You are on page 1of 3

Contoh form Rek.

untuk SIKB Di SarKes Pemerintah (PUSKESMAS)

KOP PUSKESMAS SETEMPAT

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP :
Jabatan :

Menerangkan :

Nama :
Pendidikan terakhir :
Tahun lulus :
Jabatan :
Status : Bidan PNS/PTT
No.STR/SIB/SerKom : berlaku s/d

adalah benar – benar karyawan Puskesmas------- yang ditugaskan sebagai Bidan ------------.
Kami bersedia menjadi Dokter pengawas. Surat rekomendasi ini dibuat guna mendapatkan
Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) di Puskesmas/PKD -------------------.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo,……………………….

Kepala UPT. Puskesmas ---------

…………………………
NIP
Contoh form Rek. untuk SIKB di SarKes Swasta/RSUD

KOP PUSKESMAS WILAYAH SETEMPAT

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP :
Jabatan :

Menerangkan :

Nama :
Pendidikan terakhir :
Tahun lulus :
Jabatan :
Status : Bidan PNS/NON PNS/PTT
No.STR/SIB/SerKom : berlaku s/d

adalah benar – benar karyawan (Nama SarKes) wilayah Puskesmas --------------------------.


Surat rekomendasi ini dibuat guna mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) di (Nama
dan alamat SarKes).

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo,……………………….

Kepala UPT. Puskesmas ---------

…………………………
NIP
Contoh form untuk SIKB di RSUD/SarKes Swasta.

KOP SARKES SETEMPAT

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Jabatan :
Alamat :

menyatakan bahwa

Nama :
Pendidikan terakhir :
Tahun lulus :
Jabatan :
Status : Bidan PNS/PTT/NON PNS
No.STR/SIB/SerKom : berlaku s/d

benar – benar bekerja di (Nama SarKes), yang ditugaskan untuk membantu memberikan
pelayanan sesuai kompetensi dan kewenangannya.
Surat Pernyataan ini buat guna mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) (Nama dan
alamat SarKes) .

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo,……………………….

Direktur,
Materai
Rp.6.000

…………………………
NIP.

You might also like