You are on page 1of 2

KUESIONER PENGETAHUAN IBU HAMIL TENTANG BUKU KIA

Data Pasien
Nama : Nama suami :
Umur : Umur suami :
Pekerjaan : Pekerjaan suami :
Alamat : Pendidikan suami :
Pendidikan : Hamil :
No telepon : Apakah ada penyulit pada kehamilan?

PEMBAGIAN DAFTAR PERTANYAAN YA/ TIDAK/ KETERANGAN


ISI BUKU KIA TAHU TIDAK
TAHU
ANC Kontrol kehamilan?
Dapat buku KIA?
Sudah dibaca?
Sudah diterangkan petugas bagian mana
yang tidak dimengerti?
Periksa Sudah ukur tinggi badan dan berat badan?
kehamilan
Sudah ukur tekanan darah ?
Sudah diukur tinggi rahim?
Sudah tes laboratorium? Apa saja?
Sudah tahu cara persalinan ?
Sudah mengerti inisiasi menyusui dini?
Sudah ikut kelas ibu hamil ?
Perawatan Apakah ibu tidur 6-7 jam sehari? Tidur miring
sehari-hari ke kiri?
Apakah ibu Cuci tangan dengan sabun
setelah BAB?
Apakah ibu sikat gigi 2x?
Apakah ibu mandi 2x/hari, bersihkan
payudara dan kemaluan?
Apakah ibu ganti pakaian dan pakaian dalam
2x/ hari?
Apakah ibu periksa gigi saat periksa hamil?
Apakah boleh melakukan hubungan suami
istri?
Apakah ibu mengurangi aktifitas fisik?
Apakah pekerjaan rumah dibantu suami?
Persiapan Apakah ibu tahu kapan tanggal persalinan?
melahirkan
Apakah ibu didampingi suami dan keluarga
saat kontrol?
Apakah sudah ada persiapan calon donor
darah?
Apakah sudah ada persiapan dana cadangan
melahirkan?
Apakah sudah ada persiapan kendaraan saat
melahirkan?
Apakah sudah tahu akan melahirkan
dimana?
Apakah sudah ditempel stiker didepan
rumah?
Apakah sudah disiapkan KTP, KK, BPJS?
Tanda Apakah ada muntah terus menerus dan tidak
bahaya mau makan?
kehamilan
Apakah ada demam tinggi?
Apakah ada bengkak di kaki?
Apakah ada janin tidak bergerak?
Apakah ada perdarahan hamil muda dan
tua?
Apakah ada keluar ketuban sebelum
waktunya?
Masalah lain Apakah ada keputihan yang gatal, bau,
berwarna?
Apakah ada batuk lebih dari 2 minggu?
Apakah ada jantung berdebar berlebihan?
Apakah ada diare > 3x?
Apakah ada sulit tidur dan cemas?
Tanda awal Apakah tahu tanda tanda persalinan? Sebutkan:
persalinan
Tanda Apakah tahu tanda bahaya persalinan? Sebutkan:
bahaya
persalinan
Gizi Ada cuci tangan sebelum makan?
Apa makan beragam makanan secara
proposional?
Apakah tahu tidak ada pantangan makan?
Apa minum 10 gelas perhari ?
Apakah tahu tidak boleh minuman keras,
rokok, narkoba?
Apa minum tablet tambah darah?
KB Apakah ada konseling tentang KB saat hamil?
Apakah ada pakai KB sebelum hamil?
Apakah ada rencana pakai KB setelah hamil?
Apakah ada dukungan suami untuk pakai KB?

You might also like