TEMA:

Borbor Emily
Borbor Madeline
Cantos Choez Carolina

SUBGRUPO 1

Jorge Nágeras
Borbor Madeline

El ejercicio de la medicina y de las profesiones

sanitarias, tanto en la medicina institucionalizada como
en la privada, está basada en la relación médico-
paciente de la que se derivan derechos y deberes
recíprocos. El profesional sanitario para prestar una
buena y adecuada asistencia tiene que respetar los
derechos del paciente o cumplir con todos sus deberes,
lo cual resulta muchas veces difícil dada nuestra
realidad asistencial.
Dentro del contexto médico legal y deontológico del
ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia
clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo
jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el
cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de
asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad
asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las
instituciones públicas.
Todo lo anteriormente expuesto nos indica la gran importancia de la historia clínica desde varios puntos de
vista: asistencial, ético, médico legal. Todos los aspectos que rodean y afectan a la historia clínica no pueden
ser obviados por el profesional sanitario.
La historia clínica se encuentra afectada por algunas normas jurídicas dispersas, pero no existe una norma de
ámbito nacional con rango de ley que unifique y aporte las soluciones más adecuadas a todos los problemas
legales que plantea, tales como: custodia, propiedad, acceso, etc.
CONCEPTO, FINALIDAD E IMPORTANCIA MEDICOLEGAL DE LA HISTORIA CLINICA
Concepto
La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el
aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien entendiéndose desde el área de la medicina legal,
definiéndose en tal circunstancia como el documento médico legal donde queda registrada toda la relación
del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y
todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su
nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.
Finalidad
La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto
de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia
clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por
parte del paciente.
Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque sin
ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente
para prestar asistencia.
Historia Clínica como medio de prueba
Es importante empezar diciendo, que la Historia Clínica puede ser el mejor aliado o el peor enemigo del
médico en juicio. Constituye la "caja negra" donde se guarda la verdad, debiendo constar cada una de las
incidencias del proceso asistencia, o no de lo acaecido durante el proceso asistencial sanitario. En palabras
de Juan Calixto Galán Cáceres "la Historia Clínica más que la caja negra en sí, es el propio avión, donde el
piloto es el profesional médico y el paciente el tripulante, y si el piloto coordina o dirige de modo defectuoso
el avión, el riesgo "accidente" con perjuicios evidentes para ambos, se hace más patente.
Reseñamos que deberá ser entregada en el plazo de diez días siguientes a la notificación de petición de la
misma, según el Real Decreto 1720/2007, en su artículo 29. Mencionado y analizado con anterioridad el
concepto de Historia Clínica, sus características y peculiaridades, es importante destacar una vez más, que
cuanto más completa se encuentre, más rigor guarde y mejor estructurada esté, va a posibilitar que en el caso
que otro profesional sanitario intervenga en el proceso asistencial el margen de error se reduzca de forma
considerable. En base a las palabras de Alfredo Calcedo Ordóñez49 "el sentido común, realizar una buena
práctica clínica, que ahora está bien recogida en guías de actuación y en protocolos, primar la mejor atención
al paciente y documentar bien la Historia Clínica". Debemos señalar que la Historia Clínica se convierte en
el principal instrumento de examen para la comprobación y averiguación de cómo se ha comportado el
médico con el paciente en la relación sanitaria, y viceversa, en qué medida el comportamiento de este el
último ha podido conducir a la acusación de un resultado no deseado. Se convierte en ventaja para Jueces y
Tribunales, pues el guion ya estaba establecido, documentado y fuente de salvaguarda o no para el profesional
que ha tenido que intervenir en el proceso.

Según sentencia 529/2010, de 23 de julio, de la Audiencia Provincial de Pontevedra, Sección 6º, se pronuncia
en el siguiente tenor, diciendo que: la Historia Clínica es un documento fundamental en el que se plasma la
relación entre médico y paciente; participa de las características de una reseña biográfica, si se toma en
consideración la perspectiva del paciente, y supone, desde la del médico, una elaboración científica integrada,
fundamentalmente, por apreciaciones, valoraciones y hallazgos clínicos. Sirve de memoria al propio médico
y, a la vez, es fuente de información para otros profesionales y, en ocasiones, para los tribunales. (Perez,
2018)

Historia Clínica y Carga de la Prueba

En la mayoría de los procesos judiciales la carga probatoria corresponde a aquella persona que alega los
hechos que configuran su pretensión y reclama el resarcimiento del daño producido. Corresponde al
demandante desmantelar la presunción de inocencia que impera en la actuación de los profesionales
sanitarios, así como, de los centros sanitarios, es decir, se sitúa la carga de la prueba en la persona que
demanda. Pero ante la ausencia de la Historia Clínica o irregularidad de los servicios sanitarios se invierte la
carga de la prueba, siendo por tanto, la administración y el profesional sanitario a quienes le corresponde
aportar al proceso todos aquellos medios probatorios que le permitan acreditar la ausencia de responsabilidad
en la producción del daño. Todos y cada unos de los médicos, de forma individual, son responsables
judicialmente por los daños ocasionados al paciente a raíz de dichas omisiones. Así mismo, la STS de 2 de
diciembre de 1996, condenó a un profesional sanitario por carecer de Historia Clínica del paciente. Dicha
sentencia afirma que: no sólo es mucho más dificultosa la prueba, sino que evidencia una falta de, cuando
menos, rigurosidad profesional por parte del propio médico y del mismo centro hospitalario.
Más recientemente encontramos sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha, que
condena a las SESCAM a indemnizar con 40.000 euros a los demandantes por la omisión de un médico de
primaria de recoger en la Historia Clínica los síntomas con los que acudió el paciente al centro sanitarios.
Esto constituye una clara negligencia sanitaria, se invierte la carga de la prueba trasladándose a la
Administración la obligación de probar los hechos. El fallo de la sentencia destaca, que la condena no es por
la existencia de una mala práctica médica, que estrictamente no ha quedado probado, sino la pérdida de una
oportunidad de tratamiento. (Garcia & Villaraco Delgado, 2015)
CONSENTIMIENTO LEGÍTIMAMENTE MANIFESTADO O VÁLIDO (AUTORIZACIÓN
ESCRITA)
El consentimiento válido (informed consent) en medicina es el proceso por el cual el médico informa al
paciente acerca de las opciones para el diagnóstico o tratamiento de la enfermedad del paciente. Además los
riesgos del procedimiento así como los beneficios son descritos al paciente para que el paciente pueda tomar
una decisión racional considerando que es lo que el o ella quiera que se haga.
¿CUÁNDO DEBERÍA MI MÉDICO DISCUTIR LOS RIESGOS Y BENEFICIOS DE UN
PROPUESTO TRATAMIENTO Y CUALQUIER ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO
CONMIGO?
Cualquier discusión TIENE que tener lugar ANTES de que el tratamiento sea dado. A veces se le pide a Ud.
como parte de la rutina de llenar la historia médica y formularios de información personal que firme un
documento de consentimiento. Esto algunas veces sucede antes de que Ud. vea al doctor y antes de que Ud.
haya recibido el tratamiento y/o alternativas explicadas y antes de tener ningún chance de hacer cualquier
pregunta. NUNCA FIRME tal documento hasta DESPUÉS que haya tenido una completa oportunidad de
que todas sus preguntas sean contestadas y sus dudas discutidas.
¿QUÉ CLASE DE PREGUNTAS DEBO HACER PARA PODER DAR MI CONSENTIMIENTO?
La clave aquí es pedir toda la información que Ud. necesita para decidir si Ud. quiere o no el tratamiento.
Estas preguntas le ayudarán a comenzar una discusión con su médico a fin de dar un consentimiento
verdaderamente válido acerca de su cuerpo y atención médica:
¿Cómo se llama la enfermedad o problema? ¿Cómo recomienda tratarla? ¿Cuáles son los riesgos de este tipo
de tratamiento?
¿Cuáles son los beneficios? ¿Cuál es la frecuencia de complicaciones de este tratamiento? ¿Cuál es la
mortalidad para pacientes con mi enfermedad que usan este tratamiento? ¿Qué otros tratamientos son
disponibles? ¿Porqué no son recomendados? ¿Qué sucederá si no hago nada? ¿Cuántos pacientes ha atendido
con este problema? ¿A cuántos pacientes ha realizado esta cirugía o procedimiento o examen? ¿Cuál es su
porcentaje de éxito en tratar este problema? Sí me hago este tratamiento, ¿esto me prevendrá de usar un
tratamiento alterno si lo necesito? ¿Está Ud. certificado en la especialidad que trata esta enfermedad o
problema?
Los médicos no están obligados por ley a develar sus propios récords de complicaciones o resultados con
Ud. para obtener su consentimiento válido. Por tanto Ud. siempre debería hacer preguntas para determinar la
competencia de su médico en realizar un procedimiento particular o atención de una determinada enfermedad
o problema. Ud. siempre debería investigar el médico con la apropiada licencia antes de tomar los servicios
médicos.
¿ESTÁ EL MÉDICO LIMITADO POR MI CONSENTIMIENTO VÁLIDO?
Sí. El médico está limitado por el alcance de su consentimiento legítimamente manifestado. Esto significa
que el médico no puede hacer ningún procedimiento o tratamiento diferente al discutido con Ud. y en el que
Ud. estuvo de acuerdo. Su médico puede solamente hacer lo que sea necesario para estabilizar y eliminar una
situación de emergencia. Si un procedimiento puede ser pospuesto sin poner en riesgo al paciente, esto debe
hacerse hasta que se obtenga el consentimiento. Si el médico no pospone el procedimiento cuando es seguro
hacerlo, Ud. lo puede demandar por agresión (mal trato) si Ud. habría rehusado dar el consentimiento.
¿CUÁLES SON MIS DERECHOS SI EL MÉDICO NO OBTIENE MI CONSENTIMIENTOP O
REALIZA PROCEDIMIENTOS MÁS ALLA DE LO CONSENTIDO?
Ud. puede demandar por agresión (maltrato) y daños por cualquier lesión causada por la falla del médico en
obtener el consentimiento, o por la realización de procedimientos o tratamientos más allá de lo que Ud.
acordó. Si su médico no obtiene el consentimiento válido apropiado, esto se considera negligencia y puede
ser la base para una demanda por mala praxis. Si Ud. cree que esto le ha pasado, consulte de inmediato a un
abogado especialista en estos casos. (ULA, 2007)
Cantos Carolina

En medicina, el Consentimiento informado (CI) es el

procedimiento médico formal, una exigencia ética, y un derecho
reconocido por las legislaciones de todos los países, cuyo
objetivo es aplicar el principio de autonomía del paciente, es
decir, la obligación de respetar a los pacientes como individuos
y hacer honor a sus preferencias en cuidados médicos. Es la
autorización que hace una persona con plenas facultades físicas
y mentales para que las o los profesionales de la salud puedan
realizar un procedimiento diagnóstico o terapéutico luego de
haber comprendido la información proporcionada sobre los
mismos.

El CI es un proceso basado en una doctrina surgida en la

segunda mitad Siglo XX, cuando a principios de este siglo
aparecieron las primeras sentencias judiciales que exigían un
consentimiento simple, comenzando así la primera etapa del CI.

Hasta hace algunas décadas atrás, el paternalismo médico era la tendencia a beneficiar o evitar daños a un
paciente atendiendo solamente a los criterios o valores del médico antes que a los deseos u opiniones del
enfermo. Aquí no se consideraba necesario informar siempre al enfermo, y el CI pudo ser inclusive pasado
por alto si el caso lo requería. En la sociedad actual, se ha ido dejando de lado el modelo paternalista de la
profesión, centrado en el médico, para ser reemplazado por el paradigma autonomista en el que los pacientes
reciben mayor información sobre su condición de salud, lo que les permite opinar y participar en la decisión
de las alternativas terapéuticas propuestas.

El consentimiento es una cultura y una culminación en el desarrollo clínica, y que además, legitima a los
ensayos o estudios clínicos y es una premisa de la investigación ética. Su finalidad es preservar el principio
del respeto a las personas, es decir, su autonomía: nadie puede hacer el bien a otro en contra de la voluntad
de éste.

CONCEPTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

El CI es la aceptación de una intervención médica por un paciente, en forma libre, voluntaria y consciente,
después de que el médico le ha informado de la naturaleza de la intervención con sus riesgos y beneficios
respectivos. “Consiste en la explicación, a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de
su enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los
procedimientos diagnósticos y terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su aprobación. La
presentación de la información al paciente debe ser comprensible y no sesgada; la colaboración del paciente
debe ser conseguida sin coerción y el médico no debe sacar partido de su potencial dominio psicológico sobre
el paciente".

Es un acto por medio del cual el médico debe informar al paciente la variedad de métodos diagnósticos y
terapéuticos, explicando además, las ventajas y desventajas de estos, para que sea el paciente quien elija la
alternativa que mejor le parezca según la información brindada por el facultativo. La explicación se efectúa
a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su situación, así como del balance entre
los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos o intervenciones recomendadas, para
a continuación consentir o rechazar los mismos de acuerdo con su escala de valores.
OBJETIVOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Desde una perspectiva ética, clínica y jurídica, la figura del CI tiene por objetivos: reconocer y respetar el
derecho de autonomía de los pacientes, lo que constituye no sólo una exigencia jurídica, sino por sobre todo,
una exigencia ética; promover la participación del paciente en su proceso de atención en salud, lo que
significa que comparte responsabilidades y asume riesgos, y optimizar la relación equipo médico-paciente:
el paciente que posee una adecuada comunicación de la información, queda más satisfecho con la atención,
sin tener en cuenta únicamente los resultados. En última instancia, el CI tiene como objetivo fortalecer la
seguridad de la atención del paciente.

FUNCIONES DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Las funciones del CI son las siguientes:

 Promover la autonomía de los individuos

 Fomentar la racionalidad en la toma de decisiones médicas
 Proteger a los enfermos y a los sujetos de experimentación
 Evitar el fraude y la coacción
 Alentar al auto evaluación y auto examen de los profesionales de la salud
 Disminuir recelos y aliviar temores
 Introducir en la medicina una mentalidad más probabilística y con mayor capacidad de hacer frente
a la incertidumbre.

En suma, defiende al paciente, al profesional y a la institución.

LÍMITES DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

El CI es un derecho del paciente, pero no es un derecho ilimitado. Y no significa que los pacientes puedan
imponer al médico cualquier cosa que deseen. La profesión médica y la sociedad en su conjunto pueden
imponer restricciones a la capacidad de elección de los pacientes. Las normas de buena práctica
médica también imponen restricciones.

ELEMENTOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Los pacientes deben reunir cuatro condiciones para que sus decisiones sean racionales y autónomas.

1. Disponer de una información suficiente.

2. Comprender la información adecuadamente.
3. Encontrarse libre para decidir de acuerdo con sus propios valores.
4. Ser capaz para tomar la decisión en cuestión.

1. Información suficiente: la información necesaria para el CI se limita a la que pueda ser necesaria para
tomar la decisión en cuestión. No incluye toda la información que puede suministrar un médico. Los pacientes
para consentir, no necesitan saber tanto como el médico, ni saberlo de la misma forma. El objetivo de la
información es procurar que el enfermo adquiera una impresión realista sobre su propio estado y una
valoración adecuada de las alternativas que se le ofrecen.

Lo que el enfermo necesita es poder efectuar un balance entre los riesgos y los beneficios que la intervención
tiene para él. De esta forma, el contenido de la información necesaria para el CI es básicamente el
siguiente:

• Descripción de la intervención y de los objetivos que se persiguen con ella.

  Molestias y riesgos más significativos por su frecuencia o por su gravedad. No es obligatorio
mencionar los riesgos muy leves, ni aquellos que no siendo graves son muy infrecuentes.
 Beneficios esperados con su grado aproximado de probabilidad.
 Alternativas factibles, si es que existen. Pudiendo excluir los tratamientos experimentales y los
claramente inútiles.
 Curso espontáneo que tendría la enfermedad del paciente, y las consecuencias de dejarlo sin tratar.
 Opciones y recomendaciones del médico.

2. Comprensión adecuada: es preciso que la información sea adecuada a la capacidad de comprensión del
paciente. Según la teoría del CI solo los pacientes competentes tienen el derecho ético y legal de aceptar o
rechazar un procedimiento propuesto, o sea de otorgar o no el consentimiento.

La competencia se define como "la capacidad del paciente para comprender la situación a la que se enfrenta,
los valores que están en juego y los cursos de acción posibles con las consecuencias previsibles de cada uno
de ellos, para a continuación tomar, expresar y defender una decisión que sea coherente con su propia escala
de valores".

En general, se consideran "incompetentes" a aquellas personas que no tienen la capacidad de entender la

información que se les suministra porque se encuentran en un estado físico o psíquico (estado de
inconsciencia) que no le permite hacerse cargo de la situación (estado definido por el médico tratante); a los
incapacitados judiciales, y a los menores inmaduros. Técnicamente, una persona sólo puede ser declarada
incompetente por un tribunal de justicia.

3. Libertad para decidir: para que el CI se valido debe ser otorgado libremente y sin ninguna coerción,
sobre el proceso de decisión del paciente. Por ejemplo, un médico no puede solicitar el consentimiento de su
paciente planteándole la disyuntiva de firmar o no ser atendido. El CI debe ser voluntario y estar libre de
influencias indebidas.

- Persuasión: el paciente es sometido a un procedimiento sin darle la oportunidad de que efectúe ningún tipo
de elección. Es éticamente aceptable, siempre que la argumentación sea leal y no esté sesgada por intereses
ajenos al paciente.

- Manipulación: el médico le presenta la información de tal manera que lo empuja a tomar una decisión
determinada. La manipulación incluye todo intento de modificar la decisión de los pacientes o de las personas
por medios no puramente persuasivos, aunque sin llegar a la amenaza ni a la restricción física.

- Coacción: el paciente está amenazado de forma explícita o implícita, con consecuencias no deseadas y
evitables si accede a sus requerimientos. La coacción es el uso de amenazas o ejecución de daños para influir
en alguien. Los daños pueden ser físicos, psíquicos, económicos, legales o de cualquier tipo. Éticamente, la
coacción es siempre inaceptable cuando se ejerce sobre un paciente capaz de decidir por sí mismo.

4. Capacidad para decidir: según la teoría del CI solo los pacientes competentes tienen el derecho ético y
legal de aceptar o rechazar un procedimiento propuesto, o sea de otorgar o no el CI. Existe capacidad
para decidir cuándo se posee un conjunto de aptitudes, entre los que pueden señalarse las siguientes:

- Aptitud para darse cuenta de la propia situación y de las expectativas razonables.

- Aptitud para comprender la información relevante.
- Aptitud para deliberar sobre las opciones que se ofrecen, de acuerdo con los objetivos personales y
los valores propios. Esta aptitud es la que permite que las decisiones sean auténticas.
- Capacidad para comunicarse, verbalmente o no, con el personal de salud.
- Para que una decisión tenga relevancia jurídica y sea considerada como voluntaria deben existir tres
elementos internos: discernimiento, intención y libertad y un elemento externo: la exteriorización de
la voluntad. En algunos casos cuando el paciente no es capaz de comprender los componentes y
opciones que les son presentados, sus familiares o representantes designados por una corte pueden
servir para tomar decisiones por el paciente.
¿PUEDE UNA PERSONA RECHAZAR O NEGARSE A CONTINUAR UN TRATAMIENTO O UN
PROCEDIMIENTO?

Sí. La persona dentro del principio de autonomía de la voluntad puede aceptar o rechazar las indicaciones
del acto médico, como un tratamiento o tomar uno que no sea el más apropiado para su condición de salud.

Si el proceso de obtención del Consentimiento pretende ser significativo, el rechazo debe ser parte de las
opciones del enfermo. Si después de la discusión de los riesgos y beneficios de los tratamientos propuestos,
el paciente desea rechazar el tratamiento o procedimiento, debe quedar claramente especificado en la hoja de
consentimiento, como medida para salvaguardar la responsabilidad del profesional, si a futuro se presenta un
daño.

Cuando un paciente rechaza una opción de tratamiento no significa que no desee continuar su atención, habrá
que entregarle todo tratamiento en función de su cuidado general. Si la tardanza en iniciar un tratamiento
eficaz le afectará su pronóstico debe ser señalado oportunamente a fin de que el paciente conozca
exactamente su situación y los riesgos que corre de rechazar un tratamiento y luego arrepentirse.

La persuasión en una buena herramienta a la hora de asegurar la decisión informada y cabalmente

comprendida de la situación en que se encuentra el paciente. Esta consiste en el "uso de argumentos
razonables con la intención de inducir en otra persona la aceptación de una determinada opción. No pretende
anular la autonomía del individuo. (...) la argumentación debe ser leal y no estar sesgada por intereses ajenos
al paciente"

Lo importante es hacer del consentimiento informado un instrumento para que el paciente sea dueño efectivo
de su destino, respetando su dignidad personal, brindándole información auténtica, clara y acertada de la
enfermedad que padece, los posibles tratamientos a seguir y las consecuencias positivas y negativas de los
mismos.

¿CUÁNDO Y DÓNDE INFORMAR?

Es conveniente cuando se trate de procedimientos electivos, que se entregue el consentimiento con

anterioridad al día de la intervención. Se considera que debe mediar un periodo como mínimo de 24 horas
entre el consentimiento y la realización del procedimiento médico. En cualquier momento la persona afecta
puede revocar libremente su consentimiento.

El paciente tiene la potestad de establecer una segunda consulta con otro profesional antes d firmar una
autorización. Esta autorización no debe ser inmediata, sino luego de 72 horas de reflexión. Sobre el
documento, es aconsejable una copia al participante y preferible que la firme con el testigo.

Es necesario contar con lugares apropiados que permitan proteger la intimidad del paciente y la
confidencialidad de los datos. Es deseable que el consentimiento informado se realice en un ambiente
adecuado tanto para el médico que entrega la información como para el paciente o los familiares que la
reciben y deben acceder o rechazar las propuestas. Luego debe archivarse en la ficha clínica o historia clínica.

¿CÓMO SE DEBE INFORMAR Y ENTREGAR LA INFORMACIÓN AL PACIENTE?

En la información debe utilizarse un lenguaje simple, tiene que ser adecuada, suficiente, comprensible y
clara, es decir, el profesional debe adaptar la información a las características particulares y al nivel
intelectual del paciente, además de ser oportuna y veraz. La comunicación se debe dar en un ambiente
apropiado, con calma y sin interferencias. El objetivo fundamental es calmar la ansiedad y fomentar la
confianza. El paciente debe tener claro que no está firmando una autorización para que se realice cualquier
cosa. Debe ser redactado en un lenguaje breve, directo y simple. No debe de contener palabras abreviadas ni
terminología científica. Debe de estar de acuerdo al nivel cultural de la población a la que está dirigida en
nuestro país.
¿CUÁNDO, CÓMO Y QUIÉN DEBE OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO?

El cambio en la relación Médico-Paciente, en cuanto al protagonismo ante la toma de decisiones, ha hecho

que el paciente tenga derecho a ser informado de su situación; al mismo tiempo ha convertido al médico en
el proveedor de la información. El correcto equilibrio entre el cómo, cuánto, cuándo y a quién informar ha
sido conseguido con mayor facilidad, toda vez que la motivación es entregar la información y ayudar para
que sea el propio paciente o su familia quién decida.

¿CUÁNDO SE DEBE ENTREGAR LA INFORMACIÓN AL PACIENTE?

Es conveniente cuando se trate de procedimientos electivos, que se entregue el consentimiento con

anterioridad al día de la intervención. El paciente tiene la potestad de establecer una segunda consulta con
otro profesional antes de firmar su autorización. Esta autorización no debe ser inmediata, sino luego de 72
horas de reflexión. Sobre el documento. Es aconsejable entregar una copia al paciente y preferible que la
firme con et testigo. En cualquier momento la persona afecta puede revocar libremente su consentimiento.

A la hora de sugerir una propuesta en cuanto a definir el momento de entregar información, una buena
alternativa a considerar es la que queda establecida por la demanda de información de parte del paciente y al
mismo tiempo por la necesidad que el médico de proporcionarle aclaraciones relevantes para su diagnóstico,
procedimiento (exámenes) o tratamiento. Cuando el contacto es cotidiano (ya sea por hospitalización o por
un tratamiento ambulatorio cotidiano), es deseable que la entrega de información sea diaria y quede registrada
en la historia clínica como un elemento más a considerar en dicho documento.

El proceso del CI se debe realizar ante cada intervención que suponga la acción directa del personal de salud
sobre los pacientes, ya sea de un procedimiento, como de un tratamiento, o una intervención de mayor
magnitud como una cirugía. La entrega de información toma un tiempo. La urgencia por despachar luego al
enfermo provoca, muchas veces, que el proceso del CI se transforme en un acto con dos interlocutores que
no se implican en absoluto, donde la firma de un formulario se transforma en el fin fundamental.

¿QUIÉN DEBE ENTREGAR LA INFORMACIÓN AL PACIENTE?

El profesional de salud que va ejecutar los procedimientos es el que debe entregar la información y conseguir
el consentimiento. Debe ofrecer una información de buena calidad. El médico tiene que comunicarse con sus
pacientes de la forma más sencilla y clara posible, posibilitando así la competencia de los pacientes o
familiares para decidir.

Se ha de utilizar un lenguaje sencillo para que se entienda, ya que no pocas veces "lo técnico" resulta
demasiado confuso. Si es necesario usar términos complejos por la imposibilidad de expresarlos de otra
forma, siempre se recomienda explicarlos para que sean comprendidos adecuadamente.

Se sugiere invitar a todos los presentes en el proceso de CI a hacer preguntas, manifestando la idea que la
obtención del consentimiento se hace en función del paciente. Cuando se le advierte que la información y
posterior decisión es por su propio bien, éste es más receptivo y en general, coopera mejor con el tratamiento.

¿QUÉ INFORMACIÓN SE DEBE ENTREGAR AL PACIENTE?

Sobre el contenido de la información hay bastante acuerdo. En general es comúnmente aceptada la entrega
de información que redunde en que el paciente entienda su situación de salud y esté dispuesto a tomar una
decisión. Para que esto sea posible, al menos, debe entregarse la siguiente información:
 • Sobre qué se está pidiendo consentimiento (qué es lo que se va a hacer)
• Para qué se va a hacer el procedimiento o tratamiento (objetivos claros
• Qué se espera obtener como resultado (beneficios esperados)
• Cuáles pueden ser los riesgos que se corre (riesgos más frecuentes y más graves)
• Qué alternativas existen a lo que se está proponiendo (alternativas disponibles)
• Qué ocurriría (clínicamente) si el paciente decide no acceder a lo que se le ofrece (riesgos de no
tratarse o aceptar un procedimiento)
• Qué hacer si se necesita más información (a quien preguntar, dónde y cómo, información completa
y continuada)
• Qué hacer si cambia de idea frente al consentimiento otorgado o rechazado (revocabilidad)

En cuanto a la Información sobre los riesgos es necesario que los pacientes conozcan los siguientes acerca
los mismos:

1. Riesgos insignificantes pero de común ocurrencia: deben ser informados.

2. Riesgos y de escasa ocurrencia: no es necesario que sean informados.
3. Riesgos de gravedad y común ocurrencia: deben ser detalladamente informados.
4. Riesgos graves de escasa ocurrencia: deben ser informados.

Con toda esta información el paciente debe ser capaz de tomar una decisión que responda a sus necesidades
e intereses, a sus valores, a sus criterios de bien, con respeto a sus temores y esperanzas. Es deseable que el
CI se obtenga en un ambiente adecuado, tanto para el médico que entrega la información como para el
paciente o los familiares que la reciben. Idealmente se debe disponer de una sala de consulta donde sea
posible conversar con tranquilidad, sin interrupciones y en un ambiente que asegure la confidencialidad.

EXCEPCIONES DE LA OBTENCIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

En principio, el CI es necesario siempre. Y la obligación de obtenerlo explícitamente es mayor o menor

dependiendo de las circunstancias del caso. Por el contrario, existen ciertas situaciones en las que se puede
prescindir del CI. Los casos en los que la obtención del CI no es necesaria, o no es recomendable, constituyen
las excepciones siguientes:

1. Urgencia real y grave para el enfermo, que obliga a actuar sin tiempo para obtener un CI. El tiempo que
demandaría suministrar la información y obtener el CI provocaría irremediablemente un daño grave a la
integridad, salud o vida del paciente. El paciente necesita asistencia urgente por la gravedad del cuadro,
permanece inconsciente y no hay familiares, ni allegados que puedan representarlo.

2. Grave riesgo para la salud pública, donde se puede omitir el CI para la internación, cuarentena u
hospitalización. Existen supuestos en donde el derecho a participar del CI cede por intereses vinculados a la
comunidad y a la salud pública.

3. Imperativo legal o judicial. En los casos que representan un peligro para la salud pública. Así se justifica
la obligatoriedad para ciertas pruebas diagnósticas, vacunaciones y tratamientos forzosos.

4. Pacientes incapaces para decidir, que no pueden otorgar un CI válido. Sin embargo, la capacidad admite
grados. Un mismo paciente puede ser capaz para decidir ciertas cosas y no serlo para otras. De modo que,
cuanto más trascendente o delicada sea una decisión, mayor debe ser el nivel de capacidad exigible. Cuando
el paciente no esté capacitado, corresponde a sus familiares, personas allegadas o responsable legal para
conceder el CI.

5. Privilegio terapéutico. Cuando ajuicio del médico, la información puede resultar perjudicial para el curso
de la enfermedad. Tradicionalmente, este privilegio abarcaba a la inmensa mayoría de los enfermos; pero en
la actualidad, ha quedado muy restringido, y solo debe ser invocado en situaciones muy especiales. El
privilegio terapéutico (un médico puede ocultarle información a un paciente si tiene la firme certeza de que
su revelación le produciría un daño psicológico grave), está en tela de juicio ya que deben ser rigurosamente
justificadas para no caer en arbitrariedades difíciles de demostrar.

6. Renuncia expresa del paciente. El paciente puede, si quiere, renunciar a la información y dejar
voluntariamente que otros decidan por él. En este caso debe existir algún familiar o sustituto legal dispuesto
a asumir la responsabilidad de las decisiones. Aunque el paciente también podría designar para ello al propio
médico. En la medida en que el paciente actúe en forma autónoma y competente, debe respetarse su derecho
a la renuncia.

7. Posibilidad de corregir de corregir una alteración inesperada en el seno de otra intervención programada.
Como por ejemplo, un tumor o malformación que se encuentra en el curso de una laparotomía que había sido
indicada por otras razones.

8. En las prácticas que sean programadas y no necesariamente urgentes, puede prescindirse del CI en aquellos
pacientes incompetentes, que no posean representantes que los subroguen y que exista amplio consenso sobre
la necesidad médica de realizar el procedimiento, y al mismo tiempo, los riesgos sean manifiestamente
menores a los beneficios esperados; en caso contrario deberá preverse la autorización judicial.

• En todas las supuestas excepciones, mientras no medien circunstancias de urgencia, sería conveniente
contar con la recomendación del comité de ética hospitalario para un mejor estudio y fundamento en el
empleo de la medida de excepción. (Carrasco, 2016)

Borbor Emily

El sistema de Referencia y Contrareferencia se define como el

conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicas y
administrativas que permiten prestar adecuadamente los servicios
de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad,
oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios.
-La Referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda
diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro
prestador para atención o complementación diagnóstica que, de
acuerdo con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades
de salud.
-La Contrareferencia es la respuesta que el prestador de servicios de
salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió.

Este documento pretende ser un instrumento práctico para la

organización de un sistema de referencia y contra referencia, y que
los procedimientos definidos sean instituidos en todos los niveles de
la red de servicios del Ministerio de Salud. Esto permitirá establecer
una real articulación entre los niveles de atención, lo que contribuirá
a definir las competencias y capacidad resolutiva de cada uno de los niveles y por otro lado, contribuirá a
mejorar la satisfacción de la población y fortalecer la calidad de atención de los servicios de la red nacional
(AU).
Acuerdo No. 79, relativo a la aplicación, instrumentación y actualización del Manual de la Referencia y
Contrarreferencia de Pacientes y envío de muestras y especímenes “ El Manual de Referencia y
Contrarreferencia de pacientes es un instrumento elaborado por la Secretaría de Salud, con la participación
de las instituciones del Sector que atienden a población abierta, con el propósito de que en sus tres niveles
de atención se cuente con un documento normativo que facilite la atención de los pacientes que acuden a
solicitar servicios “ “ Este Manual es de observancia obligatoria para las unidades de atención médica de la
Secretaría de Salud “

El Sistema de Referencia y Contrareferencia es el mecanismo a través del cual el Ministerio de Salud, en el

marco de sus procesos de descentralización de competencias y recursos, define estrategias que permitan
garantizar a la población en general el acceso a los servicios de salud, con el concurso de los distintos actores
involucrados entre los que se cuentan los entes territoriales, y los prestadores de servicios de salud de carácter
público.
Este Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS) tiene el enfoque en la Atención Primaria en Salud; es
decir que este sistema permite mejorar la atención al usuario y realizar un direccionamiento adecuado para
ofrecer una atención de acuerdo a las necesidades de salud.
En la práctica, el Sistema de Referencia y Contrareferencia busca que los usuarios ya no madruguen a los
hospitales para acceder a un turno y ser atendidos. Ellos deberán asistir primero al centro o subcentro de
Salud más cercano a su lugar de residencia. En este lugar recibirán atención médica integral. Así evitarán
largas filas en los hospitales para obtener un turno.
En el caso que el paciente requiera atención especializada, en el centro o subcentro de salud se le entregará
un turno con la hoja de referencia para ser atendido en un hospital por un médico especialista, o por el
contrario, serán contrareferidos.
También, se ha creado el Sistema de Adscripciones por el cual las personas se pueden atender según el sitio
de ubicación de su domicilio, para esto además se ha realizado la contratación de asistentes administrativos
que procuran informar asertivamente a los usuarios con Calidad y Calidez así el objetivo fundamental es
brindar un servicio personalizado a la ciudadanía. (Gestión de comunicación, 2013)
 La derivación o interconsulta es el acto de remitir a un paciente,
mediante un parte interconsulta, a otro profesional sanitario, para
ofrecerle una atención complementaria tanto para su diagnóstico,
su tratamiento como su rehabilitación. La más frecuente es entre los
médicos de cabecera y los médicos especialistas, pero también se
puede establecer con los enfermeros, los farmacéuticos,
los fisioterapeutas, los podólogos, los psicólogos, los odontólogos,
los ópticos, o los ortopedas.

Proceso de derivación
La derivación es la remisión de un paciente, por parte del médico tratante, a otro profesional sanitario, el cual
revisa la historia médica y explora al paciente para ofrecerle una atención complementaria tanto para
su diagnóstico como para su tratamiento o rehabilitación.
El médico al que se realiza la interconsulta suele ser un especialista con experiencia en un determinado campo
de la medicina, pero también se puede establecer con los enfermeros, los farmacéuticos, los fisioterapeutas,
los psicólogos o los odontólogos.
El médico especialista responde al solicitante emitiendo el juicio y las recomendaciones sobre la asistencia
y el tratamiento a seguir respecto al problema consultado. Distinguimos los siguientes tipos:

 Interconsultas convencionales. Se realizan sobre la base de un formulario pre impreso, donde el

peticionario registra los datos referentes al caso y el responsable de responder a la interconsulta aconseja
sobre criterios de tratamiento o pruebas a realizar al paciente.
 Interconsulta de valoración. previa a la solicitud de la cita. Algunas especialidades tienen establecido
un sistema de valoración previa de los pacientes antes de solicitar una cita de primeras consultas.
 Interconsultas con imágenes. Son realizadas mediante sistemas informáticos en las que se adjunta
imágenes o registros electrónicos a los datos convencionales. Sirven de soporte a sistemas
de telemedicina.

TRANSFERENCIA DE PACIENTES ENTRE PROFESIONALES SANITARIOS

Consideraciones previas:
 La transferencia de pacientes en nuestro medio se define como el proceso mediante el cual se traspasa
la información clínica relevante y la responsabilidad sobre la atención de un paciente, de un profesional
sanitario a otro, (generalmente médico-médico, enfermero-enfermero, enfermero-médico, técnico de
emergencias-médico/enfermero).
 El objetivo principal de la transferencia es garantizar la continuidad de cuidados asistenciales con la máxima
seguridad y calidad para el paciente, por lo que se recomienda implementar sistemas estandarizados de
transferencia.
 Se trata de un proceso informativo y dinámico, que debe realizarse de forma verbal (cara a cara junto al
paciente) y escrita mediante un informe asistencial.

 Existen numerosos trabajos que apuntan que la transferencia es un proceso crítico ligado a un incremento de
posibilidad de errores sobre la seguridad del paciente.
 Existen numerosos modelos estandarizados de transferencia de pacientes, para este procedimiento se ha
decidido adaptar el modelo ISOBAR australiano.

Procedimiento de actuación:
1. Trasmitir la información verbal/escrita en el siguiente orden (ISOBAR)
2. Entregue las pertenencias del paciente, recogiendo posteriormente la información en el apartado
correspondiente del informe de asistencia.
3. Informe de Asistencia
o Cumplimente el informe de asistencia.
o Registre al paciente en el hospital.
o Selle la copia del informe que conservará el Servicio, y entregue la copia original en el hospital.

¿Qué es la transferencia del paciente?

Es el acto de traspasar al paciente desde un equipo sanitario que lo estaba atendiendo a otro. Es la continuidad
de la asistencia al paciente: de la pre-hospitalaria a la hospitalaria. La transferencia ha de
garantizar un relevo sin fisuras ni interrupciones.

Se pueden dar tres tipos de transferencias:

1. La transferencia en ruta, que es el traspaso del paciente de un vehículo de transporte sanitario a otro. Hay
diversos tipos:

a) De un vehículo asistencia (SVB) a otro medicalizado (SVA).

b) De una ambulancia a un helicóptero, o viceversa.

c) De un vehículo de transporte marítimo a una ambulancia o a un helicóptero.

2. La transferencia del paciente desde un equipo de transporte sanitario a un centro sanitario receptor, por
ejemplo a un centro de asistencia primaria, a un centro rehabilitador o a un hospital. El tipo de vehículo y
dotación irá en función del servicio realizado y del estado del paciente.

3. La transferencia del paciente desde un centro sanitario a un equipo de transporte sanitario, por ejemplo,
desde un centro de asistencia primaria, desde un centro de rehabilitación o consultas externas, o desde un
hospital. En este caso el destino del paciente puede ser o bien su domicilio, o bien otro centro sanitario (en
este caso recibe el nombre de transferencia intercentros). El tipo de dotación sanitaria dependerá del estado
del paciente.

Siempre que hagamos un traslado de un centro sanitario a otro, deberemos contar con un informe médico de
asistencia y confirmar con el hospital receptor su transferencia. También informaremos a la familia del
paciente.

En el siguiente vídeo podrás ver el traslado de un paciente que realiza una ambulancia de SVB hasta el
servicio de urgencias de un hospital donde hará la transferencia del paciente.
Una vez hemos prestado la asistencia al paciente, se informará a la central de coordinación de:

 El estado del paciente.

 La asistencia que le hemos prestado.
 El traslado al hospital, comunicando el centro al que haremos la transferencia.
 Si ha habido alguna incidencia.
 La situación que queda el lugar del accidente.
Se procederá al traslado hacia un centro útil, es decir a un centro sanitario adecuado a las lesiones que
presente, teniendo en cuenta diferentes criterios como la proximidad, el riesgo inminente de muerte del
paciente o el colapso que pueda presentar el centro al que tendríamos que trasladarlo.
Informaremos al Centro hospitalario donde hacemos la transferencia de la víctima. Es importante que los
técnicos en emergencias sanitarias tomemos nota de toda la información, para que no se difumine en el
Hospital. A parte de la filiación de la víctima, describiremos el alcance de las lesiones, el estado y evolución
del paciente y las maniobras realizadas.
Transferencia

Es la acción que realiza el Equipo de Emergencias Sanitarias, que comprende el traslado del paciente desde
el vehículo sanitario que ha hecho el transporte, hasta el Centro sanitario útil, así como el traspaso al personal
sanitario receptor del paciente de toda la información de su estado clínico, tanto a nivel verbal como a nivel
documental, con la entrega de la historia clínica básica de emergencias o informe de asistencia.

Bibliografía
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