You are on page 1of 3

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ramadhia susanti sihite

Alamat : Lingkungan IV Hutadolok kec. Sibiluan Nalambok.

Tempat/Tgl Lahir : Sarudik /02 September 1977

Jenis Kelamin :perempuan

Tahun Lulusan : 2010

No. STR : 02 02 5 2 1 14-0762493

Dengan ini menyatakan benar mempunyai tempat praktik bidan dan memenuhin syaraat sesuai peraturan
sebagai tempat praktik bidan dengan alamat di Lingkungan IV Hutadolok.kecamatan Sibiluan
Nalambok.Kabupaten Tapanuli Tengah.

Demian surat pernyataan ini diperbuat sebagai syaraat melengkapi berkas permohonan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB)

Atas perhatian Bapak kami ucapkan terimah kasih

Pandan
Yang membuat pernyataan,

Ramadhia susanti sihite


Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tapanuli Tengah
Di_
Pandan
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengakap : Ramadhia susanti sihite
Alamat : Lingkungan IV Hutadolok kec. Sibiluan Nalambok.
Tempat/Tgl Lahir : Sarudik /02 September 1977

Jenis kelamin : perempuan

Tahun Lulusan : 2010

No. STR : 02 02 5 2 1 14-0762493

Alamat Praktik : Lingkungan IV Hutadolok kec. Sibiluan Nalambok kab. Tapanulih tenggah

No. Telp. : 081264745294

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat persetujuan dari atasan/rekomendasi dari pusat setempat
c. Surat pernyataan melilik tempat prakti.
d. Surat keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Pratik
e. Rekomendasi dari Organisasi Propesi (IBI);
f. Pasphoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
g. Fotocopy KTP
h. Fotocopy Ijasah yang di legalisir
i. Daftar obat dan alat yang digunakan

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terimah kasih.

Sibiluan nalambok , 15 Juni 2016


Permohon,

Ramadhia susanti sihite


Perihal : Permohonan Surat Izin
Kerja Bidan (SIKB)
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tapanuli Tengah
Di_
Pandan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ramadhia susanti sihite

Alamat : Lingkungan IV Hutadolok kec. Sibiluan Nalambok

Tempat/Tgl Lahir : Sarudik /02 September 1977

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 2010

No. STR : 02 02 5 2 1 14-0762493

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
c. Rekomendasi dari Organisasi Propesi (IBI);
d. Pasphoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
e. Fotocopy KTP
f. Fotocopy Ijasah yang di legalisir

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terimah kasih.

Sibiluan nalambok,20 Juni 2016


Permohon,

Ramadhia susanti sihite

You might also like