP/35.07.103.115/2018
Tentang Kebijakan Layanan Klinis Puskesmas Wonokerto
4. Referensi

5. Prosedur/Langk 1. Petugas menyiapkan lembar inform consent,


ah-langkah
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai
prosedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan,
manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari
tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan
keluarga terhadap informasi yang diberikan,
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang
belum dimengerti pasien dan keluarga,
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak
tindakan yang diberikan
6. Petugas kesehatan memberikan form inform consent
kepada pasien atau keluarga,
7. Pasien atau keluarga diberi kesempatan untuk membaca
isi dari inform consent,
8. Pasien atau keluarga menanda tangani form inform
consent beserta saksi,
9. Petugas kesehatan menanda tangani form inform
concent yang sudah ditandatangani pasien dan saksi,
10. Petugas menyimpan form inform consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam
medis pasien,
11. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.
6. Diagram Alir
Petugas kesehatan
Petugas
menginformasikan
menyiapkan mengenai prosedur
lembar inform tindakan yang akan
consent dilakukan,tujuan, manfaat,
dampak kalau tidak
dilakukan dan resiko dari
tindakan tersebut kepada
pasien dan keluarga

Petugas menjelaskan Petugas memastikan


kembali mengenai tingkat pemahaman pasien
informasi yang belum dan keluarga terhadap
dimengerti informasi yang diberikan

Pasien diberi Petugas menjelaskan


kesempatan untuk kembali mengenai
menerima atau informasi yang belum
menolak tindakan dimengerti
yang diberikan

Pasien atau keluarga Petugas kesehatan


diberi kesempatan memberikan form inform
untuk membaca isi consent kepada pasien atau
keluarga
dari inform consent

Petugas menyimpan form


Pasien atau keluarga inform consent yang telah
menanda tangani form ditandatangani pasien atau
inform consent beserta keluarga di dalam rekam
saksi medis pasien,

Petugas kesehatan
mendokumentasikan
kegiatan

7. Unit Terkait UGD, poli gigi, poli KIA dan KB, KABER, rawat inap

You might also like