You are on page 1of 1

SURAT BERITA ACARA PENOLAKAN KEGIATAN IMUNISASI

ORI (OUTBREAK RESPONSE IMMUNIZATION) DIFTERI

Pada hari Selasa, 28 Agustus 2018 kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan : KEPALA SEKOLAH SMP TERBUKA DESA GIRIJAYA

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : DASEP SUMAWIHARJA, S.Kep,.Ners

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS GUNUNGBITUNG

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini pihak pertama telah didatangi oleh pihak kedua untuk melaksanakan kegiatan
imunisasi di sekolah SMP Terbuka Desa Girijaya. Selanjutnya pihak pertama menyatakan
penolakan Pelaksanaan Imunisasi dengan alasan Orang Tua Siswa yang tidak mengijinkan
anaknya untuk di imunisasi, adapun kegiatan imunisasi yang akan di berikan yaitu

Jenis Kegiatan : Pemberian Imunisasi ORI Difteri Putaran 2

Sasaran : Siswa SMP Terbuka Desa Girijaya

Dan jika terjadi Kejadian Luar Biasa (KLB) penyakit Difteri , maka Pihak Pertama tidak akan
menyalahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua Tidak akan bertanggungjawab atas kejadian
tersebut.

Demikian berita Acara ini dibuat oleh kedua belah pihak dengan sebenar – benarnya.

Girijaya, 28 Agustus 2018

Pihak Pertama Pihak Kedua

You might also like