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Antrag auf Befreiungvon der Rundfunkgebührenpflicht

Sie möchten von der Rundfunkgebührenpflicht befreit werden? Voraussetzung für eine Befreiungist, dass Rundfunkgeräte zum Empfang bereitgehalten werden und der Antragsteller eine der Be-freiungsvoraussetzungen erfüllt.

Befreiungsvoraussetzungen siehe nächste Seiten

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Und so geht’s:

Für eine Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht ist ein

Antrag

zu stellen.

Befreit werden kann der Haushaltsvorstand oder dessen Ehegatte. Ein Haushaltsangehöriger kannnur für von ihm selbst zum Empfang bereitgehaltene Geräte befreit werden.

Ausfüllhinweise zum Antrag siehe nächste Seite

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Zusätzlich zum Antrag ist der Bezug bestimmter sozialer Leistungen (z. B. Hilfe zum Lebensunter-halt, Arbeitslosengeld II) oder das Vorliegen des Schwerbehindertenausweises mit RF-Merkzeichennachzuweisen (Erläuterungen siehe unten).Es gibt mehrere Möglichkeiten, den Nachweis über das Vorliegen einer Befreiungsvoraussetzung zuerbringen:Fügen Sie die von der ausstellenden Behörde oder dem Versorgungsamt ausgestellte

„Bescheini-gung zur Vorlage bei der Behörde“

beioderfragen Sie Ihre Behörde, ob diese unten rechts auf dem Antragsformular bestätigt, dass der Bewil-ligungsbescheid oder der Schwerbehindertenausweis mit RF-Merkzeichen im Original vorgelegenhat. Fügen Sie dann nur eine

einfache Kopie

des Nachweises beioderlegen Sie dem Antrag eine

beglaubigte Kopie

des Bewilligungsbescheides oder des Schwerbehin-dertenausweises mit RF-Merkzeichen bei.Beglaubigen kann die Behörde, die den Bewilligungsbescheid ausgestellt hat (z. B. Agenturen fürArbeit, Sozialämter, Versorgungsämter, Ämter für Ausbildungsförderung). Darüber hinaus dürfenauch alle Behörden beglaubigen, die Aufgaben öffentlicher Verwaltung wahrnehmen (z. B. Stadt-,Kreis- oder Gemeindeverwaltungen), Körperschaften und Anstalten des öffentlichen Rechts sowiesonstige juristische Personen des öffentlichen Rechts.Den ausgefüllten und unterschriebenen Antrag mit den erforderlichen Nachweisen senden Sie bittean die

GEZ · 50656 Köln

.Wir prüfen Ihren Antrag mit den beigefügten Unterlagen und entscheiden über die Befreiung. Geht Ihr Antrag in diesem Monat ein, kann eine Befreiung ab dem Folgemonat erfolgen. Eine rück-wirkende Befreiung ist nicht möglich, auch wenn die Befreiungsvoraussetzungen bereits zu einemfrüheren Zeitpunkt vorgelegen haben.

G E Z 7 4 1 0 - 6

0 5 . 2 0 0 7

1.EmpfängervonHilfezumLebensunterhaltnachdemDrittenKapiteldesZwölftenBuchsdesSozialgesetzbuchs(§§27bis40SGBXII)odernach§27aoder27ddesBundesversorgungsgesetzes(BVG)2.EmpfängervonGrundsicherungimAlteroderEmpfängervonGrundsicherungbeiErwerbsminderungnachdemViertenKapiteldesZwölftenBuchsdesSozialgesetzbuchs(§§41bis46SGBXII)3.EmpfängervonSozialgeldoderArbeitslosengeldIIeinschließlichLeistungennach§22

ohneZuschläge

nach§24desZweitenBuchsdesSozialgesetzbuchs(SGBII)IcherhalteeinenZuschlagnach§24SGBIIjanein4.EmpfängervonLeistungennachdemAsylbewerberleistungsgesetz(AsylblG)5a.EmpfängervonAusbildungsförderungnachdemBundesausbildungsförderungsgesetz,dienichtbeidenElternlebenIchlebebeidenElternjanein5b.EmpfängervonBerufsausbildungsbeihilfenachden§§99,100Nr.5desDrittenBuchsdesSozialgesetzbuchs(SGBIII)odernachdemViertenKapitel,FünfterAbschnittdesSGBIII,dienichtbeidenElternlebenIchlebebeidenElternjanein5c.EmpfängervonAusbildungsgeldnach§104desDrittenBuchsdesSozialgesetzbuchs(SGBIII),dienichtbeidenElternlebenIchlebebeidenElternjanein6.SonderfürsorgeberechtigteimSinnedes§27edesBundesversorgungsgesetzes(BVG)7a.blindeodernichtvorübergehendwesentlichsehbehinderteMenschenmiteinemGradderBehinderungvon60%alleinwegenderSehbehinderung.

RF-Merkzeichenzuerkannt

7b.hörgeschädigteMenschen,diegehörlossindoderdeneneineausreichendeVerständigungüberdasGehörauchmitHörhilfennichtmöglichist.


8.behinderteMenschen,derenGradderBehinderungnichtnurvorübergehendwenigstens80%beträgtunddiewegenihresLeidensanöffentlichenVeranstaltungenständignichtteilnehmenkönnen.


Der Antragsteller ist:Haushaltsvorstand

Antrag auf Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht

(RadioundFernsehen)

gemäß§6Abs.1Rundfunkgebührenstaatsvertrag–RGebStV–(FundstellesieheRückseite)

NameVornameStraße/Hausnummer

PLZ/Ort

Familien-stand

TagMonatJahr

IchbeantragedieBefreiungvonderRundfunkgebührenpflichtnach§6Abs.1RGebStV,weilichodermeinEhegatteaufgrundeinesgültigenBescheideszumKreisfolgenderPersonengehöre

(bitteZutreffendesankreuzen)

:

Bitte zurücksenden an: GEZ · 50656 Köln

Ihre Rundfunkteilnehmer-Nr.

(bitte unbedingt angeben)

Bitte beachten Sie die Hinweise zur Rundfunkteilnehmer-Nummer sowieden Hinweis zum Datenschutz auf den vorherigen Seiten.

WennsichIhreAnschriftseitderletztenAntragstellunggeänderthat,bitte alte Anschrift angeben:

FallsSiediezumEmpfangbereitgehaltenenGerätebishernichtangemeldethaben,giltdieserAntragzugleichalsAnmeldung.

DiefolgendenAngabenwerdenaufgrunddes§6Abs.2und4RGebStVerhoben.HerrFrauSindSiebereitsbeiderGEZgemeldet?janein

Geburts-datum

ein sonstigerHaushaltsangehöriger

dessenEhegatte

Fallsnein–

Icherkläre,dassichfolgendeGerätezumEmpfangbereithalte:Radioseit

IsteinRadiogemeldet?janein

TagMonatJahr

Fern-seh-gerätseit

TagMonatJahr

NeuartigesRundfunk-gerätseit

TagMonatJahr

IsteinFernsehgerätgemeldet?janeinIsteinneuartigesRundfunkgerätgemeldet?janein

Wichtig – Datum/Unterschrift siehe Rückseite

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DerAntragistnurgültigmitUnterschrift.

IchversicheredieRichtigkeitmeinervorstehendenAngaben.UnterschriftdesAntragstellers

NurvonderBehördeauszufüllen!

DatumderVorlagedesBefreiungsantragesbeiderBehörde:Eswirdbestätigt,dassderBescheidimOriginalvorgelegenhat.DatumStempel/Unterschrift

TagMonatJahr

8

TagMonatJahr

Service-Telefon-Nr.01805791020*

*(0,14

€

/Min.ausdendeutschenFestnetzen,abweichendePreisefürMobilfunkteilnehmer)9.EmpfängervonHilfezurPflegenachdemSiebtenKapiteldesZwölftenBuchsdesSozialgesetzbuchs(§§61bis66SGBXII)odervonHilfezurPflegealsLeistungderKriegsopferfürsorgenachdemBundesversorgungsgesetz(BVG)odervonPflegegeldnachdenlandesgesetzlichenVorschriften10.EmpfängervonPflegezulagennach§267Abs.1desLastenausgleichsgesetzes(LAG)oderPersonen,denenwegenPflege-bedürftigkeitnach§267Abs.2Satz1Nr.2BuchstabecdesLastenausgleichsgesetzes(LAG)einFreibetragzuerkanntwird11.Kinder,JugendlicheundjungeVolljährige,dieimRahmeneinerLeistungsgewährungnachdemAchtenBuchdesSozialgesetz-buchs(SGBVIII)ineinerstationärenEinrichtungnach§45SGBVIIIleben

VorsorglicherAntrag

aufBefreiungnach§6Abs.1Nr.(sieheNr.derBefreiungsgründe)

Nr.bitteunbedingtangeben!

DieSozialleistungbzw.dieZuerkennungdesRF-MerkzeichenswurdebeiderzuständigenBehördebeantragt.

Ausgefüllter

und

unterschriebener

Befreiungsantrag

+Bewilligungsbescheid

oder

Schwerbehinderten-ausweisBescheinigung zurVorlage bei der Behörde

oder

einfache Kopie,

wenn die ausstellendeBehörde die Vorlage desOriginals auf dem Antragbestätigt hat,oder

beglaubigte Kopie

G E Z 7 4 1 0 - 6

0 1 . 2 0 0 8

F o r m - S o l u t i o n s E - M a i l : i n f o @ f o r m - s o l u t i o n s . d e w w w . f o r m - s o l u t i o n s . d e

A r t i k e l N r .

1 2 3 9 0 0

T e l e f o n 0 7 0 8 2 / 9 4 6 4 - 0 - T e l e f a x 0 7 0 8 2 / 9 4 6 4 - 1 7

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So füllen Sie den Antrag auf Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht aus:

Wenn Sie schon bei der GEZ angemeldet sind, finden Sie Ihre Rundfunkteilnehmernummer auf der Anmeldebestäti-gung der GEZ, auf dem Kontoauszug der Bank, Sparkasse, Postbank oder auf der Einzahlungsquittung.Tragen Sie bitte gut lesbar Name, Anschrift, Geburtsdatum und Familienstand ein. Sie helfen uns, wenn Sie in Druck-buchstaben schreiben. (Umlaute ä, ö, ü und ß so schreiben: Bäcker, Böhme, Müller, Groß)Wenn sich Ihre Anschrift seit der letzten Antragstellung geändert hat, tragen Sie neben dem Adressfeld die alteAnschrift unterhalb der Rundfunkteilnehmernummer ein.Geben Sie bitte an, welche Rundfunkgeräte bereits bei der GEZ angemeldet sind.Grundsätzlich ist jedes herkömmliche Rundfunkgerät anmelde- und gebührenpflichtig. Ein neuartiges Rundfunkgerätist gebührenpflichtig, wenn weder ein Radio noch ein Fernsehgerät angemeldet ist. Neuartige Rundfunkgeräte sindzum Beispiel Rechner, die Rundfunkprogramme ausschließlich über Angebote aus dem Internet wiedergeben kön-nen, PDA und Mobiltelefone mit UMTS- oder Internetanbindung.Falls Sie Geräte haben und diese noch nicht angemeldet sind, füllen Sie die entsprechenden Felder aus. Geben Sieunbedingt an, seit wann Sie die Geräte zum Empfang bereithalten.

Der Antrag gilt als Anmeldung.

Geben Sie bitte an, ob Sie Haushaltsvorstand, Ehegatte oder sonstiger Haushaltsangehöriger sind.

Befreiungsvoraussetzungen siehe Antragsformular

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Kreuzen Sie bitte an, welche Befreiungsvoraussetzung Sie erfüllen, und fügen Sie den

aktuellen Nachweis

bei, z. B.die von der Behörde oder dem Versorgungsamt ausgestellte „Bescheinigung zur Vorlage bei der Behörde“. Hat dieausstellende Behörde auf dem Antrag die Vorlage des Originals bestätigt, benötigen wir eine einfache Kopie, ande-renfalls eine beglaubigte Kopie des Nachweises.

Nr. 1 Bescheid über den Bezug von Hilfe zum Lebensunterhalt nach §§ 27 bis 40 SGB XII oder dem BVGNr. 2Bescheid über den Bezug von Grundsicherung im Alter oder Grundsicherung bei ErwerbsminderungNr. 3Bewilligungsbescheid über den Bezug von Sozialgeld oder ALG II; bei Bezug von ALG II zusätzlich dieSeiten des Berechnungsbogens, aus denen ersichtlich ist, ob Zuschläge nach § 24 SGB II gezahlt wer-den oder nicht, im Zweifel auch den kompletten BerechnungsbogenNr. 4Bescheid über den Bezug von AsylbewerberleistungenNr. 5aAktueller BAföG-BescheidNr. 5bAktueller Bewilligungsbescheid über den Bezug von Berufsausbildungsbeihilfe (BAB)Nr. 5cAktueller Bewilligungsbescheid über den Bezug von Ausbildungsgeld nach §104 SGB IIINr. 6Bescheid über die Feststellung Sonderfürsorgeberechtigter nach § 27 e BVGNr. 7a, bSchwerbehindertenausweis mit RF-Merkzeichen oder Bescheinigung des VersorgungsamtesNr. 8Nr. 9Bewilligungsbescheid über den Bezug von Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII oder dem BVGNr. 10Bewilligungsbescheid über den Bezug von Leistungen oder Freibetrag nach § 267 LAGNr. 11Aktueller Bewilligungsbescheid über den Bezug von Leistungen nach dem SGB VIIIEinen vorsorglichen Antrag sollten Sie stellen, wenn Sie die Sozialleistung oder die Zuerkennung des RF-Merkzeichensschon bei der zuständigen Behörde beantragt haben, aber den Bescheid noch nicht erhalten haben. Bachten Sie bitte,dass eine rückwirkende Befreiung nicht möglich ist, auch wenn die Befreiungsvoraussetzungen schon früher vor-gelegen haben. Nur bei einer vorsorglichen Antragstellung kann eine eventuelle Befreiung zum Folgemonat der vor-sorglichen Antragstellung ausgesprochen werden.Nicht die Voraussetzungen für eine Befreiung erfüllen: Rentenbescheid, Rentenbescheid wegen Erwerbsunfähigkeit,Wohngeldbescheid, Arbeitslosengeldbescheid, Bescheid über Pflegegeld nach den Pflegestufen I, II oder III dergesetzlichen Krankenversicherung (SGB XI), sonstige Einkommensnachweise, Mietvertrag, Kontoauszüge.Bitte

unterschreiben

Sie Ihren Antrag, denn ohne Unterschrift ist Ihr Antrag ungültig. Wurde der Antrag im Auftragoder durch eine bevollmächtigte Person gestellt, ist dem Antrag eine Vollmacht beizufügen.Die im Antrag auf Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht erfragten personenbezogenen Daten werden benötigt,um prüfen und beurteilen zu können, ob die Voraussetzungen für eine Befreiung vorliegen. Die Voraussetzungenergeben sich aus § 6 Abs. 1 Rundfunkgebührenstaatsvertrag in der jeweils geltenden Fassung (Fundstellen sieheRückseite des Antragsformulars). Die Daten erhält die zuständige Landesrundfunkanstalt oder die in ihrem Auftragtätige Gebühreneinzugszentrale der öffentlich-rechtlichen Rundfunkanstalten in der Bundesrepublik Deutschland(GEZ) zur weiteren Verwendung im Rahmen des Rundfunkgebühreneinzugs. Die Erhebung, weitere Verarbeitung undNutzung der personenbezogenen Daten erfolgt im Rahmen des Rundfunkgebührenstaatsvertrages. Sie können Aus-kunft über Ihre Daten und ggf. deren Berichtigung verlangen.

RundfunkteilnehmernummerAdressfeldAdressänderungRundfunkgeräteAntragstellerBefreiungsvoraussetzungVorzulegende UnterlagenVorsorgliche AntragstellungNichtvorzulegendeUnterlagenUnterschrift

(auf der Rückseite des Antrags)

Hinweis zum Datenschutz


1.Empfänger von Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Dritten Kapitel des Zwölften Buchs des Sozialgesetzbuchs (§§ 27 bis 40 SGB XII) oder nach § 27a oder 27d des Bundesversorgungsgesetzes (BVG)2.Empfänger von Grundsicherung im Alter oder Empfänger von Grundsicherung bei Erwerbsminderung nach dem Vierten Kapiteldes Zwölften Buchs des Sozialgesetzbuchs (§§ 41 bis 46 SGB XII)3.Empfänger von Sozialgeld oder Arbeitslosengeld II einschließlich Leistungen nach § 22

ohne Zuschläge

nach § 24 des Zweiten Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB II)Ich erhalte einen Zuschlag nach § 24 SGB IIja nein 4.Empfänger von Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylblG)5a.Empfänger von Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz, die nicht bei den Eltern lebenIch lebe bei den Elternja nein 5b.Empfänger von Berufsausbildungsbeihilfe nach den §§ 99, 100 Nr. 5 des Dritten Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB III) oder nach dem Vierten Kapitel, Fünfter Abschnitt des SGB III, die nicht bei den Eltern lebenIch lebe bei den Elternja nein 5c.Empfänger von Ausbildungsgeld nach § 104 des Dritten Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB III), die nicht bei den Eltern lebenIch lebe bei den Elternja nein 6.Sonderfürsorgeberechtigte im Sinne des § 27e des Bundesversorgungsgesetzes (BVG)7a.blinde oder nicht vorübergehend wesentlich sehbehinderte Menschen mit einem Grad der Behinderung von 60% allein wegender Sehbehinderung.

RF-Merkzeichen zuerkannt

7b.hörgeschädigte Menschen, die gehörlos sind oder denen eine ausreichende Verständigung über das Gehör auch mit Hörhilfennicht möglich ist.


8.behinderte Menschen, deren Grad der Behinderung nicht nur vorübergehend wenigstens 80% beträgt und die wegen ihresLeidens an öffentlichen Veranstaltungen ständig nicht teilnehmen können.


Der Antragsteller ist:Haushaltsvorstand

Antrag auf Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht

(Radio und Fernsehen)

gemäß § 6 Abs. 1 Rundfunkgebührenstaatsvertrag – RGebStV – (Fundstelle siehe Rückseite)

NameVornameStraße/Hausnummer

PLZ/Ort

Familien-stand

TagMonatJahr

Ich beantrage die Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht nach § 6 Abs. 1 RGebStV, weil ich oder mein Ehegatte aufgrund einesgültigen Bescheides zum Kreis folgender Personen gehöre

(bitte Zutreffendes ankreuzen)

:

Bitte zurücksenden an: GEZ · 50656 Köln

Ihre Rundfunkteilnehmer-Nr.

(bitte unbedingt angeben)

Bitte beachten Sie die Hinweise zur Rundfunkteilnehmer-Nummer sowieden Hinweis zum Datenschutz auf den vorherigen Seiten.

Wenn sich Ihre Anschrift seit der letzten Antragstellung geändert hat,bitte alte Anschrift angeben:

Falls Sie die zum Empfang bereitgehaltenen Geräte bisher nicht angemeldet haben, gilt dieser Antrag zugleich als Anmeldung.

Die folgenden Angaben werden aufgrunddes § 6 Abs. 2 und 4 RGebStV erhoben.HerrFrauSind Sie bereits bei der GEZ gemeldet?janein

Geburts-datum

ein sonstigerHaushaltsangehöriger

dessenEhegatte

Falls nein –

Ich erkläre,dass ich folgende Gerätezum Empfang bereithalte:Radio seit

Ist einRadio gemeldet?janein

TagMonatJahr

Fern-seh-gerät seit

TagMonatJahr

NeuartigesRundfunk-gerätseit

TagMonatJahr

Ist einFernsehgerät gemeldet?janeinIst ein neuartigesRundfunkgerät gemeldet?janein

Wichtig – Datum/Unterschrift siehe Rückseite

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7410-6-1

ledig
