LAPORAN KASUS

Dosen Penguji:

Dr. Endang M, Sp.B

Disusun Oleh:

Faisal Bastian

0961050151

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

PERIODE 08 MEI 2017 – 22 JULI 2017

1
I. Identitas pasien

Nama : Tn. E

Usia : 48 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Cikarang baru.

Status : Sudah menikah

No. RM : 09832892

II. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 21 Februari 2016 pukul

10.30 WIB

a) Keluhan utama : nyeri perut sebelah kanan

b) Keluhan tambahan : sesak
c) Riwayat penyakit sekarang
Seorang pria umur 48 tahun datang ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan nyeri
pada perut kanan kuadran atas. Nyeri perut dirasakan sudah sejak 10 bulan yang lalu,
nyeri perut yang dirasakan hilang timbul dan lamanya nyeri ± 15 menit. Nyeri yang
dirasakan semakin hari semakin berat, untuk mengurangi nyeri pasien belum
mengkonsumsi obat tertentu. Pasien juga mengeluh mengalami sesak dan mual sejak
1 minggu SMRS.

d) Riwayat penyakit dahulu

2
 Hipertensi : Disangkal
Diabetes mellitus : Disangkal

Alergi : Disangkal

Riw. Penyakit jantung : Ada

Radiasi  : Disangkal

d) Riwayat keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami hal yang serupa
dengan pasien.

III. Pemeriksaan Fisik

a) Status generalis
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Compos mentis
 Kesan gizi : Cukup
 Tanda vital
- Tekanan darah: 99/76 mmHg
- Nadi : 102 x/menit
- RR : 24 x/menit
- Suhu : 36,50 C
 Kepala : Normocephalic, rambut hitam dengan distribusi yang merata
dan tidak mudah dicabut.
 Mata : Pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
eksophtalmus -/-
 Leher : Dapat dilihat status lokalis
 Aksila : Tidak teraba pembesaran KGB
 Thoraks :
Cor
Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba pada ± 4 cm di lateral linea
midklavikula sinistra ICS V

Perkusi : batas jantung kanan pada ICS IV linea sternalis dekstra,

batas jantung kiri pada ICS V ± 3cm linea midklavikula
sinistra. Batas atas jantung pada sela iga II linea parasternalis
sinistra.
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (+)

Paru

3
 Inspeksi : penggunaan otot bantuan nafas (-/-), retraksi sela iga (-/-),
bentuk dada normal, pergerakan kedua paru simetris statis
dan dinamis.
Palpasi : vocal fremitus simetris, massa (-), krepitasi (-)
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri dan kanan
Batas paru hati : pada garis midklavikula kanan sela iga V
Batas paru lambung : pada garis aksilaris anterior kiri sela
iga VIII
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (+/+)

 Abdomen :
Inspeksi : Datar, benjolan (-),
Auskultasi : Bising Usus (+)
Palpasi : supel, nyeri tekan (+), nyeri lepas (-), massa (-), hepar teraba
2 jari di atas arcus costae hepatomegaly (+)
Perkusi : timpani

 Ekstremitas : Akral hangat  , edema

b) Status lokalis

Regio : Abdomen

Inspeksi : tidak terdapat edema, eritema pada daerah sekitar abdomen

Palpasi : murphy sign (+)

IV. Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium
19/7/17

4
 Hematologi Nilai Rujukan
Darah Rutin DHF
Leukosit 11.3 Normal ( N: 5-10 ribu/uL)
Hemoglobin 12.4 Menurun (N: 12-14 g/dL)
Hematokrit 36.0 Normal (N: 37-47%)
Trombosit 127 Normal (N: 150-400 ribu/uL)

Kimia Klinik
GDS 116 Normal (N: 60-110 mg/dL)
Elektrolit
Na 134 Normal (N: 135 - 145 mmol)
K 3.5 Normal (N: 3.5 – 5.0)
Cl 99 Normal (N: 94 - 111)
Hemostasis
PT
PT 15.7 Normal (N: 12-18 detik)
PT Control 14.3 Normal (N: 11.6-16 detik)
APTT Normal (N: 20-40 detik)
29.2
PTT Control 29.8 Normal (N: 26.3-38.3 detik)

2. USG Abdomen
Kesan: pada ductus billiaris intrahepatik tampak melebar, tampak gambaran batu
dengan ukuran ±8.62 mm
3. Pemeriksaan kolesistografi kontras
4. CT-Scan abdomen
Kesan: hepar tidak membesar, tak tampak pelebaran system bilier intrahepatik dan
ekstrahepatik
5. ERCP

V. Resume

Pasien pria, 48 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada perut kanan

5
bagian atas sejak 1 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh mengalami batuk, mual, pusing dan
sesak sejak 1 minggu SMRS. BAK tidak ada keluhan, BAB terdapat keluhan feses berwarna
kehitaman, mual (+), muntah (-).

Pada pemeriksaan fisik Status generalis tidak ditemukan kelainan. Status lokalis pada
Regio Abdomen saat inspeksi tidak di temukan edema, eritema pada sekitar area abdomen,
pada palpasi pemeriksaan murphy sign (+).

VI. Diagnosis kerja

- Choledocolithiasis

VII. Diagnosis banding

← - Cholangitis, Cholesistitis,

VIII. Rencana terapi

 Operatif
Kolesistektomi laparaskopi atau open kolesistektomi
IX. Prognosis
Ad vitam : Ad bonam
Ad fungsionam : Ad bonam
Ad sanationam : Ad bonam