BUPATI SUMBAWA BARAT

PENGUMUMAN
NOMOR : 800/ 251.1 /BKD/2018

TENTANG

PENDAFTARAN SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2018

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Nomor 505 Tahun 2018 tanggal 30 Agustus 2018 tentang Rincian Penetapan
Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Kabupaten Sumbawa Barat Tahun
Anggaran 2018, dan Keputusan Bupati Sumbawa Barat Nomor : 2044 Tahun 2018 tanggal
19 September 2018 Tentang Penetapan Formasi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat Tahun Anggaran 2018, dengan ini diumumkan
bahwa Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dalam Tahun Anggaran 2018 membuka
pendaftaran Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil sesuai jabatan, kualifikasi pendidikan
dan alokasi sebagaimana terlampir dalam Lampiran I Pengumuman ini. Adapun
persyaratan, Pelaksanaan Seleksi dan Lain-Lain adalah sebagai berikut:

I. PERSYARATAN
1. PERSYARATAN UMUM PELAMAR
Sesuai Pasal 23 Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017, setiap Warga Negara
Indonesia mempunyai kesempatan yang sama untuk melamar menjadi PNS dengan
memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. Warga Negara Indonesia yang memiliki kualifikasi pendidikan (jenjang dan
jurusan) sesuai dengan persyaratan jabatan yang dibutuhkan;
b. Usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima)
tahun pada saat melamar;
c. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
d. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia (TNI),

1
 anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia (POLRI), atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
e. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
f. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
g. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan;
h. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar;
i. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah; dan
j. Persyaratan lain sesuai kebutuhan Jabatan yang ditetapkan oleh PPK.

2. PERSYARATAN KHUSUS PELAMAR

a. Pelamar merupakan lulusan dari Perguruan Tinggi Dalam Negeri dan Program
Studi yang Terakreditasi, jika status akreditasi tidak tercantum dalam ijazah
maka wajib melampirkan fotokopi Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi, atau
fotokopi Bukti Akreditasi Program Studi sebelum kelulusan;
b. Bagi calon pelamar yang berasal dari lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri dapat
mendaftar setelah memperoleh Penyetaraan Ijazah dan Surat Keterangan dari
Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi;
c. Memiliki Kartu Tanda Penduduk dengan Nama dan Tanggal Lahir sesuai dengan
Ijazah yang digunakan untuk melamar;
d. Menandatangani Surat Pernyataan yang menyatakan :
1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10
(sepuluh) tahun Terhitung Mulai Tanggal diangkat sebagai PNS jika
dinyatakan lulus seleksi;
2. Dalam hal peserta seleksi sudah dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian tetapi tetap mengajukan pindah, yang bersangkutan dianggap
mengundurkan diri.
e. Untuk Formasi Tenaga Kesehatan wajib memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)
yang masih berlaku;
f. Formasi untuk Penyandang Disabilitas yaitu Tuna Daksa khusus Cacat Kaki
dengan kriteria :
1. Mampu melihat, mendengar dan berbicara dengan baik;
2. Mampu melaksanakan tugas seperti menganalisa, mengetik, menyampaikan
buah pikiran dan berdiskusi;
3. Mampu berjalan dengan atau tanpa menggunakan alat bantu jalan selain
kursi roda.

2
 g. Bagi Eks Tenaga Honorer Kategori II Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat :
1. Diperuntukkan bagi Tenaga Pendidik;
2. Terdaftar dalam database Badan Kepegawaian Negara;
3. Usia paling tinggi 35 tahun pada tanggal 1 Agustus 2018 dan masih aktif
bekerja secara terus menerus sampai sekarang;
4. Minimal berijazah Strata 1 yang diperoleh sebelum pelaksanaan seleksi Tenaga
Honorer Kategori II pada tanggal 3 November 2013;
5. Memiliki tanda bukti nomor ujian Tenaga Honorer Kategori II Tahun 2013;
6. Memiliki KTP.

3. KETENTUAN PENDAFTARAN
1. Peserta melakukan pendaftaran secara online ke portal SSCN pada alamat:
https://sscn.bkn.go.id;
2. Buku petunjuk pendaftaran secara online dapat di download pada laman
bkdiklat.sumbawabaratkab.go.id;
3. Setelah melakukan pendaftaran online, pelamar wajib mengirimkan dokumen
lamaran untuk mengikuti seleksi administrasi, dengan kelengkapan sebagai
berikut:
a. Hasil cetak (print out) Kartu Pendaftaran SSCN 2018;
b. Surat lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani sendiri
oleh pelamar sebanyak 1 (satu) lembar serta bermaterai Rp. 6.000, ditujukan
kepada Bupati Sumbawa Barat (sesuai format terlampir pada Lampiran II.a
dan II.b);
c. Fotokopi Ijazah/STTB dan transkrip nilai, yang dilegalisir (tanda tangan asli,
bukan hasil pemindaian (scanning)/stempel) oleh pejabat yang berwenang
(sesuai Perka BKN nomor 11 tahun 2002) 1 (satu) lembar;
d. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa
Barat dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-
kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun Terhitung Mulai Tanggal diangkat
sebagai PNS, jika dinyatakan lulus seleksi (sesuai format terlampir pada
Lampiran III);
e. Surat peryataan yang menyatakan bahwa :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena
melakukan tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri sipil atau tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon atau pegawai negeri sipil;
3
 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan Pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota Partai Politik (sesuai format
terlampir pada Lampiran IV).

f. Pas photo terbaru berwarna dengan latar belakang warna merah, tanpa
kacamata (bagi yang berkaca mata) dan tanpa cadar ukuran 3 x 4 cm
sebanyak 4 (empat) lembar. Dibalik pas photo ditulis nama dan tanggal lahir
sesuai yang tertulis di dalam ijazah;
g. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Republik Indonesia yang masih
berlaku;
h. Bagi Pelamar Tenaga Kesehatan, melampirkan Fotokopi Surat Tanda
Registrasi (STR) yang dilegalisir oleh Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
(MTKP);
i. Bagi pelamar tenaga guru yang memiliki sertifikat pendidik, dapat
melampirkan fotokopi sertifikat pendidik yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
j. Bagi pelamar Penyandang Disabilitas wajib melampirkan Asli Surat
Keterangan Dokter Pemerintah yang menerangkan jenis/tingkat
disabilitasnya dan Panitia akan melakukan verifikasi persyaratan
pendaftaran dengan mengundang calon pelamar untuk memastikan
kesesuaian formasi dengan tingkat/jenis disabilitas yang disandang;
k. Bagi pelamar eks. Tenaga Honorer Kategori II selain persyaratan diatas,
dilampirkan pula :
1. Kartu Ujian Tenaga Honorer Kategori II Tahun 2013;
2. Fotokopi Surat Keputusan sebagai Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dari tahun 2013 sampai dengan
saat ini yang dilegalisir (tanda tangan asli, bukan hasil pemindaian
(scanning)/stempel) oleh pejabat yang berwenang serendah-rendahnya
eselon II;
3. Fotokopi Surat Keputusan Pembagian tugas dari tahun 2013 sampai
dengan saat ini yang dilegalisir (tanda tangan asli, bukan hasil pemindaian
(scanning)/stempel) oleh atasan langsung;
4. Melampirkan Surat Pernyataan bekerja secara terus menerus yang
ditandatangani oleh pimpinan unit kerja.

l. Dalam surat lamaran harus menyebutkan jenis formasi dan jabatan yang
akan dilamar;

4
 m. Dokumen lamaran beserta kelengkapannya dikirim melalui PT. Pos Indonesia
Tbk., Ditujukan kepada BUPATI SUMBAWA BARAT di sebelah kiri atas
amplop lamaran ditulis “LAMARAN BEKERJA”, JENIS FORMASI
(UMUM/DISABILITAS/EKS. TENAGA HONORER K.II) dan NAMA JABATAN
YANG DILAMAR dengan ketentuan warna map :
- Tenaga Pendidik : Biru
- Tenaga Kesehatan : Hijau
- Tenaga Teknis : Kuning
- Eks. Tenaga Honorer K.II dan Disabilitas : Merah
n. Pendaftaran akun SSCN secara online dimulai pada tanggal 26 September
2018 sampai dengan 10 Oktober 2018 dan Dokumen lamaran beserta
kelengkapanya diterima panitia pengadaan CPNS paling lambat tanggal 12
Oktober 2018 Cap Pos.

II. PELAKSANAAN SELEKSI

1. Seleksi Administrasi
a. Adalah proses verifikasi persyaratan administrasi kelengkapan dokumen
sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan, yang dilakukan oleh Panitia
Seleksi Kabupaten Sumbawa Barat;
b. Penulisan nama serta tempat dan tanggal lahir dalam dokumen yang menjadi
persyaratan, disesuaikan dengan ijazah yang dipergunakan untuk melamar;
c. Peserta yang dinyatakan Memenuhi Syarat (MS) seleksi administrasi akan
diumumkan melalui laman official website Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Sumbawa Barat: bkdiklat.sumbawabaratkab.go.id dan official
website Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat:
www.sumbawabaratkab.go.id, selanjutnya dapat mengikuti Seleksi
Kompetensi Dasar (SKD) dengan jadwal yang akan ditentukan kemudian.

2. Seleksi Kompetensi Dasar (SKD)

a. Menggunakan Computer Assisted Test (CAT), meliputi materi:
1. Tes Wawasan Kebangsaan (TWK) untuk menilai penguasaan pengetahuan
dan kemampuan mengimplementasikan: Nasionalisme, Integritas, Bela
Negara, Pilar Negara, Bahasa Indonesia, Pancasila, UUD 1945, Bhinneka
Tunggal Ika dan materi NKRI
2. Tes Intelegensi Umum (TIU) dimaksudkan untuk menilai: Kemampuan
Verbal, Numerik, Figural, Kemampuan berpikir logis dan analitis.
3. Tes Karakteristik Pribadi (TKP) untuk menilai: Pelayanan Publik, Sosisal
Budaya, Teknologi informasi dan komunikasi, Profesionalisme, Jejaring
kerja, Integritas diri, Semangat berprestasi, Kreativitas dan inovasi, Orientasi

5
 pada pelayanan, Orientasi kepada orang lain, Kemampuan beradaptasi,
Kemampuan mengendalikan diri, Kemampuan bekerja mandiri dan tuntas,
Kemauan dan kemampuan belajar berkelanjutan, Kemampuan bekerja sama
dalam kelompok, serta Kemampuan menggerakkan dan mengkoordinir orang
lain.

b. Nilai ambang batas SKD CPNS Tahun 2018 adalah sebagai berikut:
1. Bagi pelamar formasi umum
- 75 (tujuh puluh lima) untuk Tes Wawasan Kebangsaan (TWK)
- 80 (delapan puluh) untuk Tes Intelegensi Umum (TIU)
- 143 (seratus empat puluh tiga) untuk Tes Karakteristik Pribadi (TKP).

2. Bagi pelamar formasi khusus

- Nilai kumulatif SKD bagi Penyandang Disabilitas adalah 260 (dua ratus
enam puluh) dengan nilai TIU serendah-rendahnya 70 (tujuh puluh);
- Nilai kumulatif SKD bagi tenaga guru dan tenaga medis dari Eks Tenaga
Honorer Kategori II paling sedikit 260 (dua ratus enam puluh) dengan
nilai TIU paling sedikit 60 (enam puluh).

c. Hasil SKD secara resmi ditetapkan dan diumumkan oleh Panitia Seleksi
Kabupaten Sumbawa Barat melalui website bkdiklat.sumbawabaratkab.go.id
dan www.sumbawabaratkab.go.id;
d. Pelamar yang dinyatakan lulus SKD, selanjutnya dapat mengikuti SKB sesuai
jadwal yang ditentukan.

3. Seleksi Kompetensi Bidang

a. Menggunakan Computer Assisted Test (CAT);
b. Jumlah peserta yang mengikuti SKB ditentukan paling banyak 3 (tiga) kali
jumlah kebutuhan masing-masing jabatan berdasarkan peringkat nilai SKD;
c. Pelamar formasi umum jabatan guru yang memiliki sertifikasi pendidik tidak
diperlukan mengikuti SKB;
d. Pelamar Formasi Khusus Eks Tenaga Honorer Kategori II tidak diperlukan
mengikuti SKB;
e. Pengalaman kerja minimal 10 (sepuluh) tahun secara terus menerus sebagai
Tenaga Pendidik dan Tenaga Kesehatan dari Eks Tenaga Honorer Kategori II
ditetapkan sebagai pengganti SKB.

6
III. LAIN-LAIN
1. Kelulusan pelamar ditentukan oleh kemampuan/ kompetensi pelamar. Apabila ada
pihak/oknum yang menawarkan jasa dengan menjanjikan untuk dapat diterima
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dengan meminta imbalan tertentu, maka
perbuatan tersebut adalah PENIPUAN. Panitia tidak bertanggung jawab atas
perbuatan pihak/oknum tersebut.
2. Setiap pelamar yang memberikan data dan informasi tidak benar dan bersifat
merugikan, dibatalkan kelulusannya dan dapat dituntut sesuai dengan ketentuan
yang berlaku;
3. Dalam hal peserta yang sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan sudah
mendapat persetujuan NIP kemudian mengundurkan diri, kepada yang
bersangkutan diberikan sanksi tidak boleh mendaftar pada penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil untuk periode berikutnya;
4. Panitia Seleksi Kabupaten Sumbawa Barat berhak membatalkan atau
menggugurkan pelamar pada proses/tahapan Seleksi Kompetensi Dasar maupun
Seleksi Kompetensi Bidang jika terjadi kesalahan pada proses seleksi sebelumnya;
5. Hal-hal yang belum jelas dapat ditanyakan langsung pada Sekretariat Panitia
Seleksi CPNS Tahun Anggaran 2018;
6. Layanan Informasi dan Pengaduan seputar Pendaftaran Seleksi CPNS Kabupaten
Sumbawa Barat Tahun 2018 dapat diakses melalui laman website
www.bkdiklat.sumbawabaratkab.go.id dan www.sumbawabaratkab.go.id
atau melalui call center (0372) 8283291.

Taliwang, 19 September 2018

BUPATI SUMBAWA BARAT,

DR. Ir. H. W. MUSYAFIRIN, M.M.

7
 Lampiran Surat Bupati Sumbawa Barat
Nomor : 800/251.1 /BKD/2018
Tanggal : 19 September 2018

RINCIAN PENETAPAN KEBUTUHAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DI LINGKUNGAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2018

ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI

1 2 3 4 5 6
JUMLAH KESELURUHAN : 238
A. FORMASI KHUSUS
A.1 FORMASI KHUSUS EKS TH- K2
PALING RENDAH S-1 (STARAT SATU) SEBELUK BULAN SEKOLAH NEGERI DI LINGKUNGAN DINAS
1 TENAGA GURU 12 12
NOVEMBER 2013 PENDIDIKAN

A.2 PENYADANG DISABILITAS

1 GURU KELAS AHLI PERTAMA S-1/D-IV PGSD/PGMI 1 1 SD NEGERI TATAR

PENGELOLA SISTEM INFORMASI

1 D-III MANAJEMEN INFORMATIKA 1 1 DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

B. FORMASI UMUM
B.1. TENAGA GURU 147
1 GURU KELAS AHLI PERTAMA S-1/D-IV PGSD/PGMI 46 1 SD NEGERI 1 TEPAS
1 SD NEGERI 2 TEPAS
1 SD NEGERI BANGKAT MONTEH
1 SD NEGERI LAMUNTET
1 SD NEGERI MOTENG
1 SD NEGERI RARAK
1 SD NEGERI SEMINAR
1 SD NEGERI SEPAKAT
1 SD NEGERI FAJAR KARYA
1 SD NEGERI HIJRAH
1 SD NEGERI KALIMANTONG
1 SD NEGERI LAMPOK
1 SD NEGERI MATAIYANG
1 SD NEGERI DAYA MAKMUR
1 SD NEGERI KOKARLIAN
1 SD NEGERI KUANG BUSIR
1 SD NEGERI OMAL SAPA
1 SD NEGERI POTO TANO
1 SD NEGERI SAGENA

Page 1 of 7
 ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI

1 2 3 4 5 6
1 SD NEGERI TAMBAK SARI
1 SD NEGERI TEBO
1 SD NEGERI TUANANGA
1 SD NEGERI 1 SEKONGKANG
1 SD NEGERI 2 SEKONGKANG
2 SD NEGERI TONGO
1 SD NEGERI TATAR
2 SD NEGERI TALONANG BARU
1 SD NEGERI 1 AIR SUNING
1 SD NEGERI 2 AIR SUNING
1 SD NEGERI 1 MERARAN
1 SD NEGERI 2 MERARAN
1 SD NEGERI 1 REMPE
1 SD NEGERI 2 REMPE
1 SD NEGERI KELANIR
1 SD NEGERI SEDONG
1 SD NEGERI SERAN
1 SD NEGERI TAPIR
1 SD NEGERI 1 LALAR LIANG
1 SD NEGERI 2 LALAR LIANG
1 SD NEGERI KERTASARI
1 SD NEGERI 2 KERTASARI
1 SD NEGERI JOROK TIRAM
1 SD NEGERI LABUHAN LALAR
1 SD NEGERI SELOTO

2 GURU AGAMA ISLAM AHLI PERTAMA S-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 23 1 SD NEGERI RARAK
1 SD NEGERI SEPAKAT
1 SD NEGERI FAJAR KARYA
1 SD NEGERI HIJRAH
1 SD NEGERI KALIMANTONG
1 SD NEGERI LAMPOK
1 SD NEGERI MATAIYANG
1 SD NEGERI DASAN
1 SD NEGERI DASAN ANYAR
1 SD NEGERI 2 MALUK
1 SD NEGERI 4 MALUK
1 SD NEGERI KOKARLIAN
1 SD NEGERI MANTAR
1 SD NEGERI SAGENA
1 SD NEGERI 1 SEKONGKANG
1 SD NEGERI 3 SEKONGKANG
1 SD NEGERI TONGO
1 SD NEGERI 2 AIR SUNING

Page 2 of 7
 ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI

1 2 3 4 5 6
1 SD NEGERI 1 MERARAN
1 SD NEGERI 2 REMPE
1 SD NEGERI KELANIR
1 SD NEGERI SERAN
1 SD NEGERI BERTONG

3 GURU AGAMA HINDU AHLI PERTAMA S-1/D-IV PENDIDIKAN AGAMA HINDU 3 1 SD NEGERI DAYA MAKMUR
1 SD NEGERI KOKARLIAN
1 SMP NEGERI 3 POTO TANO

S-1 PENDIDIKAN JASMANI OLAHRAGA KESEHATAN

4 GURU PENJAS AHLI PERTAMA DAN REKREASI/PENDIDIKAN JASMANI/OLAHRAGA 35 1 SD NEGERI 1 TEPAS
KESEHATAN
1 SD NEGERI BANGKAT MONTEH
1 SD NEGERI BREE
1 SD NEGERI KEJAWAT
1 SD NEGERI LAMUNTET
1 SD NEGERI SEMINAR
1 SD NEGERI SEPAKAT
1 SD NEGERI FAJAR KARYA
1 SD NEGERI KALIMANTONG
1 SD NEGERI LAMPOK
1 SD NEGERI 2 JEREWEH
1 SD NEGERI 3 JEREWEH
1 SD NEGERI DASAN
1 SD NEGERI GOA
1 SD NEGERI JELENGA
1 SD NEGERI 1 MALUK
1 SD NEGERI 2 MALUK
1 SD NEGERI 3 MALUK
1 SD NEGERI 4 MALUK
1 SD NEGERI TATAR
1 SD NEGERI 1 AIR SUNING
1 SD NEGERI 2 AIR SUNING
1 SD NEGERI 1 MERARAN
1 SD NEGERI 1 REMPE
1 SD NEGERI 2 REMPE
1 SD NEGERI KELANIR
1 SD NEGERI SERAN
1 SD NEGERI 1 LALAR LIANG
1 SD NEGERI 2 KERTASARI
1 SD NEGERI BANJAR
1 SD NEGERI PARJUK
1 SD NEGERI SERMONG

Page 3 of 7
 ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI

1 2 3 4 5 6
1 SD NEGERI TELAGA BARU
1 SMP NEGERI 1 MALUK
1 SMP NEGERI 8 TALIWANG

5 GURU TAMAN KANAK-KANAK AHLI S-1/D-IV PAUD/PGTK/RA 27 1 TK NEGERI 1 TALIWANG

1 TK NEGERI 2 TALIWANG
1 TK NEGERI 3 TALIWANG
1 TK NEGERI 4 TALIWANG
1 TK NEGERI 5 TALIWANG
1 TK NEGERI 6 TALIWANG
1 TK NEGERI 7 TALIWANG
1 TK NEGERI 1 BRANG ENE
1 TK NEGERI 2 BRANG ENE
1 TK NEGERI 1 BRANG REA
1 TK NEGERI 2 BRANG REA
1 TK NEGERI 3 BRANG REA
1 TK NEGERI 4 BRANG REA
1 TK NEGERI 5 BRANG REA
1 TK NEGERI 6 BRANG REA
1 TK NEGERI 7 BRANG REA
1 TK NEGERI 1 SETELUK
1 TK NEGERI 2 SETELUK
1 TK NEGERI 1 POTO TANO
1 TK NEGERI 2 POTO TANO
1 TK NEGERI 3 POTO TANO
1 TK NEGERI 4 POTO TANO
1 TK NEGERI 5 POTO TANO
1 TK NEGERI 1 SEKONGKANG
1 TK NEGERI 2 SEKONGKANG
1 TK NEGERI 1 MALUK
1 TK NEGERI 1 JEREWEH

S-1/D-IV PENDIDIKAN BIMBINGAN

6 GURU BK AHLI PERTAMA 10 1 SMP NEGERI 4 TALIWANG
PENYULUHAN/KONSELING /BIMBINGAN KONSELING
1 SMP NEGERI 5 TALIWANG
1 SMP NEGERI 8 TALIWANG
1 SMP NEGERI 3 SATAP BRANG REA
1 SMP NEGERI SATAP MATAIYANG
1 SMP NEGERI 3 SATAP JEREWEH
1 SMP NEGERI 1 SEKONGKANG
1 SMP NEGERI 4 SETELUK
1 SMP NEGERI 6 SETELUK
1 SMP NEGERI SATAP TUANANGA

Page 4 of 7
 ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI

1 2 3 4 5 6
7 GURU BAHASA INDONESIA AHLI S-1/D-IV PENDIDIKAN BAHASA INDONESIA 2 1 SMP NEGERI 5 SETELUK
1 SMP NEGERI 4 BRANG REA

8 GURU MATEMATIKA AHLI PERTAMA S-1 PENDIDIKAN MATEMATIKA 1 1 SMP NEGERI 3 SATAP JEREWEH

B.2 TENAGA KESEHATAN 70

1 DOKTER AHLI PERTAMA DOKTER UMUM 7 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY-SYIFA
1 UPTD PUSKESMAS POTO TANO
1 UPTD PUSKESMAS BRANG REA
1 UPTD PUSKESMAS BRANG ENE
1 UPTD PUSKESMAS JEREWEH
1 UPTD PUSKESMAS SETELUK
1 UPTD PUSKESMAS SEKONGKANG

2 DOKTER GIGI AHLI PERTAMA DOKTER GIGI 3 1 UPTD PUSKESMAS POTO TANO
1 UPTD PUSKESMAS BRANG ENE
1 UPTD PUSKESMAS MALUK

3 PERAWAT TERAMPIL D-III KEPWERAWATAN 6 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY-SYIFA

1 UPTD PUSKESMAS TALIWANG
1 UPTD PUSKESMAS POTO TANO
1 UPTD PUSKESMAS TONGO
1 UPTD PUSKESMAS JEREWEH
1 PUSKESMAS BRANG REA

4 PERAWAT AHLI PERTAMA S-1 KEPERAWATAN (NERS) 8 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY-SYIFA
1 UPTD PUSKESMAS TALIWANG
1 UPTD PUSKESMAS TONGO
1 UPTD PUSKESMAS POTO TANO
1 UPTD PUSKESMAS SETELUK
1 UPTD PUSKESMAS SEKONGKANG
1 UPTD PUSKESMAS BRANG ENE
1 UPTD PUSKESMAS BRANG REA

5 PERAWAT GIGI TERAMPIL D-III KEPERAWATAN GIGI 4 1 UPTD PUSKESMAS BRANG ENE
1 UPTD PUSKESMAS SEKONGKANG
1 UPTD PUSKESMAS TALIWANG
1 UPTD PUSKESMAS TONGO

6 BIDAN TERAMPIL D-III KEBIDANAN 8 1 UPTD PUSKESMAS BRANG ENE

1 UPTD PUSKESMAS SEKONGKANG
1 UPTD PUSKESMAS TALIWANG
1 UPTD PUSKESMAS BRANG REA
1 UPTD PUSKESMAS MALUK

Page 5 of 7
 ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI

1 2 3 4 5 6
1 UPTD PUSKESMAS POTO TANO
1 UPTD PUSKESMAS SETELUK
1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY-SYIFA

7 BIDAN AHLI PERTAMA S-1/D-IV KEBIDANAN 10 1 UPTD PUSKESMAS BRANG ENE

1 UPTD PUSKESMAS SEKONGKANG
1 UPTD PUSKESMAS JEREWEH
1 UPTD PUSKESMAS TALIWANG
1 UPTD PUSKESMAS TONGO
1 UPTD PUSKESMAS BRANG REA
1 UPTD PUSKESMAS MALUK
1 UPTD PUSKESMAS POTO TANO
1 UPTD PUSKESMAS SETELUK
1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY-SYIFA

8 APOTEKER AHLI PERTAMA APOTEKER 4 1 UPTD PUSKESMAS BRANG REA

1 UPTD PUSKESMAS POTO TANO
1 UPTD PUSKESMAS SEKONGKANG
1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY-SYIFA
9 NUTRISIONIS AHLI PERTAMA S-1 GIZI/ILMU GIZI 2 1 UPTD PUSKESMAS TALIWANG
1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY-SYIFA

10 NUTRISIONIS TERAMPIL D-III GIZI 3 1 UPTD PUSKESMAS BRANG ENE

1 UPTD PUSKESMAS MALUK
1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY-SYIFA

11 PEREKAM MEDIS TERAMPIL D-III PEREKAM MEDIS 5 1 UPTD PUSKESMAS TALIWANG

1 UPTD PUSKESMAS BRANG REA
1 UPTD PUSKESMAS POTO TANO
1 UPTD PUSKESMAS BRANG ENE
1 UPTD PUSKESMAS JEREWEH

PRANATA LAPORATORIUM KESEHATAN

12 D-III ANALIS KESEHATAN 4 1 UPTD PUSKESMAS TALIWANG
TERAMPIL
1 UPTD PUSKESMAS BRANG REA
1 UPTD PUSKESMAS SETELUK
1 UPTD PUSKESMAS JEREWEH

13 FISIOTERAPIS AHLI PERTAMA S-1/D-IV FISIOTERAPI 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY-SYIFA

PENYUSUH KESEHATAN MASYARAKAT

14 S-1/D-IV KESEHATAN MASYARAKAT 3 1 UPTD PUSKESMAS BRANG REA
AHLI PERTAMA
1 UPTD PUSKESMAS POTO TANO
1 UPTD PUSKESMAS SETELUK

Page 6 of 7
 ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI

1 2 3 4 5 6
15 RADIOLOGI AHLI PERTAMA S-1/D-IV RADIOLOGI 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY-SYIFA

16 PENATA ANESTESI AHLI PERTAMA S-1/D-IV KEPERAWATAN ANESTESI + NERS/ANESTESI 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY-SYIFA

B.3 TENAGA TEKNIS 7

TEKNIK JALAN DAN JEMBATAN AHLI DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG
1 S-1/D-IV TEKNIK SIPIL/TEKNIK JALAN DAN JEMBATAN 1 1
PERTAMA PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN
DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG
2 TEKNIK PENGAIRAN AHLI PERTAMA S-1/D-IV TEKNIK SIPIL/TEKNIK PENGAIRAN 1 1
PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN
TEKNIK TATA BANGUNAN DAN S-1/D-IV TEKNIK SIPIL/TEKNIK TATA BANGUNAN DAN DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG
3 1 1
PERUMAHAN AHLI PERTAMA PERUMAHAN PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN
TEKNIK PENYEHATAN LINGKUNGAN DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG
4 S-1/D-IV TEKNIK LINGKUNGAN 1 1
AHLI PERTAMA PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN
PEMBINA JASA KONSTRUKSI AHLI S-1/D-IV TEKNIK SIPIL/TEKNIK KONSTRUKSI DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG
5 1 1
PERTAMA BANGUNAN PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN
PERENCANA AHLI PERTAMA AHLI S-1/D-IV PLANOLOGI/TEKNIK PERENCANAAN BADAN PERENCANA PEMBANGUNAN DAN
6 1 1
PERTAMA WILAYAH DAN KOTA PENELITIAN PEMBANGUNAN
PENGELOLA SISTEM INFORMASI
7 D-III MANAJEMEN INFORMATIKA 1 1 DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

BUPATI SUMBAWA BARAT

DR. Ir. H. W. MUSYAFIRIN, MM.

Page 7 of 7
 Lampiran II.a
............................, …. September 2018
Contoh Surat Lamaran
Formasi Umum & Khusus
selain Eks Tenaga Honorer K.II
Kepada
Perihal : Lamaran bekerja Yth. Bupati Sumbawa Barat
(tulis formasi dan di
nama jabatan yang dilamar) Taliwang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama 1) :
Tempat, tanggal lahir 1) :
Kabupaten tempat lahir :
Pendidikan/Jurusan/tahun :
Jenis kelamin :
Alamat :
Email/ no. handphone :

dengan ini mengajukan permohonan agar dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat.
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :
a. Hasil cetak (print out) Kartu Pendaftaran SSCN 2018.
b. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
c. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat
dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama
10 (sepuluh) tahun Terhitung Mulai Tanggal diangkat sebagai PNS, jika dinyatakan
lulus seleksi;
d. Surat Pernyataan yang menyatakan bahwa:
 Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak
pidana kejahatan;
 Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri sipil atau tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
 Tidak berkedudukan sebagai calon atau pegawai negeri sipil;
 Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan Pemerintah;
 Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota Partai Politik (sesuai format
e. Pas foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar 2);
f. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
g. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir 3);
h. Fotokopi sertifikat pendidik 4);
i. Surat Keterangan Penyandang Disabilitas 5);

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas
perhatian disampaikan terima kasih.
Hormat saya,
Materai
Rp. 6.000,-

( ___________________ )
Keterangan :
1) disesuaikan dengan data di ijazah

2) Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah dan tidak memakai kacamata

3) khusus bagi Tenaga Kesehatan

4) bagi tenaga guru yang memiliki sertifikat pendidik

8
 Lampiran II.b ............................, …. September 2018
Contoh Surat Lamaran
bagi Eks Tenaga Honorer K.II
Kepada
Perihal : Lamaran bekerja Yth. Bupati Sumbawa Barat
(tulis formasi dan di
nama jabatan yang dilamar) Taliwang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama 1) :
Tempat, tanggal lahir 1) :
Kabupaten tempat lahir :
Pendidikan/Jurusan/tahun :
Jenis kelamin :
Alamat :
Email/ no. handphone :

dengan ini mengajukan permohonan agar dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat.
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :
a. Hasil cetak (print out) Kartu Pendaftaran SSCN 2018.
b. Kartu Ujian Tenaga Honorer Kategori II Tahun 2013;
c. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
d. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat
dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama
10 (sepuluh) tahun Terhitung Mulai Tanggal diangkat sebagai PNS, jika dinyatakan
lulus seleksi;
e. Surat Pernyataan yang menyatakan bahwa:
 Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak
pidana kejahatan;
 Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri sipil atau tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
 Tidak berkedudukan sebagai calon atau pegawai negeri sipil;
 Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan Pemerintah;
 Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota Partai Politik (sesuai format
f. Pas foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar 2);
g. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
h. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir 3);
i. Fotokopi SK sebagai PTT dari tahun 2013 s.d saat ini yang dilegalisir;
j. Fotokopi SK Pembagian Tugas dari tahun 2013 s.d saat ini yang dilegalisir;

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas
perhatian disampaikan terima kasih.
Hormat saya,
Materai
Rp. 6.000,-

( ___________________ )

Keterangan :
1) disesuaikan dengan data di ijazah

2) Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah dan tidak memakai kacamata

3) khusus bagi Tenaga Kesehatan

9
 Lampiran III
Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan/Tahun :
Alamat :

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

RI Nomor 36 Tahun 2018 Tentang Kriteria Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil dan
Pelaksanaan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018, dengan ini menyatakan
bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten
Sumbawa Barat, maka saya bersedia :

1. melaksanakan tugas/ mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat

dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya
selama 10 (sepuluh) Tahun sejak diangkat sebagi PNS
2. dalam hal tetap mengajukan pindah sebelum masa pengabdian sebagai PNS
mencapai 10 (sepuluh) tahun, maka akan dianggap mengundurkan diri sebagai
PNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar
tanpa ada paksaaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari saya tidak
melaksanakan pernyataan ini, maka saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

……………………, .............2018
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000.-

( _______________________ )

10
 Lampiran IV
Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................................................
Agama : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindakan pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
BUMN/BUMD dan Pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negera Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………….., ..............................2018
Yang membuat pernyataan

Materai

Rp. 6.000,-
( .......................................................)

11
12