LAMPIRAN 12a

DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK

Desa/Kel. : ……………………………………………………………………. Kec . : ………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………. Prov. : ………………………………………………………………

JENIS TEMPAT LAHIR STATUS

NO. KELAMIN TG/BL/TH.
NO NAMA JABATAN ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
REGISTRASI LAHIR/ UMUR
TIDAK
L P KAWIN KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan

 LAMPIRAN 12b
DAFTAR ANGGOTA TP PKK DAN KADER

Desa/Kel. : ……………………………………………………………………. Kec . : ………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………. Prov. : ………………………………………………………………

JENIS
KELAMIN KEDUDUKAN/ FUNGSI STATUS
TG/BL/TAHUN
NO NO. REGISTRASI NAMA DALAM ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/ UMUR TIDAK
L P KEANGGOTAAN KADER UMUM KADER KHUSUS KAWIN
TP. PKK KAWIN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan

 Lampiran III - 18
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

STATUS KEGIATAN PKK

JENIS
NO NAMA ANGGOTA KELAMIN TGL/BL/TH AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
KELUARGA TEMPAT LAHIR/ UMUR PENGHAYATAN DAN KERJA BAKTI KEJAR PAKET
KAWIN TIDAK LAHIR PENGAMALAN RUKUN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN BKB PAUD/ KF POSYANDU ASEPTOR MEMILIKI KOPERASI
KAWIN PANCASILA KEMATIAN SEJENIS KB TABUNGAN
L P A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 Lampiran III - 19a
REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA : ………………………………………………………

RT : ………………………………………………………
RW : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
NAMA KEPALA RUMAH JUMLAH
NO JML KK TOTAL BALITA 3 BUTA JAMBAN UP2K PEMANFAATAN INDUSTRI KET
TANGGA IBU IBU KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL NON KESEHATAN
PUS WUS HAMIL MENYUSUI LANSIA SEHAT SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K PDAM SUMUR SUNGAI DLL KELUARGA BERAS BERAS TANAH RUMAH LINGKUNGAN
L P L P L P PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
 DATA UMUM PKK
TP. PKK DESA/KEL : DESA CIHANJUANG
KECAMATAN : BOJONGPICUNG
KAB/ KOTA : CIANJUR
PROVINSI : JAWA BARAT
TAHUN : 2016

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
NAMA DUSUN/
NO LINGKUNGAN ATAU SEBUTAN ANGGOTA TP. KETERANGAN
LAIN DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
PKK RW PKK RT WISMA KRT KK L P PKK
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

JUMLAH

Mengetahui; Cihanjuang, 31 Oktober 2016

Ketua TP PKK Desa Cihanjuang SEKRETARIS
____________________ ___________________
 DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : DESA CIAHANJUANG

TAHUN : 2016

POKJA I

JUMLAH KADER PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA

NAMA WILAYAH PKBN PKDRT

No (DUSUN/LING/DESA/KEL/KEC/KA
B/KOTA/PROV) LANSIA
POLA
PKBN PKDRT PAUD BKR
ASUH JML KLP. JUMLAH JML KLP. JUMLAH
SIMULASI ANGGOTA SIMULASI ANGGOTA JML
JML KLP JML ANGG JML KLP JML ANGG JML KLP ANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
KEL/DESA/KEC/KAB/PROV

JUMLAH
 GOTONG ROYONG

KETERANGA
JUMLAH KELOMPOK N

RUKUN KEAGAMAA JIMPITAN

KERJA BAKTI ARISAN
KEMATIAN N
16 17 18 19 20 21
 DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : DESA JATI

TAHUN : 2014

POKJA II
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB KADER KHUSUS

JML. TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN

PAKET A PAKET B PAKET C KF TUTOR

JUMLAH

JML. KLP. SIMULASI BKB

NO NAMA WILAYAH WARGA YANG

KEJAR PAKET A/B/C

JML. IBU PESERTA
PAUD/ SEJENIS

JML. APE (SET)

MASIH 3 BUTA

PAUD / SEJENIS

BKB
JML. KLP
KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR
WARGA WARGA WARGA WARGA

JUMLAH

KF
BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR

L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 DUSUN I - 1 - - - - - - - - - - 1 - 1 17 20 1 - - - - - 5

2 DUSUN II 1 - - - - - - - - - - - 1 - 1 15 6 1 - - - - - 3

3 DUSUN III 1 - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - -
4 DUSUN IV 1 - - - - - - - - - - - - - - 16 10 - - - - - - 3

5 DUSUN V - 1 - - - - - - - - - - - - - 18 - - - - - - - -

DESA 1

JUMLAH 3 2 - - - - - - - - - - 3 3 56 36 2 - - - - - 11

MENGETAHUI
KETUA TP. PKK DESA JATI

NY. IKA KURNIAWATI

 PENGEMBANGAN KEHIDUPAN
BERKOPERASI

PRA KOPERASI/ KOPERASI

JUMLAH KADER YANG SUDAH
HUSUS USAHA BERBADAN
DILATIH BERSAMA/ UP2K HUKUM

KETERANGAN
KETRAMPILAN

DAMAS PKK
TPK 3 PKK
KOPERASI

JML. KLP
LP3 PKK

JML. JML.
BKB

JML. KLP
PESERTA ANGGOTA

P L P L P L P L P L P L P L P
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
10 2 2 - - - 3 - - -

- - -
8 2 1 1 - - - - - - -
- - -

- 3 - - - 2 - - -
- - -
- 4 1 2 - - 1 1 4 - - -
- - -
- 2 - - - 1 2 30 70

- - - - - -

18 13 2 - - 5 - - 1 1 10 2 30 70

JATI, 30 NOPEMBER 2014

KETUA POKJA II

N. AAB
 DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : DESA JATI

TAHUN : 2014

POKJA III
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH KADER PANGAN PENYULUHAN RUMAH
JUMLAH INDUSTRI RT
MAKANAN PEMANFAATAN

TATA LAKSANA RUMAH TANGGA

JUMLAH WARUNG PKK
POKOK PEKARANGAN/HATINYA PKK

TATA LAKSANA RUMAH

BIDANG SANDANG
BIDANG PANGAN

KURANG SEHAT
SANDANG
PANGAN

TANGGA

LUMBUNG HIDUP

TANAMAN KERAS
NO NAMA WILAYAH

WARUNG HIDUP
PETERNAKAN

SEHAT
NON BERAS

PERIKANAN

LAIN - LAIN
SANDANG

KONVEKSI
PANGAN
BERAS

TOGA

JASA
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 DUSUN I 3 3 704 67 75 150 5 50 14 6 3 3 3 536 101

2 DUSUN II 2 3 679 62 67 145 6 42 13 1 5 3 3 3 539 95

3 DUSUN III - 3 625 65 67 144 4 41 12 5 2 2 2 506 89

4 DUSUN VI - 3 469 50 68 140 3 32 11 1 4 2 2 2 368 66

5 DUSUN V - 3 606 54 70 142 4 40 12 1 5 2 2 2 488 88

DESA
JUMLAH 5 15 3083 298 347 721 22 205 60 3 25 12 12 12 2464 439

MENGETAHUI JATI, 30 DESEMBER 2014

KETUA TP. PKK DESA JATI KETUA POKJA III
NY. IKA KURNIAWATI IMAS NENO. M
KETERANGAN

28
 DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : DESA JATI

TAHUN : 2014

POKJA IV
KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HI

JML. RUMAH IBU HAMIL DGN STIKER P4K

JUMLAH KADER KESEHATAN POSYANDU JUMLAH RUMAH
YANG MEMILIKI
LANSIA

PENYULUHAN NARKOBA

JUMLAH MCK
NO NAMA WILAYAH

TEMPAT PEMBUANGAN
POSYANDU

JML. YANG

KESLING

PURNAMA
PRATAMA
PHBS

MANDIRI

JUMLAH
GIZI
MEMILIKI

MADYA
JML.

JML. KLP
KARTU

SAMPAH
JAMBAN
ANGGOTA BEROBAT

SPAL
GRATIS

L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 MANGLID / ANGGREK 5 2 1 1 300 300 300 2
2 JATI / MELATI 5 2 1 1 352 352 352 2

3 TJ. SALAM / KENANGA 5 1 1 1 212 212 212 4

4 SUKAMANAH/FLAMBOYAN 5 3 1 1 221 221 221 3
5 PALALANGON 5 1 1 1 237 237 237 3
6 GURUDUG 5 2 1 1 251 251 251 4
7 PS. SELA + SADANG 9 3 2 2 283 283 283 4

8 SUKASIRNA 5 2 1 1 290 290 290 5

9 PASIR BATU 5 2 1 1 221 221 221 4

10 MEKAR JATI + PS. BADOT 9 2 2 2 228 228 228 3

11 RAWA PAKU 5 2 1 1 1 185 185 185 3
JUMLAH 22 13 13 1 2780 2780 2780 37

MENGETAHUI
KETUA TP. PKK DESA JATI

NY. IKA KURNIAWATI

LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JUMLAH KK YANG

JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN

MENGGUNAKAN AIR

JUMLAH AKSEPTOR KB
JUMLAH KADER KB

KETERANGAN
JUMLAH WUS
JUMLAH PUS
LAIN - LAIN
SUNGAI
SUMUR
PDAM

L P L P
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
300 1 195 291
352 1 208 372

212 1 132 226

221 1 151 201
244 1 138 245
253 1 163 254
283 2 186 280

290 1 180 296

221 1 158 228

226 2 153 223

185 1 134 202
2787 13 1798 2818

JATI, 30 DESEMBER 2014

KETUA POKJA IV

NUNUNG. J
 JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU/
JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL

DESA/ KELURAHAN : JATI

KECAMATAN : BOJONGPICUNG
BULAN / TAHUN : JANUARI S/D NOPEMBER 2014

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU
MEDIS DAN
NO BULAN 0 - 12 BLN 1 - 5 TH KADER PLKB YANG LAHIR MENINGGAL
WUS PARA MEDIS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 JANUARI 19 6 61 52 225 280 696 685 71 205 1 62 1 2 11 8
2 FEBRUARI 9 5 72 64 281 354 849 849 78 245 1 62 1 2 7 10
3 MARET 7 2 70 51 203 208 603 603 81 311 1 62 1 2 7 6
4 APRIL 8 12 71 53 3 266 255 640 640 60 295 1 62 1 2 10 6
5 MEI 7 6 57 42 2 278 277 660 660 60 261 1 62 1 2 11 9
6 JUNI 11 6 67 48 249 294 683 683 69 259 1 62 1 2 10 7
7 JULI 12 7 61 52 261 352 650 640 79 260 1 62 1 2 10 6
8 AGUSTUS 12 7 62 54 250 242 655 642 70 279 1 62 1 2 11 10 1
9 SEPTEMBER 11 6 63 55 1 248 232 623 610 79 285 1 62 1 2 10 6
10 OKTOBER 12 6 61 57 1 2 245 228 625 600 70 286 1 62 1 2 14 8
11 NOPEMBER
JUMLAH 108 63 645 528 4 5 2506 2722 6684 6612 717 2686 10 620 10 20 101 76 1
BAYI

KETERANGAN
MENINGGAL

P
24 25
 DATA KEGIATAN POSYA

DESA/ KELURAHAN : DESA JATI

KECAMATAN : BOJONGPICUNG
BULAN / TAHUN : JANUARI S/D NOPEMBER 2014

PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT

FE TAB ( TABLET BESI)

JML. IBU MENYUSUI

JML. ASEPTOR KB IBU HAMIL
JML. IBU HAMIL

DIPERIKSA

JML. BALITA JML. YANG JML. YANG JML. YANG JML. YG

JML. BALITA YG
NO BULAN MEMILIKI DITIMBANG MENDAPAT MENDAPAT
(S) NAIK (N)
KMS (K) (D) VIT. A PMT

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL I II
L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 JANUARI 71 71 40 205 26 503 90 3 20 67 595 357 403 357 403 296 338 144 152 296 338 21 14
2 FEBRUARI 78 78 37 245 27 503 93 3 20 67 606 357 423 357 423 362 423 71 203 295 390 362 423 20 11

3 MARET 81 80 48 311 12 520 100 3 22 71 689 325 435 325 539 380 261 197 102 380 261 16 15
4 APRIL 70 67 38 295 7 481 79 3 20 59 648 354 420 354 420 338 322 295 202 330 322 22 18
5 MEI 73 70 37 261 9 489 80 3 21 59 657 354 428 354 421 342 327 296 285 342 327 19 19

6 JUNI 72 69 43 259 10 484 97 3 21 60 664 354 426 354 426 327 348 289 280 327 348 20 10
7 JULI 80 79 43 260 31 472 109 3 22 69 629 354 403 354 403 334 311 290 254 334 311 20 16

8 AGUSTUS 75 70 35 279 31 472 124 3 22 72 629 354 465 354 465 332 303 250 216 326 296 332 303 22 21
9 SEPTEMBER 87 79 50 269 31 472 129 3 24 72 629 365 475 365 475 322 294 247 219 322 294 23 14
10 OKTOBER 75 70 40 285 31 472 135 3 24 73 186 403 377 403 377 319 293 245 215 319 293 20 15
11 NOPEMBER
JUMLAH 762 733 411 2669 215 4868 1036 30 216 669 5932 3577 4255 3577 4352 3352 3220 2324 2128 621 686 3344 3220 203 153
TAN POSYANDU

BALITA YANG MENDERITA

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI DIARE

DPT POLIO HEPATITIS B

YANG
BCG CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
ORALIT
I II III I II III IV I II III

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
9 10 7 10 10 8 9 10 9 11 7 10 10 8 9 10 10 10 9 10 7 10 10 8 4 3 4 3
8 10 8 12 10 9 10 11 8 10 8 12 10 9 11 11 11 12 8 12 16 9 10 8 4 2 4 2

9 6 10 6 9 8 8 6 10 6 9 8 8 6 9 8 9 8 10 6 9 8 8 6 1 2 1 2
8 8 8 7 8 7 8 7 8 10 8 9 8 7 7 6 7 6 8 10 8 9 8 7 1 1 1 1
8 6 8 10 8 9 8 7 8 10 8 9 8 7 8 6 7 6 8 10 8 9 8 7 1 2 1 2

12 17 12 14 13 11 12 16 10 11 12 14 13 11 12 16 12 17 15 17 7 6 7 8 3 2 3 2
10 6 8 7 6 8 11 5 10 6 8 7 6 8 10 5 8 6 8 7 6 8 11 5 2 2 2 2

12 13 9 6 7 6 9 7 9 6 7 6 9 7 9 7 9 7 9 6 7 6 9 7 3 1 3 1
8 6 7 6 8 4 10 6 8 6 7 6 8 4 10 6 9 7 7 6 8 4 10 6 2 2 2 2
8 5 9 6 6 7 7 5 8 5 9 6 7 5 6 7 6 7 9 6 6 7 7 5 2 2 2 2
92 87 86 84 85 77 92 80 88 81 83 87 87 72 91 82 88 86 91 90 82 76 88 67 23 19 23 19
 TP. PKK : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….

PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN GOTONG ROYONG

PANCASILA

MAKANAN POKOK

WILAYAH
NO
(DUSUN/DESA/KEL/KEC/ KAB/ KERJA RUKUN
PPBN KADARKUM POLA ASUH KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN LANSIA
KOTA/ PROV) BAKTI KEMATIAN
BERAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 PERUMAHAN DAN TATA LAKSAN
PANGAN SANDANG TANGGA

KANAN POKOK KEGIATAN EKONOMI RUMAH TANGGA

JML. PENYULUHAN

SEHAT
PEMANFAATAN INDUSTRI RUMAH JML. WARUNG

LAIN - LAIN
PEKARANGAN TANGGA PENYULUHAN PKK

SANDANG

KONVEKSI
NON

JASA
BERAS

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 KETRAMPILAN
40

KOPERASI
39
KADER KHUSUS

BKB
38

PAUD / SEJENIS
37
TUTOR

KEJAR PAKET A/B/C/

36

JML. KLP. SIMULASI BKB

35
BINA KELUARGA BALITA
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

JML. APE (SET)

34

JML. PESERTA
33

JML. KLP
32

JML. TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN

31

PAUD/SEJENIS
30
10 PROGRAM POKOK PKK

KEAKSARAAN FUNGSIONAL

29
JML. KLP BELAJAR

PAKET C

28
PAKET B

27
PAKET A

26
AHAN DAN TATA LAKSANA RUMAH
JML. PENYULUHAN

25
TANGGA
KURANG SEHAT

24
 KESEHATAN PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKO

JUMLAH KADER

JML. RUMAH IBU HAMIL DGN STIKER P4K

PRA KOPERASI/ USAHA KOPERASI BE
YANG SUDAH JUMLAH KADER KESEHATAN JUMLAH POSYANDU BERSAMA/ UP2K HUKU
DILATIH

LANSIA

PENYULUHAN NARKOBA
DAMAS PKK

POSYANDU
TPK 3 PKK

JML. KLP

JML. KLP
KESLING
LP3 PKK

PURNAMA
PHBS

PRATAMA

MANDIRI
GIZI

JML. PESERTA

MADYA

TOTAL
JUMLAH
JML. ANGGOTA
KLP

L P L P L P L P L P L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
PAN BERKOPERASI KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

KOPERASI BERBADAN
HUKUM

JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN

JUMLAH AKSEPTOR AKTIF
JUMLAH KADER KB
JUMLAH RUMAH YANG JUMLAH KK YANG
MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
JML. ANGGOTA
PEMBUANGAN

LAIN - LAIN
SAMPAH
JAMBAN

TEMPAT

SUNGAI
SUMUR
PDAM
SPAL

L P L P
67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82
 DAFTAR NAMA ANAK PAUD DESA JATI

NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TGL/BLN/THN LAHIR

1 ADILA M. FAISAL CIANJUR 23 MEI 2009
2 BILQIS MAULIDA HANIFA CIANJUR 26 MEI 2009
3 DEANA MAILA HANA. S CIANJUR 13 NOVEMBER 2008
4 FADILAH AZZAHRA. A CIANJUR 03 JANUARI
5 DAFALEN ALRIZEL D BANDUNG 11 OKTOBER 2008
6 GILANG M. PANGESTU CIANJUR 06 MARET 2008
7 KEISYA ZUHRUF AULIA CIANJUR 17 JULI 2008
8 MAURA NOVIANA CIANJUR 07 NOVEMBER 2008
9 M. RIDHO ALPAZRI CIANJUR 13 FEBRUARI 2008
10 MUHAMAD PASA CIANJUR 19 MARET 2009
11 M. RIZAL MAULANA CIANJUR 20 MARET 2008
12 M. RIZAL RAMDANI CIANJUR 05 SEPTEMBER 2008
13 M. WANDA SUGANDA CIANJUR 24 JANUARI 2009
14 M. WANDI SUGANDI CIANJUR 24 JANUARI 2009
15 M. YUSUF MAULANA CIANJUR 03 AGUSTUS 2008
16 MIQDAD HUDZAIFAH. A CIANJUR 28 NOVEMBER 2008
17 NISA CIANJUR 02 JUNI 2009
18 NURUL ALMAGFHIRA CIANJUR 13 OKTOBER 2008
19 PRATAMA HENDARTO CIANJUR 16 DESEMBER 2008
20 QUENSHANY. M CIANJUR 27 MEI 2009
21 RAFY ATHA. M CIANJUR 31 JULI 2008
22 RENI RAHAYU CIANJUR 07 AGUSTUS 2009
23 RIMA OKTAVIANI CIANJUR 23 OKTOBER 2008
24 RISA RADIA NOVITA CIANJUR 12 NOVEMBER 2008
25 ROSYITA CIANJUR 22 APRIL 2009
26 SARAH RAFIKA CIANJUR 02 JUNI 2008
27 SITI SOBARIYAH. A CIANJUR 17 AGUSTUS 2008
28 SYAHRA GRESSINA. A CIANJUR 20 APRIL 2009
29 ZAHRA QUROTUL. A TANGGERANG 25 JUNI 2009
30 RIZKY TUMANGGOR CIANJUR 27 JANUARI 2009
31 JULIANT PRATAMA D CIANJUR 16 JULI 2008
32 ADE CITRA AULIA CIANJUR 26 SEPTEMBER 2009
33 FITRI NURJAMILAH CIANJUR 29 NOVEMBER 2009
34 ALIYA NURFAUZIAH CIANJUR 18 JUNI 2009
35 AKBAR OKTASEPTYAN CIANJUR 07 SEPTEMBER 2009
36 ALVINO RAMDHAN CIANJUR 27 AGUSTUS 2010
37 KAYLA MAHRUNNISA CIANJUR 22 MEI 2009
38 NAUFAL TRIPUTRA CIANJUR 19 MARET 2010
39 KHANZA RAIFURI. H CIANJUR 13 SEPTEMBER 2009

Mengetahui Jati, 30 Desember 2014

Ketua TP PKK Ketua BKB

IKA KURNIAWATI AI HASANAH

 DATA KEGIATAN PKK
TP PKK : DESA CIHANJUANG
TAHUN : 2016

POKJA II

JUMLAH KADER PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

YANG SUDAH

JML TAMAN BACAAN / PERPUSTAKAAN

TUTOR JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB
DILATIH

KETERAMPILAN
NAMA WILAYAH JUMLAH PAKET A PAKET B PAKET C KF
NO (DUSUN/DESA/KEL/KEC/KA KOPERASI
WARGA
B/KOTA/PROV)
BKB

YANG

JML. KLP. SIMULASI

JML. IBU PESERTA
MASIH

JML. APE (SET)

DAMAS PKK
BUTA

JML KLP. BELAJAR

JML KLP. BELAJAR

JML KLP. BELAJAR

TPK3 PKK

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

JML KLP
LP3 PKK
KF

JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
KEL/DESA/KEC/KAB/PROV

JUMLAH
 PENGEMBANGAN
KEHIDUPAN BERKOPERASI

PRA
KOPERASI/US KOPERASI
AHA BERBADAN
BERSAMA/UP HUKUM
2K
KETERANAN
JML. PESERTA

JML. ANGG
JML. KLP

JML. KLP

24 25 26 27 28
 DATA KEGIATAN PKK
TP PKK : DESA CIHANJUANG
TAHUN : 2016

PENDIDIKAN KETERAMPILAN
JUMLAH KADER
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB KADER KHUSUS YANG SUDAH
DILATIH

NAMA WILAYAH JML. JML. IBU JML. APE JML. KLP

NO (DUSUN/DESA/KEL/KE PAKET A PAKET B PAKET C KF TAMAN JML. KLP TUTOR
PESERTA (SET) SIMULASI
C/KAB/KOTA/PROV) BACAAN/P
PAUD ERPUSTAK
SEJENIS AAN

KETERAMPILAN
PAUD SEJENIS
WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

KOPERASI
KLP. BELAJAR

KLP. BELAJAR

KLP. BELAJAR

KLP. BELAJAR

LP3PKK
BKB
KF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI
JUMLAH KADER KOPERASI
YANG SUDAH PARA KOPERASI/USAHA BERSAMA/UP2K BERBADAN
DILATIH HUKUM

PEMULA MADYA UTAMA MANDIRI KETERAN

GAN
JML. JML
KLP ANGG
DAMAS PKK
TPK3PKK

JML. KLP

JML. KLP

JML. KLP

JML. KLP
PSRT

PSRT

PSRT

PSRT

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
 DATA KEGIATAN PKK
TP. PKK : DESA CIHANJUANG
TAHUN : 2016
POKJA III
JUMLAH KADER PANGAN JUMLAH RUMAH
JUMLAH INDUSTRI RT
MAKANAN PEMANFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK
POKOK

TATA LAKSANA RUMAH

KETERANGAN
KURANG SEHAT
NAMA WILAYAH

LUMBUNG HIDUP

TANAMAN KERAS
SANDANG
NO (DUSUN/DESA/KEL/KEC/KAB/K

WARUNG HIDUP
PANGAN

TANGGA

PETERNAKAN

SEHAT
OTA/PROV)

NON BERAS

PERIKANAN

SANDANG
PANGAN
BERAS

TOGA

JASA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KEL/DESA/KEC/KAB/PROV

JUMLAH
 DATA KEGIATAN PKK
TP. PKK : DESA CIHANJUANG
TAHUN : 2016
POKJA IV
KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP

JUMLAH KADER KESEHATAN JUMLAH KK YANG

JUMLAH RUMAH MENGGUNAKAN
YANG MEMILIKI AIR

JUMLAH AKSEPTOR KB
LANSIA

PENYULUHAN NARKOBA

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
NAMA WILAYAH

TEMPAT PEMBUANGAN
NO (DUSUN/DESA/KEL/KEC/KAB/

TERINTEGRASI
KOTA/PROV)
POSYANDU

JUMLAH
JML. YANG

KESLING

LAIN - LAIN
PHBS
GIZI

SAMPAH
JML. KLP

JAMBAN
MEMILIKI

SUMUR
KB

PDAM
JML.

SPAL
KARTU
ANGGOTA BEROBAT
GRATIS

L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

KEL/DESA/KEC/KAB/PROV

JUMLAH
 KETERANGAN

26
JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN KELUARGA

25
 DATA KEGIATAN POSYANDU

DESA/ KELURAHAN : DESA CIHANJUANG

KECAMATAN : BOJONGPICUNG
BULAN / TAHUN : …………………………………………………………

PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT

FE TAB ( TABLET BESI)

JML. IBU MENYUSUI

JML. ASEPTOR KB IBU HAMIL
JML. IBU HAMIL

DIPERIKSA

JML. BALITA JML. YANG JML. YANG JML. YANG JML. YG

JML. BALITA YG
NO BULAN MEMILIKI DITIMBANG MENDAPAT MENDAPAT
(S) NAIK (N)
KMS (K) (D) VIT. A PMT

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
I II

PIL
L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
JUMLAH
 BALITA YANG MENDERITA
JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI DIARE

DPT POLIO HEPATITIS B

YANG
BCG CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
ORALIT
I II III I II III IV I II III

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
 DATA POSYANDU
KECAMATAN BOJONGPICUNG
TAHUN 2016
JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI
BALITA IBU
MEDIS DAN
NO BULAN 0 - 12 BLN 1 - 5 TH KADER PLKB YANG LAHIR MENINGGAL
WUS PARA MEDIS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOPEMBER

JUMLAH

Mengetahui; Cibarengkok, 31 Oktober 2016

Ketua TP PKK Desa Cihanjuang Ketua Pokja IV
____________________ ____________________
BAYI

KETERANGAN
MENINGGAL

P
24 25

2016
 DATA POSYANDU
KECAMATAN BOJONGPICUNG
TAHUN 2016
NAMA POSYANDU : ………………………………………………………………
DESA / KELURAHAN : ………………………………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………………

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU
MEDIS DAN
NO BULAN 0 - 12 BLN 1 - 5 TH KADER PLKB YANG LAHIR MENINGGAL
WUS PARA MEDIS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOPEMBER

JUMLAH
 Mengetahui; Cibarengkok, 31 Oktober 2016
Ketua TP PKK Desa Cibarengkok Ketua Pokja IV

_________________ ____________________
BAYI

KETERANGAN
MENINGGAL

P
24 25
2016