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  • Historia Clinica Tinco

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    historia clinica

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    UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA

    FACULTAD DE MEDICINA HUMANA


    “DANIEL ALCIDES CARRIÓN”

    “Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

    HISTORIA CLÍNICA

    DOCENTE:

     DR. MAGALLANES ROCHA

    ALUMNOS:

     TINCO JURADO CHRISTOFER

    CURSO:

     CLINICA A

    AÑO Y CICLO:

     4 – VIII CICLO

    SEMESTRE ACADÉMICO:

    2018- II

    ICA – PERU
    2018
    Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica
    Facultad de Medicina Humana
    “DANIEL ALCIDES CARRIÓN”

    HISTORIA CLÍNICA

    DATOS GENERALES

    Hospital: Regional de Ica


    Fecha: 07/11/2018
    Servicio: Emergencia
    N° de cama: 324 A

    ANAMNESIS

    1. FILIACION

    Nombre: Huayta Barrera Hipolito


    Edad: 86 años
    Sexo: Masculino
    Raza: Mestizo
    Religión: Católica
    Idioma: Castellano
    Ocupación: Agricultor
    Lugar de nacimiento: Arequipa
    Fecha de nacimiento: 22/08/1932
    Lugar de procedencia: Ica
    Domicilio actual: Ica
    Fecha de ingreso: 25/10/2018
    Tipo de anamnesis: Indirecta

    2. ENFERMEDAD ACTUAL

    Motivo de consulta: Signo de flogosis en miembro superior derecho con limitación


    funcional.
    Tiempo de enfermedad: 10 dias
    Forma de inicio: Insidioso
    Curso de enfermedad: Progresivo
    Relato de enfermedad: Familiar refiere que hace 06 días, mientras se cambiaba de ropa
    siente una picadura en el antebrazo derecho(no precisa insecto), presentando un dolor en el
    antebrazo, de intensidad 8/10, tipo urente, asociado a lesiones puntiformes violáceas que luego
    se tonaron rojizas, 02 días después refiere un leve aumento de volumen en el antebrazo, el cual
    se intensifica y acude a una posta donde es medicado (no precisa medicación), con sensación
    de alza térmica no cuantificada, y sin presentar mejoría acude al servicio de emergencia del
    hospital.

    | CASO CLÍNICO
    Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica
    Facultad de Medicina Humana
    “DANIEL ALCIDES CARRIÓN”

    FUNCIONES BIOLÓGICAS:
    Apetito: Conservado
    Sed: Conservado
    Orina: Conservado 2- 3 veces
    Deposiciones: Regulares (2 veces al dia)
    Sueño: Conservado
    Peso: Conservado

    3. ANTECEDENTES PERSONALES

    ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES


     Vivienda
    o Material: Material noble
    o N de habitaciones: Cemento
    o N habitantes: 6
    o Servicios generales: Agua, desagüe, luz
    o Tipo de vivienda: Urbana
     Alimentación: Regularmente menestras y carnes semanalmente
     Vestimenta: Buena, acorde a su rutina
     Crianza de animales: Ninguno
     Higiene: Regular
     Condición socioeconómica: Regular
     Hábitos nocivos: Ninguno

    ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS


     Antecedentes postnatales:
    o Lactancia materna: Exclusiva hasta el 1 año (no recuerda hasta que edad)
    o Inicio de lactancia: 06 meses
    o Inmunizaciones: Refiere completas

    ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
     Hospitalizaciones: Ninguna
     Intervenciones quirúrgicas: Ninguna
     Transfusiones sanguíneas: Ninguna
     Alergias: Ninguna
     Enfermedades: Ninguna.

    ANTECEDENTES FAMILIARES
     Madre: Fallecio de causa desconocida
    No refiere mas datos.
     Padre: Fallecio de causa desconocida
    o No refiere más datos

    | CASO CLÍNICO
    Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica
    Facultad de Medicina Humana
    “DANIEL ALCIDES CARRIÓN”

    EXAMEN FÍSICO GENERAL

    ECTOSCOPÍA. Paciente de mal estado general, mal estado de nutrición, estado de conciencia
    somnoliento, mal estado de hidratación, de actitud de cúbito dorsal indiferente, tipo constitucional
    normosomica y facies sin características.

    FUNCIONES VITALES
    PA: 120/80 Pulso: 85
    FC: 85 Temperatura: 37 °C
    FR: 22 Sat 02: 97
    Peso: - Talla: -

    PIEL Y FANERAS
    ‒ Piel: Ligero rubor en antebrazo y mano derecho
    ‒ Mucosas: Sin alteración, no ictéricas ni sanguinolentas.
    ‒ Cabello: Color gris, leve caspa(falta de aseo), sin alteración adicional

    TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO


    Edema (++/+++) en Miembro superior derecho.
    SISTEMA LINFÁTICO
    Nódulos linfáticos submadibulares: Normales sin inflamación
    Nodulos linfáticos periaxilares: Normales sin alteración ni inflamación.7
    -La paciente no permite la evaluación.

    SISTEMA OSTEOARTICULAR
    ‒ Articulaciones: movilización activa y pasiva conservada
    ‒ Músculos: tono y Trofismo conservada
    ‒ Columna vertebral: a la inspección: curvaturas normales: cifosis dorsal y lordosis
    lumbar funcional. Ausencia de escoliosis. No se evidencia masas, cicatrices ni defectos.

    | CASO CLÍNICO
    Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica
    Facultad de Medicina Humana
    “DANIEL ALCIDES CARRIÓN”

    EXAMEN FÍSICO REGIONAL

    CABEZA
    Centrada y simétrica (normocefalo).
    ‒ Ojos:
    o Parpados: Normales
    o Globo ocular: ligera opacidad blanquecían en pupila derecha.
    ‒ Nariz: Simetrica y conservada
    ‒ Orejas: Simetrico sin alteraciones
    ‒ Boca: Lengua húmeda, labios leves lesiones.

    I. APARATO RESPIRATORIO
    Inspección: Tórax simétrico. Expansibilidad conservada. Respiración abdominal.
    Palpación: Expansión toráxica conservada. Vibraciones vocales de intensidad normal.
    Percusión: Sonoridad conservada en ambos hemitórax.
    Auscultación: Murmullo vesicular pasa Rudo en ambos campos pulmonares, crépitos
    bibasales.

    II. APARATO CARDIOVASCULAR


    Inspección: No se observa choque de punta.
    Palpación: No se palpa choque de punta.
    Percusión: Matidez en silueta cardíaca.
    Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos y regulares. No soplos.

    III. APARATO DIGESTIVO


    Inspección: Simétrico, no se observa circulación colateral ni tumoraciones. Ombligo
    centrado.
    Auscultación: Ruidos hidroaereos (+).
    Percusión: Timpanismo convervado.
    Palpación: Blando, depresible, no dolor a la palpación profunda.

    IV. APARATO URINARIO


    Percusión: Pelviureteral superior (-). Punto ureteral medio (-).
    -La paciente no permite la evaluación.

    V. EXAMEN NEUROLÓGICO
     Estado de conciencia: Somnoliento
     Actitud: Decubito dorsal activo indiferente
     Marcha: No permite la evaluación
     Fuerza muscular: disminuido en antebrazo derecho
     Tono muscular: aumentado antebrazo derecho
     Trofismo muscular: disminuido
     Pupilas: Simetricas, fotorreactivas
     Reflejos osteotendinosos: Conservados

    | CASO CLÍNICO
    Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica
    Facultad de Medicina Humana
    “DANIEL ALCIDES CARRIÓN”

    PLAN DIAGNÓSTICO

     CLASIFICACIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS:

    Síntoma Signo
    -Sensacion alza térmica -Flogosis en antebrazo derecho
    -Somnolencia -Lesiones puntiformes rojizas y
    -Debilidad muscular en brazo derecho violáceas
    -Dolor en antebrazo derecho

     DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:
    - Sindrome infeccioso

     DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
    - Celulitis por picadura de insecto.
    -Celulitis por mordedura de araña.

     DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
    - Celulitis por picadura de insecto/descartar infección bacteriana.

    PLAN DE TRABAJO
     Para el Diagnóstico:
     Historia clínica: Anamnesis, Antecedentes, Examen físico
     Laboratorio:
    o Hemograma completo
    o Glucosa en Sangre.
    o Cultivo Gram en sangre.
    o Bioquímico: Colesterol total, LDL, HDL, Triglicéridos
    o Urea y creatinina de 24 horas
    o Proteinuria de 24 horas
    o Electrolitos en sangre

     Para el Tratamiento:
     Suero Salino fisiológico: NaCL 0.9%.
     Metamisol 1g Endovenoso
     Tramadol 100mg EV por 12 horas
     Control de las funciones vitales

    | CASO CLÍNICO

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