Professional Documents
Culture Documents
Dengan hormat,
Dengan ini menyatakan benar mempunyai tempat praktik bidan dan memenuhin syaraat sesuai peraturan
sebagai tempat praktik bidan dengan alamat di Lingkungan IV Hutadolok.kecamatan Sibiluan
Nalambok.Kabupaten Tapanuli Tengah.
Demian surat pernyataan ini diperbuat sebagai syaraat melengkapi berkas permohonan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB)
Pandan
Yang membuat pernyataan,
Alamat Praktik : Lingkungan IV Hutadolok kec. Sibiluan Nalambok kab. Tapanulih tenggah
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat persetujuan dari atasan/rekomendasi dari pusat setempat
c. Surat pernyataan melilik tempat prakti.
d. Surat keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Pratik
e. Rekomendasi dari Organisasi Propesi (IBI);
f. Pasphoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
g. Fotocopy KTP
h. Fotocopy Ijasah yang di legalisir
i. Daftar obat dan alat yang digunakan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terimah kasih.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
c. Rekomendasi dari Organisasi Propesi (IBI);
d. Pasphoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
e. Fotocopy KTP
f. Fotocopy Ijasah yang di legalisir
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terimah kasih.