You are on page 1of 2

NOTA DINAS

Nomor : 440 / / 2015

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua


Dari : PUMK Kabupaten Paniai
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Kegiatan GF Malaria
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan :

1. Gaji M&E GF Malaria bulan Maret sejumlah Rp. 1.564.100,- ( Satu Juta Lima Ratus
Enam Puluh Empat Ribu Seratus Rupiah )
2. Gaji FA GF Malaria bulan Maret sejumlah Rp. 1.500.000,- ( Satu Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah )
3. Biaya Operasional Kantor Bulan Maret sejumlah Rp. 500.000,- ( Lima Ratus Ribu
Rupiah )
4. Rekening FA di Bank BRI An. Yosefina Pau’ Raya No : 7170.01.006502.53
5. Rekening M & E di Bank BRI An. Irma Sari No : 7170.01.006824.53.7

Mohon kiranya dana tersebut dapat dicairkan. Atas perhatian dan perkenan Bapak/ Ibu kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui Paniai, Maret 2015


Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paniai PUMK Kabupaten Paniai

DR. ROBBY KAYAME, SKM. , M.Kes IRMA SARI, S.Kep


NIP. 19660923 198903 1 009 NIP. 19820509 200502 2 004

PAKTA INTEGRITAS
Nomor : 440 / / 2015
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas
Perihal : Surat Keterangan Pengguna Dana

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua
Di
Jayapura

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : IRMA SARI, S.Kep
NIP : 19820509 200502 2 004
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Paniai

Sesuai dengan permintaan terlampir, saya menerangkan dengan sesungguhnya bahwa


penggunaan dana hibah Global Fund sebesar Rp. 3.564.100 ( Tiga Juta Lima Ratus Enam
Puluh Empat Ribu Seratus Rupiah ), adalah benar sesuai peruntukannya.

Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian, maka saya siap untuk menindaklanjutinya
dengan penuh tanggungjawab sesuai aturan hokum yang berlaku.

Demikian keterangan ini disampaikan sebagai bahan pertimbangan untuk mencairkan dana
kegiatan periode berjalan.
Atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui Paniai, Maret 2015


Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paniai PUMK Kabupaten Paniai

DR. ROBBY KAYAME, SKM. , M.Kes IRMA SARI, S.Kep


NIP. 19660923 198903 1 009 NIP. 19820509 200502 2 004

You might also like