Daftar No. Revisi :1 Tilik Tgl Mulai Berlaku : 25 Pebruari 2015
Halaman :1
Unit : Puskesmas Banyuanyar
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
No Kegiatan Ya Tidak TB.
1. Apakah petugas mempersiapkan kegiatan
a.Apakah petugas mempersiapkan pertemuan tentang menjalin
komunikasi dengan masyarakat melalui anggota FKMPP
b.Apakah Kepala Puskesmas,penanggung jawab program
mengadakan diskusi tentang kegiatan tersebut
c.Apakah Kepala TU membuat undangan kepada anggota
FKMPP
d.Apakah petugas menyebarkan undangan ke masing masing
anggota FKMPP 2. Apakah petugas melaksanakan pertemuan sesuai jadwal yang telah ditentukan
a.Apakah petugas mempersiapkan presensi dan notulen bagi
peserta rapat b.Apakah kepala Puskesmas memimpin pelaksanaan pertemuan c.Apakah kepala Puskesmas memberikan penjelasan tentang maksud pertemuan tersebut d.Apakah petugas melakukan diskusi,Tanya jawab,notulen rapat e.Apakah petugas menerima usulan / saran
d.Apakah petugas merekap semua usulan yang ada
e.Adakah kesepakatan dan rencana tindak lanjut
f.Apakah petugas memberikan umpan balik hasil kesepakatan
g.Apakah petugas menyepakati musyawarah yang telah
dilakukan 3. Apakah penanggung jawab program menginventaris dan melakukan dokumentasi kegiatan tersebut