SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No. KTP :
Alamat Lengkap :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hokum tetap, karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, Prajurit, Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan
oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Tidak pernah serta tidak akan terlibat dalam penggunaan atau pendistribusianbarang-barang
yang termasuk golongan obat-obatan terlarang Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya
yang telah ditetapkan oleh pemerintah Republik Indonesia (Surat Keterangan Bebas NAPZA)
7. Tidak Merokok;
8. Apabila diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kementrian Kesehatan, bersedia
ditempatkan dan bekerja sesuai dengan unit kerja peminatan paling singkat selama 5 (lima) tahun
sejak diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka saya
siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.
Tangerang, 19 September 2017
Yang membuat pernyataan,