ANEXO 1

FORMULARIO DE AUTO EVALUACIÓNPLANILLA DE IDENTIFICACIÓN RAPIDA DE

RIESGOS OCUPACIONALES

SECCIONES DE TRABAJO
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS

 Coloque 0 si la respuesta es NO
FACTORES DE RIESGO  Coloque 1 si la respuesta es SI
 Coloque un guión “-” si no tiene conocimiento de la respuesta o
no es aplicable la pregunta NÚMERO DE EMPLEADOS

1. ¿Existe la posibilidad que en algún puesto de trabajo o

sección alguien pueda sufrir una caída de más de un metro
de altura?
Caídas de distinto nivel
2. ¿En algún puesto de trabajo o sección existe alguna persona
que realiza (constante o temporalmente) alguna actividad a
más de dos metros de altura?
3. ¿Existe la posibilidad que en alguna parte de la sección de
Caídas al mismo nivel trabajo alguien pueda sufrir una caída ocasionada por
resbalones, tropiezos, desniveles o gradas poco seguras?
4. ¿Existe la posibilidad que en algún puesto de trabajo o sección
alguien pueda tener (de forma directa o indirecta) contactos
Contactos eléctricos
con cables eléctricos, interruptores, conectores y otros por
bajo aislamiento o mal estado?
5. ¿Existe la posibilidad que en algún puesto de trabajo o sección
Contactos con que pueda sufrir quemaduras por contacto con objetos,
temperaturas extremas máquinas, herramientas, materiales, líquidos o vapores/gases
extremadamente calientes o extremadamente fríos?
6. ¿Existe la posibilidad que en alguna parte de la sección de
trabajo alguien pueda tener contacto o exposición con
Riesgos de accidentes ocupacionales mas frecuentes

Contacto o
materiales o líquidos peligrosos?
contaminación con
7. ¿Existe la posibilidad que en alguna parte de la sección de
sustancias nocivas
trabajo alguien pueda ingerir accidentalmente sustancias
sólidas o liquidas consideradas peligrosas?
8. ¿Existe la posibilidad que en algún puesto de trabajo alguien
Proyección de
pueda sufrir la proyección de fragmentos, virutas, objetos
fragmentos
pequeños u otros que puedan dañar el cuerpo, rostro u ojos?
9. ¿Existe la posibilidad que en algún puesto de trabajo o sección
alguien pueda sufrir traumatismos o golpes, aplastamientos,
mutilaciones, rasguños, excoriaciones originados por
accidentes con maquinaria o equipo?
Cortes, penetraciones, 10. ¿Existe la posibilidad que en algún puesto de trabajo o
mutilaciones, sección alguien pueda sufrir cortes, golpes, mutilaciones,
machucamientos, rasguños, excoriaciones originados por accidentes con
rasguños o excoriaciones herramientas de trabajo?
11. ¿Existe la posibilidad que en algún puesto de trabajo o
sección alguien pueda sufrir cortes, golpes, mutilaciones,
rasguños, excoriaciones originados por objetos bordes filosos,
partes salientes, superficies ásperas o abrasivas, etc.?
12. ¿Existe la posibilidad que en alguna parte de la sección de
Atrapamientos o
trabajo alguien pueda ser aplastado o quedar atrapado por
derrumbamientos
objetos o materiales?
13. ¿Existe la posibilidad que en algún puesto de trabajo o
Caída de objetos sección alguien pueda sufrir la caída de un objeto, pieza,
elemento o parte?
14. ¿Existe la posibilidad que en algún puesto de trabajo o
Golpes por objetos sección alguien pueda ser golpeado por algún objeto como
móviles ser maquinas, equipos o materiales que están en
movimiento?
15. ¿Existe la posibilidad que en algún puesto de trabajo o
Golpes por objetos sección alguien con mucha frecuencia pueda golpearse con
inmóviles maquinas, equipos, vigas, materiales u otros objetos que
estén estáticos o sin movimiento?
16. ¿Existen en los ambientes de trabajo materiales combustibles
Incendios ó explosiones como productos de papel, cartón, madera, textiles,
confecciones, plásticos, caucho u otros?
 SECCIONES DE TRABAJO
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS

 Coloque 0 si la respuesta es NO
FACTORES DE RIESGO  Coloque 1 si la respuesta es SI
 Coloque un guión “-” si no tiene conocimiento de la respuesta o
no es aplicable la pregunta NÚMERO DE EMPLEADOS

17. ¿Existen en los ambientes de trabajo líquidos inflamables,

frecuentesRiesgos de accidentes ocupacionales mas

lubricantes, gases y vapores combustibles como: gasolina,

diesel, kerosén, vaselina, betún, alquitrán, grasas, gas
natural, GLP, pinturas, solventes, etc. y otros derivados del
petróleo?
18. ¿Existe en los ambientes de trabajo un elevado uso del
sistema eléctrico, equipos eléctricos ó elementos del sistema
eléctrico (cables, interruptores, tomas de corriente, tableros,
etc.)?
Incendios ó explosiones 19. ¿Existe en los ambientes de trabajo metales como magnesio,
sodio, potasio, titanio, etc.?

20. ¿Existe en los ambientes de trabajo recipientes/equipos a

presión como garrafas, botellones con gases comprimidos,
calderos, compresoras, etc.?

Manejo Manual de 21. ¿Existe en algún puesto de trabajo o sección alguien que
Cargas cargue materiales u objetos con un peso mayor a los 30 Kg?
22. ¿Existe en algún puesto de trabajo o sección alguien que
Movimientos Repetitivos realiza movimientos u operaciones repetitivas durante su
jornada de trabajo?
23. ¿Existe en algún puesto de trabajo o sección alguien que
Sobre esfuerzo realiza sobreesfuerzos físicos para mover ó trasladar material,
Riesgos ergonómicos

equipos o maquinarias?
24. ¿Existe en algún puesto de trabajo o sección alguien que
realiza sus actividades de pie durante más de un tercio de su
jornada de trabajo?
Posturas inadecuadas
25. ¿Existe en algún puesto de trabajo o sección alguien que
realiza sus actividades sentado(a) durante más de un tercio
de su jornada de trabajo?
26. ¿Existe en algún puesto de trabajo o sección alguien que en
más de la mitad de su jornada laboral exclusivamente realice
Carga Mental trabajos de carácter intelectual (por ejemplo procesamiento,
revisión, análisis de información, elaboración de documentos,
etc.)?
27. ¿Existe en algún puesto de trabajo o sección alguien que
Horarios de Trabajo
tiene una jornada de trabajo mayor a las ocho horas?
Exposición a factores del ambiente de trabajo

28. ¿Existe en algún puesto de trabajo o sección alguien que

Exposición a polvos ó
este expuesto a polvos, fibras en suspensión o sólidos
fibras
particulados?
Exposición a gases ó 29. ¿Existe en algún puesto de trabajo o sección alguien que
vapores este expuesto vapores o gases?
30. ¿Existe en algún puesto de trabajo o sección alguien que
Exposición a humos
este expuesto a humos?
31. ¿Existe en algún puesto de trabajo o sección alguien que
durante ocho horas o más está expuesto a algún tipo de
ruido?
32. ¿Existe en algún puesto de trabajo o sección alguien que
este expuesto a ruidos de impacto (producidas por ejemplo
Exposición a ruido
por golpes fuertes, golpes secos, martillazos, fricción o roce
entre metales o partes, etc.)?
33. ¿Existe algún puesto de trabajo o sección en la que los
trabajadores que estén separados a menos de un metro de
distancia tengan que levantar la voz para poder comunicarse?
Exposición a vibraciones 34. ¿Existe en algún puesto de trabajo o sección alguien que
este en contacto directo o indirecto con maquinarias o
elementos que generan vibración?
 SECCIONES DE TRABAJO
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS

 Coloque 0 si la respuesta es NO
FACTORES DE RIESGO  Coloque 1 si la respuesta es SI
 Coloque un guión “-” si no tiene conocimiento de la respuesta o
no es aplicable la pregunta NÚMERO DE EMPLEADOS

35. ¿Percibe en algún puesto de trabajo o sección vibraciones en

el piso y/o paredes?

36. ¿Existe en algún puesto de trabajo o sección alguien que

realiza esfuerzos visuales para ejecutar sus actividades?
37. ¿La iluminación ambiental en la sección o puesto de trabajo
es suficiente como para poder distinguir los objetos a mas de
2 metros de distancia?
Exposición a inadecuada 38. ¿Existe en alguna parte de la sección de trabajo alguien que
iluminación y confort esta expuesto a elevados niveles de iluminación (natural o
visual artificial), reflejos, cambios bruscos de color u otro tipo de
deslumbramientos?
Exposición a factores del ambiente de trabajo

39. ¿Existe en algún puesto de trabajo o sección alguien que

durante más de media jornada laboral esta expuesto o
trabaja con pantallas de visualización de datos (monitores de
computadora, televisores, tableros electrónicos, etc.)?
40. ¿Existe en algún puesto de trabajo o sección alguien que por
más de un tercio de su jornada de trabajo esta expuesto a
temperaturas extremas (excesivo calor o frío)?
41. ¿Existe en algún puesto de trabajo o sección alguien que
Exposición a
frecuentemente cambia de ambientes de trabajo con
temperaturas extremas
temperaturas diferenciadas?
42. ¿La sección o puesto de trabajo tiene una temperatura
significativamente diferente (mas caliente o fría) a la del
medio ambiente externo a la empresa?
43. ¿Existe en algún puesto de trabajo o sección alguien que
Exposición a niveles de
este expuesto a condiciones ambientales con humedad
humedad extremos
excesiva o demasiado baja?
44. ¿Existe en algún puesto de trabajo sección alguien que este
expuesto a virus, hongos o bacterias?
45. ¿Existe en algún puesto de trabajo o sección alguien que
Riesgos biológicos este expuesto a residuos o desperdicios de alimentos,
animales o vegetales?
46. ¿Existe en algún puesto de trabajo o sección alguien que
este expuesto a animales, insectos, reptiles, plantas u otros
seres vivos?