Surat Rujukan &surat Droping-BDRS

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BANK DARAH RUMAH SAKIT (BDRS)
Jalan Pahlawan Kusuma Bangsa No. 1 Pare-Kediri (64213)
Telp. (0354) 391718, 394956, 391169 Fax. 391833
Kediri, _________________
Nomor : ______ / BDRS / ______ / _________

Perihal : Rujukan Permintaan Darah / Komponen Darah
K e p a d a Yth.
TS. Unit Transfusi Darah PMI Kota Surabaya
Jl. Embong Ploso 7 – 15
Telp. (031) 5313288 / 5313289
Surabaya.
Dengan hormat,
Bersama ini kami rujuk permintaan darah / komponen darah untuk penderita :
Nama : _____________________________________
Umur : _______________ ( L / P )
Nomor. Reg. : _____________________________________
Diagnosa : _____________________________________
Ruang : ________________________ Klas : ________
Rumah Sakit : RSUD Kabupaten Kediri
PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH PENDERITA :

Antisera Suspensi Sel B.A Kesimpulan
AK Rhesus
Anti-A Anti-B Sel-A Sel-B Sel-O 6% Gol.Darah
Jenis Permintaan : ______________________

Sebanyak : _____ ( ___________ ) Kolf
Sudah dilakukan Pemeriksaan Uji Cocok Serasi metode “ Gell Test “ dengan hasil sbb. :
 Mayor : ____________
 Minor : ____________
 Auto Control : ____________
 DCT : ____________
Kami mohon pemeriksaan lebih lanjut, dan diberi informasi.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih
Bank Darah RSUD Kabupaten Kediri

Kepala,
Dr. Ellen Trio Sukma Dewi

NIP. 19860115 201101 2 008
Tembusan :
- Arsip
Telp. (0354) 391718, 394956, 391169 Fax. 391833
BUKTI PEMBATALAN DARAH

Nama Pasien : ___________________________________ No. Reg. : ______________________
Ruang : _______________ Kelas : ______________ Gol. Darah : _______ Rhesus : _____
Darah Yang Dibatalkan : ______ ( ____________ ) kantong , Tanggal Pembatalan : ______ Jam : ______
Nomor Kantong : 1. ______ /______________

2. ______ /______________
3. ______ /______________
4. ______ /______________
 Darah yang sudah dibatalkan, diserahkan sepenuhnya ke Bank Darah RSUD Kabupaten Kediri
 Biaya administrasi Pengolahan Darah, TIDAK dapat dikembalikan
Yang membatalkan Yang Menerima di BDRS
________________ _________________

Telp. (0354) 391718, 394956, 391169 Fax. 391833
BUKTI PEMBATALAN DARAH

Nama Pasien : ___________________________________ No. Reg. : ______________________
Ruang : _______________ Kelas : ______________ Gol. Darah : _______ Rhesus : _____
Darah Yang Dibatalkan : ______ ( ____________ ) kantong, Tanggal Pembatalan : ______ Jam : _____
Nomor Kantong : 1. ______ /______________

2. ______ /______________
3. ______ /______________
4. ______ /______________
 Darah yang sudah dibatalkan, diserahkan sepenuhnya ke Bank Darah RSUD Kabupaten Kediri
 Biaya administrasi Pengolahan Darah, TIDAK dapat dikembalikan
Yang membatalkan Yang Menerima di BDRS
________________ _________________
Jalan Pahlawan Kusuma Bangsa No 1 Pare-Kediri (64213)
Telp. (0354) 391718, 394956, 391169 Fax. 391833
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI
Nomor : 445/ /418.67/2014
TENTANG
PENGANGKATAN KEPALA UNIT BANK DARAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan Pelayanan Darah di Rumah Sakit

Umum Daerah Kabupaten Kediri, dipandang perlu adanya penanggung
jawab pengelolaan Pelayanan Darah ( Bank Darah ) Rumah Sakit;
b. Bahwa untuk memenuhi konsideran huruf a diatas, perlu ditetapkan
dalam Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Kediri.
Memperhatikan : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Ketentuan Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2011
tentang Pelayanan Darah;
3. Surat keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik Departemen
Kesehatan RI Nomor : 147/YanMed/RSKS/1991 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Permenkes RI Nomor 478/Menkes/Per/X/1990 tentang
Upaya Kesehatan di Bidang Transfusi Darah;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 423/Menkes/SK/IV/2007
tentang Kebijakan Peningkatan Kualitas dan Akses Pelayanan Darah;
5. Keputusan Musyawarah Kerja Nasional PMI tanggal 2006.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Mengangkat Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dibawah ini :
Nama : Dr. Ellen Trio Sukma Dewi
NIP : 19860115 201101 2 008
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda TK.I / ( III/b )
Jabatan : Kepala Unit Bank Darah
KEDUA : Dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsi sebagaimana dalam diktum
PERTAMA penanggung jawab pengelolaan pelayanan darah di Unit Pelayanan
Darah ( Bank Darah ) Rumah Sakit bertanggung jawab kepada Direktur;
KETIGA : Biaya akibat Surat Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Rutin Rumah Sakit;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam pembuatan Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Pare
Pada Tanggal :
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN KEDIRI
Dr. HERMAWAN CHRISDIONO, Sp.P

PEMBINA
NIP. 19600412 198801 1 003
Telp. (0354) 391718, 394956, 391169 Fax. 391833
KEPUTUSAN
Nomor : / /418.67/2014
TENTANG
JAM PELAYANAN BANK DARAH
KABUPATEN KEDIRI
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya pemberian pelayanan dan peningkatan mutu

pelayanan kesehatan di Rumah Sakit perlu ada pedoman dalam
pemberian pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kediri;
b. Bahwa untuk memenuhi pertimbangan huruf a diatas pelaksanaannya
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Kediri.
Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 9 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang
PedomanPenyusunan dan Penetapan Standart Pelayanan Minimal
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4585);
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 426/MENKES/SK/V/1993,
tentang Berlakunya Standart Pelayanan Rumah Sakit dan Standart
Pelayanan Medis di Rumah Sakit;
1. Peraturan Daerah Kabupaten Kediri Nomor 33 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kediri.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Pemberlakuan Jam Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit
KEDUA : Sesuai dengan uraian tugasnya, tenaga keteknisan medis Unit Bank Darah
( Analis Kesehatan dan Paramedis Teknologi Transfusi Darah)
memberikan Pelayanan Darah pada jam kerja yaitu mulai pukul 09.00 s/d
pukul 15.00
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan dan dibetulkan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kediri
Pada Tanggal : Oktober 2014

KABUPATEN KEDIRI

PEMBINA
NIP. 19600412 198801 1 003
Telp. (0354) 391718, 394956, 391169 Fax. 391833
KEPUTUSAN
Nomor : 445 / / 418.67 /2014
TENTANG
PENETAPAN PEDOMAN PELAYANAN
UNIT BANK DARAH
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya pelayanan kesehatan dan upaya penyelenggaraan

Unit Bank Darah yang memenuhi ketentuan yang berlaku, telah
disusun protap berbagai pelayanan Bank Darah;
b. Bahwa agar protap pelayanan di Unit Bank Darah tersebut pada dictum
pertama dapat dijadikan dasar dalam pelaksanaan berbagai pelayanan
di Unit Bank Darah perlu disyahkan;
c. Bahwa untuk memenuhi pertimbangan huruf a dan b diatas, perlu
ditetapkan dalam Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Kediri.
Ketentuan Kesehatan;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang
PedomanPenyusunan dan Penetapan Standart Pelayanan Minimal
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4585);
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 426/MENKES/SK/V/1993,
tentang Berlakunya Standart Pelayanan Rumah Sakit dan Standart
Pelayanan Medis di Rumah Sakit;
Kediri.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN

KEDIRI TENTANG JENIS-JENIS PELAYANAN UNIT BANK DARAH
BAB I
KETENTUAN UMUM
PASAL 1
1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Kediri;

2. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kediri;
3. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kediri;
4. Unit Bank Darah adalah Unit Bank Darah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kediri;
5. Jenis Pelayanan adalah jenis pelayanan di Unit Bank Darah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kediri;
6. Protap adalah prosedur tetap berbagai pelayanan di Unit Bank Darah Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Kediri.
BAB II
STANDART PROSEDUR YANG DITETAPKAN
PASAL 2
Pedoman Pelayanan Unit Bank Darah Rumah Sakit yang ditetapkan penggunaannya adalah :
1. Prosedur Penyimpanan darah dan komponen darah;
2. Prosedur Penyerahan Darah yang diminta Pasien;
3. Prosedur Kualitas dan Keamanan Darah;
4. Prosedur Pemeriksaan Golongan Darah dan Cross Matching ( test kecocokan )
5. Prosedur Pengembalian Darah yang tidak di pakai;
6. Prosedur Pencatatan dan Pelaporan reaksi transfusi;
7. Prosedur Pengadaan darah Rutin dan Darurat;
8. Prosedur Penanganan Limbah Medis dan Non-medis.
PASAL 3
Protap sebagaimana dimaksud pada pasal 2 terlampir dalam keputusan ini.
BAB III
KETENTUAN PERALIHAN
PASAL 4
Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan diatur lebih lanjut dalam Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Kediri.
BAB IV
KETENTUAN PENUTUP
PASAL 5
1. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan akan ditinjau kembali sesuai dengan ketentuan yang
berlaku bila terjadi kesalahan dalam penetapan;
2. Menyampaikan keputusan ini kepada semua pihak untuk diketahui dan dilaksanakan.
Ditetapkan di : Kediri
Pada Tanggal :

KABUPATEN KEDIRI

PEMBINA
NIP. 19600412 198801 1 003
Telp. (0354) 391718, 394956, 391169 Fax. 391833
KEPUTUSAN
Nomor : 445 / /418.67/2014
TENTANG
PENYIMPANAN DARAH DAN KOMPONENNYA DI BANK DARAH
Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya terlaksananya pelayanan prima di bidang Pelayanan

Darah ( Bank Darah ) maka diperlukan Penyimpanan darah dan
komponennya agar kualitas dan keamanan darah terjaga dengan baik.
2. Bahwa untuk memenuhi pertimbangan huruf a diatas, perlu ditetapkan dalam
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kediri.
Kesehatan;
2. Undang-undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1979 tentang Penilaian
Pelaksanaan Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996, tentang Tenaga
Kesehatan;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 131/MENKES/SK/II/2004,
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
Kediri.
8. Keputusan Bupati Kediri Nomor 188.45/357/418.32/2009 tentang
Penetapan Pejabat Penilai dan Atasan Pejabat Penilai dalam Pembuatan
Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil di
Pemerintah Kabupaten Kediri
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI

TENTANG PENYIMPANAN DARAH DAN KOMPONENNYA DI BANK DARAH RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI
BAB I
KETENTUAN UMUM
PASAL 1

3. Bupati adalah Bupati Kabupaten Kediri;
5. Jam Kerja adalah Jam Kerja di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kediri;
6. Jam Pelayanan adalah Jam Pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kediri;
7. Pelayanan di Rumah Sakit adalah pelayanan di Rumah Sakit Umum Kabupaten Kediri meliputi Pelayanan Medis,
Penunjang Medis, dan Non Medis;
8. Pegawai Negeri Sipil adalah Pegawai Negeri yang ditugaskan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kediri.
BAB II
PENYIMPANAN DARAH DAN KOMPONENNYA
PASAL 2
1. Fasilitas penyimpanan darah dan komponennya memenuhi syarat dan kebutuhan

2. Fasilitas penyimpanan darah tidak dipakai bersama untuk keperluan lain.
3. Fasilitas penyimpanan darah dirawat sesuai jadwal pemeliharaan alat.
BAB III
KETENTUAN PERALIHAN
PASAL 3
Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan diatur lebih lanjut dalam Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
BAB IV
KETENTUAN PENUTUP
PASAL 4
1. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan akan ditinjau kembali sesuai dengan ketentuan yang berlaku
bila terjadi kesalahan dalam penetapan;
Pada Tanggal : - - 2014

KABUPATEN KEDIRI
Dr. HERMAWAN CHRISDIONO,Sp.P

NIP. 19600412 198801 1 003
Telp. (0354) 391718, 394956, 391169 Fax. 391833
KEPUTUSAN
Nomor : / /418.67/2014
TENTANG
FASILITAS DAN PERALATAN BANK DARAH
Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya terlaksananya pelayanan prima di bidang

Pelayanan Darah ( Bank Darah ) maka diperlukan Fasilitas dan
Peralatan pemeriksaan yang memenuhi standart.
2. Bahwa untuk memenuhi pertimbangan huruf a diatas, perlu
ditetapkan dalam Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Kesehatan;
2. Undang-undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1979 tentang Penilaian
Pelaksanaan Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996, tentang Tenaga
Kesehatan;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 131/MENKES/SK/II/2004,
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
Kediri.
8. Keputusan Bupati Kediri Nomor 188.45/357/418.32/2009 tentang
Penetapan Pejabat Penilai dan Atasan Pejabat Penilai dalam Pembuatan
Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil di
Pemerintah Kabupaten Kediri
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI
TENTANG FASILITAS DAN PERALATAN BANK DARAH RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KABUPATEN KEDIRI
BAB I
KETENTUAN UMUM
PASAL 1

3. Bupati adalah Bupati Kabupaten Kediri;
5. Jam Kerja adalah Jam Kerja di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kediri;
6. Jam Pelayanan adalah Jam Pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kediri;
7. Pelayanan di Rumah Sakit adalah pelayanan di Rumah Sakit Umum Kabupaten Kediri meliputi Pelayanan
Medis, Penunjang Medis, dan Non Medis;
8. Pegawai Negeri Sipil adalah Pegawai Negeri yang ditugaskan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kediri.
BAB II
FASILITAS DAN PERALATAN
PASAL 2
1. Ruangan cukup memadai yaitu pekerjaan administrasi dan laboratorium darah dikerjakan tidak bersama
dalam satu ruangan tapi dalam dua tempat yang berbeda.
2. Peralatan cukup memadai untuk pemeriksaan Golongan Darah, Pemeriksaan Rhesus, Uji Cocok Serasi
BAB III
KETENTUAN PERALIHAN
PASAL 3
Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan diatur lebih lanjut dalam Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Kediri.
BAB IV
KETENTUAN PENUTUP
PASAL 4
1. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan akan ditinjau kembali sesuai dengan ketentuan yang
berlaku bila terjadi kesalahan dalam penetapan;

KABUPATEN KEDIRI

PEMBINA
NIP. 19600412 198801 1 003
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KABUPATEN KEDIRI
NOMOR : / / 418.67/2014
TANGGAL :
FASILITAS DAN PERALATAN
RUANGAN DAN PERALATAN

A. RUANGAN
Pengaturan ruangan di unit pelayanan darah RSUD Kabupaten Kediri menggunakan dasar sesuai dengan
persyaratan yang tertera pada Self Assessment Akreditasi Rumah Sakit.
Adapun beberapa persyaratan yang harus dipenuhi adalah sebagai berikut :

1. Ruang penerimaan
2. Ruang pemeriksaan
3. Ruang administrasi
4. Ruang proses
5. Ruang penyimpanan
6. Toilet dan tempat pembuangan limbah
Adapun fungsi utama dari ruang - ruang tersebut adalah sebagai berikut :
1. Ruang Administrasi dan penerimaan
Berfungsi sebagai area administrasi pelayanan permintaan darah, serta berfungsi sebagai tempat serah terima
darah yang diminta.
2. Ruang proses dan pemeriksaan
Berfungsi sebagai tempat melakukan Cross Match, pemeriksaan golongan darah dan pemeriksaan Rhesus
Pasien dan Darah Donor
3. Ruang penyimpanan
Berfungsi sebagai tempat penyimpanan Blood Bank dan barang pendukung kerja, baik berupa reagen alat K3,
alat medik yang tidak terpakai maupun bahan berbahaya yang disimpan dalam alamari - almari tersendiri.
B. PERALATAN
Secara garis besar peralatan yang ada di unit pelayanan darah terbagi menjadi dua kelompok besar yaitu :
1. Peralatan medis
2. Peralatan non medis
NO PERALATAN MEDIS JUMLAH KETERANGAN
1. Blood Bank 1 Baik

2. Centifuge Tabung 1 Baik
3. Inkubator 1 Baik
4. Bioplate 10 Baik
5. Objec Glass 5 Baik
6. Gelas Pencuci 2 Baik
7. Gunting 2 Baik
8. Labu Semprot 5 Baik
9. Mangkok Limbah 2 Baik
10. Rak Tabung 5 Baik
11. Mikroskop 1 Baik
12. ID-Incubator BioRad 1 Baik
13. ID-Centrifuge BioRad 1 Baik
14. Tube Sealer Electric 1 Baik
15. Working Table GellTes 1 Baik
16. Mikropipet 5 ul 1 Baik
19. Plasma Ekstrator 1 Baik
20. Arteri Klem 2 Baik
21. Glasstile 10 Baik
NO PERALATAN NON MEDIS JUMLAH KETERANGAN
1. Meja Kerja 4 Baik

2. Kursi Kerja 10 Baik
3. Tempat Sampah Medis 1 Baik
4. Tempat Sampah Non Medis 1 Baik
5. AC 2 Baik
6. Telephon 1 Baik
7. Komputer + Printer 1 Baik

8. Kursi Tunggu 2 Baik

KABUPATEN KEDIRI

PEMBINA
NIP. 19600412 198801 1 003
Telp. (0354) 391718, 394956, 391169 Fax. 391833
TANDA TERIMA REAGEN

Pada hari ini, Selasa, tanggal 13 Desember 2015, telah diserahkan beberapa reagen untuk pemeriksaan golongan
darah pasien dari RSUD Kabupaten Kediri ke Laborat RSUD Kabupaten Kediri.
NO. TANGGAL NAMA REAGEN DAN MERK NO.LOT DAN EXP. DATE JUMLAH
1. 13-01-2015 Anti A Monoklonal - Merk Plasmatec 231044 ED. 2016-08 1 vial
2. 13-01-2015 Anti B Monoklonal - Merk Plasmatec 246024 ED. 2016-09 1 vial
3. 13-01-2015 Anti D IgM Monoklonal - Merk Plasmatec 054044 ED. 2016-02 1 vial
4. 13-01-2015 Bioplate 7 bh
Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

Laborat RSUD Kab. Kediri BDRS RSUD Kab. Kediri
ANIS TRIWIJAYANTI TEGUH PANCABUDIAJI

Telp. (0354) 391718, 394956, 391169 Fax. 391833
Pare, 28 Oktober 2015
Kepada:
Yth. Bapak Direktur RSUD Kab. Kediri
Di
Pare – Kediri
Dengan hormat,
Bersama surat ini, kami bermaksud untuk menyampaikan telaah pelayanan darah melalui Bank Darah di RSUD
Kabupaten Kediri.
Sejak berdirinya Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) pada bulan Oktober 2014 hingga saat ini, BDRS mendapatkan
dropping darah dari UTD PMI Kab. Kediri sebagai UTD yang terdekat. Namun dalam pelaksanaan kerja sama dan
pelayanan darah, kami menghadapi beberapa hambatan dan permasalahan yang secara langsung maupun tidak
langsung dapat mengganggu pelayanan pasien dan dapat menimbulkan akibat yang fatal yaitu kematian passien.
Adapun hal-hal yang menjadi permasalahan dan hambatan adalah:
1. Terjadi beberapa kali pengiriman kantong darah yang salah golongan (terdapat ketidaksesuaian antara label
dengan golongan darah). Hal ini tentu saja sangat merugikan dan membahayakan pasien.
2. Terdapat darah yang tidak berkualitas ( contoh : hasil Crossmatch Mayor Positip dan darah dengan golongan
Rhesus negatif) yang dikirimkan ke BDRS.
3. Stiker kantong darah dari PMI tidak sesuai dengan SOP (tidak dicantumkan lulus tes IMLTD, golongan darah
ditulis hanya menggunakan spidol yang mudah dihapus). Tidak adanya tanggal produksi dan tanggal ED pada
kantong darah tsb.
4. Permintaan dropping darah harus melalui surat tertulis, tidak diperbolehkan pemesanan via telepon. Hal ini
akan menyebabkan tidak efektifnya pembiayaan dan waktu pelayanan. Seharusnya yang mengirim darah
adalah petugas UTD PMI, tetapi selama ini pengambilan darah dilaksanakan oleh BDRS.
5. Pelayanan permintaan CITO yang lama (kurang lebih 2 jam)

6. Umur darah yang di droping ke BDRS oleh UTD PMI Kabupaten Kediri sangat pendek ( rata-rata 5 hari ),
sehingga BDRS RSUD Kabupaten Kediri sulit untuk mengatur darah yang ready stock. Hal ini tidak sesuai
dengan Juklak Dep. Kes Tahun 2008 pasal 3 ayat 2 tentang : BDRS berhak menukarkan kantong darah yang
mendekati masa kadaluarsa lebih dari 5 (lima) hari dengan kantong darah yang lebih lama masa
kadaluarsanya.
7. Pernah pada saat BDRS mau droping Whole Blood (WB) ke UTD PMI Kab. Kediri , ternyata UTD PMI Kab. Kediri
kosong. Tetapi keluarga pasien yang disuruh cari darah sendiri ke UTD PMI lain ( Kota Kediri ) dan harus
membayar BPPD sendiri. Sementara pasienya peserta BPJS. Dan akhirnya keluarga pasien complain ke RSUD
Kabupaten Kediri. Hal ini tidak sesuai dengan Juklak Teknis UTD PMI dan BDRS dimana tugas UTD PMI
mencari donor darah sukarela, jika tidak ada, UTD PMI Kab. Kediri yang droping darah ke UTD PMI lainnya.
Baru kalau sudah dapat, langsung darahnya didroping ke BDRS. Itupun semua pengambilan darah ke UTD PMI
lain yang membayar pihak RSUD Kab. Kediri.
8. Untuk permintaan Trombocyte Concentrate (TC), itupun UTD PMI tidak dapat memenuhi sesuai jumlah
kebutuhan, sehingga seringkali pasien tertunda untuk mendapatkan TC yang dibutuhkan.
9. UTD PMI Kab. Kediri hanya bisa melayani dropping WB, sedangkan untuk permintaan komponn komponen
darah (Trombosite Concentrate) pihak UTD PMI Kab Kediri mengharuskan keluarga pasien yang disuruh ke
UTD PMI sendiri.
(BDRS tidak diperbolehkan menggunakan sistem darah dropping). Hal ini tidak sesuai dengan JUKLAK teknis
UTD PMI dan BDRS, di mana tugas UTD adalah mencari donor, dan tugas BDRS adalah pendistribusian darah
kepada pasien.
Kalau ada BDRS, UTD PMI yang seharusnya droping darah ke BDRS sesuai kebutuhan Rumah Sakit, apalagi
dalam keadaan darurat.
Untuk mengatasi permasalahan-permasalahan tersebut, kami memberikan saran agar RSUD Kab. Kediri
menjalin kerja sama (membuka MoU) baru dengan UTD PMI terdekat yang lain, dalam hal ini UTD PMI Jombang
sehingga pelayanan darah tidak terhambat.
Demikian beberapa hambatan dan permasalahan yang dihadapi oleh BDRS dalam hubungan kerja sama dengan
UTD PMI Kab. Kediri dan dalam pelayanan darah kepada pasien. Hal-hal tersebut kami harapkan dapat menjadi
dasar untuk pengambilan tindakan selanjutnya.
Demikian telaah pelayanan kami, harap menjadi koreksi dan mendapat tindak lanjut sesegera mungkin.
Hormat kami,
Penanggung Jawab Bank Darah
RSUD Kab. Kediri

NIP. 19860115 201101 2 008
Telp. (0354) 391718, 394956, 391169 Fax. 391833
Kediri, ____________________
Perihal : Penukaran Darah.

Kepada Yth.
Palang Merah Indonesia Kabupaten Kediri
Kepala Unit Transfusi Darah
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan ______ ( _____________ ) kantong darah Whole Blood (WB) vol. @ 350 ml yang
masa kadaluarsanya tinggal 5 (lima) hari, sehingga perlu adanya penukaran darah.
Untuk perincian darah yang kami tukar sbb. :
Golda Tanggal Tanggal

No. Nomor Kantong Darah
Rh. Aftap Exp. Date
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dan tentang penukaran darah tersebut diatas supaya ditukar dengan darah yang masa kadaluarsanya lebih
lama, minimal 2 (dua) minggu.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.
Yang mengirim : Yang menerima :
( ________________ ) ( _________________ )
Telp. (0354) 391718, 394956, 391169 Fax. 391833
Kediri, _________________
Nomor : ______ / BDRS / _____ / ______ .

Sifat : Segera
Lamp. : ______ ( _____________ ) lembar
Perihal : Permintaan Komponen Darah
Thrombocyte Concentrate / TC
Kepada :
Yth. Ketua Palang Merah Indonesia Kabupaten Kediri
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan surat permintaan darah sesuai dengan kebutuhan transfusi di Bank Darah RSUD
Kabupaten Kediri sebanyak : ____ ( ________________) kantong Thrombocyte Concentrate ( TC ) Volume @ 50 ml
dengan perincian sbb. :
Gol. Darah A Rh(+) : _________ ( ________________________ ) kantong
Gol. Darah B Rh(+) : _________ ( ________________________ ) kantong
Gol. Darah O Rh(+) : _________ ( ________________________ ) kantong
Gol. Darah AB Rh(+) : _________ ( ________________________ ) kantong
Demikian surat permintaan darah dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.
NB.
 Umur komponen TC
(Thrombocyte Concentrate) kurang dari 5 hari

Kepala ,

NIP. 19860115 201101 2 008
Tembusan :
1. Yth. Kepala Unit Transfusi Darah PMI Kabupaten Kediri.
2. A r s i p .
Telp. (0354) 391718, 394956, 391169 Fax. 391833
Kediri, _________________
Nomor : ______ / BDRS / _____ / ______ .

Sifat : Segera
Lamp. : ______ ( _____________ ) lembar
Perihal : Permintaan Komponen Darah
……………………………………………………………
Kepada :
Yth. Ketua Palang Merah Indonesia Kabupaten Kediri
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan surat permintaan komponen darah sesuai dengan kebutuhan transfusi di Bank Darah
RSUD Kabupaten Kediri sebanyak : ____ ( ________________) kantong …………………………………………… ( ………. )
Volume @ ……….. ml dengan perincian sbb. :
Gol. Darah A Rh(+) : _________ ( ________________________ ) kantong
Gol. Darah B Rh(+) : _________ ( ________________________ ) kantong
Gol. Darah O Rh(+) : _________ ( ________________________ ) kantong
Gol. Darah AB Rh(+) : _________ ( ________________________ ) kantong
Demikian surat permintaan darah dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.
NB.
 Umur komponen …………………………..
………………………………………………...

Kepala ,

NIP. 19860115 201101 2 008
Tembusan :
1. Yth. Kepala Unit Transfusi Darah PMI Kabupaten Kediri.
2. A r s i p .
BON SEMENTARA
Hari ini, tgl. 10 Mei 2017 Bank Darah RSUD Kabupaten Kediri Bon Kas uang sebesar
Rp. 2.160.000,- (dua juta seratus enampuluh ribu rupiah)
Untuk pembayaran darah sebanyak : 6 (enam) kantong PRC dari UTD PMI Kota Surabaya
a/n Pasien Nn. Ana Nur Diana No. Reg. 91240 di Ruang Cempaka RSUD Kabupaten
Kediri.
Demikian atas perhatiannya, disampaikan terima kasih.
Pare, tgl. 10 Mei 2017
Yang Bon ; Kasir RSUD Kab. Kediri

Bank Darah RSUD Kab. Kediri
Teguh ____________
BON SEMENTARA
Hari ini, tgl. 10 Mei 2017 Bank Darah RSUD Kabupaten Kediri Bon Kas uang sebesar
Rp. 2.160.000,- (dua juta seratus enampuluh ribu rupiah)
Untuk pembayaran darah sebanyak : 6 (enam) kantong PRC dari UTD PMI Kota Surabaya
a/n Pasien Nn. Ana Nur Diana No. Reg. 91240 di Ruang Cempaka RSUD Kabupaten
Kediri.
Demikian atas perhatiannya, disampaikan terima kasih.
Pare, tgl. 10 Mei 2017
Yang Bon ; Kasir RSUD Kab. Kediri

Bank Darah RSUD Kab. Kediri
Teguh ____________

Surat Rujukan &surat Droping-BDRS

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Surat Rujukan &surat Droping-BDRS

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Nomor : ______ / BDRS / ______ / _________

PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH PENDERITA :

Jenis Permintaan : ______________________

Kami mohon pemeriksaan lebih lanjut, dan diberi informasi.

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih

Bank Darah RSUD Kabupaten Kediri

Dr. Ellen Trio Sukma Dewi

BUKTI PEMBATALAN DARAH

Nomor Kantong : 1. ______ /______________

Yang membatalkan Yang Menerima di BDRS

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

BUKTI PEMBATALAN DARAH

Nomor Kantong : 1. ______ /______________

Yang membatalkan Yang Menerima di BDRS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan Pelayanan Darah di Rumah Sakit

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. HERMAWAN CHRISDIONO, Sp.P

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya pemberian pelayanan dan peningkatan mutu

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. HERMAWAN CHRISDIONO, Sp.P

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya pelayanan kesehatan dan upaya penyelenggaraan

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN

1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Kediri;

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. HERMAWAN CHRISDIONO, Sp.P

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya terlaksananya pelayanan prima di bidang Pelayanan

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI

1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Kediri;

PENYIMPANAN DARAH DAN KOMPONENNYA

1. Fasilitas penyimpanan darah dan komponennya memenuhi syarat dan kebutuhan

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. HERMAWAN CHRISDIONO,Sp.P

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya terlaksananya pelayanan prima di bidang

1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Kediri;

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. HERMAWAN CHRISDIONO, Sp.P

FASILITAS DAN PERALATAN

RUANGAN DAN PERALATAN

Adapun beberapa persyaratan yang harus dipenuhi adalah sebagai berikut :

1. Blood Bank 1 Baik

NO PERALATAN NON MEDIS JUMLAH KETERANGAN

1. Meja Kerja 4 Baik

7. Komputer + Printer 1 Baik

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. HERMAWAN CHRISDIONO, Sp.P

TANDA TERIMA REAGEN

Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

ANIS TRIWIJAYANTI TEGUH PANCABUDIAJI

Pare, 28 Oktober 2015

5. Pelayanan permintaan CITO yang lama (kurang lebih 2 jam)

Penanggung Jawab Bank Darah

RSUD Kab. Kediri

Dr. Ellen Trio Sukma Dewi

Perihal : Penukaran Darah.

Untuk perincian darah yang kami tukar sbb. :

Golda Tanggal Tanggal

Nomor : / BDRS / / _____

Nomor Kantong : 1. /________

Nomor Kantong : 1. /________

Nomor : ____ / BDRS / _ / ____ .

Gol. Darah A Rh(+) : _ ( ________________ ) kantong

Gol. Darah B Rh(+) : _ ( ________________ ) kantong

Gol. Darah O Rh(+) : _ ( ________________ ) kantong

Gol. Darah AB Rh(+) : _ ( ________________ ) kantong

Nomor : ____ / BDRS / _ / ____ .

Gol. Darah A Rh(+) : _ ( ________________ ) kantong

Gol. Darah B Rh(+) : _ ( ________________ ) kantong

Gol. Darah O Rh(+) : _ ( ________________ ) kantong

Gol. Darah AB Rh(+) : _ ( ________________ ) kantong