Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Surat Keterangan Penyandang Disabilitas

    Uploaded by

    chibokrahma
    1K views1 page

    Original Title

    SURAT_KETERANGAN_PENYANDANG_DISABILITAS[1].docx

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    1K views1 page

    Surat Keterangan Penyandang Disabilitas

    Uploaded by

    chibokrahma

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 1

    PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS BONTONOMPO II
    Jln.Bontocaradde,Kel.Tamallayang,lec.Bontonompo ,Kab.Gowa Prop Sul-sel Kode Pos 92153
    e-mail : pkmbontonompo2@yahoo.co.id, HP : 0823-4949-4141
    https://www.facebook.com/PKMBontonompo2

    SURAT KETERANGAN PENYANDANG DISABILITAS


    Nomor : 440.1/keterangan P.Cacat/001/PKM BN-II/IX/2017

    Dokter Penguji Puskesmas menerangkan bahwa :

    1. Nama Lengkap : Nur Syarif Ramadhan


    2. Tempat/Tanggal Lahir : Bontolangkasa / 13 Maret 1993
    3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    4. Alamat Tempat Tinggal : Bontolangkasa Utara Kec. Bontonompo Kab. Gowa

    Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang


    bersangkutan benar-benar penyandang disabilitas (Beri tanda centang sesuai kondisi
    disabilitas)

     Tuna Daksa
     Tuna Rungu
     Tuna Grahita / Slow Learner (IQ = ……….)
     Kesulitan Belajar / Learning Difficulty
     Tuna Netra
     Tuna Wicara

    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
    sebagaimana mestinya.

    Bontonompo, 05 September 2017


    Dokter Pemeriksa

    ………………………….

    You might also like