PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : PENINA KERLELY

Tanggal Pengkajian : 01 AGUSTUS 2017
Stambuk : 4116060
Ruangan / RS : INC/ RSUD Daya

I. DATA UMUM
Inisial Klien : Ny ”N” (35 thn) Nama Suami : Tn”A”(28 thn)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
SukuBangsa : Makassar Suku Bangsa : Makassar
Status Perkawinan : Menikah ± 13 tahun
Alamat :

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB / BB :165 cm / 67 kg
BB sebelum hamil :59 kg
Masalah Kesehatan khusus :Tidak ada
Obat-obatan :Tidak ada
Alergi (obat/makanan/bahantertentu) :Tidak ada
Diet khusus :Tidak ada
Alat bantu yang di gunakan (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat
dengar) Lain-lain :Tidak ada
Alergi (obat/makanan/bahantertentu) :Tidakalergi
BAB
Frekuensi : 1x sehari
Warna : kuningpudar
Konsistensi : lembek
Masalah BAB: Tidakada
BAK
Frekuensi : 6 kali sehari
Warna : KuningPudar
Kebiasaan waktu tidur :
Tidurmalam : 3-4 jam
Tidursiang : 1-2 jam

III. DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilansekarangdirencanakan (Ya / Tidak)*
Status Obstetri : G2 P1 AO
HPHT :08-10-2016
TaksiranPartus :15-07-2017
UsiaKehamilan : 40 minggu 3 hari
Riwayatkehamilan yang lalu;
No. JenisKela Cara Lahir BB Keadaans Umur
min Lahir aatini

1 Laki-laki Normal 3,5 kg Baik 3 Tahun

Mengikutikelas prenatal (Ya / Tidak) :Tidak

Jumlahkunjungan ANC padakehamilanini :4 kali
Masalahkehamilan yang lalu :Tidakada
Masalahkehamilansekarang :Tidakada
RencanaKB :Iya, adarencana
Makananbayisebelumnya :ASI / PASI / Lainnya*
Pelajaran yang diinginkansaatini : (Lingkari)
Relaksasi / pernapasan / manfaat ASI / caramemberiminumbotol /
senamnifas / metode KB / Perawatan perineum / Perawatanpayudara /
Lain-lain,Jelaskan: mendapatkanpengetahuantentang KB yang
cocokuntukdigunakan.
Setelahbayilahir,siapa yang diharapkanmembantu: Suami
Masalahdalampersalinan yang lalu: Tidakada

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulaipersalinan(kontraksi) : tanggal / jam : 17-07-2107/ 13.50
Pengeluaranpervaginam : Darahdanlendir
Keadaankontraksi (frekuensidalam 10 menit, lamanya,
kekuatannya):Frekuensi:3 x 10(30 – 35 menit)
DenyutJantungJanin : 140 x/i
Kualitas : baik
Irama : jelas

PemeriksaanFisik :
Kenaikan BB selamahamil :6 Kg
TTV : TD :150/100 mmHg; N 80 x/mnt; S 36,80C; P 24 x/mnt
Kepaladanleher : Normal (Normal/Tidak)
Jantung : Normal
Payudara : Normal
Abdomen(Secaraumumdanpemeriksaanobstetrik) : Palpasi (Leopold)
Ekstremitas : edema / Tidak
Refleks : baik + 2 (normal)
Pemeriksaandalampertama : jam 13.55tanggal 17-07-2017
Pemeriksaan VT : 2 cm, portiolunaktebal
Ketuban : masihutuh.

V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilankeluargasetiapbulan :< 5 jt
Perasaanklienterhadapkehamilansekarang :Senang
Perasaansuamiterhadapkehamilansekarang :Senang
Respon sibling terhadapkehamilansekarang :Baik

VI. LAPORAN PERSALINAN

1. PengkajianAwal
Tanggal : 17-07-2017 Jam :15.55
TTV : TD 150/100 mmHg; N 89x/mnt; S 36,80C; P 24x/mnt
Pemeriksaanpalpasi abdomen
Leopold I : 34 cm
Leopold II : punggungkanan
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP
Hasilpemeriksaandalam :2 cm
Pemeriksaan Perineum : Baik
Dilakukanklisma (Ya/Tidak) :Tidak
Pengeluaranpervaginam :Darah (+)
Perdarahanpervaginam (Ya/Tidak) :tidak
Kontraksi Uterus (Frekuensi, lamanya, kekuatan) :3x10 dalam
30-35 menit
DJJ (Frekuensi / kualitas) :140 /baikdanjelas
Status janin( Hidup / tidak, jumlah, presentasi) : Hidup

2. Kala Persalinan
Kala I
Mulaipersalinan (Tanggal / Jam) :17-07-2017
Tandadangejala :VT 2 cm – 10 cm, portiolunak tipis
Lama kala I (Jam / menit / detik) :11 jam/ 0 menit/ 0 detik
Keadaanpsikososial :baik
Masalah: Nyeripersalinanskala 10 (berat)
Kebutuhankhususklien :rasa nyaman
Tindakan :relaksasinapasdalam
Pengobatan :Tidakada
Observasikemajuanpersalinan :
Tanggal / Kontraksi DJJ Keterangan
Jam uterus

16.00 3x10 (30- 140 x/i

35)

17.00 2x10 (40) 148 x/i

18.00 3x10 (35- 150 x/i

45)

19.00 3x10 (35- 150 x/i

45)

20.00 3x10 (35- 150 x/i

40)

21.00 3x10 (35- 145 x/i

45)

21.30 3x10 (30- 148 x/i

45)

22.00 3x10 (25- 142 x/i

40)

22.30 3x10 (30- 146 x/i

35)

23.00 3x10 (30- 152 x/i

45)

23.30 3x10 (40- 149 x/i

50)

24.00 3x10 (40- 130 x/i

45)
Kala II
Kala II dimulai (Tanggal / Jam) :18-07-2017/ 00.55
TTV : TD 130/100mmHg; N 74x/mnt; S36,50C; P 22x/mnt
Lama kala II (Jam / Menit / Detik) :0 jam/ 5 menit/ 30 detik
Keadaanpsikososial :baik
Kebutuhankhususklien :rasa nyaman (Nyeripersalinanskala 10
(berat)
Tindakan :relaksasinapasdalam
Perineum (Utuh/episiotomi/ruptur)*, jika rupture, tingkatrupture:-
Bonding ibudanbayi :Ya
TTV Bayi : N145 x/mnt; S 36,50C; P 32x/mnt
Pengobatan :vit. K
CatatanKelahiran :
Bayilahirjam :00.55
JenisKelamin :Perempuan
Nilai APGAR : 8/10
BB/PB/Lingkarkepala : 2950 gram / 48 cm/ 39 cm
Karakteristikkhususbayi :letakmuka
Caput suksadaenum / CephalHematoma :-
Anus : berlubang
Perawatantalipusat :ya
Perawatanmata :tidak

Kala III
Mulai Jam : 01.00
TTV : TD130/100mmHg; N94x/mnt; S36,50C; P24x/mnt
Tandadangejala : perdarahan
Plasentalahir jam : 01.00
Cara lahirplasenta : lahirlengkap
Diameter : - cm
Ketebalan : - cm
Panjangtalipusat : - cm
Jumlahpembuluhdarah :-arteri- vena
Insersiotalipusat :-
Kelainan :-
Perdarahan : ±100 ml
Karakteristikperdarahan : -
Keadaanpsikososial :baik
Kebutuhankhusus :rasa nyamannyeriskala 8 (skalaberat)
Tindakan :-
Pengobatan :-
Kala IV
Mulai Jam : 01.05
TTV : TD130/100 mmHg; N84x/mnt; S36,50C; P84x/mnt
Kontraksi Uterus : baik
Perdarahan : ±50 ml
Karakteristik :-
Kebutuhankhusus : rasa nyamannyeriskala 6 (skalasedang)
Tindakan :-