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  • Ab147dz 9-1-19 Nro de Siniestro

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    DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

    COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.


    SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 10/01/2019

    POLIZA 5570-0044280-01 ENDOSO 77 RIESGO 3073 VIGENCIA 10/04/2018 - 31/07/2018


    SINIESTRO 4000-0005414 FECHA SINIESTRO 06/07/2018 HORA 11:15 FECHA DENUNCIA 10/01/2019
    CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS FECHA INGRESO 10/01/2019
    CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
    COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
    MARCA 28490 - FORD RANGER XLS 3.2 DC 4X2 PLO MODELO 2017 COLOR *
    CHASIS 8AFAR22L7HJ470098 PATENTE AB147DZ MOTOR SA2PHJ470098
    DATOS DEL DENUNCIANTE
    APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
    DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
    NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
    DATOS DEL ASEGURADO
    APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
    DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
    CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
    TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
    FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
    OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
    DATOS DEL CONDUCTOR
    APELLIDO Y NOMBRE LOSON, GISELA ALEJANDRA COND. HABITUAL SI
    DOMICILIO G. DE TAGLE 1306 LOCALIDAD BURZACO PROVINCIA BUENOS AIRES
    TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 31528256 ESTADO CIVIL SOLTERO
    FECHA NACIMIENTO 06/04/1985 SEXO FEMENINO TELEFONO 1559723306
    OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
    VIG. REGISTRO DDE. 07/09/2016 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
    VIG. REGISTRO HTA. 07/09/2018 USO VEHICULO
    DATOS DEL TERCERO
    APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUMENTO NRO. DOCUM.
    MARCA MODELO PATENTE
    ASEGURADORA

    TESTIGOS
    APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
    DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
    APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
    DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

    CONDICIONES DE TRANSITO
    LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
    ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
    CIRCULACION CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
    VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
    SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
    ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
    CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

    TERRITORIALIDAD
    FUERA TERRITORIO NO PAIS
    DETALLE DEL SINIESTRO
    LUGAR DEL HECHO ALFREDO COLMAN Y ROMERO S/N
    LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
    TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. CALLE
    RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
    INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
    FORMA OCURRENCIA EN CIRCUNSTANCIAS EN QUE EL MÓVIL POLICIAL SE ENCONTRABA FINALIZANDO TAREAS DE FISCALIZACIÓN SOBRE LA CALLE ALFREDO COLMAN AL INICIAR
    SUMARCHA CON BALIZAS ENCENDIDAS , EL OFICIAL AL VOLANTE INTENTE GIRAR EN LA INTERSECCIÓN CON ROMERO , MOMENTO EN EL CUAL SE PRODUCE
    UN IMPACTO CONTRA UN VEHÍCULO PARTICULAR QUE CIRCULABA SOBRE LA MISMA ARTERIA QUE EL PATRULLERO SOBRE EL CARRIL IZQUIERDO, EL CUAL
    NO ADVIRTIÓ LA LUZA DE GIRAO DEL VEHÍCULO IDENTIFICABLE. PRODUCTO DEL HECHO EL MÓVIL POLICIAL NO SUFRIÓ DAÑOS . NO RESULTARON
    TERCEROS LESIONADOS.

    OBSERVACIONES

    LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
    DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
    HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
    EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
    SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
    SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

    CAJA DE SEGUROS S.A.

    10/01/2019

    RECIBIDO
    ________________________________________
    FIRMA DEL DENUNCIANTE

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