You are on page 1of 1

FRM 21.1/MR/2018 Rev.

0
No RM :.....................................
Nama :.....................................
Jenis kelamin :.....................................
Tanggal lahir :.....................................

PEMBERIAN INFORMASI PENCEGAHAN RISIKO JATUH


Pemberi Informasi

Penerima informasi / pemberi persetujuan *

JENIS ISI INFORMASI TANDA (√ )


INFORMASI
1 Definisi Pencegahan terjadinya pasien jatuh selama dalam masa perawatan
Tindakan di RS Helsa Jatirahayu
2 Tujuan Mencegah kejadian jatuh dan melindungi pasien dari cidera
selama dalam masa perawatan di rumah sakit
3 Indikasi Pasien yang berisiko jatuh (Risiko sedang-Risiko tinggi)
Tindakan
4 Tata Cara 1. Memasang gelang risiko jatuh (Gelang Kuning)
2. Mengatur posisi tempat tidur dengan posisi terendah
3. Memasang pagar tempat tidur pada kedua sisi (terutama untuk
pasien dengan tingkat risiko sedang dan risiko tinggi)
4. Mengunci roda tempat tidur
5. Mendekatkan semua kebutuhan pasien (bel, pesawat telepon,
bedside cabinet, air minum, kacamata, dan barang pribadi yang
dibutuhkan berada dalam jangkauan pasien)
6. Tekan bel bila membutuhkan bantuan perawat
5 Risiko Kemungkinan pasien bisa turun dari celah pagar tempat tidur
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar Tandatangan
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ telah menerima informasi sebagaimana di atas Tandatangan
yang saya beri tanda//paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya

(*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalahwali atau keluarga terdekat

You might also like