PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAJA
Jl. Raya Sukaraja Km.5 No.01 Desa Sukaraja Kecamatan SukarajaTlp. (0266) 230067
Sukaraja 43192 E-mail. Pkm.sukaraja@gmail.com

Sukaraja, 20 Juli 2018

Nomor : 440/367/1701/VII/2018
Perihal : Hasil Pemeriksaan korban
Penganiyaan An. RHYFA AHMAD
Lampiran :-

PRO JUSTITIA
Visum et Repertum

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Ratih Sugiharti dan perawat Rini Yuniarti. Am. K yang
mendampingi, menerangkan bahwa sehubungan dengan Surat Permintaan Visum et Repertum tertulis
dari POLRI DAERAH JAWA BARAT RESOR SUKABUMI KOTA SEKTOR SUKARAJA, tanggal dua
puluh bulan Juli tahun dua ribu delapan belas, Nomor : B/17/VII/2018/SEK, yang ditandatangani oleh
CECEP IRVAN, pangkat AIPDA, NRP 79010352, maka pada hari Juma’t tanggal dua puluh bulan Juli
tahun dua ribu delapan belas, pukul sebelas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat, di
ruang pemeriksaan di Puskesmas Sukaraja, telah melakukan pemeriksaan luar pada korban yang
menurut surat tersebut: ------------------
Nama : RHYFA AHMAD -----------------------------------------------------------------------------
Umur : 34 Tahun--------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wiraswasta-------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia--------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam--------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Cisero RT 02/011 Desa Selawangi Kecamatan Sukaraja Kab.
Sukabumi

-------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN -----------------------------------------------

I. ANAMNESA
Telah datang seorang pasien laki-laki bernama RHYFA AHMAD, Usia 34 Tahun dengan Alamat
Kp. Cisero RT 02/011 Desa Selawangi Kec. Sukaraja. Pasien datang sendiri ke Puskesmas sekitar
pukul 11.30 WIB dengan membawa Surat Permintaan Visum et Repertum tertulis dari POLRI
DAERAH JAWA BARAT RESOR SUKABUMI KOTA SEKTOR SUKARAJA, tanggal dua puluh
bulan Juli tahun dua ribu delapan belas, Nomor : B/17/VII/2018/SEK, yang ditandatangani oleh
CECEP IRVAN, pangkat AIPDA, NRP 79010352.
Pasien mengaku sekitar pukul 11.00 WIB di Rumah Kakak Sepupu istri yang bernama Ai yang
ber alamat Kp. Cisero RT 02/011 Desa Selawangi Kecamatan Sukaraja Kab. Sukabumi di Teras
depan Rumah telah dipukul oleh bapak Mertua sebanyak tiga kali dengan menggunakan tangan
kosong sebanyak dua kali di pelipis kiri dan satu kali di pelipis kanan.
Lalu pasien pergi mendatangi Polsek Sukaraja untuk melaporkan kejadian tersebut.

II. PEMERIKSAAN LUAR --------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Tanda-tanda Vital
- Keadaan Umum : CM (Compos Mentis) (Sadar)
- TD : 120/80
N : 80x/menit
R : 22x/menit
S : 36º c
2. Status Lokasi Kepala
- Di daerah Pelipis kanan 1 cm dari ujung alis kanan dan 2 cm dari ujung mata kanan terdapat
luka lecet berwarna merah dengan ukuran 1 cm x 1 cm.
- Di daerah Pelipis kiri 1 cm dari alis kiri terdapat benjolan berwarna biru dengan ukuran 2 cm x
2 cm.
- Di daerah Pelipis kiri 0,5 cm dari ujung alis kiri terdapat benjolan berwarna biru dengan
ukuran 2,75 cm x 2 cm
- Di daerah Pelipis kiri tepat di ujung alis kiri terdapat benjolan berwarna biru dengan ukuran
2,5 x 2 cm
- Lubang hidung kanan dan kiri terdapat darah kering.

III. KESIMPULAN
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki berumur tiga puluh empat tahun yang
sesuai dengan petunjuk polisi dalam permintaan visum.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum dan tanda vital dalam batas normal.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ditemukan tiga buah luka benjol di pelipis kiri akibat kekerasan tumpul
 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ditemukan satu buah luka lecet di pelipis kanan akibat kekerasan tumpul.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ditemukan bercak darah yang sudah mongering di kedua lubang hidung.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Perlukaan dapat sembuh sempurna bila tidak disertai komplikasi serta tidak menimbulkan penyakit
serta halangan untuk melakukan pekerjaan.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Visum et Repertum dibuat dengan sejujur-jujurnya dengan menggunakan
pengetahuan saya sebaik-baiknya serta mengingat sumpah saat menerima jabatan sebagai
dokter.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas dokter pemeriksa

dr. H. Eddy Ramdhan dr. Ratih Sugiharti

NIP. 19660415200614011 SIP. 440-021 DU/941/Dinkes/2017