Professional Documents
Culture Documents
Dintre nenumăratele clasificări ale afecţiunilor pulpare formulate de Selzer, Bender, Ingle şi alţii,
cea mai judicioasă este cea care ţine seama, atât de evoluţia clinică şi întinderea leziunii în
profunzimea ţesutului pulpar, cât şi de aspectul modificărilor morfologice respective.
Inflamaţiile pulpei sunt cunoscute sub denumirea de pulpite. Pulpitele sunt acute şi cronice.
A) PULPITE ACUTE
a) Seroase:
– cu leziuni limitate: pulpite acute seroase parţiale sau coronare;
– cu leziuni întinse: pulpite acute seroase totale sau corono-radiculare.
b) Purulente:
– cu focare limitate: pulpite acute purulente parţiale sau coronare;
– cu focare întinse: pulpite acute purulente totale sau corono-radiculare.
B.) PULPITE CRONICE
a) Închise (fără comunicare cu exteriorul):
– pulpita cronică închisă propriu zisă;
– pulpita cronică hiperplazică sau granulomul intern Palazzi.
b) Deschise (comunicare cu exteriorul):
– ulceroase
– granulomatoase (polipoase)
În grupa pulpitelor acute este încadrată ca o entitate clinică separată şi gaza incipientă a
inflamaţiei numită hiperemie preinflamatorie, care are o simptomatologie proprie şi necesită metode
particulare de tratament. În hiperemia preinflamatorie leziunile sunt minime şi reversibile printr-un
tratament corespunzător, de aceia o vom studia separat de pulpite.
Uneori la pulpa pluriradiculară inflamaţia poate să cuprindă numai pulpa coronară şi pulpa de
pe unul din canalele radiculare, restul ţesutului rămânând indemn. În această situaţie, diagnosticul
major este de pulpită totală şi se tratează ca atare.
Mai importantă este situaţia în care pulpa radiculară de pe unul din canale prezintă caracterul
inflamaţiei pulpare acute sau cronice, iar restul pulpei prezintă un proces de putrefacţie anaerobă
(gangrena pulpară). În acest caz apar probleme de succesiune terapeutică.
Unii autori menţin în clasificările lor şi noţiunea de „pulpoză“, care califică starea de
degenerescenţă hialină sau calcară a pulpei, cu formarea de corpi duri coronari sau intraradiculari.
Recunoscând existenţa unor astfel de situaţii, care de fapt caracterizează cel mai adesea fenomenul
„de îmbătrânire pulpară“, cu transformările fibroase consecutive şi depunerea de dentină secundară,
noi le studiem sub denumirea generică de degenerescenţă pulpară, în cadrul funcţiilor regresive ale
pulpei.
Între formele clinice menţionate nu există limite nete, deoarece ele reprezintă fazele evolutive
ale aceluiaş proces. De aceia unele simptome se repetă la mi multe din formele clinice, fără
simptome patognomonice pentru una dintre ele. De asemeni studiul microscopic arată succesiunea
evolutivă a procesului inflamator, prin existenţa diferitelor faze lezionale în acelaş ţesut pulpar de
exemplu un proces supurativ în pulpa coronară, este însoţit de fenomene exudative în pulpa
radiculară, iar în pulpitele totale, în complexul reacţional, este cuprins şi un teritoriu care nu aparţine
morfologic dintelui, ci osului alveolar (parodonţiului apical).
Alte caractere care trebuie reţinute, în legătură cu inflamaţiile pulpare, sunt:
a – Debutul lor se face întotdeauna printr-o hiperemie preinflamatorie, care clinic poate trece
neobservată, dar care există în substratul tisular. În mod excepţional, inflamaţiile de origine termică
sau chimică, provoacă necroza pulpară, fără o fază de hiperonie preinflamatorie, dacă agentul agresor
acţionează brutal.
b – Finalul oricărui proces inflamator, asupra căruia nu se acţionează terapeutic, este necroza
pulpară. Ea se poate instala direct, cu maximum de rapiditate, dar şi lent trecând prin diverse forme
de inflamaţie.
c – Între hiperemia preinflamatorie şi necroza pulpară, succesiunea diverselor faze inflamatorii
poate fi schematizată după cum urmează:
Hiperemia preinflamatorie
Pulpită seroasă
Pulpită seroasă
Pulpită cronică
Totală
Coronară
– deschisă
– închisă
Pulpită purulentă parţială
Pulpită purulentă totală
Necroză
Gangrenă
HIPEREMIA PREINFLAMATORIE
Patogenie. Factorii care pot determina organizarea unei inflamaţii pulpare de tipul hiperemiei pot
fi împărţiţi în: fizici şi chimico-toxici.
Factorii fizici acţionează prin exercitarea repetată, sau de intensitate mare, a elementelor de
recepţie nervoasă. Între aceşti factori pot fi enunţate traumatismele din cursul pregătirii cavităţilor, a
şlefuirii bonturilor, precum şi excitaţiile termice dezvoltate cu aceste ocazii, sau transmise prin
obturaţii metalice neizolate. Efectul nociv al excitaţiilor poate fi amplificat prin pierderea de
substanţă a stratului de smalţ sau de dentină. În acest fel se crează condiţii pentru apariţia unei
hipersensibilităţi, prin punerea în contact direct, cu agenţi excitanţi, a terminaţiilor nervoase din
canaliculele dentinare şi a fibrelor TOMES.
Factorii chimico-toxici reprezentaţi îndeosebi de exotoxinele bacteriilor aflate în procesul carios
şi de diverse substanţe medicamentoase întrebuinţate în terapia cariei simple, pătrund prin canalicule
dentinare, acţionând nociv asupra pulpei dentare.
Sub acţiunea acestor factori excitarea terminaţiilor nervoase determină un spasm vascular de scurtă
durată, foarte greu de surprins chiar cu mijloace de investigare moderne. Ulterior urmează o
vasodilataţie arteriolară şi capilară, datorită paraliziei vasoconstrictorilor şi excitării vasodilatatorilor,
cu creşterea volumului patului capilar şi intensificarea afluxului de sânge. Vasodilataţia pasivă este
datorită şi acţiunii unor substanţe vasoactive, care se acumulează în focar (histamina, leucotoxina,
exudina, factorul PF, alfa-globulina, leucina, peptone).
Viteza de circulaţie locală a sângelui, în aceste condiţii, începe să scadă treptat şi apare fenomenul de
marginaţie leucocitară. Celulele odontoblaste, afectate de aceste tulburări nutritive, îşi intensifică
activitatea metabolică în mod compensator, pentru a asigura necesităţile pulpare cu materii plastice şi
energetice. Fluxul energetic al schimburilor de membrană este mai activ decât cel obişnuit.
Sub acţiunea factorilor metabolici, toxici, concentraţi în pulpă, dar mai ales în influenţa unor enzime
depolimerizante, începe o activitate de disociere a substanţei fundamentale şi de depolimerizare
mucopolizaharidelor constituente ale acestora. Depolimerizarea pune în libertate moleculele de apă,
care scad într-o oarecare măsură, vâscozitatea pulpară. Acest fenomen este datorat, în parte, şi
depolimerizării moleculelor de colagen din care este constituită fibra conjunctivă.
Toate aceste schimbări funcţionale pun receptorii nervoşi într-o stare de sensibilizare, care
determină prelungirea cu câteva minute a senzaţiei excitaţionale, după încetarea excitaţiei. În acest
fel se explică şi faptul că, la cercetarea vitalităţii prin probe termice şi electrice, se obţin răspunsuri la
care, în mod obişnuit, dintele nu este receptiv.
Morfopatologie. Modificările morfologice, în hiperemia preinflamatorie, sunt caracterizate de:
– prezenţa vaselor sangvine dilatate, sinuoase, cu pereţi subţiri şi fenomenul de marginţie
leucocitară;
– celulele odontoblastice şi în parte fibroblastii cu un volum mărit, prezintă modificări de formă,
număr şi volum a organitelor celulare, apar mai mulţi ribozomi şi lozozomi, mitocondriile sunt mai
mari, rotunjite şi cu creste proeminente. Aceste modificări reflectă o activitate metabolică intensă.
– indivizii microbieni pot fi evidenţiaţi în canaliculele dentinare, dar lipesc în pulpă.
– examenul histochimic pune în evidenţă prezenţa fosfatazelor alcaline în apropierea stratului de
odontoblaşti, semn al activităţii intense de depunere a dentinei de reacţie. De asemenea se constată
creşterea concentraţiei de succindehidrogenază (intensificarea activităţii metabolice) şi a unor
substanţe cu rol de mediatori chimici (histamina, acetilcolina, leucotoxina, etc.) (fig. 19).
Aceste modificări sunt reversibile dacă se intervine terapeutic obţinân-du-se un “restituţio ad
integrum“ al pulpei.
Simptomatologie. Ceea ce atrage atenţia pacientului este durerea provocată de excitaţiile termice,
mai mult la rece şi mai puţin la cald, sau de agenţii chimici (mai ales la dulce). Durerea este
localizată, pacientul indicând cu precizie dintele în cauză. Ea are o intensitate moderată şi nu durează
decât câteva minute după încetarea acţiuni excitantului. De cele mai multe ori această durere survine
în urma preparării unor cavităţi sau şlefuiri de bonturi, datorită pe deoparte pierderii de substanţă şi
punerii în contact direct a excitantului cu receptorii nervoşi, iar pe de altă parte datorită leziunilor
pulpare determinate de traumele mecanice şi termice dezvoltate în timpul activităţii cu frezele şi
pietrele abrazive.
Durerea poate să apară chiar după terminarea tratamentului cariei, atunci când restaurarea
coronară s-a realizat printr-o obturaţie metalică, fără protejarea dentinei de pe fundul cavităţii. În
acest caz, ca factor cauzal, acţionează excitaţiile termice transmise prin obturaţie la nivelul dentinei
şi de aici la pulpă, prin intermediul fibrelor nervoase şi a prelungirilor Tomes.
La examenul obiectiv se constată existenţa unui proces carios, care nu a deschis camera pulpară.
Palparea cu sonda, a fundului cavităţii, evidenţiază prezenţa hipersansibilităţii, iar la periferia
procesului carios hiperestezie dentinară.
În unele situaţii se pune în evidenţă existenţa unor obturaţii metalice realizate cu puţin timp în
urmă.
Probele de vitalitate sunt pozitive trădând o uşoară hipersensibilitate, prin apariţi senzaţiei de
durere la excitaţii de intensitate mai mică decât cele obişnuite.
Diagnostic pozitiv:
– persistenţa durerii câteva minute după îndepărtarea excitantului;
– existenţa procesului carios fără deschiderea camerei pulpare şi cu teste de vitalitate pozitive;
– semnalarea, de către pacient, a unor tratamente efectuate pe dintele în cauză cu puţin timp în
urmă.
Diagnostic diferenţial:
– hipersensibilitatea şi hiperstezia dentinară (durerea încetează odată cu acţiunea excitantului);
– pulpitele acute coronare (durerile ţin câteva ore, au un caracter mai accentuat).
Evoluţie şi complicaţii. Odată cu înlăturarea factorilor cauzali devine posibilă revenirea la normal
a pulpei.
Dacă nu se intervine terapeutic, procesul inflamator evoluează în raport cu natura agenţilor
patogeni, virulenţa lor şi starea reactivă a pulpei, fie spre puplită cronică, fie spre pulpită acută
seroasă.
Indicaţii de tratament:
– tratamentul cariei simple şi coafajul indirect;
– tratamentul cariei simple şi coafajul direct în dublu timp, în deschiderile accidentale ale camerei
pulpare;
– amputaţia vitală la dinţii permanenţi în curs de dezvoltare, când prin exereza dentinei ramolite s-
a deschis larg camera pulpară;
– extirparea vitală.
PULPITA ACUTĂ SEROASĂ PARŢIALĂ (CORONARĂ)
Patogenie. Procesele inflamatorii sunt similare cu cele descrise în hiperemie, dar cu o desfăşurare
mai intensivă şi cu cuprinderea şi a altor elemente constitutive ale pulpei, în afara celor vasculare.
Totodată este interesat şi un teritoriu mai vast din pulpă.
Încetinirea circulaţiei, provocată de vasodilataţia prelungită, determină o creştere a permeabilităţii
capilare prin tulburări în troficitatea endoteliului vascular. În vasele din focarul inflamator scade
presiunea hidrostatică, iar în interstiţiu creşte, atât presiunea coloidosomatică, cât şi cea hidrostatică
urmate de o fugă a plasmei din vase. La început exsudatul este seros, dar odată cu pătrunderea în
ţesuturi a albuminelor cu greutate moleculară mică (serine, globuline) şi apoi a fibrogenului, se
transformă într-un exudat fibrinos. Prin acumulare în ţesut exudatul contribuie la creşterea tensiunii
intratisulare, cu consecinţe negative asupra funcţiilor pulpare. Astfel, presiunea exercitată pe vase
(mai ales pe vene) determină o turtire a lor cu împiedicarea circulaţiei de întoarcere. Presiunea
exercitată pe elementele celulare frânează activitatea lor metabolică şi favorizează glicoliza anaerobă
cu acumulare de metaboliţi intermediari toxici; exercitându-se pe terminaţiile nervoase senzitive
presiunea denaturează percepţia impulsurilor provocate de excitaţii şi determină apariţia durerilor
spontane, fără o cauză aparentă pentru pacient. Este posibil ca această denaturare a funcţiilor locale
nervoase să reprezinte de fapt o suferinţă de tip nevrotic, datorată nu numai presiunii, ci şi stării de
acidoză existentă în ţesutul inflamat.
Morfopatologie. Examenul microscopic pune în evidenţă:
– vasodilataţie pe un teritoriu pulpar întins, pereţii vasculari subţiri şi cu spaţii între celule
endoteliale;
– permeabilitatea crescută a pereţilor vasculari – plasmoexodie cu prezenţa serinelor, globulinelor
şi fibriogenului;
– marginaţie leucocitară intensă;
– la periferia procesului inflamator semne de hiperfunţie odontoblastică (mitocondrii, ribozomi şi
lizozomi modificaţi ca formă, volum şi număr). În apropierea centrului inflamaţiei odontoblastele
dau semne de oprire a metabolismului (organitele celulare micşorate de volum, acumulare de
metaboliţi intermediari) şi chiar de degenerare (omogenizare cromtică în nucleu, vacuolizări şi
acumulări lipoidice în citoplasmă);
– fibroblastiile aflaţi în plin focar inflamator prezintă şi ele aceleaşi semne de reducere funcţională
şi de degenerescenţă. În apropierea focarului se constată tendinţa de mobilizare şi deplasare a
histiocitelor şi limfocitelor în direcţia focarului;
– concentrarea fosfatazei alcaline în regiunea predentinei şi creşterea valorii succindehidrogenazei
în toată pulpa dentară (fig. 20).
Simptomatologie. Bolnavul acuză o durere vie, localizată la un anume dinte, provocată de
excitanţi termici, mai ales la rece la început, iar mai târziu şi la cald. Durerea se manifestă o durată
mai mare decât în hiperemia preinflamatorie, putând ţine de la câteva minute până la câteva ore.
Crizele dureroase, mai rare la început, devin cu timpul mai frecvente şi pot să apară şi spontan, mai
ales seara şi noaptea. Criza dureroasă poate ceda de la sine, dar obişnuit este necesară administrarea
de calmante pentru liniştire.
Examenul obiectiv pune în evidenţă un dinte de coloraţie normală, cu o carie profundă şi un
depozit bogat de dentină alterată. După îndepărtarea, cu prudenţă, a detritusurilor alimentare şi a
dentinei ramolite, rămâne un strat subţire de dentină dură şi pigmentată. Atingerea acestui strat, cu
sonda, provoacă o reacţie dureroasă, imediată şi puternică. Uneori, prin îndepărtarea dentinei
alterate, se poate deschide camera pulpară.
Percuţia dintelui în ax nu este dureroasă, deasemeni nici percuţia transversală. La testele de
vitalitate, atât cele termice cât şi cele electrice, răspunsul este intens pozitiv, cu o durere prelungită.
Este interesant de subliniat că la testele termice nu toate excitaţiile dau răspunsuri egale. Astfel,
durerea este mai puternică la proba cu clorură de etil, decât la proba cu fluorul încălzit şi aceasta este
în concordanţă cu faptul semnalat de pacient, că durerile sunt calmate de apa călduţă.
Diagnostic pozitiv:
– durere vie, spontană sau provocată, care durează de la câteva minute până la câteva ore;
– caracterul localizat al durerii;
– teste de vitalitate pozitive, mai ales la rece şi curenţi electrici;
– existenţa unui proces carios profund, fără deschiderea camerei pulpare şi cu hipersensibilitate la
atingerea fundului cavităţii.
Diagnostic diferenţial:
– hiperemia preinflamatorie, dureri numai provocate şi de scurtă durată (doar câteva minute);
– pulpita acută seroasă totală, dureri mult mai violente, de lungă durată, aproape continue, însoţite
de sensibilitate la percuţie în ax;
– pulpita purulentă parţială, dureri cu caracter pulsatil, exacerbate de căldură şi calmate parţial la
rece;
– pulpita purulentă totală, dureri cu aceleaşi caractere ca şi la pulpita purulentă parţială, cu
sensibilitate la percuţia în ax, iradieri la dinţii vecini şi apariţia unei picături de puroi la deschiderea
camerei pulpare.
Evoluţie şi complicaţii. În anumite împrejurări, printr-o acţiune terapeutică bine condusă, se poate
obţine o vindecare şi conservare a vitalităţii pulpare. Acest lucru prezintă însă excepţie, deoarece
posibilităţile de diagnosticare precisă a întinderii şi gravităţii leziunii, nu permit alegerea celor mai
adecvate mijloace terapeutice. De cele mai multe ori pulpita continuă să evolueze spre stadii de
inflamaţie mai avansată, cuprinzând întreaga pulpă (pulpită seroasă totală), sau spre stadii de
supuraţie parţială a pulpei (pulpita purulentă parţială).
Uneori, mai ales la tineri, prin deschiderea spontană, de către procesul carios, a camerei pulpare,
se realizează o cale de drenaj urmată de decompresiune pulpară consecutivă, ce favorizează
cronicizarea procesului inflamator. În acest caz evoluează către forma de pulpită cronică deschisă.
Indicaţii de tratament:
– coafajul direct în dublu timp;
– amputaţia vitală;
– extirparea vitală.