PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Pengkajian tgl : 13 agustus 2018 Jam : 10.00 WIB

Tanggal MRS : 13 agustus 2018 NO. RM : 454xxx
Ruang/Kelas : Diponegoro bawah (III) Dx. Masuk : HIL

Nama : Tn. AB Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : th Status Perkawinan : Kawin
Identitas

Agama : Islam Penanggung Biaya : Anak

Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Serabutan
Suku/Bangsa : WNI
Alamat : Ngajum
Keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri pada paha kiri karena ada benjolan sejak 2 tahun yang lalu
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Skala nyeri 4
Riwayat penyakit saat ini :
Pasien mengatakan nyeri pada paha kiri karena ada benjolan sejak 2 tahun yang lalu,
pasien berobat ke RSUD tanggal 6 agustus 2018 dan di vonis hernia. Lalu oleh dokter
akan di operasi tanggal 14 agustus 2018. Dan tanggal 13 agustus pasien masuk ruang
diponegoro bawah pukul 10.00 WIB.

Penyakit yang pernah diderita :-

Penyakit yang pernah diderita keluarga: -

Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan :

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran:
ROS

Compos mentis
Tanda vital TD: 130/90 mmhg Nadi:80 x/menit Suhu 36,7 oC RR:19 x/menit

Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur

Kardiovasker B1 (Breath)Pernafasan

Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:

Suara nafas:  vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak

Masalah:

Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya 

Tidak
Nyeri dada:  Ya  Tidak
Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
CRT:  < 2 dt  > 2 dt
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin
basah
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

B2 (Blood) Masalah:

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total:15

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
Refleks patologis:  babinsky  brudzinsky  kernig lain-lain:
PenginderaanPersyaratan B3 (Brain)

Lain-lain:
Istirahat / tidur: 8 jam/hari Gangguan tidur: -
Masalah:

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain: tidak anemis
Lain-lain
Pendengaran/Telinga
Gangguan pandangan :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah:

Kebersihan:  Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: cc/hr: Warna:kuning Bau:
B4 (Bladder)Perkemihan

Alat bantu (kateter, dan lain-lain):

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi  Inkontinensia
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah:
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

Nafsu makan:  Baik Menurun Frekuensi:3x/hari

Porsi makan:  Habis  Tidak Ket:
Minum : 7- 8 gelas/hari Jenis:air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
B5 (Bowel)Pencernaan

Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis

Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:
Abdomen
Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan,
lokasi: Peristaltik 10 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar : belum BAB Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi Bau: Warna:
Lain-lain:
Masalah:
B6 (Bone)Mulkuloskeletal/Integumen

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Kekuatan otot:

Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan Pucat
 Hiperpigmentasi

Turgor: Baik  Sedang  Jelek

Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi
 Lain-lain
Masalah:

Tyroid Membesar  Ya  Tidak

Hiperglikemia  Ya  Tidak
Endokrin

Hipoglikemia  Ya  Tidak
Luka gangren  Ya  Tidak
Lain-lain :
Masalah:

Mandi : mandi sebelum berangkat ke RS

Pers. Higiene

Sikat gigi : sebelum berangkat ke RS

Keramas : 2 hari sekali Memotong kuku: 1 minggu sekali
Ganti pakaian 2 x/hari
Masalah:
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

Psiko-sosio-spiritual Orang yang paling dekat: pasien mengatakan orang yang paling dekat adalah istrinya

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik

Kegiatan ibadah: baik

Konsep Diri:
Masalah:

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

Hasil pemeriksaan thorax 02 agustus 2018
Kesimpulan :
Gas gangrene plantar pedis
Kesan osteomilitis
Hasil laboratorium tanggal 06 agustus 2018
Darah rutin
HB 17 G/DL
Hematokrit 54,5 %
Indekx eritrosit
MCV 89,6 fL
MCH 27,9 pg
MCHC 31,4 g/dl
Eritrosit 6,08 juta/cmm
Lekosit 7.500 sel/cmm
Trombosit 350.000 sel/cmm
Hemostasis
PT 9,5 detik
INR 0,86
APTT 28,3 detik
Kimia darah
Glukosa darah sewaktu 100 mg/dl
SGOT 24 U/L
SGPT 24 U/L
Ureum 17 mg/dl
Kreatinin 0,81 mg/dl
Imunoserologi
HbB s Ag non reaktif
Hasil foto thorax PA
Kesimpulan :
Foto thorax daam batas normal
Terapi:
Profilaksis ceftriaxon 2 gr
Terapi postop:
Ceftriaxone 2x1
Raitidine 2x1
Ketorolac 3x30 mg
Kepanjen, 13 agustus 2018
Ners

(Wahida Nuraini)
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

B. ANALISIS DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Penonjolan rongga Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri pada abdomen
paha kiri karena ada benjolan sejak
2 tahun yang lalu Kerusakan jaringan
DO:
 Skala nyeri 4 Pelepasan mediator nyeri
 Pasien tampak gelisah
 TD: 130/90 mmhg Implus ke SSP
 Nadi:80 x/menit
 Suhu 36,7 oC Nyeri
 RR:19 x/menit
2. DS.: Insisi bedah Hambatan mobilitas
Pasien mengatakan tidak bisa fisik
beraktifitas karena harus tetap
berbaring hanya boleh mika miki Luka pada jaringan
saja

DO: . Terputusnya jaringan saraf

 K/U agak lemah
 Pasien hanya berbaring
 Kekuatan otot Nyeri

Gangguan mobilitas fisik

3. DS: Proses Kerusakan integritas

Pasien mengatakan ada luka inflamasi,pembengkaan, jaringan
operasi gangguan fungsi,
pembentukan pus
DO:
 Terdapat luka operasi
terbalut kassa kondisi bersih
 Luka exsici 8 cm Exsici bedah

Luka pada jaringan

Kerusakan integritas kulit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

No Diagnosa Muncul tanggal Paraf

1. Nyeri akut 13 agustus 2018
2. Hambatan mobilitas fisik 14 agustus 2018
3. Kerusakan integritas jaringan 14 agustus 2018
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

Tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

13 juli 1 12.00 1. Melakukan pengkajian nyeri pada S:
2018 WIB pasien Pasien mengatakan ada benjolan pada paha kiri dan terasa nyeri
2. Memotivasi puasa untuk persiapan O:
op besuk Skala nyeri 4
3. Mengajarkan tehnik relaksasi dan TD: 130/90 mmhg
distraksi Nadi:80 x/menit
Suhu 36,7 oC
RR:19 x/menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi, Rencana operasi besuk

Tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

14 juli 1 11.30 1. Mengobservasi ttv S:

2018 2. Mengobservasi nyeri Klien mengatakan dingin dari kamar operasi
3. Berkolaborasi dalam pemberian O:
terapi : Pasien datang dari IBS pukul 11.30 WIB
IVFD RL drip chrome 1 amp Kesadaran Compos mentis
Drip tramadol 100/8 jam TD: 130/90
N : 90
S: 36
RR : 18
Terdapat luka postop 8 cm
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

14 juli 2 10.00 1. Menganjurkan pasien untuk S:

2018 WIB bedrest selama 24 jam, jika Pasien mengatakan masih takut untuk miring-miring
bising usus (+) dianjurkan untuk O:
minum sedikit-sedikit K/U agak lemah
Pasien hanya berbaring
Tanda vital
TD:110/70 mmhg
Nadi:80x/mnt
Suhu Badan: 36oc
RR: 18x/mnt
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

14 juli 3 11.00 1. Menganjurkan pasien untuk S :

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

2018 WIB memulai miring kanan dan kiri Pasien mengatakan luka operasinya terasa panas
2. Menganjurkan untuk latihan O :
duduk  K/u agak lemah
 Terdapat luka operasi pada lengan kanan terbalut kassa
kondisi bersih
 Luka exsici 8 cm
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

Tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

15 juli 1 12.00 1. Menganjurkan pasien untuk S:

2018 mobilisasi setelah bedrest Klien mengatakan nyeri setelah dioperasi dan saat pipis terasa
selama 24 jam panas
2. Mengobservasi ttv O:
3. Mengobservasi nyeri Skala nyeri 5
4. Melakukan rawat luka Pasien datang dari IBS pukul 11.30 WIB
5. Memasang cateter Kesadaran Compos mentis
TD: 130/90
N : 90
S: 36
RR : 18
Terdapat luka postop 8 cm
A:
Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi