You are on page 1of 44

MAKALAH

“Asuhan Keperawatan Pada Lansia Dengan Gangguan Muskuloskeletal”


Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Gerontik
Dosen pengampu :Sri Hazanah,S.ST.,SKM.,MPH

Disusun oleh:
Tingkat III Keperawatan

1. Ayu Cita Larasari (P07220116085)


2. Dinar Juninsari (P07220116088)
3. Ester Yulan Marcelina (P07220116093)
4. Miranda (P07220116105)
5. Mukhlis Abdi Syahbani (P07220116101)
6. Nur Ainun (P07220116109)
7. Nurlyanti (P07220116111)
8. Tito Prasetiyo (P07220116118)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR


JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIII KEPERAWATAN
KELAS BALIKPAPAN
TAHUN AJARAN 2018/2018
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan
rahmat, karunia, serta taufik, dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan makalah
tentang “Manajemen Kasus dan Strategi Kepemimpinan pada Pelayanan Home
Care Nurses”. Meskipun masih banyak kekurangan didalamnya.
Dan juga berterima kasih atas beberapa pihak yang telah membantu dan
memberi tugas ini kepada kami.Kami sangat berharap makalah ini dapat berguna
dalam rangka menambah wawasan serta pengetahuan kita mengenai beberapa hal
yang bersangkutan dengan materi tersebut.Kami juga menyadari sepenuhnya
bahwa didalam makalah ini terdapat kekurangan dan jauh dari kata sempurna.
Oleh sebab itu kami berharap adanya kritik, saran, dan usulan demi perbaikan
makalah yang telah kami buat dimasa yang akan datang, mengingat tidak ada
sesuatu yang sempurna tanpa saran yang membangun.

Balikpapan, 18 Agustus 2018

Penyusun

i
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................. i


DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii
BAB I ...................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN .................................................................................................. 1
A. Latar belakang .............................................................................................. 1
B. Tujuan .......................................................................................................... 2
C. Sistematika Penulisan .................................................................................. 2
BAB II ..................................................................................................................... 3
PEMBAHASAN ..................................................................................................... 3
A. Pengertian ..................................................................................................... 3
B. Etiologi ......................................................................................................... 3
C. Faktor Resiko Osteoporosis ......................................................................... 5
D. Patofisiologi ................................................................................................. 6
E. Klasifikasi Osteoporosis .............................................................................. 7
F. Manifestasi Klinik Osteoporosis .................................................................. 8
G. Komplikasi Osteoporosis ............................................................................. 8
H. Pemeriksaan Penunjang Osteoporosis.......................................................... 9
I. Penatalaksanaan ......................................................................................... 11
J. Discharge Planning .................................................................................... 11
K. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Osteoporosis ........................... 12
BAB III ................................................................................................................. 24
KASUS.................................................................................................................. 24
A. Uraian Kasus .............................................................................................. 24
B. Pengkajian .................................................................................................. 24
C. Analisa Data ............................................................................................... 25
D. Intervensi Keperawatan .............................................................................. 29
BAB IV ................................................................................................................. 38

ii
PENUTUP ............................................................................................................. 38
A. Kesimpulan ................................................................................................ 38
B. Saran ........................................................................................................... 38
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ iii

iii
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Dengan bertambahnya usia harapan hidup orang Indonesia, jumlah


manusia lanjut usia di Indonesia akan bertambah banyak pula. Dengan
demikian, masalah penyakit akibat penuaan akan semamkin banyak kita
hadapi. Salah satu penyakit yang harus diantisipasi adalah penyakit osteoporosi
dan patah tulang. Pada situasi mendatang, akan terjadi perubahan demografis
yang akan meningkatkan populasi lanjut usia dan meningkatkan terjadinya
patah tulang karena osteoporosis.
Kelainan ini 2-4 klien lebih serng terjadi pada wanita dibandingkan pria.
Dari seluruh klien, satu antara tiga wanita yang berusia di atas 60 tahun Dan
satu diantara enam pria yang berusia di atas 75 tahun akan mengalami patah
tulang akibat kelainan ini.
Osteoporosis adalah berkurangnya kepadatan tulang yang progresif,
sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah.Tulang terdiri dari mineral-
mineral seperti kalsium dan fosfat, sehingga tulang menjadi keras dan
padat.Untuk mempertahankan kepadatan tulang, tubuh memerlukan persediaan
kalsium dan mineral lainnya yang memadai, dan harus menghasilkan hormon
dalam jumlah yang mencukupi (hormon paratiroid, hormon pertumbuhan,
kalsitonin, estrogen pada wanita dan testosteron pada pria).Juga persediaan
vitamin D yang adekuat, yang diperlukan untuk menyerap kalsium dari
makanan dan memasukkan ke dalam tulang.
Secara progresif, tulang meningkatkan kepadatannya sampai tercapai
kepadatan maksimal (sekitar usia 30 tahun). Setelah itu kepadatan tulang akan
berkurang secara perlahan. Jika tubuh tidak mampu mengatur kandungan
mineral dalam tulang, maka tulang menjadi kurang padat dan lebih rapuh,

1
sehingga terjadilah osteoporosis.Sekitar 80% persen penderita penyakit
osteoporosis adalah wanita, termasuk wanita muda yang mengalami
penghentian siklus menstruasi (amenorrhea).Hilangnya hormon estrogen
setelah menopause meningkatkan risiko terkena osteoporosis.

B. Tujuan

Setelah membaca makalah ini diharapkan dapat memahami tentang konsep


osteoporosis serta bagaimana proses keperawatan pada penyakit tersebut dan
mampu menerapkannya dalam memberikan pelayanan kesehatan nyata.

C. Sistematika Penulisan

Makalah ini terdiri dari tiga (3) BAB dengan sistematika penulisan yaitu:
BAB I Pendahuluan yang menjelaskan latar belakang, tujuan dan sistematika
penulisan.
BAB II Tinjauan Teori tentang Asuhan Keperawatan Pada Lansia Dengan
Gangguan Muskuloskeletal
BAB III Kesimpulan dan saran.

2
BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian

Osteoporosis adalah kelainan di mana terjadi penurunan massa


tulang total. Terdapat perubahan pergantian tulang homeostasis normal,
kecepatan resorpsi tulang lebih besar dari kecepatan pembentukan tulang
sehingga mengakibatkan penurunan masa tulang total. Tulang secara
progresif menjadi porus, rapuh dan mudah patah, tulang menjadi mudah
fraktur dengan stres yang tidak akan menimbulkan pengaruh pada tulang
normal. (Brunner & Suddarth, 2000).
Osteoporosis adalah penyakit metabolisme tulang yang kronik dan
progresif, yang ditandai dengan massa tulang yang rendah dan kerusakan
struktural jaringan tulang, yang dapat mengakibatkan kerapuhan
tulang. (Sharon L. Lewis, 2007)
Osteoporosis merupakan kondisi terjadinya penurunan densitas/
matriks/ massa tulang, peningkatan prositas tulang, dan penurunan proses
mineralisasi deisertai dengan kerusakakn arsitektur mikro jaringan tulang
yang mengakibatkan penurunan kekokohan tulang sehingga tulang
menjadi mudah patah.

B. Etiologi

Di bawah ini merupakan beberapa penyebab terjadinya Osteoporosis yaitu


:
1 Osteoporosis postmenopausal
Terjadi karena kekurangan estrogen (hormon utama pada wanita),
yang membantu mengatur pengangkutan kalsium ke dalam tulang

3
pada wanita.Biasanya gejala timbul pada wanita yang berusia di
antara 51-75 tahun, tetapi bisa mulai muncul lebih cepat ataupun
lebih lambat. Tidak semua wanita memiliki resiko yang sama
untuk menderita osteoporosis postmenopausal, wanita kulit putih
dan daerah timur lebih mudah menderita penyakit ini daripada
wanita kulit hitam.
2 Osteoporosis senilis
Kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan kalsium yang
berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan diantara
kecepatan hancurnya tulang dan pembentukan tulang yang baru.
Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada usia lanjut.
Penyakit ini biasanya terjadi pada usia diatas 70 tahun dan 2 kali
lebih sering menyerang wanita. Wanita seringkali menderita
osteoporosis senilis dan postmenopausal.
3 Osteoporosis sekunder
Dialami kurang dari 5% penderita osteoporosis, yang disebabkan
oleh keadaan medis lainnya atau oleh obat-obatan.Penyakit ini bisa
disebabkan oleh gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal
(terutama tiroid, paratiroid dan adrenal) dan obat-obatan (misalnya
kortikosteroid, barbiturat, anti-kejang dan hormon tiroid yang
berlebihan).Pemakaian alkohol yang berlebihan dan merokok bisa
memperburuk keadaan ini.
4 Osteoporosis juvenil idiopatik
Merupakan jenis osteoporosis yang penyebabnya tidak diketahui.
Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa muda yang memiliki
kadar dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang normal
dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuhnya tulang.

4
C. Faktor Resiko Osteoporosis

Beberapa faktor resiko Osteoporosis antara lain yaitu :


1. Usia
Tiap peningkatan 1 dekade, resiko meningkat 1,4-1,8
2. Genetik
a Etnis (kaukasia dan oriental > kulit hitam dan polinesia)
b Seks (wanita > pria)
c Riwayat keluarga
3. Lingkungan, dan lainnya
a Defisiensi kalsium
b Aktivitas fisik kurang
c Obat-obatan (kortikosteroid, anti konvulsan, heparin,
siklosporin)
d Merokok, alcohol
e Resiko terjatuh yang meningkat (gangguan keseimbangan,
licin, gangguan penglihatan)
4. Hormonal dan penyakit kronik
a Defisiensi estrogen, androgen
b Tirotoksikosis, hiperparatiroidisme primer,
hiperkortisolisme
c Penyakit kronik (sirosis hepatis, gangguan ginjal,
gastrektomi)
5. Sifat fisik tulang
a Densitas (massa)
b Ukuran dan geometri
c Mikroarsitektur
d Komposisi
6. Penurunan respons protektif
a Kelainan neuromuscular

5
b Gangguan penglihatan
c Gangguan keseimbangan
7. Peningkatan fragilitas tulang
a Densitas massa tulang rendah
b Hiperparatiroidisme
8. Gangguan penyediaan energy
Malabsorpsi

D. Patofisiologi

Kartilago hialin adalah jaringan elastis yang 95% terdiri dari air
dan matrik ekstra selular, 5 % sel konrosit.Fungsinya sebagai penyangga
juga pelumas sehingga tidak menimbulkan nyeri pada saat pergerakan
sendi.
Apabila kerusakan jaringan rawan sendi lebih cepat dari
kemampuannya untuk memperbaiki diri, maka terjadi penipisan dan
kehilangan pelumas sehingga kedua tulang akan bersentuhan. Inilah yang
menyebabkan rasa nyeri pada sendi lutut.Setelah terjadi kerusakan tulang
rawan, sendi dan tulang ikut berubah.
Pathway

6
E. Klasifikasi Osteoporosis

1 Osteoporosis primer
Kondisi ini lebih sering terjadi, dan bukan karena kondisi
patologis. Osteoporosis primer dapat terjadi pada pria dan wanita
pada berbagai usia tetapi lebih sering terjadi pada wanita setelah
menopause dan pria pada usia lanjut. Osteoporosis primer dibagai
lagi menjadi 2 subtipe yaitu :
a Tipe I (postmenopause) : terjadi pada wanita antara usia 55 dan
65 tahun.
b Tipe II (senile) : terjadi pada usia lebih dari 65 tahun.

7
2 Osteoporosis sekunder
Disebabkan karena kondisi medis/penyakit-penyakit tulang erosive
(seperti hiperparatiroidisme, myeloma multiple, hipertiroidisme)
Dan akibat terapi obat-obatan jangka panjang seperti kortikosteroid
ataupun karena imobilisasi yang lama, seperti pada pasien dengan
injuri spinal cord.
3 Osteoporosis Idiopatik
Osteoporosis Idiopatik adalah osteoporosis yang tidak diketahui
penyebabnya dan ditemukan pada usia anak-anak (juvenile), usia
remaja (adolesen), wanita pra-menopause dan pada pria usia
pertengahan.

F. Manifestasi Klinik Osteoporosis

Gejala yang paling sering dan paling mencemaskan pada osteoporosis


adalah :
1. Nyeri Tulang, terutama pada tulang belakang yang intensitas
serangannya meningkat pada malam hari.
2. Sakit hebat dan terlokalisasi pada vertebra yg terserang
3. Nyeri berkurang pada saat istirahat di tempat tidur
4. Nyeri ringan pada saat bangun tidur dan dan akan bertambah oleh
karena melakukan aktivitas
5. Deformitas tulang. Dapat terjadi traumatik pada vertebra Dan
menyebabkan kifosis angular yang dapat menyebabkan medulla
spinalis tertekan sehingga dapat terjadi paraparesis.

G. Komplikasi Osteoporosis

Osteoporosis sering mengakibatkan fraktur kompresi. Fraktur kompresi


ganda vertebra mengakibatkan deformitas skelet

8
H. Pemeriksaan Penunjang Osteoporosis

Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu ;


1 BMD (Bone Mineralo Densitometry)
Bone Mineralomentry atau Bone Mineralo Densitometry (BMD)
merupakan suatu pemeriksaan kuantitatif untuk mengukur
kandungan mineral tulang. Alat ini sangat membantu seseorang
yang hendak mengetahui, secara sederhana, apakah seseorang
mengalami osteoporosis atau tidak.
2 Pemeriksaan radioisotope
a. Single Photon Absorbtimetry (SPA)
Sumber sinyal berasal dari foton dari sinar 1-125 dengan
dosis 200 mci, yang diperiksa pada tulang perifer radius
dan calcaneus.
b. Dual Photon Absorpmetry (DPA)
Sumber sinar berasal dari radionuklida GA-135 sebanyak
1,5 CI yang mempunyai energi (44 kev dan 100 kev)
digunakan untuk mengukur vertebra dan kolum femoris.
3 Quantitative Computerized Tomography
Merupakan salah satu metode yang dapat digunakan untuk menilai
mineral tulang secara volumetrik dan trabekulasi tulang radius,
tibia dan vertebra.
4 Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Dapat mengukur struktur trabekulasi dan kepadatannya.Tidak
memakai radiasi, hanya dengan lapangan magnet yang sangat kuat,
tetapi pemeriksaan ini mahal dan memerlukan sarana yang banyak.
5 Dual-energy X Ray Absorbtiometry
Pemeriksaan ini prinsip kerjanya hampir sama dengan SPA dan
DPA. Bedanya pemeriksaan ini menggunakan radiasi sinar X yang

9
sangat rendah.Pemeriksaan ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu SXA
Single X-ray Absorbtiometry dan SXA-DEXA-Dual Energy X-
Ray Absorbtiometry.Metode ini sangat sering digunakan untuk
pemeriksaan osteoporosis baik pada pria maupun wanita,
mempunyai presisi dan akurasi yang tinggi.
Hasil yang diberikan pada pemeriksaan DEXA berupa:
a. Densitas massa tulang. Mineral tulang yang pada area yang
dinilai satuan bentuk gram per cm.
b. Kandungan mineral tulang, dalam satuan gram.
c. Perbandingan hasil densitas mineral tulang dengan nilai normal
rata-rata densitas pada orang seusia dan sewasa muda yang
dinyatakan dalam skor standar deviasi (Z score atau T-score).
6 Ultra Sono Densitometer (USG) metode Quantitative Ultrasound
(QUS)
Salah satu metode yang lebih murah dengan menilai densitas
massa tulang perifer menggunakan gelombang ultrasound yang
menembus tulang. Dalam pemeriksaan ini, yang dinilai adalah
kekuatan dan daya tembus gelombang yang melewati tulang
dengan ultra broad band tanpa risiko radiasi.Adanya elastisitas
tulang membuktikan adanya kecepatan tembus gelombang dan
kekuatan tulang dengan ultrasound.
7 Pemeriksaan Biopsi
Bersifat invasif dan berguna untuk memberikan informasi
mengenai keadaan osteoklas, osteoblas, ketebalan trabekula dan
kualitas meneralisasi tulang. Biopsi dilakukan pada tulang sternum
atau krista iliaka.

10
I. Penatalaksanaan

Penanganan yang dapat dilakukan pada klien dengan osteoporosis adalah


antara lain :
1. Diet
2. Pemberian kalsium dosis tinggi
3. Pemberian vitamin D dosis tinggi
4. Pemasangan penyangga tulang belakang (spiral brace) untuk
mengurangi nyeri punggung
5. Pencegahan dengan menghindari faktor risiko osteoporosis
(misalnya merokok, mengurangi konsumsi alkohol, berhati-hati
dalam aktivitas fisik)
6. Penanganan terhadap deformitas serta fraktur yang terjadi.

J. Discharge Planning

1. Berolahraga secara teratur


2. Pertahankan BB yang sehat dan gaya hidup yang aktif
3. Makan makanan yang kaya akan kalsium seperti susu, keju,
yoghurt, sardine, salmon,kerang, tahu, brokoli, kembang tahu, dan
sayuran berwarna hijau.
4. Hindari defisiensi vitamin D
5. Jaga asupan kalsium1000 -1500 mg/hari, baik melalui makanan
sehari-hari maupun suplementasi
6. Makan suplemen yang mengandung kalsium tetapi tidak boleh
bersamaan dengan makanan yang berserat tinggi atau laksatif
pembentuk massa karna dapat mengurangi absorbsi kalsium
7. Berhenti merokok, mengurangi konsumsi kopi, garam, atau minum
yang beralkohol.

11
8. Kenali berbagai penyakit dan obat-obatan yang dapat menimbulkan
osteoporosis.
9. Hindari mengangkat barangg-barang yang berat pada penderita
yang sudah pasti osteoposis
10. Hindari berbagai hal yang dapat menyebabkan penderita jatuh.
11. Menjemur pada pagi hari 5-30 menit 2x seminggu

K. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Osteoporosis

1 Pengkajian
Pengkajian merupakan salah satu tindakan keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan data atau informasi dari pasien
baik yang bersifat objektif dan subjektif agar mempermudah dalam
menentukan masalah keperawatan.
a. Anamnesa
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama,
pekerjaan dan sebagainya
2) Riwayat penyakit dahulu
Dalam pengkajian Merupakan riwayat penyakit yang
pernah diderita pasien sebelum diagnosis osteoporosis
muncul seperti reumatik, Diabetes Mellitus, hipertiroid,
hiperparatiroid dan lain sebagainya.
3) Riwayat penyakit sekarang
Merupakan keluhan-keluhan yang dirasakan pasien
sehingga ia dibawa ke Rumah Sakit, seperti nyeri pada
punggung.
4) Riwayat penyakit keluarga
Dalam pengkajian, kita juga perlu mengkaji riwayat
penyakit keluarga pasien, yaitu apakah sebelumnya ada

12
salah satu keluarga pasien yang memiliki penyakit yang
sama.

b. Pengkakjian bio-psiko-sosisal dan spiritual


1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a) Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit
b) Kebiasaan minum alkohol, kafein
c) Riwayat keluarga dengan osteoporosis
d) Riwayat anoreksia nervosa, bulimia
e) Penggunaan steroid jangka panjang
2) Pola nutrisi metabolic
Inadekuat intake kalsium
3) Pola aktivitas dan latihan
a) Fraktur
b) Badan bungkuk
c) Jarang berolah raga
4) Pola tidur dan istirahat
Tidur terganggu karena adanya nyeri
5) Pola persepsi kognitif
Nyeri pada punggung
6) Pola reproduksi seksualitas
Menopause
7) Pola mekanisme koping terhadap stress
Stres, cemas karena penyakitnya
c. Pemeriksaan Fisik
1) B1 (Breathing). Inspeksi : ditemukan ketidaksimetrisan
rongga dada Dan tulang belakang. Palpasi : Taktil Fremitus
seimbang kanan Dan kiri. Perkusi : cuaca resonan pada
seluruh lapang paru. Auskultasi : pada kasus lansia
biasanya didapatkan suara ronki.

13
2) B2 (Blood). Pengisapan kapiler kurang dari 1 detik, sering
terjadi keringat dingin dan pusing. Adanya pulsus perifer
memberi makna terjadi gangguan pembuluh darah atau
edema yang berkaitanngan efek obat.
3) B3 (Brain). Kesadaran biasanya kompos mentis. Pada kasus
yang lebih parah, klien dapat mengeluh pusing dan gelisah.
a) Kepala Dan Wajah : terdapat sianosis
b) Mata : skelera biasanya tidak ikterik, konjungtiva
tidak anemis
c) Leher : biasanya JVP dalam batas normal
4) B4 (Bladder). Produksi urine biasanya dalam batas normal
dan tidak adaa keluhan pada system perkemihan
5) B5 (bowel). Pada kasus osteoporosis, tidak ada gangguan
eliminasi, namun juga penting dikaji frekuensi, konsistensi,
warna, serta bau feses.
6) B6 (Bone). Pada Inspeksi dan palpasi daerah kolumna
vertebralis, klien osteoporosis sering menunjukkan kifosis
atau ngibbus (dowager’s hump) Dan penurunan tinggi
badan Dan berat badan. Ada gaya berjalan, deformitas
tulang, leg-length inequality, Dan nyeri spinal. Lokasi
fraktur sering terjadi adalah antara vertebra torakalis 8 Dan
lumbalis 3.

d. Pemeriksaaan penunjang
1) CT-Scan
2) BMD (Bone Mineralo Densitometry)
3) Pemeriksaan radioisotope
4) Quantitative Computerized Tomography
5) Magnetic Resonance Imaging (MRI)
6) Dual-energy X Ray Absorbtiometry

14
7) Ultra Sono Densitometer (USG)
8) Pemeriksaan Biopsi

2 Analisa Data

No Symtom Etiologi Problem


1. DS : Tulang rapuh dan Nyeri berhubungan
 Pasien mengatakan mudah patah dengan dampak skunder
Nyeri Tulang, dari fraktur vertebra
belakang yang
intensitas
serangannya
meningkat pada Fraktur
malam hari.(skala :
1-10)
 Pasien mengatakan
Sakit hebat dan
terlokalisasi pada Gangguan fungsi
vertebra yg terserang ekstremitas atas
 Pasien mengatakan dan bawah
Nyeri berkurang
pada saat istirahat di
tempat tidur
DO :
 Pasien kelihatan Pergerakan

menahan nyeri fragmen tulang,

 Pasien tidak bisa spasme

bergerak bebas otot

15
Nyeri

2. DS : Tulang rapuh dan Hambatan mobilitas fisik


 Pasien mengatakan mudah patah berhubungan dengan
aktivitasnya disfungsi sekunder akibat
terganggu perubahan skeletal
 Pasien mengatakan (kifosis) atau fraktur baru
kesulitan dalam
bergerak Jatuh
DO :
 Pasien mengalami
kesulitan bergerak
tempat tidur
 Pasien terlihat Deformitas skelet

terbaring lemah di
tempat tidur

Berkurangnya
kemampuan
pergerakan
Osteoporosis Risiko tinggi injury atau
DS :
fraktur berhubungan
 Pasien mengatakan
dengan kecelakaan
lemas Dan kaku
ringan/jatuh
DO :
 Pasien tampak lemah
Tulang rapuh dan

16
3. mudah patah

Jatuh/kecelakaan

Resiko
TinggiCidera

3 Diangnosa Keperawatan
a Nyeri berhubungan dengan dampak skunder dari fraktur
vertebra
b Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan disfungsi
sekunder akibat perubahan skeletal (kifosis) atau fraktur
baru
c Risiko tinggi injury atau fraktur berhubungan dengan
kecelakaan ringan/jatuh
d Defisiensi pengetahuan dan informasi berhhubungan
dengan salah persepsi dan kurang informasi

17
4 Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan


No Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Nyeri Setelah dilakukan 1.1 Pantau atau kaji 1.1 Untuk mengetahui
berhubungan asuhan keperawatan tingkat/skala nyeri (1- penyebab nyeri Dan
dengan dampak selama 3x8 jam, 10), intensitas dan sifat sifat nyeri apakah
skunder dari diharapkan nyeri nyeri bersifat terlokasi atau
fraktur vertebra klien berkurang P :Provocate = Faktor menyebar dan
dengan kriteria hasil: Pencetus waktunya
a) Klien mampu Q : Quality =Kualitas
mengenali R : Region = Lokasi
onset S: Severe =Keparahan
nyerinya T: Time = Durasi
(Skala 5)
b) Klien 2.1 Atur posisi pasien 2.1 Posisi yang baik
melaporkan senyaman mungkin dapat mengurangi rasa
nyerinya nyeri
terkontrol
(Skala 5).
c) Klien mampu 3.1 Ajarkan klien dan 3.1 Klien dapat
mendeskripsi keluarganya mengatasi nyeri secara
kan nyerinya manajemen nyeri mandiri
(Skala 5).
d) Klien mampu 4.1 Kolaborasi dalam 4.1Analgetik dapat
melaporkan pemberian analgetik mengurangi rasa nyeri
nyeri (Skala
5)
e) Klien mampu

18
melaporkan
lama nyeri
berlangsung
(Skala 5)
f) Klien tidak
cemas (Skala
5)
2. Hambatan Tujuan : 1.2 Ajarkan klien 1.2 Latihan fisik dapat
mobilitas fisik setelah dilakukan untuk melakukan meningkatkan kekuatan
berhubungan tindakan latihan-latihan fisik otot serta melancarkan
dengan disfungsi keperawatan selama secara bertahap sirkulasi darah.
sekunder akibat 3x24 jam diharapkan
perubahan pasien dapat 2.2 Ajarkan klien 2.2 Klien mengetahui
skeletal (kifosis) melakukan mobilitas tentang pentingnya pentingnya latihan fisik
atau fraktur baru fisik latihan fisik dan mau melakukannya
Kriteria Hasil : secara rutin
 klien mampu
melakukan 3.2 Anjurkan klien 3.2 Gerakan yang
aktivitas untuk menghindari menimbulkan kompresi
normal secara latihan fleksi, vertical berbahaya dan
mandiri. membungkuk dengan dapat mengakibatkan
tiba-tiba Dan risiko fraktur vertebra.
mengangkat beban
berat

4.2 Kolaborasi dalam 4.2 Membantu dalam


pemberian obat proses penyembuhan
3. Risiko tinggi Tujuan : 3.1 Ciptakan 3.1 lingkungan yang
injury atau Setelah dilakukan lingkungan yang aman bebas bahaya

19
fraktur asuhan keperawatan dan bebas bahaya bagi mengurangi risiko
berhubungan selama 3x8 jam, klien untuk jatuh dan
dengan diharapkan klien mengakibatkan fraktur
kecelakaan tidak mengalami
ringan/jatuh injury
Kriteria hasil : 3.2 Beri support untuk 3.2 Memberi support
 Klien tidak kebutuhan ambulansi; ketika berjalan
mengalami mengunakan alat bantu mencegah tidak jatuh
jatuh atau jalan atau tongkat. pada lansia
fraktur akibat
jatuh 3.3 Bantu klien penuhi 3.3 Benturan yang
ADL (activities daily keras menyebabkan
living) dan cegah fraktur tulang, karena
klien dari pukulan tulang sudah rapuh,
yang tidak sengaja porus dan kehilangan
atau kebetulan kalsium

3.4 Gerakan tubuh yang


3.4 Anjurkan klien cepat dapat
untuk belok dan mempermudah fraktur
menunduk/bongkok compression vertebral
secara perlahan dan pada klien dengan
tidak mengangkat osteoporosis
beban yang berat.
3.5 Diet kalsium
3.5 Ajarkan klien memelihara tingkat
tentang pentingnya kalsium dalam serum,
diet (tinggi kalsium, mencegah kehilangan
vitamin D) dalam kalsium ekstra dalam

20
mencegah osteoporosis tulang
lebih lanjut
3.6 Kafein yang
3.6 Anjurkan klien berlebihan
untuk menguragi meningkatkan
kafein, rokok dan pengeluaran kalsium
alcohol berlebihan dalam urine
4. Defisiensi Tujuan : 4.1 Kaji tingkat 4.1 Mengetahui sejauh
pengetahuan dan Setelah dilakukan pengetahuan klien mana klien tahu tentang
informasi asuhan keperawatan tentang osteoporosis. penyakitnya
berhhubungan selama 1x2 jam,
dengan salah diharapkan 4.2 Berikan informasi 4.2 Meningkatkan
persepsi dan Meningkatkan yang tepat kepada pengetahuan klien
kurang informasi pengetahuan klien klien tentang tentang osteoporosi
tentang osteoporosis osteoporosis, cara sehingga pasien bisa
Kriteria Hasil : pencegahan serta cara melakukan pencegahan
klien tau tentang pennanganannya atau penanganannya
penyakitnya, secara mandiri
mengerti bagaimana
pencegahan
osteoporosisi

5 Implementasi
Merupakan tindakan-tindakan dari intervensi keperawatan yang
telah ditetapkan dalam memberikan aasuhan keperawatan kepada
klien

6 Evaluasi

21
Evaluasi merupakan proses akhir dari prosedur keperawatan yang
meliputi pendokumentasian tindakan-tindakan yang sudah
dilakukan dalam pemberian perawatan terhadap klien
No Diagnosa Evaluasi
1. Nyeri berhubungan dengan dampak a) Klien mampu mengenali onset
skunder dari fraktur vertebra nyerinya (Skala 5).
b) Klien melaporkan nyerinya terkontrol
(Skala 5).
c) Klien mampu mendeskripsikan
nyerinya (Skala 5).
d) Klien mampu melaporkan nyeri (Skala
5)
e) Klien mampu melaporkan lama nyeri
berlangsung (Skala 5)
f) Klien melaporkan nyeri (Skala5)
g) Klien tidak cemas
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan a) Klien mampu menyangga berat badan
dengan disfungsi sekunder akibat b) Klien mampu berjalan dengan benar
perubahan skeletal (kifosis) atau c) Klien mampu berjalan dengan langkah
fraktur baru. pelan
d) Klien mampu berjalan dengan langkah
sedang
e) Klien mampu mempertahankan
keseimbangan tubuh saat duduk tanpa
penyangga punggung ;skala 5
f) Mempertahankan keseimbangan tubuh
saat berjalan
3. Risiko tinggi injury atau fraktur a) Keseimbangan tubuh meningkat
berhubungan dengan kecelakaan b) Klien dapat bergerak dengan mudah

22
ringan/jatuh c) Klien mengetahui cara latihan
mengurangi resiko jatuh

23
BAB III
KASUS

A. Uraian Kasus

Ny. S umur 58 tahun datang ke RSUD AA Pekanbaru dengan keluhan


ngilu pada sendi yang seringdirasakannya sejak 3 bulan yang lalu, rasa
ngilu itu sudah dirasakan sejak beberapa tahun yang lalu, namun Ny. S
tidak memperdulikannya. Ketika memeriksakan diri ke dokter Ny. S
dianjurkan untuk tes darah dan rongent kaki. Hasil rongent menunjukkan
bahwa Ny. S menderita osteoporosis diperkuat lagi dengan hasil BMD T-
score -3.Klien mengalami menopause sejak 6 tahun yang lalu. Menurut
klien dirinya tidak suka minum susu sejak usia muda dan tidak menyukai
makanan laut. Klien beranggapan bahwa keluhan yang dirasakannya
karena usianya yang bertambah tua.Riwayat kesehatan sebelumnya
diketahui bahwa klien tidak pernah mengalami penyakit seperti DM dan
hipertensi dan tidak pernah dirawat di RS.Pola aktifitas diketahui klien
banyak beraktifitas duduk karena dulu dirinya bekerja sebagai staf
administrasi dan tidak suka olahraga karena tidak sempat.Riwayat
penggunaan KB hormonal dengan metode pil.Pemeriksaan TB 165 cm,
BB 76 kg (BB sebelumnya 78 kg).

B. Pengkajian

1. Data demografi
Nama : Ny. S
Umur : 58 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT

24
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. S umur 58 tahun datang dengan keluhan ngilu pada sendi yang
seringdirasakannya sejak 3 bulan yang lalu, rasa ngilu itu sudah
dirasakan sejak beberapa tahun yang lalu, namun Ny. S tidak
memperdulikannya.

3. Pemeriksaan Fisik
a Inspeksi
Klien terlihat bungkuk (kifosis), penurunan berat badan,
perubahan gaya berjalan.
b Palpasi
Klien merasakan nyeri saat dilakukan palpasi pada area
punggung.

4. Riwayat Psikososial
Klien cemas untuk melakukan aktivitas-aktivitas yang berat.

5. Hasil pemeriksaan laboratorium


BMD T-score -3

C. Analisa Data

Data Subjektif Data Objektif Masalah


keperawata
n
1 Klien mengatakan 1 Klien mengalami menopause sejak
ngilu di bagian sendi 6 tahun yang lalu. Nyeri
sejak beberapa tahun 2 Riwayat penggunaan KB hormonal

25
lalu, namun Ny. S dengan metode pil.
tidak 3 Wajah klien terlihat meringis.
mempedulikannya. 4 Sering terlihat memegang area
Sejak kurang lebih tiga yang sakit
bulan yang lalu, ngilu
di tubuhnya tak
kunjung hilang
2 Klien mengatakanbany
ak beraktifitas duduk
karena dulu dirinya
bekerja sebagai staf
administrasi dan
3 Klien
mengatakan tidak suka
olahraga karena tidak
sempat.
4 Klien mengatakan
terasa sakit pada sendi
ketika berjalan
5 Klien mengatakan
aktivitas sehari-hari
terhambat
6 Skala nyeri 7
1 Klien mengatakan 1 Ny. S umur 58 tahun
ngilu di bagian sendi 2 Hasil rongent menunjukkan bahwa Mobilitas
sejak beberapa tahun Ny. S menderita osteoporosis. fisik
lalu, namun Ny. S 3 Hasil BMD T-score -3.
tidak 4 Hasil darah lengkap dalam.
mempedulikannya. 5 Pemeriksaan TB 165 cm, BB

26
Sejak kurang lebih tiga 76 kg.
bulan yang lalu, ngilu 6 Kifosis
di tubuhnya tak
kunjung hilang.
2 Klien mengatakanbany
ak beraktifitas duduk
karena dulu dirinya
bekerja sebagai staf
administrasi dan tidak
suka olahraga karena
tidak sempat.
3 Klien mengatakan
terasa sakit pada sendi
ketika berjalan.
4 Klien mengatakan
aktivitas sehari-hari
terhambat

1 Klien mengatakan 1 Klien terlihat sangat berhati-hati


merasakan ngilu saat berjalan. Resiko
beraktivitas yang berat. 2 Klien terlihat kifosis ( bungkuk) cedera
3 Hasil rongent menunjukkan bahwa
Ny. S menderita osteoporosis
4 Hasil BMD T-score -3.

1 Klien mengatakan 1 Ny. S umur 58 tahun


ngilu di bagian sendi 2 Riwayat kesehatan sebelumnya Kurang
sejak beberapa tahun diketahui bahwa klien tidak pernah pengetahua
lalu, namun Ny. S mengalami penyakit seperti DM n

27
tidak dan hipertensi dan tidak pernah
mempedulikannya. dirawat di RS.
Sejak kurang lebih tiga 3 Riwayat penggunaan KB hormonal
bulan yang lalu, ngilu dengan metode pil.
di tubuhnya tak 4 Pendidikan Terakhir Klien SMA
kunjung hilang
2 Klien mengatakan
dirinya tidak suka
minum susu sejak usia
muda dan tidak
menyukai makanan
laut.
3 Klien beranggapan
bahwa keluhan yang
dirasakannya karena
usianya yang
bertambah tua.
4 Klien mengatakanbany
ak beraktifitas duduk
karena dulu dirinya
bekerja sebagai staf
administrasi dan tidak
suka olahraga karena
tidak sempat.

28
D. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Etiologi Intervensi Rasionalisasi


Keperawatan Keperawatan
Nyeri Penurunan massa 1.1 Pantau 1.1 tulang dalam
berhubungan tulang / tingkat nyeri peningkatan
dengan dampak osteoporosis pada jumlah
sekunder dari punggung, trabekular,
fraktur, spasme nyeri pembatasan
otot, deformitas terlokalisasi gerak spinal.
tulang atau 2.1 Alternatif lain
Fraktur vertebra menyebar untuk
pada mengatasi
abdomen nyeri,
atau pengaturan
pinggang. posisi,
Deformitas 2.1 Ajarkan pada kompres
Vertebra klien tentang hangat dan
alternative sebagainya.
lain untuk 3.1 Keyakinan
mengatasi klien tidak
dan dapat
Teregangnya mengurangi menoleransi
ligamentum dan rasa obat yang
otot/ spasme otot nyerinya. adekuat atau
3.1 Kaji obat- tidak adekuat
obatan untuk untuk
mengatasi mengatasi
Nyeri nyeri. nyerinya.
4.1 Rencanakan 4.1 Kelelahan dan

29
pada klien keletihan
tentang dapat
periode menurunkan
istirahat minat untuk
adekuat aktivitas
dengan sehari-hari.
berbaring
dalam posisi
telentang
selama
kurang lebih
15 menit

Hambatan Penurunan massa 1.2 Kaji tingkat 1.2 Dasar untuk


mobilitas fisik tulang / kemampuan klien memberikan
berhubungan osteoporosis yang masih ada. alternative dan
dengandisfungsi latihan gerak yang
sekunder akibat sesuai dengan
perubahan skeletal 2.2 Rencanakan kemapuannya.
(kifosis), nyeri tentang
sekunder atau pemberian 2.2 Latihan akan
fraktur baru. Fraktur vertebra program latihan: meningkatkan
pergerakan otot
dan stimulasi
2.2.1 Bantu klien sirkulasi darah
jika diperlukan
Deformitas latihan 2.2.1 Aktifitas
Vertebra hidup sehari-hari
secara mandiri

30
2.2.2 Ajarkan
klien tentang 2.2.2 Dengan
aktivitas hidup latihan fisik:
Bungkuk sehari hari yang
dapat dikerjakan
2.2.3 Ajarkan 2.2.3Masa otot
pentingnya lebih besar
latihan. sehingga
Hambatan memberikan
mobilitas fisik perlindungan pada
osteoporosis
3.2 Bantu
kebutuhan untuk 3.2 Program
beradaptasi dan latihan
melakukan merangsang
aktivitas hidup pembentukan
sehari hari, tulang
rencana okupasi .
4.2 Peningkatan
latihan fisik 4.2 Gerakan
secara adekuat: menimbulkan
4.2.1 dorong kompresi vertical
latihan dan dan fraktur
hindari tekanan vertebra.
pada tulang
seperti berjalan
4.2.2 instruksikan
klien untuk
latihan selama
kurang lebih

31
30menit dan
selingi dengan
istirahat dengan
berbaring selama
15 menit
4.2.3 hindari
latihan fleksi,
membungkuk
tiba– tiba,dan
penangkatan
beban berat

Risiko cedera Penurunan massa 1.3 Ciptakan 1.3 Menciptakan


berhubungan tulang/osteoporosis lingkungan yang lingkungan yang
dengan dampak bebas dari aman dan
sekunder bahaya: mengurangi risiko
perubahan skeletal 1.3.1 Tempatkan terjadinya
dan klien pada tempat kecelakaan.
ketidakseimbangan Resiko cedera tidur rendah.
tubuh. 1.3.2 Amati
lantai yang
membahayakan
klien.
1.3.3 Berikan
penerangan yang
cukup
1.3.4 Tempatkan
klien pada
ruangan yang

32
tertutup dan
mudah untuk
diobservasi.
1.3.5 Ajarkan 2.3 Ambulasi yang
klien tentang dilakukan tergesa-
pentingnya gesa dapat
menggunakan menyebabkan
alat pengaman di mudah jatuh.
ruangan.
2.3 Berikan
dukungan
ambulasi sesuai
dengan
kebutuhan:
2.3.1 Kaji
kebutuhan untuk
berjalan.
2.3.2 Konsultasi 3.3 Penarikan yang
dengan ahli terlalu keras akan
therapist. menyebabkan
2.3.3 Ajarkan terjadinya fraktur.
klien untuk
meminta bantuan 4.3 Pergerakan
bila diperlukan. yang cepat akan
2.3.4 Ajarkan lebih memudahkan
klien untuk terjadinya fraktur
berjalan dan kompresi vertebra
keluar ruangan. pada klien
3.3 Bantu klien osteoporosis.
untuk melakukan

33
aktivitas hidup 5.3 Diet kalsium
sehari-hari secara dibutuhkan untuk
hati-hati. mempertahankan
4.3 Ajarkan pada kalsium serum,
klien untuk mencegah
berhenti secara bertambahnya
perlahan, tidak kehilangan tulang.
naik tanggga, dan Kelebihan kafein
mengangkat akan
beban berat. meningkatkan
kalsium dalam
5.3 Ajarkan urine. Alcohol
pentingnya diet akan
untuk mencegah meningkatkan
osteoporosis: asidosis yang
5.3.1 Rujuk klien meningkatkan
pada ahli gizi resorpsi tulang
5.3.2 Ajarkan
diet yang
mengandung 6.3 Rokok dapat
banyak kalsium meningkatkan
5.3.3 Ajarkan terjadinya asidosis.
klien untuk
mengurangi atau 7.3 Obat-obatan
berhenti seperti diuretic,
menggunakan fenotiazin dapat
rokok atau kopi menyebabkan
pusing, megantuk,
6.3 Ajarkan dan lemah yang
tentang efek merupakan

34
rokok terhadap predisposisi klien
pemulihan tulang untuk jatuh.

7.3 Observasi
efek samping
obat-obatan yang
digunakan

Kurang Postmenopause, 1.4 Kaji ulang 1.4 Memberikan


pengetahuan usia lanjut proses penyakit dasar pengetahuan
mengenai proses dan harapan yang dimana klien dapat
osteoporosis dan akan datang membuat pilihan
program terapi Penurunan hormon berdasarkan
yang berhubungan inhibitor osteoclast 2.4 Ajarkan pada informasi.
dengan kurang (estrogen, klien tentang 2.4 Informasi yang
informasi, salah kalsitonin) faktor-faktor diberikan akan
persepsi ditandai yang membuat klien
dengan klien mempengaruhi lebih memahami
mengatakan terjadinya tentang
kurang ,mengerti osteoporosis penyakitnya
tentang Penigkatan
penyakitnya, klien osteoclast 3.4 Berikan 3.4 Suplemen
tampak gelisah pendidikan kalsium ssering
kepada klien mengakibatkan
mengenai efek nyeri lambung dan
samping distensi abdomen
Penurunan massa penggunaan obat maka klien
tulang/osteoporosis sebaiknya
mengkonsumsi

35
kalsium bersama
makanan untuk
Kurang mengurangi
pengetahuan terjadinya efek
samping tersebut
dan
memperhatikan
asupan cairan yang
memadai untuk
menurunkan resiko
pembentukan batu
ginjal

A. Healt Education
1. Anjurkan pasien untuk melakukan aktivitas fisik yang teratur untuk
memelihara kekuatan, kelenturan, dan koordinasi sistem
neuromuskular serta kebugaran, sehingga dapat mencegah risiko
terjatuh. Berbagai latihan yang dapat dilakukan meliputi berjalan
30 – 60 menit/hari.
2. Anjurkan pasien untuk menjaga asupan kalsium 1000 – 1500
mg/hari, baik melalui makanan sehari-hari maupun suplementasi.
3. Hindari mengangkat barang-barang yang berat pada pasien yang
sudah pasti osteoporosis.
4. Hindari berbagai hal yang dapat menyebabkan pasien terjatuh,
misalnya lantai yang licin, obat-obatan sedatif, dan obat anti
hipertensi yang dapat menyebabkan hipotensi orthostatik.
5. Hindari defisiensi vitamin D, terutama pada pasien yang kurang
terpajan sinar matahari atau pasien dengan fotosensitifitas,

36
misalnya SLE. Jika diduga ada defisiensi vitamin D, maka kadar
25(OH)D serum harus diperiksa. Bila 25(OH)D serum menurun,
maka suplementasi vitamin D 400 IU/hari atau 800 IU/hari pada
orangtua harus diberikan. Pada pasien dengan gagal ginjal,
suplementasi 1,25(OH)2D harus dipertimbangkan.
6. Hindari peningkatan ekskresi kalsium lewat ginjal dengan
membatasi asupan nutrisi sampai 3gram/hari untuk meningkatkan
reabsorpsi kalsium di tubulus ginjal. Bila ekskresi kalsium urin >
300mg/hari, berikan diuretik tiazid dosis rendah (HCT 25 mg/hari).
7. Pada pasien yang memerlukan glukokortikoid dosis tinggi dan
jangka panjang, usahakan pemberian glukokortikoid pada dosis
serendah mungkin dan sesingkat mungkin.
8. Pada pasien arthritis reumatiod dan arthritis inflamasi lainnya,
sangat penting mengatasi aktivitas penyakitnya, karena hal ini akan
mengurangi nyeri dan penurunan densitas massa tulang akibat
arthritis inflamasi yang aktif.
9. Informasikan pemberian terapi estrogen. Pemberian estrogen oral,
transdermal atau implan kesemuanya dapat meningkatkan densitas
tulang secara bermakna dan secara epidemiologik dibuktikan
bahwa terapi ini menurunkan angka kejadian patah tulang oleh
karena osteoporosis pada panggul dan tulang punggung.

BAB IV

37
BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Osteoporosis merupakan kondisi terjadinya penurunan densitas/


matriks/massa tulang, peningkatan prositas tulang, dan penurunan proses
mineralisasi deisertai dengan kerusakakn arsitektur mikro jaringan tulang
yang mengakibatkan penurunan kekokohan tulang sehingga tulang
menjadi mudah patah.
Beberapa faktor resiko Osteoporosis antara lain yaitu : usia,
genetik, defisiensi kalsium, aktivitas fisik kurang, obat-obatan
(kortikosteroid, anti konvulsan, heparin, siklosporin), merokok, alcohol
serta sifat fisik tulang (densitas atau massa tulang) dan lain sebagainya.
Osteoporosis sering mengakibatkan fraktur kompresi.Fraktur
kompresi ganda vertebra mengakibatkan deformitas skelet.

B. Saran

1. Lansia
Harus lebih memperhatikan kesehatan dengan menghindari faktor-
faktor resiko osteoporosis serta memenuhi asupan gizi yang
lengkap terutama untuk tulang
2. Tenaga medis
Sebagai seorang tenaga medis harus mampu memberikan
pendidikan kesehatan yang baik terutama bagi lansia sehingga
dapat menghindarkan atau mencegah terjadinya penyakit
osteoporosis
3. Mahasiswa

38
4. harus lebih memahami tentang asuhan keperaawatan pada
gangguan system musculoskeletal “osteoporosis” sehingga mampu
menerapkannya di lhan praktik demi memberi pelayanan kesehatan
yang baik bagi klien.

39
DAFTAR PUSTAKA

Fansyuri, Rony. 2014. Askep Pada Pasien dengan Osteoporosis. Online:


http://ronifansyuri.blogspot.co.id/2014/05/askep-pada-pasien-dengan-
osteoporosis.html. Diakses 17.54

Kumar, Vinay, Abul K. Abbas dan Nelson Fausto. 2005. Robbins and Cotran
Pathologic Basis of Disease. Seventh Edition.Philadelphia : Elsevier
Saunders.

Lewis, Sharon L. 2007. Medical Surgical Nursing : Assessment and


Management of Clinical Problems Volume 2. Seventh Edition.St.Louis :
Mosby.

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan KeperawatanKlien Gangguan Sistem


Muskuloskeletal. Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta

Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. Alih bahasa : Brahm U. Pendit.


2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Volume
1.Edisi 6. Jakarta : EGC.

Sherwood, Lauralee. Alih bahasa : Brahm U. Pendit. 2001. Fisiologi Manusia


Dari Sel ke Sistem. Edisi 2.Jakarta : EGC.

iii

You might also like