Instrumen MFK 88 PDF

MANAJEMEN FASILITAS
DAN KESELAMATAN (MFK)

24 Okt 2017 2
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
TUJUAN
Agar RS dalam kegiatannya menyediakan

fasilitas yang aman, berfungsi dan supportif
bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung
luwi 7 september 2015

Fasilitas fisik, Manajemen RS harus
RS menyediakan 1. Mengurangi dan
peralatan medis
fasilitas yang aman mengendalikan
dan peralatan bahaya & risiko
dan suportif bagi 2. Mencegah
lainnya harus kecelakaan dan
pasien, keluarga, cedera
dikelola secara
staf dan pengunjung 3. Memelihara
efektif kondisi aman
6 September 2017 4
PRINSIP-2 MFK
• RS Patuh terhadap peraturan-perundngan terkait dengan fasilitas.
• Manajemen fasilitas dan keselamatan yang efektif melibatkan

multidisiplin dalam perencanaan, pendidikan dan pemantauan
• Pimpinan merencanakan ruangan, peralatan dan sumber daya yang

dibutuhkan, yang aman dan efektif untuk menunjang pelayanan
klinis yang diberikan.
10 mei 2017
PRINSIP-2 MFK
• Seluruh staf dididik tentang fasilitas, cara mengurangi risiko, dan
bagaimana memonitor dan melaporkan situasi yang dapat
menimbulkan risiko
• Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem yang penting

dan untuk mengidentifikasi perbaikan yang diperlukan.
10 mei 2017
Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan meliputi :
1. Keselamatan dan keamanan

Tenant/
2. Bahan berbahaya dan beracun (B3) penyewa
Lahan
dan limbahnya
harus patuh
3. Penanggulangan bencana terhadap
MFK
4. Sistem proteksi kebakaran
5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas/penunjang
6 September 2017 7
• Rumah sakit harus mematuhi peraturan
perundang - undangan termasuk mengenai
bangunan dan proteksi kebakaran.
• Rumah sakit memahami fasilitas fisik yang
dimiliki dan secara proaktif mengumpulkan data
dan membuat strategi untuk mengurangi risiko
dan meningkatkan keamanan lingkungan
pasien.
6 September 2017 8
Pemeriksaan &
Fasilitas yang
Menerapkan MFK pemeliharaan
tersedia aman
berkala
Efisiensi dan Komplain & KTD

Perlu pengelolaan
efektifitas dalam karena fasilitas
efektif
pengelolaan dapat menurun
6 September 2017 9
1 Kepemimpinan dan Perencanaan
2 Keselamatan dan Keamanan
3 Bahan Beracun dan Berbahaya

24 Okt 2017 10
3 Kesiapan Penanggulangan Bencana
4 Proteksi Kebakaran
5 Peralatan Medis
24 Okt 2017 11
7
Sistem utilitas/penunjang non medis
8 Monitoring Program
9
Pendidikan staf
24 Okt 2017 12
24 Okt 2017 13
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan

perundang-undangan tentang bangunan,
perlindungan kebakaran, dan persyaratan
pemeriksaan fasilitas
Maksud dan Tujuan MFK 1 : Lihat SNARS 1
Direktur rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk
perundang - undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku bagi
fasilitas rumah sakit baik yang merupakan regulasi di tingkat nasional
maupun tingkat daerah menerapkan persyaratan yang berlaku,
termasuk mempunyai izin dan atau sertifikasi sesuai peraturan
perundangan, antara lain izin-izin tersebut dibawah ini :
a) izin mengenai bangunan
b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku
c) Sertifikat laik fungsi (SLF) bila diperlukan
d) Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
e) izin genset
Maksud dan Tujuan MFK 1
f) izin radiologi
g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran
h) sistem kelistrikan
i) izin incinerator (bila ada)
j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun
(TPS B-3)
k) izin lift (bila ada)
l) izin instalasi petir
m) izin lingkungan
No Elemen penilaian MFK 1 Telusur Skor
1. Direktur RS dan mereka yang D Bukti kumpulan dan daftar 10 TL

5 TS
bertanggung jawab terhadap dan peraturan perundang - 0 TT
manajemen fasilitas di RS undangan yang dimiliki rumah
mempunyai dan memahami sakit
peraturan perundang -
undangan dan persyaratan
Direktur rumah sakit/Tim
lainnya yang berlaku untuk W
K3/Bagian Umum/Kepala
bangunan dan fasilitas RS.
IPSRS
(D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 17
2. Direktur rumah sakit D • Bukti kumpulan izin yang 10 TL

menerapkan persyaratan yang masih berlaku 5 TS
berlaku dan peraturan • Bukti kalibrasi 0 TT
perundang – undangan. (D, W) • Bukti hasil pemeriksaan
dari luar RS
W Bagian Umum/Kepala IPSRS

3. Rumah sakit mempunyai izin- D Bukti daftar dan perizinan 10 TL

izin sebagaimana diuraikan a) yang berlaku 5 TS
sampai dengan m) di maksud 0 TT
dan tujuan sesuai fasilitas yang
ada di rumah sakit dan sesuai
peraturan perundang-undangan. W Bagian Umum/Kepala
(D,W) IPSRS

D 1) Bukti rekapitulasi hasil 10 TL
4. Direktur rumah sakit 5 TS
pemeriksaan dari pemerintah 0 TT
memastikan rumah sakit
atau badan eksternal lainnya.
memenuhi kondisi seperti hasil
2) Bukti hasil pemeriksaan
pemeriksaan fasilitas atau tersebut telah ditindaklanjuti
catatan pemeriksaan yang (dapat berbentuk laporan, foto-
W foto, pengeluaran anggaran,
dilakukan oleh otoritas
dll)
setempat di luar rumah sakit.
(D,W)
Direktur/Bagian Umum

LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN
PERATURAN
(EP 1)
P.P Jika Ya Ringkasan P.P Apakah isi P.P Apakah ada badan
Nama yang berlaku Nama Peraturan Bagaimana Lebih ketat dari Regulator yang
Std (Y/T) Perundangan (PP) kaitannya Standar melakukan inspeksi
dengan standar ( ya/tidak ) on-site untuk menilai
kepatuhan
melaksanakan P.P
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
MFK.1
MFK.4.2
MFK.5
MFK.9.2
PP = peraturan dan perundangan 24 Okt 2017 21

LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL (EP 3)
Nama Instansi Tgl Apakah Jika ya, Unit mana yang Berapa lama Tanggal Apakah
Pemerintah, Audit ada teridentifikasi dalam dibutuhkan berapa auditor harus
Badan Regulator, Sete Rekome laporan mencapai standar kembali untuk
atau m- ndasi (Contoh, Dapur, Farmasi, standar dicapai ? vali -
Evaluator yang Pat Ya/Tidak Kamar Operasi, (contoh, 9 hari, dasi data
melakukan Laboeratorium) 6 bulan) Ya/Tidak
Inspeksi/audit
setempat
(on-site)
24 Okt 2017 22
Pimpinan RS :
• Mengetahui
peraturan,
perundangan &
Peraturan, perundangan
ketentuan
& ketentuan-2 yg terkait
• Menerapkan
dng sarana, prasarana &
ketentuan tsb
fasilitas di RS
• Memenuhi kondisi
sesuai keetntuan
• Merespon hasil
pemeriksaan

Standar MFK 2
RS mempunyai program manajemen risiko fasilitas

dan lingkungan yang menggambarkan proses
pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, pengunjung dan staf
Maksud dan tujuan MFK 2 : Lihat SNARS 1
Program Manajemen Risiko :
a) Keselamatan dan keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap
e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk
mengurangi risiko
f) Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan tujuan
untuk mengurangi risiko kegagalan operasional.
Rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut :

1. Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program atau sekurang-kurangnya setahun sekali
2. Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semuaaspek program manajemen
fasilitas yang teridentifikasi dalam a) sampai d).
1) Program tentang manajemen risiko 10 TL
1. Ada program manajemen risiko fasilitas R fasilitas dan lingkungan meliputi - -
dan lingkungan yang dapat terjadi pada risiko yang ada a) sampai f) di
0 TT
maksud dan tujuan
pasien, keluarga, staf dan pengunjung , 2)Panduan peninjauan dan
pembaharuan program-program
tertulis, meliputi risiko yang ada a) tersebut bila terjadi perubahan
sampai f) di maksud dan tujuan yang lingkungan rumah sakit, terjadi
insiden baru atau sekurang-
merupakan satu program induk atau kurangnya setahun sekali
3) Panduan tentang tenant/penyewa
beberapa program terpisah serta ada lahan tersebut wajib mematuhi
regulasi untuk menerapkan program semua aspek program manajemen
fasilitas dan lingkungan yang
manajemen meliputi 1) sampai dengan teridentifikasi pada maksud dan
tujuan butir a) sampai dengan d).
2) di maksud dan tujuan (R)

2. Program tersebut masih berlaku D 1) Bukti program 10 TL

dan sudah diterapkan manajemen risiko 5 TS
sepenuhnya fasilitas dan lingkungan 0 TT
masih berlaku
2) Bukti penerapan
program
W Penanggung jawab
program manajemen
risiko/K3 RS
3. Ada Bukti peninjauan dan D Bukti review program 10 TL

- -
pembaharuan program-program manajemen risiko 0 TT
tersebut bila terjadi perubahan
dalam lingkungan rumah sakit, W Penanggung jawab
atau sekurang-kurangnya setiap program manajemen
tahun. (D,W) risiko/K3 RS

4. Ada Bukti tenant/penyewa lahan D Bukti audit: 10 TL

di dalam lingkungan rumah 1.Bukti form ceklis 5 TS
sakit sudah mematuhi semua 2.Bukti pelaksanaan audit 0 TT
aspek program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan
yang teridentifikasi dalam a) W •Penanggung jawab
sampai d) di maksud dan program manajemen
tujuan. (D,W) risiko/K3 RS
•Tenant/penyewa lahan

Ada Program
Program Manajemen Terkini atau di
pada tahun
Risiko Fasilitas update
berjalan
a. Keselamatan &
kemanan Dilaksanakan • Ada daftar risiko
b. Bahan (Lihat MFK 4, 5, 6
berbahaya 7, 8, 9,)
c. Manajemen • Ada laporan
Ada evaluasi
emergensi insiden MFK 10
periodik
d. Kebakaran
e. Peralatan Medis
f. Sistem utilitas
Bukti evaluasi
24 Okt 2017 30
 Proses Manajemen Risiko
TEGAKKAN KONTEKS
KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO
MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO
ASESMEN RISIKO
EVALUASI RISIKO
KELOLA RISIKO
RISK REGISTER
31
Standar MFK. 3
Ada individu atau organisasi yang kompeten yang

ditugasi untuk melakukan pengawasan terhadap
perencanaan dan pelaksanaan program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.
Pengawasan yang dilakukan individu atau organisasi tersebut meliputi:
a) mengawasi semua aspek program manajemen risiko
b) mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan
c) melakukan edukasi staf
d) melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
e) secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
f) menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.
g) mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan
upaya perbaikan.
1. Rumah sakit telah menetapkan individu R Regulasi tentang penetapan 10 TL

atau organisasi yang kompeten yang penanggungjawab manajemen - -
ditugasi mengawasi perencanaan dan risiko fasilitas dan lingkungan 0 TT
penerapan program manajemen risiko dilengkapi dengan uraian
fasilitas dan lingkungan yang meliputi a) tugas, tanggung jawab dan
sampai dengan g) di maksud dan tujuan. wewenang tentang
(R) perencanaan dan pengawasan
program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan

2. Rumah sakit mempunyai program R Program pengawasan 10 TL

- -
pengawasan terhadap terhadap manajemen 0 TT
perencanaan dan penerapan risiko
manajemen risiko yang disusun
oleh individu atau organisasi yang
ditunjuk yang meliputi a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan.
(R)

3. Ada Bukti bahwa individu atau D Bukti sertifikat pelatihan 10

TL
organisasi yang ditunjuk sudah manajemen risiko dalam file - -
mengikuti pelatihan kepegawaian 0
TT
manajemen risiko rumah sakit.
(D,W) W Penanggung jawab program
manajemen risiko/K3 RS

4. Ada bukti bahwa individu D Bukti laporan kegiatan 10 TL

atau organisasi yang penanggung jawab 5 TS
ditunjuk tersebut telah program 0 TT
melaksanakan kegiatan W
yang diatur di a) sampai Penanggung jawab
dengan g) di maksud dan program manajemen
tujuan.(D,W) risiko/K3 RS
MANAJEMEN FASILITAS &
KESELAMATAN PROGRAM PENGAWASAN
a. merencanakan program;
b. melaksanakan program;
PROGRAM MANAJEMEN c. mendidik staf;
RISIKO FASILITAS d. memonitor & uji coba
program;
e. evaluasi dan revisi program;
PERLU INDIVIDU YANG f. memberikan laporan
MENGAWASI PROGRAM tahunan
MANAJEMEN RISIKO g. pengorganisasian dan
FASILITAS pengeleloaan secara
konsisten dan terus-menerus
Tetapkan Siapa yang
mengawasi --> K3 RS /lainnya
Sistem pelaporan insiden/

Susun Proram Pengawasan
Kecelakaan/Kejadian terkait dng
risiko fasilitas
24 Okt 2017 39
Standar MFK 4
Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan

keselamatan dan keamanan melalui penyediaan
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
1. RS mempunyai regulasi termasuk R Regulasi tentang: 10 TL

1) Pedoman
5 TS
program tentang pengelolaan 0 TT
pengorganisasian unit kerja
keselamatan dan keamanan yang
yang bertanggung jawab
meliputi a) sampai dengan f) di terhadap keselamatan dan
maksud dan tujuan. (R) keamanan
2) Program keselamatan
dan keamanan RS

2. Ada unit kerja yang bertanggung D D : Bukti penetapan unit 10

TL
jawab terhadap pengelolaan kerja disertai pedoman 5
keselamatan dan keamanan. pengorganisasian TS
0
(D,W) TT
W • Penanggung jawab
program manajemen
risiko/K3 RS
• Bagian umum

No Elemen penilaian MFK 4 Telusur Sko
r
3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti daftar area yang berisiko 10

identifikasi area-area yang tentang keselamatan dan TL
berisiko mempunyai risk keamanan 5
register (daftar risiko) yang TS
berhubungan dengan 0
Penanggung jawab program
keselamatan dan keamanan W TT
manajemen risiko fasilitas dan
fasilitas. (D,W)
lingkungan
Bagian umum
D Bukti identitas yang diberikan kepada 10 TL
4. Regulasi pemberian identitas pada
5 TS
penunggu pasien, pengunjung penunggu pasien, pengunjung (termasuk 0 TT
tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak
(termasuk tamu), staf rumah sakit,
dan semua orang yang bekerja di rumah
pegawai kontrak dan semua orang
sakit
yang bekerja di rumah sakit sudah
O
dimplementasikan. (D,O,W)
Lihat penggunaan identitas pada
penunggu pasien, pengunjung (termasuk
tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak
W
•Staf RS
•Satpam
•Penunggu pasien
•Pengunjung RS, dll

D Bukti pemeriksaan fasilitas: 10 TL
5. Rumah sakit telah melakukan 5 TS
1) Bukti form ceklis 0 TT
pemeriksaan fasilitas secara
2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan
berkala, membuat rencana O Lihat hasil pemeriksaan dan
perbaikan dan telah melaksanakan kondisi bangunan dan fasilitas RS

W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
perbaikan. (D,O,W)

6. Rumah sakit telah memasang O Lihat CCTV terpasang di 10

TL
monitoring pada area yang berisiko area yang ditetapkan 5
keselamatan dan keamanannya berisiko keselamatan dan TS
0
(O,W) keamanan TT
W Bagian umum/IPSRS/Unit
kerja/Satpam

7. RS telah menyediakan O Lihat bangunan dan fasilitas 10

TL
fasilitas yang aman sesuai RS yang berisiko terhadap 5
dengan peraturan keselamatan dan keamanan TS
0
perundang-undangan. (O,W) TT
W Bagian umum/IPSRS/ Unit
kerja

Pasien
KESELAMATAN DAN
KEAMANAN Pengunjung
DI RUMAH SAKIT
Pegawai RS, Staf

Klinis dan tenaga
kontrak
24 Okt 2017 48
Gambar 1 – Tipikal tangga
mfk 11 Nov 2017
-35-
Gambar 2 – Pegangan rambat pada tangga
mfk 11 Nov 2017

mfk 11 Nov 2017
Gambar 3 – Desain profil tangga
Gambar 4 – Detail pegangan rambat tangga
mfk 11 Nov 2017

-37-
Gambar 5 – Detail pegangan rambat pada dinding
9. RAM
mfk 11 Nov 2017
a) Ram adalah jalur sirkulasi yang memiliki kemiringan
mfk 11 Nov 2017
Gambar 6. Tipikal ram
10 mei 2017
Standar MFK 4.1
RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi,
pada waktu merencanakan pembangunan/
kontruksi, pembongkaran atau renovasi.
Maksud dan Tujuan MFK 4.1 : Lihat SNARS 1
Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) meliputi:

a) kualitas udara
b) pengendalian infeksi (ICRA)
c) utilitas
d) kebisingan
e) getaran
f) bahan berbahaya
g) layanan darurat, seperti respon terhadap kode
h) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan,
dan layanan.
No Elemen penilaian MFK 4.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang asesmen 10

TL
regulasi yang mengatur pra konstruksi - -
tentang asesmen risiko pra 0
TT
konstruksi (PCRA) . (R)

2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan asesmen 10

asesmen risiko pra kontruksi risiko pra konstruksi (PCRA) TL
(PCRA) bila ada rencana 5
kontruksi, renovasi atau TS
demolis/ pembongkaran yang W • Bagian umum/IPSRS/Unit 0
meliputi a) sampai h) di kerja TT
maksud dan tujuan. (D,W) • Komite PPI/IPCN

D Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut 10 TL
3. Rumah sakit mengambil tindakan
5 TS
PCRA
berdasarkan hasil asesmen risiko 0 TT
O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
untuk meminimalkan risiko selama renovasi (bila ada)
pembongkaran, konstruksi dan W • Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
renovasi. (D,O,W) • Komite PPI/IPCN
D Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap 10 TL

4. Rumah sakit memastikan bahwa 5 TS
implementasi PCRA meliputi : 0 TT
kepatuhan kontraktor dipantau,
1) Bukti form ceklis
ditegakkan, dan didokumentasikan 2) Bukti pelaksanaan audit
(lihat juga MFK 3). (D,O,W )

O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi (bila ada)
W • Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
• RUMAH
STANDAR NASIONAL AKREDITASI Komite PPI/IPCN
SAKIT edisi 1 60
Pengkajian keselamatan Jawab Ya Jika jawaban Ya untuk
atau Tidak setiap pertanyaan maka
susun langkah-langkah
keselamatan alternative
yang harus dilakukan
1. Apakah setiap jalur
jalan keluar ada yang
terhalang atau
terpengaruh oleh
pekerjaan yang
direncanakan atau
konstruksi ?
2. Apakah ada rambu
jalan keluar yang
perlu ditutupi,
dihilangkan atau
dipindahkan?
24 Okt 2017 61
Pengkajian Jawab Ya Jika jawaban Ya untuk setiap
keselamatan atau Tidak pertanyaan maka susun
langkah-langkah keselamatan
alternative yang harus
dilakukan
3. Apakah muncul
atau diperlukan
jalan keluar baru
karena rerouting
dari jalur atau jalan
keluar?
4. Apakah Sprinkle
terganggu selama
melaksanakan
pekerjaan yang
direncanakan atau
konstruksi? 24 Okt 2017 62
Pengkajian Jawab Ya Jika jawaban Ya untuk setiap
keselamatan atau Tidak pertanyaan maka susun
langkah-langkah keselamatan
alternative yang harus
dilakukan
5. Apakah setiap
komponen dari
sistem alarm
kebakaran
terganggu selama
melaksanakan
pekerjaan yang
direncanakan atau
konstruksi?
24 Okt 2017 63
Pengkajian keselamatan Jawab Ya Jika jawaban Ya untuk setiap
atau pertanyaan maka susun
Tidak langkah-langkah
keselamatan alternative yang
harus dilakukan
6. Apakah smoke detector
terganggu selama
melaksanakan
pekerjaan yang
direncanakan atau
konstruksi?
7. Apakah APAR perlu
dipindahkan selama
melaksanakan
pekerjaan yang
direncanakan atau
konstruksi?
24 Okt 2017 64
Standar MFK 4.2
RS merencanakan & menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem

penting bangunan atau komponen-komponen lainnya berdasarkan hasil
pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta anggaran untuk
mengurangi risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi dan penghancuran
/demolis bangunan.
1. Rumah sakit menyediakan anggaran Bukti tentang tersedianya

D 10 TL
anggaran, misalnya untuk - -
untuk memenuhi peraturan perundang- perijinan, pemeriksaan air, udara, 0 TT
undangan yang terkait fasilitas rumah kuman, pemenuhan standar fisik
sakit. (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W) W
bangunan
Kepala Keuangan/Kepala
Perencanaan
2. Rumah sakit menyediakan anggaran D Bukti tentang tersedianya 10 TL
anggaran untuk meningkatkan, 5 TS
untuk meningkatkan, memperbaiki atau memperbaiki atau mengganti 0 TT
mengganti sistem, bangunan, atau sistem, bangunan
O
komponen yang diperlukan agar Lihat kondisi gedung dan fasilitas
fasilitas tetap dapat beroperasi secara Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian
W umum
aman dan efektif. (D,O,W)
3. Rumah sakit menyediakan anggaran D Bukti tentang tersedia anggaran 10 TL

5 TS
untuk penerapan PCRA dan ICRA untuk pelaksanaan PCRA dan ICRA 0 TT
bila ada renovasi, kontruksi dan
pembongkaran (D,W)
W • Kepala Keuangan/Ka IPSRS
• Komite PPI/IPCN

Identifikasi area
Pemberian
yg berisiko di
identitas
RS
Pemeriksa
an fasilitas
Dijaga
berkala & Monitoring
keamanannya
anggaran
perbaikan
Mencegah
cedera
mfk 11 Nov 2017

Standar MFK 5
RS memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan,

penyimpanan dan penggunaan serta pengendalian
/pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
RS mempunyai regulasi yang mengatur :

a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;
b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 dan limbahnya;
c) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila
terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan;
d) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya;
e) pelaporan dan investigasi dari tumpahan,eksposur(terpapar), dan insiden lainnya;
f) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya;
g) pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material safety
data sheet / lembar data pengaman (MSDS/LDP)
1. Rumah sakit mempunyai regulasi yang R Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan 10 TL
- -
mengatur B3 dan limbahnya sesuai limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1 0 TT
katagori WHO dan peraturan
perundangan, meliputi a) sampai g) di
maksud dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1;
AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6 dan PKPO.3). (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar B3 dan D Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya 10 TL
5 TS
limbahnya lengkap dan terbaru sesuai meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya 0 TT
kategori WHO dan peraturan perundang- O Lihat tempat penyimpanan B3 dan
undangan meliputi jenis, lokasi, dan limbahnya
jumlah dari semua bahan berbahaya dan W • Penanggung jawab program
beracun dan limbahnya. (lihat juga manajemen risiko/K3 RS
AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W) • Penanggung jawab unit kerja terkait

3. 10 TL
Ada Bukti bahwa untuk D Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian
5 TS
pengadaan/pembelian B3, B3 disertai dengan MSDS yang tersedia 0 TT
pemasok (supplier) sudah disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai

melampirkan MSDS. (D,O,W) PKPO 3
O Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDS

nya
W •Penanggung jawab program manajemen

risiko/K3 RS
•Penanggung jawab unit kerja terkait
•Kepala farmasi/Kepala
laboratorium/Kepala radiologi

4. Petugas telah menggunakan APD yang benar O 1) Lihat ketersediaan dan penggunaan 10 TL
APD yang benar pada waktu 5 TS
pada waktu menangani (handling) B3 dan menangani (handling) B3 dan 0 TT
limbahnya dan di area tertentu juga sudah limbahnya
2) Lihat ketersediaan eye washer
ada eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W) ditempat penyimpanan B3 cair
W • Penanggung jawab program

manajemen risiko/K3 RS
• Penanggung jawab unit kerja terkait
5. B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu- O Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 10 TL

5 TS
rambu sesuai peraturan dan perundang- dan limbahnya 0 TT
undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)
•Penanggung jawab program manajemen

W
risiko/K3 RS
6. Ada laporan dan analisis tentang D Bukti laporan tumpahan, paparan/ pajanan 10 TL
5 TS
tumpahan, paparan/pajanan (exposure) (exposure) dan insiden lainnya. 0 TT
dan insiden lainnya. (D,W)
•Penanggung jawab program manajemen
W
risiko/K3 RS
7. Ada Bukti dokumentasi persyaratan D Bukti izin penggunaan bahan 10 TL

radioaktif (alat radiologi), izin IPAL, 5 TS
yang meliputi izin, lisensi, atau 0 TT
izin TPS B3, izin incinerator/
ketentuan persyaratan lainnya. (D,W) Perjanjian Kerja Sama dengan pihak
ketiga bila pengolahan B3 dilakukan
oleh pihak lain, beserta izin
transporter (PKS tripartit yaitu RS,
W
transporter dan pengolah B-3)
Penanggung jawab program

manajemen risiko fasilitas dan
24 Okt 2017 75
PERMEN LHK 56 TAHUN 2015
24 Okt 2017 76
Standar MFK 5.1
Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan

limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan padat yang benar
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan MFK 5.1 : Lihat SNARS 1

1. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk R 10 TL

Regulasi sesuai MFK 5 EP 1 - -
penyimpanan dan pengolahan limbah B3
0 TT
secara benar dan aman sesuai ketentuan
peraturan perundang – undangan (lihat juga
AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)
2. Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai 10 TL

D Bukti izin TPS B3 masih berlaku
5 TS
izin TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai 0 TT
dengan perundang - undangan.(D,O,W)
O Lihat TPS B3
W Staf terkait

3. Rumah Sakit sudah mempunyai D Bukti izin IPAL atau izin pembuangan 10 TL
5 TS
Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) limbah cair (IPLC) 0 TT
dengan izin yang masih berlaku sesuai
dengan peraturan perundang - O Lihat IPAL RS
undangan (D,O,W)
W • Penanggung jawab sanitasi RS

• Petugas pelaksana IPAL/staf terkait

4. Rumah Sakit mempunyai Instalasi D Bukti izin pengolah limbah B3 atau 10 TL

5 TS
Pengolah B3 dengan izin yang masih Bukti PKS (dilengkapi pakta integritas) 0 TT
berlaku atau melakukan kerja sama dengan pihak ketiga yang mempunyai :
dengan pihak ketiga dengan izin sebagai 1) izin operasional pihak ketiga
transporter dan pengolah B3 yang masih 2) izin transporter disertai manifest/
berlaku sesuai dengan peraturan bukti pemusnahan pihak ketiga
perundang - undangan (D,O,W)
O Lihat dokumen terkait pengelolaan
limbah B3/lokasi pengelolaan limbah
B3 di RS
W • Penanggung jawab sanitasi RS

• Petugas pelaksana IPAL/staf terkait

Standar MFK 6
RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk

menanggapi keadaan disaster dan bencana alam atau lainnya yang
memiliki potensi terjadi dimasyarakat
Manajemen Disaster antara lain berisi proses :
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan
kejadian
b) menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila
terjadi bencana
c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif
pada waktu kejadian
g) mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian
(juga lihat MFK 11.1 EP 4)
h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf
dengan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien.
Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang - undangan sebagai berikut :
1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan
ruang gawat darurat
2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi
dengan alat penutup pintu otomatis
3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari
permukaan lantai
6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang manajemen disaster 10 TL

5 TS
manajemen disaster meliputi a) RS 0 TT
sampai h) di maksud dan tujuan. (R) 2) Regulasi tentang adanya ruang
dekontaminasi dalam pedoman pelayanan
IGD sesuai MFK 6 EP 4
2. Rumah sakit mengidentifikasi bencana D Bukti identifikasi risiko bencana internal 10 TL

5 TS
internal dan eksternal yang besar dan eksternal, berupa hasil hazard and 0 TT
seperti keadaan darurat di masyarakat, vulnerability assessment (HVA)/Modul I
wabah dan bencana alam atau bencana hospital safety index
lainnya, serta kejadian wabah besar
yang bisa menyebabkan terjadinya W
risiko yang signifikan. (D,W) • Tim penanggulangan bencana RS
• Penanggung jawab manajemen risiko
• Tim K3RS
3. Rumah sakit telah melakukan self D Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital 10 TL
- -
assessment kesiapan menghadapi Safety Index 0 TT
bencana dengan menggunakan
hospital safety index dari WHO. (D,W) W • Tim penanggulangan bencana RS/Tim
K3RS
• Penanggung jawab manajemen risiko
4. Instalasi gawat darurat telah D Bukti denah ruang dekontaminasi 10 TL

5 TS
mempunyai ruang dekontaminasi 0 TT
sesuai dengan 1) sampai dengan 6) O Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD
di maksud dan tujuan. (D,O,W)
W • Ka IGD
• Staf IGD

24 Okt 2017 86
Hospital Safety Index terdiri dari empat bagian yaitu
• tentang lokasi geografis fasilitas kesehatan,
• tentang elemen-elemen keamanan struktur

bangunan,
• tentang elemen-elemen keamanan non-struktural

dan
• tentang kapasitas fungsional rumah sakit

daftar periksa hospital safety
Dibagi menjadi 4 Modul
• Modul 1 : Bahaya yang mempengaruhi keamanan RS dan peran RS dalam

penangan darurat dan penanggulangan bencana
• Modul 2 : Keamanan struktural
• Modul 3 : Keamanan non struktural
• Modul 4 : Penanganan darurat dan bencana

Indicators
Location
Structural Indicators of Safe Hospitals
Nonstructural Indicators of Safe Hospitals
Functional Indicators of Safe Hospital

Modul 1: Bahaya yang berdampak pada keamanan rumah sakit dan peranan rumah sakit dalam pengelolaan darurat dan bencana
Tingkat bahaya Apakah rumah sakit Observasi
No Tingkat bahaya siap untuk merespon (komentar
1.1 Bahaya Bahaya RENDAH SEDANG TINGGI bahaya ini? evaluator)
Jika ya, tandai di
kotak
1.1.1 Bahaya geologi
Gempa bumi
Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal atau
informasi berbahaya lainnya, dan menilai tingkat
bahaya gempa untuk lokasi rumah sakit (termasuk
daerah tangkapan air hujan) dalam hal analisa
geoteknistanah. Menentukan apakah rumah sakit harus
siap menghadapikondisi darurat atau bencana akibat
gempa bumi (berdasarkan paparan populasi area
24 Okt 2017 90
Standar MFK 6.1
RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi

kedaruratan, wabah dan bencana
1 Seluruh program, atau setidaknya elemen- D Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan 10 TL

5 TS
elemen kritis program dari c) hingga h) di menghadapi kedaruratan, wabah dan 0 TT
maksud dan tujuan MFK.6 disimulasikan bencana
setiap tahun. (D, W)
W • Kepala unit terkait

• Tim penanggulangan bencana RS
• Staf RS
• Peserta simulasi

2. Pada akhir setiap simulasi, D Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing) 10 TL

- -
dilakukan diskusi (debriefing) 0 TT
mengenai simulasi tersebut dan
dibuat laporan dan tindak lanjut W • Kepala unit terkait
(D,W) • Tim penanggulangan bencana RS
• Staf RS
• Peserta simulasi
3. Peserta simulasi adalah semua D Bukti daftar peserta simulasi 10 TL

5 TS
pegawai/staf rumah sakit, pegawai 0 TT
kontrak dan pegawai dari W • Diklat
tenant/penyewa lahan. (D,W) • Peserta simulasi

Standar MFK 7
RS merencanakan dan menerapkan suatu

program untuk pencegahan dan penanggulangan
bahaya kebakaran dan penyediaan sarana
evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai
respons terhadap kebakaran dan keadaan
darurat lainnya.
Asesmen risiko meliputi :

a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi
pengendalian api
dan asap
c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area)
seperti
kamar linen kotor, tempat pengumpulan sampah, ruang
penyimpanan
oksigen
d) sarana evakuasi
e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak
f) londri dan linen
g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
h) gas medis dan komponen sistem vakum
penyimpanan
dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman,
termasuk gas-
gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen;
2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di
atau yang
berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien
3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila
terjadi
kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor
asap,
alarm kebakaran, dan patroli kebakaran (fire patrols)
5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan
kimia
pemadam api (chemical suppressants), atau sistem sprinkler.
1. Rumah sakit mempunyai program R Program tentang proteksi kebakaran 10 TL

- -
proteksi kebakaran (fire safety) yang 0 TT
memastikan bahwa semua penghuni
rumah sakit selamat dari bahaya api,
asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5)
yang ada di maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit telah melakukan asesmen D Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire 10 TL
- -
risiko kebakaran yang tertulis, termasuk risk safety assessment (FRSA) antara lain 0 TT
saat terdapat proyek pembangunan di berupa ceklis asesmen risiko kebakaran
dalam atau berdekatan dengan fasilitas
rumah sakit meliputi a) sampai dengan Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
h) di maksud dan tujuan. (D,W) W penanggulangan bencana/K3RS
3. Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil D Bukti tindak lanjut asesmen risiko 10 TL
asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) 5 TS
kebakaran/fire risk safety assessment 0 TT
(FRSA)
O Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif
W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim

penanggulangan bencana
4. Rumah sakit mempunyai sistem deteksi O Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke 10 TL
5 TS
dini (smoke detector dan heat detector) detector dan heat detector) dan alarm 0 TT
dan alarm kebakaran sesuai dengan kebakaran
peraturan perundang-undangan (O,W)
W Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS
24 Okt 2017 99
24 Okt 2017 100
5. Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran O Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif 10 TL
5 TS
aktif yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran antara lain: sprinkle, APAR, hidran dan 0 TT
dan pompa kebakaran sesuai peraturan pompa kebakaran.
perundang-undangan. (O,W)
W Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/
Tim Penanggulangan bencana/K3RS
6. Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi O Lihat jalur evakuasi 10 TL

5 TS
yang aman dan bebas hambatan bila 0 TT
terjadi kebakaran dan kedaruratan bukan W Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/
kebakaran. (O, W) Tim Penanggulangan bencana

Standar MFK 7.1
RS menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran

dan asap, termasuk semua alat yang terkait dengan
deteksi dini dan pemadaman serta mendokumentasikan
hasil ujinya.

No Elemen penilaian MFK 7.1 Telusur Sko
r
1. Semua staf mengikuti pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10

TL
penanggulangan kebakaran minimal 1 penanggulangan kebakaran 5
(satu) kali dalam setahun. (Lihat juga TS
0
MFK.11 sampai MFK.11.3). (D,W) W • Staf RS TT
• Diklat
2. Staf dapat memperagakan cara S Peragaan evakuasi pasien ketempat aman 10

TL
membawa pasien ketempat aman dan 5
mendemonstrasikan bagaimana cara W Staf RS TS
0
menyelamatkan pasien. (S,W) TT
3. Sistem dan peralatan pemadam D Bukti pemeriksaan, uji coba, dan 10

TL
kebakaran diperiksa, diujicoba dan pemeliharaan peralatan pemadam 5
dipelihara sesuai dengan peraturan kebakaran TS
0
Standar MFK 7.2
RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap

rokok sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang penetapan RS sebagai 10 TL

- -
tentang rumah sakit sebagai kawasan kawasan bebas rokok 0 TT
tanpa rokok dan asap rokok, larangan
merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk larangan
menjual rokok di lingkungan rumah
sakit. (R)
2. Ada Bukti pelaksanaan dan evaluasi D Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok 10 TL
5 TS
dari regulasi tersebut. (D,O,W) 0 TT
Lihat lingkungan RS
O
• Staf RS/K3RS/Satpam
W • Pengunjung RS

Standar MFK 8
RS merencanakan dan mengimplementasikan

program untuk pemeriksaan, uji coba dan
pemeliharaan peralatan medis dan
mendokumentasikan hasilnya.
Maksud dan tujuan MFK. 8 : Lihat SNARS 1
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak

pakai maka rumah sakit perlu melakukan :
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi
peralatan
medis yang dimiliki oleh RS, peralatan medis kerja sama
operasional
(KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan
ketentuan pabrik
d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis 10 TL

- -
pengelolaan peralatan medis yang disertai program pemeliharaan preventif dan 0 TT
digunakan di rumah sakit meliputi a) kalibrasi sesuai EP 5
sampai dengan d) di maksud dan
tujuan (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5)
(R )
2. Ada daftar inventaris dan identifikasi D 10 TL

Bukti daftar inventaris peralatan medis 5 TS
risiko untuk seluruh peralatan medis 0 TT
yang dilengkapi dengan identifikasi risiko
yang digunakan di rumah sakit. (lihat
juga AP.5.5, dan AP.6.5)(D,W) peralatan medis tersebut.
W
Penanggung jawab Peralatan

Medis/IPSRS/K3RS
3. D Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan 10 TL

Ada Bukti peralatan medis
5 TS
diperiksa secara teratur. (lihat juga peralatan medis 0 TT
AP.5.5, dan AP.6.5). (D,O,W)

O Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan
• Penanggung jawab peralatan medis/

W IPSRS
• Operator peralatan medis
• Kepala unit pelayanan

4. Peralatan medis diuji fungsi sejak baru D Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi 10 TL
peralatan medis baru dan sesuai 5 TS
dan sesuai umur, penggunaan dan 0 TT
umur, penggunaan dan rekomendasi
rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.5, pabrik
dan AP.6.5) (D, W) W
Penanggung jawab peralatan

medis/IPSRS
Operator peralatan medis
Kepala unit pelayanan

5. Ada program pemeliharaan preventif D Bukti pelaksanaan pemeliharaan 10 TL

5 TS
termasuk kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan preventif dan kalibrasi peralatan medis 0 TT
AP.6.5) (D,O,W)
O Lihat bukti pemeliharaan preventif dan
kalibrasi
W •Penanggung jawab peralatan

medis/IPSRS
•Teknisi alat medis/operator peralatan
medis
•Kepala unit pelayanan

6. Staf yang kompeten melaksanakan D Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang 10 TL
5 TS
kegiatan ini.(D,W) kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah 0 TT
dan/atau sertifikat pelatihan)
W • Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS

• Teknisi alat medis

Standar MFK 8.1
RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak

bila ada pemberitahuan peralatan medis yang
berbahaya, recall, laporan insiden, masalah dan
kegagalan
1. Rumah sakit mempunyai sistem R Regulasi tentang pemantauan dan 10 TL

- -
pemantauan dan bertindak terhadap penarikan kembali (recall) peralatan 0 TT
pemberitahuan mengenai peralatan medis medis (PAB 7.4)
yang berbahaya, recall/penarikan kembali,
laporan insiden, masalah, dan kegagalan
pada peralatan medis. (R)

r
2. Rumah sakit membahas D Bukti pertemuan yang membahas hasil 10

TL
pemberitahuan peralatan medis yang pemantauan peralatan medis yang berbahaya, 5
berbahaya, alat medis dalam alat medis dalam penarikan (under recall), TS
0
penarikan (under recall), laporan laporan insiden, masalah dan kegagalan pada TT
insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis disertai bukti hasil
peralatan medis. (D,W) pemantauan
W • Kepala bidang penunjang medis

• Para pimpinan terkait
• Penanggung jawab peralatan medis

3. Rumah sakit telah melaporkan D Bukti pelaporan insiden keselamatan 10 TL

5 TS
seluruh insiden keselamatan sesuai (sentinel) terkait peralatan medis ke internal 0 TT
peraturan perundang-undangan bila dan eksternal ke Komite Nasional
terjadi kematian, cedera serius atau Keselamatan Pasien RS dan KARS
penyakit yang disebabkan oleh
peralatan medis. (D,W)
W • Penanggung jawab peralatan medis

• Ka unit kerja dimana insiden keselamatan
terjadi
• Operator peralatan medis/teknisi
peralatan medis

Standar MFK 9
RS menetapkan dan melaksanakan program untuk

memastikan semua sistem utilitas (sistem
penunjang) berfungsi efisien dan efektif yang
meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan
perbaikan dari sistem utilitas.
Regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi:
a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari
dalam
seminggu secara terus menerus.
b. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan
memetakan
pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala.
c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas
yang
ada di daftar inventaris.
d. Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria
seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
sakit.
e. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman
darurat secara keseluruhan atau sebagian
f. Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan sistem 10 TL

- -
pengelolaan sistem utilitas meliputi utilitas 0 TT
sekurang-kurangnya a) sampai dengan f)
di maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar inventaris D Bukti daftar inventaris sistem utilitas 10 TL
5 TS
komponen-komponen sistem utilitasnya dan lokasinya 0 TT
dan memetakan pendistribusiannya. (D,W)
W • Bagian umum/rumah tangga
• Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas

3. Rumah sakit telah melaksanakan jadwal D 1) Bukti hasil pemeriksaaan 10 TL

5 TS
pemeriksaan, testing, pemeliharaan 2) Bukti hasil testing/pengujian 0 TT
semua sistem utilitas berdasar kriteria 3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas
seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat
risiko dan pengalaman rumah sakit
sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W) W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
4. Rumah sakit telah memberikan label O Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas 10 TL
5 TS
pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas 0 TT
untuk membantu pemadaman darurat
secara keseluruhan atau sebagian. (O,W) W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas

Standar MFK 9.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan

perbaikan sistem utilitas
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem utilitas 10 TL

- -
inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi penting/utama 0 TT
dengan kriteria yang ditentukan untuk
sistem utilitas penting yang dilakukan
secara berkala (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar sistem D 1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas 10 TL
5 TS
utilitas di rumah Sakit dan daftar sistem 2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas 0 TT
utilitas penting (D,W) penting/ utama
W Ka IPSRS/PJ utilitas

3. Sistem utilitas dan komponen telah D Bukti inspeksi sistem utilitas penting: 10 TL
5 TS
diinspeksi secara teratur /berdasarkan 1) Bukti form ceklis 0 TT
kriteria yang disusun rumah sakit (D,O) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS

4. Sistem utilitas dan komponen diuji secara D Bukti hasil uji coba sistem utilitas 10 TL
5 TS
teratur berdasarkan kriteria yang sudah penting 0 TT
ditetapkan. (D,W) W
Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
5. Sistem utilitas dan komponen dipelihara D Bukti pelaksanaan pemeliharaan/Bukti 10 TL

5 TS
berdasarkan kriteria yang sudah hasil pemeliharaan sistem utilitas penting 0 TT
ditetapkan (D,O)
6. Sistem utilitas dan komponen diperbaiki D Bukti perbaikan sistem utilitas 10 TL

5 TS
bila diperlukan (D,O) 0 TT

Standar MFK 9.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air

bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan
sumber alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika
terjadi terputusnya sistem, kontaminasi atau kegagalan.
Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit
agar mempunyai regulasi yang antara lain meliputi :
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling
tinggi
terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi
area yang
membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan
hidup/Ventilator,
dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat)
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu.
c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air
bersih darurat
/pengganti/backup
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik
dilakukan
setidaknya setiap 6 bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh
peraturan
perundangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi dari
sumber listrik
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem utilitas termasuk 10 TL
- -
sistem utilitas yang meliputi a) sampai kerjasama dengan penyedia air bersih 0 TT
dengan e) di maksud dan tujuan. (R) bila terjadi gangguan
2. Air bersih harus tersedia selama 24 jam O Lihat penampungan persediaan air 10 TL
5 TS
setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W) bersih 0 TT
W • Penanggung jawab air bersih RS

• Staf RS
• Pasien

r
3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari O Lihat sumber listrik utama dan sumber 10
TL
dalam seminggu (O,W) listrik alternatif di RS termasuk UPS pada 5
alat-alat tertentu misalnya ventilator dan TS
0
server sentral TT
W • Penanggung jawab listrik RS

• Staf RS
• Pasien

D 1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi 10 TL

4. Rumah sakit mengidentifikasi area dan
5 TS
pelayanan yang berisiko paling tinggi kegagalan listrik 0 TT
2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
bila terjadi kegagalan listrik atau air
kegagalan air
bersih terkontaminasi atau terganggu.
(D,W)
W • Ka IPSRS
• Ka Sanitasi
D Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk 10 TL

5. Rumah sakit berusaha untuk
5 TS
mengurangi risiko bila hal itu terjadi mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik 0 TT
maupun air di area paling berisiko, termasuk
(tata kelola risiko). (D,W)
kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan
W • Ka IPSRS
• Ka Sanitasi

6. Rumah sakit mempunyai sumber D 1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan 10 TL

5 TS
listrik dan air bersih alternatif dalam sumber listrik dan air bersih alternatif 0 TT
keadaan emergensi. (D,W,O) dalam keadaan emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi gangguan
Lihat ke genset dan sumber air bersih

O alternatif
• Ka IPSRS
W • Ka Sanitasi

Standar MFK 9.2.1
Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air

alternatif
No Elemen penilaian MFK 9.2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi uji R Regulasi tentang uji coba sumber air bersih 10 TL
- -
coba sumber air bersih dan listrik dan listrik alternatif 0 TT
alternatif sekurangnya 6 bulan sekali
atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan
yang berlaku atau oleh kondisi sumber
air (R)
2. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba 10 TL
5 TS
coba sumber air bersih alternatif sumber air bersih alternatif 0 TT
tersebut. (D,W)
W • Ka unit Sanitasi
• Petugas air bersih

No Elemen penilaian MFK 9.2.1 Telusur Skor
3. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji 10 TL

5 TS
sumber listrik alternatif tersebut. (D,W) coba sumber listrik alternatif 0 TT
W • Ka IPSRS
• Petugas genset
4. Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah O Lihat tempat penyimpanan bahan bakar 10 TL
5 TS
bahan bakar untuk sumber listrik alternatif untuk genset 0 TT
yang mencukupi. (O,W)
W Petugas genset

Standar MFK 9.3
RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air

limbah secara berkala sesuai dengan peraturan
perundang - undangan.
RS harus mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi:
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali.
Untuk
pemeriksaan kimia minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering
tergantung
ketentuan peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan
pengalaman
sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan.
b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering
tergantung
peraturan perundang-undangan, kondisi air limbah, dan hasil pemeriksaan
air limbah
terakhir. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan,
untuk
menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin.
d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil
pemeriksaan
didokumentasikan
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pemeriksaan air bersih 10 TL

- -
sekurang-kurangnya meliputi a) sampai (termasuk air minum) dan air limbah 0 TT
dengan d) di maksud dan tujuan (R) meliputi a) s/d e) di maksud dan tujuan
2. Rumah sakit telah melakukan monitoring D Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih 10 TL
5 TS
mutu air sesuai dengan peraturan termasuk air minum 0 TT
perundang-undangan dan
terdokumentasi (D,W) W Petugas Sanitasi
3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air 10 TL

yang digunakan untuk dialisis 5 TS
pemeriksaan air limbah sesuai dengan 0 TT
peraturan perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W) W
Petugas Sanitasi
4. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang 10 TL
5 TS
mutu air yang digunakan untuk dialisis digunakan untuk dialisis 0 TT
ginjal yang meliputi pertumbuhan bakteri
dan endotoksin dan kontaminasi zat kimia W Petugas sanitasi/unit hemodialisa
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan terdokumentasi. (D,W)
5. Rumah sakit telah menindak lanjuti hasil D Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan 10 TL
5 TS
pemeriksaan mutu air yang bermasalah 0 TT
dan didokumentasikan. (D, W) W Petugas sanitasi

Standar MFK 10
Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen

risiko fasilitas dan lingkungan untuk mendukung rencana mengganti
atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan, sistem
dan menurunkan risiko di lingkungan.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi Sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan data 10 TL
- -
pelaporan data insiden/kejadian/kecelakaan insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap 0 TT
dari setiap program manajemen risiko fasilitas program manajemen risiko fasilitas
(R)
2. Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan D Bukti laporan insiden keselamatan terkait 10 TL

5 TS
dari setiap program manajemen risiko fasilitas manajemen risiko fasilitas dan hasil 0 TT
dan sudah dianalisis. (D,W) analisis
W •Ka Tim K3/ Penanggung jawab

manajemen risiko/kepala unit/staf RS
•Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien
RS

No Elemen penilaian MFK 10 Telusur Sko
r
D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis 10 TL
3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan
5
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) TS
O Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan 0 TT
teknologi medis, peralatan, sistem dan
kerja
menurunkan risiko di lingkungan. (D,W,O)
W • Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen

risiko/kepala unit/staf RS
• Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
D Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan 10 TL

4. Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
5
mengawasi pelaksanaan program manajemen program manajemen risiko fasilitas TS
0 TT
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
W • Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
risiko
MFK 3) (D,W)
• Komite
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH PMKP/Tim
SAKIT edisi 1 Keselamatan Pasien RS 141
Standar MFK 11
RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan simulasi

bagi semua staf tentang peranan mereka dalam memberikan
fasilitas yang aman dan efektif.
1. Rumah sakit mempunyai program R Program pelatihan MFK 10 TL

- -
pelatihan tentang manajemen fasilitas 0 TT
dan keselamatan (R)
2. Edukasi diadakan setiap tahun mengenai D Bukti pelaksanaan pelatihan program 10 TL

5 TS
setiap komponen dari program MFK 0 TT
manajemen fasilitas dan keselamatan
untuk menjamin semua staf dapat W •Ka Tim K3/ Penanggung jawab
melaksanakan dengan efektif tanggung manajemen risiko
jawabnya. (Lihat juga AP.5.3; AP.6.3) •Bidang diklat
(D,W)

3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, D Bukti pelaksanaan edukasi terhadap 10 TL

5 TS
pekerja kontrak dan lain-lain sesuai pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan 0 TT
regulasi rumah sakit (D,W) lain-lain
W • Ka Tim K3/PJ manajemen risiko

• Bidang diklat
• Pengunjung
• Suplier
4. Pengetahuan staf dites dan disimulasikan D Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test 10 TL
5 TS
sesuai peran mereka dalam setiap program dan post test pelatihan termasuk mampu 0 TT
manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan memperagakan
dan hasil pelatihan setiap staf
didokumentasikan. (D,W) W •Ka Tim K3/ Penanggung jawab
manajemen risiko
•Peserta pelatihan
Standar MFK 11.1
Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam
program RS untuk proteksi kebakaran, keamanan dan
penanggulangan bencana.
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staff RS 10 TL

5 TS
memperagakan peran mereka dalam 0 TT
menghadapi kebakaran. (W,S) S Peragaan oleh staff

5 TS
memperagakan tindakan untuk menghilangkan, 0 TT
mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan risiko S Peragaan oleh staff
lainnya. (W,S)


5
memperagakan tindakan, kewaspadaan, TS
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, S Peragaan oleh staff 0 TT
penanganan dan pembuangan gas medis,

serta limbah B3. (W,S)

5
memperagakan prosedur dan peran mereka TS
dalam penanganan kedaruratan serta bencana S Peragaan oleh staff 0 TT
internal atau eksternal (community). (W,S)

Standar MFK 11.2
Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan

medis dan sistem utilitas
1. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

5
menjalankan peralatan medis 2) Bukti tes yang dilakukan TS
sesuai uraian tugasnya dan 0 TT
dilakukan tes secara berkala. W • Penanggung jawab peralatan medis

(D,W,S) • Kepala bidang pelayanan/penunjang
• Diklat
S Peragaan oleh operator peralatan medis untuk

menjalankan peralatan medis

2. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

5 TS
sistem utilitas sesuai uraian tugasnya 2) Bukti tes yang dilakukan 0 TT
dan dilakukan tes secara berkala.
(D,W,S) W • Penanggung jawab sistem utilitas
• Kepala bidang pelayanan/penunjang
• Operator sistem utilitas
• Diklat
S Peragaan oleh operator sistem utilitas

untuk menjalankan sistem utilitas

3. Staf diberi pelatihan untuk memelihara D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10

TL
peralatan medis sesuai uraian tugasnya 2) Bukti tes yang dilakukan 5
dan dilakukan tes secara berkala. (D,W) TS
0
W • Penanggung jawab peralatan medis TT
• Teknisi peralatan medis
4. Staf diberi pelatihan untuk memelihara D 1) Bukti pelatihan 10

TL
sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan 2) Bukti test yang dilakukan 5
dilakukan tes secara berkala.(D,W,S) TS
0
W • Teknisi sistem utilitas TT
• Penanggung jawab sistem utilitas
S Peragaan oleh teknisi sistem utilitas

dalam pemeliharaan sistem utilitas
TERIMA KASIH

Instrumen MFK 88 PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Instrumen MFK 88 PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MANAJEMEN FASILITAS

DAN KESELAMATAN (MFK)

Agar RS dalam kegiatannya menyediakan

luwi 7 september 2015

• Manajemen fasilitas dan keselamatan yang efektif melibatkan

• Pimpinan merencanakan ruangan, peralatan dan sumber daya yang

• Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem yang penting

1. Keselamatan dan keamanan

Efisiensi dan Komplain & KTD

2 Keselamatan dan Keamanan

3 Bahan Beracun dan Berbahaya

Rumah sakit mematuhi peraturan dan

1. Direktur RS dan mereka yang D Bukti kumpulan dan daftar 10 TL

2. Direktur rumah sakit D • Bukti kumpulan izin yang 10 TL

W Bagian Umum/Kepala IPSRS

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 18

3. Rumah sakit mempunyai izin- D Bukti daftar dan perizinan 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 19

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 20

PP = peraturan dan perundangan 24 Okt 2017 21

luwi 7 september 2015

RS mempunyai program manajemen risiko fasilitas

Rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut :

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 26

2. Program tersebut masih berlaku D 1) Bukti program 10 TL

3. Ada Bukti peninjauan dan D Bukti review program 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 28

4. Ada Bukti tenant/penyewa lahan D Bukti audit: 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 29

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

MONITOR DAN REVIEW

Ada individu atau organisasi yang kompeten yang

1. Rumah sakit telah menetapkan individu R Regulasi tentang penetapan 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 34

2. Rumah sakit mempunyai program R Program pengawasan 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 35

3. Ada Bukti bahwa individu atau D Bukti sertifikat pelatihan 10

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 36

4. Ada bukti bahwa individu D Bukti laporan kegiatan 10 TL

Sistem pelaporan insiden/

Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan

1. RS mempunyai regulasi termasuk R Regulasi tentang: 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 41

2. Ada unit kerja yang bertanggung D D : Bukti penetapan unit 10

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 42

3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti daftar area yang berisiko 10

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 44

perbaikan dan telah melaksanakan kondisi bangunan dan fasilitas RS

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 45

6. Rumah sakit telah memasang O Lihat CCTV terpasang di 10

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 46

7. RS telah menyediakan O Lihat bangunan dan fasilitas 10

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 47

Pegawai RS, Staf

Gambar 2 – Pegangan rambat pada tangga

mfk 11 Nov 2017

mfk 11 Nov 2017

Gambar 5 – Detail pegangan rambat pada dinding

Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) meliputi:

1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang asesmen 10

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 58

2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan asesmen 10

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 59