Dr. Juan Carlos Villarreal R.

MR Medicina de Emergencias CHMDrAAM-CSS

PATOLOGíAS NEUROMUSCULARES AGUDAS
1

Introducción
 Síntoma en urgencias

neuromusculares es la debilidad motora, expresión de patología neuromuscular preexistente o enfermedad neurológica de comienzo.  Debilidad muscular aguda (DMA): pérdida de fuerza instaurada en horas o días (menos de 4 semanas) +/generalizada causada por alteración en algún punto de la unidad motora (UM).

2

Introducción
 DMA… 0,26-1,1% de ingresos en UCI

precisando el 60% de estos pacientes ventilación asistida  Es un síndrome plurietiológico

3

Unidad Neuromuscular
1. Células del Asta anterior de la ME 2. Nervios Periféricos 3. Unión Neuromuscular 4. Músculo inervado

4

5

 Enf. Neurológicas 1° que requieren

ingreso en UCI por necesidad de vigilancia estricta y/o V. Mecánica  Manifestaciones del SNP 2° a enfermedades sistémicas críticas que con frecuencia suelen asociarse a un fracaso multiorgánico

6

 Enfermedades neuromusculares,

agudas o crónicas, que precipitan la enfermedad crítica.  Enfermedades neuromusculares que se desarrollan de forma secundaria a la enfermedad crítica y a su tratamiento.

7

Etiología de la Debilidad Muscular aguda según nivel lesional
 Neurona Motora del

o o o o

o o o o o o

Asta Anterior Poliomielitis Enfermedad de neurona motora ELA Tétano/ Rabia Raíz anterior y Nervio Periférico Síndrome de Guillain-Barré Porfiria aguda intermitente Difteria Neuropatía del enfermo crítico Neuropatías por intoxicaciones Hipofosfatemia

 Unión Neuromuscular

o o o o o o

o o o o o o

Miastenia gravis Síndrome de Lambert-Eaton Botulismo Hipermagnesemia Mordedura de serpiente Fármacos Fibra Muscular Miopatía del enfermo crítico Hipopotasemia Hiperpotasemia aguda Parálisis periódicas hereditarias Parálisis periódicas adquiridas Rabdomiolisis generalizada 8

Diagnóstico diferencial de debilidad muscular en el paciente crítico

9

Causas de debilidad muscular generalizada frecuentes en las unidades de cuidados críticos

10

Características Clínicas de las Enfermedades Neuromusculares

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 Mielopatias: involucra ME  Radiculopatias: involucra raíces

nerviosas  Neuropatías: involucra nervios periféricos  Miopatías: Involucra músculos

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13

Diferencial Lesión de Motoneurona Superior vs Motoneurona Inferior

* No significativo, pero puede ocurrir

14

15

Este tipo de debilidad es consecuencia de trastornos que afectan a las MNSo a sus axones en la corteza cerebral, la sustancia blanca subcortical, la cápsula interna, el tallo encefálico o la médula

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•Las MNI se dividen en tipos alfa y gamma. •Las MN alfa de mayor tamaño son más abundantes e inervan las fibras de músculos extrahusales de la unidad motora. La pérdida de las MNmencionadas o la interrupción de sus axones produce debilidad de MNI. •Las MN gamma, menos abundantes y de mayor tamaño, inervan las fibras intrahusales musculares en el huso muscular y contribuyen al

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Consideraciones en el Diferencial: Mielopatías
 Puede mostrar signos de disfunción 

   

de MNS Reflejo espinal dominante produce debilidad muscular con hiperreflexia, Babinski Espasticidad en músculo afectado Debilidad de naturaleza ascendente Alteración intestinal y urinaria Hallazgos sensitivos en el nivel de lesión

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Consideraciones en el Diferencial: Neurona Motora
Esclerosis Lateral Amiotrófica  Degeneración de neurona motora sin lesión sensitiva  Disartria  Disfagia  Hiperreflexia  Fasciculaciones  Desgaste/daño muscular  Características de Poliomielitis
 Afecta a células del

Asta anterior  Lesión MNI sin lesión sensitiva  Debilidad puede ser simétrica/ asimétrica  Cuadro clínico similar meningitis viral, fiebre y rigidez nucal
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Consideraciones en el Diferencial: Neuropatías
 Debilidad inicio distal  Duración de síntomas: tono muscular    

afectado Reflejos tendinosos disminuidos o abolidos Sensación disminuidas Fasciculaciones Desgaste/daño muscular
20

21

Consideraciones en el Diferencial: Enf. Unión Neuromuscular
 Fatigabilidad motora progresiva  Depolarización inicial muscular causa

estimulación # máximo receptores produciendo respuesta fuerza NL o cerca  Repetida estimulación produce disminución de la fuerza motora  Bloqueo de Receptores: Miastenia Gravis  Acetilcolina liberada disminuida:
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Consideraciones en el Diferencial: Miopatías
    

Debilidad simétrica y generalizada Reflejos disminuidos Sensación preservada Por procesos inflamatorios: mialgias Desgaste/daño puede ocurrir por desuso

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Evaluación Inicial

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Historia Clínica
Cuándo inicio la debilidad Súbito o progresiva Compromete la vía aérea Evaluar si la debilidad es muscular o fatiga generalizada o Debilidad: inhabilidad ejercer fuerza normal o Fatiga: disminución fuerza uso repetido  Debilidad muscular: focal o
   

25

Historia Clínica
Factores exacerbantes o mitigantes Fiebre Pérdida de peso Cambios hábitos intestinales o urinarios  Preexistencia de patología neuromuscular  1° episodio o historia familiar (forma tirotóxica de parálisis periódica)  Patologías asociada (respiratorias o
   

26

Historia Clínica
   

Antecedentes de tumores o cáncer Viajes recientes Mordeduras por serpientes Intoxicación alimentaria (botulismo)

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Examen Físico
 Evaluar vía aérea y ventilación  Localizar nivel de lesión  Espirometría de base

o Capacidad vital forzada ( <15ml/Kg) o Fuerza inspiratoria (-) máx. < 15 Entub ar mmHg  Evaluar signos vitales (disregulación sistema autonómico)
28

Examen Físico
Examen Neurológico Estado Mental Pares Craneales Función Motora (fuerza, tono y fasciculaciones)  Función Sensitiva  Reflejos Tendinosos Profundos  Función Cerebelar/coordinación
   
29

Escala de Valoración de la Fuerza Muscular

30

Estrategias Diagnósticas

31

Estudios de Gabinete Estudios de Gabinete
Estudios de Laboratorio  Electrolitos: K, Ca y PO3: debilidad aguda  T3, T4, TSH: miopatías  CPK: inflamación muscular o rabdomiolisis  Urianálisis: evaluar mioglobinuria Estudios Especiales
 RMI  TAC  Mielografias  Punción Lumbar  Estudios

electrofisiológicos

32

Estudios de Gabinete Estudios de Gabinete
Estimulación mixta, nerviosa y muscular directa
Resonancia Magnética

33

Métodos/Estudios de laboratorio

34

Métodos/Estudios de laboratorio

35

36

37

Trastornos Específicos según Área de lesión

38

A. TRASTORNOS MUSCULARES O MIOPÁTICOS QUE CAUSAN DEBILIDAD DE EVOLUCIÓN RÁPIDA

39

Trastornos Miopáticos

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Trastornos Miopáticos

41

Trastornos Miopáticos

42

B. ENFERMEDADES DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR
    

Miastenia gravis Botulismo Síndrome de Lambert –Eaton Bloqueo Neuromuscular duradero Hipermagnesemia(!!!)

43

Trastornos de Unión Neuromuscular

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Enfermedad de la la Neurona Motora Enfermedad de Neurona Motora Poliomielitis
 Enfermedad producida   Décadas después de

o o o o

por un enterovirus Debilidad asimétrica que evoluciona en días y se acompaña de: Fiebre meningitis aséptica Arreflexia fasciculaciones y atrofia

que la parálisis por poliomielitis se haya recuperado o sobre las secuelas residuales, en un 30% de los supervivientes, pueden reaparecer síntomas de debilidad, dolor y fatiga que afectan a la misma extremidad y constituyen el síndrome postpolio

45

Enfermedad de la Neurona Motora Esclerosis Lateral Amiotrófica

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Enfermedad de la Neurona Motora Esclerosis Lateral Amiotrófica
 Riesgo aumenta al envejecer  Incidencia > hombres que mujeres  De c/millón >18 años de edad 25 a

30 personas desarrollarán ELA c/año.  Uno en aproximadamente cada 800 hombres ó 1,100 mujeres morirá debido a ELA  Más del 90% tienen el tipo de enfermedad "esporádico" o que ocurre al azar.
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Enfermedad de la Neurona Motora Esclerosis Lateral Amiotrófica
 La incidencia de ALS es 2 por     

100.000. El predominio de ALS es 11 por 100.000. La edad media del inicio es 55 años. El 80% de casos de ALS comienzan entre las edades de 40 a 70. El 10% viven más de 10 años. ALS ocurre en todas las razas y todo alrededor del mundo.

48

Enfermedad de la la Neurona Motora Enfermedad de Neurona Motora Esclerosis Lateral Amiotrófica
 Insuficiencia  Afecta el habla y la

Ventilatoria  Común debilidad generalizada con atrofia y fasciculaciones  Debilidad puede tener localización irregular y ser asimétrica  Reflejos tendinosos de intensidad anormal

deglución cuando involucra el área corticobulbar en el tallo cerebral  Debilidad bucofaríngea

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Criterios de El Escorial

50

Criterios de Arlie.Categorías Diagnósticas

51

52

Terapia

53

ENFERMEDADES DE NERVIO PERIFÉRICO Y RAÍCES
    

Sd Guillian-Barré Porfiria aguda intermitente Difteria Neuropatía del enfermo crítico Neuropatías por intoxicaciones

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Porfiria Aguda Intermitente
 Enfermedad hereditaria autosómica  Más frecuente en mujeres  Se debe a déficit de la actividad de la

enzima porfobilinógeno(PBG)desaminasa (también llamada uroporfirinógeno I sintetasa) y determinados factores desencadenantes.  Las crisis se inician con dolor abdominal
55

Porfiria Aguda Intermitente
 La polirradiculopatía puede afectar a

músculatura respiratoria y requerir V. Mecánica  Frecuentes (70%) las manifestaciones neuropsiquiátricas y puede haber crisis convulsivas hasta en el 20%.  El diagnóstico se basa en la detección de elevación de ácido delta-aminolevulínico (ALA), PBG y uroporfirina en orina durante los ataques.  Es esencial comprobar déficit de PBGdesaminasa para estudio de portadores.
56

Porfiria Aguda Intermitente
 Estudio de LCR normal.  Estudio neurofisiológico es de

polineuropatía axonal mixta de predominio motor  Tratamiento: o Prevención o Evitar factores desencadenantes o Dar infusión de hematina para inhibir síntesis de ALA sintetasa durante los ataques.

57

Difteria
 Enfermedad excepcional por la

vacunación.  Debuta con una infección faríngea seguida de polineuropatía sensitivomotora desmielinizante, borrosidad visual y afectación bulbar precoz.  La polineuropatía se instaura a partir de las 4-8 semanas y puede simular un SGB, la borrosidad visual y la afectación bulbar precoz deben hacen pensar en difteria.  El tratamiento con antitoxina diftérica en las primeras 48 h disminuye la frecuencia y gravedad de las complicaciones, no siendo eficaz una vez58

Neuropatías por Intoxicaciones Neuropatías por Intoxicaciones
Arsénico
 Se encuentra en 

Hexacarbonos
 Rara vez originan DMA, con

o o o

rodendicidas, insecticidas y pesticidas Si la ingesta es abundante: Cuadro gastrointestinal Seguido de encefalopatía  Muerte en 24 h Si sobrevive al episodio agudo clínica de polineuropatía axonal  sensitivo-motora entre los días 10 y 20 que puede progresar hasta la 5ª semana. Formas severas pueden originar debilidad progresiva afectando a

mayor frecuencia neuropatía subagudacrónica sensitivo-motora. La intoxicación ocurre por exposición laboral o adicción a colas o disolventes. En estos últimos la instauración es más rápida, con síntomas autonómicos, debilidad generalizada y oftalmoplejiaque plantea diagnóstico diferencial con

59

Neuropatías por Intoxicaciones Neuropatías por Intoxicaciones
Mariscos
 Toxinas marinas como

Fármacos
 Vincristina, litio, talio,

la saxitoxina ocasionan parálisis y depresión respiratoria.

disulfiram, amiodarona… ocasionan polineuropatía sensitivo-motora, generalmente axonal de curso subagudo y que obliga a la supresión del fármaco.
60

Neuropatías por Intoxicaciones Neuropatías por Intoxicaciones
Hipofosfatemia
 Desencadenada en

o o o o

Parálisis flácida nutrición parenteral sin ascendente similar a fósforo puede producir: SGB, sin alteraciones sensitivas y LCR Confusión normal. Somnolencia  Causada por toxina Coma inoculada por gran Parálisis aguda similar número de especies de al SGB garrapatas.

Parálisis por Garrapata 

61

Mielopatías Transversas Agudas

62

Definición
 Síndromes de evolución rápida de la

médula espinal de tipo que incluye debilidad de extremidades, incontinencia, pérdida sensitiva bilateral acompañados por un nivel sensitivo y no producida por compresión.
Interna Ed. 16 Harrison Principios de Medicina

 Proceso inflamatorio agudo que afecta

un área focal de la médula espinal, con síntomas sugerentes de un borde rostral claramente definido.
Current Therapy in
63

Historia
 Casos de “mielitis aguda” en 1882,

debidos a lesiones vasculares y otros a inflamación aguda  1922 a 1923 en Inglaterra la ocurrencia de 200 casos de encefalomielitis posvacunal, una complicación de vacunación contra la rabia y viruela  Análisis patológicos revelaron células inflamatorias y desmielinización en vez de la patología vascular notado en reportes precedentes
64

Epidemiología
 Incidencia de 1-4 nuevos casos por  

 

millón personas /año Afecta cualquier edad (> incidencia 1019 y 30-39 años de edad) 1/3 de pacientes se recupera con pocas o ningunas secuelas después del ataque inicial 1/3 resulta con un grado moderado de inhabilidad permanente 1/3 tiene casi ninguna recuperación y resulta con inhabilidad funcional severa
65

Causas
 Infarto de la Médula Espinal  Trastornos diseminados que incluyen  

 

LES , sarcoidosis, Sd Sjögren Infecciosas (víricas) Enfermedades desmielinizantes (Esclerosis Múltiple o la neuromielitis óptica) Mielitis adversa idiopática Mielopatía demorada por radiación
66

67

Sintomatología
 80-94% Los síntomas autonómicos: entumecimiento  Deseos de orinar más  Parestesias frecuentes  Disestesias como  Incontinencia de la bandas vejiga o del intestino  Dificultad o inhabilidad evacuarse  Sensación de evacuación
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Criterios Diagnósticos
 Disfunción bilateral

de la ME que desarrolla por un periodo de 4 semanas con un nivel superior bien definido  Ninguna enfermedad antecedente  Exclusión de

 Disfunción

sensorial, motora y del esfínter en forma aguda por 14 días  Excluir pacientes con otra enfermedad neurológica o enfermedades sistémicas
69

Infarto Medular

70

71

Infarto Medular
 Presencia de Aa Adamkiewicz…

parteaguas del riego sanguíneo marginal (segmentos torácicos superiores)  Hipotensión generalizada…infarto medular en zona de > riesgo isquémico (T3, T4)  Sd agudo progresivo con pérdida de fuerza y espasticidad con cambios mínimos sensitivos que semejan ELA
72

Infarto Medular
Territorio de la Aa espinal anterior… 2. paraplejía o cuadriplejía 3. pérdida sensorial disociada que afecta el sentido del dolor y la temperatura pero indemne de la vibración y posición 4. pérdida del control de esfínter 5. Dolor transfictivo en la línea media o en el dorso irradiado (en la zona de isquemia)
73

Infarto Medular
 Infarto Parcial de la hemimédula

anterior 2. Hemiplejía o monoplejía 3. Pérdida cruzada de la de la sensación de dolor y temperatura
 Arreflexia por Choque espinal  Con el paso del tiempo surge

hiperreflexia y espasticidad
74

Infarto Medular
 Puede acompañar a:

2. la ateroesclerosis aórtica 3. la disección del aneurisma aórtica 4. la hipotensión de cualquier causa

75

Infarto Medular
 Tratamiento a la causa

predisponente  Causa tromboembólica ….anticoagulantes

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Infarto medular. Imagen potenciada en T2 de la columna dorsal en el plano sagital. La médula dorsal se delimita mal debido a que el infarto produce una hiperintensidad medular generalizada, lo que hace que sus límites se confundan con la alta intensidad de señal normal del líquido cefalorraquídeo que la rodea

Infarto medular 2°a malformación vascular. Imágenes potenciadas en T2 de la columna dorso-lumbar en el plano sagital. Además de las estructuras tubulares correspondientes a los vasos de la malformación, se observa una hiperintensidad de la médula dorsal 77 y cono medular debido a un infarto medular

Enfermedad por Mecanismos Inmunitarios
 Afecta al 1% de LES (manifestación

inicial!!)  Antecedida o seguida por neuritis óptica  66% de individuos con ATM que surge con LES aparecen anticuerpos antifosfolípidos  LCR: normal o con pleocitosis (linfocitos), bandas oligoclonales son (-)

78

Enfermedades por Mecanismos Inmunitarios
 Sd. Sjögren  Enf. Mixta del Tej.  Mielopatía Sarcoide:

Conectivo  Sd. Behcet  Vasculitis con AC citoplásmicos perinucleares antineutrófilos (p-ANCA)

grandes zonas edematosas de la ME pueden semejar una neoplasia.  LCR con pleocitosis, bandas oligoclonales 33%  Examen Ocular cuidadoso

79

Enfermedades por Mecanismos Inmunitarios
 Mielopatía Sarcoide: grandes zonas

edematosas de la ME semejan una neoplasia  Perfil de LCR: pleocitosis variable por linfocitos y hay bandas oligoclonales (33%)  Realizar: examen ocular, Rx tórax, TAC tórax, identificar linfoadenopatía mediastínica, ECA serica (+ 25%), Ca sérico y gammagrama con galio.
80

Mielitis Infecciosa y Parainfecciosa
 Virus Herpes –

     

Zoster …más común HSV-1, HSV-2 Epstein Barr virus Citomegalovirus Virus de la Rabia Virus de la Poliomielitis L. monocytogenes

 Borrelia burdorgferi     

(Enf. Lyme) Treponema pallidum Mycoplasma pneumoniae Esquistosomosis Posvacunales Toxoplasmosis

81

Mielitis Infecciosa y Parainfecciosa
 HSV-2: Sd. Mielitis sacra recurrente,

acompañado de brotes de herpes genital  Posvacunales: influenza, sarampión, varicela, rubeola y parotiditis  Mielitis por HZ, HSV y EBV Tx: aciclovir 10 mg/Kg TID por 10-14 días  Mielitis por CMV Tx: ganciclovir 5 mg/Kg IV BID + Foscarnet 60 mg/Kg IV TID
82

Enfermedades Desmielinizantes
 Esclerosis Múltiple (EM)…puede

asumir inicialmente la forma de MTA en asiáticos o africanos  Raza blanca la EM rara vez causa MTA son signos bilaterales, pero si mielopatía parcial aguda  No hay fiebre, erupciones , etc  Neuromielitis óptica (Enf. Devic): Sd. Desmielinizante vinculado con EM
83

Enfermedades Desmielinizantes
 Neuritis suele ser bilateral y

anteceder o seguir en semanas o meses a la mielitis  Un Sd. Neuromielitis óptica también acompaña al LES y Sd. Antifosfolípidos  RMI Médula Espinal: edema e hinchazón leves de la médula y zonas difusas o multifocales de señales anormales en T2
84

Esclerosis múltiple. Imágenes potenciadas en T2 de la columna cervical en el plano sagital. A la altura del cuerpo vertebral de C5 se visualiza una lesión intramedular hiperintensa que corresponde a una placa de desmielinización.
85

Enfermedades Desmielinizantes
 LCR normal, puede haber pleocitosis

leve, niveles de proteína normal o leve incremento, presencia de bandas oligoclonales  Tx inical Metilprednisolona 500mg/día por 3 días, luego prednisona oral 1mg/Kg/día  Ciclo de plasmaféresis si son ineficaces los glucocorticoides
86

Mielitis Trasversa Idiopática
 25% de los casos  No se identifica una causa 1°  Hallazgos de inflamación en RMI o de

pleocitosis en LCR sin signos de infección dar glucocorticoides y plasmaféresis .

87

Mielitis aguda transversa. Imagen potenciada en T2 de la columna dorsal en el plano axial. La médula presenta una lesión central hiperintensa (A). En (B) puede apreciarse la intensidad de señal normal de la médula a un nivel no afectado.

88

Criterios de Inclusión Mielitis Transversa Idiopática

89

Criterios de Inclusión Mielitis Transversa Idiopática

90

Enfoque Diagnóstico de la Mieolopatía Aguda

91

92

93

ADEM=encefalomielitis diseminada aguda

Pruebas de Laboratorio Preliminares ante sospecha de MTA

94

Etiología infecciosa

 Fiebre  Meningismo  Erupción  Infección sistémica
         

Cultivo bacteriano y Tinción de Gram del LCR PCR LCR: HSV-1, HSV-2, HHV-6, VZV, CMV, EBV, enterovirus, VIH Cultivo viral del LCR Cultivo tuberculosis y frotis Baar del LCR Anticuerpos HSV, VZV y HTLV-1 del LCR Anticuerpos contra Borrelia burgdorferi del LCR VDRL del LCR Cultivo micótico y tinta china del LCR Rx Tórax Serología para anticuerpos a HSV, VZV, HTLV-1, B. burgdorferi
95 Considerar serología para parásitos

concurrente

 Estado inmunodeprimido  Infección genital recurrente  Síntomas de radiculopatía

zoster
 Adenopatía  Residencia en área endémica

para infecciones
 parasíticas

Enfermedad inflamatoria sistémica (vasculitis, enfermedades vasculares colágenas, enfermedad mezclada de tejido conectivo)
             

Erupción Úlceras genitales u orales Adenopatía Livedo reticularis Serositis Fotosensibilidad Artritis inflamatoria Eritema nodoso Xerostomía Queratitis Conjuntivitis Contracturas o espesamiento de la piel Anemia/ leucopenia/ trombocitopenia Fenómeno de Raynaud

        

ACE del suero Auto-anticuerpos: ANA, ds-ADN, SS-A (Ro), SS-B (La), Smith, RNP Niveles de complementos Análisis de orina con análisis microscópica para hematuria Biopsia de la glándula labial/ salivar TC de tórax Prueba de Schirmer Rx tórax Anticuerpos anti-fosfolípidos (anticuerpos anti-cardiolipina, tiempo de veneno de víbora Russell, tiempo tromboplastina parcial) 96

Esclerosis Múltiple
 Evento previo de

desmielinización  Déficit clínico incompleto con anormalidad de IRM  ≤2 segmentos espinales y <50% del diámetro de la médula espinal  Bandas oligoclonales del LCR

 IRM cerebral  Potenciales evocados

97

Neuromielitis óptica (Enfermedad de Devic)
 Neuritis óptica  Potenciales evocados  IRM cerebral normal  IRM cerebral

(normalmente negativo)  Presencia de múltiples autoanticuerpos del tipo alistado arriba u otros
98

Mielitis transversa idiopática
 Falta de

características clínicas o paraclínicas sugerentes de otra categoría diagnóstica

 Potenciales

evocados  Electromiografía/ velocidad de conducción de nervios

99

Bibliografía
 Criterios diagnósticos propuestos y

nosología de mielitis transversa aguda Grupo de Trabajo del Consorcio sobre Mielitis Transversa*. G. Barnes, MD; S. Benjamin, MD y col. Neurology 2002;59:499–505  Mielopatías agudas: Utilidad de la resonancia magnética. A. Cano Sánchez. Emergencias 2001;13:108-120  Fisiopatología de las alteraciones neuromusculares en el paciente crítico. A. García de Lorenzo. Nutr. Hosp. (2006) 21 (Supl. 3) 96-103
100

Bibliografía
 Urgencias en patología

neuromuscular. T. Ayuso, I. Jericó. An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 1): 115-126.  Consecuencias clínicas de las alteraciones neuromusculares en el paciente crítico. A. Mesejo, E. PérezSancho y E. Moreno. Nutr. Hosp. (2006) 21 (Supl. 3) 104-13  Neuromuscular Disorders. Peter Shearer. Rosen's Emergency
101

Bibliografía
 Neuromuscular disorders and acute

respiratory failure. Isabelita Bella . Neurologic Clinics. Volume 16, Issue 2 (May 1998)  Guía para la atención de la esclerosis lateral amiotrófica en España. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2007

102

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