1.

DIAGNÓSTICO
No hay ninguna prueba de laboratorio para confirmar o descartar el diagnóstico del
tétanos, siendo el diagnóstico clínico. Este se basa en el cuadro de inicio rápido con
hipertonía y/o contracciones musculares dolorosas, habitualmente con la tríada trismo,
rigidez en cintura escapular (nuca, hombros) y disfagia, en un paciente con antecedente
de haber sufrido una herida y que está inadecuadamente inmunizado. Los anticuerpos
antitetánicos suelen ser inferiores a 0,001 U/mL, aunque algunos pacientes pueden
presentar concentraciones «protectoras» (> 0,01 U/mL). Los análisis de los estudios
rutinarios de laboratorio suelen ser normales. Puede observarse una leucocitosis
periférica a causa de una infección bacteriana secundaria de la herida o inducida por la
tensión de los espasmos tetánicos mantenidos. El líquido cefalorraquídeo es normal,
aunque las intensas contracciones musculares pueden elevar la presión intracraneal. Ni
el electroencefalograma ni el electrocardiograma registran un patrón característico. C.
tetani no es siempre visible en la tinción de Gram del material de la herida y sólo se aísla
en aproximadamente el 30% de los casos, e incluso si se obtiene un cultivo positivo no
significará que la bacteria sea una cepa productora de toxina. El diagnóstico diferencial
se realizará con procesos que produzcan trismo e hipertonía local (flemones dentarios
y amigdalares, artritis temporomandibular y parotiditis) o general (intoxicación por
estricnina, ergotismo, meningitis, rabia, tetania por hipocalcemia, distonía por
neurolépticos o metoclopramida, epilepsia, histeria, accidentes vasculares cerebrales y
sepsis).

2. TRATAMIENTO
Las cuatro estrategias de tratamiento para pacientes con tétanos deben ser iniciadas
simultáneamente: 1) medidas intensivas de soporte; 2) eliminación de la
tetanoespasmina no fijada; 3) inmunización activa, y 4) prevención de más producción
de toxina.
Tratamiento de soporte
Es la principal estrategia de tratamiento y se realizará en la unidad de cuidados
intensivos. El tétanos cura espontáneamente y la misión del médico es mantener con
vida al paciente hasta que este haya eliminado la toxina tetánica fijada y regenerado sus
sinapsis. Es fundamental el control de los espasmos musculares, que pueden aparecer
reflejamente como resultado de la estimulación del paciente por cualquier movimiento,
estímulo luminoso o auditivo, por lo que se aislará al paciente de estímulos sensoriales.
Farmacológicamente, las benzodiazepinas son la base terapéutica. Son agonistas
GABA y antagonizan indirectamente muchos de los efectos de la tetanoespasmina, pero
no tienen ningún efecto sobre la inhibición de la liberación de glicina. El diazepam (≤ 1
g/día o más) es el fármaco más ampliamente estudiado, pero el lorazepam y el
midazolam son igualmente eficaces. De hecho, cuando se utiliza en dosis elevadas (≤
500 mg/día o más), es preferible el midazolam, ya que su formulación i.v. no contiene
propilenglicol, a diferencia del diazepam y del lorazepam, que podría inducir acidosis
láctica.
La infusión de sulfato de magnesio (dosis de carga: 75 mg/kg de peso en 30 min;
mantenimiento 2-3 g/h hasta el control de los espasmos) se ha recomendado también
como terapia de primera línea y adyuvante para el tétanos. Solo o en combinación con
otros agentes, mejora el control de los espasmos y puede aliviar algunos de los signos
de inestabilidad autonómica asociada. Se puede monitorizar mediante niveles
plasmáticos de magnesio y la pérdida del reflejo rotuliano. En algunos estudios se ha
empleado baclofeno intratecal (bolo de 1000 mg o infusión continua 20 mg/h precedida
de bolo inicial de 40-200 mg) con buenos resultados. El propofol i.v. en dosis de 1 mg/kg
de peso y hora es también efectivo en la rigidez y los espasmos. El dantroleno (1-2
mg/kg de peso i.v. cada 4 h) es un relajante muscular directo sin actividad sobre el SNC
y que puede ser un buen agente adyuvante para los espasmos musculares y disminuir
la necesidad de ventilación mecánica. Los neurolépticos (clorpromazina) y los
barbitúricos no tienen ninguna ventaja sobre las benzodiazepinas. Se han reportado
usos excepcionales también de dexmedetomidina (agonista de receptores α2) y toxina
botulínica con buenos resultados.
Si los espasmos no pueden controlarse con estas medidas o si se desarrollan signos de
compromiso de las vías aéreas, el paciente debe ser tratado con bloqueo neuromuscular
mediante miorrelajantes no despolarizantes en infusión continua y ventilación mecánica.
Es importante un control precoz e invasivo de la vía aérea, ya que un laringoespasmo o
un espasmo de los músculos respiratorios puede producir una crisis asfíctica, y la
obtención de una vía aérea con trismo es muy difícil. En todos los pacientes intubados
debe considerarse la opción de traqueostomía temprana para reducir los espasmos
reflejos causados por el tubo endotraqueal, salvo en aquellos con un tétanos
generalizado de grado I, en los que se puede esperar a practicar la traqueostomía ante
la posibilidad de no requerirla.
La inestabilidad autonómica también requiere tratamiento invasivo y vigilancia. Además
de las benzodiazepinas y el sulfato de magnesio, que también pueden tener efecto sobre
la hiperactividad simpática, esta puede ser tratada también con antagonistas α- y β-
adrenérgicos como el labetalol. Se han de evitar los antagonistas exclusivamente b-
adrenérgicos, como el propranolol. La morfina, la clonidina y la recientemente
comercializada dexmedetomidina también pueden resultar útiles. Otros fármacos
utilizados son la bupivacaína epidural y la atropina. Por otro lado, el tratamiento de
soporte también incluirá fisioterapia (una vez acabados los espasmos), nutrición y
psicoterapia precoces.
Eliminación de la tetanoespasmina no fijada e inmunización activa
A todo paciente con posible tétanos se le debe administrar gammaglobulina humana
hiperinmune antitetánica lo antes posible. La gammaglobulina no neutraliza la toxina ya
presente en el sistema nervioso, pero sí la toxina circulante, así como la que se produce
en el sitio de la infección. Aunque la tendencia es administrar 80-160 UI/kg de peso en
cuatro dosis i.m. en las raíces de los cuatro miembros, en un sitio distinto al del toxoide
tetánico y en parte infiltrando alrededor de la herida, estudios en la década de los setenta
demostraron que una dosis única de 500 UI no era inferior, siendo la dosis recomendada
por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Existe también controversia acerca de
la utilidad de su administración intratecal. Además, se realizará la inmunización activa
con tres dosis de vacuna tétanos-difteria, administradas cada dos semanas desde el
momento del diagnóstico, pues el tétanos no deja inmunidad tras la infección aguda.
Prevención de más producción de toxina
Consiste en erradicar el C. tetani de los tejidos afectos con tratamiento quirúrgico y
antibiótico. La limpieza de la puerta de entrada mejora la supervivencia y deberá ser
precoz, con desbridamiento y resección amplia de zonas necrosadas, esfacelos y
cuerpos extraños. No están justificadas amputaciones extensas o muy agresivas.
Parece conveniente esperar a hacer el desbridamiento hasta haber administrado la
gammaglobulina. El metronidazol (500 mg/6 h i.v. durante 7-10 días) es el antibiótico de
elección para C. tetani. La penicilina G (2-4 millones UI/4-6 h i.v.) ha sido usada
tradicionalmente y tiene buena actividad in vitro e in vivo frente a C. tetani, pero también
parece tener actividad antagonista GABA y podría potenciar los efectos de la
tetanoespasmina. Igualmente ocurre con otros β-lactámicos y con quinolonas.
Macrólidos, doxiciclina, cloranfenicol y tetraciclina son alternativas eficaces en pacientes
alérgicos a metronidazol.

3. PREVENCIÓN
Al ser el tétanos una enfermedad no transmitida directamente entre huéspedes, la
vacuna no confiere inmunidad de grupo y el control de la enfermedad requiere la
vacunación de cada persona. La vacunación antitetánica está dentro del calendario de
vacunación infantil y de adultos.
Esta vacunación se realiza con una forma inactivada de tetanoespasmina (toxoide
tetánico) y confiere niveles protectores de anticuerpos casi en el 100% de los vacunados
con tres dosis. La inmunidad suele decaer entre los 5 y los 10 años después de la
vacunación completa, por lo que se ha de administrar una dosis de recuerdo cada 10
años. El tétanos sólo aparece en personas no inmunizadas, parcialmente inmunizadas
o las que estuvieron inmunizadas pero que no han recibido las dosis de recuerdo.
En España sólo están debidamente protegidos el 17,6% de la población de más de 49
años y el 7,7% de los mayores de 70 años.
A partir de los 11-18 años, para los niños que no han recibido la vacuna doble frente a
tétanos y difteria (TD) se aconseja la inmunización triple (Tdap): toxoide tetánico (T),
toxoide para difteria reducido (d) y vacuna contra la tos ferina acelular (ap).
Por otro lado, ante la presencia de cualquier herida se debería evaluar la necesidad de
la profilaxis antitetánica. La profilaxis se realiza con inmunización activa y/o pasiva. La
anatoxina o toxoide tetánico (T) induce una potente respuesta inmunitaria y se puede
administrar junto con la de difteria reducida (Td). Las heridas se dividen en: a) pequeñas
y limpias, y b) potencialmente tetanígenas, grandes, con pérdida de sustancia o
necrosis, sucias (contaminadas con tierra, polvo, saliva, heces), quemaduras y
congelaciones. En sujetos vacunados correctamente, con una herida pequeña y limpia,
sólo se administrará una dosis de toxoide (Td) si hace más de 10 años de la última; en
las potencialmente tetanígenas se administrará toxoide (Td) si hace más de 5 años. Si
no está vacunado o lo desconoce y la herida es pequeña y limpia, se inicia la
vacunación; si la herida es potencialmente tetanígena se añade gammaglobulina
antitetánica 250 U i.m. (proporciona niveles de anticuerpos durante 4-6 semanas). En
mayores de 7 años no vacunados se aconseja la segunda dosis (Td) a las 4-6 semanas
y la tercera (Td) a los 6-12 meses de la segunda. En lactantes procede vacunar a los 3
meses (cuando desciende la tasa de anticuerpos maternos protectores) y después
revacunar. Si la madre no está vacunada se actuará como en heridas tetanígenas. El
embarazo no es ninguna contraindicación. Se recomienda recoger en la historia el
antecedente vacunal. En intervención quirúrgica se aplicará la pauta de herida
tetanígena.

4. PRONÓSTICO
La mortalidad del tétanos dependerá de la cantidad de toxina que alcance el SNC, lo
que depende del estado de inmunización anterior, el período de incubación y la
gravedad y rapidez de aparición de los síntomas. También dependerá de las
comorbilidades del paciente, sobre todo la edad avanzada y la diabetes mellitus, y de la
posibilidad de disponer de tratamientos médicos avanzados, especialmente cuidados
intensivos.
En España, la tasa de mortalidad ha disminuido paulatinamente para situarse por debajo
del 20%, pero en países en desarrollo puede alcanzar el 50%. Las complicaciones
físicas a largo plazo de los supervivientes son raras. El problema persistente más
frecuente puede ser el trauma psicológico relacionado con la enfermedad y su
tratamiento.

OBJETIVO
Describir el diagnóstico, el tratamiento y las formas de prevención del Tétanos.
CONCLUSIÓN
Tétanos tiene un espectro clínico variado destacando el estado de hipercontracción
preventivo muscular, el diagnóstico es clínico principalmente, pero se debe tener en
cuenta algunas otras enfermedades como diagnóstico diferencial; el tratamiento puede
ser o sintomático; este consta de cuatro estrategias que deben ser iniciadas
simultáneamente: 1) medidas intensivas de soporte; 2) eliminación de la
tetanoespasmina no fijada; 3) inmunización activa, y 4) prevención de más producción
de toxina , y la prevención se realiza con vacunación, toxina antitetánica o
inmunoglobulina contra antitoxinas.
BIBLIOGRAFÍA
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