KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

INSTRUKSI KERJA Versi :1 Tanggal :

LO ROM (RANGE OF MOTION) PASIF

SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2 3 4
Preinteraksi
1 Cek catatan keperawatan dan catatan medis klien

2 Cuci tangan
3 Siapkan alat-alat yang di perlukan
1. Handuk kecil
2. Lotion/ baby oil
3. Minyak penghangat (bila perlu)
Tahan Orientasi
1 Memberikan salam kepada pasien dan sapa nama pasien
2 Memperkenalkan diri pada pasien
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
klien/keluarga
4 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien sebelum
kegiatan dilakukan
Tahap Kerja
1 Cuci Tangan
2 Jaga privasi klien dengan menutup sampiran
3 Beri penjelasan klien mengenai apa yang akan di lakukan
minta klien untuk bekerja sama
4 Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan
a. Atur posisi pasien sebelum latihan dilakukan, yaitu
dengan posisi tidur telentang di atas tempat tidur. Lengan
ditarik sejajar dengan bahu.
b. Lengan bawah fleksi, sehingga telapak tangan dan jari-
jaritangan pada posisi vertikal. Tangan kiri perawat
memegang pergelangan tangan kanan pasien dan tangan
kanan perawat memegang telapak tangan pasien Lakukan
gerakan fleksi ke depan ada pergelangan tangan pasien.
Perawat menggerakkan telapak tangan dan jari-jari
tangan pasien ke arah depan. Sehingga telaak tangan dan
jari jari pada posisi horizontal.
LO ROM PASIF Page 1 of 7
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

INSTRUKSI KERJA Versi :1 Tanggal :

c. Kembalikan tangan pada posisi semula

d. Lakukan gerakkan fleksi ke belakang pada pergelangan
tangan pasien. Perawat menggerakkan telapak tangan dan
jari – jari tangan pasien ke arah belakang, sehingga
telapak tangan dan jari-jari tangan pada posisi horizontal
e. Ulangi gerakan fleksi ke depan, ekstensi, dan fleksi ke
belakang secara berurutan sebanyak 8 kali untuk masing-
masing tangan kanan dan kiri.
5 Fleksi dan ekstensi siku
a. Atur posisi pasien sebelum latihan dilakukan, yaitu
dengan posisi tidur telentang di atas tempat tidur.
b. Posisi tangan kanan pasien lurus sejajar dengan tubuh
dengan telapak tangan menghadap ke atas. Tangan kiri
perawat diletakkan di atas siku pasien dan tangan kanan
perawat memegang telapak tangan pasien.
c. Lakukan gerakkan fleksi siku. Perawat mengangkat
lengan bawah ke arah atas, sehingga posisi lengan bawah
pasien tegak lurus atau vertikal.
d. Kembali ke posisi semula.
e. Ulangi gerakan diatas sebanyak 8 kali untuk masing-
masing tangan kanan dan kiri.
f. Ulangi gerakan diatas sebanyak 8 kali untuk masing-
masing tangan kanan dan kiri.

LO ROM PASIF Page 2 of 7

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

INSTRUKSI KERJA Versi :1 Tanggal :

6 Pronansi dan supinasi lengan bawah

a. Atur posisi pasien sebelum latihan dilakukan, yaitu
dengan posisi tidur telentang di atas tempat tidur, dan
kedua tangan lurus sejajar dengan tubuh.
b. Posisi lengan fleksi, yaitu tangan kiri perawat memegang
pergelangan tangan kanan pasien dan tangan kanan
perawat memegang telapak tangan pasien.
c. Lakukan gerakan pronasi siku. Perawat memutar lengan
bawah pasien ke arah luar atau ke arah perawat, sehingga
telapak tangan menghadap ke luar.
d. Kembali ke posisi semula
e. Lakukan gerakan supinasi lengan bawah.perawat
memutar lengan bawah pasien ke arah dalam, sehingga
telapak tangan menghadap ke tubuh pasien.
f. Kembali ke posisi semula.
g. Ulangi gerakan di atas 8 kali untuk masing-masing
tangan kanan dan kiri.

7 Fleksi dan ekstensi bahu

a. Atur posisi pasien sebelu latihan dilakukan, yaitu dengan
posisi tidur telentang di atas tempat tidur.
b. Tangan pasien lurus sejajar dengan tubuh dan telaak
tangan menghadap ke tubuh pasien. Tangan kiri perawat
memegang siku kanan pasien dan kanan perawat
memegang telapak tangan pasien.
c. Lakukan gerakkan fleksi bahu. Perawat mengangkat
tangan kanan pasien ke atas, sehingga posisi tangan
kanan pasien tegak lurus atau vertikal.
d. Kembali ke posisi semula
e. Ulangi gerakkan di atas 8 kali untuk masing masing
tangan kanan dan kiri.
8 Abduksi dan adduksi bahu
a. Atur posisi pasien sebelum latihan dilakuan, yaitu dengan
posisi tidur telentang di atas tempat tidur.
LO ROM PASIF Page 3 of 7
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

INSTRUKSI KERJA Versi :1 Tanggal :

b. Posisi tangan kanan pasien lurus sejajar dengan bahu

tubuh, telapak tangan menghadap ke atas. Tangan kiri
perawat memegang punggung telapak tangan pasien.
c. Lakukan gerakkan adduksi bahu. Perawat menggerakkan
tangan pasien menjauhi tubuhnya atau ke arah perawat.
d. Kembali ke posisi semula.
e. Ulangi gerakkan di atas 8 kali masing-masing tangan
kanan dan kiri.
9 Rotasi bahu
a. Atur posisi pasien sebelum latihan dilakukan, yaitu
dengan posisi tidur telentang di atas tepat tidur.
b. Posisi lengan kanan bawah pasien tegak lurus dengan
siku fleksi. Tangan kiri perawat memegang siku, tangan
kanan perawat memegang telapak tangan pasien,
sehingga posisi lengan bawah pasien tegak lurus atau
posisi vertikal.
c. Perawat menggerakkan lengan bawah ke arah depan atau
ke bawah sampai telapak tangan menyentuh tempat tidur.
d. Perawat mengangkat lengan bawah ke atas kembali ke
posisi awal
e. Perawat menggerakkan lengan bawah ke belakang
sampai punggung tangan menyentuh tempat tidur,
sehingga telapak tangan menghadap ke atas.
f. Ulangi gerakan di atas 8 kali untuk masing-masing
tangan kanan dan kiri
10 Fleksi dan ekstensi jari-jari kaki
a. Atur posisi pasien sebelum latihan dilakukan, yaitu
dengan posisi tidur terlentang di atas tempat tidur.
b. Posisi kaki kanan pasien lurus, tangan kiri perawat
memegang pergelangan kaki dan tangan kanan perawat
memegang jari kaki pasien.
c. Lakukan gerakan fleksi jari-jari kaki ke depan. Perawat
menggerakkan jari-jari kaki ke bawah atau ke arah
permukaan tempat tidur. Lakukan gerakan ekstensi jari-
jari kaki untuk kembali ke posisi semula.
LO ROM PASIF Page 4 of 7
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

INSTRUKSI KERJA Versi :1 Tanggal :

d. Lakukan gerakan fleksi jari-jari kaki ke belakang, dengan

cara perawat menggerakan jari-jari kaki ke belakang atau
ke arah dorsopedis.
e. Kemudian, kembali pada posisi ekstensi jari-jari kaki.
f. Ulangi gerakan di atas sebanyak 8 kali untuk masing-
masing tangan kanan dan kiri.
11 Inversi dan eversi kaki
a. Atur posisi pasien sebelum latihan dilakukan, yaitu
dengan posisi tidur telentang di atas tempat tidur.
b. Posisi kaki kanan pasien lurus, tangan kiri perawat
memegang bagian atas pergelangan kaki dan tangan
kanan perawat memegang telapak kaki pasie, sehingga
posisi telapak kaki ekstensi.
c. Lakukan gerakan inversi kaki. Perawat menggerakkan
telapak kaki ke arah dalam atau ke arah kaki kiri,
sehingga telapak kaki menghadap ke arah kaki kiri.
d. Kembali ke posisi semula.
e. Lakukan gerakkan eversi kaki. Perawat menggerakkan
telapak kaki keluar atau ke arah perawat, sehingga
telapak kaki menjauhi kaki kiri.
f. Kembali ke posisi semula.
g. Ulangi gerakkan di atas 8 kali untuk masing masing
tangan kanan dan kiri.
12 Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki
a. Atur posisi pasien sebelum latihan dilakukan, yaitu
dengan posisi tidur telentang di atas tempat tidur.
b. Posisi kaki kanan pasien lurus, tangan kiri perawat
memegang bagian atas pergelangan kaki, tangan kanan
perawat memegang telapak kaki pasien, sehingga telapak
kaki pada posisi ekstensi.
c. Lakukan gerakan fleksi pergelangan kaki ke belakang.
Perawat menggerakkan telapak kaki ke arah atas atau ke
arah dada pasien, sehingga jari-jari kaki pasien tertarik ke
belakang.
d. Lakukan gerakan ekstensi pergelangan kaki untuk

LO ROM PASIF Page 5 of 7

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

INSTRUKSI KERJA Versi :1 Tanggal :

kembali ke posisi semula.

e. Lakukan gerakan fleksi pergelangan kaki ke depan.
Perawat menggerakkan telapak kaki pasien ke bawah
mendekati tempat tidur atau menjauhi dada pasien.
f. Kembali ke posisi ekstensi.
g. Ulangi gerakkan di atas 8 kali untuk masing-masing
tangan kanan dan kiri.
13 Fleksi dan ekstensi lutut
a. Atur posisi pasien sebelum latihan dilakukan, yaitu
dengan posisi tidur telentang di atas temppat tidur.
b. Posisi kaki kanan pasien lurus, letakkan tangan kiri
perawat di bawah lutut pasien dan tangan kanan peraweat
di bawah tumit pasien.
c. Lakukan gerakkan fleksi lutut. Perawat mengangkat kaki
kanan pasien ke atas setinggi 8 cm, kemudian tekut lutut
ke arah dada.
d. Lakukan gerakkan ekstensi lutut untuk kembali ke posisi
semula. Perawat menurunkan kaki pasien ke bawah ke
arah tempat tidur dan luruskan lutut.
e. Ulangi gerakkan di atas 8 kali untuk masing-masing kaki
kanan dan kiri.
14 Rotasi pangkal paha
a. Atur posisi pasien sebelum latihan dilakukan, yaitu
dengan posisi tidur telentang di atas tempat tidur.
b. Posisi kaki kanan lururs, letakkan tangan kiri perawat di
atas lutut pasien dan tangan kanan perawat di atas
pergelangan kaki pasien.
c. Perawat menggerakkan kaki kanan pasien ke arah dalam
atau ke arah kaki kiri pasien.
d. Kembali ke posisi semula.
e. Perawat menggerakkan kaki kanan pasien ke arah luar
atau ke arah perawat.
f. Kembali ke posisi semula seperti pada
g. Ulangi gerakkan di atas 8 kali untuk masing-nasing
tangan kanan dan kiri.
15 Abduksi dan adduksi pangkal paha

LO ROM PASIF Page 6 of 7

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

INSTRUKSI KERJA Versi :1 Tanggal :

a. Atur posisi pasien sebelum latihan dilakukan, yaitu

dengan posisi tidur telentang di atas tempat tidur
b. Posisi kaki kanan pasioen lurus, tangan kiri perawat
diletakkan di bawah lutut pasien dan tangan kanan
perawat diletakkan di bawah tumit pasien.
c. Perawat mengangkatkaki kanan pasien setinggi 8 cm dari
tempat tidur.
d. Lakukan gerakkan adduksi pangkal paha. Perawat
mengangkat kaki kanan pasien ke arah menjauhi kaki kiri
pasien atau ke arah perawat.
e. Lakukan gerakkan abduksi, dengan cara mengangkat kaki
kanan pasien ke arah mendekati kaki kiri.
f. Ulangi gerakkan di atas 8 kali untuk masing-masing
tangan kanan dan kiri.
Tahap Terminasi
1 Cuci tangan
2 Dokumentasi

KETERANGAN :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan belum sempurna
3= Dilakukan sempurna
4= Dilakukan sangat sempurna
NILAI :
 Nilai Akhir = 136 X 100 % =
 Mahasiswa dinyatakan tidak lulus bila nilai ≤ 70 % dari total nilai seluruh tindakan atau tidak
memenuhi salah satu / lebih critical point yang telah dilakukan.

LO ROM PASIF Page 7 of 7