UNIVERSIDAD TÉCNICA

DE MANABÍ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

Dermatología

TEMA:

Historia Clínica Dermatológica

AUTOR:
Alcívar Zambrano José Antonio

DOCENTE:

Dra. Susana Álava

6TO “A”

ABRIL 2018 – AGOSTO 2018

 HISTORIA CLÍNICA # 332782

a) FICHA DE IDENTIFICACIÓN

 Nombre: Zambrano Vera Roberto

 Sexo: Masculino
 Edad: 27 años
 Fecha de nacimiento: 1990
 Raza: Mestizo
 Lugar de residencia: Cdla. Municipal – Portoviejo - Manabí
 Ocupación: Ingeniero en Sistemas
b) MOTIVO DE CONSULTA:

Control paciente

c) EVOLUCIÓN DEL PACIENTE:

Paciente masculino, de 27 años, trabaja como ingeniero en sistemas todo el día. Acude a
la consulta por control debido a que en el año de 2017 acudió a consulta debido a que le
incomodaba el estado de su piel en espalda, hombros y brazos además de que tenía picor
en dichas zonas, se le diagnóstico “Queratosis Pilar”, debido a que esta patología es de
tipo inofensivo se le inició tratamiento con cremas Hidratantes que en su composición
tuvieran ácido láctico con el objetivo de eliminar las células muertas y Protección solar
(Umbrella) con el fin de evitar que la piel se reseque.

d) ANTECEDENTES:

a) Heredofamiliares

Madre fallecida

Padre con Diabetes Mellitus tipo 2

b) Personales Patológicos

No presenta
 e) EXAMÉN FÍSICO DERMATOLÓGICO

Dermatosis que se presenta con 3 máculas hipocrómicas en la región dorsal del tórax, de
unos 3 a 5 centímetros de diámetro, de bordes difusos, y que al momento de examinación
no presento prurito, ni dolor.

TOPOGRAFÍA:

 Localización: Espalda, hombros y brazos

 Extensión: Difusa
 Segmento afectado: Región escapular, braquial y escapulo-humeral
 Predominio en: Espalda, parte superior
 Simétrica o asimétrica: Simétrica
MORFOLOGÍA:

 Aspecto: Monomorfo
 Número de lesiones elementales: Gran variedad de protuberancias ásperas
 Agrupación: Agrupadas
 Forma: Pápulas queratósicas foliculares pequeñas
 Tamaño: De 1 a 2 mm de diámetro,
 Extensión total de la lesión: 30 cm aproximadamente.
 Área o superficie: La región afectada presenta pápulas queratósicas foliculares
pequeñas, tienen un aspecto y sensación rugosa
 Color: Marrón
 Límites: lesiones bien delimitadas con bordes regulares
 Indicios de: Queratosis pilar.
 Síntomas: Hay presencia de prurito.
RESTOS DE PIEL Y ANEXOS

 Piel cabelluda y pelo: El paciente no presenta lesiones en estas regiones. Pelo

bien implantado, sin presencia de lesiones, ni cambios en la morfología.
 Cejas: Simétricas, pelo bien implantado, sin cambios en la morfología de la
región ni presencia de lesiones.
 Pestañas: Con buena implantación, sin edema de la región ni cambios en la
morfología.
 Uñas: De coloración y estructura normales, sin presencia de lesiones ni
descamación.
 Mucosas ocular, nasal y bucal: Presenta buena coloración de tegumentos
 Ganglios: No hay presencia de adenomegalias

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

Queratosis pilar

INTERROGATORIO ORIENTADO:

El paciente refiere que desde la consulta anterior ha mejorado su patología gracias al

tratamiento sin embargo todavía hay presencia de las pápulas.

. f) ESTUDIO MÉDICO GENERAL Y SOCIAL.

Paciente biotipo normolíneo consciente, orientado en las tres esferas neurológicas,

coherente y cooperador al interrogatorio y exploración. Edad cronológica similar a la edad
aparente, buena coloración de tegumentos, actitud libremente escogida, fascie normal,
buena conformación, de constitución mesodérmica, buena coordinación.

PIEL Y FANERAS: Sin alteraciones aparentes, excepto por el padecimiento actual de

pápulas queratósicas foliculares pequeñas en espalda, hombros y brazos. Uñas normales
de coloración rosada y cabello buena implantación.

EXPLORACIÓN FÍSICA

 TALLA: 1.70 metros

 PESO: 72 kg
 IMC: 24.91 Peso normal
 TEMPERATURA: 36.5 C
  FRECUENCIA CARDIACA: 78x´
 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18x´
 T.A.: 119/80 mmHg

APARATOS Y SISTEMAS

 Síntomas Generales: Alteraciones aparentes negadas.

 Respiratorio: Alteraciones aparentes negadas.
 Cardiovascular: Alteraciones aparentes negadas.
 Digestivo: Alteraciones aparentes negadas.
 Genitourinario: Alteraciones aparentes negadas.
 Nervioso: Alteraciones aparentes negadas.
 Musculo-esquelético: Alteraciones aparentes negadas.

g) PRUEBAS DE LABORATORIO

No se requiere

h) DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO INTEGRAL: Queratosis Pilar

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Dermatitis atópica, queratosis pilar familiar, acné,

tuberculosis liquenoide

i) TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONESS

TRATAMIENTO:

 Umbrella cada 3 horas

 Loción hidratante con ácido láctico.

RECOMENDACIONES:

 Hidratarse
 Utilizar gorra y protección solar
 Evitar mucha exposición al sol y ropa oscura

INDICACIONES:

Se cita al paciente a próxima consulta después de un mes para evaluar su evolución